DULFU undersøgelse: Havari med OY-9420 ATEC 321 Faeta Sønder Vorupør, Thisted 12-03-2015 Niels Gregersen Flyvechef DULFU 07-02-2016 Samarbejde: Undersøgelsen er tilvejebragt gennem et samarbejde med Thisted Politi. Ansvar: Denne undersøgelse er udarbejdet af DULFU alene med henblik på at øge flyvesikkerheden i DULFU. Den er udarbejdet ved frivilligt arbejde og reflekterer DULFU s interesser. DULFU har begrænsede ressourcer og bemyndigelse, hvorfor undersøgelsen på flere punkter ikke er fuldstædig. DULFU anser ikke nærværende som fyldestgørende dokumentation i forsikringssager osv., og fraskriver sig ethvert juridisk ansvar.
Indhold 1 Resume... 3 2 Fartøjschef... 3 3 Luftfartøjet... 4 4 Flyvningen den 12. marts 2015... 9 4.1 Beskrivelsen af banen ved Sønder Vorupør.... 9 4.2 Vejrforhold (DMI rapport).... 10 4.3 Hændelsesforløb... 11 4.4 Personskade og skader på fly... 11 5 Undersøgelse af havaristed og flyvrag... 12 5.1 Billeder taget af politiet på havaristedet... 12 5.2 Undersøgelse af flyvrag hos Beredskabsstyrelsen d.13-03-2015... 13 5.3 Undersøgelse af dele hos Beredskabsstyrelsen d. 28-03-2015... 18 5.4 Undersøgelse af motor ved Flymekanikker Jens Poulsen d. 30-03-2015... 21 6 Analyse og konklusion... 24 6.1 Hvorfor kunne den erfarne pilot ikke lande flyet på egen bane?... 24 6.2 Hvorfor faldt flyet ned?... 25 6.3 Hvorfor er tipper og forkanter på propelblade nærmest uskadte?... 26 6.4 Hvornår og hvorfor opstod der brand i flyet?... 26 6.5 Hvad er årsagen til de smalle dybe spor på banen?... 27 6.6 Hvad var det som piloten troede der kunne være galt med næsehjulet?... 27 6.7 Primære faktorer (materielle fejl)... 28 6.8 Overlevelsesmulighed... 28 6.9 Restriktioner ved brug af materiel... 29 6.10 Rekommandationer / Anbefalinger... 29 7 Bilag... 30 7.1 Vejrdata fra DMI rapport... 30 7.2 NAVIAIR (Spor fra radar, SSR og Com.)... 31 7.3 GPS (HCLJ undersøgelse)... 32 7.4 Billede fra havari med OY-9420 i 2014... 35 2
1 Resume Formålet med flyvningen var en kort træningstur med et par landingsøvelser. Det var årets første flyvning for piloten, og med over 2 timer i luften, var det også hans længste i typen. Piloten var behørigt certificeret og flyet havde gyldig flyvetilladelse. Få sekunder før havariet var piloten i telefonisk kontakt med en person, som fra jorden skulle observere mulige problemer med næsehjulet. Forinden har vidner observeret at piloten havde store vanskelighede ved at lande på den korte græsbane. På banen var der dybe spor efter landingsforsøg. Vejret var roligt og med god sigte. Undersøgelsen indikerer, at det ultralette fly havarerede under stejl indfaldsvinkel med jorden, fra lav højde og lav fart, på pilotens ejendom tæt på privat græsbane. Idet flyet rammer jorden udsættes flyets næse for store strukturelle skader og en voldsom benzinbrand bryder ud. Piloten omkommer og flyet udbrænder. Det er undersøgelsens vurdering, at piloten staller og mister kontrollen med flyet. Der er ikke fundet svigt på materiel, som kunne være en medvirkende årsag. 2 Fartøjschef Persondata: Navn: Per Brusgaard (24-05-1948) Alder: 66 år Certifikat og gyldighed: Piloten var behørig certificeret på havaritidspunktet. Piloten lærte at flyve Trike for ca. 20 år siden. Efterfølgende erhvervede piloten et PPL certifikat og fløj typerne Grumman Yankee og Piper Archer. Certifikat PPL(A) udstedt 26-03-2013 og gyldigt til 26-03-2018 SPE(Land) udstedet 28-01-2013 og gyldigt til 31-01-2015. I DULFU har piloten opnået følgende typerettigheder Rans 6: 04-05-2000 Alegro: 08-10-2007 3
