Rejserelaterede infektioner Rejsemedicin Bente Gahrn-Hansen Klinisk mikrobiologisk afdeling Odense Universitetshospital Vaccine-forebyggelige sygdomme Ikke-vaccineforebyggelige sygdomme - Vektorbårne (overført med dyr) - Seksuelt overførte -Luftbårne - Vand- og fødemiddelbårne Vaccine-forebyggelige sygdomme Levende vacciner gul feber tuberculose ikke-levende vacciner influenza difteri + stivkrampe + polio hepatitis A (smitsom leverbetændelse) japansk hjernehindebetændelse hepatitis B (leverbetændelse) kolera meningitis (meningokokker) rabies tyfus Gul feber Skyldes et flavi-virus som overføres med myggen Aedes aegypti Findes i Afrika mellem 15 o N og 15 o S og i den nordlige del af Sydamerika Rederier vil som oftest forlange deres ansatte vaccineret uanset rejsemål Vaccination er lovbefalet og effekten varer 10 år Sygdommen angriber lever, nyrer og hjerte Gul feber Vaccination mod Gul feber Vaccination kan foretages af alle læger, men kræver en tilladelse fra WHO Patienten skal udstyres med et autoriseret vaccinationskort med autoriseret stempel Patienten skal medbringe vaccinationskortet på rejse De fleste mikrobiologiske afdelinger vaccinerer mod Gul feber 1
Vaccination mod Gul feber Der gives 0,5 ml s.c. Beskyttelse kan forventes i >20 år efter 1 dosis, men der er krav om revaccination efter 10 år Vaccinen er levende og gravide,immunsupprimerede og ægge-allergikere bør ikke vaccineres 2-5% får influenzalignende symptomer 5-6 dage efter vaccination Alvorlige bivirkninger er sjældne Per 100.000 indb.: Tuberculose 2006 > 300 200-300 100-200 50-100 < 50 Tuberculose Indikation for vaccination med BCG vaccine: Ikke-tidligere vaccinerede børn eller voksne, der skal opholde sig over længere tid i tæt kontakt med lokale, i områder med høj forekomst Ikke-tidligere vaccineret sundhedspersonale, der skal arbejde med tuberkuløse patienter Der gives 0,1 ml intra-kutant (børn < 1år: 0,05 ml) Gravide og immundefekte må ikke vaccineres Efter BCG vaccination bør der gå 4 uger før anden vaccination Influenza virus Neuraminidase (N) Hemagglutinin (H) RNA Influenza type Geographic source Influenza virus WHO Influenza A nomenklatur Year of isolation Hemagglutinin subtype A/Sydney/5/97 (H3N2) Isolate number Neuraminidase subtype Nye influenza typer Antigenic drift Mutationer, der medfører mindre ændringer i virus genomet Optræder hvert andet til tredje år Er årsag til små-udbrud af influenza A og B Antigenic shift Større ændringer i virus genomet (fx mix af dyre- og menneske virus) Optræder ca. hvert 10. år Giver anledning til pandemier af Influenza A 2
Influenza pandemier Den Spanske Syge H1N1 H2N2 H3N8 H1N1 H2N2 H3N2 H1N1v 1895 1905 1915 1925 1955 1965 1975 1985 1995 2005 2010 2015 1889 Russian influenza H2N2 1900 Old Hong Kong influenza H3N8 1918 Spanish influenza H1N1 1957 Asian influenza H2N2 1968 Hong Kong influenza H3N2 2009 Novel influenza H1N1v Reproduced and adapted (2009) with permission of Dr Masato Tashiro, Director, Center for Influenza Virus Research, National Institute of Infectious Diseases (NIID), Japan. Fugleinfluenza 2. pandemibølge er godt på vej I alt 385 tilfælde, heraf 245 døde (sept.08) Influenza forebyggelse og behandling Vaccination: Personer > 65 år (gratis) Personer med diabetes eller hjerte-lungesygdomme 1 injektion (Vaxigrip ) hvert år (nye typer) Kontraindikation: alder < 6mdr., graviditet, allergi mod æg Behandling: tamiflu (oseltamivir) givet inden for de første sygdomsdøgn hæmmer virus Kan ikke erstatte vaccination Effekt af Vaccine Forebygger (70-90%) af influenza hos voksne < 65 år 30-70% effektiv til at forhindre indlæggelse af ældre (som ikke er på plejehjem) 50-60% effektiv i at forhindre indlæggelse af plejehjemsbeboere 80% effektiv til at forebygge død hos plejehjemsbeboere MMWR 2001:50;5-6 3
