Genoptræning efter Servicelovens 86 i Mariagerfjord Kommune Kvalitetsstandard November 2013
Baggrund Genoptræning efter Servicelovens 86 er i Mariagerfjord Kommune organiseret i Sundhed og Træning, en afdeling der hører under Sundheds- og omsorgsforvaltningen. Træningsafdelingens ansatte er fysioterapeuter og ergoterapeuter. Kvalitetsstandarden med tilhørende ydelseskatalog tjener det formål at afgrænse og definere, hvilke genoptræningsydelser borgere i Mariagerfjord kommune kan visiteres til. Genoptræning i Mariagerfjord Kommune er en del af kommunens Sundhedspolitik og er som sådan med til at sætte handling bag de intentioner og visioner, som kommer til udtryk i politikken. Hertil kommer Servicelovgivningen, der angiver hvilke rettigheder og muligheder borgerne har i forhold til genoptræning. Genoptræningen er organiseret, så det i størst muligt omfang gennemføres på hold. Holdene sammensættes efter borgerens træningsbehov og diagnose, hvilket øger muligheden for at holde et højt fagligt niveau og specialisering blandt terapeuterne. Ved stor geografisk afstand kan holdene dog bestå af borgere med forskellige diagnoser. Målgruppe Målgruppen er personer over 18 år med bopæl i Mariagerfjord Kommune, der har en fysisk funktionsnedsættelse forårsaget af sygdom. Målgruppen vil typisk være ældre borgere, der efter sygdom, som ikke er behandlet i sygehusregi, er midlertidigt svækkede. Tilbuddet om genoptræning kan fx være relevant for en ældre borger, som er svækket efter længere tids sengeleje i hjemmet på grund af influenza eller efter et fald. Genoptræning efter servicelovens 86 gives ikke til borgere, hvor anden form for træning, herunder egen træningsindsats, kan bringe funktionsniveauet op. Hvis borgeren samtidig modtager vederlagsfri fysioterapi for samme lidelse, kan der kun bevilges genoptræning, hvis borgeren i samme periode holder pause med vederlagsfri fysioterapi. Formål med genoptræning Tilbuddet om genoptræning gives for at undgå vedvarende eller yderligere svækkelse og for at forebygge, at der opstår behov for øget hjælp, fx i form af personlig og praktisk hjælp. Endvidere sigter genoptræningen på at forebygge sygehusindlæggelse. Genoptræning omfatter målrettet træning, som har til formål, at borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne. Genoptræning er tidsmæssigt begrænset til den periode, hvor funktionsniveauet fortsat kan forbedres gennem yderligere træning. Genoptræningen skal rette sig mod borgerens funktionsnedsættelse(r). dvs. problemer i kroppens anatomi, samt aktivitets- og deltagelsesbegrænsninger. Genoptræningsindsatsen kan omfatte såvel somatiske patienter som psykiatriske patienter med et somatisk genoptræningsbehov. (Vejledning om træning i kommuner og regioner, 2009) 1
Henvisningsprocedure Der er ikke krav om en lægefaglig vurdering af behovet for genoptræning. Det vil dog ofte være den praktiserende læge eller hjemmeplejen, der konstaterer behovet for genoptræning. Andre fagpersoner, borgeren selv, eller pårørende kan også ansøge om genoptræning. Henvisning/ansøgning sendes til: Mariagerfjord Kommune på sikker mail: sikkerpost@mariagerfjord.dk Visitation/bevilling af genoptræning Ansøgning om genoptræning modtages i Visitation og myndighedsafdelingen, hvorefter administrativ visitator kontakter borger med orientering om at ansøgningen er modtaget og det forventede sagsforløb. Ved nogle ansøgninger kan der være behov for yderligere oplysninger fra egen læge/sygehus/anden offentlig myndighed. Der kan også visiteres til en terapeutisk vurdering. Herefter træffes der afgørelse og borger tilsendes enten bevilling eller afslag på genoptræning på baggrund af en individuel konkret vurdering. Ved bevilling evalueres borgerens genoptræningsbehov løbende og der foretages revisitering, hvis den visiterede ydelse ikke længere er dækkende for borgerens genoptræningsbehov eller der er behov for forlængelse af genoptræningstilbud. Træningsformer Genoptræningen foregår fortrinsvis på hold, dog med individuelt tilrettelagt/tilpasset træning. Borgeren tilbydes individuel træning, når: Borgerens træningsbehov bedst varetages i eget hjem, eller ved individuel kontakt i træningscenter, f.eks. ved ADL træning. Borgerens tilstand udelukker transport fra hjemmet til træningscenter. Når borgerens adfærd eller tilstand forstyrrer træningen for holdets øvrige deltagere. Når der ikke findes et egnet holdtilbud i forhold til borgerens diagnose eller funktionsnedsættelse. Borgeren vil efter et individuelt genoptræningsforløb ofte kunne overgå til holdtræning. Behandling indgår ikke i genoptræning efter Servicelovens 86. Første kontakt, undersøgelse og målsætning Indenfor 10 hverdage efter Sundhed og Træning har modtaget henvisning fra visitation, foretages en indledende samtale og undersøgelse om borgerens ønsker og mål med genoptræningen. Her vurderes tillige borgerens mulighed for at profitere af genoptræning. 2