Faeta 321: 04-04-2013 PFT (Periodisk Flyve-Tjek): Faeta 321: 04-04-2013 med udløb den 04-04-2015. (ved DULFU Instruktør nr. 6) Medical og gyldighed: Piloten havde en gyldig Medical Class ll med udløb den 25-05-2015. Som bemærkning er der kontrol vedr. sukkersyge. Undersøgelsen har ikke kendskab til resultater fra en evt. obduktion. Logbog: Undersøgelsen har ikke haft indsigt i pilotens logbøger. I forbindelse med haveriet den 28-04-2014, har piloten oplyst sin samlede flyvetid på alle typer til 523 timer og antal landinger på Faeta til 76. 3 Luftfartøjet Type: ATEC 321 Faeta Flyet er et tjekkisk bygget tosædet lavvinget UL-fly med T-hale. Flyet er udstyret med en Rotax 912ULS motor på 100 hk, der trækker en treblads propel. Krop og vinger er bygget i kompositmaterialer. Flyet har en tankkapacitet på 70 L. Den maksimale tilladte startvægt er 450 kg. Første registrering: 25-06-2010 af Ib Hauge Nielsen, DULAC Fly serienr.: F550310A Motor serienr.: 6775994: 4
Figur 1: ATEC 321 Faeta 5
Vedligeholdelses journal: I journalen er der kvitteringer for et 50 timers eftersyn udført af ejeren og mekaniker den 04-03-2014. Flyet havarerede med 72 timer i alt. Flyvetilladelse: Flyet mistede sin flyvetilladelse efter et havari den 28-04-2014 på samme bane i Sønder Vorupør. Der var skader på venstre vinge, understel og propel. Efter reparation hos Dan-Glide ApS blev flyet synet og generhvervede sin flyvetilladelsen den 11-07-2014 ved DULFU flykontrollant nr. 6. Udstyrsliste: Af relevans for flyvningen var flyet udestyret med - AvMap GPS - ATR500 VHF radio - SSR Transponder Figur 2: Foto af OY-9420 før montering af transponder og GPS I 2012. Start vægt: Kort efter ejerskiftet fik flyet dispensation fra Trafikstyrelsen den 05-07-2013 til en tomvægt på 278 kg og nyttelast på 172 kg. 6
Piloten var alene ombord ved havariet. Med max brændstof (70 L) og en standard pilotvægt på 85 kg, vil flyet veje ca. 415 kg ved start. Den maksimale tilladelige startvægt er 450 kg. Fartøjsjournal: Fartøjsjournalen er fundet efter havariet i pilotens taske, som ikke var ombord, og derfor ikke beskadiget af branden. Flyet har haft to ejer fra 2010 til 2015. Uddrag fra journalen: Dato Pilot Start Land. Tid, Tot.tid, Antal Bemk. fra undersøgelsesgruppen sted Sted timer timer land. 14-05-10 IH EKHV EKVH 0:50 0.50 1 Flyet første flyvning i DK 12-07-13 PB EKHV EKHV 0.50 26:05 4 PB første flyvning i flyet 12-07-13 PB EKHV EKTS 1:35 27:40 1 Hjemflyvning til Thisted Lufthavn 26-08-13 PB EKTS SDR.V 0:45 39:30 2 Første fuldstop i Sønder Vorupør 11-02-14 PB EKTS EKTS 2:00 50:40 3 PB s længste flyvning 20-04-14 PB EKTS EKTS 0:35 52:30 6 Største antal landinger per flyvning 28-04-14 PB EKTS SDR.V 0:15 55:40 1 Første havari i Sønder Vorupør 12-07-14 PB Arnborg EKTS 0:55 61:40 1 Hjemflyvning til EKTS efter rep. 03-09-14 PB EKTS SDR.V 0:25 64:50 1 Sidste operation fra Thisted 26-12-14 PB SDR.V SDR.V 0:55 71:50 1 Anden sidste flyvning Den sidste flyvning den 12-03-2015, som ikke er registeret i journalen 12-03-15 PB SDR.V - 2:20 >7 Sidste havari i Sønder Vorupør I alt har piloten noteret 47 timer og 82 landinger med OY-9420, fra den første flyvning som ejer til den næstsidste flyvning, i perioden fra 12-07-2013 til 26-12- 2014. I perioden 03-09-2014 til 26-12-2014 har piloten udelukkende opereret fra Sønder Vorupør. Det blev i alt til 11 flyvninger med én landing per dag (flyvning), af en varighed på mellem 0:25 til 1:10 time. Piloten har ikke registreret landingsøvelser (flere landinger per flyvning) i Sønder Vorupør. Piloten har i alt registreret 22 landinger i Sønder Vorupør med OY-4920. 7