Difteri-Stivkrampe Difteri: Halsinfektion forårsaget af C. diphteriae Toxinproduktion medfører cardiomyopati og neuropati Difteri-Stivkrampe Vaccination med difteri- og tetanus toxoid indgår i det danske børnevaccinations-program 3 mdr. Difteri-stivkrampe-kighoste-polio-Hib-PCV7 5 mdr. Difteri-stivkrampe-kighoste-polio-Hib-PCV7 Tetanus: Forårsages af C. tetani Neurotoxin medfører universelle kramper 12 mdr. 15 mdr. 4 år 5 år 12 år Difteri-stivkrampe-kighoste-polio-Hib-PCV7 MFR-1 ( paraply-vaccine 1) MFR-2 ( paraply-vaccine 2) Difteri-stivkrampe-kighoste-polio MFR-2 (for dem, der ikke er vaccineret ved 4 år Difteri-Stivkrampe Difteri i 1997 Immuniteten skal boostes hvert 10. år Specielt for difteri er der indikation for vaccination ved udlandsrejse > 100 tilfælde 50-100 tilfælde < 50 tilfælde Hepatitis A og B Hepatitis A ( smitsom leverbetændelse ) Smitter vis fækalforurenet vand og fødevarer Kan smitte fra person til person (daginstitutioner) Mennesket er eneste reservoir Børn under 10 år får kun lette symptomer Hepatitis B ( serum hepatitis ) Smitter seksuelt Smitter via blod og blodige sekreter Smitter transplacentært eller under fødslen Mennesket er eneste reservoir Hepatitis A - forebyggelse Humant γ-globulin Hvis afrejse < 14 dage Kortvarig immunitet Virususikkerhed HAVRIX Gensplejset vaccine 1 ml (1440E) i.m. gentaget inden for 12 måneder giver livslang immunitet Kan gives til gravide Hvis der er startet en vaccination, er det ikke nødvendigt at starte forfra, hvis intervallet til næste dosis ikke overholdes 4
Hepatitis B - forebyggelse Engerix Gensplejset vaccine 1ml i.m. efterfulgt af yderligere 1 dosis efter 1 mdr. og 1 efter 6-12 mdr. Der kan forventes beskyttelse I >15 år Vaccinen er ikke godkendt til gravide, men der er aldrig set skader Immunsupprimerede kan vaccineres, men her bør anvendes dobbelt dosis Hvis 3. dosis glemmes er det ikke nødvendigt at starte forfra, immuniteten efter 3. dosis vil være lige så god, som hvis vaccinen er givet rettidigt Hepatitis A+B Kombineret vaccine (Twinrix ) kan anvendes til særligt udsatte: Især til langtidsrejsende (rygsæk) og besøgende til afsides liggende egne Immigrantbørn på besøg i forældrenes oprindelsesland Sundhedspersonale, der arbejder I endemiske områder Der gives 1ml i.m. intialt og revaccineres med samme dosis efter 1 og 6-12 mdr. Japansk encephalitis Japansk encephalitis Culex tritaeniorhyncus Japansk encephalitis 1 ud af 50 inficerede udvikler encefalitis med en dødelighed på 25-50% Sygdommen er ubehandlelig med høj forekomst af kognitive sequelae Findes især udbredt i vådområder Sjælden sygdom blandt rejsende (1/ 1.000.000) Udbredt blandt amerikanere under Vietnam krigen Sygdom efterlader livslang immunitet Japansk encephalitis Vaccination: 1 ml s.c. gentaget efter 14 dage giver beskyttelse i 1 år. Gives 3 doser inden for 1 år varer beskyttelsen 3 år Indikation for vaccination: 3-4 ugers ophold i endemisk område Ved kortere ophold, hvor risiko for udsættelse skønnes høj (arbejde i landsbyer o.l.) Vaccinen har en hel del bivirkninger, bl.a. lokal irritation 5
