Prognosticering!af!cerebralt!udkomme!hos! patienter!med!manglende!opvågning!efter! hjertestop

Transkript

1 Prognosticeringafcerebraltudkommehos patientermedmanglendeopvågningefter hjertestop udarbejdetafenarbejdsgruppenedsataf DanskSelskabforAnæstesiologiogIntensivMedicin(DASAIM) ogdanskselskabforintensivterapi(dsit) 2013 Redaktører:

2 2 Arbejdsgruppens,sammensætning, Arbejdsgruppeialfabetiskrækkefølge: NielsSanderhoffDegn, Reservelæge,NeurologiskAfdeling,AalborgUniversitetshospital. StigEricDyrskog,Afdelingslæge,ph.d.,IntensivTerapiAfsnit,AarhusUniversitetshospital AnetteMarianneFedder,Afdelingslæge,Intensivafd.I,AarhusUniversitetshospital ChristianHassager,Overlæge,dr.med.,KardiologiskKlinikB,Rigshospitalet JoachimTorpHoffmannPetersen,1.Reservelæge,Anæstesiafdelingen,VejleSygehus ReinholdJensen,,Overlæge,Intensivafd.I,AarhusUniversitetshospital HansKirkegaard,Prof.Overlæge,dr.med.,Intensivafd.I,AarhusUniversitetshospital NielsHedenLarsen,Overlæge,Intensivafd.V,OdenseUniversitetshospital FreddyK.Lippert,Direktør,DenPræhospitaleVirksomhed Akutberedskabet,Region Hovedstaden EmilieRamberg,Reservelæge,Anæstesiologiskafd.,HvidovreHospital MortenSonne,Afdelingslæge,NeuroanæstesiologiskKlinik,Rigshospitalet DitteGryStrange,Overlæge,IntensivafdelingZIT,BispebjergHospital SvenWeber,Overlæge,ThoraxintensivAfsnit,AalborgUniversitetshospital Repræsentanterfraøvrigeselskaber: DanskCardiologiskSelskab: ChristianHassager,Overlæge,dr.med. DanskNeurologiskSelskab: NielsSanderhoffDegn DanskRådforGenoplivning FreddyK.Lippert Neurofysiologiskkonsulent: BirgerJohnsen,Overlæge,ph.d., Neurofysiologiskafdeling AarhusUniversitetshospital Neurologiskkonsulenter: FlemmingWintherBach, kliniskprofessor,overlæge,dr.med. NeurologiskAfdeling,AalborgUniversitetshospital LorenzOppel,dr.med.Univ.Kiel,Germany,Overlæge NeurologiskAfdeling,AalborgUniversitetshospital

3 Indholdsfortegnelse Arbejdsgruppens,sammensætning,...,2 Formål,og,baggrund,for,guideline,...,4 Epidemiologi,...,4 Patofysiologi,...,4 Metodologiske,betragtninger,...,5 Tidlige,faktorer,af,betydning,for,prognosen,...,5 Neurologisk,undersøgelse,...,6 Tidspunkt,for,neurologisk,undersøgelse,...,8 Myoklonier,...,8 Neurofysiologiske,undersøgelser,...,9 EEG,...,9 Typer,af,EEG,mønstre,...,10 Tidspunkt,for,EEG,undersøgelse,...,12 SSEP,...,13 Tidspunkt,for,SSEP,undersøgelse,...,14 Faktorer,,der,påvirker,neurologisk,og,neurofysiologisk,undersøgelse,...,14 Billeddiagnostiske,undersøgelser,...,15 CT,...,15 MR,...,15 Biomarkører,...,16 Neuron,specifik,enolase,(NSE),...,16 SR100B,...,16 Tidspunkt,for,prognosticering,...,17 Rekommandationer,...,18 Kombinerede,undersøgelsesmodaliteter:,...,18 Etiske,overvejelser,...,18 Prognose,,livsforlængende,udsigtsløs,behandling,og,uafvendeligt,døende,...,19 Algoritme,for,prognosticering,...,21 Litteratursøgningsmetode,...,22 Resume,for,ikkeRsundhedsprofessionelle,,lægmandsresume,...,22 Liste,over,forkortelser,...,23 Litteratur,...,24 Appendix,...,31 Neurologisk,undersøgelse,Rudvidet,...,31 Biomarkører,R,udvidet,...,35,, 3

4 Formål,og,baggrund,for,guideline, Formåletmeddenneguidelineeratforbedreogensarteprognosticeringafcerebral udkommehospatientermedmanglendeopvågningefterhjertestopidanmark. ArbejdsgruppentiludarbejdelseafguidelineblevnedsatifællesskabafDanskSelskabfor AnæstesiologiogIntensivMedicin(DASAIM)samtDanskSelskabforIntensivMedicin(DSIT)i forbindelsemeddetårligeintensivsymposiumhindsgavljanuar2012,ish2012 Arbejdetmedguidelineerforegåetjanuar2012tiljanuar2013 litteratursøgningerafsluttet december2012. UdnævntformandforgruppenAnetteMarianneFedder. Redaktørerogkoordinatorerforguidelinesharværet;AnetteMarianneFedderogStigEric Dyrskog. GuidelineergodkendtpådetNationaleguidelinemøde24.januar2013,afholdtiforbindelse medish2013. Epidemiologi, IDanmarkerderca.3.500præhospitaleuventedehjertestopomåret,dertilkommeret ukendtantalhjertestoppåhospitalerne.overlevelsenefterhjertestopudenforhospitalernei Danmarker10%efter30dage 1,hvilketsvarertiloverlevelseniSverige 1,2.Overlevelsenefter hjertestop,opståetpåethospital,vekslerilitteraturenmellem13%og59%indenforde første24timer,menskun327%udskrivesfrahospitaletilive 36.Derervarierendedatafor detneurologiskeoutcomeogneurologiskesequelae 711. Patofysiologi, Vedhjertestopogcirkulatorisksvigt,vilhjernensenergidepoter(glukoseogATP)blivebrugt indenforca.5min 12.Vævshypoxiogenergimangelførertiltabafdenelektrokemiske transmembranegradientogsvigtafsynaptisktransmissionsamtgenereringaf aktionspotentialer 13.Derfrigivesglutamatogintracellulærtakkumulerescalcium,førendetil celledød 14.Efterreetableringafcirkulationkanreperfusionogreoxygeneringføretil yderligerenervecelleskade(reperfusionsskade).dencerebralemikrocirkulationsvigtermed primærhyperæmitilfølgeogsenereglobalogmultifokalhypoperfusion 15.Reoxygenering starterdesudenenkemiskkaskademedproduktionafreaktiveoxygenradikaler,som forårsageroxidativskade.ændringeridetinflammatoriskeresponskanforårsageendothel aktivering,leukocytinfiltrationogyderligerevævsskadeisamtligeorgansystemer Densynergistiskeeffektafsamtidigorganskadereducererdetenkelteorganstolerance overforiskæmi,ogorganerberørtafi/r(iskæmi/reperfusion)frigiverinflammatoriske mediatorer,dererskadeligeforandreorgansystemer 20,21., 4

