Sagsnr. 09.08.26-P19-32-15

Relaterede dokumenter
Ejendomsoplysninger. Byggesag

Etablering, indretning og drift 1. Anlægget skal etableres og drives som ansøgt, dog med de præciseringer som fremgår af vilkårene nedenfor.

Børnehavekolonien Løjert-huset Marienborg Allé 75 B 2860 Søborg

Ejendomsoplysninger. Byggesag

Etablering, indretning og drift 1. Anlægget skal etableres og drives som ansøgt, dog med de præciseringer som fremgår af vilkårene nedenfor.

Sagsnr P

Peter Puertas Granzow Trigegaard Toftehøj Skibby. Jordvarme på Toftevej 6, 4050 Skibby

Byggesag o Der skal opføres en families hus på matriklen. Henrik Groth Knudsen Bakkekammen 101

Dato Sagsbehandler J.nr. 16. september 2014 dmikk

Ejendomsoplysninger. Byggesag

Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg på Ørbestens Vænge 13, 3600 Frederikssund, matr. nr. 4 as Oppe Sundby By, Oppe Sundby (parcel 7)

Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg på adressen Græse Strandvej 46, 3600 Frederikssund, matr. nr. 10 dk, Græse By, Græse

Byggesag. Kenny Schmidt Marksvinget Jægerspris. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg på Marksvinget 5, 3630 Jægerspris

Ejendomsoplysninger. Byggesag

Byggesag. Britt Margit Sørensen Vænget Jægerspris. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg på Vænget 34, 3630 Jægerspris

Byggesag o Der er ikke en igangværende byggesag på ejendommen. Ole Schmidt Solvænget 27. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg på Solvænget 27,

Sagsnr P

Nicolaj Benjamin Thyssen Stevns Landevej Store Heddinge

Ejendomsoplysninger. Byggesag

Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg på adressen Ørnestens Vænge 75, 3600 Frederikssund, matr. nr. 4p Oppe Sundby By, Oppe Sundby.

Ejendomsoplysninger. Byggesag

Bemærk tilladelsen må først benyttes når klagefrist for dispensation fra naturbeskyttelseslovens 18 er udløbet.

Ejendomsoplysninger. Byggesag

Ejendomsoplysninger. Byggesag

Grundejer: Sigurd Seyer Hansen. Tilladelse til horisontalt jordvarmeanlæg (Lovliggørelse)

Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg på adressen Midgård 4, 3600 Frederikssund, matr. nr. 16 ec, Ude Sundby, Frederikssund Jorder.

Byggesag. Mikkel Kreiberg Vangevej Skibby. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg på Vangevej 2, 4050 Skibby

Anmeldelse af jordvarmeanlæg

Ejendomsoplysninger. Byggesag

Tilladelse til afledning af spildevand fra vaskeplads og festlokale, Hjørlundegaard I/S, Bygaden 27, 3550 Slangerup

Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg på adressen: Græse Bygade 25, 3600 Frederikssund, matr. nr. 1a Græse By, Græse.

Etablering, indretning og drift 1. Anlægget skal etableres og drives som ansøgt, dog med de præciseringer som fremgår af vilkårene nedenfor.

Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg, Langagervej 32, 7171 Uldum

Byggesag. Preben Karlsen Vænget Jægerspris

Boringsoplysninger Boringerne er ansøgt som A-boring. De i ansøgningen opgivne boringsdata og placering af boringerne fremgår af bilag 1.

Tilladelse til etablering og drift af et jordvarmeanlæg i henhold til 19 i Miljøbeskyttelsesloven, Lemvigvej 108, 7620 Lemvig

Isboden må kun stå fremme om dagen i isbodens åbningstid, dvs. at den køres væk fra arealet udenfor åbningstid.

Frank Refsgaard. Højmarksvej 19, 8723 Løsning. Sendt pr. mail til:

Gældende bestemmelser Ejendommen er omfattet af Lokalplan 53, der er vedtaget af den daværende Fjerritslev

Tilladelse til jordvarmeanlæg på Minervavej 2F, 6960 Hvide Sande

Tilladelse til jordvarmeanlæg på Ganer Å Kær 7, 6900 Skjern

Ansøgningen er behandlet af Forvaltningen efter bemyndigelse fra det politiske udvalg.

