Type 2 diabetes og de nye behandlingsmuligheder. Peter Gustenhoff, Aalborg, 9.november 2010

Type 2 diabetes og de nye behandlingsmuligheder Peter Gustenhoff, Aalborg, 9.november 2010

Gastric bypass

Glukoseomsætningen Glykogen depoter Blod Glukose Muskler Insulin Fedtvæv Pancreas

Glukoseomsætningen Blod Glukose Glukose produktion Muskler Insulin Leveren Pancreas

Overvægt = Insulinresistens

Udvikling af type 2 diabetes Insulinresistens (vægt) Blodsukkerniveau Insulinsekretion Normal Nedsat glukosetolerence Type 2 diabetes Tid

Type 2 diabetes patofysiologi Glykogen depoter Muskler Insulinresistens Insulin Blod Glukose Pancreas Mangelfuld insulinproduktion Insulin Glucose produktion Leveren Insulinresistens

Type 2 diabetes Livsstilssygdom Overvægt For fed/for meget mad Manglende motion

Type 2 diabetes Altid en livsstilssygdom?

Type 2 diabetes patofysiologi Overvægtige: (ca.90%) Insulinresistens ( + mangelfuld β-celle funktion) Normalvægtige: (ca.10%) Udsættende β-celle funktion (alder, genetik)

Perorale antidiabetika De (gode!) gamle: Biguanider Metformin (Glucophage,Orabet ) Sulfonylurinstoffer (SU) Glimeperid (Amaryl ), Glicazid (Diamicron Uno ) α-glucosidasehæmmere Acarbose (Glucobay )

Perorale antidiabetika Hæmme glucoseoptagelsen fra tarmen Acarbose, (Metformin) Hæmme glucoseproduktionen i leveren Metformin Øge insulinfølsomheden i muskelcellerne (Metformin) Øge insulinsekretionen fra pancreas SU

Medicinvalg Dokumenteret effekt 1. Blodsukker/HbA1c 2. Andre surrogatmål (Blodtryk, lipider) 3. Risiko for komplikationer 4. Dødelighed Bivirkninger Pris

SU vs. Metformin Kontraindik. SU Ingen Metformin Nedsat nyref. Bivirkninger Hypoglykæmi Ingen Ja Gastrointest. Nej Vægt Pris - -

Glycated Hemoglobin (%) Monoterapi 8.0 7.6 Treatment difference (95% Cl) Rosiglitazone vs. metformin, - 0.13 ; (-0.22 to 0.05 ) P<0.002 Rosiglitazone vs. glyburide, - 0.42 (-0.50 to 0.33); P<0.001 7.2 6.8 6.4 6.0 0 Annualized slope (95% Cl) Rosiglitazone, 0.07 (0.06 to 0.09) Metformin, 0.14 (0.13 to 0.16)* Glyburide, 0.24 (0.23 to 0.26)* 0 1 2 3 4 5 Years No. of patients 4012 3308 2991 2583 2197 822 Accord, N Engl J Med 2006;355:2427-43

ADA/EASD American Diabetes Association/ European Association for the Study of Diabetes Behandlingsguidelines for glykæmisk kontrol af type 2 diabetes

Insulinbehandling Fordele: er det bedste!! - Eneste antidiabetikum der altid virker - Største effekt på HbA1c - Intet dosismaximum - Ingen kontraindikationer

Insulinbehandling Ulemper: - Modvilje (stikkeangst, myter patient og behandler) - Vægtøgning kan være betydelig - Praktiske problemer - Erhverv - Dyrt (?)

SU vs. Metformin vs. Insulin SU Metformin Insulin Kontraindik. Ingen Nedsat nyref. Ingen Bivirkninger Hypoglykæmi Vægt Pris Ingen Gastrointest. Ingen Ja Nej Ja ( ) - - +(+)

Hvornår kommer det nye??!?