Kolera Kolera - forebyggelse Vaccination mod kolera er aldrig lovpligtig Markedsført i DK er en oral kolera- og ETEC vaccine (Ducoral ) Vaccinen anbefales alene til sundhedspersonale der vides at skulle arbejde med kolera-patienter der skal opholde sig længere tid i høj-endemisk område under dårlige hygiejniske forhold Der gives 2 doser oralt med 1 uges interval Ved ønske om varig beskyttelse skal gives booster hvert andet år Tyfus Tyfus - forebyggelse Højendemisk område Moderat endemisk område Markedsført i DK er En parenteral vaccine (Typhim Vi ) En oral vaccine (Vivotif ) Vaccinen anbefales ved Længerevarende ophold i i endemisk område Ophold under primitive forhold i endemisk område Der gives: 0,5 ml i.m. 1 kapsel på dag 1, 3 og 5 Tyfus - forebyggelse Den parenterale vaccine kan gives til alle Den orale vaccine er levende og må ikke gives til gravide, børn og immundefekte Beskyttelse: Parenteral vaccine: 3 år efter 1 vaccination Oral vaccine: 1 år, herefter skal på ny gives 3 kps. Meningitis Der kan vaccineres mod følgende typer af bakteriel meningitis: H. influenzae (indgår i det danske børnevaccinationsprogram) Pneumokokker (indgår i det danske børnevaccinationsprogram) Meningokokker af serogruppe A og C, W135 og Y 6
Dominerende meningokok serogrupper Det afrikanske meningitisbælte Afrika: SG A S-Ø-Asien: SG A Europa: SG B og C Amerika: SG B og C Centralasien: SG A,B,C Rabies Rabies optræder primært som en zoonose Der findes mindst 5 humanpatogene serotyper Sygdom med det klassiske rabiesvirus er 100% dødelig Inkubationstiden varierer fra 4 dage til >6 år og er afhængig af virusmængde og bidsted Australien: SG B og C Saudi-Arabien: også SG W135 og Y Rabies Rabies - forebyggelse Der findes flere vacciner markedsført i DK Indikationer: Dyrlæger, zoologer o.l., der skal arbejde i høj-risiko område Personer, der rejser i længere tid i rabies endemisk område specielt hvor lægehjælp ikke er umiddelbart tilgængelig Børn, der skal opholde sig længere tid i rabies endemisk område Rabies - forebyggelse Der gives 1 ml i.m. dag 0, 7 og 28 Ved fortsat risiko anbefales revaccination (1 ml) hvert andet år Postexposure profylakse er en specialist opgave og patienten bør akut henvises til infektionsmedicinsk afdeling Ikke-vaccineforebyggelige infektioner Vektorbårne Malaria overføres med myg Dengue feber overføres med myg udbredt i Syd- og Mellemamerika, tropisk Afrika, Sydøstasien og det nordlige Australien Borreliose overføres med flåter udbredt over hele verden Leishmaniasis overføres med sandflue findes udbredt i Afrika, Syd- og Mellemamerika, Mellemøsten, Asien og det sydligste Europa Sovesyge overføres med tse-tse fluen findes spredt i tropisk Afrika Chagas sygdom overføres med tæger findes i Syd- og Mellemamerika 7
Malaria 1/3 af verdens befolkning er inficeret med malaria, og der opstår mere end 500 millioner nye tilfælde hvert år Vektor: Anopheles Parasit: Plasmodium Der dør ca. 2 millioner hvert år, fortrinsvis børn i Afrika, hvor 90% af de alvorlige tilfælde optræder I Danmark diagnosticeres mindre end 100 tilfælde om året, fortrinsvis blandt rejsende til Afrika Modstandsdygtighed mod malariamedicin er stigende Erytrocyt Malariaparasitter i blodet Malariaparasitter Symptomer påp malaria Feber Kulderystelser Hovedpine Muskelsmerter Diaré Kvalme og opkastninger Udbredning af malaria Malaria = fattigdom Malaria forekommer ikke Områder med begrænset risiko for malaria Områder, hvor malaria forekommer 8