5 Metodologiske,betragtninger, CerebralPerformanceCategory(CPC)score eranerkendtbrugtvedkvantificeringaf cerebralstatushospatientergenoplivet efterhjertestop 22. CPCkorrelerer,inogengrad,med livskvalitetogfunktionelstatusopgjortved mereressourcekrævendeevalueringer 23,24. Dererstorebegrænsningerpåden nuværendeevidens.ingenundersøgelserer lavetblindet,hvorforetformodet prognostisknegativtudfaldafen neurofysiologisktestkanhavemedvirkettil indstillingafaktivterapiogdermed kunstigtforbedretdenprognostiskeværdi. Konfidensintervaletforenfalskpositivrate (FPR)forenprognostisktestafspejlerblot stikprøvestørrelsen.hvisderikkeernogen falskpositive,kandenøvregrænsefor95% konfidensintervalet,vedsmåstikprøver, groftestimeressom3/n 25.Såledesvilden øvregrænsefor95%konfidensintervalet hvisderikkeernogenfalskpositiveblandt 50patientervære3/50=6%.Detteskal havesimentevedvurderingafekstern validitetafmangerelativtsmå undersøgelser. CerebralPerformanceCategoriesScale CPCScale SafarP.ResuscitationafterBrainIschemia,inGrenvikAandSafarP Eds:BrainFailureandResuscitation,ChurchillLivingstone, NewYork,1981; CPC1:Goodcerebralperformance: conscious,alert,abletowork,might havemildneurologicorpsychologic deficit. CPC2:Moderatecerebraldisability: conscious,sufficientcerebralfunction forindependentactivitiesofdailylife. Abletoworkinsheltered environment. CPC3:Severecerebraldisability:conscious, dependentonothersfordaily supportbecauseofimpairedbrain function.rangesfromambulatory statetoseveredementiaorparalysis. CPC4:Comaorvegetativestate:anydegree ofcomawithoutthepresenceofall braindeathcriteria.unawareness, evenifappearsawake(vegetative state)withoutinteractionwith environment;mayhavespontaneous eyeopeningandsleep/awakecycles. Cerebralunresponsiveness. CPC5:Braindeath:apnea,areflexia,EEG silence,etc. Tidlige,faktorer,af,betydning,for,prognosen, Enrækkekendtetidligefaktorerharbetydningforetgodtudkomme. Dissefaktorersomprimærterbaseretpåomstændighedernevedhjertestoppetogdentidlige behandlingindgårofteideninitialekliniskevurderingafbehandlingsmulighederneogien samletvurderingafomenbehandlingskønnesudsigtsløs. Frastørredatabasestudier 26 erdetkendtatfølgendefaktorererassocieretmedetgodt udkomme: Bevidnethjertestop HLRførambulancensankomst Kortresponstidtilambulancensankomst Ventrikelflimmersomførstregistrerederytme Lavalder Dererimidlertidingenafdissefaktorerderenkeltviskananvendessomindikatorfor prognosen.vedensamletvurderingstyrkesbeslutningsgrundlagetvæsentligt,meneringen garantiforhverkenengodellerdårligprognose.disseoplysningererdogvæsentligeogder 5

6 børaltidgøresforsøgpåatdokumentereogbrugesåvalideoplysningerom omstændighedernevedhjertestopsommuligt. Idetvidereforløberdetoftestdetindividuelleresponspåbehandling,derharbetydningfor envurderingafchancerneforetgodtudkommeogdermedbehandlingsaktiviteten. Detidligefaktorerafbetydningforprognosenvilsammenholdtmeddetkliniskeforløbogden efterfølgendeudredningværemedtilatgiveetsamletbilledeafchancerneforetgodt udkommefordenenkeltepatient. Neurologisk,undersøgelse, Indførselenafterapeutiskhypotermihargjortdenneurologiskeprognosticeringafkomatøse hjertestopoverleveremereudfordrende.bådedenterapeutiskehypotermiisigselv,samt sedativaogmuskelrelaksantiaadministreretiforbindelsemedden,dæmperaktivitetenicns oghæmmerdetmotoriskerespons.pålidelighedenafobjektivundersøgelseersåledesnedsat indtilpatientenernormotermogudensedation 2731.Hypotermibehandlingpåvirkerden diagnostiskeværdiafdeobjektivefund,somtidligereervistmedstorsikkerhedatforudsige dårligtoutcomehosikkehypotermibehandledehjertestopoverlevere Hjernestammenerbetydeligtmereresistentoverforhypoxiskiskæmiskeskaderiforbindelse medhjertestopendcerebrum.manglendehjernestammerefleksererderforstærke prædiktorerforetdårligtoutcome,mensbevaredehjernestammereflekserikkenødvendigvis indebærerbevarelseafsubkortikaleellerkortikalefunktioner 30,34,35.Objektivneurologisk undersøgelseafkomatøsehjertestopoverleverefokusererpåbevidsthedsniveauog hjernestammefunktion.herundererspecieltdetmotoriskerespons,dervurderessomendel afglascowcomascale(gcs),samtpupillerneslysrefleks,corneareflekserogoculocephale reflekservistathaveprognostiskværdi 30,36. Forikke$hypotermibehandlede(komatøse(patienter,)genoplivet)efter)hjertestop,forudsiges* dårligt(udkommedefineret(som(død,(koma(eller(svær(hjerneskade(med(fuld(plejekrævende( tilstand(med(en(fpr(på(0%ved$manglende$motorisk#respons#eller#decerebreringsrigiditet$ (95$%$CI:06),$manglende$pupil%lysrefleks,(manglende(cornearefleks#eller#manglende# oculocephalereflekser'72'timer'efter'genoplivning.'kombinationen'af'manglende'motorisk' respons'eller'decerebreringsrigiditet'og'manglende'hjernestamme'reflekser'har'enfprpå0 med$(95%ci:03) 36. For$hypotermibehandlede(komatøse)patienter(efter(hjertestop,er#manglende(motorisk# respons'eller'decerebreringsrigiditet'fortsat'associeret'med'dårlig'prognose,'men'grundet'høj' FPR$og$brede$konfidens$intervaller$er$motorisk$respons$ikke$en$pålidelig$prognostisk$faktor$ og#bør#ikke#lægges#til#grund#for#afslutning#afbehandling 27,28,30,33,35,3741. Manglende(oculocephalereflekser'er'associeredemed$dårlig$prognose$men$er$for$hypotermi$ behandlede(patienter(kun(undersøgt(i(et(enkelt(studie 40,ogbørsåledesikkealenelæggestil grund&for&afslutning&af&behandling. Manglende(pupil(lysreflekser(og(manglende'corneareflekser'72#timerefter%hjertestop%eller% senereer#robuste#prognostiske#faktorer#for#dårligt#cerebralt#udkomme.udfraden foreliggende*evidensforhypotermibehandledepatienter,hvorundersøgelsenlidtvarierende ideenkeltestudiererforetagetfra72timerefterhjertestoptil72timerefternormotermi, gælder'dette'fortsat 28,31,33,3741.Der$er$dog$for$begge$beskrevet$enkelte$falsk$positive 28,33,ogda antallet&af&undersøgte&hypotermibehandlede(patienter(endnu(er(relativt(begrænset,(med( tilsvarende&bredde&af&konfidensintervaller,&kan&de&ikke&alene&forudsige&død,&koma&eller& persisterende)vegetativ)tilstand)med)absolut)sikkerhed.)de)bør)derfor)kombineres)med)andre) 6

