Afdeling: Direktionssekretariatet Udarbejdet af: Charlotte Lykke Palmus/Helle Bøgh Jørgensen/Pia Hansen/Mette Høvsgaard Sagsnr.: Ændret til 16/11827 E-mail: Dato: Rev. 7.4.2016 Telefon: Præciseringsnotat vedrørende dokumentation på overholdelse af bekendtgørelsen om maksimal ventetid til behandling for kræft mv. på OUH Bekendtgørelsen om livstruende sygdomme definerer en række patientrettigheder 1. I forhold til nutidig praksis for udredning og behandling er bekendtgørelsen på flere måder obsolet og upræcis. Nærværende notat vil løbende tilpasses en fortolkning af de problemstillinger, som bekendtgørelsen er upræcis omkring. Som led i den skærpede indberetning og ledelsesmæssige tilsyn 2,3 har OUH eftersøgt præcisering af bekendtgørelsen i Region Syddanmark. Indtil denne foreligger lægges nedenstående skema til grund for fortolkning af bekendtgørelsen. Berigtigelsen af, at patienternes rettigheder er blevet overholdt, jf. de månedlige indberetninger fra direktion til region, funderes således herpå. Fælles for alle områderne er anvendt følgende fortolkning: Dagen for modtagelse af henvisning/indhentning af informeret samtykke tælles som dag 0 Stedfortrædersamtykke er et samtykke, som indhentes af anden afdeling (afdelinger i Region Syddanmark)end den behandlende afdeling. Der regnes fra det tidspunkt, hvor stedfortræderafdelingen på grundlag af en samtale med patienten, opnår informeret samtykke. Anvendelsen af stedfortrædersamtykke beror på en konkret skriftlig aftale mellem afdelingerne. En sådan aftale skal dokumenteres i nedenstående. Der henvises i øvrigt til regionens brev af 14. marts 2012. Hvis patienten ikke kan tilbydes forundersøgelse inden for 14 dage, er patienten oplyst om sine rettigheder jf. bekendtgørelsen, hvis patienten i indkaldelsesbrevet er informeret om, at tiden ikke ligger inden for de fastsatte maksimale ventetider og at man kan tilbyde undersøgelse på et andet sygehus i Danmark eller udlandet. Det skal fremgå, at patienten kan kontakte afdelingen med henblik på en viderehenvisning. Disse breve forventes klar i CPAS i løbet af uge 14 eller 15. 1. kontakt som indleder start på udredning indenfor den enkelte kræftform defineres generelt som 1. fremmøde på specialafdelingen, eller når patienten møder til anden avanceret undersøgelse(typisk radiologi, skopi mv.) før fremmøde på specialafdelingen. Region Syddanmark har i statusnotat af d. 19. marts 2012 indtil videre anlagt følgende fortolkning af ventetidsrettigheder ved dels diagnosticerende operation og dels hvor operation både er en del af udredning og behandling: o I de tilfælde, hvor der er tale om et diagnosticerende kirurgisk indgreb, eksempelvis EBUS ved lungekræftudredning, som alene foregår som et specialiseret element i udredningen, og der herefter foretages og gives samtykke til behandling, vil disse ikke være omfattet af reglerne om mindre end 14 dage på operation. o Hvis et kirurgisk indgreb på samme tid både udgør endelig afslutning på udredning og primær behandling, dvs. hvor diagnosen først er endeligt bekræftet ved operation, og der inden operation er rejst en cancermistanke overfor patienten, vil ventetidsfristen på 14 dage være gældende fra tidspunktet, hvor der indhentes informeret samtykke til operation. Region Syddanmark har indtil videre anlagt følgende fortolkning af ventetidsrettighederne, hvor mistanke om malignitet opstår i forbindelse med udredning på anden sygehusafdeling og som ikke er omfattet af reglerne om maksimale ventetidsrettigheder. Side 1 af 11. Sidst opdateret 07-04-2016 Side 1/ 11
o Patienter, som er henvist i et ordinært udredningsforløb, hvor der fx ved CT skanning opstår mistanke om malignitet eller malign sygdom, betragtes denne undersøgelse som påbegyndelse for udredning af kræft. Side 2 af 11. Sidst opdateret 07-04-2016 Side 2/ 11