Antidiabetika De (gode?) nye: Glitazoner Pioglitazon (Actos ), Rosiglitazon (Avandia, Avandamet, Avandaglim ) GLP-1 analoger Exenatid (Byetta ) Liraglutid (Victoza ) DPP-4 inhibitorer Sitagliptin (Januvia, Janumet ) Vildagliptin (Galvus, Eucreas ) Saxagliptin (Onglyza )

Antidiabetika Hæmme glucoseoptagelsen fra tarmen Acarbose, (Metformin) Hæmme glucoseproduktionen i leveren Metformin, Glitazoner Øge insulinfølsomheden i muskelcellerne (Metformin), Glitazoner Øge insulinsekretionen fra pancreas SU, Glitazoner

Glitazoner Betydeligt øget risiko for hjerteinsufficiens Øget frakturrisiko (kvinder/overekstremiteter) Muligvis øget AMI risiko Gavnlige effekter står ikke i rimeligt forhold til bivirkningerne

Insulin (pm) Glukose (mm) Et eksperiment. 10 IV PO 5 1000 Inkretineffekt 500

Inkretiner Fælles betegnelse for tarmhormoner med gavnlig virkning på glukoseomsætningen Vigtigste: GLP-1

GLP-1 His Ala Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp Val Ser Lys Glu Ala Ala Gln Gly Glu Leu Tyr Ser Phe Ile Ala Trp Leu Val Lys Gly Arg Gly Glucagon Lignende Peptid

GLP-1 Kun virkning på glukoseomsætningen når blodsukkeret er højt! Receptorer for GLP-1 i mange organer (bl.a. hjerne & mave/tarm) Virkning på appetitregulationen Virkning på ventrikeltømningshastigheden VÆGTTAB! Kun virkning på glukoseomsætningen ved tilstedeværelse af insulin!

Egeninsulinproduktion? Diabetesvarighed? Vægt? C-peptid?

Antidiabetika Hæmme glucoseoptagelsen fra tarmen Acarbose, (Metformin) Hæmme glucoseproduktionen i leveren Metformin, GLP-1 Øge insulinfølsomheden i muskelcellerne (Metformin), GLP-1 Øge insulinsekretionen fra pancreas SU, GLP-1 Nedsætte appetit/forsinke ventrikeltømningen GLP-1 Stimulere β-cellenydannelse (?) GLP-1

GLP-1 Meget kort halveringstid kan ikke anvendes som lægemiddel Nedbrydes hurtigt af enzymet DPP-4 til uvirksomme peptider

GLP-1 - analoger Samme virkning som GLP-1 men resistent for nedbrydning af DPP-4 Exenatid ~ Byetta Liraglutid ~ Victoza

GLP-1 - analoger Injektionsbehandling 1-2 gange dagligt Hyppige bivirkninger kvalme! (op mod 50% - i starten) Dyrt! MEN: God effekt på blodsukkerregulationen Eneste antidiabetikum med mulighed for bedre diabetes regulation samtidig med vægttab

GLP-1 & HbA1c Placebo Glargine Liraglutide Lead-5, Diabetologia 2009; 52: 2046-2055

GLP-1 & vægt Glargine Placebo Liraglutide Lead-5, Diabetologia 2009; 52: 2046-2055

GLP-1 & vægt Exenatid 10μg x 2 i 2 år Δ Kropsvægt (kg) 1 0-1 -2-3 -4-5 -6 Placebokontrolleret forsøg -7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Tid (uger) Åbent, ukontrolleret ekstensionsforsøg Baselinevægt = 100 kg -4,7 ± 0.3 kg Δ Kropsvægt (kg) I II III IV 2,5 0,0-2,5 kg -2,5-5,0-5,9 kg -7,5-10,0-12,2 kg -12,5-15,0 Henry et al. ADA 2006: 485-P +1,9 1,8 kg kg baseline vægt: 104 kg 100 kg 97 kg 98 kg

SU vs. Metformin vs. GLP-1 SU Metformin GLP-1-analog Kontraindik. Ingen Nedsat nyref. Enkelte Bivirkninger Ingen Gastrointest. Gastrointest. Hypoglykæmi Ja Nej Nej Vægt Pris - - ++ Injektion Nej Nej Ja

GLP-1 analoger skal gives i kombination med metformin og/eller SU GLP-1 analoger må ikke gives i kombination med insulin

Der er ikke beskrevet langtidsbivirkninger til GLP-1 behandling! (Endnu!)