VVM Myndighed. VVM Screeningsskema. Lovhenvisninger. /6/ VVM bekendtgørelsen

TØMRER OG SNEDKERMESTER HANS WOXEN ApS

Sagens oplysninger Anmeldelsen er indgivet i henhold til 2 i VVM-bekendtgørelsen. Anmeldelsen er vedlagt som bilag.

Geopartner Landinspektører A/S Kongevej Sønderborg

GeoDrilling A/S har på vegne af Carsten Lentz fremsendt ansøgning om etablering af vertikalt jordvarmeanlæg.

Tilladelse til etablering af 2 jordvarmeboringer på adressen Kastaniestrædet 2, Herslev, 4000 Roskilde.

Landzonetilladelse til lovliggørelse af to lejligheder i en erhvervsbygning Lidemarksvej 81A 4632 Bjæverskov

1. Anlægget skal udføres i overensstemmelse med ansøgningsmaterialet.

Haldor Topsøe A/S Heimdalsvej Frederikssund att. Miljøafdelingen

1. Anlægget må først etableres når klagefristen på 4 uger efter meddelt tilladelse er udløbet, og der ikke er indkommet klager.

Østervang Sjælland A/S

Jan Vraa Mikkelsen Studsdalvej Fredericia Jan.vraa.mikkelsen@arlafoods.com Sags id.: 14/11958 Sagsbehandler: Mette Schjødt

Torben Kristensen Møbjergvej Sønder Omme. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg Dato:

2. Varmeslanger, der er placeret mindre end 1,5 m fra bygninger og mindre end 1 m fra vand- og kloakrør, skal være isoleret mod kondens.

27 afgørelse om ikke-godkendelsespligtig etablering af maskinhus. Harry Sørensen Tavlborgvej Aulum

Kurt Germandsen Kirkebyvej Sønder Omme. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg Dato:

Miljøstyrelsen Virksomheder har den 10. juni 2015 modtaget ansøgning fra BIOGEN (DENMARK) MANUFACTURING ApS om frysehus.

Danfoss A/S Nordborgvej Nordborg. Miljøgodkendelse til kapacitetsanlæg, Industripark Nordborg, Nordborgvej 81, 6430 Nordborg

Tilladelse til horisontalt jordvarmeanlæg. 13o, Valløby By, Valløby. Tilladelsesdato: 19. august 2015

Du har fået landzonetilladelse til at opførelse af maskinhal på 968 m² på matr. nr. 8b Linde By, Linde beliggende Lindegårdsvej 40, 8981 Spentrup.

2. Anlægget må ikke placeres i fredsskovsarealet, og der må ikke fældes træer for at få plads til anlægget.

Dispensation fra Lokalplan 161 vedr. opførelse af nyt sommerhus på ejendommen matr.nr. 69BÆ Hune By, Hune, beliggende Kr. Thomsensvej 17, 9492 Blokhus

VVM screening af virksomheden og afgørelse om VVMpligt

Steen Vingborg Egebjerg Landevej Hejnsvig. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg Dato:

TILLADELSE TIL HORISONTALT JORDVARMEANLÆG. Tilladelsesdato: 26. juli 2016

Zonetilladelse til opførelse af ny bolig i stedet for en nedrevet bolig

Udnyttelse af landzonetilladelsen Landzonetilladelsen må ikke udnyttes før klagefristens udløb (Planlovens 60, stk. 4).

Jens Enemark Bakkegårdsvej Kruså

Kamilla Pia Malmbæk Åstvej Billund. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg Dato:

Sønderborg Fjernvarme A.m.b.a. Nørrekobbel Sønderborg

JOHANSSON & KALSTRUP P/S Østervang Varde Att.: Helén Buch Dubery. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg.

Ejgil Søren Jacobsen Markskelvej Oksbøl. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg.

Steen Meldgård Kristensen Roust Møllevej 6 Rousthøje 6818 Årre. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg.

Bekendtgørelse om jordvarmeanlæg 1)

Jens Peter Sørensen Fjeldparken 4 Tved 6000 Kolding. Lovliggørelse af jordvarmeanlæg.

Sagens oplysninger Anmeldelsen er indgivet i henhold til 2 i VVM-bekendtgørelsen. Anmeldelsen er vedlagt som bilag B.

Tilladelse til etablering af terrænnært jordvarmeanlæg. 1. Ansøgning. 2. Afgørelse. 3. Vilkår. SAMSØ KOMMUNE Tor Nørretranders Stauns 3

Andreas Søgaard Vesterbækvej 64 Sig 6800 Varde. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg.

