Surveyrapport Sektor: Det præhospitale område Akkrediteringsstatus: Org.: FALCK, Region Nordjylland Begrundelse: Type: Ekstern survey Startdato: 10.09.2012 Slutdato: 13.09.2012 Standard/Indikator Trin Vurdering Begrundelse Opfølgning Opfølgningsdeadline 1.1.1 Virksomhedsgrundlag 1 Virksomhedsgrundlag 1 3 Evaluering implementering 3 4 Kvalitetsforbedring 4 1.1.2 Ledelsesgrundlag 1 Ledelsesgrundlag 1 3 Evaluering ledelsesgrundlag 3 4 Kvalitetsforbedring 4 Akkrediteret Alle standarder er helt opfyldt. 1.1.3 Aftaler om samarbejde mellem regionale enheder og andre præhospitale enheder 1 Aftaler samarbejde 1 3 Evaluering aftaler om 3 samarbejde 4 Kvalitetsforbedring 4 Side 1 af 14
1.1.4 Planlægning og drift 1 Retningslinjer planlægning og 1 drift 2 Kvalitetskrav eksterne 1 leverandører 3Implementering og anvendelse 2 4 Evaluering aktivitets- og 3 kvalitetsmål 5 Kvalitetsforbedring 4 1.1.5 Økonomistyring 1 Retningslinjer økonomistyring 1 3 Økonomi-, forbrugs- og 3 aktivitetsoversigter 4 Kvalitetsforbedring 4 1.1.6 Datasikkerhed og -fortrolighed 1 Retningslinjer 1 informationssikkerhedsarbejde 2 Retningslinjer data- og 1 informationssystemer 3Implementering og anvendelse 2 4 Backup datasystemer 3 5Logningslister 3 6 Nødprocedurer systemnedbrud 3 7 Kvalitetsforbedring 4 1.1.7 Organisationens forsyninger 1 Retningslinjer forsyningssystemer 1 3 Evaluering implementering 3 4 Kvalitetsforbedring 4 1.2.1 Kvalitetspolitik og kvalitetsorganisation 1 Kvalitetspolitik 1 2 Kvalitetsorganisation 1 3Implementering og anvendelse 2 Side 2 af 14
4 Dokumentation 3 kvalitetsorganisation 5 Diskussion kvalitetsdata 3 6 Kvalitetsforbedring 4 1.2.2 Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed 1 Planer dokumentation og 1 monitorering 2 Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt Der er ikke foretaget patienttilfredshedsundersøgelse. 3 Mønstre og tendenser 3 4 Formidling mønstre og tendenser 3 5 Offentliggørelse kvalitetsresultater 3 1.2.3 Kvalitetsforbedring 1 Retningslinjer kvalitetsforbedring 1 3 Monitorering mønstre og 3 tendenser 4 Handleplan kvalitetsforbedring 4 1.2.4 Risikostyring 1 Retningslinjer processer med 1 særlig risiko 3 Gennemgang risikoområder 3 4 Kvalitetsforbedring 4 1.2.5 Patientidentifikation 1 Retningslinjer patientidentifikatio 1 1.2.6 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser 1 Retningslinjer utilsigtede hændelser 1 Side 3 af 14
3 Mønstre og tendenser 3 4Dybdegående analyse 3 5 Kvalitetsforbedring 4 1.2.7 Patientklager og patientforsikringssager 1 Retningslinjer patientklager og 1 patientforsikringssager 2 Informationsmateriale klage- og 1 erstatningsmuligheder 3Implementering og anvendelse 2 4 Mønstre og tendenser 3 5 Kvalitetsforbedring 4 1.2.8 Vold og trusler mod personale 1 Retningslinjer vold og trusler 1 3 Analyse anmeldelser 3 4 Kvalitetsforbedring 4 1.3.1 Dokumentstyring 1 Retningslinjer dokumentstyring 1 3 Gennemgang dokumentstyring 3 4 Kvalitetsforbedring 4 1.3.2 Patientjournalen 1 Retningslinjer patientjournalen 1 2 Retningslinjer indhold i 1 patientjournalen 3Implementering og anvendelse 2 4 Patientforløbsaudit journalføring 3 5 Kvalitetsforbedring 4 1.4.1 Ansættelse af personale 1 Ansættelsespolitik 1 3 Stikprøve ansættelser 3 Side 4 af 14
4 Kvalitetsforbedring 4 1.4.2 Introduktion af nyt personale 1 Introduktionsprogram 1 3 Dokumentation deltagelse i 3 introduktion 4 Kvalitetsforbedring 4 1.4.3 Arbejdstilrettelæggelse 1 Planer arbejdstilrettelæggelse 1 1.4.4 1.5.1 1.5.2 Uddannelse og kompetenceudvikling 1 Retningslinjer 1 kompetenceudvikling 3 Dokumentation 3 medarbejderudviklingssamtaler 4 Kvalitetsforbedring 4 Hygiejnepolitik og hygiejneorganisation 1Hygiejnepolitik 1 2Hygiejneorganisation 1 3Implementering og anvendelse 2 4 Dokumentation 3 hygiejneorganisation 5 Kvalitetsforbedring 4 Procedurer og arbejdsgange ved genanvendelse af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar 1 Retningslinjer genanvendelse 1 3 Kontrol rengøring 3 Side 5 af 14
