AniCura Ophthalmology Quiz MARS 2015 1
AniCuras faggrupp i Oftalmologi er glad for at præsentere en serie kasuistikker omhandlende øjensygdomme som en del af AniCuras videndeling. Kausistikkerne præsenteres i fællesskab af Ann Refstrup Strøm, DVM, Faculty, Comparative Ophthalmology, University of California, Davis, Veterinary Medical Teaching Hospital, USA og Claus Bundgaard Nielsen, DVM, Specialdyrlæge I Øjensygdomme, AniCura Aarhus Dyrehospital. 2
Kasuistik: Ejer ringer i vagten kl 22 angående en 3½ år gammel Pekingeser som efter bidskade fra ejerens anden hund har beskadiget højre øje voldsomt. Ifølge ejeren ser det ud som om øjet er faldet ud, hunden er kun lettere smertepåvirket. De vil køre straks men har ca 1½ times kørsel til vagtdyrlægen. Ved præsentation på dyrehospitalet konstateres følgende udseende m.h.t. højre øje, der er umiddelbart ikke andre erkendelige skader og patienten er relativt upåvirket: 1. Hvad er din diagnose? 2. Hvilke instrukser bør gives til ejeren før de kører? 3. Hvordan vurderes prognosen? 4. Hvilken terapi vil du foreslå? 5. Hvad er din plan for efterfølgende behandling og forløb? har du svaret på spørgsmålene? 3
Svar: 1. Diagnosen er prolaps af bulbus oculi, eller propthosis, der defineres som prolaps af bulbus oculi og fastlåsning af bulbus foran palpebrae. Dette er oftest et resultat af traume og ses hyppigst hos brachiocephale racer med relativ åben orbita og lagophthalmos. Hos de dolicocephale racer og hos katte skal der mere omfattende traume til at fremkalde propthosis og tilstanden er derfor mere alvorlig hos disse, idet der er større risiko for andre skader og dårligere prognose. 2. Instruks: Når ejeren ringer ind er det vigtigt at instruere om at øjet og cornea beskyttes. Dette kan ske bedst ved hyppig applikation af lubricerende øjendråber, eller ved kontinuerligt at fugte øjet, helst med saltvand, eller evt. kontaktlinsevæske. Ejeren skal undgå berøring af øjet som vil kunne traumatisere cornea yderligere. Der er tale om en emergency og ejer skal komme med det samme! 3. Prognosen vurderes ud fra følgende parametre: Tilstanden skal differentieres fra exophthalmos hvor der er periorbital hævelse og prominerende blinkhinde; eller buphthalmos som skyldes hydrophthalmi og hvor selve bulbus er forstørret uden prominerende blinkhinde (glaucom). Hos enkelte brachiocephale individer, med meget prominerende øjne (euryblepharon), kan ses spontan prolaps af bulbus uden fastlåsning bag palpebrae, hér ses som regel også spontan remission og der er god prognose efter permanent lateral tarsoraphi. Vurdering af andre skader, specielt hos dolicocephale racer eller katte bør andre tegn på hovedskader eller CNS affektion udelukkes og måske prioriteres først. Varighed: Hvis der har været propthosis i adskillige timer vil dette betyde en større belastning og risiko for permanente skader i det peri-okulære væv, extra-okulære øjenmuskler, perifere nerver (n.trigeminus, n. facialis, n. oculomotorius) eller n. opticus. Vurdering af syn: Vurdering af menace respons kan være vanskeligt, idet hunden ikke kan blinke med øjet, dog kan man forsøge at vurdere respons på det andet øje. Miosis er et usikkert prognostisk tegn, men det indikerer intakte parasympatiske efferente nervebaner (via n.oculumotorius). Omvendt vil en dilateret og non-responsiv pupil være et dårligt prognostisk tegn, idet det kan være tegn på retina/n.opticus skade eller skade på n. oculomotorius. Pupilrefleks (PLR) og lysrefleks (dazzle) bør vurderes og specielt den indirekte refleks fra det afficerede øje til det andet er vigtig, idet intakt refleks indikerer intakt retina og n. opticus. De extraokulære muskler vurderes: Er der tale om udtalt strabismus, vil en overrivning af extraokulære muskler være sandsynligt. Dette rammer især m.rectus medialis og ses som lateral strabismus. En overrivning af