7 prognostiske+parametre+i+en+multimodal+tilgang+inden+en+eventuel+beslutning+om+at+afslutte( behandling 27,30,34,42. Ved$neurologisk$undersøgelse$vurderesbevidstheds)niveau,)herunder'motorisk(respons(på( smertestimuli,*samt*hjernestammereflekser'(pupil'lysreflekser,(cornea(reflekser(og oculocephale)reflekser))som)er)vist)at)have)prognostisk)betydning.) Bevidshedsniveauogmotoriskrespons: BedømmestraditioneltvedGlascowComaScore. Selvenminimalgradafbevaretøjenåbningsrespons ellerverbaltresponsindebæreroftestenvisgradaf bevaretbevidsthedogdermedumiddelbartbedre prognose.patienterhvordetteertilstedeudgør derforvanligvisikkenogenprognostiskudfordring forudsatdetikkeertaleometrentrefleksivt respons.hertilkommeratdetverbaleresponsikke kantesteshosenintuberetpatient.deterderfor isærdetmotoriskeresponspåsmertestimuli,og specielthvorvidtdererdecerebreringsrigiditeteller fuldstændigtmanglenderespons,somerklinisk relevantvedprognosticeringafkomatøse hjertestopoverlevere 30.Decerebreringsrigiditet,ofte ogsårefererettilsomekstensionsrigiditet,eret abnormtbevægemønstermedekstension,adduktion ogpronationafoverekstremiteterne,eventueltogså Neurologiskundersøgelse ekstensionogplantarflektionafunderekstremiteter,tænderskærenogopistotonus.dettemønsteroptræder entenspontantellerofteresomresponspåsmerteellerandenstimulation.patofysiologienerikkefuldstændig afklaretmenerformentligetudtrykforpåvirketintegritetafcorticopontinebanerimesencephalonunder nucleusruberellerøvredelafponsmedførendedisinhiberingafreticuloogvestibulospinalebaner 35,44. Pupillysreflekser:Direktesamtkonsensuelkontraktionafpupillersomreaktionpålys.Afspejlerintegriteten afbådenervusopticus,chiasma,tractusopticus,strukturerimesencephalonognervusoculomotorius 44. Cornearefleks:Reflektoriskkontraktionaføjenlågenesomreaktionpåberøringafcornea.Udløsesvedatføre f.eks.entilspidsetvattotfralateralsidenafscleraindovercornea.afspejlerintegritetenafnervustrigeminus, struktureriponsognervusfacialis 44. Oculocephalereflekser(Doll seyes):reflektoriskkonjungeretbevægelseaføjneneimodsatretningaf hovedetsdrejninghvorefterdelangsomtretunerertiludgangsstilling.undersøgesvedatholdepatientensøjne åbneogpassivtdrejepatientenshovedrykvistfrasidetilsideogopogned.hervedudløsesbevægelseaf endolymfenibuegangeneogvianervusvestibularis,vestibulærkernerneipons,faciculislongitudinalismedialis, abducensogoculomotoriuskernerognerverudløsesderefleksiveøjenbevægelser.oculocephalereflekser afspejlersåledesintegritetenafstruktureribådeponsogmesencephalon.vedophævedeoculocephalereflekser erøjnenefikseredeiorbitavedhoveddrejning.idettetilfældekanforetagessupplerendeundersøgelseaf sammerefleksbuevedundersøgelseafvestibulooculærereflekser(kalorisktest)somermererobusteend oculocephalereflekser.medpatienteneleveret30 skyllesydreøregangmedisvandforatudløsebevægelseaf endolymfenilateralebuegang.vedbevaredevestibulooculærereflekserudløseshervedenlangsomtonisk konjugeretøjenbevægelsemoddetskylledeøre.denkompensatoriskenystagmussomseshosvågnepatienter vedkalorisktestsesikkehoskomatøsepatienter 44. Herudover(børobserveres'forhosterefleks/respons-på-sugning-og-respiratorisk-drive 43 samt% vurderes'tonus,'refleksforhold'og'eventuel'øjendrejning'som'kan'indikere'mere'fokal'cerebral' skade&eller&epileptiske&anfalds&fænomenerdesuden&vurderes&tilstedeværelse*af* myoklonier 30.Denprognostiskebetydningafsidstnævnteeromtaltiandetafsnit. Bevidsthedsniveauinklusivmotorisk respons o GlascowComaScale Pupillysrefleks Cornearefleks Oculocephalereflekser(Doll seyes) Hosterefleks/responspåsugning Respiratoriskdrive Tonus,refleksforhold,øjendrejning 7

8 Tidspunkt,for,neurologisk,undersøgelse,, Neurologiskundersøgelsemedfokuspåbevidsthedsniveau,pupillysreflekser,corneaog oculocephalereflekseranbefalesudførtdagligtiforbindelsemeddenløbendevurderingog behandlingafpatienten 30,45. Dendefinitiveneurologiskeundersøgelsesomlæggestilgrundforbeslutningomafslutningaf behandlingbørførstforetages72timerefteropnåelseafnormotermi,ogpåpatientersom ikkelængereerpåvirkedeafsedativa 30,35. Herudoverbørtageshensyntilandrepotentieltreversiblemetabolisketilstandesomkan tænkesatpåvirkedenobjektiveundersøgelse,e.g.leverognyrefunktion,elektrolyt forstyrrelsermedvidere 41. (Forenmereudførliggennemgangafdentilgrundliggendelitteratursevenligstappendix.) Myoklonier,, Myoklonierergentagneufrivilligemuskelkontraktioner. Myoklonierkanvære: 1. Fokalehvorblotnoglefåmusklererinvolveret. 2. Multifokalehvormangemusklerkontraherersigasynkront. 3. Generaliseredehvordeflestemusklerikroppenerinvolveredepåensynkroniseret måde. Myoklonierkanopdelesitreniveauer 1. Kortvarigeasynkrone,spredtemuskelkontraktionerudensikkerprognostiskværdi. 2. Massivmyoklonusiansigtogdenaksialemuskulatur. 3. Fulminantmyoklonstatus(Statusmyoklonicus). Vedmyoklonstatuskanrykningerneværesåkraftigeatpatientenrysterisengen,menikke nødvendigvismeddetsymmetriskeoggeneraliseredemønstersomsesvedetgeneraliseret kloniskanfald. Myoklonierkanværespontaneellerudløstvedstimulation(berøring,sugningellerlyd stimulation),ogopstårofteindenfordeførste24timerefterhjertestopmenopdagesofte førstnårsedationenseponeres 35,36. Myoklonieropdelesiencorticalogensubcorticalformbaseretpåkliniskeog elektrofysiologiskekarakteristika.corticaltudløstemyokloniereroftefokaleellermultifokale oginddragerofteansigtoghænder,svarendetilområdermedstorcorticalrepræsentation. Subcorticalemyoklonierergeneraliseredeoginddragerofteoverekstremiteterogdenaxiale muskulatur.vedcorticaltudløstemyoklonierkanregistreressamtidigepileptiformaktivitet påeeg,medensderikkeersammekonsistenteforandringerveddensubcorticaleform 46,47. Varierendebehandlingerforsøgtanvendtvedmyoklonier,menisærdensubcorticaleform erbehandlingsrefraktær Denrapporteredeincidensafpostanoksiskmyoklonstatuservarierende,menformentliglav (5%) 52 denerdogmuligvishøjerehospatienterefterhypotermibehandling 53. Myoklonstatuskanikkesikkertudelukkesveddybsedationogmuskelrelaksation,for eksempeliforbindelsemedbehandlingmedhypotermi.generaliseredemyoklonierkan 8

9 behandlesmedf.eks.propofolsedation 51,mendetteserikkeudtilsikkertatændre prognosen 51,derihøjeregradafspejlersværhedsgradafhjerneskaden. Myoklonstatuseribåderetroogprospektiveundersøgelservistatværeprædiktorforet dårligtudkomme,selvhvismyoklonierneophørerindenfordeførste24timer,ogsåefter hypotermibehandling 5256.DererdogikkefundetenFPRpå0%.Ietstudieoverlevedeto patienterhvorafdeneneopnåedecpc12 40,ogandreharrapporteretFPRpå#henholdsvis* 3% 40 og#11%# 31 for$myoklonier. Derersporadiskerapporterompatienter(medogudenhypotermi)medetgodtresultattil trodsfortidligemyoklonier.disserapporterhardetfællestræk,somnævntundereeg,atder ideflestetilfældeertaleomhjertestoppåprimærthypoksiskbasis 54,5760. Neurofysiologiske,undersøgelser, EEG, Monitoreringsproces, Etelektroencefalogram(EEG)erenoptagelseafelektriskepotentialerfracortex,optagetmed elektroderpåskalpen.detafspejlersåledesfunktionenafdecorticaleneuroner,dererde mestfølsommeforhypoxiskiskæmiskskade 61.EEGanvendesvedhypoxiskiskæmisk hjerneskadediagnostiskmedhenblikpåelektroencefalografiskstatusepilepticus(ese)eller prognostisk. EEGudføresvedstandardiseretproceduremedoptil25elektroder,ellerevt.færreved simplificeredeprocedurersombeskrevetilitteraturen 27,35,62,63.Optagelsernestrækkersig typiskfraenhalvtilenheltimevedstandardeeg.vedlængerevarendemonitorering benævnesundersøgelsenkontinuerligeeg(ceeg). DererflerefortalereforEEGtidligtefterROSC,entensomstandardEEGudførtindenforde første1224timerefterrosc,alternativtsomceeg 35,56 overvågningunderhypotermi behandlingogindtilevt.opvågning. VedcEEGkander,afressourcehensyn,benyttesetsimplificeretEEGmedetbegrænsetantal elektroder,kombineretmedenalgoritmeforvisualiseringaflangsommereændringerieeg, foreksempelamplitudeintegrereteeg(aeeg).ensvenskgruppeharvistataeegkanhave kliniskværdihoskomatøsepatienter 63,64 isærtilatmonitorereforesederkanværeskjult hosdensederedeogeventueltrelakseredepatient 64.ÆndringerogudviklingiaEEGmønstre ervistathaveprædiktivværdibådeforgodtogdårligtudkommeefterhjertestop 63,64 DerbørbenytteskonventioneltEEGmedfuldtantalelektroderogstandardiserede afledningervedyderligerediagnostik,herunderbedømmelseafeegreaktivitetved stimulation 65., 9