Udbredning af malaria Malaria SPECIES P. falciparum P. vivax P. malariae P. ovale Geografisk udbredelse V- Ø- og Central Afrika S-Ø Asien S-Amerika Indien N-Ø Afrika S-Amerika S-Ø Asien Tropisk Afrika Indien S-Ø Asien Tropisk Afrika Malaria Sandsynligheden for at pådrage sig malaria for en dansker, der opholder sig i tropisk Afrika, er - 1-2% per måned, men kan være helt op til 30% Alvorlig malaria må mistænkes helt op til ½årefter at man er kommet hjem fra malariaområde Malaria profylakse Alment - impregneret myggenet (PermaNet ) - myggebalsam og andre anti-mygge midler - påklædning Detaljeret rådgivningr - smitterisici - bivirkninger Stoffer anvendt til malariaprofylakse Klorokin Skal spises Kun i lavrisikoområder (Mellem- og Sydamerika) fra 1 uge før afrejse til 4 Kan også gives til børn og gravide uger efter hjemkomst Lariam Anvendes ved høj risiko for P. falciparum malaria Må ikke gives til gravide og graviditet bør undgås 3 mdr. efter brug Ikke til børn < 2 år Ikke til personer med epilepsi eller nervesygdomme Neuro-psykiatriske bivirkninger ses Malarone Anvendes ved høj risiko for P. falciparum malaria Må ikke gives til gravide Ikke til børn < 11kg Må ikke gives i mere end 4 måneder Skal spises fra 1 dag før afrejse til 1 uge efter hjemkomst Malaria Husk! intet malariamiddel yder fuld beskyttelse Gravide bør ikke rejse til malariaområder og hvis de alligevel gør, bør de tage profylakse Malariamyg stikker fra solnedgang til solopgang! 9
Malaria og graviditet Gravide bør generelt frarådes at rejse i malariaområder Hvis de rejser til malariaområder er myggestiksprofylakse ekstrem vigtig Eneste p.t. godkendte midler er: Klorokin Proguanil (tilskud af folinsyre) Meflokin er kontraindiceret og graviditet bør undgås i 3 måneder efter indtagelse af stoffet Doxycyklin er kontraindiceret Atovaquon + proguanil (Malarone ) er indtil videre kontraindiceret pga. manglende erfaring med stoffet hos gravide Sygehistorie 3 (a) 65 årig kvinde med NIDDM rejser sammen med sin mand 2 uger på ferie i Thailand - Hvilken malariaprofylakse skal hun have? Året efter rejser de 2 uger til Kenya Hvilken malariaprofylakse skal de have? Sygehistorie 3 (b) Egen læge udskriver ved første rejse recept på klorokin Ved anden rejse var der fortsat malaria tabletter nok tilbage fra sidste år, og patienten kontakter derfor ikke sin læge! Sygehistorie: - til DK den 11. april - fik feber og abdominalia den 21. april - søgte læge og blev indlagt den 27. april Patient s delay Sygehistorie 3 (c) Ved indlæggelsen havde gjort opmærksom på Kenya opholdet, men malariaudstryg blev ikke udført Den 29. april kommer infektionsmediciner på tilsyn - Første malaria udstryg den 29. april (5-10% parasitæmi med Pl.falciparum) Patienten Blev i løbet af få timer bevidstløs Multiorgansvigt død Doctor s delay Malaria diagnostik Udstrygningspræparat parat Der tages 2 udstrygnings- og 2 dråbe præparater så snart diagnosen mistænkes Praktiserende læge skal på prøverekvisitionen altid anføre kontaktoplysninger, hvis ikke patienten indlægges akut 10
Dengue feber Dengue feber 50 mio tilfælde/år på verdensplan, stigende antal tilfælde i DK (hyppigste tropesygdom) Virus i familie med Gul feber virus Overføres som Gul feber med myg (Aedes aegypti) Der findes 4 typer, sygdommen kan derfor fås flere gange Kaldes også Break-bone-fever Findes i tropiske områder på alle kontinenter Sædvanligvis godartet, men en hæmorragisk variant ses: Hos 0,2% af førstegangssmittede Hos 2% af flergangssmittede 0,05% dør Ingen behandling ingen vaccine Sygdommen synes at sprede sig uden for troperne Skovflåt t overførte rte sygdomme Borreliose Det farligste dyr i skoven?? Larve nymfer - voksen Tick-borne encephalitis (Centraleuropæisk hjernebetændelse) (Ehrlichiose) Voksen skovflåt efter måltid (Babesiose) Flåtens livscyklus Borreliose Erythema migrans (EM) Borrelia lymphocytom Acrodermatitis chronicum migrans (ACA) Borrelia arthritis Borrelia carditis Neuroborreliose Tidlig Kronisk Øjensymtomer 11