Det første møde mellem borgeren og den trænende terapeut kan foregå i borgerens eget hjem eller på et af kommunens træningscentre. Ved forundersøgelsen foretages: ADL og funktionsundersøgelser. Afklaring af borgerens forventninger til træningsforløbet. Faglig vurdering af borgerens muligheder for at opnå bedret funktionsniveau ved genoptræning. Afklaring om hvorvidt genoptræningen kan foregå på hold. Afklaring af eventuelt behov for befordring. Efter genoptræning er bevilget af Visitation kontakter den trænende terapeut borgeren med henblik på opstart af træningsforløbet. Indledningsvis sætter terapeut og borger i fællesskab mål for genoptræningen. Hvor og hvornår foregår genoptræningen Genoptræningen foregår oftest på træningsfaciliteter på sundhedscentrene i Hobro og Hadsund, men kan også foregå i borgerens eget hjem eller nærmiljø, fx på et ældrecenter. Genoptræning foregår i dagtimerne på hverdage. Vedligeholdelse af borgerens funktionsniveau Al kommunal genoptræning i Mariagerfjord Kommune er tidsafgrænset. Under den afsluttende fase af genoptræningsforløbet vil den trænende terapeut sammen med borgeren have fokus på hvad der skal til for at borgeren vedligeholder sit funktionsniveau. Det kan være motionsaktiviteter i foreningsregi, i motionscentre, ældrecentre eller selvtræning i eget hjem eventuelt med støtte af hjemmeplejens personale eller pårørende. Befordring til genoptræning I udgangspunktet skal borgeren selv sørge for befordring til træningsstedet. Efter Servicelovens 117 kan der bevilges befordring til træning til personer, som på grund af varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne har behov for befordring med individuelle transportmidler. Hvis borgeren ikke er i stand til at transportere sig selv eller benytte offentlige transportmidler i form af bus, tog eller NT Flextur, kan man ansøge om befordring til genoptræning. Befordring bevilges af visitator sammen med træningstilbuddet. Befordring til træning aftales mellem borger og træningsterapeut, der bestiller befordring ved NT. Afgørelse på befordring efter Servicelovens 117 kan ikke indbringes for anden offentlig myndighed. Dokumentation Der dokumenteres i den elektroniske journal, så informationerne er tilgængelige for relevante samarbejdspartnere: 3
Ved forundersøgelse noteres: Resultater af undersøgelsen. Der vedlægges testresultater. Ved træningsstart noteres: Mål for genoptræningen, der er aftalt med borger og terapeut. Kort beskrivelse af træningsforløbet. Undervejs: Væsentlige ændringer i borgerens tilstand eller genoptræning. Ved afslutning: Borgerens aktuelle funktionsniveau. Der vedlægges testresultater. En vurdering af borgerens udbytte af genoptræningen, herunder hvorvidt de aftalte mål er nået. Hvilke aftaler er truffet med henblik på at borgeren kan fastholde sit funktionsniveau ved fortsat aktivitet eller vedligeholdende træning. Kvalitets- og servicemål At borgeren kontaktes senest 5 hverdage efter Mariagerfjord Kommune har modtaget ansøgningen. Visitator kontakter borgeren. At forundersøgelse er foretaget senest 10 hverdage efter Sundhed og Træning har modtaget ansøgningen. Terapeut kontakter borgeren. At genoptræningen påbegyndes hurtigst muligt og senest indenfor 2 uger efter forundersøgelse er foretaget. At der laves forventningsafstemning mellem borger og terapeut ift mål og motivation. Borgeren forventes at deltage aktivt i forløbet. At træningen påbegyndes til tiden og altid indenfor en ½ time fra det aftalte tidspunkt. At der i tilfælde af aflysning fra terapeutens side hurtigt aftales en ny tid. Ved gentagne aflysninger fra terapeutside tilbydes erstatningstræning, omfanget aftales individuelt mellem terapeut og borger. At genoptræningen så vidt muligt varetages af den samme terapeut. Nogle borgere vil modtage træning og vejledning af både fysioterapeut og ergoterapeut hvis borgerens behov bedst kan varetages herved. At borgeren når det fælles formulerede mål for træningen eller har opnået bedst mulig funktionsevne; bevægelsesmæssigt og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. At terapeuten aktivt har forholdt sig til muligheder for at borgeren vedligeholder sit funktionsniveau efter genoptræningsforløbets afslutning. At genoptræningen har et højt fagligt niveau, og løbende kvalitetsudvikles. At træningsmetoder og undersøgelser er baseret på evidens og eventuelle kliniske retningslinier der foreligger. Klage- og erstatningsadgang Klage over afgørelse om genoptræning efter Servicelovens 86 stk. 1 kan ske enten mundtligt eller skriftligt inden 4 uger efter afgørelsen er modtaget. 4
Klagen skal sendes til Mariagerfjord Kommune, Visitation og myndighedsafdeling, Ndr. Kajgade 1, 9500 Hobro. Visitation og myndighedsafdelingen revurderer sagen. Hvis kommunen ikke kan give medhold i klagen, sendes den med begrundelse for afgørelse og relevante oplysninger, der ligger til grund for afgørelsen videre til Ankestyrelsen. Klager over kommunens serviceniveau i forhold til genoptræning, herunder ventetider, organisering og omfang rettes til: Afdelingsleder Sundhed og Træning Mariagerfjord Kommune Nordre Kajgade 1 9500 Hobro Klager over fysio- og ergoterapeuters sundhedsfaglige virksomhed indgives for patient klagenævnet (jf. Lov nr. 547 af 24. juni 2005 om klage- og erstatningsadgang). Der kan ydes erstatning efter reglerne om patientforsikring, (jf. Lov nr. 547 af 24. juni 2005 om klage- og erstatningsadgang) til borgere der påføres skade i forbindelse med genoptræning ydet af autoriserede sundhedspersonale i kommunen. 5