DPP-4 hæmmere Forstærker virkningen (hæmmer nedbrydningen) af endogent GLP-1 Udelukkende virkning på glukoseomsætningen ikke appetit og ventrikeltømning som GLP-1 analoger. Vægtneutralt. Tabletter

DPP-4 hæmmere Sitagliptin ~ Januvia Saxagliptin ~ Onglyza Vildagliptin ~ Galvus Sitagliptin + Metformin ~ Janumet Vildagliptin + Metformin ~ Eucreas

GLP-1 vs. DPP-4 Kontraindik. GLP-1 analog Enkelte DPP-4 hæmmer Få Bivirkninger Hypoglykæmi Gastrointest. Nej Gastrointest. Nej Vægt Pris ++ + Injektion Ja Nej

ADA/EASD, 2009

Patientcases (& priser)

Eksempel 1 62 årig kvinde, type 2 diabetes i 12 år. BMI: 25,3. Får Metformin 1 gr x 2. HbA1c det sidste år stigende, nu 8,9%. Overholder diæt, motionerer dagligt. SU behandling? GLP-1 analog/dpp4 hæmmer? Insulin?

Eksempel 1 Lang diabetes varighed, kun let overvægt og høj HbA1c SU skønnes ikke at have tilstrækkelig effekt! GLP-1 og DPP-4 formentlig begrænset virkning på grund af manglende egen insulinproduktion Insulinbehandling anbefales (i kombination med metformin)

Eksempel 1 Metformin 1 gr x 2 (max.dosis) 85 øre/dag 4 tabletter Insulin: Insulatard 20 ie/dag 5 kroner/dag 1 stik Novomix 30 20 ie/dag 6,50 kroner/dag 1 stik Levemir /Lantus 20 ie/dag 8 kroner/dag 1 stik

Eksempel 2 42 årig mand, type 2 diabetes i 2 år. BMI: 37,7. Får Metformin 1 gr x 2. HbA1c 8,1-8,3%. Overholder diæt, motionerer dagligt. Stikkeangst. SU behandling? GLP-1 analog/dpp4 hæmmer? Insulin?

Eksempel 2 Kort diabetes varighed, svær overvægt, kun relativt høj HbA1c SU kan (især i starten) have god effekt. Billigt. Risiko for vægtøgning. Lille risiko for hypoglykæmi DPP-4 kan have god effekt. Dyrt. Vægtneutralt. Ingen risiko for hypoglykæmi GLP-1 kan have god effekt. Dyrt. Chance for vægtreduktion. Ingen risiko for hypoglykæmi. Stik Insulin vil have god effekt. Dyrt (?). Risiko for moderat vægtøgning. Risiko for hypoglykæmi. Stik

Eksempel 2 SU behandling Glimeperid 1 mg x 1 (mindste dosis) 40 øre/dag 1 tablet Glicazid 30 mg x 1 (mindste dosis) 2,50 kroner/dag 1 tablet Glimeperid 4 mg x 1 (max.dosis) 50 øre/dag 1 tablet Glicazid 120 mg x 1 (max.dosis) 10 kroner/dag 4 tabletter Insulin: Insulatard 20 ie/dag 5 kroner/dag 1 stik Novomix 30 20 ie/dag 6,50 kroner/dag 1 stik Levemir /Lantus 20 ie/dag 8 kroner/dag 1 stik

Eksempel 2 DPP4-hæmmer Januvia 100 mg x 1 14 kroner/dag 1 tablet Eucreas 50/850 mg x 2 15,50 kroner/dag 2 tabletter Onglyza 5 mg x 1 15 kroner/dag 1 tablet GLP-1 analog Byetta 10ug x 2 33 kroner/dag 2 stik Victoza 1,2 mg x 1 33 kroner/dag 1 stik Insulinbehandling Insulatard 60 ie x 2/dag 30 kroner/dag 4 stik Novomix 30 60 ie x 2/dag 40 kroner/dag 4 stik Lantus /Levemir 60 ie x 2/dag 50 kroner/dag 4 stik

Eksempel 2 Victozabehandling anbefales (i kombination med metformin) Opfølgning efter 3 måneder: Er der tilfredsstillende fald i HbA1c? Er der tilfredsstillende fald i vægt? Victozabehandling: ca.12.000 kr/år (+nåle)

Et bedre valg? Pris: ca. 100.000

Husk livsstil & kostvejledning!

The End