VELEGNET TIL PRAKSISPERSONALE Reumatologi Regionale smertetilstande I Af Ulrich Fredberg og Mogens Pfeiffer Jensen Regionale overbelastningsbetingede smertetilstande er hyppige i almen praksis. I denne artikel gennemgås de almindelige behandlingsprincipper inkl. den meget vigtige træningsdel. Artiklen er velegnet til udlevering til patienter. I en efterfølgende artikel gennemgås specifikke diagnoser. Biografi Ulrich Fredberg er speciallæge i reumatologi og ledende overlæge på Diagnostisk Center, Regionshospitalet Silkeborg. I en årrække har han været tilknyttet AGF Kontraktfodbold samt det danske dame-a-landshold i fodbold. Mogens Pfeiffer Jensen er speciallæge i reumatologi, lektor og overlæge på Reumatologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital. Ulrich Fredbergs adresse Diagnostisk Center, Regionshospitalet Silkeborg, 8600 Silkeborg. fredberg@ sportnetdoc.dk Regionale smertetilstande er blandt de hyppigste årsager til lægekontakt i almen praksis. De praktiserende læger vil uden problemer kunne diagnosticere, behandle og rådgive hovedparten af de patienter med regionale smertetilstande, der har behov for lægebehandling. Kun en mindre del vil have behov for henvisninger til yderligere undersøgelser, behandlinger eller vejledninger på hospital, hos speciallæger eller fysioterapeuter. De regionale smertetilstande kan dreje sig om banale, akutte overbelastningsskader efter f.eks. en uvant belastning (løbetur, havearbejde etc.) eller kroniske, arbejds- og idrætsmæssigt invaliderende smertetilstande, der medfører en betydelig reduktion i livskvaliteten. Denne oversigt vil gennemgå principperne i behandling af de mest almindelige regionale overbelastningsskader. Det er principielt uden behandlingsmæssig betydning, om patienten i konsultationen er en midaldrende herre, der har fået smerterne i lægmusklen i forbindelse med løb efter bussen eller en ung (elite)idrætsudøver, der har fået samme slags smerter ved intensivt højdespring. De diagnostiske undersøgelser og behandlinger er præcis de samme. Der er dog helt afgørende forskelle på patienter med regionale smertetilstande afhængigt af, om man er idrætsudøver eller ej. Forskellen har som anført intet med diagnostikken eller behandlingen at gøre, men udelukkende med patienternes forventning til konsultationen og motivationen til selv at gøre noget ved det, hvis lægen formår at 1047
Reumatologi Boks 1 / Typiske sygehistorier med højst forskellige forventninger. Dagens første patient i konsultationen er»hr. Jensen«på 57 år, der har fået et smæld i lægmusklen, da han løb efter bussen. Lægen finder trykømhed i lægmusklen med forværring ved udspænding og aktivering og stiller diagnosen»muskelbristning«og ordinerer»tre ugers pause«samt»nsaid«. Hr. Jensen er beroliget (han troede, det var en blodprop), og efter»tre ugers pause«er han endvidere smertefri. Skønt musklen er blevet endnu svagere af pausen, mærker han ikke noget til dette ved det sædvanlige aktivitetsniveau. Hr. Jensen synes således, at han har fået en fantastisk behandling hos lægen, der fjernede bekymringen om blodproppen og opfyldte ønsket om at blive rask (»smertefri«). Hr. Jensens forventninger til konsultationen (diagnose og smertefrihed) blev således til fulde opfyldt. Dagens næste patient i konsultationen nen er»peter Højdespringer«er på 24 år, der har fået et smæld i lægmusklen under et afsæt i forbindelse med højdespring. Lægen finder trykømhed i lægmusklen med forværring ved udspænding og aktivering in og stiller diagnosen»muskelbristning«og ordinerer»tre ugers pause«samt»nsaid«. Peter Højdespringer blev ikke beroliget. Han vidste naturligvis godt, han havde en muskelbristning (»fiber«), hvad han jo havde prøvet flere gange tidligere, og da han blev smertefri på den ordinerede d behandling, fik han i første afsæt til højdespring efter skadespausen spa en total bristning af