Tandsundhedsplan i Halsnæs kommune

Tandsundhedsplan i Halsnæs kommune Julie Bülow Ava Kronborg 1

Indledning I 2006 udgav Kim Ekstrand artiklen 'Faglig viden om caries: Kan den kommunale tandpleje gøre det bedre?' Denne artikel inspirerede Halsnæs kommunale tandpleje til i 2008 at indføre en ny tandsundhedsplan, foreløbig for 5 år. Under vejledning af Kim Ekstrand, var alle medarbejdere med til at bestemme, hvordan den nye tandsundhedsplan skulle udformes, herunder guidelines til klinikassistenterne. Halsnæs kommune består af de tidligere Frederiksværk og Hundested kommuner. Tandplejen blev i 2004 slået sammen til én stor tandpleje der således dækker både Frederiksværk og Hundested tandpleje. På dette tidspunkt og frem til 2007 var der især i den tidligere Frederiksværk tandpleje et relativt stort cariesproblem. Desværre kan det ikke ses på SCOR-tallene for den periode, da SCOR indberetningerne er < 80% af de 5,7,12 og 15-årige, og tallene derfor ikke er valide. Den første årgang vi egentlig kan gå ud fra er 2008, hvor tandsundhedsplanen blev indført. Halsnæs kommunale tandpleje består nu af 3 tandklinikker; 2 i Frederiksværk og 1 i Hundested. Inden sammenlægningen i 2009 var der tandpleje på 7 skoler. I alt dækker tandplejen ca. 6300 børn. Carieserfaringen var på det tidspunkt hvor tandsundhedsplanen blev indført over landsgennemsnittet og ca. dobbelt så stor som i nabokommunerne (Nordsjælland). Med en ny overtandlæge i tandplejen, kom ønsket også om, at vi skulle forbedre tandsundheden og have sundere børn! De 3 klinikker adskiller sig på det punkt, at der i Frederiksværk er en lav ppm-konc. af fluorid i drikkevandet, hvorimod der i Hundested er en høj ppm-konc. af fluorid i drikkevandet. Der blev inden etablereingen af den nye tandsundhedsplan også brugt kliniskassistenter i arbejdet med forebyggelse, herunder tandbørsteinstruktion, dog ikke systematisk. Der fandtes på dette tidspunkt ikke én samlet tandsundhedsplan for hele kommunen. Formålet med denne opgave er at beskrive Tandsundhedsplanen i Halsnæs kommunale tandpleje, herunder baggrunden for den og resultaterne af den - samt komme med en foreløbig evaluering af planen. 2

Baggrund I Kim Ekstrands artikel Faglig viden om caries: Kan den kommunale tandpleje gøre det bedre? (7) bliver der lagt vægt på, at der til trods for at man i Danmark kan fremvise flotte resultater mht. cariesreduktion gennem tiderne i den kommunale tandpleje, stadig er en stor og uforklarlig variation i def-s og DMF-S-værdierne kommunerne imellem. I artiklen gives inspiration til en professionalisering af cariesfaglige strategier, så endnu bedre behandlingsresultater kan opnås. Der bliver foreslået en cariesstrategi med besøg, undersøgelser og udvidede undersøgelser - alle relateret til dentalaldre, samt forslag til risikorelaterede og symptom relaterede cariesbehandlinger. Hvad vi også ved om cariessygdommen, men som ikke bruges konstruktivt: - Det tager i gennemsnit et år efter m2 er frembrudt før der vil være fast appr. kontakt til m1. Barnet vil således være 3-4 år før forholdene er til stede for cariesudviklingen approksimalt på de primære molarer. - Tidspunktet for eruptionen af M1 og M2 varierer meget. I gennemsnit erupterer M1 ca. ved 6 år (fra 5 år og 2 mdr. til 7 år og 10 mdr) og eruptionstiden inden okklusion varer i gennemsnit 15 mdr. (fra 5 til 32 mdr.). M2 erupterer i gennemsnit ved 11,3 år (8 år og 11 mdr. til 14 år og 4 mdr.) for piger og 12,0 år (9 år og 11 mdr. til 13 år og 11 mdr.) hos drenge. Eruptionstiden inden okklusion for piger varierer fra 12-44 mdr. og hos drenge fra 9-45 mdr. gennemsnit ca. 27 mdr. Radiologiske undersøgelser har kortlagt cariesprogressionshastigheden. I gennemsnit tog det 4 år for caries at penetrere fra approximal emalje til dentin på børn fra 10-11 år mens det i gennemsnit tog 7 år på 17-22 årige. Cariesprogressionen er hurtigere i primær emalje end i permanent emalje. Okklusalflader på molarer er meget modtagelige for caries i eruptionstiden. Dels fordi der ikke er naturligt slid i denne periode og dels fordi traditionel tandbørstning ikke når dette plaque stagnationsområde. Præmolarerne er ikke lige så længe om at eruptere ( ca ½ år), og der udvikles derfor sjældnere caries på disses okklusalflader. Diagnostik af caries: Kim Ekstrand (7) foreslår at opdele diagnostik af caries i 3 faser: -Caries registreres -Alvorligheden/dybden bestemmes -Aktiviteten bestemmes. En aktiv læsion har ru overflade og findes i et plaquestagnationsområde. Gingivas tilstand kan også bedømmes, herunder blødning ved sondering. 3