10 Typer,af,EEG,mønstre, Dererikkenogeninternationaltanerkendt klassifikationafeegmønstrevedanoxisk hjerneskade.deflestenuværende klassifikationerbyggerihøjgradpåsynek s definitionerfra ,hvorEEGinddelesi5 grader,somrelaterestilenten godt outcome, prognostiskusikkertmønster eller maligntmønster meddårligprognose. FladtellerisoelektriskEEG Indenindførselafhypotermibehandling betragtedesisoelektriskeegoptagetmere end24timerefterhjertestopsometsikkert tegnpådårligtoutcome 68.Fladteller isoelektriskeegbetragtetunderetvar stærkt,menikkeinvariabelt,associeretmed dårligtoutcome 36. DerimoderfladtellerisoelektriskEEGunder hypotermiitostudiermedkontinuerligeeg monitoreringvistatværeudensikker prognostiskbetydning 61,63,64.FladtEEG udvikledesighosnoglepatientergradvist overetburstsuppressionmønstertil kontinuerligaktivitet,hvilketdogkunvar associeretmedgodtoutcomehvisdetskete indenfordeførste24timer 61.Selvefter opnåelseafnormotermivarderidetene studie,somanvendteetsimplificeretto kanalsogaeeg,enfprpå3/9=33%for fladteeg 63,64,mensdetandetstudiesom anvendtekontinuerligtstandardeegfandt enfprpå0%(95%ci014) 61. BurstKsuppression Burstsuppressionerstærktassocieretmed dårligprognoseogsåforhypotermi behandledepatienternårdetoptræderefter patientenerblevetnormoterm 56,61,63,64. BurstsuppressionpåEEGkanderimodgodt optrædeunderhypotermihospatientersom senereudviklerkontinuerteegmønsterog EEGmønstrevedhypoxiskKiskæmisk hjerneskade: IsoelektriskEEG IngenregistrerbarEEGaktivitet 61,amplitude <2µV 66. FladtEEG(lowvoltage) EEGmedlavamplitude(sædvanligvis defineretsom<20µv) 61,66. Burst7suppression(=diskontinuerligtEEG) Mønstermedvekslendeperioderafaktivitet (burst)ogaffladning(suppression), sidstnævnteafmindst1sekundsvarighed 66. Derskelnesmellemburstsmedoguden epileptiformaktivitet,hvorisærburstsmed epileptiformaktivitetskullehaveprognostisk betydning 36. Elektroencephalografiskstatusepilepticus (ESE) Repetitiveellerrytmiskefokaleeller generaliseredespikes,sharpwaves,spikeog waves,ellerrytmiskaktivitetmedændringi amplitude,frekvensellerudbredning (inklusiveperiodiskeepileptiforme discharges(ped)) 67.Dererdogingenegentlig internationaltaccepteretkonsensusom definitionenpåpostanoksiskese 30. KontinuerligEEGaktivitet Kontinuerligcorticalaktivitetindenfordelta, thetaog/elleralfafrekvensområdet 64 (i modsætningtilburstsuppression). Andreparametre: EEGreaktivitet Tydeligogreproducerbarændringi amplitudeellerfrekvensvednociceptiveeller auditivestimuli 56. EEGmønstre endermedgodtoutcome.ietnyligtstudieersåledesbeskrevetfireudaf28patientermed burstsuppresionmønsterunderhypotermisomefterfølgendevågnedeop,oghvorafdeto opnåedecpc

11 Statusepilepticus ESEefterhjertestoperstærktassocierettildårligprognose 39,56,61,63,64,7072. KonvulsivogNonkonvulsivstatusepilepticusefterhjertestopkanpotentieltmedføre yderligerehjerneskade 73 ogpersisterendekoma.kasuistiskerbeskrevetudtalt muskelaktivitetunderhypotermi,primærttolketsomshiveringogblandtandetbehandlet medmuskelrelaksantiahvordersenereblevpåviststatusepileptikusvedeeg,medgodt udkommeefterantiepileptiskbehandling 74. Brugafrelaksantiakanslørekliniskesymptomerpåstatusepilepticus.AHA2010guidelines konkludereratbrugafrelaksantiabørbegrænsestiletminimumellerheltundgås 75. ESEerrapporteretatforekommehosoptil38%afallevoksnepatienterefterhjertestop 67. Hyppighedenafnonkonvulsivstatusepilepticuserukendt,menietretrospektivtstudiemed ceegmonitoreringafhypotermibehandledepatienter(n=101)ideførste48timerefter hjertestopblevfundetenfrekvenspå12%mensfrekvensenafkonvulsivstatusepilepticus var21% 70.EtprospektivtstudiemedcEEGmonitoreringafhypotermibehandledepatienter (n=95)optil120timerefterhjertestoprapporteredeensammenligneligfrekvensfor sammenlagtkonvulsivognonkonvulsivesepå27% 64. Dererenkelterapporteromgodtneurologiskudkommehospatienterpåtrodsafinitialt ESE 61 hvorderergivetaggressivantiepileptiskbehandling 61,64,67,74,76.Beskrevne karakteristikafordissepatientervarblandtandetudviklingafesefraetkontinuerligteeg mønster 61,64 samtbevaretreaktivitetpåeeg,n20responspåssepogbevarede hjernestammereflekser 67. VedcEEGsesESEhyppigstigenopvarmningsfasen,ogmenspatientermedsværhypoxisk iskæmiskhjerneskadekanudviklestatusepilepticustidligtiforløbetpåtrodsafpågående hypotermibehandlingogsedationserdetudtil,ateventuelstatusepilepticushospatienter medmindresværhjerneskadeførstoptrædersenereiforløbetnårpatientengenopvarmesog sedationenaftrappes 64. Nogleforfattereargumentererforatantiepileptiskemedikamenteralenehosmangepatienter ikkeernok,ogforbigåendeskalsuppleresmedsedativa 30.Dererikkeevidensforeller konsensusomkringenstandardiseretantiepileptiskbehandlingafpatienterefterhjertestop medese 64.Påbaggrundafdeenkeltebeskrevnetilfældemedgodtudkommeanbefalesdet,at ESEforsøgesbehandleteftergældendelokaleretningslinjerforbehandlingafstatus epilepticus. KontinuerligEEGaktivitet KontinuerligEEGaktivitetregistreretundercEEGer,ogsåhoshypotermibehandlede patienter,associeretmedgodprognoseudenatdetdogkanforudsigedettemedabsolut sikkerhed 39,61,63,64,72,77.StudiersomharanvendtcEEGmonitoreringtyderpåatassociationen medgodtoutcomeerbetingetafatdenkontinuerligeeegaktivitetentenertilstedetidligt ellerudviklesindenfordeførste24timereftergenoplivning 61,ellerihvertfaldinden normotermi 63,64. EEGreaktivitet EEGreaktiviteterietretrospektivt 31,ogfiremindreprospektivekohortestudiervistathave potentielprognostiskværdi,somprædiktorforbådegodtogdårligtoutcome,hoshypotermi behandledepatienter.manglendeeegreaktivitet3672timerefterhjertestophavdesåledesi etstudie(n=111)enfprpå7%(95%ci:118),ogingenpatientermedmanglendereaktivitet havdebedreudkommeendcpc3 40.Etandetstudie(N=41),hvorEEGblevudførtdag1 11

