Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 25-02-2015 Den Private Smerteklinik, Tværfagligt SmerteTeam Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 30-10-2014 Gyldig til: 24-12-2017 Akkrediteringsstatus: Akkrediteret Begrundelse for akkrediteringsstatus: Alle indikatorer i de patientsikkerhedskritiske standarder på trin 1 og 2 er helt opfyldt, og alle øvrige indikatorer er helt opfyldt eller i betydelig grad opfyldt. Ekstern survey Surveyteamets sammenfattende konklusion efter ekstern survey: Den Private Smerteklinik er et privat ejet anpartsselskab og modtager patienter med kroniske non maligne smerter til behandling. Det er første akkrediteringsforløb for Den Private Smerteklinik. Klinikkens personalebemanding svarer til 12 fuldtidsstillinger. Surveyteamet har observeret et engageret og fagligt kompetent personale, der vægter patientinddragelse højt i en optimal tværfaglig behandling, og hvor behandlingen foregår i gode fysiske rammer. Surveyforløbet har afdækket en institution, der har arbejdet målrettet for at opnå akkreditering. Der er gjort enkelte fund, der ikke vurderes af risiko for patientsikkerheden. For uddybning henvises til rapporten. Akkrediteringsnævnets begrundelse Der er fundet mangler i en patientsikkerhedskritisk indikatorer på trin 1, der er vurderet i betydelig grad opfyldt, og der er fundet mangler i en indikator, der er vurderet i nogen grad opfyldt. Der tildeles derfor midlertidig akkreditering, indtil der kan ske en fornyet vurdering ved indsendelse af dokumentation indenfor 3 måneder efter Akkrediteringsnævnets afgørelse. Indsendelse af dokumentation Surveyteamets sammenfattende konklusion efter opfølgningssurvey: Institutionen har fremsendt ønsket dokumentation til standard 2.2.2 indikator 6 og patientsikkerhedskritisk standard 2.13.1 indikator 2. Den fremsendte dokumentation fører til en ændret vurdering af de to ovennævnte indikatorer. Begge indikatorer vurderes som HO.
1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel.
1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. 1.1.5 Datasikkerhed (4/5) Ikke relevant Systemnedbrud har ikke betydning for behandlingen. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5)
1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. 1.2.1 Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:
1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.2.4 Kvalitetsforbedring (3/8) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8)
1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.2.7 Patientidentifikation (5/8) # Ikke relevant Der lagres ikke billeder af røntgen- eller ultralydsundersøgelser. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der lagres ikke billeder af røntgen- eller ultralydsundersøgelser. 1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel.
1.2.10 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel 1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) 1.3.1 Dokumentstyring (1/4)
1.3.1 Dokumentstyring (1/4) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.3.2 Patientjournalen (2/4) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål opfyldt Over 80 % af klinikkens journaler opfylder målet. Måling foretaget på baggrund af journalaudit. 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4)
1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) I betydelig grad Der er mangler i indholdet. Den elektroniske patientjournal giver kun mulighed for at opfyldt eksplicit at dokumentere allergi helt konkrete "ingen allergi". Man kan derfor ikke med sikkerhed vide, om forholdene vedrørende intolerans er afklaret. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel
1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel 1.4.3 Introduktion af nyt personale (2/6) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel.
1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. 1.4.6 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Procedurer med særlig risiko for patienten udføres ikke. Procedurer med særlig risiko for patienten udføres ikke. Procedurer med særlig risiko for patienten udføres ikke. 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6)
1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Delegation forekommer ikke. Delegation forekommer ikke. Delegation forekommer ikke. 1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Ikke relevant Klinikken behandler kun ambulante patienter, har ikke kirurgiske indgreb og har ikke patienter med risiko for stafylokokinfektioner. Ikke relevant Anlægger og plejer ikke blærekateter Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Anlægger og plejer ikke centralt venekateter Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Yder ikke respiratorbehandling
1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der indebærer risiko for, at patienter pådrager sig infektioner Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der indebærer risiko for, at patienter pådrager sig infektioner Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5)
1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål Klinikkens målinger vedrørende håndhygiejne viser, at personalet overholder og følger opfyldt klinikkens instrukser og regler. 1.5.6 Rengøring (5/5) 1.6.1 Ikke relevant, mål Overvågningen af klinikkens rengøring viser, at rengøringen i klinikken lever op til klinikkens opfyldt regler og standarder for rengøring. Beredskabsplan (1/2) Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan.
