Vibeke Rønnebech - København oktober 2013 Skift farvedesign Gå til Design i Topmenuen Vælg dit farvedesign fra de seks SOPU-designs Vil du have flere farver, højreklik på farvedesignet og vælg Applicér på valgte slides Dukumentation og evaluering Dagens program: Dokumentation og evaluering Kvalitetsstandarder Fælles sprog Journalnotater Sygeplejefaglige problemområder Plejeplaner BUM - modellen En måde at organisere arbejdet på, hvor der er adskillelse imellem: Bestiller - B - Visitator Udfører - U - Medarbejder Modtager- M - Borgerne 1
Kvalitetsstandarder Kommunens beskrivelse af hvilke opgaver der kan bevilges hjælp til og med beskrivelse af hvor ofte og hvornår opgaven normalt ydes. Af kvalitetsstandarderne fremgår eksempelvis hvor ofte man kan få hjælp til rengøring, og hvad og hvor meget rengøringen omfatter Kvalitetsstandarderne er forskellige fra kommune til kommune Kvalitetsstandarderne beskriver hvad medarbejderne skal gøre for borgeren Kvalitetsstandarder Eksempler Øvre toilette Opgaven omfatter typisk Støtte og hjælp til at udføre øvre toilette på badeværelset eller i seng Frisering og hudpleje ved behov Tandbørstning Forberedelse og oprydning Hyppighed: Dagligt efter behov, typisk morgen. 2
Eksempel på kvalitetsstandard genoptræning efter serviceloven Frederiksberg kommune Genoptræningen kan tilbydes som individuel træning eller holdtræning i et afgrænset tidsrum. Ved opstart af genoptræningsforløbet udarbejdes en træningsplan med realistiske mål og delmål sammen med dig. Følgende aktiviteter kan indgå i din træning: konditions-, styrke-, koordinations-, balance-, sensorisk- og motorisk træning funktionstræning, for eksempel forflytninger, gangtræning og trappetræning træning af hverdagsaktiviteter, for eksempel personlig hygiejne og måltider kognitiv træning, for eksempel af hukommelse, orienterings- og koncentrationsevne samt sociale relationer træning af tale, ansigts- og mundfunktioner udarbejdelse af selvtræningsprogram vejledning/rådgivning i brug af hjælpemidler, der anvendes til daglige funktioner Når dit genoptræningsforløb afsluttes, vil terapeuterne foretage en afsluttende vurdering og rådgive dig om, hvordan du kan vedligeholde det funktionsniveau, du har opnået Hvem udfører træningen? Det er primært fysio- eller ergoterapeuter, som udfører træningen. Hvor kan du få genoptræning? Genoptræningen foregår individuelt eller på hold. Træningen kan foregå i eget hjem, i en plejebolig, på et daghjem, i Sundhedscentret eller i forbindelse med døgnophold på Frederiksberg Kommunes Rehabiliteringsenhed Valby/Lioba. Hvad skal du betale? Selve genoptræningen er gratis, men hvis du er tilknyttet et daghjem eller et døgnophold, opkræves en betaling for opholdet, uafhængigt af dit behov for genoptræning. 3
Fælles sprog Fælles sprog benyttes til at beskrive borgernes helhedssituation, med brug af samme ordvalg. Et ensartet sprog, hvormed visitatorerne kan dokumentere kommunale afgørelser. FUNKTIONSVURDERING Fællessprog anvendes i vurderingen af borgeren Borgeren vurderes inden for 4 niveauer Klarer selv Klarer stort set selv Har vanskeligt ved Er ude af stand til Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Overkomme refererer til den fysiske funktionsevne Overskue refererer til den mentale funktionsevne, forstået som evne til at strukturere og planlægge en handling på baggrund af viden og erfaringer. Herunder evnen til at modtage råd og vejledning Klarer selv Klarer stort set selv Har vanskeligt ved Er ude af stand til Tage refererer til den psykiske funktionsevne, forstået som evne til at igangsætte, grad af overskud og motivation. Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Nøgleord til beskrivelse Borgeren kan Borgeren klarer stort Borgeren har Borgeren er ude af funktionsniveauet overkomme og set at vanskeligt ved af stand til at overskue og tage overskue/tage initiativ at alle til en eller flere overskue og tage overskue/tage funktioner inden funktioner inden for de fleste funktioner for vurderingsområdet funktioner inden for inden for vurderingsområdet med/uden vurderingsområdet vurderingsområdet med/uden hjælpemiddel med/uden på trods af hjælpemiddel hjælpemiddel hjælpemidler. Graden af borgerens Borgeren har ikke Borgeren er den Borgeren kan med Borgeren kan under behov for og/ behov for hjælp på aktive part og kan støtte og hjælp forudsætning eller afhængighed dette område. med støtte eller hjælp deltage aktivt i af, fuldstændig hjælp af hjælp fra andre varetage egne behov. varetagelsen af egne og/eller Fysisk/verbal for at kunne udføre Borgeren kan have et behov. Borgeren kan guidning, medvirke i funktionerne lille behov for støtte have et stort behov varetagelsen af egne eller hjælp til at for støtte og hjælp behov. Borgeren har bevare og genvinde til at bevare eller behov for fuldstændig evnen. genvinde evnen. hjælp og/eller fysisk/verbal guidning. 4
De 9. vurderingsområder De otte vurderingsområder Præcisering af, hvad vurderingsområdet omfatter 1. Personlig pleje Personlig hygiejne, af- og påklædning, toiletbesøg og kropsbårne hjælpemidler. 2. Spise og drikke Tilberedning og anretning af mad samt indtagelse af mad og drikke. Derudover oprydning og opvask efter indtagelse af mad og drikke. 3. a Mobilitet indenfor boligen 3. a Mobilitet udenfor boligen Ressourcer/funktionstab i forhold til bevægeapparatet. Gangfunktion, forflytning, trapper i boligen. Gangdistancer, offentlig transport, trapper udenfor bolig. 4. Daglig husførelse Rengøring, tøjvask, indkøb og økonomi. 5. Aktivitet Evnen til at gennemføre aktiviteter, der giver mening for borgeren. Hvad der er aktiviteter, afhænger af den enkelte borger og kan derfor være mange forskellige ting og foregå såvel i borgerens eget hjem som på eksempelvis et dagcenter eller lignende. 6. Socialt samvær og netværk Evnen til at skabe og fastholde ønsket kontakt til andre. Det handler således ikke om netværkets størrelse. Professionelt personale indgår ikke i netværket, men kontakten til personalet kan naturligvis sige noget om, i hvilken udstrækning borgeren evner at skabe ønsket kontakt. 7. Mental og psykisk tilstand Dækker intellektuelle og psykiske evner. Intellektuelle evner henviser til, evnen til at tilegne sig ny viden, bevidsthed om egne behov, kommunikative evner, hukommelse og evnen til at strukturere. Psykisk tilstand henviser til borgerens stemningsleje, som eksempelvis depression, angst, glæde, sorg og vrede. 8. Sygdom/handicap Evnen til at varetage egne helbred/helbreds-problemer på trods af sygdom og handicap. For eksempel: Indtagelse af medicin, forebyggende foranstaltninger, kontakt til hjælpere ved behov for akut hjælp i forbindelse med kendt sygdom. Det er borgerens evne til at kompensere for symptomer / konsekvenser af sygdomme og lidelser, der er i fokus, ikke diagnoser eller organsvækkelser i sig selv. 9. Boligens indflydelse Beskrives i forhold til borgerens samlede funktionsevne. 13 1. Personlig pleje: Personlig pleje tager udgangspunkt i borgers mestringsevne. Her ses niveauerne Borgeren kan Personlig hygiejne 1 2 3 4 Borgeren kan stort set Personlig hygiejne Borgeren har vanskeligt ved, at Personlig hygiejne Borgeren er ude af stand til, at Personlig hygiejne Klarer selv personlig hygiejne. Klarer de fleste opgaver i Klarer selv bad og oprydning i forbindelse med personlig forbindelse med hermed. hygiejne, men eksempelvis ikke badet/ oprydning i forbindelse med bad. Kan klare få ting omkring personlig hygiejne. Eksempelvis vaske ansigt og hænder, men ikke at forberede eller rydde op. Kan ikke selvstændigt klare Kan medvirke i enkelte elementer af personlig hygiejne. Af- og påklædning Klarer selv af- og påklædning, herunder på- og aftagning af kropsbårne hjælpemidler. Af- og påklædning Af- og påklædning Af- og påklædning Kan klare de fleste elementer i Kan klare