Borreliose - behandling PRÆPARATER: penicillin ceftriaxon doxycyklin VARIGHED: EM (DK:10 d; int. litt.: 14 d) Neuroborreliose (DK: 10 d; int. litt.: 14-21 d) Andre manifestationer (21 dage) Tick-borne encephalitis Europæisk flåtb tbåren virus encefalit Især udbredt i Øst- og Centraleuropa: Østrig, Tjekkiet, Slovakiet, Rusland og Ungarn Forekommer også i de baltiske lande, Sverige (skærgården) og Bornholm (2-5 tilfælde/år) Vaccination: FSME-IMMUN indeholdende formalindræbt TBE-virus 3 vaccinationer i.m.: 0, 3m,12m, gentages efter 3 år Tick-borne encephalitis Europæisk flåtb tbåren virus encefalit 2/3 af dem, der smittes får ingen symptomer 1. sygdomsfase (efter 1-3 uger): Hovedpine og varierende feber Muskelsmerter Åndedrætsbesvær Mavepine og diarré 2. sygdomsfase (hos ca. 1/3 efter feberfrihed i 1 uge): Stærk hovedpine Bevidsthedsforstyrrelser Gangbesvær Krampeanfald Lammelser 10-30% får blivende symptomer Dødelighed 1-2% Ikke-vaccineforebyggelige infektioner Seksuelt overførte infektioner HIV Gonoré Chlamydia Ikke-vaccineforebyggelige infektioner Luftbårne infektioner SARS (Asien) Fugleinfluenza (Asien) Legionella infektioner (brusere, boblebade, køletårne, air-conditioning) Legionella infektioner Lille stavformet bakterie, der kræver specielle vækstforhold og er vanskelig at dyrke i laboratoriet Der findes > 30 arter, hvoraf ca. halvdelen er isoleret fra klinisk materiale Legionella pneumophila især SG1 forårsager de fleste tilfælde af legionærsygdom og Pontiac fever Non-L. pneumophila SG1-pneumonier er ofte nosokomielle 12
Legionella infektioner Legionella infektioner Bakterien forekommer som naturlig del af alle vandige økosystemer (ikke i saltvand) Lever i symbiose med amøber og alger og formerer sig i biofilm Bakterien er vidt udbredt i menneske-skabte varmtvandssystemer: -hospitaler - hoteller -krydstogtskibe Bakterien trives optimalt ved temperaturer omkring 25 45 0 C Ved 50 0 C ses begyndende hæmning Bakterien kan overleve op til 70-73 0 C Hvordan smitter legionella? Hvem får f r infektion med legionella? Inhalation af aerosoler - befugtet ventilationsluft/airconditioning - brusebad / spabad - køletårne / springvand Aspiration af vand - nærdrukning i søer - isterninger fra ismaskine - intubationsudstyr o.l. dyppet i vandhanevand - befugtersystemer/nebulizers - mundpleje og tandbørstning Der er aldrig påvist smitte fra person til person! Personer > 50 år Mænd ( 3 x så hyppigt som kvinder) Rygere (KOL patienter) Alkoholikere Immunsupprimerede - organtransplanterede - diabetikere - kronisk nyresyge - cancerpatienter Ikke-vaccineforebyggelige infektioner Vand- og fødemiddelbårne infektioner Diaré sygdomme Bilharziose ( sneglefeber ) Turistdiaré Hvornår? Rammer ca. 1/3 af rejsende til Asien, Afrika og Mellemøsten 50% opstår inden for den første rejseuge og varer 3-4 dage Hvorfor? Udskiftning af egne tarmbakterier med fremmede, især coli-bakterier (40%)(EPEC, ETEC, EIEC, VTEC) og Campylobacter (5-10%) Smitte med farlige tarmbakterier, f.eks. Salmonella eller Shigella (10-15%) Smitte med amøber og andre parasitter Smitte med virus (Norovirus, Rota- og Adenovirus) Hvorfra? Grøntsager/frugt Rå skaldyr Mælkeprodukter Isterninger/vand Symptomer? Tynde afføringer, 5-10 per dag Smerter og mavekramper Opkastninger Feber (sjældent) 13