1.6.1 Beredskabsplan (1/2) Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. 1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4)
1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. 1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Har ikke højrisikoapparatur. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke højrisikoapparatur. 1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Der foreligger en leverandøraftale.
1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.7.4 Forsyning af utensilier (4/4) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Ikke relevant Er en mindre del af et samlet bygningskompleks/bor til leje Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:
1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Er en mindre del af et samlet bygningskompleks/bor til leje Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der er ikke foretaget større om- eller nybygninger 1.8.2 1.8.3 Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Håndtering af affald (3/5) Behandlinger omfatter kun samtaler med patienter. Behandlinger omfatter kun samtaler med patienter. Behandlinger omfatter kun samtaler med patienter. Behandlinger omfatter kun samtaler med patienter. 1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5)
1.8.4 1.8.5 Tekniske forsyninger (4/5) Behandlinger omfatter kun samtaler med patienter og udfører ikke procedurer der kræver disse anlæg. Behandlinger omfatter kun samtaler med patienter og udfører ikke procedurer der kræver disse anlæg. Behandlinger omfatter kun samtaler med patienter og udfører ikke procedurer der kræver disse anlæg. Behandlinger omfatter kun samtaler med patienter og udfører ikke procedurer der kræver disse anlæg. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Behandlinger omfatter kun samtaler med patienter og udfører ikke procedurer der kræver disse anlæg. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Behandlinger omfatter kun samtaler med patienter og udfører ikke procedurer der kræver disse anlæg. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Behandlinger omfatter kun samtaler med patienter og udfører ikke procedurer der kræver disse anlæg. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Behandlinger omfatter kun samtaler med patienter og udfører ikke procedurer der kræver disse anlæg. Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg.
1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. 2.1.1 Informeret samtykke (1/3) Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.1.2 Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål Klinikkens patientjournaler indeholder alle dokumentation for samtykke. Målingen er opfyldt foretaget ved journalaudit. Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel
2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Ikke relevant Patienter tilbydes ikke kost Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:
2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Institutionen har fremsendte dokument "Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder ". Der vil derfor være foretaget to vurderinger om målopfyldelse indenfor den treårige ramme som indikatoren beskriver. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel
2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel 2.4.1 2.7.3 Henvisninger (1/1) Modtager kun omvisiterede patienter/modtager kun selvbetalere/ Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere Modtager kun omvisiterede patienter/modtager kun selvbetalere/ Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere Modtager kun omvisiterede patienter/modtager kun selvbetalere/ Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere Modtager kun omvisiterede patienter/modtager kun selvbetalere/ Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Har ikke psykiatriske patienter Har ikke psykiatriske patienter Har ikke psykiatriske patienter Har ikke psykiatriske patienter Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke psykiatriske patienter
2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel 2.7.5 Smertevurdering og -behandling (3/5) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter
2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:
2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Udfører eller rekvirerer ikke parakliniske undersøgelser Udfører eller rekvirerer ikke parakliniske undersøgelser Udfører eller rekvirerer ikke parakliniske undersøgelser Udfører eller rekvirerer ikke parakliniske undersøgelser Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udfører eller rekvirerer ikke parakliniske undersøgelser Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udfører eller rekvirerer ikke parakliniske undersøgelser 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed
2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed 2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Der modtages og afgives ikke svar på prøver og undersøgelser Der modtages og afgives ikke svar på prøver og undersøgelser Der modtages og afgives ikke svar på prøver og undersøgelser Der modtages og afgives ikke svar på prøver og undersøgelser Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der modtages og afgives ikke svar på prøver og undersøgelser Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der modtages og afgives ikke svar på prøver og undersøgelser Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der modtages og afgives ikke svar på prøver og undersøgelser Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der modtages og afgives ikke svar på prøver og undersøgelser 2.9.1 Lægemiddelordination (1/7) #
2.9.1 Lægemiddelordination (1/7) # Foretages via FMK Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.9.2 Lægemiddeldispensering (2/7) # Der dispenseres ikke medicin Der dispenseres ikke medicin Der dispenseres ikke medicin Der dispenseres ikke medicin 2.9.3 Lægemiddeladministration (3/7) # Der administreres ikke medicin Der administreres ikke medicin Der administreres ikke medicin