12 7(mediandag3)efterhjertestop,fandtenFPRpå0/9 41,mensetmindrestudie(n=34)fandt enfprpå0%(95%ci:118)fordødvedmanglendereaktivitetpåkontinuerligteegallerede underhypotermibehandling 56.Detsenestestudie(n=61)fandtenFPRpå0/23under hypotermiog0/20undernormotermi,>36timerefterhjertestop,forcpc35 69.Ietmindre retrospektivtstudie(n=26)hvorreaktivitetblevbedømtistartenafhypotermiperioden,blev derfundetensignifikantkorrelationmellembevaretreaktivitetoggodtoutcome,menkun deneneaftopatientermedcpc1havdebevaretreaktivitetpådettetidspunkt 77. Tidspunkt,for,EEG,undersøgelse, EEGtidligtiforløbet(1224timer)efterROSC,altsåunderhypotermibehandlingen,har begrænsetprognostiskværdi,menkaneventueltpåvisestatusepilepticus 69,71,74,78 ogindgår somanbefalingi2010guidelinesfraamericanheartassociation 75. EEGkangentagesforatfølgeoppåevt.iværksatantiepiletiskbehandling,ogellersved indikation. Derfindesingenundersøgelserdersikkertharfastlagtdetoptimaletidspunktforatudføre EEGefterterapeutiskhypotermimedhenblikpåprognosticering,ogtidspunktetvariereride forskelligestudierfraalleredeunderhypotermitil72timerellerlængereefterhjertestop. StudiermedcEEGmonitoreringtyderpå,atdertidligsterprognostiskværdiaffladteller burstsuppresionmønsteriforholdtildårligtoutcomenårpatientenernormotermmensgodt outcomemuligviskanforudsigesmedrimeligsikkerhedvedtilstedeværelseafkontinuerlig EEGaktivitetalleredeunderhypotermi 61,63,64.EEGreaktivitetserudathavelovende prognostiskværdibådeunderhypotermiognormotermi 40,41,56,69. Hypotermiændrer,udoveratsænkemetabolismen,ogsåfarmakokinetikogclearencespecielt afsedativaogrelaksantia,vedblandtandetatreducereaktivitetenafcytochromep450med optil22%prgradunder37grader 62.EffektenpåcytochromeP450kompleksetserudtilat vareoptil72timerefteropvarmning 35,62.Hosisærældremedaldersvarendenedsatleverog nyrefunktion 79 kandettagelangtidførsedativaogmuskelrelaksantiaerclearet 35. Sedativa,sompropofol 80,kanpåvirkeoginducereforandringerpåEEGhvilketkanpåvirke fortolkningvedprognosticering. VedmanglendeopvågninganbefalesEEGiprognostiskøjemedderforforetagetisikker afstandfraophørafsedation.detanbefalesatdetteudføres2472timerefterseponeringaf sedationvedopnåetnormotermi,afhængigaffarmakokinetikogclearencefordegivne medikamina.derforeliggerikkeordentligeundersøgelserfornyerekorterevirkende sedativa/opioider.patienterderikkeharværethypotermibehandledeformodesatværeude afsedationtidligere.,,,,,, 12

13 SSEP,, SomatoSensoriskEvokeredePotentialer(SSEP)erdetelektriskeresponsidetcerebrale cortexvedstimulationafenperifernerve,oftestn.medianus.denhyppigstanvendte komponentafssepern20,someretcortikaltsvarmedennegativpolaritetogenlatenstidpå ca.20msek. SSEPerfølsomformuskelartefakterhvorforrelaksationimegetsjældnetilfældekanvære indiceret 30.SedativaogopioiderharmindreindflydelsepåSSEP 8183,dogharremifentanili højedosermuligvisendeprimerendevirkningpåresponset 84.Hypotermiervistatreducere nerveledningshastighedeniaxonernesamtatreduceresynaptiskoverledning 8587,hvilketkan giveenlidtlængerelatenstidmenikkepåvirkertilstedeværelsenafn20responset. TilstedeværelsenafSSEPersåledesenrobustparameter,somikkeerbetydendepåvirketaf sedation 8183 ellermuskelrelaxantia. SSEP sprognostiskebetydningfordårligtoutcome Etstortsystematiskreviewfratidenførterapeutiskhypotermifandtatbilateraltfraværaf N20denførsteugeefterhjertestophavdeenfalskpositivratepå0%(CI02,0) 88.Blandt1136 komatøsepatienterefterhjertestopvarderingenmedbilateraltfraværafn20responspå SSEPdersenerevågnedeop 89. Detserudtilatdetteogsåholderefterindførelseafhypotermibehandlingidetstortsetalle studierrapportererfprpå0%forssepudførtfrapatientenernormotermogformodethelt friforsedation(mediantid63timerefterrosc 85 )til72timerefternormotermi 31,33,39,40,69. ForbilateraltmanglendeN20komponentvedSSEPudførtunderhypotermibleviettidligere studie(n=77)fundetenfprpå0/13,ogingenafde9patientersomkunneundersøgesigen efternormotermigenvandtn20responsetmensenpatientmedbevaretresponsunder hypotermihavdemistetdettevednormotermi 85.Etsenerestørrestudie(n=263)udførtaf sammegruppefandt,at13patientermedbevaretn20responsunderhypotermihavde mistetdettevednormotermioghavdealledårligtoutcome,hvilketogsåafspejledesien laveresensitivitetpå28%underhypotermiversus38%vednormotermi 33. Kunenenkelt 90 rapportharsåettvivlomholdbarhedenafssepundernormotermi,idetder erbeskrevetenpatientmedinitieltfladssep(48timerefternormotermi)dersenere genvandtn20responsoghavdeetgodtudkomme.deterdogstoruklarhedogdebatom validitetenafdenprimæressephosdennepatient 91.Patientenhavdealkoholisk polyneuropatiogforlængetlatenstidpåssep,hvilketogsåblevgenfundetvedfollowup 90. Etnyeremulticenterstudie(n=263)beskriver3patientermedfraværafSSEPresponsunder hypotermiderseneregenvandtdettevednormotermiogvågnedeop 33.SSEPrespons,deraf tekniskeårsager,ikkekunneverificeresmedsikkerhedblevidenneundersøgelseregistreret somværendetilstede 33.Detteunderbyggervigtighedenafopmærksomhedpåfaktorerder kanpåvirkekvalitetenafssepundersøgelsen 92. Selvomderkunerbeskrevetdetteenkeltståendetilfældeaffalsktpositivtresultatunder normotermi,erderapporteredefpr95%konfidensintervallerrelativtbrede,ogdet anbefalesderforatssepikkeståralenemenkombineresmedandreprognostiskefaktorer

14 SSEP sprognostiskebetydningforgodtoutcome BevaretN20responserikkeprædiktorforgodtudkomme.Halvdelenafdepatienterderhar bevaretn20responspåssep,dørudenathavegenvundetbevidsthed 36,89.Derharværet foreslåetatfraværellertilstedeværelseafetlangsommereresponsn70(70msec)påssep hosdennepatientgruppevilkunneværeafprognostiskværdi 93,menetnyeremulticenter kohortestudieharikkekunnetverificeredette 94. Tidspunkt,for,SSEP,undersøgelse, SSEPundersøgelsenerkunindicerethoskomatøsepatienter,ogbidragerikkemed prognostiskværdihospatientermedenhvisgradafbevidsthed. N20responserbeskrevetatværeintakt24timerefterhjertestop,forsåatværeforsvundet ved72timer,hvorefterdetikkegenvindes 90,95.Dererderforikkeilitteraturenumiddelbart holdepunkterfordenopfattelseatssepskallavesindenfordeførste4dageefterhjertestop foratværepålidelig. TilstedeværelseafN20responsindenfordeførstetotiltredagefrahjertestoppetkantestes igenvedfortsatmanglendeopvågning,dadeterbeskrevetatn20responsetsenerekan forsvinde 85,formentligtsomudtrykforpågåendeudviklingafcerebralskade. Faktorer,,der,påvirker,neurologisk,og,neurofysiologisk,undersøgelse, Sedativa Relaksantia Hypotermi NeurologiskUndersøgelse Ja Ja Ja EEG Ja Nej (Ja) SSEP (Nej) Nej Nej Påvirkningafneurologiskogneurofysiologiskundersøgelsesvaliditetafsedativa,relaksantiaoghypotermi, 14