Radiologisk cariesregisterering: Approksimal caries underregistreres ofte, hvis den kliniske undersøgelse ikke suppleres med bitewing optagelse (Oddershede et. al., 2004). Mængden er uopdaget caries ved klinisk undersøgelse af 5-6 årige opfordrer derfor til udvidet indikation for bite-wing undersøgelse. Relation mellem fluoridindholdet i drikkevand og caries: Fluoridkoncentrationen i drikkevandet antages i dag at udgøre en mindre rolle end tidligere. Alligevel kan det konstateres at 30-40% af den interkommunale variation i DMFS-værdier, eksemplificeret ved 12-, 15- og 18-årige skyldes forskelle i fluorid-konc. i drikkevandet. Der er en stærk sammenhæng mellem øget fluorid-konc og lavere DMFS op til omkring 0,3 ppm. Over 0,3 ppm minimeres denne sammenhæng. I kommuner hvor fluorid-konc. er under 0,3 ppm, bør dette tages op til overvejelse i den cariesforebyggende indsats. Kim Ekstrand, Jette Christiansen og Mauri E.C. Christiansen (5) Cariesrisiko: Der bør ved hver undersøgelse foretages en cariesrisikovurdering. Ved vurderingen medtages følgende faktorer: - Plaque - Kost - Fluor - Saliva Efter vurderingen foretages vurdering af hvilke cariesforebyggende tiltag der skal til: -Fluortandpasta -lokal applikation af fluorid mere end 2 gange årligt -forebyggende programmer -professionel rengøring -fissurforseglinger Af forebyggende programmer der virker, kan nævnes Nexø-programmet af Kim Ekstrand og Mauri Erik Christiansen (8). Det blev iværksat i 1987. Programmet fokuserer på at forstyrre plak i 4

stagnationsområder, hertil 3 indsatsområder: 1) forældreundervisning og undervisning af store børn i forståelsen af caries. 2) Intensiv træning i hjemmetandpleje. 3) Professionel plakfjernelse. Tiltagene doseres efter individuelt afsatte indkaldeintervaller. I risikovurderingen blev der kigget på kooperation og molarer i frembrud. Ekstrand, Christiansen (8) Indkald Ud fra ovennævnte viden kan man fastsætte indkaldeintervaller. Man bør her tænke på at caries på okklusalflader hyppigt kommer når tænderne bryder frem, samt at approksimal caries opstår efter fast approksimal kontakt er etableret. Man bør indkalde efter dentalaldre. Tidspunkter for bite-wing optagelser fastlægges også efter viden om hvornår approksimal caries opstår og cariesprogressionshastigheden. Tabellen viser hvornår man som min. bør tilbyde undersøgelse. Ved UUS tages bite-wing. Kim Ekstrand (7) Dentalaldre Risiko/behandling Besøg 1.tænder erupterer X? Besøg m 1 erne erupterer X? Besøg m 2 erne erupterer X? US Fast kontakt m 1 /m 2 X? UUS 1½ efter approksimal kontakt X? m 1 /m 2 US M 1 erne erupterer XXXX? X? UUS 1½ år efter approksimal kontakt m 2 /M 1 US M 2 erne erupterer XXXXXX? UUS UUS 1½ år efter approksimal kontakt M 1 /M 2 Udslusning i 17-års alderen X? 5

Metode og materiale Tandsundhedsplanen i Halsnæs kommunale tandpleje startede i efteråret 2008. Det er et 5-årigtprojekt. Vi regner med at evalure det i efteråret 2013. Mål -Sunde tænder holdes sunde (kindtænder i frembrud). -Erkendt caries (emaljecaries) forhindres i størst muligt omfang i at progrediere. -Fluor skal i spil ved al indsats for at stoppe progression af caries. -Vi tilrettelægger efter dental-aldre. -100% registrering af obligatoriske årgange. - I 2012 vil vi gerne have 85% cariesfri 5-årige og def-s gennemsnit på 0,75. Metode 80% cariesfri 12-årige og DMFS-gennemsnit på 0,6 55% cariesfri 15-årige og DMFS-gennemsnit på 1,8. -Undervisning af forældre og børn i at forstå caries som en lokal sygdom og årsagen til caries. -Træning i hjemmebehandling baseret på forældrenes hjælp med tandbørstning. -Tidlig diagnostik. -Individuel risikovurdering. -Molarfrembrud -> dentale aldre. 04-ere, 05-ere, 6-ere og 7-ere -Ny-frembrudte tænder bevares sunde -Early childhood caries (ECC) skal forebygges og / eller håndteres. -Fluor -Bite-wings, 1 ½ år efter veletableret kontaktpunkt ellers på indikation. 6