2. Varmeslanger, der er placeret mindre end 1,5 m fra bygninger og mindre end 1 m fra vand- og kloakrør, skal være isoleret mod kondens.

Landzonetilladelse til opstilling af 1 husstandsvindmølle på ejendommen Kobbervold 4, 6280 Højer

I henhold til Planlovens 35 samt Naturbeskyttelseslovens 65 stk. 3 meddeles der herved landzonetilladelse og dispensation til

Landzonetilladelse og dispensation til udstykning af matrikel

Ejendommen er omfattet af naturbeskyttelseslovens bestemmelse om søog åbeskyttelseslinje 1, da den grænser op til Esrum Å.

Svendborg Kommune Rådgivning og Renovering Svendborgvej V Skerninge. Att. Anton Holm Madsen

Joan Neder-Helman Kirkevejen 39 Rousthøje 6818 Årre. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg.

Kristian Thy Andreasen Frejasvej Oksbøl. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg.

DLR KREDIT A/S Nyropsgade København V. Den 21. januar 2016

Afgørelse om ikke-godkendelsespligt til skift mellem dyretyper i stalde på Engesgaardsvej 81, 9490 Pandrup.

/ CAMPING & FRITID CENTER ApS Købingsmarkvej Nordborg

MILJØGODKENDELSE VILKÅRSÆNDRING

Center for Plan og Miljø Team Vand og Natur. Kære Christian Walsted Buch og Camilla Vadmand. Skellet Herlufmagle

Andrejus Marinskis Bymarken Janderup Vestj. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg.

Hans Juel Nielsen Holstebrovej Spøttrup. Den 26. oktober tilhørende Holstebrovej 440, 7860 Spøttrup

Tilladelse efter miljøbeskyttelseslovens 19 til etablering af varmeslanger i jord

Det ansøgte sommerhus opføres i en afstand af ca. 70 meter fra begge fortidsminder.

Center for Plan og Miljø Team Vand og Natur. Kære Mialouiise Petersen og Michael Hoff Clausen. Brinken Næstved

ESK Invest ApS Dalsvej Grindsted. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg Dato:

Transkript:

Jan Sønderup Kristiansen c/o Vibeke Kolind Og Michael Rees Bøgealle 14 3600 Frederikssund Dato 14. december 2015 Sagsnr. 09.08.26-P19-32-15 BY OG LANDSKAB Torvet 2 3600 Frederikssund Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg på Gyldenstens Vænge 150, 3600 Frederikssund Frederikssund Kommune meddeler tilladelse efter Jordvarmebekendtgørelsen og 19 i Miljøbeskyttelsesloven til jordvarme på Gyldenstens Vænge 150, 3600 Frederikssund. Sagsoplysninger Frederikssund Kommune har fra Vølund Varmeteknik, modtaget ansøgning af 9. december 2015 om tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg på Gyldenstens Vænge 150, 3600 Frederikssund, matrikel 8 lb, Oppe Sundby By, Oppe Sundby. Af ansøgningen fremgår følgende: o Jordvarmeanlægget består af 252 m ø40 mm PE 40, SDR 11 jordslange. o o Anlægget består af 1 streng. Frostsikringsmidlet er IPA sprit, med en mængde på 65 liter IPA sprit. Telefon 47 35 10 00 epost@frederikssund.dk www.frederikssund.dk CVR-nr.: 29 18 91 29 Bank 4319-3430270303 Åbningstider: Mandag 09.00-15.00 Tirsdag lukket Onsdag 09.00-15.00 Torsdag 10.00-18.00 Fredag 09.00-14.00 Ejendomsoplysninger o Området er forsynet med almen vandforsyning. o Ejendommen er ikke kortlagt i henhold til Jordforureningsloven. o Ejendommen er områdeklassificeret i henhold til Jordforureningsloven. o Ejendommen har afløb til spildevandsforsyningens renseanlæg. Byggesag o Der er en igangværende byggesag på ejendommen. Ledninger og tekniske installationer Det er ansøgers forpligtigelse, at søge de fornødne oplysninger om beliggenhed af ledninger, rørinstallationer og så videre, således disse ikke beskadiges ved anlægsarbejdet. 1 /8