Flyets håndbog uddrag: 8
Håndbogen indeholder ikke information om landingsdistancer. 4 Flyvningen den 12. marts 2015 Formålet med flyvingen var ifølge et vidne, at starte flyve sæsonen med en lokal træningsflyvning og et par landingsrunder. 4.1 Beskrivelsen af banen ved Sønder Vorupør. Den private bane er placeret ved ejerens ejendom i Sønder Vorupør. Retningen er bane 11/29 og overfladen er græs på sandjord. Banens bredde er mellem 20 og 25 meter og afgrænset af 1 meter høje hegnspæle. Banelængden (markeret med rødt) er målt på goggle maps til 290 m. Afstanden til ejendommen, i forlængelse af bane 9
29, er 80 m. I forlængelse af bane 11 er der ca. 60 m med ujævnt terræn til 3-5 m høje træer. Figur 3: Luftfoto af banen ved Sønder Vorupør (indikeret med rød). Havaristedet er markeret med et rødt kryds ved ejendommen. Flyveretningen fra vest mod øst er indikeret med den stiplede gule linje. 4.2 Vejrforhold (DMI rapport). Alle vidner beskriver vejret i Thy som roligt. Ifølge data fra DMI, se bilag 7.1, var det skyfrit med mere end 10 km sigte. Vinden var variabel 2 til 6 knob. Det var højtryksvejr med en QNH på 1034. Temperaturen var 6-7 grader. Da dugpunktemperaturen kun var lidt lavere, har der været risiko for karburator-is. 10
Figur 4: Kopi af vejrkort (udsigt) fra dmi.dk på havaritidspunktet. 4.3 Hændelsesforløb Flyvningen startede kl. 10:50 og sluttede efter ca. 2 timer 20 min. flyvning kl. 13:09. De bedste information omkring flyvningen stammer fra de mange vidner og den undersøgte GPS. 4.4 Personskade og skader på fly Piloten omkom ved havariet og flyet udbrændte på stedet indenfor 15 min. Beredskabsstyrelsen og politiet ankom tilstedet ca. 10 efter havariet. 11
5 Undersøgelse af havaristed og flyvrag 5.1 Billeder taget af politiet på havaristedet Billede 5: Det overdækkede havaristede ved ejendommen på havariaftenen Billede 6: Et knækket propelblad delvist begravet i Jorden. 12
Billede 7: Knækket propelblad fundet på banen, men fra et tideligere havari i 2014. Billede 8: Dybe spor i banen angiveligt fra et af de mange mislykkedes landingsforsøg. 5.2 Undersøgelse af flyvrag hos Beredskabsstyrelsen d.13-03-2015 Tid: Lørdag den 13. marts 2015 kl 10-14 Sted: Beredskabsstyrelsen, Simons Bakke 25, 7700 Thisted. Deltagere: Per Horn, Formand DULFU Thomas Lynge, Materialeansvarlig Thisted UL Klub Niels Gregersen, Flyvechef DULFU Jens Poulsen, pensioneret flymekaniker 13
De delviste udbrændte rester af flyet blev bragt til en garage hos Beredskabsstyrelsen aftenen til havariet. Generelt er det kun halvdelen af vingerne og halvdelen af højderoret der er uberørt af den kraftige varmepåvirkning fra branden. Højre vinge: Der er tydelige lange revner og spor på højre vinge fra stor kraftpåvirkning på vingeforkant. Vingeroden er brændt væk. Der er ingen skader på vinge spidsen. Ingen skader på krængror og bevægelse. 14
Venstre vinge: Ingen skader på vingeforkant eller vingespidser. Vingeroden er brændt væk. Der er ingen skader på vinge spidsen. Ingen skader på krængror og bevægelse. Pitot-røret blev demonteret og ved gennemblæsning blev der ikke fundet restriktioner i det statiske eller dynamiske rør. Hovedbjælke og vingebolte: Hovedbjælken er brændt fri af kroppen og vingerne. Der er ikke brud på hovedvingebolten efter de voldssomme trykskader på højrevingeforkant. De største skader synes at stamme fra branden. Haleplan og sidefinne: Faeta flyet er udstyret med en T-hale. Kun ca. 1/4 af haleplanet var intakt efter branden. Sidefinnen eller sideror blev ikke identificeret blandt resterne. Der blev ikke fundet spor eller