Ca. 8 mdr. Første indkald hos klinikassistent. Indkaldekort + informationsfolder udsendes sammen. Her er fokus på tandbørstning, tandfrembrud og at komme godt i gang fra starten. Information om amning og sutteflaske efter tandfrembrud og sukkerindhold i mælk. Det bliver vist eksempler på tandbørster og tandpasta til denne aldersgruppe. Risikovurdering. HUSK: 2. indkald tilrettelægges tidsmæssigt efter forventet frembrud af 04-ere (ca. 8 mdr. efter 01-01, 4-6 mdr. efter 01+01) Ca. 18 mdr.? Andet indkald hos klinikassistent. Fokus er opfølgning på første besøg. Vi spørger, hvordan det går med tandbørstning. Stadig sutteflaske/amning? Kost information. De første mælkekindtænder er på vej, og de kræver særlig opmærksomhed. Risikovurdering. Det er her vi har mulighed for at opdage dem, der vil udvikle early childhood caries Husk: 3. indkald tilrettelægges tidsmæssigt efter forventet frembrud af 05-ere (05-ere bryder frem ca. 10 måneder efter frembrud af 04-ere) Ca. 2½ år? Tredje indkald hos klinikassistent. Opfølgning på de 2 første besøg. Spørges hvordan det er gået. Fokus er igen på øget risiko ved kindtænder i frembrud. De sidste mælkekindtænder er nu brudt frem/på vej, og vi viser hvordan vi børster tyggefladerne. Spørger om hyggeamning? Sutteflaske uvane? Sut? Risikovurdering. Ca. 3½ år Undersøgelse ved tandlæge/tandplejer. SCOR-registrering. Mælketænderne står nu meget tæt sammen. Vi undersøger for caries og giver yderligere vejledning. Sut? I områder med lavt fluoridindhold i drikkevandet (mindre end 0,3 ppm) anbefales allerede nu tandpasta med 1450 ppm. Ca. 5 år UUS Udvidet Undersøgelse ved tandlæge/tandplejer. SCOR-registrering. Indikation for at tage BW er: fladeformet kontakt 04/05, plak i approximalrum 04/05, blødning fra papil ved 04/05 ved sondering.) Er 6-ere på vej? Her anbefaler vi tandpasta med 1450 ppm til alle. 7

Ca. 6 år Undersøgelse ved tandlæge/tandplejer, Nu er den første blivende kindtand på vej. 6-ere: status på frembrud, mineraliseringsforstyrrelser. Renholdelse, progredierende caries, opfølgningsbehov? Ekstra ved 6-er frembrud F6 - Indkald. Klinikassistent. Standard-intervallet er 4 måneder, mens 6-erne frembryder. Er der helt sunde forhold, rene 6-ere og god kooperation, kan ekstra indkald undlades. 7½ år US + SCOR-registrering ved tandlæge/tandplejer. Status på 6-ere. Nu er kontakten mellem 05-ere og 6-ere færdigetableret. 9 år UUS Udvidet US ved tandlæge/tandplejer. Forældre helst med. Nu kontakt mellem 05/6 i 1½ år. Der tages BW. Formålet med BW er mulighed for tidlig non-operativ behandling og for risikovurdering, især af 6-eres mesialflader. Aplasier i fronten? Kan 3+3 palperes? 10½ år US ved tandlæge/tandplejer. Palpation af 3+3 igen. 7-ere? Er der indikation for orto? 12 år US. SCOR-registrering ved tandlæge/tandplejer. Fokus er på 7-ere. Agenesier. Ektopier. Er der visiteret til orto/kan vi selv visitere til - indikation for orto Ekstra ved 7-er frembrud->f7 Indkald hos Klinikassistent. 13½ år US. Tandlæge/tandplejer. 6-ere og 7-ere er nu i kontakt hos gennemsnitsbarnet. Status på 7-ere? Er der agenesier? 15 år UUS Udvidet US ved tandlæge/tandplejer. SCOR. Nu er det 1½ år efter kontakt på 6-ere og 7-ere, derfor tages BW. Ved agenesier: Der skal tages stilling til om der skal henvises til regionstandplejen, evt i samarbejde med orto. 16½ år US. Tandlæge/tandplejer. 8