Hjernekræft Hjernekræft Start på udredning Neurologisk afdeling N i Odense (udredende) Neurokirurgisk afdeling U i Odense (Udredende/opererende) Hoved og halskræft Øre- Næse og Halskirurgisk afdeling F i Odense (Udredende/opererende) Lungekræft Lungemedicinsk afdeling J i Odense (Udredende) Radiologisk afdeling i Odense (Udredende) Hjerte- Lunge og Karkirurgisk afdeling T i Odense (Udredende og opererende) Hoved og halskræft Lungekræft Ingen umiddelbar problemstilling Ingen umiddelbar problemstilling Ingen umiddelbar problemstilling på afdeling J og T i Odense på Radiologisk afdeling i Odense Definition af 1. trin i udredning fra stamafdelingerne(j/t) har modtaget en henvisning med obs for lungecancer: Patienten møder til 1. undersøgelse specialiseret radiologisk undersøgelse Patienten møder frem på stamafdelingen til videre drøftelse af undersøgelsesprogram 1. trin i udredning af lungekræft på Radiologisk afdeling starter ved afsluttet beskrivelse af røntgen af thorax, og foreslået videre udredning med CT Thorax. Hvis mistanke om hjernekræft er rejst på anden sygehusafdeling ved fx en neurologisk undersøgelse eller MR skanning, så er udredningen startet. Hvis mistanke om hoved/halskræft er rejst på anden sygehusafdeling ved fx en ultralydsundersøgelse, fiberskopiundersøgelse, øre-, næse-, halsundersøgelse og/eller CT skanning/røntgen af thorax, så er udredningen startet. Ventetidskravet tolkes som opfyldt ved at patienten indkaldes indenfor 2 uger efter, at afdeling J og T har modtaget henvisningen på mistanke om lungekræft, og hvor første 1. trin i udredningen er Røntgen af thorax eller drøftelse af det videre undersøgelsesprogram. Sendes henvisningen fra primær sektor til specialiseret radiologisk undersøgelse på Radiologisk afdeling tolkes ventetidskravet som opfyldt, når patienten indkaldes indenfor 2 uger fra beskrivelsen af røntgen af thorax har vist noget suspekt og til patienten møder til CT af Thorax. Radiologisk afdeling skal overholde de aftaler, der er etableret omkring forløbstiden på udredningsvarigheden for kræftpakken lungekræft. på afdeling T i Odense Informeret samtykke indhentes og registreres i dag i henhold til kræftpakkerne i udredende afdeling, men bekendtgørelsen anvender Patientens informerede samtykke til operation indhentes indtil videre på behandlende afdeling, medmindre der er udarbejdet specifikke aftaler om afgivelse af stedfortrædende samtykke på anden udre- Side 3 af 11. Sidst opdateret 07-04-2016
informeret samtykke i behandlende afdeling. dende sygehusafdeling. Brystkræft Plastikkirurgisk afdeling Z i Odense (udredende og opererende) Brystkræft Mammograficentret i Odense (Udredende) Radiologisk afdeling i Odense (Udredende) Visse iskæmiske hjertesygdomme Hjertemedicinsk afdeling B i Odense (Udreden- Brystkræft Brystkræft Visse iskæmiske hjertesygdomme på afdeling Z i Odense på afdeling Z i Odense på Mammograficentret i Odense på Radiologisk afdeling i Odense Udredning i flere trin. Primær udredning er billeddiagnostik med biopsi ved kræftsuspicio og ved positiv patologi et spektrum af supplerende undersøgelse afhængig af forhold ved patienten jf. kræftpakkeforløb på Visinfo. Ingen problemstilling ved enkeltstående operation. Nogle patienter opereres af faglige årsager i flere trin afhængig af operationsresultat (peroperativ staging ikke altid mulig). Kvinder, der genindkaldes fra screeningsprogrammerne på baggrund af mammografisk suspekte forandringer udredes med klinisk mammografi i pakkeforløbet Screeningsbilleder dobbeltgranskes af 2 læger før endelig svar afgives på screeningsundersøgelsen. Mammografisk undersøgelse, hvor det er 1. trin i udredningen af obs. for brystkræft. Ingen umiddelbar problemstilling Informeret samtykke indhentes i dag i praksis i udredende afdeling. Berigtigelse af patientrettighed for påbegyndelse af udredning påhviler lokal radiologisk afdeling. Hvis mistanke om brystkræft er rejst på anden sygehusafdeling på baggrund af en tripletest/klinisk mammografi, så er udredningen startet. Ved gentagne operationer indhentes fornyet samtykke efter informationssamtale tællende som dag O, og patientrettigheden tolkes som værende overholdt hvis denne kan gennemføres inden for 2 uger analogt med generel fortolkning. Patienten er omfattet af bekendtgørelsen fra tidspunktet fra registreret vurdering i CPAS efter dobbeltgranskning af screeningsbilleder, hvor der er begrundet mistanke. Patienterne tilbydes per brev tid til forundersøgelse senest 14 dage efter registreret vurdering i CPAS. Sendes henvisningen fra primær sektor til specialiseret radiologisk mammografiundersøgelse tolkes ventetidskravet som opfyldt ved at patienten indkaldes indenfor 2 uger. Maksimal ventetid måles fra dato for modtaget henvisning i afdeling T til patienten møder til behandling(operation). Side 4 af 11. Sidst opdateret 07-04-2016