4 Kvalitetsforbedring 4 1.5.3 Håndhygiejne 1 Retningslinjer håndhygiejne 1 3 Uddannelse og 3 vedligeholdelsesundervisning 4 Kvalitetsforbedring 4 1.5.4 Håndtering af smittekilder og farlige stoffer 1 Retningslinjer smittekilder og 1 farlige stoffer 3 Utilsigtede hændelser stikskader 3 4 Utilsigtede hændelser farlige 3 stoffer 5 Kvalitetsforbedring 4 1.6.1 Beredskabsplan 1 Beredskabsplan 1 2Egne opgaver og ansvar 2 3 Plan personaleuddannelse 2 4 Evaluering beredskabsøvelser 3 5 Kvalitetsforbedring 4 1.7.1 Anskaffelse og implementering af medicinsk udstyr 1 Retningslinjer anskaffelse, 1 afprøvning og implementering 3 Risikovurdering medicinsk udstyr 3 4 Kvalitetsforbedring 4 1.7.2 Håndtering af medicinsk udstyr 1 Retningslinjer håndtering 1 2 Program uddannelse 2 3 Dokumentation uddannelse 3 4 Kvalitetsforbedring 4 Side 6 af 14
1.7.3 1.8.1 Vedligehold, reparation og udfasning af medicinsk udstyr 1 Planer, kontrol og vedligeholdelse 1 2 Retningslinjer kontrol, 1 rengøring, vedligeholdelse, reparation, udfasning 3Implementering og anvendelse 2 4Registrering medicinsk udstyr 3 5 Kvalitetsforbedring 4 Anskaffelse, anvendelse og vedligeholdelse af transportmidler og udrustning 1 Retningslinjer anskaffelse 1 2 Retningslinjer anvendelse og 1 vedligeholdelse 3Implementering og anvendelse 2 4 Kontrol, rengøring og 3 vedligeholdelse 5 Utilsigtede hændelser 3 transportmidler 6 Kvalitetsforbedring 4 1.8.2 Sikkerhed under transport 1 Retningslinjer indretning af 1 transportmidler 3 Utilsigtede hændelser transport 3 og personskade 4 Kvalitetsforbedring 4 1.9.1 Interhospitale transporter 1 Retningslinjer interhospitale 1 transporter 2 Retningslinjer bestillinger 1 Side 7 af 14
3Implementering og anvendelse 2 4 Utilsigtede hændelser 3 interhospitale transporter 5 Evaluering interhospitale 3 transporter 6 Kvalitetsforbedring 4 1.10.1 Kommunikation mellem aktører 1 Retningslinjer kommunikation 1 mellem aktører 3 Utilsigtede hændelser 3 kommunikation mellem aktører 4 Kvalitetsforbedring 4 1.10.2 Telemedicin 1 Retningslinjer telemedicin 1 3 Patientforløbsaudit telemedicin 3 4 Evaluering telemedicinsk 3 kommunikation 5 Logbog test af 3 kommunikationsmidler 6 Kvalitetsforbedring 4 1.10.3 Kommunikationsudstyr 1 Retningslinjer 1 kommunikationsudstyr 3 Logbog kontrol af 3 kommunikationsudstyr 4 Utilsigtede hændelser 3 fejl/nedbrud 5 Kvalitetsforbedring 4 2.1.1 Informeret samtykke til behandling 1 Retningslinjer informeret samtykke 1 Side 8 af 14
3 Patientforløbsaudit informeret 3 samtykke 4 Kvalitetsforbedring 4 2.1.2 Inddragelse af patienten og pårørende 1 Retningslinjer patientinddragelse 1 2 Retningslinjer information til 1 pårørende 3Implementering og anvendelse 2 4 Patienttilfredshed information 3 Ikke opfyldt Der er ikke foretaget patienttilfredshedsundersøgelse. Der er ikke aktiviteter i gang. 5 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Jf. indikator 4. 2.1.3 Etik og kultur i relation til patienten 1 Politik etiske og kulturelle ønsker 1 3 Patientklager etik og kultur 3 4 Patientoplevelse værdighed og respekt 3 Ikke opfyldt Der er ikke foretaget patienttilfredshedsundersøgelse. Der er ikke aktiviteter i gang. 5 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Indikatoren vurderes delvist opfyldt, da ledelsen prioriterer iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, men der er visse mangler i form af audit på baggrund af patientoplevelser. 2.1.4 Indbringelse af patient med afvigende adfærd 1 Retningslinjer patienter med 1 afvigende adfærd 2 Retningslinjer psykisk syg patient 1 3Implementering og anvendelse 2 4 Evaluering samarbejdet med 3 andre aktører 5 Kvalitetsforbedring 4 Side 9 af 14