17 år 6,7 eller 8 mdr.uus Udvidet US ved tandlæge. Afsluttende. Indkald med information om sidste indkald og tandlægevalg. Dobbelt BW. Sidste udkald for henvisning til regionstandpleje. Opfølgning på diverse forhold (traumer, agenesier, erosioner mm) med henblik på hensigtsmæssig overførsel. Kun ved subjektive eller objektive symptomer fra 8-ere, tages røntgen af disse. Mundtlig information om overgang til privat tandpleje ved fyldte 18 år. Risikovurdering, ekstra tilbud til patienter med høj risiko. Tilbud for caries-højrisiko-børn: 18-måneders intervaller for børn med ukomplicerede tandforhold er etableret, for at få tid til individuelle planer for børn med behov for dette! Højrisiko-børn har kortere kontaktintervaller end børn med lav risiko. Tandlægen laver individuel behandlingsplan, herunder f. eks. us.kon (kontrol efter undersøgelse+beh.plan), forbyggende behandlinger (diverse F-behov) efter individuel vurdering. Det sikres at caries-højrisiko-børn bruger tandpasta med 1450 ppm. Den højere daglige dosis berettiger 4-6 måneders intervaller i vores forebyggelsesprogram. Behandlingsplanen er dog individuel, og tandlægen kan suverænt definere behovet og tilpasse behandlingsplanen til dette! Tilbuddet besluttes af tandlægen ved undersøgelsen. Skrives i kontinuation som behandlingsplan. Tilbuddet målrettes problemstillingen. F 6 og F 7: Er forebyggelsesprogrammer i forbindelse med frembrud af 6-ere og 7-ere. F øvrige: FOREBYGGELSESPROGRAM FOR HØJRISIKOPATIENTER. Det udføres af klinikassistenter på børn med generel progredierende caries. Instruktion, indfarvning, professionel rengøring og fluorbehandling med 2% NaF eller Duraphat. 4-6 måneders intervaller. Øvrige muligheder: INSTRUKTION PASSIV PROFYLAKSE 9

Resultater Den måde vi kan evaluere vores tandsundhedsplan, er ved at se på SCOR-tallene. Disse tal fortæller os, hvor mange børn med et defs=0 vi har og hvad gennemsnits defs/dmf-s ligger på. Som tidligere nævnt, kan vi først stole på tallene fra 2008 og frem, da der inden dette tidspunkt ikke havde været indberettet over 80%. Nedenstående 8 diagrammer viser %cariesfri og def-s/dmf-s udefra scor indberetning fra 2007 til og med 2012. Her ses, at der i 2012 er flere cariesfri end i 2007/2008. I 2012 har Halsnæs flere cariesfri end i hele Danmark, hvilket ikke var udgangspunktet i 2007 og 2008. Def-s er lidt svingende for de 5-årige. Generelt ligger vi lidt højere end landsgennemsnittet. Dog ser det ud til at niveauforskellen mellem Halsnæs og resten af Danmark udjævnes i forhold til 2008. Tallene i 2012 viser stadig at vi i Halsnæs ligger højere end i hele Danmark. 10

Her følger vi nogenlunde resten af Danmark, vi får flere cariesfri fra 2007/2008 til 2012. Def-s for de 7-årige er faldet i hele landet også Halsnæs. I 2012 har vi for første gang lavere defs end i resten af Danmark. 11

Der er flere cariesfri 12-årige i Halsnæs i forhold til resten af Danmark, både ved start og slut. De 12-årige adskiller sig fra de 5- og 7-årige, idet DMF-S her ligger lavere end landsgennemsnittet. DMF-S er faldende både i Halsnæs og resten af Danmark. 12

Her ses at vi får flere 15-årige, der er cariesfri fra 2007/2008 til 2012. Vi ligger bedre end landsgennemsnittet, og der ses ikke samme stigning i resten af Danmark. Denne tabel minder meget om den for de 12-årige. Der ses nemlig DMF-S der er lavere end landsgennemsnittet og som er faldende. Sammenlignet med 2007 er DMF-S for Halsnæs faldet med over 50% 13

Her ses de samme tal i tabelform: 2007 2008 2009 2010 2011 2012 5 år Genemsnitligt def-s Halsnæs 1,13 1,46 1,03 1,13 1 1,22 DK 1,15 0,99 0,88 0,85 0,83 0,81 5-årig cariesfri Halsnæs 76,61 78,96 81,82 80,58 84,29 86,36 DK 78,73 81,6 83,56 83,37 84,31 84,9 7-årig Genemsnitligt def-s Halsnæs 2,7 2,78 2,36 2,96 2,21 1,62 DK 2,84 2,68 2,45 2,24 2,03 1,94 7-årig %Cariesfri Halsnæs 59,79 60,96 63,06 62,91 69,14 72,10 DK 59,67 61,44 64,5 67,33 70,01 70,61 12 år Genemsnitligt DMFS Halsnæs 0,87 0,69 0,58 0,81 0,61 0,54 DK 0,96 0,93 0,9 0,89 0,84 0,79 12-årig %Cariesfri Halsnæs 72,02 70,93 78,72 69,69 76,35 78,68 DK 67,34 68,28 69,47 69,55 71,07 72,08 15 år Genemsnitligt DMFS Halsnæs 2,31 1,93 1,68 1,47 1,33 1,01 DK 2,49 2,31 2,34 2,14 2,02 1,92 15-årig %Cariesfri Halsnæs 43,96 53,53 51,46 58,51 60,13 66,76 DK 44,76 47,07 46,67 49,77 51,65 53,59 14

