Ansøgning om hjælpemidler, forbrugsgode og boligindretning i henhold til Servicelovens 112, 113 og 116.

Transkript

1 Thisted Kommune Side 1 af 5 Ansøgning om hjælpemidler, forbrugsgode og boligindretning i henhold til Servicelovens 112, 113 og 116. Hvem kan komme i betragtning? 1. Personer med en varig nedsat funktionsevne, NÅR 2. Hjælpemidlet/forbrugsgodet/boligindretningen i væsentlig grad kan afhjælpe følgerne af den nedsatte funktionsevne og DERVED 3. I væsentlig grad kan lette den daglige tilværelse. Ansøger Navn: Adresse: Cpr. nr.: Telefon: 1. Diagnose 2. Er din lidelse/sygdom varig? Ja Nej 3. Præcis beskrivelse af hvilket problem der skal afhjælpes 4. Hvor ofte er behovet? Flere gange dagligt En gang dagligt Flere gange ugentlig En gange ugentlig Andet (hvor ofte) 5. Eventuelle forslag til hvilket hjælpemiddel/forbrugsgode/boligindretning, der eventuelt kan afhjælpe problemet

2 Thisted Kommune Side 2 af 5 6. Hvordan klares opgaven nu? Klares ikke/eventuelt ophørt på grund af den nedsatte funktionsevne Klares med hjælp fra pårørende Klares med hjælp fra hjemmeplejen Er en ny interesse, som følge af funktionstabet 7. Hvordan blev opgaven klaret inden funktionsnedsættelsen? 8. Sociale oplysninger Gift/samlevende Børn i hjemmet Bolig: Ejer Leje Er der trapper: Udenfor Indenfor Hvor mange trin Udenfor: Indenfor Indvendige dørpladebredder Toiletdør cm Øvrige døre cm 9. Udfyldes i tilfælde af lejebolig (Se ovenstående punkt) Udlejers navn Udlejers telefon

3 Thisted Kommune Side 3 af Aktuelle oplysninger i Thisted Kommune? Modtages der hjemmepleje? Ja Nej 11. Egen Læge: Navn: Adresse: Tlf. nr.: 12. Er du i et behandlings-/træningsforløb: Ja Nej Hvis ja, så: - Hvor?: - Hvem kan vi kontakte?: 13. Yderligere oplysninger: 14. Jeg ønsker at benytte mig af muligheden for Frit valg: Ja (Læs mere på side 4 og 5) Nej 15. Jeg giver hermed Thisted Kommune tilladelse til at indhente oplysninger om mine helbredsforhold, som er nødvendige for behandling af ansøgningen (Sygehusjournal og pkt ). Dato: Underskrift:

4 Thisted Kommune Side 4 af 5 Frit valg Du har pr. 1. oktober 2010 mulighed for at få dit hjælpemiddel udleveret fra en anden leverandør end den, som benytter. Du har også mulighed for at købe et dyrere hjælpemiddel end det, som har bevilget. Hjælpemidlet bliver kommunens ejendom. Hvis du benytter dig af adgangen til frit valg, vil du få støtte til dit hjælpemiddel fra med et beløb svarende til, hvad kunne have anskaffet det hjælpemiddel for, som du er bevilget ved dette brev. Du skal være opmærksom på, at det er dit ansvar at sikre, at det ønskede hjælpemiddel opfylder de faglige specifikationer og krav om egnethed, som har opstillet. Hvis hjælpemidlet ikke opfylder kravene, vil du ikke kunne få hjælp til anskaffelsen af det ønskede hjælpemiddel. Men din adgang til frit at vælge leverandør gælder ikke, hvis kan stille et hjælpemiddel til rådighed, som er fuldstændig identisk med det hjælpemiddel, du ønsker at anskaffe. Reparation og udskiftning yder hjælp til reparation og udskiftning af hjælpemidler efter behov. Det gælder også, hvis du vælger at benytte dig af adgangen til frit valg. Du skal altid rette henvendelse til, inden reparation foretages. Du skal være opmærksom på, at hvis der på grund af dit frie valg bliver tale om ekstraordinært dyre elle hyppige reparationer/udskiftninger, vil du selv skulle afholde udgifterne hertil. Hvis du foretager et mer-køb, f.eks. en ekstra funktion, vil du ikke kunne få reparation af dette. Tilbagelevering Du skal levere dit hjælpemiddel tilbage til, når du ikke længere har brug for det. Det gælder også, hvis du vælger at benytte dig af adgangen til frit valg og køber et dyrere hjælpemiddel end det, som har bevilget til dig. Hvis du køber et dyrere hjælpemiddel end det, som har bevilget til dig, og hjælpemidlet derved har fået en generelt forøget anvendelighed også for andre, får du refunderet en del af din egenbetaling fra, hvis du leverer hjælpemidlet tilbage indenfor de første 4 år efter bevillingen. Senere er der ikke mulighed for refusion. En egenbetaling på indtil kr ,00 refunderes ikke. Ved større egenbetaling, f.eks. kr ,00, vil refusionen være på kr ,00, hvis hjælpemidlet returneres efter 2 år. Beløbet fremkommer ved, at kr ,00 fratrækkes først. Restbeløbet på kr ,00 nedskrives med 1/48 pr. måned, du har haft hjælpemidlet.

5 Thisted Kommune Side 5 af 5 Hvordan kommer du videre Hvis du beslutter dig for at benytte adgangen til frit valg, skal du give besked. vil så oplyse dig om prisen på det hjælpemiddel, som kommunen kan stille til rådighed, og som opfylder de krav til egnethed, som fremgår af bevillingen. Du kan derefter afsøge markedet og finde frem til det hjælpemiddel, som du ønsker at anskaffe, og når du har fundet hjælpemidlet, skal du give besked til. Kommunen vil så vurdere, om betingelserne for at yde støtte er opfyldt, herunder om kan stille et fuldstændig identisk hjælpemiddel til rådighed. Du skal selv indkøbe hjælpemidlet. Din del af betalingen for hjælpemidlet skal du selv afregne med leverandøren. s andel af betalingen afregnes direkte mellem leverandøren og kommunen. Det skal fremgå af fakturaen, hvor stor borgerens egenbetaling er. Yderligere vejledning Hvis du ønsker yderligere vejledning om fritvalgsordningen, skal du kontakte.