gastrocnemicus, og han kom aldrig til at springe højdespring igen. Peter Højdespringer synes således, at han har fået en elendig behandling hos lægen. Forskellen mellem m de to patienter, der fejlede det samme og fik samme undersøgelse og behandling, ligger i patienternes forventninger til konsultationen. Hr. Jensen havde to problemer: Han frygtede, det var en blodprop, og han havde smerter. Begge dele blev løst i forbindelse med konsultationen. Peter Højdespringer var ikke i tvivl om diagnosen. Smerterne var heller ikke noget problem. Idrætsfolkene ved, at»hvis det ikke gør ondt, er det, fordi man er død«. Peter Højdespringer konsulterede lægen med ét eneste formål: Lægen skulle hjælpe ham til at springe højdespring hurtigt muligt (og helst lidt hurtigere). Dette mål blev langtfra opfyldt tværtimod.»sælge budskabet«, hvilket følgende eksempel»fra dagligdagen«illustrerer (Boks 1). Månedsskrift for almen praksis december 2011 1048 Diagnostik På trods af at den billeddiagnostiske udvikling inden for det muskuloskeletale område går stærk, er langt hovedparten af de regionale smertetilstande dog relativt simple at diagnosticere ved en grundig anamnese kombineret med en almindelig klinisk undersøgelse. I nogle tilfælde kan det blive nødvendigt at supplere den kliniske undersøgelse med billeddiagnostiske undersøgelser, bl.a. røntgen ved mistanke om brud, magnetisk resonans (MR)-skanning ved visse intraartikulære lidelser og ikke mindst ultralydskanning, der gennem de seneste år har gennemgået en udvikling inden for det muskuloskeletale område, der har medført, at modaliteten i dag er en integreret del af den kliniske undersøgelse. Ultralydskanning er i dag den bedste undersøgelse til ekstraartikulære strukturer, idet opløseligheden er bedre end ved MRskanning, muliggør dynamiske undersøgelser og giver mulighed for umiddelbart at drage kliniske konsekvenser af fundene, ligesom Dopplerundersøgelse giver oplysninger om blodflowet i vævet (neovaskularisering), og elestografi giver oplysninger om vævsstivheden.
Ultralydskanning giver således helt nye muligheder for at supplere den kliniske undersøgelse og sikre korrekt placering af kanylen ved diagnostiske aspirationer og terapeutiske injektioner. Behandling Fælles for langt de fleste regionale smertetilstande er, at de er udløst af en overbelastning, dvs. vævet har været udsat for en større belastning, end det er trænet til at kunne klare. De fleste regionale smertetilstande er således let simplificeret en ubalance mellem belastning og træningstilstanden (Figur 1A og B). Skadesvægten Behandlingen vil derfor naturligvis bestå af en (midlertidig) reduktion af den skadesudløsende belastning og en langsigtet genoptræning med henblik på at styrke den skadede struktur (muskel, sene). Når vævet er trænet op til at kunne klare belastningen så er man faktisk rask. En hjørnesten i en succesrig behandling af en overbelastningsskade er derfor at informere patienten om vigtigheden af at ændre på misforholdet mellem belastning og træningstilstand. Det vil være nødvendigt at nedsætte belastningen af de skadede strukturer i en periode, men samtidig skal der påbegyndes et genoptræningsprogram med henblik på at bibringe det skadede væv en styrke, så den tidligere skadesvoldende belastning kan tåles, uden at skaden vender tilbage. Hvis et skadet væv aflastes totalt, vil der dels ske en hurtig atrofi (som det træningsmæssigt tager tre gange så lang tid at genopbygge), dels vil fiberretningen i strukturerne bliver uregelmæssig (»hulter til bulter«), og dels vil krydsbindingerne mellem fibrene bliver nedsat, hvilket alt sammen resulterer i en svagere struktur med øget risiko for fornyede bristninger. Hvis der i stedet sker en kontrolleret belastning under ophelingen, vil atrofien kunne modvirkes, fiberretningen i strukturen bliver parallel, og antallet af krydsbindinger mellem fibrene vil øges, hvilket alt Figur 1A og 1B / Skadesvægten. Træningsfigurer er lavet af fysioterapeut Kim Saaby. A B Ikke-skadet Skadet Ikke-skadet Skadet Vævsstyrke Vævsbelastning Vævsstyrke Vævsbelastning»SkadesvægtenSkadesvægten«1049