De hyppigste rejsemål Behandling af turistdiaré 628 patienter hjemvendt med rejsediarré. Patienterne, som alle blev undersøgt i Statens Serum Instituts "rejsepakke" havde besøgt 71 lande. De 17 destinationer i tabellen stod samlet for 75% af rejserne. Kilde: Statens Serum Institut Land: Antal patienter (%) ------------------------------------------------- Tyrkiet 103(16,4) Indien 57 (9,1) Spanien 46 (7,3) Ægypten 38 (6,1) Nepal 32 (5,1) Tunesien 32 (5,1) Thailand 30 (4,8) Indonesien 25 (4,0) Grækenland 21 (3,3) Kina 15 (2,4) Venezuela 15 (2,4) Vietnam 14 (2,2) Frankrig 13 (2,1) Mexico 12 (1,9) Ghana 11 (1,8) Pakistan 11 (1,8) Portugal 10 (1,6) Milde tilfælde Drik rigeligt men undgå vandhanevand Vand salt sukker (1l 1 tsk. 1 spsk.) Cola (fortyndet med kogt vand) Spis lette retter f.eks yogurt Evt. et stoppende middel f.eks. Imodium Antibiotika kun i specielle tilfælde Svære tilfælde Søg læge især hvis der samtidig er feber eller hvis diareerne er blodige Antibiotika til diaré Ved mistanke om infektion med E. coli, Salmonella eller Shigella: Kinolon Profylakse og behandling af turistdiaré Profylakse Cook it, boil il, peel it or forget it!!! Ved mistanke om infektion med Campylobacter: Makrolid Ved mistanke om infektion med amøber og andre tarmparasitter: Metronidazol Generel profylakse mht. føde og drikkevarer Levende mælkesyrebakterier har en ringe og varierende beskyttelse mod turistdiaré Antibiotika bør ikke gives som profylakse. Visse medicinske risikogrupper kan i stedet tilbydes tidlig selvbehandling. Tilgængelige vacciner har begrænset effekt på turistdiaré Sneglefeber (Bilharziose) Sneglefeber (Bilharziose) 200 mill. mennesker er angrebet Findes i Afrika, Asien, Sydamerika Smitter via ferskvandssnegle, som bider sig fast på huden under badning og overfører parasitten 14
Vaccinationer - generelt Levende vacciner bør ikke gives til immundefekte Alle vacciner kan gives samtidigt, men i separate injektioner Hvis vaccinerne ikke gives samtidig, kan ikke-levende vacciner efterfølgende gives på valgfri tidspunkt Hvis vaccinerne ikke gives samtidig, bør en levende vaccine først gives 3-4 uger efter en anden levende vaccine Tidsintervallet mellem vacciner, der kræver mere end 1 dosis, bør generelt ikke afkortes, men kan godt forlænges Rejseapoteket Følgende kan med fordel medtages ved udlandsrejser: Imprægneret myggenet Myggebalsam. Enten DEET-holdigt (fås ikke i DK) eller AUTAN. Pas på mund og slimhinder Malariamiddel (til forebyggelse, evt. selvbehandling) - spørg din læge (R) Revolyt. Saltbehandling af rejsediaré Stoppende middel (fx Imodium ) Evt. antibiotikum til infektiøs diaré (fx Ciproxin )(R) Lidocaincreme. Til smertefulde insektstik Fucidin creme. Til betændelse i huden (R) Evt. Tamiflu til behandling af influenza (R) Paracetamol eller andre smertestillende tabletter Plaster, forbindinger samt midler til at rense sår med Kondomer Vanlig medicin (sukkersyge, hjertemedicin o.l.) R: på recept Information om rejsemedicin EPI-Nyt, Statens Serum Institut www.ssi.dk International Travel and Health, WHO www.who.int International traveler s health information, Centers for Disease Control, Atlanta, USA www.cdc.gov Mads R. Buhl. Rejsemedicinsk Håndbog2009. www.travelmedicine.dk www.rejsedoktor.dk 15