2014 Frederiksberg Kommune Sundheds og Omsorgsafdelingen UANMELDT KOMMUNALT TILSYN PLEJEBOLIGERNE KASTANJEHAVEN TROELS-LUNDS VEJ 25 2000 FREDERIKSBERG VED FORSTANDER ELLEN FOGH-ANDERSEN [ Tilsynet er udført d. 6. oktober 2014 af tilsynsassistent Kirsten Bech, Sundheds og Omsorgsafdelingen.]
1. Formål Formålet med det årlige uanmeldte kommunale tilsyn er at afdække og kontrollere hvor vidt plejehjemmet følger kvalitetsstandarderne, overholder relevant lovgivning herunder serviceloven, efterkommer borgerens retssikkerhed og leverer en ydelse med fokus på værdighed og respekt for det enkelte menneske. Tilsynet skal medvirke til at skabe mulighed for læring og fremadrettet udvikling af plejen, og at forebygge ved at gribe korrigerende ind, før mindre problemer udvikler sig til alvorlige problemer. 2. Metode Det uanmeldte kommunale tilsyn tager udgangspunkt i en helhedsvurdering af plejeboligerne Kastanjehaven. Tilsynet har indledningsvis talt med forstander Ellen Fogh-Andersen og efterfølgende givet mundtlig tilbagemelding på tilsynsresultatet. Ved tilsynet er der foretaget interviews med 4 af Kastanjehavens 60 beboere. 3 af de interviewede beboere er tilfældigt udvalgt. Ledelsen har udvalgt én beboer med særlige plejebehov til gennemgang af tilsynet. Det skal bemærkes, at 2 af 4 af de interviewede har nedsat hukommelse, hvoraf en beboer har demensdiagnose. Tilsynet følger interviewguiden. Hos to andre beboere følger tilsynet ikke stringent interviewguiden, da den ene beboer grundet kronisk sygdom ikke overkommer et stringent interview og da den anden beboer pludseligt får smerter vælger, tilsynet i samråd med beboeren at afslutte interviewet. Tilsynet har fået mange relevante tilbagemeldinger fra den sidstnævnte beboer, og ledelsen vil på beboerens anmodning efterfølgende kontakte vedkommende om ubesvarede spørgsmål. Dette til trods har tilsynet fået mange relevante tilbagemeldinger. Såfremt tilbagemeldinger har givet anledning til særlig undren hos tilsynet, er disse efterfølgende drøftet med ledelsen. Alle beboere har givet tilsagn om at deltage i tilsynet. Der er foretaget interviews og samtaler med 4 medarbejdere, hvoraf ingen har ledelsesbeføjelser. De har alle en sundhedsfaglig uddannelse. En af medarbejderne har været afløser i nogle måneder. De har været ansat på plejehjemmet i mellem 2 måneder og 1 år. 2 medarbejdere har længerevarende ansættelser på det tidligere plejehjem. Tilsynet har foretaget observationer på fællesarealer og observationer hos beboerne og medarbejdere samt gennemgået relevant dokumentation. Tilsynet har talt med 1 pårørende. 3. Bedømmelsen Tilsynet arbejder ud fra 34 målepunkter, der alle er valgt for at kunne beskrive forskellige dele af plejehjemmenes målopfyldelse i forhold til lovgivning, Frederiksberg Kommunes kvalitetsstandarder og almindelig faglig standard. Målepunkterne beskrives med enten ja eller nej og der kan ved hvert målepunkt afgives bemærkninger. Pointsystemet betyder, at hver gang der besvares ja, scores der ét point, ved nej scores nul point. Der er 28 målepunkter i afsnittet Dokumentation, observation og interview med beboere og medarbejdere. Der er 6 målepunkter i afsnittet Observationer på fællesarealerne. Målepunkterne besvares alle for hver enkelt beboer, som indgår i tilsynet. Der opnås en score for hvert målepunkt. Afslutningsvis lægges alle point sammen og divideres med antallet af beboere i tilsynet. Herved fremkommer et pointgennemsnit for hvert målepunkt. 2