Nedenfor ses et kort over de forskellige fluoridkoncentrationer i drikkevandet i Danmark samt en tabel med de præcise fluoridkoncentrationer i Halsnæs kommune. Drikkevand ( varierer kun lidt eller ikke fra måling til måling. Disse er fra 2004. F-tal angives som ppm, der svarer til mg/l eller mg/kg): Ølsted Vandværk 0,61 Ølsted Strand Vandværk 0,52 Søværnets Grundskoles Vandværk 0,40 St. Havelse Strand Vandværk 0,38 Kappelhøj Vandværk 0,25 Liseleje Vandværk 0,20 Kregme Sogns Vandværk 0,27 Evetofte Vandværk 0,13 I/S Asserbo Vandværk 0,19 Asserbo By Vandværk 0,15 Vinderød Skov Vandværk 0,16 Ullerup/Torplille Vandværk 0,82 Hundested Vandværk 0,78 I/S Lynæs Vandværk 0,87 15

Tabellerne nedenfor viser samme tal som tidligere vist (cariesfri/def-s/dmf-s), dog med den forskel at Frederiksværk (lav fluoridkonc.) og Hundested (høj fluoridkonc.) er delt op. 2008 Dk Reg.hov. Fred.værk Hundested Halsnæs 5-årige cariesfri 81,6 81,67 79,84 76,6 78,96 5-årige defs-gnst 0,99 1,01 1,58 1,13 1,46 7-årige cariesfri 61,44 62,41 61,48 59,3 60,96 7-årige DMFS-gnst 0,11 0,1 0,09 0,06 0,08 7-årige defs-gnst 2,68 2,67 2,8 2,72 2,78 12-årige cariesfri 68,28 71,52 73,02 65,22 70,93 12-årige DMFS-gnst 0,93 0,76 0,63 0,87 0,69 15-årige cariesfri 47,08 52,02 52,42 56,25 53,53 15-årige DMFS-gnst 2,31 1,81 2,15 1,45 1,93 Indberetningsprocenter: 5-årige: 92,53% 7-årige: 86,82% 12-årige: 92,22% 15-årige: 92,39% 2009 Dk Reg.hov. Fred.værk Hundested Halsnæs 5-årige cariesfri 83,56 84,27 81,07 83,67 81,82 5-årige defs-gnst 0,88 0,88 1,17 0,67 1,03 7-årige cariesfri 64,5 66,37 62,72 63,95 63,06 7-årige DMFS-gnst 0,07 0,07 0,07 0,13 0,09 7-årige defs-gnst 2,45 2,3 2,35 2,4 2,36 12-årige cariesfri 69,47 72,89 81,61 72,82 78,82 12-årige DMFS-gnst 0,9 0,76 0,5 0,76 0,58 15-årige cariesfri 46,67 50,82 54,35 46,79 51,46 15-årige DMFS-gnst 2,34 1,81 1,67 1,59 1,68 Indberetningsprocenter: 5-årige: 85,25% 7-årige: 92,62 12-årige: 89,64 15-årige: 85,50 16

2010 Dk Reg.hov. Fred.værk Hundested Halsnæs 5-årige cariesfri 83,4 84,13 78,97 85,95 80,58 5-årige defs-gnst 0,85 0,82 1,21 0,88 1,13 7-årige cariesfri 67,33 68,66 59,75 70,83 62,91 7-årige DMFS-gnst 0,07 0,06 0,07 0,04 0,06 7-årige defs-gnst 2,24 2,17 3,27 2,18 2,96 12-årige cariesfri 69,55 72,54 71,0 65,06 69,69 12-årige DMFS-gnst 0,89 0,76 0,87 0,71 0,81 15-årige cariesfri 49,77 74,91 56,17 63,64 58,51 15-årige DMFS-gnst 2,14 1,67 1,53 1,34 1,47 Indberetningsprocenter: 5-årige: 84,49% 7-årige: 88,22% 12-årige: 82,05% 15-årige: 82,31% 2011 Dk Reg.hov. Fred.værk Hundested Halsnæs 5-årige cariesfri 84,31 85,04 81,5 91,67 84,29 5-årige defs-gnst 0,83 0,79 1,24 0,38 1,00 7-årige cariesfri 70,01 71,69 70,04 66,67 96,14 7-årige DMFS-gnst 0,07 0,06 0,05 0,0 0,04 7-årige defs-gnst 2,03 1,94 2,17 2,32 2,21 12-årige cariesfri 71,07 74,63 74,52 81,61 76,35 12-årige DMFS-gnst 0,84 0,70 0,62 0,51 0,61 15-årige cariesfri 51,65 57,49 62,34 52,24 60,13 15-årige DMFS-gnst 2,02 1,54 2,17 1,57 1,33 Indberetningsprocenter 2011: 5-årige: 82,97% 7-årige: 84,25% 12-årige: 81,76% 15-årige: 81,38% gennemsnit: 82,62% 17