få elementer i af- og Kan ikke selvstændigt klare af- og påklædning, herunder påklædning, herunder på- og kan medvirke i enkelte på- og aftagning af kropsbårne aftagning af kropsbårne elementer af af- og hjælpemidler. Kan hjælpemidler. Kan påklædning, herunder eksempelvis have problemer eksempelvis kun tage skjorten på- og aftagning af kropsbårne med strømper eller af og på. hjælpemidler. støttestrømper. Toiletbesøg, herunder kateder og stomipleje. Kan klare toiletbesøg herunder for eksempel skift af ble. Toiletbesøg, herunder kateder og stomipleje. Klarer de fleste opgaver i forbindelse med toiletbesøg. Toiletbesøg, herunder kateder og stomipleje. Kan klare få opgaver omkring toiletbesøget. Toiletbesøg, herunder kateder og stomipleje. Kan ikke selvstændigt udføre nogen opgaver kan medvirke i enkelte elementer omkring toiletbesøget. 2. Spise og drikke Tilberedning og anretning af mad samt indtagelse af mad og drikke. Derudover oprydning og opvask efter indtagelse af mad og drikke. Borgeren kan Tilberedning og anretning af mad Borgeren kan stort set Tilberedning og anretning af mad Borgeren har vanskeligt ved, at Tilberedning og anretning af mad Borgeren er ude af stand til, at Tilberedning og anretning af mad Klarer selv tilberedning, Klarer stort set at tilberede, Anretning og oprydning i anrette og rydde op efter alle forbindelse med alle måltider. måltider. For eksempel: Opvarmning af færdiglavet mad eller tilberedning af enklere måltider. Eller hente mad fra køkken. Kan øse maden op.. Indtagelse af mad og Indtagelse af mad og drikke drikke Kan med hjælp klare få Kan ikke tilberede, anrette og opgaver omkring måltidet. rydde op efter måltider. For eksempel: Smøre brød, hvis det er stillet frem, men ikke hente mad fra køkken eller vaske op. Indtagelse af mad og Indtagelse af mad og drikke drikke Kan spise selv og drikker hensigtsmæssigt Spiser og drikker hensigtsmæssigt. Kan skære maden i stykker Spiser, når maden er serveret Ude af stand til at indtage og skåret i stykker. Skal mad og drikke selvstændigt. opfordres/ støttes til at spise Kan medvirke til enkelte og drikke. elementer i indtagelsen af mad og drikke. 5
3.A Mobilitet i egen bolig Ressourcer/funktionstab i forhold til bevægeapparatet. Gangfunktion, forflytning, trapper i boligen. Borgeren kan Bevægeapparat Borgeren kan stort set Bevægeapparat Borgeren har vanskeligt ved, at Bevægeapparat Borgeren er ude af stand til, at Bevægeapparat Har ingen funktionstab i forhold til bevægeapparat eller/ Klarer at Kompensere for funktionstab i forhold til bevægeapparat. Har kun få problemer i forhold til Har vanskeligt ved at kompensere Klarer ikke at kompensere funktionstab i bevægeapparatet for funktionstab i bevægeapparat for funktionstab i bevægeapparat. / Klarer stort set at kompensere For eksempel: har meget For eksempel: Tager ikke initiativ for funktionstab i bevægeapparat. vanskeligt ved bøje i ryggen/ til bruge arme/ kan ikke bøje i For eksempel: Kan godt bruge udtrættes ved let aktivitet/ kan ikke ryggen. arme og hænder, men ikke få gribe og holde fast med armene op over hovedet hænderne. Gangfunktion Færdes frit i egen bolig. Gangfunktion Kan stort set klare at færdes alene. Har eksempelvis problemer med at færdes på trapper i egen bolig. Usikker gangfunktion. Gangfunktion Har vanskeligt ved at færdes alene. Kan eksempelvis gå med personstøtte. Faldepisoder (har været faldet flere gange) og forsat faldrisiko. Gangfunktion Er ude af stand til at færdes alene. Forflytning Forflytning Forflytning Forflytning Kan varetage alle forflytninger. Kan stort set klare forflytninger. Kan eksempelvis have behov for let støtte til at komme ud af Sengen Har vanskeligt ved at forflytte sig Er ude af stand til at forflytte sig selv/ kortvarig standfunktion. Kan eller tager ikke initiativ hertil. Kan eksempelvis være stole- og eventuelt medvirke i enkelte sengebunden. Kan ændre elementer i forflytning. Er stole og Stilling sengebunden. 