slagskader på resterne af haleplanet. Krop Fuselage og cowling: Kunne ikke identificeres blandt resterne efter branden. Hovedhjul og ophæng: Både venstre og højre hovedhjul er stærkt beskadiget at branden. Glasfiberbenene med aksel og fælg er brændt fri af befæstigelse til kroppen. Dæk er brændt væk men fælg rotere fint om aksel. Der er ikke spor af hjulskærme. Næsehjul og ophæng: Næsehjulet og ophæng er stærkt beskadiget af branden. Fælgen roterer dog fint om akslen. Rester af glasfiber hjulskærmen er vedhæftet. Næsen af hjulskærmen er 15
mekanisk brudt af. Forgaflen er delvist brændt væk. Metal styrerør til næsehjul er vedhæftet motor og motorophæng. Der er ikke spor af affjedringsmekanisme. Pedaler og styrestænger: Der er ikke fundet mekaniske skader på fribrændte metal pedalsæt. Metal pinden med bremsehåndtag er fundet løst liggende. Canopy: Der er få og små rester af plexiglas fra canopy med tegn på mekaniskbrud og uden påvirkning af brand. Instrumentbord: Instrumentbordet er ikke fundet som en enhed. Instrumenter som radio, transponder, højdemåler, variometer er fundet løse og stærkt beskadiget af branden. Højdemåleren er stillet til QNH 1033 og højdevisere er brændt fast ved 7500 fod. 16
GPS: AvMap Geopilot ll og dens plasthus er kun lettere påvirket af varmeudviklingen. Motor: Rotax 912 motoren er stærkt påvirket af branden, men uden udvendige større brud og deformiteter. Flere aluminiumsdele inkl. cylindertopstykker er smeltet under varmen. Olietank og udstødningsmanifold har mindre buler. Motorophæng til næsehjulet er bøjet. Oliekøler er løsnet fra motor med få gummislanger tilsluttet. Karburator: Stærkt beskadiget og gennembrændt flere steder. Demonteret for nærmere eftersyn til bestemmelse af choker og gasspjæld position. Propel: Typen er en DUC treblads komposit propel med metal forstærket forkant. Et blad er knækket af ved nav og fundet på havaristedet. Et andet er knækket af midt på bladet og fundet på havaristedet, se Billede 6. Det sidste sidder stadig fast på navet, men er stærkt flænset på langs. Alle tre blade er påvirket at varmeudviklingen fra branden. Der er kun meget små om nogen skader på propeltipperne. Spinner blev ikke identificeret. Brændstofhane: Blev ikke fundet. 17
5.3 Undersøgelse af dele hos Beredskabsstyrelsen d. 28-03-2015 Tid: Lørdag den 28. marts 2015 kl 10-11:30 Sted: Beredskabsstyrelsen, Simons Bakke 25, 7700 Thisted. Deltagere: Thomas Lynge, Materialeansvarlig Thisted UL Klub Jens Poulsen, pensioneret flymekaniker Niels Gregersen, Flyvechef DULFU Propel: Propellen blev yderligere undersøgt, som tillæg til den første undersøgelse. Der ingen slagmærker på stålforkant på de to knækkede blade. Der er et lille ca. 4 mm dybt mærke 10 cm fra tip på det blad der stadig sider på motornav. Der er ikke nogen synlige slagmærker på propelforside eller tipper på de to afrevne blade. Bladet der sider på navet er flænset og stærkt beskadiget af branden. Tipper Alle tre tipper er uden slagmærker Stålforkant Alle tre stål forkanter er uden mærker, på nær bladet der stadig er fæstnet til navet. Her er der et mindre 3-4 mm dybt slagmærke ca. 10 cm fra tip (markeret med gul pil). 18
Forside På de to afrevne blade, er der ingen slagmærker. Bladet der sider på nav, er stærkt flænset og beskadiget af branden. Brudskader Et blad er knækket midt på. Det vurderes at kraftpåvirkningen har været dominerende aksial. Et andet blad er brudt ved roden. På blade og nav er der tydelige spor efter en aksial kraft i flyets længderetning. 19