2012 DK Reg.Hov. Frederiksværk Hundested Halsnæs (lavt fluorind.) (højt fluorind.) 5-årige cariesfri 84,9 85,51 84,92 90,91 86,36 5-årige defs-gnst 0,81 0,82 1,47 0,42 1,22 7-årige cariesfri 70,61 72,14 72,13 73,97 72,10 7-årige DMFSgnst 0,07 0,07 0,07 0,10 0,08 7-årige defs-gnst 1,94 1,85 1,68 1,10 1,62 12-årige cariesfri 72,08 75,45 77,73 80,83 78,68 12-årige DMFSgns 0,79 0,65 0,55 0,52 0,54 15-årige cariesfri 53,59 59,08 68,78 62,75 66,76 15-årige DMFSgns 1,92 1,54 0,99 1,04 1,01 Indberetningsprocenter 2011: 5-årige: 93,75% 7-årige: 96,37% 12-årige: 103,54% 15-årige: 92,45% gennemsnit: 96,53 % Tabellerne viser ikke stor forskel i caries mellem Frederiksværk og Hundested på trods af at fluoridindholdet i drikkevandet er højere i Hundested end i Frederiksværk. Der er færre fyldte tandflader i Hundested end i Frederiksværk, men der er ikke altid flere cariesfri i Hundested. 18

Diskussion Hensigten med etableringen af en tandsundhedsplan var at forbedre tandsundheden. Vi har valgt at lægge vægt på de cariesfri resulter i stedet for def-s/dmf-s, da de er mere sikre. Der er enkelte børn med mange carierede tænder som påvirker resultatet i den forkerte retning. Idet der ikke er indberettet 100% af en årgang, kan de forskellige indberetningprocenter have betydning for vores resultat. Er der f.eks. indberettet 85%, kan de sidste 15% enten være sunde børn, der (hvis de havde været indberettet) ville have gjort vores resultater endnu bedre. Eller hvis de sidste 15% havde været børn med meget caries, ville de have påvirket resultaterne i negativ retning. SCOR fra 2012 viser højere defs på 5-årige børn end i resten af Danmark. Dette kan skyldes, at vi tager BW på næsten alle 5-årige børn, og derfor opdager vi caries, som vi ellers ikke ville have opdaget. Samme tabel viser at vores 7-årige børn har lavere defs end resten af Danmark. Dette kan skyldes at vi allerede har opdaget caries, da børnene var 5 år, og risikobørn med initial caries har fået forebyggende og non-operativ behandling. I samme tabel ses det, at DMFS for 15-årige børn er ca. 50% lavere end i resten af Danmark. Dette viser, at vores sundhedsplan virker, idet disse børn var 10 år da vi startede vores sundhedsplan i 2008. Vi regner derfor med at de børn, der var 8 mdr. ved tandsundhedsplanens start, og derved har fulgt tandsundhedsplanen fra starten, vil ende ud med endnu bedre resultater når de om 10 år er 15 år. Med i overvejelserne skal man også have, at det er forskellige børn vi kigger på. Nogle årgange er sundere end de andre. Igen kan der her være enkelte børn med stort behandlingsbehov, der påvirker resultaterne. Cariesdata fra SCOR omfatter caries på kavitets niveau og derover og må anses for præcise. Dog vil indikationen for fyldning i nogen grad rette sig efter den enkelte tandlæges erfaring. Arbejder en tandlæge i et område med meget caries, er hun formentlig tilbøjelig til at restaurere en mindre carieslæsion af frygt for at læsionen er blevet rigtig stor ved næste besøg. Arbejder en tandlæge i et område med højt fluoridindhold i drikkevandet og en langsommere cariesprogression, er hun mere tilbøjelig at se tiden an. (6) For at vurdere vores resultater, kan man sammenligne defs/dmfs med nabokommunerne i Nordsjælland. Vi lå i 2007 som den dårligste kommune, med næsten 4 gange så høj defs og dobbelt så høj DMFS som Allerød (bedste resultat) Nedenfor ses tallene: 19

2007 5-årige defs 12-årige DMFS Halsnæs 1,13 0,87 Gribskov 1,06 0,63 Frederikssund 0,91 0,93 Hillerød 0,88 0,61 Rudersdal 0,56 0,5 Egedal 0,46 0,84 Allerød 0,35 0,42 2012 5-årige defs 5-årige %- cariesfri 7-årige defs 7-årige %- cariesfri 12-årige DMFS 12-årige %- cariesfri 15-årige DMFS 15-årige %- cariesfri Halsnæs 1,22 86,36 1,62 72,10 0,54 78,68 1,01 66,76 Gribskov 0,7 82,24 1,76 72,46 0,51 77,44 1,35 59,32 Frederikssund 0,66 88,33 1,44 74,17 0,79 72,73 2,13 47,28 Hillerød 0,50 84,52 1,25 78,95 0,57 75,44 1,67 55,68 Rudersdal 0,38 90,61 1,24 76,08 0,41 83,64 1,05 63,87 Egedal 0,40 91,11 1,33 82,47 0,52 76,96 1,41 60,90 Allerød 0,51 91,06 1,46 73,93 0,39 84,55 1,0 65,57 I 2012 er Halsnæs stadig den kommune med mest caries. Dog er forskellen blevet mindre. Man kan ikke forvente lige så gode resultater som f.eks. Allerød kommune, idet der ikke er samme befolkningsgrundlag. Cariesrisiko udregnes på baggrund af mange forskellige faktorer, herunder socioøkonomisk baggrund, uddannelse, viden og holdninger (7). Halsnæs Kommune har ligesom resten af landet en betydelig social ulighed i sundhed blandt børn og unge. Risikoen for helbredsproblemer, trivselsproblemer og uhensigtsmæssig sundhedsadfærd er generelt meget højere i lavere socioøkonomiske grupper end i højere socioøkonomiske grupper. Det er ikke nemt for en kommune eller en skole at lave om på samfundet, så den sociale ulighed forsvinder. Men det understreger vigtigheden af at have et fokus på gruppen af socialt udsatte børn. Første trin er, at man i hvert eneste sundhedsfremmende initiativ gør en særlig indsats for at sikre, at indsatsen har adresse til børn og unge fra trængte og ressourcesvage familier (10). Vi havde forventet flere cariesfri i Hundested, da litteraturen viser at fluorkoncentrationen i drikkevandet fra nærmeste vandværk har betydning for cariesudvikling for børn og unge, og at der kan afledes en carieshæmmende effekt på op til 50% afhængige af den generelle caries forekomst. (6) Ved en fluoridkoncentration over 0,3 ppm minimeres sammenhængen mellem øget fluoridkoncentration og lavere DMFS-værdier. I områder hvor fluoridkoncentrationen er mindre end 0,3 ppm. ( 7 ud af 14 vandværker i Halsnæs Kommune) bør dette forhold tages i betragtning i såvel den generelle som den individuelle cariesforebyggende indsats (5). Dog skal man tage højde 20