4. Daglig husførelse Rengøring, tøjvask, indkøb og økonomi. Borgeren kan Rengøring, tøjvask, indkøb og økonomi Borgeren kan stort set Rengøring, tøjvask, indkøb og økonomi Borgeren har vanskeligt ved, at Rengøring, tøjvask, indkøb og økonomi Borgeren er ude af stand til, at Rengøring, tøjvask, indkøb og økonomi Varetager alle funktioner i forbindelse med daglig husførelse.. Klarer stort set alle funktioner i forbindelse med daglig husførelse. Klarer kun få funktioner i forbindelse med daglig husførelse Er ude af stand til at varetage funktioner i forbindelse med daglig husførelse selvstændigt/ Kan medvirke i enkelte elementer af daglighusførelse 5. Aktivitet Evnen til at gennemføre aktiviteter, der giver mening for borgeren. Hvad der er aktiviteter afhænger af den enkelte borger - og kan derfor være mange forskellige ting og foregå såvel i borgerens eget hjem som på eksempelvis et dagcenter eller lignende. Borgeren kan Har ingen problemer med at holde sig selv beskæftiget. Udfører daglige gøremål og planlagte tilbud, aktiviteter efter eget valg. Borgeren kan stort set Klarer stort set at holde sig beskæftiget. Kan eksempelvis have behov for vejledning og støtte til valg eller udførelse af aktiviteterne. Borgeren har vanskeligt ved, at Har vanskeligt ved at holde sig beskæftiget. Har behov for hjælp til at vælge og gennemføre Aktiviteter Borgeren er ude af stand til, at Kan ikke holde sig beskæftiget. Kan kun være til stede ved aktiviteter 6
6. Socialt samvær og netværk Evnen til at skabe og fastholde ønsket kontakt til andre. Det handler således ikke om netværkets størrelse. Professionelt personale indgår ikke i netværket, men kontakten til personalet kan naturligvis sige noget om, i hvilken udstrækning borgeren evner at skabe ønsket kontakt. Borgeren kan Skaber ønsket kontakt til andre. Oplever at have et velfungerende netværk. Føler sig ikke ensom. Føler sig tryg. Borgeren kan stort set Har lettere problemer med at skabe ønsket kontakt til andre. Oplever at have lettere problemer med at bruge sit netværk. Føler sig til tider ensom. Borgeren har vanskeligt ved, at Har vanskeligt ved at skabe ønsket kontakt. Har vanskeligt ved at have positiv kontakt til andre. Har vanskeligt ved at bruge sit netværk. Føler sig ensom. Borgeren er ude af stand til, at Skaber ikke selvstændig ønsket kontakt til andre. Har ikke noget netværk. Er ude af stand til at bruge sit netværk. Er ensom eller isoleret. 7. Mental og psykisk tilstand Dækker intellektuelle og psykiske evner. Intellektuelle evner henviser til, evnen til at tilegne sig ny viden, bevidsthed om egne behov, kommunikative evner, hukommelse og evnen til at strukturere. Psykisk tilstand henviser til borgerens stemningsleje, som eksempelvis depression, angst, glæde, sorg og vrede. Borgeren kan Borgeren kan stort Borgeren har vanskeligt Borgeren er ude af stand til, at set ved, at Intellektuelle evner Intellektuelle evner Intellektuelle evner Intellektuelle evner Evner at tilegne sig og Kan modtage råd og anvende ny viden. Bevidst om vejledning. Er stort set bevidst egne behov. Evner at om egne behov. Har lettere kommunikere.god kommunikationsproblemer. hukommelse. Kan strukturere Lidt glemsom. Kan have få problemer med at strukturere Kan forstå simpel og gentagen Kan ikke modtage vejledning vejledning. Har vanskeligt ved og er handlingslammet. Kan at erkende egne behov. Har ikke erkende egne behov. Kan svære ikke kommunikere. Har kommunikationsproblemer. problemer med såvel kort- Glemsom. Manglende som langtidshukommelse. Kan korttidshukommelse. Har ikke orientere sig i tid, sted og vanskeligt ved at strukturere egne data. Kan ikke aktivitet/ dagligdag strukturere aktivitet/ dagligdag Psykisk tilstand Psykisk tilstand Psykisk tilstand Psykisk tilstand Psykisk velfungerende Har lette psykiske problemer. Har svære psykiske Psykotisk. Urolig. Rastløs. Følelsesmæssigt