Da der ikke er lige muligheder for at inddrage pårørende i tilsynet, er pårørende interviewet ikke med i pointgivningen. Antal mulige points i kategorien Dokumentation, observation og interview med beboere og medarbejdere. 28 målepunkter pr beboere / antal beboere Antal mulige points i kategorien Observationer på fællesarealer Antal mulige samlede points 6 målepunkter/ antal beboere 28 6 34 4. Præsentation af plejeboligerne Kastanjehaven Kastanjehaven har 60 boliger fordelt på 4 etager. Der er plads til 68 beboere. Organisatorisk er én afdelingssygeplejerske tilknyttet 2 afdelinger. Kastanjehaven er pr. 1. september 2013 åbnet som nyt plejeboligcenter, efter lukningen af det tidligere Kredsens Hus, på samme adresse. Tilsynet henviser til Tilbudsportalen for yderligere information om Kastanjehaven. http://www.tilbudsportalen.dk/ 5. Tilsynsresultat Afgørelsen kendetegnes ved et tilsynsresultat hvor tilsynet har konstateret nedenstående. Beboerne oplever, at de har en god og tryg hverdag. Beboerne oplever, at de modtager en god individuel pleje og omsorg, ud fra egne behov, ønsker og vaner. Beboerne oplever at blive respekteret for deres ønsker og levevis. Beboerne oplever en imødekommende kommunikation. Plejehjemmet har ved tilsynet fejl og mangler jf. nedenstående vurdering og har opnået 32 points. Samlet vurdering Lever op til lovgivningen, kvalitetsstandarderne og almindelig faglig standard Lever på enkelte områder ikke fuldstændigt op til lovgivningen, kvalitetsstandarderne eller almindelig faglig standard Har fejl og mangler i forhold til lovgivning, kvalitetsstandarder eller almindelig faglig standard. Har alvorlige fejl og mangler i forhold til lovgivningen, kvalitetsstandarderne og almindelig faglig standard. Har alvorlige fejl og mangler i forhold til lovgivningen, kvalitetsstandarderne og almindelig faglig standard. Forholdene har givet anledning til alvorlig kritik. 5.1 Indskærpelser Kastanjehaven har fejl og mangler i forhold til lovgivning, kvalitetsstandarder eller almindelig faglig standard. 3
Tilsynet indskærper på baggrund af dokumentation, observation og interview med beboere og medarbejdere at ledelsen sikrer, at Jf. Sundhedsstyrelsens Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser : sygeplejefaglige observationer følges op og evalueres fx vejning og vægttab samt øreskylning. Dette er ikke tilfældet i 2 af 4 stikprøver. Se mål 1. sygeplejefaglige problemområder ajourføres fx Smerter, Funktionsniveau -ADL, Bevægelse og færden, samt Med-Com punkter. Dette er ikke tilfældet i 2 af 4 stikprøver. Se mål 1. sygeplejefaglige problemområder dokumenteres fx Søvn og hvile. Dette er ikke tilfældet i 1 af 4 stikprøver. Se mål 1. aftaler, der indgås med beboeren, dokumenteres. Dette er ikke tilfældet i 1 af 4 stikprøver. Se mål 1. dokumentationen fremstår overskuelig. Dette er ikke tilfældet i 2 af 4 stikprøver. Se mål 7. handleplaner på komplekse plejeforhold oprettes, fx smerter. Dette er ikke tilfældet i 1 af 4 stikprøver. Se mål 7. der følges op og evalueres på iværksat pleje og behandling fx blodsukkermåling og smerter. Det fremgår ikke af dokumentationen i 2 af 4 stikprøver. Se mål 7. dokumentation for ordination og indikation for opstart af behandling samt ændringer i medicin foreligger. Det fremgår ikke af dokumentationen i 2 af 4 stikprøver. Se mål 7. dokumentation retter sig mod konkrete plejeforhold og ikke som et redskab til intern kommunikation af interkollegial karakter. Dette er tilfældet i 1 af 4 stikprøver. Se mål 7. Jf. Sundhedsstyrelsens Vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger": informeret samtykke til kontakt til læge og hospital dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser. Informeret samtykke fremgår ikke i 2 ud af 4 stikprøver. Se mål 7. Jf. anden lovgivning: aftaler for hjælp foreligger for hele døgnet jf. "Lov om social service 87". Dette er ikke tilfældet i 1 af 4 stikprøver. Se mål 1. aftaler for hjælp foreligger for hele døgnet jf. "Lov om social service 87". De skal være ajourførte. Dette er ikke tilfældet i 2 af 4 stikprøver. Se mål 1. 