for, at næsten alle bruger tandpasta med fluor. Således får man en meget høj fluoridkoncentration fra tandpastaen, hvilket udligner koncentrationsforskellen i drikkevandets betydning for cariesudvikling. Øges koncentrationen med 500 ppm. i tandpasta f.eks. fra 1000 ppm. til 1500 ppm., så kan der på populationsniveau forventes en cariesreduktion på 6-8 %. Når fluorid findes i produkter som tandpasta, så har det en cariesreducenrende effekt på DMFS-niveau på den rigtige side af 25% i forhold til, hvis fluorid ikke indgår i produkterne (12). Vi har valgt at evaluere vores plan efter 5 år. Dette er ikke en lang evaluerings-periode. Hvis vi havde vores tandsundhedsplan i 15 år, ville tendensen til forbedring muligvis være tydeligere. Og i hvert fald mere sikker. Vi har i 2013 sat os nye mål for 2017: 5- årige cariesfri 90% 5-årige defs-gnst. 0,8 7-årige cariesfri 80% 7-årige defs-gnst. 1,0 12-årige cariesfri 83% 12-årige DMFS 0,4 15-årige cariesfri 74% 15-årige DMFS 0,5 Forslag til forbedringer hvis man skal bruge samme ressourcer 1. Mere systematisk indkaldelse til undersøgelse og forebyggelse. På grund af oparbejdet venteliste, kan vi ikke altid overholde de indkaldeintervaller vi ønsker. Når vi på et tidspunkt kan overholde de ønskede indkaldeintervaller, forventer vi endnu bedre resultater. I efteråret 2010 blev behovstypen us efter kontrol indført, og denne behovstype bliver givet (og prioriteret) til risiko-børn, således at det kun er de sunde børn, der bliver berørt at ventetid. 2. Kliniksammenlægning til én enhed, så man kan udnytte personalet bedre. (hvis vi får lov til at beholde alle medarbejdere, det er jo sjældent i disse tider). Der kan blive mere tid til forebyggende behandling og systematisering. Der er flere hænder på samme sted. Giver også mulighed for at arbejde smartere. Lean kan bedre gennemføres, når der er flere stole/enheder samme sted; 2 klinikassistenter kan f.eks. lakere samme dag. 3. Uddelegering (Lean). Flere tandplejere der kan overtage flere undersøgelser, således kan tandlægens tid bruges til behandlings planlægning. 4. Løbende klinikassistent-undervisning. Dette vil give klinikassistenterne en bedre forståelse af cariessygdommen og dens forebyggelse. På den måde kan de bedre sælge budskabet og komme igennem til patienterne. 5. Bedre kommunikation kan gøre vores sundhedsplan mere effektiv. Det kræver ikke blot sundhedsfaglige, men også (sundheds)pædagogiske og kommunikative kompetencer at gå i dialog med patienter og forældre om sundhedsbudskaber, så de får størst mulig effekt. 21

