Nr.: Emne Penicilliner Beskrivelse β-lactamantibiotika med baktericid virkning. Synonymer Præparatnavn "Panpharma", Penicillin "Leo" Phenoxymethylpenicillin Pancillin, Primcillin, Rocilin, Vepicombin Novum Flucloxacillin Amoxicillin Ampicillin Pivampicillin Mecillinam, Dicillin, Diclocil Heracillin Imadrax, Imacillin, Flemoxin Solutab Pentrexyl Pondocillin Selexid Afgrænsning Virkningsmekanisme Inkluderer ikke de øvrige beta-laktam-antibiotika, dvs. cefalosporiner og carbapenemer Terapeutisk mekanisme Penicilliner inaktiverer de enzymer, som er nødvendige for at syntetisere det mukopolypeptid (peptidoglycan), som indgår i bakteriens cellevæg. Derved svækkes bakteriernes cellevæg i vækstfasen. Bakterierne vil ikke kunne dele sig, men svulme op og sprænges pga. et stigende intracellulært osmotisk tryk. Bakterier, som ikke er i vækst, påvirkes ikke af β-lactamantibiotika ("persisters"). Toksikologisk mekanisme Gastrointestinale symptomer er dels forårsaget af en direkte irriterende virkning, dels af en påvirkning af den lokale bakterieflora. Penicillinernes krampeinducerende effekt er formodentligt forårsaget af at penicillin i høje doser blokerer GABA s krampedæmpende effekt. Elektrolytforstyrrelser (primært hypernatriæmi og hyperkaliæmi) er forårsaget af indholdet af natrium, hhv. kalium i de enkelte lægemiddelpræparationer). Kinetik Peroral/ pareneral Biotilgængelighed (%) Tid til maks. plasma konc. T½ (h) Renal ekskretion -/+ Ej relevant 15-30 min ½ -1 90% Phenoxymethylpenicillin +/- 70 1 ½-1 25-30% +/+ 50 1 ½-1 75% Side 1 ud af 5
Flucloxacillin +/- 50 1 ½-1 75 Amoxicillin +/- 90 1-2 1 70 Ampicillin +/+ 40 2 1 Pivampicillin (prodrug til ampicil- +/+ 90 ½-1 Ej relevant Ej relevant Mecillinam +/+ 1 1½ 50 Pivmecillinam (prodrug til mecil- +/+ 70 Ej relevant Ej relevant Ej relevant Risikovurdering Generelt Akut overdosering anses generelt for at være atoksisk. Dog er der betydelige interindividuelle variationer og forgiftningssymptomer forekommer allerede ved høje terapeutiske doser. Der er øget risiko for forgiftning ved parenteral overdosering. Terapeutisk dosis Phenoxymethylpenicillin Terapeutisk dosis Voksne. 1-2 mill IE (600-1200 mg) i.v. eller i.m. 2-3(6) gange i døgnet. Børn. 50.000-400.000 IE/kg gdl. fordelt på 2-3 doser. Voksne. 500.000-1 mill. IE (330-660 mg) p.o. 2-4 gange dgl. Børn. 50.000-100.000 IE/kg dgl. fordelt på 2-4 doser. Peroralt. Voksne. 1 g 4 gange dgl. Børn. 12,5-25 mg/kg dgl. fordelt på 3-4 doser. Parenteralt. Voksne. 500 mg - 1 g i.v. 4 gange dgl. (Maks. 6 g i døgnet). Børn. 25-50 mg/kg dgl. fordelt på 3-4 doser. Flucloxacillin Voksne. 500 mg - 1 g 3 gange dgl. Børn. 50 mg/kg dgl. fordelt på 3-4 doser. Amoxicillin Voksne og børn >12 år. 1500 mg amoxicillin dgl. fordelt på 2-3 doser. Børn 2-12 år. 20-60 mg /kg dgl. fordelt på 2-3 doser. Børn < 2 år. 20-40 mg /kg dgl. fordelt på 2-3 doser. Ampicillin Peroralt. Voksne. 0,5 g 3-4 gange dgl. Børn. 50-100 mg/kg dgl. fordelt på 3-4 doser. Parenteralt. Voksne. 1 g i.v. (evt. i.m.) 4 gange dgl. Børn. 50-100 mg/kg dgl. fordelt på 4 doser. Pivampicillin Voksne. 350-700 mg 2 gange dgl. (maks.1000 mg). Børn. 35-70 mg/kg dgl. fordelt på 2 doser. Mecillinam/ pivmecillinam Peroralt. Voksne. 200-400 mg 3 gange dgl. Børn. 20 mg/kg dgl. fordelt på 3 doser. Parenteralt. Voksne 400 mg 3 gange dgl. Ved alvorlige infektioner op til 60 mg/kg dgl. Børn. 20-40 mg/kg dgl. fordelt på 3-4 doser. Side 2 ud af 5
Toksiske doser Ej specificeret. Peroral overdosering op til 250 mg/kg medfører typisk ingen eller kun lette abdominale symptomer. Dog kan særlige følsomme personer eller personer med nyrepåvirkning udvikle forgiftningssymptomer ved lavere doser. Store intravenøse doser (>6 gram) kan medføre alvorlige neurologiske symptomer. Nedenstående tabel indeholder nyttige oplysninger til vurdering af forgiftningsgraden / forgiftningsrisikoen 400 000 E 250 mg Toksiske doser / dosis Phenoxymethylpenicillin 0,67 g = 1 miljon E; 250 mg = 382 00 E Lægemidlet er et natrium salt. Hver gram indeholder 2 mmol natrium Flucloxacillin Hver gram indeholder 2 mmol natrium