Reumatologi Figur 2A / Korrekt genoptræning. Genoptræningsprogrammet opbygges trinvist, så man starter med at finde det niveau, hvor man kan træne uden smerter under eller efter træningen. Herefter optrappes træningsintensiteten ganske langsomt, hvis dette ikke medfører smerter eller ubehag (de små træningsfigurer er lavet af fysioterapeut Kim Saaby). Figur 2B / Forkert genoptræning. Hvis ikke dette samarbejde mellem behandler og idrætsudøver kan opnås, vil man se det klassiske»savtakkede«genoptræningsforløb, hvor idrætsudøveren overhører kroppens advarselssignaler og laver maksimal belastning, så snart han er smertefri, hvorved skaden bryder op med ny pause til følge, hvilket gentages igen og igen. Månedsskrift for almen praksis december 2011 1050 sammen resulterer i en stærkere struktur med nedsat risiko for fornyede bristninger. Det vil endvidere være nødvendigt at træne den skadede struktur op til at være endnu stærkere end før skaden, inden maksimal belastning tillades, hvis tilbagefald skal undgås. Denne genoptræning starter allerede få dage efter skade og medfører, at skadede idrætsudøvere skal træne mere end raske. Genoptræningen skal styres af smerten, da det principielt ikke er tilladt at træne, så man fremkalder smerter under eller efter træningen, idet smerterne ofte først opstår flere timer efter (over)belastningen eller først næste morgen. Genoptræningsprogrammet opbygges trinvist, så
En hjørnesten i en succesrig behandling af en overbelastningsskade er information af patienten om vigtigheden af at ændre på misforholdet mellem belastning og træningstilstand. Det vil være nødvendigt at nedsætte belastningen af de skadede strukturer i en periode, men samtidig skal der påbegyndes et genoptræningsprogram med henblik på at bibringe det skadede væv styrke. man starter med at finde det niveau, hvor man kan træne uden smerter under eller efter træningen. Herefter optrappes træningsintensiteten ganske langsomt, hvis dette ikke medfører smerter eller ubehag. Hvis der kommer tiltagende smerter, må man nedsætte træningsbelastningen. Hvis idrætsudøveren er i tvivl om, hvorvidt det følte ubehag skyldes overbelastningsbetingede advarselssmerter (pga. for hurtig optrapning af genoptræningen) eller skyldes muskelømhed efter en lang pause, kan præcis samme træningsmængde gentages dagen efter. Hvis generne skyldes muskelømhed efter pausen, aftager ubehaget, og genoptræningen kan forsat optrappes. Hvis generne er overbelastningsbetingede, bliver generne ikke mindre (tværtimod), og træningsintensiteten må nødvendigvis reduceres i en periode. Det er således udelukkende signalerne fra skaden, der afgør optrapningen af genoptræningsniveauet. Det er derfor ikke relevant at informere om, hvor mange gange hver øvelse skal gentages hver dag, eller hvor længe der skal gå, inden patienten går videre til næste trin i genoptræningen. Dertil er der simpelthen alt for stor forskel mellem patienter med i øvrigt samme diagnose, så en del af»kunsten«består i at lære at tolke signalerne (smerte, ømhed) fra skaden og stoppe, lige inden man udløser smerten (som jo ofte først kommer dagen efter). Kun 1051