6. Mere effektiv instruktion i tandbørstning. Herunder vejledning i brug af el-tandbørste. Eventuelt skriftlig vejledning i brug af el-tandbørste til udlevering. Spørge mere ind til tandbørste-størrelse, type mv. 7. 8 mdr. s besøg fjernes ved familier med ældre søskende. 18 mdr. bliver første besøg. Herved flyttes mere tid til profylakse. Konklusion Ud fra vores SCOR-resultater kan man konkludere, at tandsundheden generelt er blevet bedre i Halsnæs kommune i perioden 2007/2008 til 2012. Ser man på de enkelte årgange, er de 5-årige gået fra 78,96 % cariesfri til 86,36%. De 7- årige fra 60,96 % til 72,10%. De 12-årige fra 70,93% til 78,68% og de 15-årige fra 53,53% til 66,76%. Dette er en betydelig generel forbedring. Sammenligner man med forbedringerne på landsplan ligger vi for de 5- og 7-årige på samme niveau som resten af Danmark, men bedre for de 12- og 15-årige. Dog skal vi huske på, at vi havde et dårligere udgangspunkt. Vi har opnået en del af vores målsætning Vi ønskede 85% cariesfri 5 årige Vi har i 2012 86,36%. Vi ønskede en def-s på 0,75 for de 5-årige dette har vi ikke opnået, da den ligger på 1,22. Vi ønskede 80% cariesfri 12-årige dette har vi heller ikke helt opnået, da vi i 2012 har 78,68% cariesfri. Derimod har vi opnåede det ønskede DMFS-gennemsnit på 0,6, idet det ligger på 0,54. Vi ønskede 55% cariesfri 15-årige vi har opnået 66,76%! DMFS-gennemsnit for de 15- årige skulle være 1,8 det ligger på 1,01. Herved kan man konkludere at vores tandsundhedsplan fungerer som ønsket. Tandsundheden er blevet bedre. Men som beskrevet under diskussion, er der dog stadigvæk plads til forbedringer. 22

1. SYV PARAMETER TIL BEDØMMELSE AF CARIES RISIKO UNDER DANSKE FORHOLD - ALTSÅ CHANCEN FOR AT DER UDVIKLES FYLDNINGSKRÆVENDE LÆSIONER INDEN FOR EN 2 ÅRIGE PERIODE. PARAMETERNE ER TIL BRUG FOR CARIOGRAMMET. CARIOGRAMMET VIRKER NÅR 8 af 10 PARAMETER ER INDFØRT. EN PARAMETER ER ANGIVET FRA PROGRAMMETS SIDE NEMLIG JERES KLINISKE VURDERING (sidste parameter i Cariogrammet). http:/www.db.od.mah.se/car/cariogram/cariograminfo.html 2. Organisation af pædodontisk service i de nordiske lande. Sven Poulsen, Anna-Karin Holm, Nina J. Wang og Harri Torppa. 1998. 3. Tidlig diagnostik af approksimal caries i primære molarer og hjørnetænder på 5-6-årige. Bente Oddershede, Rigmor Lerche, Jens Gundgaard og Rikke Juul Larsen. 2004. 4. Sundhedsfremme og forebyggelse af tandsygdomme hos børn og unge. Annette Sundby. Tandlægebladet 2007. 5. Relationen mellem fluoridindholdet i kommunernes drikkevand og caries eksemplificeret ved DMF-S-værdier hos 12-, 15- og 18-årige i 2004- Kim Ekstrand, Jette Christiansen og Mauri E.C.Christiansen. Tandlægebladet 2005. 6. Caries hos børn og unge, fluorid i drikkevandet, forældreindtægt og køn. Eva Kristiansen, toksikolog, cand.med.vet., ph.d., Arbejdsmedicinsk Klinik, Regionshospitalet, Skive. Lilli Kirkeskov, ledende overlæge, ph.d., Arbejdsmedicinsk Klinik, Regionshospitalet, Skive. Henrik Bøggild, embedslæge, ph.d., Embedslægeinstitutionen for Nordjyllands Amt, Region Nordjylland. Frants von Platen-Hallermund, geodatalog, cand.scient., GEUS, Danmarks og Grønlands Geologiske Undersøgelser. Halfdan Sckerl, geograf, cand.scient., Embedslægeinstitutionen for Ringkøbing Amt, Region Midtjylland. Anders Carlsen, ledende embedslæge, Embedslægeinstitutionerne i Region Midt- og Nordjylland. Mogens Joost Larsen, professor, dr.odont., MPH, Afdeling for Tandsygdomslære, Tandlægeskolen i Århus. Sven Poulsen, professor, lic. et dr.odont., Afdeling for Pædodonti, Tandlægeskolen i Århus. Tandlægebladet 2010. 7. Faglig viden om caries: Kan den kommunale tandpleje gøre det endnu bedre? Kim R. Ekstrand. Tandlægebladet 2006. 8. Nexø-metoden set i et sundhedsfremmende perspektiv. Kim Rud Ekstrand, Mauri Erik Christian Christiansen. Den nordiske tannlegeforenings Tidende 2008. 9. Dental Caries The disease and its clinical management. Ole Fejerskov and Edwina Kidd. 10. Skolebørnsundersøgelsen 2012 - sundhed og trivsel blandt 11-15-årige i Halsnæs. Halsnæs Kommune og Statens Institut for Folkesundhed 2012. Kjærulff TM, Pedersen TP, Holstein BE. http://www.halsnaes.dk/~/media/esdh/committees/udvalget%20for%20familie%20og%2 0B%C3%B8rn/Ukendt/2246586-2268827-1.ashx 11. http://www.kommunefakta.dk/kommune/vis_kommune.asp?knr=260&p=danbolig&side=3 23