5.2 Anbefalinger Tilsynet lægger vægt på udvikling og læring i forbindelse med det lovpligtige uanmeldte tilsyn. På baggrund af afdækningen af ovenstående tilsynsresultat anbefaler tilsynet følgende: At Kastanjehaven skærper fokus på en målrettet indsats i forhold til udarbejdelse af sundhedsfaglig dokumentation jf. Sundhedsstyrelsens Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. At ledelsen ved egenkontrol, i samarbejde med medarbejdere, der er ansvarlige for den sygeplejefaglig dokumentation, gennemgår den sygeplejefaglige dokumentation. At medarbejderne sammen med beboere laver aftaler for personlig pleje, fx ernæring, for bedre at kunne støtte beboerne og for at kunne følge op på den plejefaglige indsats. At når beboerne vejes, da sikres, at målingen følges op af en faglig vurdering. 4
6. Opfølgning på tidligere tilsyn Indskærpelser og krav fra seneste tilsyn / Bemærkninger Kommunalt tilsyn, indskærpelser, 7. januar 2014 Indskærpelser for aktuelle tilsyn i 2014 kan ses under punkt 5.1. Tilsynet bemærker, at der skriftligt er fulgt op på indskærpelserne fra tilsyn i 2013/2014. Tilsynet henviser til tilsynsrapporten fra 7. januar 2014 for yderligere information. Tilsynet konstaterer, at ved det aktuelle kommunale uanmeldte tilsyn genfindes også flere af kravene fra Embedslægetilsynet d. 10. juni 2014. Det angår samlet, opfølgning og evalueres på iværksat pleje og behandling dokumentationen fremstår ajourført handleplaner ajourføres og evalueres aftaler for hjælp foreligger for hele døgnet informeret samtykke Forstanderen har på baggrund af krav fra Sundhedsstyrelsens tilsyn d. 10. juni 2014 fremsendt en redegørelse til Sundheds- og Omsorgsafdelingen dateret 26. august 2014 for, hvorledes Kastanjehaven sikrer, at der systematisk følges op Sundhedsstyrelsens krav. Ledelsen orienterer ved det aktuelle kommunale tilsyn om, at Kastanjehaven har fokus på de medicinske krav, også som en del af i projekt I sikre hænder. Der er endnu ikke taget initiativ til en målrettet indsats vedrørende dokumentation, da Kastanjehaven med ansættelse af sygeplejersker står foran organisatoriske ændringer med henblik på generel kompetenceudvikling af medarbejderne, herunder dokumentation. Tilsynet vurderer, at en intern kontrol på Kastanjehaven ikke har haft effekt i de 4 stikprøver. Forstanderen har d. 23. december fremsendt en opdateret redegørelse, hvoraf det fremgår, hvorledes Kastanjehaven sikrer, at der systematisk følges op herpå. Indskærpelserne ved det aktuelle uanmeldte kommunale tilsyn har overlap med Sundhedsstyrelsens krav. Se nedenfor. Embedslægeinstitutionens krav, 10. juni 2014 Konceptet for det kommunale tilsyn indeholder fra 2011 ikke tilsyn på medicinområdet, hvorfor der henvises til Embedslægeinstitutionens tilsyn for dette. Sundhedsstyrelsen har ved tilsynet i 2014 fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som har givet anledning til 8 krav: at de problemområder, der er angivet i målepunktet, er vurderet og beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation at der foreligger en aktuel oversigt over beboerens sygdomme og handicap, som er af betydning for pleje og behandling 5