Generelt vurderes det at alle brudskader stammer fra kræfter med en dominerende aksial retning, med ringe tangentiel komposant, om nogen. Karburator: Den anden karburator kunne ikke findes eller identificeres blandt de mange smeltede aluminiumsdele. Tændrør: Fem tændrør blev demonteret. Farven varierede fra grå til brun. Et par tændrør var noget sodet, men ikke noget der vurderes at kunne forhindre gnist. Det er usikkert hvordan branden kan have påvirket tændrørene. 20
Motoren blev frigjort fra propel, udstødning og motorophæng, for at blive transporteret til værksted for nærmere undersøgelse. 5.4 Undersøgelse af motor ved Flymekanikker Jens Poulsen d. 30-03-2015 Tid: 30. marts 2015 Sted: Privat. Deltagere: Thomas Lynge, Materialeansvarlig Thisted UL Klub Jens Poulsen, pensioneret flymekaniker Adskillelse og undersøgelse af Rotax motor, i henhold til Rotax Heavy Maintenance manual MMH 912/914 rev. juli 01/ 2008. Årsag: Mistanke om motorstop, inden flyet ramte jorden. Motoren er meget påvirket af varme. Alle udvendige komponenter er helt eller delvis nedesmeltet. 21
Som start blev gearboksen afmonteret. Det første at bemærkede, var 3. stk. knækkede 6 mm bolte og 4 stk. kraftige skiver. En fjerde knækket bolt blev senere fundet bag tandhjulet på krumtappen. For at finde ud af hvor bolte og skiver, stammede fra, blev det store gearhjul, glidekobling og aksel, afmonteret. Det kunne herefter straks konstateres at det var de fire bolte og skiver, der skulle holde det forreste leje til propelaksel. Dermed fastslås det, at det var en enorme aksial påvirkning der havde forårsaget, at boltene var knækket. Lejet var trykket så meget tilbage, at det var besværlig at afmontere benzinpumpen, da den trykkede på armen til benzinpumpen. 22
Herefter blev topstykker, cylindre og stempler afmonteret samt inspiceret uden at finde noget unormalt. Dernæst blev svinghjulet afmonteret og krumtaphuset adskilt for at inspicere plejlstænger og krumtapakslens lejer som var bevægelige og alt så normalt ud. Delkonklusion: Vi mener at efter vores faste overbevisning, at kunne fastslå, at der ingen mekaniske årsager var, til et eventuelt motorstop. Alt tyder på en næsten lodret nedstyrtning i jorden, efter at vi har set dels bagudbøjede propelblade, såvel som at det forreste leje er banket måske 5 mm tilbage og dermed har knækket de 4 bolte. Det kunne måske forklare hvorfor vi ingen skader kan se på propel bladforkanterne. Vi mener at hvis alle 3 blade bliver drevet lodret i jorden på en gang, med denne voldsomme kraft, vil motoren stoppe øjeblikkelig. Rotationen ville stoppe så hurtig at propeller forkanter ikke vil kunne nå at blive beskadiget nævneværdigt. Vedhæftet diverse billeder. Mvh Flymekaniker, Jens Møller Poulsen Materielansvarlig Thisted UL klub, Thomas Lynge 23
6 Analyse og konklusion I det følgende er hovedspørgsmålene til havariet analyseret og belyst. 6.1 Hvorfor kunne den erfarne pilot ikke lande flyet på egen bane? Det er undersøgelsens vurdering, at piloten havde forsøgt at lande flyet full stop i Sønder Vorupør før det havarerede og at alle anflyvningerne ikke var træning eller touch & go. Begrundelse: - Der var aftalt en kort træningsflyvning med et par landingsrunder, mens et vidne ventede på jorden. - Ifølge logbogen var denne flyvning den længste piloten havde logget i OY- 9420. - Ifølge logbogen så har piloten ikke udført landingsøvelser (touch & go) i OY- 9420 på egen bane. Det vurderes at piloten havde store vanskeligheder ved landingerne, som måtte resultere i en stigende fortvivlelse og stress hos piloten. Begrundelse: - Et vidnes beskrivelse af de meget upræcise landingsforsøg - De dybe hjulspor på banen - Opkald til hustru angående mulige problemer med næsehjulet - Hukommelsen om havariet det foregående år på samme bane i samme fly. Det er undersøgelsens vurdering at de medvirkende årsager til de mange fejlslagende landingsforsøg var; - Piloten havde ikke udført en beregning / vurdering af landingsdistancen i nul eller svag medvind. Flyets håndbog fra ATEC angiver ikke landingsdistancer, kun startdistancer. - Piloten anvendte forkert landingsteknik til kort bane i Faeta, ved at flyve for hurtigt med for høje motoromdrejninger jf. forklaring fra et vidne og information fra DULFU instruktør. - Piloten var rusten efter 3 måneders flyvepause jf. fartøjsjournalen. - Næsten ingen vind jf. DMI og vidner, som forlænger landingsdistancen. På de kanter er det sjældent med næsten ingen vind. Undersøgelsen er ikke bekendte med andet ved pilotens helbred, mentale og fysiske tilstand, der kunne være en medvirkende årsag. 24
6.2 Hvorfor faldt flyet ned? Det er undersøgelsens vurdering, at flyet stallede i lav højde efter passage af ejendommen, hvorved piloten mistede kontrollen med flyet. Begrundelse: - Flere vidner oplyser at flyet flyver meget langsomt og lavt. - Data fra GPS bekræfter lav højde og fart ( 9 m AGL). - Vidner oplyser at flyet lå uroligt i luften med vippende vinger kort før havariet. - Piloten havde et motiv til at flyve så langsomt og lavt som muligt, for at vidnet bedst muligt kunne observere næsehjulet. - Pilotens opmærksomhed var rettet mod kommunikation og observationer af næsehjulet fra jorden. Der blev ikke fundet blokeringer i det uskadte pitotrør, så det antages der ikke var fejl på fartvisningen. Vidner var sikre på, at der ikke var brand ombord ved passage af ejendommen i lav højde. Der kan have været skade på næsehjulet, som kan have påvirket siderorsfunktionen, men undersøgelsen af vragresterne kunne ikke påvise dette. Der er undersøgelsens vurdering at piloten var uopmærksom på flyvehastigheden ved passagen af ejendommen med lav fart og i lav højde. Vidnerne har ikke kunne fortælle noget om position af flaps ved overflyvningen, men hvis de ikke har været aktiveret er stallhastigheden ca. 70 km/t iht. flyvehåndbogen. Dette er væsentligt højere end i landingskonfiguration med flap position 3, hvor stallhastigheden er 47 km/t. Begrundelse: - Piloten var optaget af kommunikation vedrørende observationer af næsehjulet - Piloten måtte være stresset af den lange flyvning og mange mislykkedes landingsforsøg. - Piloten var rusten efter pause på 3 måneder. 25
6.3 Hvorfor er tipper og forkanter på propelblade nærmest uskadte? Der har været mistanke om motorstop pga. de fraværende skader på propeltipper og forkanter Antages motoromdrejningerne at være tæt på tomgang 2000 o/m, vil propelomdrejningerne med gearudvekslingsforholdet på 2,43, være 2000/2,43 = 823 o/m eller 14 o/s. Monteret med en treblads propel bliver det 14 x 3 = 42 blade/s der passere næsehjulet. Var flyvehastigheden før mødet med jorden 100 km/t eller 28 m/s, vil flyet bevæge sig frem med 28/42 = 0,65 m for hver gang et propelblad med en længde på 0,85 passer næsehjulet. Ved en stejl indfaldsvinkel med jorden, på over 45 grader, som ved et stall, vil højest et eller to propelbladene få kontakt med jorden inden navet rammer jorden. Når det første blad rammer jorden, vil det med sandsynlighed kunne stoppe motoren med lave omdrejninger. Disse betragtninger stemme overens med de skader der ses på propellen og det ene blad der er afbildet delvist begravet i jorden og knækket på midten, se Billede 6. Det er ikke vurderingen at et motorstop nødvendigvis var en medvirkende årsag til at flyet stallede. 