extraokulære muskler kan være en komplicerende faktor, specielt hvis mere end én muskel er læderet, men der kan efterfølgende muligvis kompenseres for dette kirurgisk. Der vil ofte være en vis retrobulbær blødning, specielt ved traume på de extraokulære muskler. Udtalt blødning og hævelse vil give mistanke om læsion på nogle af de større orbitale kar (art. Ciliares) og vil være en komplicerende faktor. Blødningen og hævelse er selvbegrænsende, men kan vanskeliggøre reponering af bulbus. Hvis der er udtalt hyphema (intraokulær blødning) vil dette indikere intraokulære skader og dermed en slet prognose for synet. På samme måde vil et lavt intraokulært tryk kunne give mistanke om ruptur af sclera. Cornea vurderes for skader, og med mindre der er tale om profunde eller perforerende skader, vil dette som regel have mindre prognostisk betydning. Billede 2: En anden patient umiddelbart efter fjernelse af tarsoraphisuturer. Ruptur af m.rectus medialis sandsynliggør yderligere kirurgisk behandling. 4
4. Terapi: Ud fra den prognostiske vurdering skal det afgøres om der er chance for at bevare øjet, enten med fuld funktion, eller som et muligt blindt øje. Undersøgelser har vist at op til 72-89% af hundene og 100% af katte med propthosis mistede synet. Hvis det ikke vurderes at øjet kan bevares, anbefales enucleation med eller uden intraorbitalt implantat. Ønskes øjet bevaret skal der ske reponering hurtigst muligt for at begrænse de sekundære skader. Dette skal foregå i fuld anæstesi og øjet lubriceres grundigt. Øjet renses og skylles med 2% povidon iod. Der anvendes bløde, ikke resorberbare suturer, forfatteren foretrækker perma-hand-seide (silke) 4-0 og anvender følgende teknik: Der anlægges 3 suturer som fanger tarsus palpebrae og passerer igennem den grå linie det hårløse område, ca ½-1 mm fra palpebrakanten (fig 2). De 3 suturer placeres løst og enderne fikseres med pean eller lignende (fig 1). Der placeres et fladt instrument, f.eks. skalpelskaft, på den lubricerede cornea, under suturerne. Der trækkes herefter i suturenderne samtidigt med at skalpelskaftet presses mod cornea (fig 3). Herved løftes palpebra-kanterne ud over bulbus som kan reponeres. Når bulbus er reponeret, skylles og lubriceres igen, evt med fucidinsyre-gel (isathal ), inden de 3 suturer afsluttes med almindelig knudesutur. Hvis der er betydelig hævelse kan suturerne replaceres som horizontale madrassuturer med stents i palpebrakanterne således at tryknekroser undgås. Der bør være en åbning på 5-7 mm medialt, således at eksudat kan komme ud og øjet eventuelt medicineres. 5. Postoperativt behandles med systemisk antiobiotika i 5-10 dage og med corticosteroider (ie. Prednisolon 1 mg/ kg) over 2-4 uger. Hvis det er muligt at behandle lokalt kan anvendes antibiotika/steroid øjendråber (ie. Spersadex comb ) (dette forudsætter intakt cornea!), eller ren antibiotika (ie. Kloramfenikol eller Isathal ). Efter 10-14 dage fjernes tarsoraphisuturerne helt eller delvist. Hvis der fortsat er betydelig hævelse og risiko for mangelfuld lubrikation af øjet bevares den/de laterale suturer i yderligere 10-14 dage. Øjet vurderes herefter igen ud fra de prognostiske kriterier, palpebral- samt cornea reflekser testes og schirmer tåre test udføres. Det vurderes om der er behov for yderligere kirurgi, f.eks. ved permanent strabismus eller ved lagophthalmos, hvor permanent lateral tarsoraphi kan være indiceret. Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 5
Referencer: Gilger et al. Traumatic ocular proptoses in dogs and cats: 84 cases (1980-1993). Journal of the American Veterinary Medical Association.1995 Apr 15; 206(8): 1186-90. Fritsche et al. Der Prolapsus bulbi beim Kleintier: Eine retrospektive Studie von 36 Fällen. Tierärztliche Praxis 1996; 24: 55-61. Gelatt KN, et al. Veterinary Ophthalmology. 5th edition ed: Wiley-Blackwell; 2013.. 6