2.2.1 2.2.2 2.2.3 Sundhedsfaglig visitation i AMK-vagtcentralen 1 Retningslinjer visitation i AMKvagtcentralen 1 3 Audit sundhedsfaglige 3 rådgivninger 4 Observation kommunikation 3 5 Utilsigtede hændelser 3 kommunikation 6 Kvalitetsforbedring 4 Teknisk disponering i AMKvagtcentralen 1 Retningslinjer teknisk disponering 1 3 Audit tekniske disponeringer 3 4 Observation kommunikation 3 5 Utilsigtede hændelser 3 kommunikation 6 Kvalitetsforbedring 4 Melding fra AMKvagtcentralen til præhospitale enheder 1 Retningslinjer indhold af 1 meldingen 2 Retningslinjer videreformidling 1 af meldingen 3Implementering og anvendelse 2 4 Utilsigtede hændelser meldinger 3 5 Evaluering samarbejde 3 6 Kvalitetsforbedring 4 Side 10 af 14
2.2.4 2.3.1 2.4.1 Modtagelse af melding fra AMK-vagtcentralen 1 Retningslinjer modtagelse af 1 meldingen 3 Patientforløbsaudit indhold i 3 meldingen 4 Utilsigtede hændelser meldinger 3 5 Evaluering samarbejde 3 6 Kvalitetsforbedring 4 Initial vurdering, behandling, revurdering og observation 1 Retningslinjer vurdering, 1 behandling, observation 3 Patientforløbsaudit vitale 3 værdier initialt 4 Patientforløbsaudit relevant 3 behandling 5 Patientforløbsaudit løbende 3 observation 6 Patientforløbsaudit vitale 3 værdier ved afslutning 7 Kvalitetsforbedring 4 Koordinering af medicinsk behandling 1 Retningslinjer koordinering af 1 medicinsk behandling 3 Evaluering koordinering af 3 medicinsk behandling 4 Kvalitetsforbedring 4 Side 11 af 14
2.5.1 2.5.2 Lægemiddelordination, - delegering, -dispensering og - administration 1 Retningslinjer 1 lægemiddelordination mm. 2 Retningslinjer 1 personaleuddannelse 3Implementering og anvendelse 2 4 Patientforløbsaudit klinisk 3 vurdering før administration 5 Patientforløbsaudit allergi 3 6 Patientforløbsaudit dosis og 3 administrationstidspunkt 7 Patientforløbsaudit klinisk 3 vurdering efter administration 8 Utilsigtede hændelser lægemidler 3 9 Kvalitetsforbedring 4 Lægemiddelhåndtering og - opbevaring 1 Retningslinjer opbevaring og 1 håndtering af lægemidler 2 Retningslinjer akuttasker 1 3Implementering og anvendelse 2 4 Kontrol lægemidler 3 5 Kontrol akuttasker 3 6 Kvalitetsforbedring 4 2.6.1 Hjertestopbehandling 1 Retningslinjer 1 hjertestopbehandling 3Rapportering til klinisk database 3 4 Utilsigtede hændelser 3 hjertestopbehandling 5 Kvalitetsforbedring 4 Side 12 af 14
2.7.1 Afslutning af den præhospitale indsats på stedet 1 Retningslinjer afsluttet på stedet 1 3 Patientforløbsaudit afsluttet på 3 stedet 4 Patientforløbsaudit patienten 3 afslår behandling 5 Kvalitetsforbedring 4 2.8.1 Overdragelse 1 Retningslinjer overdragelse 1 3 Patientforløbsaudit overdragelse 3 4 Evaluering overdragelse 3 5 Kvalitetsforbedring 4 2.9.1 Omsorg for den terminalt syge patient 1 Retningslinjer terminalt syge 1 patienter 2.9.2 Omsorg for den afdøde 1 Retningslinjer omgang med 1 afdøde 3 Pårørendeklager afdøde 3 4 Kvalitetsforbedring 4 3.1.1 Patienter med alvorlige, behandlingskrævende tilstande 1 Kliniske retningslinjer 1 Delvist opfyldt Det retningsgivende dokument lever ikke fuldt op til kravene i DDKM. Der er konstateret aktiviteter i gang, som vil føre til opfyldelse inden for kort tid. Side 13 af 14
3 Patientforløbsaudit behandling 3 kliniske retningslinjer 4 Kvalitetsforbedring 4 Akkrediteret 1 mdr. Akkrediteret med bemærkninger Delvist opfyldt 3 mdr. Side 14 af 14