at det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af beboerens kroniske sygdomme at aktuel pleje og behandling og indikation for denne er beskrevet for alle beboernes sundhedsproblemer at der er angivet enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n. medicin at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin at den ordinerede medicin findes i beboernes medicinbeholdning at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information fremgår af dokumentationen. Tilsynet har fulgt op på disse krav og har d. 26. august 2014 modtaget en redegørelse fra forstanderen som opfølgning på Embedslægetilsynet. Se vurderingen heraf i afsnittet om det kommunale tilsyn. 7. Datagrundlag, dokumentation, observation og interviews Skemaerne nedenfor forholder sig til specifikke mål med relation til lovgrundlag, kvalitetsstandarder og almindelig faglig standard. Der henvises til afsnit 8 Fremgangsmåde for uddybning. I det følgende præsenteres resultaterne af dataindsamlingen i relation til hvert målepunkt samt generelle bemærkninger hertil. I det følgende benyttes ordet stikprøver som den samlede betegnelse for sygeplejefaglige optegnelser. 1 Personlig pleje: Mål 1 Dokumentation Får beboerne den hjælp, de har behov for i forhold til personlig pleje? 1. stikprøve Sygeplejefagligt problemområde Ernæring er ikke fulgt op. Der er et kontinuerligt vægttab på 10 kg på 1 år. Det er ikke dokumenteret fx om vægttabet er et ønske fra beboeren eller om der er en sygdomsproblematik. Sygeplejefagligt problemområde Smerter er ikke ajourført. Beboeren har kroniske smerter. Sygeplejefaglig problemområde Søvn og hvile er ikke dokumenteret. Døgnrytme og aftaler er ikke dokumenteret for dagen. 2. stikprøve Sygeplejefaglige problemområder er dokumenterede, men ikke ajourførte i Funktionsvurdering. Det vedrører Funktionsniveau -ADL, Smerter, Bevægelse og færden, samt Med-Com punkter. Døgnrytme og aftaler er ikke ajourført for personlig pleje om dagen. 6
3. stikprøve Beboeren har tabt sig 10 kg på 2 år og vejer 29 kg. Beboeren er psykisk syg. Det er ikke tydeligt, at der er indgået en aftale med beboeren om at øge vægten. Der er vægtøgning på 1 kg på 1 måned. Aftaler skal fremgå af dokumentationen. Døgnrytme og aftaler er ikke ajourført for kost/ernæring om dagen og medicin om natten. Observation Beboer Medarbejder (målepkt.1) Medarbejder (målepkt.2) Samlet antal point 16 4 4. stikprøve Handleplan vedrørende behandling af ørevoks er ikke fulgt op. Beboeren har tilbagevendende gener. 1. beboer Beboeren er overrasket over vægttabet og glad for det. Oplever sig rask. Har ikke så meget lyst til at spise. Beboeren har af og til smerter i en fod. Beboeren oplever at sove godt. 1. medarbejder Medarbejderen oplyser, at der er en fast rutine om vejning. Der har ikke været tilstrækkelig observation på vægten. Plejen vil blive hurtigst muligt blive evalueret med henblik på refleksion. Beboeren har smerter af forskellig karakter, som behandles efter behov. Medarbejderen oplyser, at beboeren holder af at gå sent i seng og stå sent op. Beboeren spiser kun et lille måltid til morgenmad, da det ligger tæt på frokost. 3. medarbejder Medarbejderen oplyser, at der er lavet tiltag til at få beboeren til at spise mere og dette er lykkes. Der serveres små livretter og vægten er øget lidt. Medarbejderen oplyser, at det er vanskeligt at lave aftaler med beboeren grundet psykisk sygdom. 2 Hjælp, støtte og omsorg Mål 2 Får beboerne den hjælp, de har behov for i forhold til hjælp, støtte og omsorg? Dokumentation 1. stikprøve Beboeren har demensdiagnose. Observation 1. beboer Beboeren svarer relevant. Beboer 1. beboer 7