15 Billeddiagnostiske,undersøgelser, Billeddannendeundersøgelserafhjerneniprognosevurderingefterhjertestophartidligere hovedsageligtværetfunderetpåctcerebrum,menudviklingenimrcerebrum,specieltdwi (DiffusionWeightedImages)hardesenereårvistpotentialeformeresikkervurderingaf tidligglobaliskæmiskhjerneskade. CT,, CTscanninganbefalestidligtiforløbetforatudelukkeandenintracerebralårsagtilcomahvis dettemistænkes. DererikkeevidensforatCTcerebrumkananbefalessomstandardsenereiforløbetmhp. prognosevurdering. Nedsatdiskrepansmellemgråoghvidsubstanserassocieretmeddårligereoutcomeudenat derdogharkunnetdefineresklarecutoffpoints 40,96,97.IstudierharetcutoffpåHoundsfeld Units(HU)ratio< væretforeslået 98,99,ligesomenmASPECTscore<=13 100,men målingafhuogmaspectharikkevundetindpasidagligklinik. MR Derkanindtilvidereikkegivesklareanbefalingerforundersøgelsesmodaliteterellercutoff værdier,dermedtilstrækkeligsikkerhedkanforudsigepersisterendevegetativtstadie. DererenhøjpublikationsrateforsmåMRstudierindenfordesenesteårogderforeligger fleregodestudier,derretfærdiggøratmrcerebrumkanbrugessombeslutningsstøtteiden samledeprognosevurdering Desudenkandifferentialdiagnosertilbevidsthedstab såsombasilaristrombose,bilateralethalamusinfarktervedsinusrectustrombosemedvidere udelukkes. MRcerebrumforeslåsbenyttetsombeslutningsstøttehospatientermedmanglende opvågningefterhjertestop. Detanbefalesatudførestandardsekvenser,herunderDWIellerFLAIR(FluidAttenuated InversionRecovery). VedDWImedkvantitativvurderingafdeiskæmiskeforandringer(ADC)erderiflere velgennemførtestudiervistgodkorrelationtildårligtoutcome ,hvorfordetteanbefales ommuligt. DetanbefaledetidsvinduefortidligMRcerebrumerfra24timertil(5)7døgnefterROSC. VedMRcerebrumfør24timerefterROSCkansesmisvisendeADCværdierpgaevt. reaktivhyperperfusionitimerneeftercerebraliskæmi 109.VedMRcerebrumefter(5)7 døgnefterrosckansesenpseudonormaliseringafdwiværdier 36,102,106. MRcerebrumbøraftolkningsmæssigeårsagerikkeudføresunderpågående hypotermibehandling 109. Andrebilleddiagnostiskemuligheder MRspektroskopigiverinformationombiokemienogdermedmetabolismenihjernenog benyttesienkeltecentre.undersøgelsenharprognostiskværdihosudvalgtepatientgrupper menerdogikkevalideretpåvoksnepatienterefterhjertestop 110.HvisMRspektroskopi udføres,børdetskemellemdag4og21. Sammenfattendebilleddiagnostik ForbådeCTogMRgælderatdiffustødemerkorrelerettildårligtoutcomeefterhjertestop, menpånuværendetidspunktfindesderikkesikkerevidensforforandringer,der selvstændigtprædiktereroutcomemedtilfredsstillendesikkerhed.ctogmrmåderforanses forsupplerendeidensamledeprognosevurdering

16 Biomarkører, Adskilligepotentiellebiomarkørererundersøgtmedhenblikpåderesanvendelighediden neurologiskeprognosticeringafpatientergenoplivetefterhjertestop 111.Detomestlovende ogbedstundersøgteerneuronspecifikenolase(nse)ogs100b 112. Neuron,specifik,enolase,(NSE), DendiagnostiskeværdiafserumNSEførimplementeringenafterapeutiskhypotermier undersøgtietmulticenterstudiepå231patienterfordeltpå32centre,hvoralle138 patientermedserumnse>33µg/lmellem24og72timer,efterhjertestop,entendødeeller forblevienpermanentvegetativtilstandmedenfpr0%oget95%konfidensintervalpå(0 3%) 52.Dette$studie$var$baggrunden$for$American$Academy$of$Neurology s$(aan)$anbefaling$ fra$2006$om$anvendelse$af$en$øvregrænse'(cutoff#værdi)#på#nse>33#µg/l$for$dårlig$ prognose 36. UndersøgelseafNSEhospatienterinkluderetiHypothermiaAfterCardiacArrest(HACA) studiet 113,somblevrandomiseredetilentenhypotermiellernormotermi,påvistesignifikant laverenseværdierogdesudenhøjereandelafpatientermedfaldendenseværdiermellem 24og48timerefterReturnOfSpontaneousCirculation(ROSC)blandtdehypotermi behandledepatienter 114.FaldendeNSEvarassocieretmedgodprognosemensstigendeNSE varassocieretmeddårligprognose. Resultaterne*blev*tolket*som*en*afspejling+af+hypotermiens+beskyttende+effekt+mod+sekundær+ hypoxiskiskæmisk&hjerneskade.&desuden&blev&påvist&en&signifikant&lavere&prognostisk&værdi& af#serum#nse#hos#de#hypotermibehandlede#patienter#og#en#højere#cutoff#værdi#for#dårligt# outcome 114.Detteersenereblevetunderbyggetvedsammenligningafhypotermibehandlede patienter(med(historiske(data(fra(normoterme(patienter,(hvor(man(fandt(lavere(diagnostisk( værdi&af&serum&nse,&og&en&betydeligt&højere&cutoff#værdi#på#78,9#µg/l#for#dårligt#outcome#hos# de#hypotermibehandlede#patienter 115. NyereundersøgelserafNSEhoshypotermibehandledepatienterharrapporteretmeget varierendecutoffværdierhvorafnogleeririmeligoverensstemmelsemedann s anbefaling 39,116,117 mens%adskillige%er%betydeligt%højere&eller&med&uacceptable&falsk&positiv& rater%ved%anvendelse%af%en%præspecificeret)cutoff#værdipå33μg/l 33,41,69,72,103, DetermuligtatdettidsmæssigeforløbafserumNSEideførstedøgnefterhjertestoperen mererelevantogpålideligprognostiskfaktorforhypotermibehandledepatienterendden absolutteværdiafserumnse 119. SR100B, DerforeliggerligesomforNSEflerestudierafdenprognostiskeværdiafserumS100Bhos komatøsepatienterefterhjertestopsomharpåvistensignifikantsammenhængmed neurologiskudkomme.dererstorvariationiderapporteredeprognostiskeværdierog absoluttecutoffværdier,tildelspågrundafheterogenitetidefinitionenafdårligtudkomme, prøvetagningstidspunkteroganalysemetoder.deflesteerdesudenudførtfør implementeringenafterapeutiskhypotermi,ellerudenskelnenmellemnormotermiog terapeutiskhypotermi.dererdogenklartendenstilhøjereprognostiskværdiafs100b tidligtiforløbetvedsammenligningmednse 111,112,121. Som$for$NSE$var$den$prognostiske$værdi$af$serum$S100B$signifikant$lavere$og$cutoff#værdi# for$dårligt$outcome$signifikant$højere$for$de$hypotermibehandlede$patienter$ihaca studiet 114.HypotermibehandlingserogsåudtilatmedførefaldendeS100B$værdier$i$de$ første'24'timer 122 hvilket(i(et(andet(studie(er(fundet(at(være(associeret(med(godt(outcome 112. Nyere%studier%af%den%prognostiske%værdi%af%S100B$er$udført$både$på$kohorter$af$blandede$ hypotermi*og*ikke*hypotermibehandlede*patienter 112,123 og#kohorter#udelukkende#bestående# af#hypotermibehandlede#patienter 72,111,116.SomforNSEerderdivergens)med)hensyn)til)cut off#værdier#og#også#med#hensyn#til#prognostisk#værdi#idet#nogle#studier#ved#direkte# 16