Vi gør opmærksom på, at tilladelse efter Miljøbeskyttelsesloven ikke fritager grundejer for at indhente fornøden tilladelse efter anden lovgivning. Vurdering Vandindvinding Der findes ingen almene drikkevandsboringer indenfor en afstand af 50 meter. Der er ikke registreret privat enkeltvandsindvinding indenfor en afstand af 50 meter. Grundvandsbeskyttelsesforhold Grunden ligger i et område med særlige drikkevandsinteresser, og undergrunden er klassificeret som mest sårbar med hensyn til grundvandsinteresser. Der anvendes IPA sprit som frostsikringsmiddel. På baggrund heraf vurderes det, at kravene til anlægget ikke skal skærpes i forhold til bekendtgørelsen. Områdeklassificering Grunden ligger i et område, som er områdeklassificeret i henhold til Jordforureningsloven. Se hvilke regler der gælder for denne klassificering på kommunens hjemmeside 1. Habitatvurdering Ansøgningen er konsekvensvurderet efter Habitatbekendtgørelsen (BEK nr. 408 af 1. maj 2007) til ikke at påvirke Natura 2000 områder eller medføre beskadigelse/ødelæggelse af plantearter eller yngle- eller rasteområder for de dyrearter som fremgår af Habitatdirektivets bilag IV. Arealet hvor jordvarmeslangerne nedgraves, er græsplæne. Der er ikke biotoper eller arter som vil blive væsentligt berørt af det ansøgte eller den efterfølgende drift af anlægget. I henhold til Naturbeskyttelseslovens 29a gælder, at de dyrearter, der er nævnt i bilag 3 til loven (Habitatdirektivets bilag IV), ikke forsætligt må slås ihjel eller forstyrres med skadelig virkning for arten eller bestanden. Anlægsarbejdet skal udføres uden risiko for skade på beskyttede arter. Spor af fortidsminder Spor af fortidsminder skal du anmelde til Egnsmuseet Færgegården, Færgelundsvej 1, 3630 Jægerspris, jf. museumsloven. Tilladelse På baggrund af ansøgningen samt øvrige oplysninger i sagen har Frederikssund Kommune, i medfør af 19 i Lov om miljøbeskyttelse, LBK nr. 879 af 26. juni 2010 og Bekendtgørelse om jordvarmeanlæg, nr. nr. 1312 af 21. november 2013, meddelt tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg på følgende vilkår: 1 Områdeklassificering: http://www.frederikssund.dk/content/dk/omrader/teknik_miljo/miljo/jord/omradeklassificering 2 /8

Etablering, indretning og drift 1. Anlægget skal etableres og drives som ansøgt, dog med de præciseringer som fremgår af vilkårene nedenfor. 2. Jordvarmeanlægget etableres i henhold til regler og krav i Bekendtgørelse om jordvarmeanlæg nr. 1312 af 21. november 2013. 3. De vilkår, der omhandler driften af anlægget, skal være kendt af de personer, der er ansvarlige for eller udfører den pågældende del af driften. Et eksemplar af tilladelsen skal til enhver tid være tilgængeligt på adressen. 4. Er jordvarmeanlægget ikke etableret og færdigmeldt, inden for 3 år fra tilladelsens datering, bortfalder nærværende tilladelse. 5. Afstand til alment vandforsyningsanlæg og enkeltvandforsyningsanlæg skal være mindst 50 meter. 6. Afstand til markvandingsanlæg skal være mindst 5 meter. 7. Afstand til bygninger skal være mindst 1,5 meter eller rørene skal være isoleret med poretæt isolering. 8. Afstand til vand- og kloak- og drænrør, herunder faskine skal være mindst 1 meter eller rørene skal være isoleret med poretæt isolering. 9. Jordslangerne må ikke placeres oven over en faskine, af hensyn til eventuelt fremtidigt reparationsarbejde på denne. 10. Ligger der andre rør eller ledninger inden for en afstand af 2 meter fra jordvarmeslangerne, skal der lægges markeringsbånd ½ meter over jordvarmeslangerne. 11. Gældende bygningsreglement omkring rørgennemføringer skal overholdes. 12. Afstand til skel skal være mindst 0,6 meter med mindre der foreligger tilladelse fra naboen. 13. Som frostsikringsmiddel anvendes IPA sprit. 14. Jordvarmeanlægget skal være tæt og forsynet med et trykovervågningssystem samt en alarm og en sikkerhedsanordning, der i tilfælde af lækage i varmesystemet stopper anlægget. Anlægget må ikke kunne genstarte automatisk. 15. Slangekredsløbet skal være udformet som et lukket system med et hviletryk på mindst 150 kpa (absolut tryk). 3 /8