Medarbejder (målepkt.1) Medarbejder (målepkt.2) Samlet antal point 20 Beboeren husker ikke, om vedkommende er udredt for hukommelsessvigt, men ved at det kniber med at huske. 1. medarbejder Medarbejderen oplever, at beboeren er relevant og oplever ikke, at beboeren har særlige hukommelsesproblemer. 3 Aktiviteter Mål 3 Dokumentation Beboer Medarbejder Samlet antal point 12 Får beboerne aktivitetstilbud samt den hjælp, de har behov for i forhold til aktiviteter? 4 Træning, medinddragelse og vedligeholdelse af ADL-funktioner Mål 4 Får beboerne den hjælp, de har behov for i forhold til træning, medinddragelse og vedligeholdelse af ADL-funktioner? Dokumentation Beboer Medarbejder Samlet antal point 12 5 Praktisk hjælp Mål 5 Observation Beboer Medarbejder Samlet antal point 12 Får beboerne den hjælp, de har behov for i forhold til praktisk hjælp? 6 Hverdagen på plejehjemmet Mål 6 Har beboerne en god og tilfredsstillende hverdag? Beboer Medarbejder Samlet antal point 8 7 Værdigrundlag Mål 7 Oplever beboerne at blive behandlet i overensstemmelse med Frederiksberg Kommunes værdigrundlag som beskrevet i kvalitetsstandarderne? Dokumentation 1. stikprøve 8
Der er i Journalen tilbagevendende dokumentation af smerter især i en fod. Journalen fremstår ikke overskuelig og det er vanskeligt af følge op på smerteforholdet. Der skal oprettes handleplan til evaluering af det komplekse plejeforhold. 2. stikprøve Der er lægeordineret opfølgning på blodsukkermåling efter 2 uger. Det sker efter 3 mdr. Beboeren er velbefindende. Der er ikke dokumentation for opfølgning på højt blodsukker. Der er ikke dokumentation for ordination og indikation for opstart af behandling med øjendråber. Dokumentationen i målinger er ikke stringent og overskuelig. Blodsukker målinger er dokumenteret sammen med vægt. Der er ikke konsekvent dokumenteret samtykke til henvendelse til egen læge. 3. stikprøve Der er ikke dokumentation for samtykke til kontakt til egen læge egen læge og AMA. Der er ikke dokumentation for ordination og indikation af aftrapning af medicin. Der er ikke evalueret på virkning af smertebehandling. Observation Beboer Medarbejder Samlet antal point 12 4 4. stikprøve Handleplan vedrørende behandling af ørevoks indeholder besked af interkollegial karakter, som ikke lever op til passende journalføring. 8 Arbejdsmiljø Mål 8 Beboer Medarbejder (målepkt.1) Medarbejder (målepkt.2) Samlet antal point 12 Har medarbejderne tilfredsstillende forhold og er de faglige forudsætninger adækvate? 7.1 Observationer på fællesarealer I forbindelse med rundgang på plejehjemmet har tilsynet fokus på, om beboerne deltager i aktiviteter og / eller underholdning individuelt eller i grupper. Desuden observerer tilsynet omgangsformen, herunder dialog og tone mellem beboere og medarbejdere, beboere imellem, samt mellem medarbejderne. 9
Det skal for en god ordens skyld understreges, at tilsynets observationer fra rundgangen, som præsenteres i det følgende, er udtryk for et øjebliksbillede. Observationer på fællesarealerne Er der et aktivt miljø på fællesarealerne Er rengøringsstandarden tilfredsstillende? Er der fællesskab og trivsel omkring måltidet? Er kommunikationen respektfuld? Bliver beboerne behandlet værdigt? Er personalets kompetencer adækvate? Samlet antal point 24 Tilsynet deltager ikke i måltidet. Tilsynet bemærker, at medarbejderne anvender plastikforklæder ved servering af maden. 7.2 Pårørende Det har været muligt at tale 1 med pårørende. Oplever de pårørende at deres pårørende er tilfredse med følgende: Den personlige pleje Hjælp, støtte og omsorg Aktiviteter Træning og vedligeholdelse af ADL-funktioner Praktisk hjælp Hverdagen på plejehjemmet Værdigrundlag Arbejdsmiljø 10