17 sammenligning)med)nse)finder)højere)prognostisk)værdi)af)s100b 72,111,112 mens%det%i%andre% forholder(sig(omvendt 116,123. Sammenfattendebiomarkører TerapeutiskhypotermipåvirkerdenprognostiskeværdiafbådeNSEogS100B,ogudfraden foreliggendeevidenskaningenafdemalenelæggestilgrundforensikkerforudsigelseaf dårligprognosehoshypotermibehandledehjertestoppatienter 78.Den$tidligere$anbefalede( cutoff#værdi#for#nse#på#33μg/l$kan$ikke$anvendes$for$hypotermibehandlede$patienter$og$for$ både%nse%og%s100b%er%der%betydelig%divergens%i%de%rapporterede%cutoff#værdier.# Deerbeggelovendekandidaterogvilformentligpålængeresigtvisesigatværeværdifulde komponenterienmultimodalprognostisktilganghvordesammenholdesmedklinisk objektiv,neurofysiologiskogeventueltbilleddannendeundersøgelse. For$nuværende$må$de$dog$betragtes$som$havende$status$af$forskningsværktøj.$Dererbehov foryderligereundersøgelseafoptimaleprøvetagningstidspunkterogdenprognostiske betydningafbådeabsolutteværdierogkinetik. En#del#af#variationen#i#cutoff#points#for#dårlig#prognose#mellem#undersøgelser#på#forskellige# centre&kan&muligvis&tilskrives&forskelle&i&målemetoder&mellem&laboratorier.&inden&biomarkører& tages&i&anvendelse&i&det&daglige&kliniske&arbejde&bør&de&derfor&også&valideres&lokalt 111. (For%en%nærmere%beskrivelse%af%biologiske%egenskaber%og%mere%udførlig%gennemgang%af%den% tilgrundliggendelitteratur(se(venligst(appendix.) Tidspunkt,for,prognosticering, Tidligereanbefalinger,fraperiodenførhypotermibehandling,anså72timerefterhjertestop somdetoptimaletidspunktforprognosticeringbyggetpådetilgængeligeprognostiske faktorer 36,52.Efterindførslenafterapeutiskhypotermihardetteændretsig,ogderernuflere beskrivelserafopvågningmedcpc12udkommeogsåefterdettetidspunkt 3740,90,118,124. Samleterderflereanbefalingerilitteraturenforatprognosticeringbørudsættestiltidligst72 timerefteropnåetnormotermiefterhypotermi7behandling 27,30,35,39,78,118,125. Risikoforvegetativtilstand Etnyeresvenskretrospektivtstudieinkluderende162komatøsepatienterefterhjertestop, fandtatdenhyppigstedødsårsagvarophørafaktivbehandlinggrundetformodetsvær hypoksiskhjerneskade 126.Undersøgelsenkonkluderedevidere,atprognosticeringpå baggrundafenvifteafundersøgelser,somdetanbefalesinyereguidelines,forlænger tidspunktettildød,menudenatgenerereoverlevneienvegetativtilstandethalvtårefter 126. Fribergetal.fandtietstudieaf34patienterderstadigtvarkomatøse72timerefter normotermi,atsekspatienterseneregenvandtbevidsthedogatfirestadigtvariliveefter6 månederhvorafde3varcpckategori

18 Rekommandationer, EEGogisærSSEPervigtigeprognostiske markøreriforholdtilcerebraltudkomme efterhypotermibehandlingafkomatøse hjertestoppatienter.ikkereaktivteeg,burst suppressionogelektroencephalografiskstatus epileptikuserstærkeprædiktorerfornegativt cerebraltudkomme.bilateraltfraværaf N20responspåSSEPenstærkprædiktorfor dårligtudkommeogformentligdenmest robustemedhensyntilhypotermibehandling ogmedfølgendesedation.undersøgelserne foretagessomminimum4872timerefter opnåetnormotermi.denfalskpositiverateerimidlertidikke0fornogenafparametrene. Vedovervejelseromafslutningafaktivbehandlingkanenkeltundersøgelserderforikkestå alene,menbørindgåienmultimodalmodelmedkontinuerligevalueringafprognosen sammenmeddeøvrigeparametre(neurologiskundersøgelse,biomarkører,ctcogmr). Kombinerede,undersøgelsesmodaliteter:, Dereringenundersøgelsedermed100procentsikkerhedkanprognosticereneurologisk dårligresultat.derforerderoftetaleomenmultimodaltilgang,hvormankombinererflereaf detidligerenævnteundersøgelserforatopnåstørstmuligsikkerhed.idenkliniskehverdag erdetofteenkombinationafdenneurologiskeundersøgelse(manglendehjernestamme reflekser,manglendemotoriskresponsellerdecerebreringsrigiditet),myoklonstatus, bilateraltfraværafn20responspåssep,nonreaktivteegellerandreufavorableeeg mønstreogevt.mrellerctmedtegnpåhypoksiskiskæmiskhjerneskade.samtidigtager manogsåhensyntilatbestemtetidligefaktorerharbetydningforprognosen(bevidnet hjertestop,hlrførambulanceankomst,kortresponstidtilambulanceankomst, ventrikelflimmer,lavalder). Derfindesikkemangepublikationer,hvordererlavetstatistikpåkombinerede undersøgelser.rossettiet.alvisteietprospektivtstudiemed111hypotermibehandlede patienter,attilstedeværelseaf2udaf4faktorer(manglendehjernestammereflekser, myoklonstatus,nonreaktivteegogmanglenden20responspåssep)sikkert prognosticerede(positivprædiktivværdi=1,0(95%ci:0,931,0))dødellerdårligt neurologiskoutcome(cpc35) 40., Tilstedeværelseaf2ellerflereaffølgende faktorerervistatværerelaterettildårligt outcome: BilateraltfraværafN20responspåSSEP ManglendereaktivitetafEEG Tidligmyoklonstatus Ukompletgenerhvervelseaf hjernestammereflekser RossettiAOetal.AnnNeurol2010;67:30177 Etiske,overvejelser Pludseligtuventethjertestoperenbegivenhedmedstorekonsekvenserogsåforde pårørende.usikkerhedeneftersuccesfuldgenoplivning,erenstorbelastningisærnår patientenforbliverbevidstløs.unødvendigforlængelseafudsigtsløsbehandlingeruetisk overforpatienten,menisagensnaturmestbelastendefordepårørende. Afogtilerbeslutningenomophørafyderligerebehandlingenkel,derkanforeliggeet livstestamenteellerpatientenliderafumiddelbartterminalsygdom,menofteerbeslutningen betydeligtmerekompliceret. Deundersøgelsesmodalitetersomkanudtalesigomprognosen,oghjælpeibeslutnings processenvedrørendeafslutningafbehandlingeftermanglendeopvågning,børværeså 18

19 19 specifikkesommuligt.falskpositiveundersøgelsessvar,altsåattestenindikerertilstandener udsigtsløsogpatientenefterfølgendefårbedreneurologiskudkommeendforventet,er problematisk. Beslutningombehandlingsophørerofteendeligidennepatientgruppe,dadeflestedørefter indstillingafbehandling. Behandlingenbør,bådefordederoverleverogfordederdør,værefortsatitilstrækkeligt langtidtilattestenharbevistsinpålidelighed.indstillingafaktivbehandlingvil,da dødlighedenerstor,ellerskunneværeenselvopfyldendeprofeti.deterderforafgørendeat beslutningomindstillingafaktivbehandlingtagespåetsåvelfunderetgrundlagsommuligt. Prognose,,livsforlængende,udsigtsløs,behandling,og,uafvendeligt,døende, Prognosticeringervanskeligtogkanoftestkunskevedatsammenholdeenrækkekliniskeog parakliniskeundersøgelsermeddenkonkretepatientsforløbogudfrapatientensevnetilat responderepådenbehandling,dertilbydes.deterderforofteensamletlægeligvurdering overtidogenkonferencemellemspecialister,dergiverdetbedstegrundlagforatkunne vurdereprognosen. Ivissetilfældeerdettydeligtatyderligerebehandlingerudsigtsløsogatbehandlingeller yderligerebehandlingikkevilkunnegavnepatientenogikkevilværeipatientensinteresse.i andre ogsjældnetilfældeerdertaleomatenpatienteruafvendeligtdødende. ISundhedsstyrelsensvejledning Vejledningomforudgåendefravalgaflivsforlængende behandling,herundergenoplivningsforsøg,ogomafbrydelseafbehandling fra2012 (Vejlnr33af11/04/2012)fastlæggesrammerneforihvilketilfældeenbehandlingkan afbrydes.(link: Detfølgendeerhovedlinjerneidengældendevejledning. Vejledningenpræcisereratdenbehandlingsansvarligelægealtidforhverenkeltpatientskal foretageenkonkretvurderingafpatientenshelbredstilstand,helbredsudsigterog foreliggendebehandlingsmuligheder.denbehandlingsansvarligelægevurderer,omderidet konkretetilfældeskaltræffesenbeslutningomatbegrænsevidereundersøgelsereller behandlingentenheltellerdelvistskalafbrydes. Dettekanskeifølgendetilfælde. a)patienteneruafvendeligtdøende b)patientenersværtinvalideret/permanentvegetativ, c)enikkeuafvendeligtdøendepatient,hvorbehandlingenmåskekanføretiloverlevelse, menhvordefysiskekonsekvenserafsygdommenellerafbehandlingenvurderesatvære megetalvorligeoglidelsesfulde. Denkonkretelægeligevurderingafdenenkeltepatientshelbredstilstand,udsigternetil bedringogmulighederneforbehandlingergrundlagetforlægensbeslutningomatundlade behandlingvedfremadskridendelivstruendesygdommeellergenoplivningvedhjertestop. Denlægeligebeslutningskaltilenhvertidværeaktuel.Enbeslutningombehandlingeller fravalgafbehandlingskalderforløbendeevalueresogbeslutningenskaldokumenteresi patientensjournal. Lægenskalinformereomdenlægeligeindikationogbegrundelseforenbeslutningomikkeat påbegyndelivsforlængendebehandling.hvislægenvurderer,atenbehandlingerudsigtsløs ogvilpåførepatientenunødiglidelse,skallægeninformereomdette. Patienterpåintensiv,derikkevågneropefterhjertestoptrodsbehandling,vilværeinhabile.I dissesituationererdetpatientensnærmestepårørende,derskalinformeres.nærmeste pårørendekanikkekræve,atpatientenfårenbestemtbehandling.depårørendeharheller ikkekompetencetilatfravælgelivsforlængendebehandling