Færdigmelding 16. Inden anlægget tages i brug, skal der gennemføres en tæthedsprøve, som angivet i jordvarmebekendtgørelses bilag 3. Resultatet af tæthedsprøven skal sendes til Frederikssund Kommune, By og Landskab, senest 14 dage efter tæthedsprøvningen er udført. 17. Når anlægget er udført, skal der sammen med færdigmelding og tæthedsprøvning indsendes en målsat ledningstegning over anlægget. Tegningen skal underskrives og påtegnes som udført af enten grundejer eller af entreprenøren og sendes til Frederikssund Kommune, By og Landskab. Tilsyn og kontrol 18. Anlægget skal drives i henhold til bestemmelserne i jordvarmebekendtgørelsen. 19. Ved genstart efter reparation eller vedligeholdelse af den nedgravede del af anlægget skal der gennemføres en tæthedsprøve, som angivet i jordvarmebekendtgørelsens bilag 3. Resultatet af tæthedsprøven skal fremsendes til Frederikssund Kommune, By og Landskab, senest 14 dage efter tæthedsprøvningen er udført. 20. Jordvarmeanlægget skal mindst én gang årligt efterses af en sagkyndig i jordvarmeanlæg. Eftersynet skal omfatte de nævnte forhold i jordvarmebekendtgørelsens bilag 4. 21. Ejeren af anlægget skal i mindst ti år opbevare resultatet af kontrollen, som efter anmodning skal forevises kommunalbestyrelsen. 22. Ejeren og brugeren af jordvarmeanlægget skal sikre, at anlægget er i en sådan vedligeholdelsesstand, at der ikke foreligger en åbenbar, nærliggende risiko for, at der kan ske forurening af jord og grundvand, herunder må der ikke være væsentlige synlige tæringer af rørsystemet. 23. Hvis ejeren eller brugeren konstaterer eller får begrundet mistanke om, at anlægget er utæt, skal Frederikssund Kommune straks underrettes. Desuden skal ejeren eller brugeren straks træffe foranstaltninger, der kan bringe en eventuel udstrømning til ophør, f.eks. ved tømning af anlægget. 24. Væsker fra jordvarmeanlægget skal bortskaffes som farligt affald (kemikalieaffald) til en af Frederikssund Kommunes genbrugspladser. Tilsynsmyndighed er Frederikssund Kommune, By og Landskab. 4 /8

Ibrugtagning Tilladelsen kan udnyttes med det samme, da eventuelle klager jævnfør Miljøbeskyttelseslovens 96 ikke har opsættende virkning, medmindre Natur- og Miljøklagenævnet bestemmer andet. Udnyttelsen af tilladelsen er for egen regning og risiko. Retsbeskyttelse Kommunen kan føre tilsyn med, at jordvarmeanlægget ikke forurener grundvandet. Kommunen har adgang til, på offentlig og privat grund, at foretage undersøgelser af forhold af betydning for miljøbeskyttelsen og vandforsyningen, jævnfør Miljøbeskyttelseslovens 87 og Vandforsyningslovens 64 og til at forebygge eller fjerne forureningen, hvis dette er nødvendigt. Tilladelser meddelt efter Miljøbeskyttelseslovens 19 kan, jævnfør lovens 20 til enhver tid ændres eller tilbagekaldes af kommunen uden erstatning, ved risiko for forurening af vandforsyningsanlæg, gennemførelse af en ændret spildevandsafledning i overensstemmelse med en spildevandsplan efter Miljøbeskyttelseslovens 32 eller ved risiko for miljøbeskyttelsen i øvrigt. Annoncering Afgørelsen bliver annonceret på datoen for meddelelse af denne tilladelse, på Frederikssund Kommunes hjemmeside, under Miljø høringer og tilladelser. Klagevejledning Kommunens afgørelse i denne sag kan påklages til Natur- og Miljøklagenævnet. Klageberettigede er enhver, der har individuel interesse i sagens udfald, de i miljøbeskyttelseslovens 98 nævnte instanser og de i 99 nævnte landsdækkende organisationer, i det omfang, de er klageberettigede i den konkrete sag. Lokale foreninger, der har beskyttelse af miljø som hovedformål, kan påklage de afgørelser, som de pågældende foreninger har ønsket underretning om, jvf. Miljøbeskyttelseslovens 100. Eventuel klage skal ske via Klageportalen, som findes som et link til på forsiden af www.nmkn.dk. Klageportalen ligger på www.borger.dk og www.virk.dk. Der logges på www.borger.dk eller www.virk.dk, typisk med NEM-ID. Klagen sendes gennem Klageportalen til den myndighed, der har truffet afgørelsen. En klage er indgivet, når den er tilgængelig for myndigheden i Klageportalen. Klager skal indbetale et gebyr på kr. 500. Gebyret betales med betalingskort i Klageportalen. Natur- og Miljøklagenævnet skal som udgangspunkt afvise en klage, der kommer uden om Klageportalen, hvis der ikke er særlige grunde til det. Hvis klager ønsker at blive fritaget for at bruge Klageportalen, 5 /8