6.4 Hvornår og hvorfor opstod der brand i flyet? Det er undersøgelsens vurdering, at der først opstod brand ved nedslaget, hvor brud på brandstofsystemet har forårsaget at benzin og dampe er kommet i kontakt med varme udstødningsdele eller kortslutninger i det elektriske system. Begrundelse: - Der er ikke observeret røg eller brand fra flyet ved passage af ejendommen. - Piloten nævnte ikke noget om brand i telefonsamtale hustruen, få sekunder før havariet. - Brandstoftanken på flyet er placeret i flyets krop under gulvet i cockpittet, tæt på motorrummet. - Tidligere er der slået hul på brandstoftanken på denne flytype, ved at næsehjulet og den spidse bagende af hjulskærmener bukket bagud op i tanken. 26
6.5 Hvad er årsagen til de smalle dybe spor på banen? Flere i undersøgelsesgruppen, synes umiddelbart ikke, at de smalle dybe spor på græsbanen, er forenelige med roterende hjul, omend de bliver sat med stor kraft på banen. Sporene virker som om de var skabt af en genstand der har pløjet gennem banen i op til længder på 1,5 m. Sporene er dog nok skabt af næsehjulet under de hårde landingsforsøg, som observeret af et vidne. Begrundelse: - Alle tre hjulfælge på flyet blev fundet i vragresterne. De roterede alle frit om hjulakslen. - Der blev ikke fundet genstande på banen, som positivt kunne identificeres som dele fra flyet på havaridagen. - Der er ingen skader på vingespidserne. - Flyet er ikke udstyret med trækstang, som kunne have været glemt på næsehjulet. - En del glasfiber og kompositdele blev fundet på banen, heriblandt 10cm propelblad. Dette må dog stamme fra havariet i 2014, da alle nuværende dele af propellen blev fundet på havaristedet. 6.6 Hvad var det som piloten troede der kunne være galt med næsehjulet? Piloten bad hustruen om at observere næsehjulet for fejl, men hustruen, der efter eget udsagn har et vis kendskab til flyet og næsehjulet, kunne ikke se noget unormalt. Undersøgelsesgruppen kunne ikke komme et svar nærmere. Begrundelse - Ophænget til næsehjulet var bøjet og beskadiget mekanisk, men skaderne kunne med stor sandsynlighed stamme fra selve havariet. - Branden har ødelagt meget af næsehjulet. 27
6.7 Primære faktorer (materielle fejl) Der er ikke undersøgelsens vurdering, at der var materielle fejl på flyet ved start. Der kan være opstået skader på flyet under landingsforsøgene, evt. på næsehjulet som piloten ønskede observationer af. Det vurderes, at hvis piloten havde været bekendt med andre alvorlige fejl på flyet, vil han have informeret herom per telefon til vidnet. 6.8 Overlevelsesmulighed Baseret på vidneforklaringer anslås det, at flyet passerede ejendommen med en hastighed tæt på stallhastigheden, som er 70 km/t (20 m/s) uden flaps, i en højde af 20 meter (60 fod). Flyets håndbog angiver at højdetabet ved stall er ca. 30 m, hvorfor det ikke vil have været muligt at genvinde flyvehastighed og kontrol ved en standard stall udredningsmanøvre før mødet med jorden. At flyve lavt og langsomt uden fuld fokus på flyvehastigheden er en risikabel manøvre. Som et skøn på flyet hastighed ved møde med jorden, anvendes ligningen for frit fald med initial hastighed, Vf = Vi 2 + 2gh = 3,6 20 2 + 2 9,8 20 = 100 km/t Det anslås at piloten under havariet vil være bragt til stansning fra denne hastighed på 0,5 m, hvilket giver en G-påvirkning svarende til G = acc g = Vf2 2 x g = 28 2 2 0,5 9,8 = 80 I gearhuset blev der fundet 4 stk. brudte M6 bolte. Brudkraften for materialekvalitet 8.8 er 800 N/mm2 og