20 Deterdenbehandlingsansvarligelæge,derharbeslutningskompetencenogdetendelige ansvarforenbeslutningomfravalgaflivsforlængendebehandling,herunder genoplivningsforsøg. Definitioner: Livsforlængendebehandling:Behandling,hvorderikkeerudsigttilhelbredelse,bedringeller lindring,menalenetilenvislivsforlængelse Uafvendeligdøendepatient:Enpatientansesforuafvendeligtdøende,nårdødenmedstor sandsynlighedforventesatindtrædeindenfordagetilugertrodsanvendelseafdeudfra dentilgængeligevidenomgrundsygdommenogdenseventuellefølgetilstandeforeliggende behandlingsmuligheder. Referencer Vejledningomforudgåendefravalgaflivsforlængendebehandling,herunder genoplivningsforsøg,ogomafbrydelseafbehandling DetEtiskeRådsudtalelseomUndladelseogafbrydelseaflivsforlængendebehandling(april 2012) DK/Nyhedsarkiv/2012/april/~/media/bibliotek/udtalelser/2012/Udtalelseomundladelse ogafbrydelseaflivsforlaengendebehandling.ashx 20

21 Algoritme*for*prognosticering* Tid (timer fra ROSC) Hypotermi-behandlede 0-4 Start Hypotermibehandling Initial neurologisk undersøgelse evt. CTC overvejes Tid (timer fra ROSC) 4-28 Hypotermibehandling >24 SSEP SSEP Normotermi, Stop sedation Ikke-Hypotermi-behandlede 0 Initial neurologisk undersøgelse evt. CTC overvejes 72 >72 Prognosticering Komplet neurologisk undersøgelse EEG, Evt. MR (eller CT, hvis MR ikke tilgængelig) (72 timer fra normotermi) Prognosticering Komplet neurologisk undersøgelse EEG, Evt. MR (eller CT, hvis MR ikke tilgængelig) Neurologisk undersøgelse: Gennemføres en gang dagligt ved intensivist. Fuld klinisk undersøgelse 72 timer efter ROSC/normotermi ved neurolog. SSEP: Kan bruges til prognosticering fra 24 timer efter hjertestop. Kan udføres under hypotermi eller normotermi, men er tidligt i forløbet ikke ligeså sensitiv som senere. Ved manglende opvågning kan SSEP gentages efter nogle dage, da responset kan bortfalde senere. Kommer ikke igen. EEG: EEG kan overvejes tidlig i forløbet for at udelukke status epilepticus, ellers ved klinisk mistanke. Endelige prognostiske EEG kan udføres timer efter normotermi og ude af sedering. MR: Før 24 timer misvisende pga. reaktiv hyperperfusion. Efter (5)-7 døgn efter ROSC kan ses en pseudonormalisering. Ingen klare anbefalinger for MR, foreslås benyttet som beslutningsstøtte ved manglende opvågning. Bør af tolkningsmæssige årsager ikke udføres under hypotermi. CT: Overvejes tidligt i forløbet for at udelukke anden cerebral årsag for koma (ICH). Har begrænset prognostisk betydning. * Den*Kliniske*neurologiske*undersøgelse:** Bevidsthedsniveau ved Glasgow Coma Scale (øjenåbning, verbalt respons og bedste motoriske respons). Ved bevidstløshed vurderes hjernestammereflekser (pupil lys reflekser, cornea reflekser og oculocephale reflekser, hosterefleks/ respons på sugning) samt myoklonier og evt. øjendrejning, tonus og refleksforhold. Faktorer,*der*påvirker*undersøgelserne* Sedativa Relaksantia TH Neuro US Ja Ja Ja EEG Ja Nej (Ja) SSEP (Nej) Nej Nej Kombinerede*undersøgelsesmodaliteter:* Tilstedeværelse af 2 eller flere af følgende faktorer er vist at være relateret til dårligt outcome: Bilateralt(fravær(af(N20(respons(på(SSEP Manglende(reaktivitet(af(EEG Tidlig(myoklon(status( Manglende(eller(ukomplet(generhvervelse(af( hjernestamme(reflekser ( ( ( ( Rossetti AO et al. Ann Neurol 2010;67:301-7 Biomarkører: For nuværende, status af forskningsværktøj.

22 Litteratursøgningsmetode/ Medlemmerafarbejdsgruppenhargennemførtlitteraturgennemgangindenforrespektive emneområderogslutresultateterformuleretvedkonsensusmøde. Hovedvægtliggerpålitteraturfraogmed2010,dogertidligerelitteraturafvæsentlig betydningmedtaget. Resume/for/ikke3sundhedsprofessionelle/ /lægmandsresume/ IDanmarkerderomkring3500pludseligeuventedehjertestopomåretudenforhospital.Ca. 10%afpatienterneoverleverogudskrivesfrahospital.Dettetalerfordobletdesidste10år. Tidligerkendelse,alarmeringogtidligbehandlingmedhjerteHlungeredningogefterfølgende avanceretintensivudredningogbehandlingerafbetydningforprognosen.endelpatienter kanikkegenoplivesogandregenoplives,mendørefterfølgendepåhospitalettrodsintensiv behandling. DanskSelskabforIntensivTerapiogDanskSelskabforAnæstesiologiogIntensivMedicinhar isamarbejdemedenrækkeeksperterønsketatsamledennuværendevidenpåområdet. Formåleteratudbredenyvidenpåområdetogdermedforbedreogensarteudredningog behandlingafdepatienter,somikkevågneropumiddelbartefteratværeblevetgenoplivet efterethjertestop. Detergenereltvanskeligatudtalesigomdenenkeltepatientslangtidsprognoseogspecielti deførstedøgn.enlangrækkefaktorerindgåridenkonkretevurdering,herundertidligere sygdomme,alder,omstændighedervedhjertestop,hvortidligtderergivethjerteh lungeredningogomdererensåkaldtstødbarrytme,somerbehandletmedenhjertestarter (AED).Specieltvigtigterhvorledesforløbetudviklersigoverdeefterfølgendedøgnmed respiratorbehandling.hospatientergenoplivetefterhjertestopiværksættesofteen behandlingmednedkølingi1h2døgnforatnedsættehjernensiltbehov.iperiodenmed nedkølingerdetoftestmegetvanskeligatvurderechancerneforoverlevelseogspecieltat vurdereomoverlevelseskermedellerudenmén.patientensprognosekantypiskførst vurderes2h3døgnefterpatientenergenopvarmet.enenkelttestkanikkeståalenemenflere simpleogavanceredeundersøgelserkanbidragetildensamledevurderingafprognosen. Vurderingenafprognosenbaseresdogaltidpåpatientenssamledetilstandogerenindividuel ogkonkretvurdering. Denneguidelinegivervidenomrelevanteundersøgelserogtesttilbrugforlægerog sygeplejerskerpåintensivafdelinger,derbehandlerpatienter. / 22