Månedsskrift for almen praksis december 2011 Reumatologi ved at få gjort idrætsudøveren forståeligt, at genoptræningen skal opbygges så tilpas langsomt, at det skadede væv kan nå at blive endnu stærkere end før skaden, inden maksimal belastning tillades, kan risikoen for, at skaden bryder op igen, minimeres. Herved opnås ideelt en langsomt stigende genoptræningskurve med småjusteringer når»grænsen«(ømhed, ubehag) nås (Figur 2A). For næsten alle regionale smertetilstande vil det være muligt at finde de specifikke genoptræningsvejledninger på www.sportnetdoc.dk. Behandlere i almen speciallægepraksis vil med fordel kunne henvise idrætsudøverne til disse genoptræningsvejledninger, hvorved det er muligt med et beskedent tidsforbrug at give en meget mere omfattende genoptræningsvejledning, end det ellers er praktisk muligt under en konsultation eller i en skadestue, til gavn for såvel behandlere som idrætsudøvere. Genoptræningsprogrammerne er opbygget af: et konditionsprogram (cykling og svømning vil ofte kunne gennemføres trods skader), et koordinationsprogram (balanceøvelser), et styrketræningsprogram (der er tilrettelagt, så der sker en symmetrisk styrkelse af samtlige muskler omkring den skadede legemsdel og ikke kun af én enkelt muskel) og et udspændingsprogram, der omfatter de muskler, der trænes. Koordinations-, styrke- og udspændingsprogrammerne er sammensat, så de varer en time, med angivelse af hvor meget af denne time, der skal bruges på de specifikke programmer. Det tager de fleste patienter flere dage at træne en time samlet, og det er ikke nødvendigt at træne hver dag eller at lave alle øvelser samme træningsdag, men styrken tiltager naturligvis hurtigere, jo mere man træner. Efter en konsultation stilles en foreløbig diagnose, og der udarbejdes et genoptræningsprogram (eventuelt via www.sportnetdoc.dk). Hvis diagnosen er korrekt, vil genoptræningen forløbe jævnt fremad, og idrætsudøveren når samme niveau som tidligere. Hvis genoptræningen ikke forløber planmæssigt, bør idrætsudøveren revurderes med henblik på at sikre, at diagnosen er korrekt og udelukke, at der er tilstødt komplikationer. Det er derfor vigtigt, at idrætsudøveren informeres om, at han skal henvende sig igen, hvis ikke genoptræningen forløber som planlagt. Overbelastningsskader i sener (tendinopatier) og specielt senefæster (entesopatier) er nogle af de regionale smertetilstande, der er vanskeligst at behandle og blandt de skader, der tager længst tid. Ved gentagne overbelastninger opstår der forandringer i senen, som efter Boks 2 For næsten alle regionale smertetilstande vil det være muligt at finde de specifikke genoptræningsvejledninger ngs på www.sportnetdoc.dk. Behandlere i almen special- lægepraksis s vil med fordel kunne henvise idrætsudøverne til disse genoptrænings- vejledninger. e 1052
Ultralydscanning med elastografi af akillessene. Akillessenen er overvejende grøn med flere gule og røde områder, tydende på vævet er mere blødt som tegn på tendinopati. Normale akillessener er blå-grønne ved elastografi. længere tid når en grad, der giver symptomer. Senesymptomer kan derfor sammenlignes med et isbjerg, hvor kun de 10%, der rager over vandoverfladen (smertegrænsen), giver symptomer. Det betyder samtidig, at hvis patienten aflaster til smertefrihed, vil kun 10% af skaden være ophelet, mens de sidste 90% af skaden fortsat er til stede. Dette betyder, at den forsigtige genoptræning skal forsætte i måneder (et halvt år) efter smertefrihed, inden maksimal belastning tillades (Figur 3). I øjeblikket diskuteres, om excentrisk træning (kontraktion af en muskel, der samtidig udspændes) er bedre end langsom, tung styrketræning (træning med tunge vægte). Der er kun yderst beskeden videnskabelig evidens for, at den ene metode er bedre end den anden. Fordelen ved excentrisk træning er, at den kan gennemføres hjemme, mens den langsomme, tunge styrketræning kræver anvendelse af apparatur i træningscentre. Det er helt afgørende for prognosen, at behandling af seneoverbelastningsskader påbegyndes, når de første symptomer melder sig, og ikke først, når det ikke længere er muligt at forsætte aktiviteten, der ofte kan forsætte måneder efter de første symptomer, da opvarmningen nedsætter/fjerner smerterne i de første måneder. Hos børn er stort set alle overbelastningssymptomerne lokaliseret til apofyserne: tuberositas tibiae (Osgood-Schlatter), akillessenefæstet på calcaneus (»apofysitis calcanei«), distale patella pol (»Sinding- Larsen«) eller mediale epikondyl (»little league elbow«), og generelt kan man se apofysitter ved samtlige apofyser. Diagnoserne kan sædvanligvis let stilles klinisk. Hvis der er tvivl om diagnosen, bør der primært henvises til ultralydskanning, hvor forandringerne er særdeles tydelige med fragmentering af apofysen og ofte neovaskularisering 1053