skal klager sende en begrundet anmodning til den myndighed, der har truffet afgørelse i sagen. Myndigheden videresender herefter anmodningen til Natur- og Miljøklagenævnet, som træffer afgørelse om, hvorvidt anmodningen kan imødekommes. Klagefrist En eventuel klage, i henhold til ovenstående, skal være modtaget 11. januar 2016. Eventuelt civilt sagsanlæg skal i henhold til Miljøbeskyttelseslovens 101 være anlagt inden 6 måneder efter datoen for tilladelsen, eller hvis sagen påklages - inden 6 måneder efter at endelig afgørelse foreligger. Eventuelle spørgsmål eller kommentarer til sagen, kan rettes til mig på telefon 47 35 24 88 eller mail mfjel@frederikssund.dk Vedlagte bilag: Færdigmeldingsskema Skema til brug for årligt eftersyn af jordvarmeanlæg Kopi til: Sundhedsstyrelsen v/ Embedslægeinstitutionen Hovedstaden, Borups Allé 177, 4, 2400 København NV, seost@sst.dk Miljøstyrelsen, Strandgade 29, 1401 København K, mst@mst.dk Danmarks Naturfredningsforening, Masnedøgade 20, 2100 København Ø, dn@dn.dk Danmarks Naturfredningsforening, Frederikssund, frederikssund@dn.dk Vølund Varmeteknik A/S, Bjorn.dalgaardolesen@volundvt.dk VVS installatør, Østergaards A/S, hk@o-as.dk Venlig hilsen Mette Fjellerad Mijløsagsbehandler 6 /8

Frederikssund Kommune By og Landskab Skema til færdigmelding af jordvarmeanlæg 1. Ejer og beliggenhed af jordvarmeanlæg Navn: Adresse: Tlf.nr. og mail: Hvor er installationen foretaget: Adresse: Matr. nr: Installatør: Ejerlav: Adresse og tlf.nr.: 2. Anlæg Varmeslanger: Målsat tegning over placering af jordslanger vedlægges. Kopi af dokumentation for tæthedsprøvning vedlægges. 3. Erklæring Undertegnede erklærer hermed, at jordvarmeanlægget er etableret i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1203 om jordvarme, samt vilkårene givet i meddelte tilladelse. Dato: Installatørs underskrift og stempel: Grundejers underskrift: Når kommunen har modtaget dette skema, registreres jordvarmeanlægget i BBR. Skemaet sendes til Frederikssund Kommune, By og Landskab, Torvet 2, 3600 Frederikssund eller mail: byoglandskab@frederikssund.dk 7 /8

Årligt eftersyn af jordvarmeanlæg - Jordslanger Kunde Adresse Postnr. Tlf.: Eftersyn skal udføres af fabrikantens eller importørens godkendte montør eller af autoriseret VVS/Kølemontør med VPO-certifikat eller tilsvarende. Eftersyn af: Godkendt Evt. udført reparation Rør og samlinger Driftstryk Niveauvagt eller trykovervågning Frostsikringsvæske Efterfyldt Jordvarmekreds antal liter Evt. bemærkninger til eftersyn: Det er ejerens/brugerens ansvar at utætheder indberettes til kommunalbestyrelsen, og at der bliver truffet foranstaltninger, der kan bringe en evt. udstrømning til ophør f.eks. ved tømning af anlægget. Anlægget er efterset og er konstateret tæt. Der er ikke konstateret utætheder der har medført udslip fra anlægget. Eftersyn udført dato: / 2 af: Firma Navn Adresse Postnr. Tlf Dato for næste eftersyn Dokumentation for udført eftersyn skal opbevares af ejer i indtil 10 år, og skal på forlangende fremvises/fremsendes til kommunen. 8 /8