8. Fremgangsmåde 8.1 Beskrivelse af fremgangsmåden ved tilsynet. På baggrund af relevant lovgivning og Frederiksberg Kommunes kvalitetsstandarder er der udarbejdet 8 målepunkter, som anvendes på samtlige plejehjem. Der anvendes flere dataindsamlingsmetoder, herunder studier af dokumentationsmateriale, observation i beboerens eget hjem og på fællesarealer og interview af beboere og medarbejdere. Pårørende inddrages såfremt der ved tilsynet er pårørende tilstede, der ønsker at deltage i interview. Ligeledes indhentes information ved dialog med forstander og evt. anden ledelse. Hvert målepunkt vurderes ud fra fire synsvinkler: 1. Dokumentation, vurderet ud fra en gennemgang af følgende inden for det enkelte målepunkt: a. Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser b. Aftaler for hjælp i hele døgnet 2. Observation a. Hvad der observeres i forbindelse med rundgang på fællesarealer og besøg i beboernes egne hjem 3. Beboere a. Den viden, der indhentes gennem interviews med beboere 4. Medarbejdere a. Den viden, der indhentes gennem interviews med medarbejdere og ledelsen Følgende 8 kategorier er udvalgt som målepunkter : 1. Personlig pleje 2. Hjælp, støtte og omsorg 3. Aktiviteter 4. Træning og vedligeholdelse af ADL-funktioner 5. Praktisk hjælp (til f.eks. rengøring, rengøring af hjælpemidler og tøjvask) 6. Hverdagen på plejehjemmet (bl.a. måltider, medinddragelse og indflydelse på egen hverdag) 7. Værdigrundlag 8. Arbejdsmiljø (Medarbejderforhold og faglige forudsætninger) 8.2 Tilsynsforløbet afvikles som følgende: Tilsynet udføres i dagtimerne, bortset fra 2 steder, der årligt vil blive udvalgt til i stedet at få tilsyn i aftentimerne. Tilsynsenheden har forud for det uanmeldte tilsynsbesøg tilfældigt udvalgt beboere, der skal indgå i tilsynet. Ved besøgsstart kontaktes plejehjemmets leder eller stedfortræderen, som orienteres om tilsynet. Tilsynet orienteres om den aktuelle situation på plejehjemmet i forhold til plejetyngde og personalets kompetenceniveau samt relevante tiltag og forandringer siden det seneste tilsyn. Lederen får mulighed for at foreslå ændringer til listen med de udvalgte beboere, hvis særlige hensyn taler for det. Ledelsen anmodes om at kontakte de udvalgte beboere for at indhente accept af, hvorvidt beboerne ønsker at deltage i / tale med tilsynet samt om tilsynet må læse den dokumentation, der findes for den enkelte beboer m.v. Tilsagnet dokumenteres af plejehjemmet i beboerens journal. 11
Ved interviewet med beboerne kan det aftales med plejehjemmets leder, at beboernes kontaktpersoner/relevant medarbejder er til stede ved præsentationen af tilsynsassistenten, så situationen opleves så tryg som muligt for beboeren. Tilsynet kontrollerer ved stikprøve den dokumentation plejehjemmet har for de udvalgte beboere. Med udgangspunkt i en interviewguide gennemføres kvalitative interviews med de udvalgte beboere. Tilsynet foretager ligeledes observationer hos de udvalgte beboere. Der deltager ikke medarbejdere i dette interview, medmindre beboeren udtrykker ønske herom. Med udgangspunkt i en interviewguide foretages der kvalitative interview med de udvalgte beboeres kontaktpersoner/relevante medarbejdere. Rundgang på plejehjemmet foregår således, at tilsynet går rundt på plejehjemmet uden ledsagelse. Tilsynet foretager observationer på plejehjemmets fællesarealer af beboernes aktiviteter, af træningen, div. spil, hygiejniske forhold samt rengøring. Lederen kontaktes ved tilsynets afslutning. Opklarende spørgsmål drøftes og lederen får en kort tilbagemelding på tilsynets forløb. Tilsynsrapport udarbejdes og sendes til kommentering, hvor plejehjemslederen har mulighed for at rette faktuelle fejl, fx et forkert navn eller en misforståelse. Tilsynet retter fejlene. Den endelige tilsynsrapport sendes til plejehjemmet chefen for Sundheds og Omsorgsafdelingen og Sundheds- og Omsorgsudvalget. Tilsynsrapporten sendes i formel høring Handicap- og Ældreråd. I den formelle høring kan holdninger til tilsynsrapporten tilkendegives. 12