Amoxicillin... Ampicillin/ Pivampicillin Mecillinam/ pivmecillinam Diagnostiske og prognostiske fund Prognosen er generel god, selv svær overdosering er normalt ikke livstruende. Koncentrationsmåling Forgiftningsgraden vurderes klinisk. Måling af blodkoncentrationer har ingen betydning for behandlingen. Risikopatienter Personer med nedsat nyrefunktion, personer med svækket blodhjerne barriere (spædbørn < 14 dage, CNS sygdom), ældre (> 50 år) og patienter, som er i behandling med lægemidler, der sænker krampetærsklen, har øget risiko for udvikling af neurologiske forgiftningssymptomer Interaktioner med andre lægemidler/stoffer Probenecid hæmmer den renale tubulære udskillelse og øger serumkoncentrationen af penicilliner Alopurinol øger risikoen for allergiske hudreaktioner. Side 3 ud af 5
Klinik manifestation Symptomer og kliniske fund Hyppigste symptomer ved peroral overdosering er abdominale smerter, kvalme og opkastning, som også forekommer ved terapeutisk dosering. Hæmaturi, kristaluri og akut nyesvigt er beskrevet ved svær overdosering (> 15 gange terapeutisk dosis). Ved parenteral overdosering forekommer neurologiske symptomer i form af somnolens, hallucinationer, hyperrefleksi, myoklonier, kramper og koma. Visse penicillin-præparater indeholder betydelige mængder natrium- og kaliumsalt, således at der ved intravenøs overdosering kan forekomme elektrolytforstyrrelser. Allergiske reaktioner ses hyppigt. Anafylaktisk reaktion / anafylaktisk shock forekommer hos 1,5-4% af alle behandlede patienter. Tidsmæssige forløb af forgiftning Symptomer opstår typisk indenfor timer efter indtag. Differentialdiagnostik Undersøgelser Blodprøver Hbg, trombocytter, leukocytter, creatinin, carbamid, natrium, kalium Objektiv undersøgelse Neurologisk status Behandling Behandlingsindikation Børn: Indtag > 250 mg / kg legemsvægt og / eller kliniske forgiftningssymptomer ud over moderate gastrointestinale symptomer (OBS.: Ved overdosering af fenoxymetylpenicillin gives kul ved indtag > 5 g pga. høj kaliumindhold) Voksne: Indtag > 15 gange terapeutisk dosis og / eller kliniske forgiftningssymptomer ud over moderate gastrointestinale symptomer. Initialbehandling ved peroral overdosering Aktiv kul 50-100 g til voksne, 1 g pr kg til børn indenfor 2 timer efter indtag. Kan evt. gentages efter 4 til 6 timer pga. enterohepatisk cirkulation. Ventrikel aspiration Ved indtag af store doser og tidlig præsentation ( 1time) Øvrige eliminationsfremmende tiltag Hæmodialyse Er virksomt, dog ved normal nyrefunktion stort set aldrig nødvendigt på grund af penicillinernes korte halveringstid Symptomatisk behandling 1. Ved kramper gives et benzodiazepin 2. Ved betydelige gastrointestinale gener kan overvejes intravenøs væske substitution. 3. Adækvat urinproduktion ( 50 ml/time). Ved oliguri / anuri kan dialyse overvejes. Side 4 ud af 5
Behandling af den sent ankomne patient (> 4 6 timer) Ved livstruende forgiftning er gastrointestinal dekontaminering (aktiv kul) også indiceret hos den sent ankomne patient. I øvrigt følger behandlingen de foroven beskrevne retningslinjer. Kriterier for behandlingsophør Klinisk og paraklinisk bedring / normalisering. Observation og monitorering Indikation for observation Ved indtag af > 15 gange terapeutisk dosis (børn > 250 mg/kg) bør patienten observeres i 12 timer under indlæggelse mhp udvikling af forgiftningssymptomer. Monitoreringsparametre Neurologisk status Blodbillede (Hbg, Trombocytter, leukocytter) Elektrolytter Tid mellem klinisk og paraklinisk status Efter klinisk skøn Kriterier for op- / og nedtrapning af observation Klinisk bedring / paraklinisk normalisering Opfølgning Supplerende oplysninger Ingen Ingen Referencer 1. Lægemiddelkataloget 2006 2. Svenske vejledninger 2006 3. MICROMEDEX(R) Healthcare Series Vol. 127 expires 3/2006 4. Goldfrank s Toxicologic Emergencie, 7th edition. Bilag Udarbejdet af: Gesche Jürgens (GJ02) Målgruppe: Giftinformationens personale Godkendt af: Kim Dalhoff (KD10) Høring: Signatur fra ansvarlige på de 2 øvrige afdelinger Udarbejdet d. 05-01-2007 Side 5 ud af 5