Reumatologi ved Doppler-undersøgelsen. Behandling består udelukkende af genoptræningsvejledning (hvilket også medfører komplet smertefrihed hos stort set alle). Anden behandling NSAID har stort set ingen behandlingsmæssig plads i seneoverbelastningsskader (fraset i det helt akutte forløb og som smertestillende), da det kun løfter smertegrænsen og således fjerner styringsmekanismen for genoptræningen ved at hæve smertegrænsen. Hvis der er behov for smertestillende medicin, vil paracetamol i mange tilfælde være lige så godt og forbundet med færre bivirkninger. Lokale steroidinjektioner er sædvanligvis kun indiceret, hvis der ikke er fremgang på»regelret«genoptræning. Lokale steroidinjektioner kan afkorte aflastningsperioden ved at fjerne den (kroniske) inflammation, men kan naturligvis ikke reducere den del af genoptræningsperioden, der skal sikre, at det skadede væv bliver så stærkt, at det kan klare den belastning, der tidligere medførte skaden. Hvis man derfor (misbruger) steroid til at fjerne inflammationen (og derved smerten) og kort efter tillader maksimal træning, vil skaden med meget stor sandsynlighed recidivere efter nogle få måneder. Behandling med steroidinjektioner uden stramt styret genoptræning (der ofte skal strække sig over et halvt år) har absolut ingen plads. Injektionerne kan med fordel foretages ultralydvejledt, men der er for de fleste skader intet i vejen for, at egen læge forsøger at foretage injektionerne uden ultralydvejledning, da risikoen ved injektionerne er minimal. Steroid vides forbigående at reducere kollagenproduktionen i tenocytterne in vitro og in vivo. Dette kan være årsag til bristninger (af akillessenen) efter steroidinjektioner. En anden forklaring kan være, at idrætsudøveren genoptager maksimal Figur 3 /»Isbergteorien«. Overbelastningsskader i sener og senetilhæftninger nger giver først smerter sent i forløbet. Forløb er langvarige, og forsigtig genoptræning tager måneder. Belastning Månedsskrift for almen praksis december 2011 NSAID m.m. Smerte-detektions-grænse Symptomfri Skadet Tid 1054
Boks 3 Behandling med steroidinjektioner uden stramt styret t genoptræning (der ofte skal strække sig over et halvt år) har absolut ingen n plads. belastning, når de 1 md. efter injektionen bliver smertefri i stedet for at gennemføre et genoptræningsprogram over (mindst) et halvt år, så senen kan genvinde styrken inden maksimal belastning tillades. Inden for de sidste år er mange forskellige behandlingsmuligheder dukket på: shockwave, sklerosering og injektion af pladerig plasma. Disse nye behandlinger viste alle»meget positiv«effekt i de første undersøgelser, hvilket ikke har kunnet genfindes i de efterfølgende undersøgelser. Erfaringen er p.t., at disse nye behandlinger i bedste fald har en minimal effekt, og behandlingerne bør derfor betragtes som eksperimentelle. Operation er i enkelte udvalgte tilfælde indiceret ofte som sidste mulighed i behandlingen af regionale smertetilstande. Konklusion Diagnosen af regionale overbelastninger og smertetilstande er oftest klinisk. Behandlingen omfatter mindst mulig og kortest mulig aflastning og en ihærdig, kontrolleret, stigende genoptræning. Skader i sener og senetilhæftninger kræver særlig opmærksomhed og langvarig træning. I en efterfølgende artikel gennemgås udvalgte overbelastningsdiagnoser. Økonomiske interessekonflikter: Ulrich Fredberg er forfatter til (og ejer af) hjemmesiden Sportnetdoc.dk. 1055