ustabil. Lidt problemer. Periodevis angst. Konfus. Invaliderende angst. nervøs eller skrøbelig Er utryg. Tab af livslyst. Ingen erkendelse af egen Lettere forvrænget situation. Kan ikke tage vare virkelighedsopfattelse. på sig selv. Urealistisk om egen situation 8. Sygdom/handicap Evnen til at varetage egne helbred/helbredsproblemer på trods af sygdom og handicap. For eksempel: Indtagelse af medicin, forebyggende foranstaltninger, kontakt til hjælpere ved behov for akut hjælp i forbindelse med kendt sygdom. Det er borgerens evne til at kompensere for symptomer/konsekvenser af sygdomme og lidelser, der er i fokus, ikke diagnoser eller organsvækkelser i sig selv. Borgeren kan Kan imødegå problemer i forbindelse med sygdomme, sanser, smerter, søvn, hvile, kost, forbrug af medicin og nydelsesmidler. Klarer eksempelvis medicindosering og kontakt til læge. Borgeren kan stort Borgeren har vanskeligt Borgeren er ude af stand set overskue/ ved, at til, at tage Klarer stort set problemer i Har vanskeligt ved at klare Er ude af stand til at klare forbindelse med problemer i forbindelse problemer i forbindelse sygdomme, sanser, med sygdomme, sanser, med sygdomme, sanser, smerter, søvn, hvile, smerter, kost, søvn, hvile, smerter, kost, søvn,hvile, kost, forbrug af medicin og forbrug af - medicin og forbrug af - medicin og nydelsesmidler. Borgeren nydelsesmidler. Kan nydelsesmidler. Kan kan eksempelvis sørge for eksempelvis betjene eksempelvis ikke betjene at bestille medicin, men nødkaldet, men skal have nødkald. Kan ikke ikke at dosere medicin, hjælp/ støtte til at tage kompensere for smerter. klare forberede et senderen på. Skal have forbindingsskift. Kan stort støtte hjælp til at set kompensere for følger administrer/ indtage af eksempelvis doseret medicin./ Har deformiteter af leddene i vanskeligt ved at hænderne kompensere for følger af eksempelvis inkontinens/ smerter/ åndenød. 7
JOURNALNOTATER Følgende dokumenteres ikke i journalen : Intern dialog fra personale til personale Journalnotaterne bør ikke indeholde: Navn på andre kollegaer Kritik eller klager over andre medarbejder / vagthold/ faggrupper Nedvurderende og dømmende udsagn, samt notater der er udledt af fordomme eller lignende, Private personlige meninger og holdninger omkring borgeren Journalens faglige notater omfatter følgende: Borgeren egne oplevelser, tilkendegivelser eller udtryk for egen situation Observationer, det sig være fysiske, psykiske eller sociale og kulturelle Kortvarige enkeltstående hændelsesforløb handlinger evalueringer - målinger Lægeordinerede behandlinger og undersøgelser, resultater herunder lægekorrespondance Information / kommunikation med borger og pårørende Aftaler Samtykke Utilsigtede hændelser Journalnotater bør begrænset mest muligt, men i stedet fremgå af en plejeplan Desuden skal journal notaterne kunne genfindes og en vis systematik er nødvendig brug evt. søgeord 8
Før skrivning: Overvej følgende: Hvad skal informationen / data skal bruges til Hvorfor er netop denne information /data vigtig at dokumentere Hvem er informationen / data målrettet til Vil det have en nytteværdi for borgerens videre pleje og behandling Kan det skrives andetsteds eks. i en plejeplan Er journalnotatet en del af en dataindsamling for en evt. senere plejeplan Bidrager notatet til at afdække et problem eller løse et problem Under skrivning: tænk på at: Skriv kort, klart og fagligt. Undgå for lange og sammensatte notater Anvend et sprog der er præcist, entydigt og uden fyldord. Udtryk professionalisme og undgå følelsesladet ord Undgå forkortelser (hvis ikke almen kendte) Undgå for mange specielle fagudtryk (andre samarbejdspartner og ikke faguddannet skal også kunne læse og forstå det) Hvis brug af fagudtryk / forkortelser forklar i parentes på almen dansk hvad det står for Undgå negativt ladede ord Vær objektiv i din udtryksform Minimere stavefejl ved brug