de/opererende) Dokumentation på overholdelse af maksimale ventetider beregner afdeling B(Odense) for samtlige pati- Hjerte- Lunge og Karkirurgisk afdeling T i Odense (Opererendeenter udfra data i Vestdansk Hjerteregister vedrørende: Patienter, som indlægges akut med ustabil angina, Patienter med blodprop i hjertet (nonstemi) som får lavet deres indgreb i forbindelse med den akutte indlæggelse, uanset om de primært er indlagt på OUH eller andet sygehus (overflytning aftales indenfor max 2 hverdage). Afdelingen dokumenterer i journalen indhentning af informeret samtykke til operation. Øvre mavetarmkræft Kirurgisk afdeling A Spiserør, mavesæk og mavemund Tid til undersøgelse måles på: Fra henvisning til gastroskopi. Gastroskopi er typisk foretaget inden henvisning til højt specialiseret afdeling og cancer er påvist. Pakkeforløbet er således påbegyndt allerede. Hvis der efter gastroskopi tidligere fortsat kun er mistanke om kræft, tolkes det ligeledes at pakkeforlø- Afdeling A er forpligtet til at overholde maksimal ventetid, hvis afdelingen modtager en henvisning fra primær sektor eller andre sygehusafdelinger til forundersøgelse, hvor første undersøgelse er gastroskopi, EUS eller CT. GIST (Gastrointestinal stromal tumor) og neuroendokrine tumores betragtes som godartede tumores med mindre der er dokumenteret fjernspredning. Gastrointetinale stromale tumores og neuroen- Side 5 af 11. Sidst opdateret 07-04-2016
bet er påbegyndt. dokrine tumores betragtes ikke som maligne tumores med mindre der er dokumenterert fjernespredning. Disse tumores er således ikke omfattet af bekendtgørelsen. Bugspytkirtlen En del patienter får præoperativ Diagnostisk modalitet ved udredning. Afdelingens praksis er at bestille operationstid i forbindelse Men Afdeling A skal først dokumentere i journalen patientens informerede samtykke, når denne vurderes operabel efter endt onkologisk behandling. Hvis en pt er henvist til afdelingen på mistanke om pancreaskræft er første undersøgelse CT scanning. Galdegange Ingen umiddelbar problemstilling Diagnostisk modalitet ved udredning. Hvis en pt. har fået foretaget CT scanning og henvises til afdelingen på mistanke om pancreaskræft på baggrund af CT scanningen, så er udredningen startet, og det vil sige at Endoskopisk ultralydsscanning (EUS) er en del af udredningsforløbet. Afdeling A er forpligtet til at overholde maksimal ventetid, hvis afdelingen modtager en henvisning fra primær sektor eller andre sygehusafdelinger til forundersøgelse, hvor første undersøgelse er ERCP/PTC/EUS/Laparoskopi/Laparoskopisk ultralyd (LAP/LUS)/CT/MR/PET. Hvis første undersøgelse er foretaget på anden sygehusafdeling, så er udredningen startet. En del patienter får præoperativ Afdelingen praksis er at bestille operationstid i forbindelse Men Afdeling A skal først dokumentere i journalen patientens informerede samtykke, når denne vurderes operabel efter endt onkologisk behandling. Primær lever- Ventetid til forundersø- Diagnostisk modalitet ved udred- Afdeling A er forpligtet til at overholde maksimal ven- Side 6 af 11. Sidst opdateret 07-04-2016
kræft gelse ning. tetid, hvis afdelingen modtager en henvisning fra primær sektor eller andre sygehusafdelinger til forundersøgelse, hvor første undersøgelse er CT/MR/kontrast ultralyd. En del patienter får præoperativ Hvis første undersøgelse er foretaget på anden sygehusafdeling, så er udredningen startet. Afdelingens praksis er at bestille operationstid i forbindelse Men Afdeling A skal først dokumentere i journalen patientens informerede samtykke, når denne vurderes operabel efter endt onkologisk behandling. Tarmkræft metastaser i leveren Diagnostisk modalitet ved udredning. Hvis en pt er henvist til afdelingen på mistanke om metastaser i leveren er første undersøgelse CT scanning. En del patienter får præoperativ Hvis en pt. i forbindelse med kontrolprogram for colorectal cancer allerede har fået foretaget CT skanning eller mistanken er