bolttværsnittet er 20 mm2. Det resulterer i en samlet brudkraft for de 4 bolte på 64KN (ca. 6,5 tons). Der ses her bort fra evt. reduktion ved boltforspændingen. Den nødvendige G kraft for at bryde boltene kan nu estimeres, hvor massen af det inkompressibel fly sættes til tomvægten på 280 kg. G = F m g = 64000 280 9,8 = 23 En pilot der bremses af en H-sele, vil med al sandsynlighed ikke være bevidst, efter accelerationer og kraftpåvirkninger af disse størrelsesordener. Det vurderes heller ikke at være muligt for piloten at have redet situationen, såfremt flyet var udstyret med en ballistik skærm faldskærm, da fabrikanter oplyser minimum udløsningshøjden til at være 150 fod (50m). 28
6.9 Restriktioner ved brug af materiel Med baggrund i denne undersøgelse udstedes der ingen restriktioner for brug af ATEC 321 Faeta i DULFU. 6.10 Rekommandationer / Anbefalinger Med udgangspunkt i denne undersøgelse anbefales det at; 1. DULFU forbedre uddannelsen omkring bestemmelse af landingsdistancer og betydning af vindstyrke samt retning. 2. DULFU forbedre træning og uddannelse i landing på korte baner. 3. DULFU forbedre uddannelsen omkring pilotbeslutninger i tilfældet af problemer under flyvningen (alternativ destination, nødlanding, hjælp fra ATC mm.) 29
7 Bilag 7.1 Vejrdata fra DMI rapport 30
7.2 NAVIAIR (Spor fra radar, SSR og Com.) Naviair har oplyst til Thisted Politiet d.30-03-2015, at kommunikationsdata fra Copenhagen Info og Aalborg ATC, er afspillet og der er ikke fundet information til eller fra OY-9420. Naviair er ikke bekendt med om der har været i kontakt med Thisted radio. 31
Radardata, herunder primære radardata fra Karup, Aalborg og Skagen er gennemset og viser ikke spor fra lavt flyvende luftfartøjer i området omkring Synder Vorupør ej heller luftfartøjer på vej mod området i det pågældende tidsrum. Derudover er test data fra WAM gennemset (kun SSR) uden at det har afdækket spor fra luftfartøjet. Naviair har således ikke data, som vil kunne dokumentere luftfartøjets færden i området omkring Sønder Vorupør den 12/3 2015. 7.3 GPS (HCLJ undersøgelse) GPS enheden blev sendt til HCLJ for undersøgelse. HCLJ s egen undersøgelse kunne ikke afdække data, hvorefter enheden blev sendt til producenten AvMap i Italien. Thisted politi modtog rapporten fra AvMap via HCLJ den 26. januar 2016. AvMap var i stand til at hente data fra enheden, som var tændt under den sidste flyvning. Positions data vist på google maps fremgå af nedenstående billede. 32
AvMap har analyseret de sidste 20 datasæt i enheden og plottet højde (MSL) og hastighed (Ground speed). Data er logget med interval på 5 sek. Det fremgår at flyet var under nedstigning fra ca. 200 m til 26 m med en varierende hastighed på 90 til 111 km/h. 33
Da terrænet i område er ca. 17 meter over havet var sidst registrerede flyvehøjden blot 9 m over terræn. Den sidst registrerede ground speed på 92 km/h kunne have været med en flyvehastighed (air speed) på mellem 80 til 100 km/h pga. den svage variable vind på havaritidspunktet, et stykke fra flyets højeste stallhastighed på ca. 70 km/h uden udfældede flaps og passager. Det sidst registrerede punkt (P20) med koordinaterne (56.936824 8.365968) er dog ca. 250m eller ca. 10s flyvetid fra havaristedet. Det indikerer at GPS en ikke har haft tid til at skrive de sidste 1-2 punkter til den fast og læsbare hukommelse. Hastigheden til sidst, ved ejendommen, kan derfor have været lig stallhastigheden. 34
7.4 Billede fra havari med OY-9420 i 2014 Piloten havarerede første gang med OY-9420 under landing på samme bane d. 28-04-2014. 35