af stavekontrol De sygeplejefaglige problemområder Udfyldes/revideres Ved væsentlige ændringer i borgerens tilstand eller situation. Ved indlæggelse på sygehus (hvis beskrivelsen ikke er aktuel og retvisende). Efter udskrivelse. Ved ændrede tilhørsforhold, fx flytning fra udedistrikt til plejecenter. Hvis ikke der er ændring i beskrivelsen, laves ny som minimum hver 6. måned. Der dokumenteres at der er taget stilling til alle punkter også selvom der ikke er en relevant problemstilling for det enkelte punkt; da skrives blot ikke relevant eller intet problem. Er der problemstillinger, dokumenteres dette, og der henvises til plejeplan. 9
Ved komplekse problemstillinger eller lægeordinerede undersøgelser og behandlinger, skal der altid oprettes en plejeplan. Der dokumenteres både ud fra borgerens opfattelse og ud fra et fagligt syn. Der dokumenteres hvilke sundhedsfremmende og forebyggende aktiviteter der er informeret om eller iværksat. Der kan henvises til andre dele i journalen, fx til borgerens plan, plejeplanen, medicinskema, social-pædagogisk handleplan o. lign. Plejeplaner Plejeplaner bruges hovedsageligt ved væsentlige / komplekse og længerevarende problemstillinger og har til formål i samarbejde med borgeren at opnå et eller flere mål. Desuden at kunne vurdere på om de valgte handlinger har den ønsket effekt / resultater. Plejeplaner bruges ligeledes ved lægeordinerede behandlinger for dokumentation af forventet og opnået resultater. Hvornår oprette en plejeplan Plejeplan oprettes, hvis der er væsentlige problemstillinger beskrevet i de sygeplejefaglige problemområder Plejeplaner oprettes altid i forbindelse med lægeordinationer i forbindelse med sygdom. Eks. sårbehandling / medicinsk behandling eller psykisk hjælp og støtte. Plejeplaner oprettes i forbindelse med potentielle / aktuelle sygeplejefaglige problemstillinger I en plejeplan kan indgå informative / pædagogiske og undervisende elementer med det formål at borgen bliver hel eller delvis selvhjulpen på den aktuelle problemstilling. I en plejeplan kan indgå forebyggende og sundhedsfremmende indsatser og aktiviteter 10
Hvad er et problem Et sygeplejeproblem, er det som forårsager bekymringer hos patienten eller den, der varetager hans pleje En problemstilling kan være ud fra borgerens opfattelse eller / og en faglig vurdering Problemstillingen kan indeholde et udviklende potentiale, fastholdene, eller et lindrende /støttende aspekt Problemstillingen kan indeholde flere mål i den samme plejeplan Krav til Problemformulering Det skal fremgå hvad årsagen - grunden er for plejen / behandlingen eller hjælpen Det skal være vejledende og styrende for mål og valgte handlinger i plejeplanen Det skal være muligt at se efterfølgende om problemet er helt / delvis løst eller ikke løst Det skal være en præcis angivelse af, hvori borgerens problem består. Det skal være individuelt og kunne genkendes af borgeren selv. Det skal kunne forstås af andre faggrupper Hvad er en handling. En fremadrettet planlagt aktivitet for at opnå et givent mål eller løse et problem hos/med borgeren Udføres af sundhedspersonalet eller / og borgeren selv Kan være Evidensbaseret / erfaringsbaseret, eller ud fra vejledninger / instrukser 11
Hvad er en evaluering En systematisk vurdering og opfølgning af effekt / resultater ud fra mål og handlinger i Plejeplanen Hvad skal fremgå af - og dokumenteres i evalueringen En vurdering om målet er nået (helt - delvis eller ikke) En vurdering af effekten af de valgte handlinger En vurdering om handlingerne evt. skal justeres / ændres En vurdering af om der skal opstilles nye handlinger hvis målet ikke kan nås Observationer i forhold til problemstillingen Der ud over kan indgå hvis relevant Lægeordinerede behandlinger og undersøgelser Resultater m.m. fra ambulatorium /sygehuse eller speciallæger Den samlede evaluering i plejeplanen kan overføres til Handleplanen når relevant 12