påvist i et udredningsforløb forud for forventet operation for colorectal cancer, er udredningen startet. Afdelingen praksis er at bestille operationstid i forbindelse Men Afdeling A skal først dokumentere i journalen patientens informerede samtykke, når denne vurderes operabel efter endt onkologisk behandling. Tyk og endetarmskræft Kirurgisk afdeling A (udredende/operende) Tyk og Endetarmskræft Ingen umiddelbar problemstilling En del patienter får præoperativ Afdeling A s praksis er at bestille operationstid i forbindelse Men Afdeling A skal først dokumentere i journalen patientens informerede samtykke, når denne vurderes operabel efter endt onkologisk behandling. Side 7 af 11. Sidst opdateret 07-04-2016
Kræft i urinveje Urinvejskirurgisk afdeling L i Odense (Udredende/operende) Modermærkekræft Hudafdeling I og Allergicentret i Odense (filterfunktion) (udredende) Plastikkirurgisk afdeling Z i Odense (Udredende/operende) Hæmatologisk kræft Hæmatologisk afdeling X i Odense (Udredende/behandlende) Prostatakræft Melanocytære hudlæsion Akutte leukæmier, maligne lymfomer og myelomatose Ukompliceret kronisk lymfatisk leukæmi (CLL) Polycytæmia vera (PV) Essentiel trombocytose (ET) I de tilfælde, hvor prostatacancer udredes på regionens andre sygehuse, og patienterne har fået stillet en cancerdiagnose ved henvisning til OUH. Henvises patienten mhp vurdering af, om de kan modtage intenderet kurativ behandling. Ingen umiddelbar problemstilling Ikke relevant - Ventetid til operation Ikke relevant - Ventetid 1) Indekshandling for start af udredning 2) To udredende afdelinger Ingen problemstilling ved enkeltstående operation. Nogle patienter opereres af faglige årsager i flere trin afhængig af operationsresultat (peroperativ staging ikke muligt fordi frysemikroskopi ikke er mulig ved sentinel node) Ingen problemer med at overholde ventetid Ofte helt ukomplicerede patienter, som ses en enkelt gang og afsluttes til egen læge eller ikke kræver behandling. Er imidlertid klassificeret som cancersygdomme, hvorfor de falder indenfor rammerne af maksimal ventetid Ved henvisning af patienter med erkendt kræft tæller de specialevise undersøgelseselementer som en del af udredningen, og ikke primær diagnostik. 1)Tolkes som første fremmødedag i ambulatorium på afdeling Z eller i nævusklinikken på afdeling I. 2) Berigtigelsen for overholdelse af patientrettighed påhviler den afdeling til hvilken henvisningen er sendt Ved gentagne operationer indhentes fornyet samtykke efter informationssamtale tællende som dag O, og patientrettigheden tolkes som værende overholdt hvis denne kan gennemføres inden for 2 uger analogt med generel fortolkning. Udredning starter ved iværksættelse af specialundersøgelser (blodprøver) ordineret af hæmatologisk speciallæge, oftest indenfor 1 uge. Disse ukomplicerede patienter ses herefter fysisk i afdelingen efter 3-4 uger. Side 8 af 11. Sidst opdateret 07-04-2016
til operation Gynækologisk kræft Gynækologisk Ventetid til forundersøgelsning. Diagnostisk modalitet ved udred- kræft Gynækologisk obstestrisk afdeling D i Odense (Udredende/opererende) Metastaser uden organspecifik kræfttype Fælles Akut Modtagelse i Odense (Udredende) Øjenkræft Metastaser uden organspecifik kræfttype Øjenkræft Ikke relevant. Ventetid til operation Ventetid fra dokumentering af patientens informerede samtykke til tilbud om operation. En del patienter får præoperativ Ingen umiddelbar problemstilling Ingen umiddelbar problemstilling Hvis mistanke om gynækologisk kræft er rejst på anden sygehusafdeling ved fx en gynækologisk undersøgelse, ultralydsundersøgelse og/eller CT skanning så er udredningen startet. Afdeling D s praksis er at bestille operationstid i forbindelse Men Afdeling D skal først indhente og dokumentere i journalen patientens informerede samtykke, når denne vurderes operabel efter endt onkologisk behandling. Øjenafdeling E I Odense (Udredende) Referencer 1) BEK nr 584 af 28/04/2015 2) Region Syddanmarks vejledning af 7.12.2015 3) Brev af 13.03.2012 fra Region Syddanmark 4) Brev af 14.03.2012 fra Region Syddanmark Side 9 af 11. Sidst opdateret 07-04-2016
Bilag Side 10 af 11. Sidst opdateret 07-04-2016
Side 11 af 11. Sidst opdateret 07-04-2016