2.9.3 Lægemiddeladministration (3/7) # Der administreres ikke medicin Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der administreres ikke medicin 2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7) Der opbevares ikke medicin Der opbevares ikke medicin Der opbevares ikke medicin Der opbevares ikke medicin Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der opbevares ikke medicin Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der opbevares ikke medicin Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der opbevares ikke medicin 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer (5/7) Udfører ikke procedurer hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand Udfører ikke procedurer hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand Udfører ikke procedurer hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand
2.9.6 Lægemidler til akutte situationer (5/7) Udfører ikke procedurer hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udfører ikke procedurer hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand 2.9.7 Medicingennemgang (6/7) Udfører kun konkrete enkeltstående medicinændringer Udfører kun konkrete enkeltstående medicinændringer Udfører kun konkrete enkeltstående medicinændringer Udfører kun konkrete enkeltstående medicinændringer Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udfører kun konkrete enkeltstående medicinændringer 2.9.8 Forsyning af lægemidler (7/7) Der administeres ikke lægemidler Der administeres ikke lægemidler Der administeres ikke lægemidler Der administeres ikke lægemidler Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der administeres ikke lægemidler
2.10.1 2.10.2 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # Der gives ikke sedation/anæstesi og der udførers derudover ikke procedurer hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand. I øvrigt modtages kun patienter til behandlingssamtaler Der gives ikke sedation/anæstesi og der udførers derudover ikke procedurer hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand. I øvrigt modtages kun patienter til behandlingssamtaler Der gives ikke sedation/anæstesi og der udførers derudover ikke procedurer hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand. I øvrigt modtages kun patienter til behandlingssamtaler Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale 2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Der udføres ikke procedurer i anæstesi Der udføres ikke procedurer i anæstesi Der udføres ikke procedurer i anæstesi
2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Der udføres ikke procedurer i anæstesi Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der udføres ikke procedurer i anæstesi 2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Der udføres ikke procedurer i anæstesi Der udføres ikke procedurer i anæstesi Der udføres ikke procedurer i anæstesi Der udføres ikke procedurer i anæstesi Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der udføres ikke procedurer i anæstesi Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der udføres ikke procedurer i anæstesi 2.11.5 Sikker kirurgi (3/4) # Der udføres ikke procedurer i anæstesi Der udføres ikke procedurer i anæstesi Der udføres ikke procedurer i anæstesi
2.11.5 Sikker kirurgi (3/4) # Der udføres ikke procedurer i anæstesi Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der udføres ikke procedurer i anæstesi 2.11.6 Infusion med blodkomponenter (4/4) Der gives ikke blodtransfusioner Der gives ikke blodtransfusioner Der gives ikke blodtransfusioner Der gives ikke blodtransfusioner Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der gives ikke blodtransfusioner Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der gives ikke blodtransfusioner Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der gives ikke blodtransfusioner 2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Ikke relevant Har ikke intensiv terapi Ikke relevant Har ikke intensiv terapi
2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Ikke relevant Har ikke intensiv terapi Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi 2.13.1 Hjertestopbehandling (1/1) # Det fremsendte dokument " procedure vedr. vedligeholdelse af uddannelse i forbindelse med hjertestopbehandling" foreligger, og der er ikke fundet mangler. 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Har ikke indlagte patienter Har ikke indlagte patienter Har ikke indlagte patienter Har ikke indlagte patienter
2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke indlagte patienter Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke indlagte patienter Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke indlagte patienter 2.15.1 Rehabilitering (1/2) Ikke relevant Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver Ikke relevant Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver 2.15.2 Genoptræningsplaner (2/2) Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning
2.15.2 2.16.2 Genoptræningsplaner (2/2) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel 2.17.2 Epikrise (1/3)
2.17.2 Epikrise (1/3) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Har ikke indlagte patienter Har ikke indlagte patienter Har ikke indlagte patienter Har ikke indlagte patienter 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Har ikke indlagte patienter Har ikke indlagte patienter Har ikke indlagte patienter Har ikke indlagte patienter
2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke indlagte patienter 2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Patienter ledsages aldrig under transport Patienter ledsages aldrig under transport Patienter ledsages aldrig under transport Patienter ledsages aldrig under transport Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Patienter ledsages aldrig under transport Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Patienter ledsages aldrig under transport 2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats 2.19.2 Værdig omgang med afdøde (2/2) Dødsfald erklæres ikke
2.19.2 Værdig omgang med afdøde (2/2) Dødsfald erklæres ikke Dødsfald erklæres ikke 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed Har ikke intensiv terapi Har ikke intensiv terapi Har ikke intensiv terapi Har ikke intensiv terapi Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi
3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi 3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) I den givne kontekst er det relevant. Der er ikke noget formaliseret tværsektorielt samarbejde. Man forholder sig til samtalen med Danske Regioner. Samme som indikator 2. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Sygehuset indgår ikke i de nationale pakkeforløb
3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Sygehuset indgår ikke i de nationale pakkeforløb