Speciallægepraksis vurderingsvejledning 1. version af DDKM Ændret praksis vedr. formkrav til dokumenter. 01.09.2016 I modsætning til, hvad der er tilfældet i standardsæt for sygehuse, apoteker og det præhospitale område, er der i standardsættene for almen praksis og speciallægepraksis ikke nogen standard om dokumentstyring. I stedet er der i indledningen til standardsættene oplistet nogle formkrav til dokumenter. Praksis har hidtil været, at det eneste af disse krav, der kan få opfølgningsmæssige konsekvenser, dvs. en vurdering under stregen i form af NO eller IO, er datering. Dette var begrundet i, at datering har betydning for, at man kan sikre sig, at man ikke uforvarende følger en forældet udgave, og for at man kan holde styr på, hvornår retningslinjer skal gennemses og eventuelt opdateres. Det har vist sig, at dette har ført til en uforholdsmæssig stor fokusering på formalia, og at det ikke passer til den måde, alle elektroniske systemer fungerer på. IKAS vil derfor fremover anvende følgende praksis: Hvis en klinik tilgår sine retningslinjer i et elektronisk system, der altid viser den nyeste udgave, har det ingen betydning, om en oprettelses- eller gyldighedsdato fremgår af visningen eller af et udprint af retningslinjen. Det afgørende er således, at retningslinjerne er implementerede, og der dermed kan konstateres en he n- sigtsmæssig praksis i klinikken. 11.08.2016 05 Sedation af patienter uden anæstesiologisk medvirken - indikator 1 og 2 (alle indikatorer i standarden) Styrelsen for Patientsikkerhed anbefaler, at der er en speciallæge i anæstesiologi til rådighed ved akut behov, når intravenøs sedation med brug af potente sedativa og analgetika kombineres. Se hele skrivelsen her: https://stps.dk/da/nyheder/2016/intravenoes-sedation-kraever-en-tilgaengelig-anaestesiolog, I skrivelsen er mere præcise krav til, hvordan anæstesiologen skal involveres, og patienten skal informeres. IKAS har efterfølgende bedt Styrelsen for Patientsikkerhed om at præcisere, om denne anbefaling o gså gælder anvendelse af fx midazolam og alfentanil i refrakte doser med det formål at sikre en afslappet, men stadig kooperativ, patient, fx i forbindelse med endoskopier. Styrelsen har til dette svaret, at det altid vil bero på en konkret vurdering, om en konkret patient kan sederes sikkert på en bestemt måde, uden at der er en anæstesiolog tilstede. Standarden kræver netop, at der sker en sådan konkret vurdering. Anvendelse af s e- dation som netop beskrevet er derfor ikke i sig selv en manglende opfyldelse af standarden. Støder surveyorne på anvendelse uden anæstesiolog af intravenøs kombinations-sedation, som falder uden for dette, skal de nøje beskrive formen og de overvejelser vedr. sikkerhed, som klinikken har gjort sig. I for- Dato: 01-09-2016,Versionsnr.: 17.0, Dok. Nr.: D15-18322 Side 1 af 7
bindelse med sagsbehandlingen kan det blive aktuelt for IKAS at konsultere Styrelsen for Patientsikkerhed for en vurdering. Først herefter kan indikatoren endeligt vurderes. 01.06.2016 11 Hygiejne - indikator 1 og 7 Af standardens indikator 1 fremgår, at lægen skal redegøre for procedurer for rengøring af lokaler og inve n- tar. Dette har givet anledning til diskussioner vedr. fortolkningen af de Nationale Infektionshygiejniske Re t- ningslinjer på dette punkt, Eksempelvis diskussioner om, hvad daglig rengøring omfatter. Det har således været drøftet, hvorvidt hensynet til at sikre en ensartet vurdering af fund bør medføre, at IKAS udsender en vurderingsvejledning, der mere detaljeret angiver, hvad der er påkrævet for at indikatoren kan vurderes HO eller BO. Kræves der eksempelvis daglig gulvvask? IKAS har dog konkluderet, at man ikke ønsker at udsende sådanne detaljerede vejledninger, først og fre m- mest fordi Seruminstituttet, der er ansvarlig for de nationale retningslinjer, ikke har valgt at definere daglig rengøring nærmere. Vi finder det uheldigt, hvis det kan fremstå som om, at IKAS stiller skrappere krav til rengøringsstandarden end den, som Seruminstituttet kræver. Med i overvejelserne har også været, at standardens indikator 7 kræver, at lægen vurderer kvaliteten af rengøringen og følger op på eventuelle mangler. Hvis indikator 7 vurderes HO og lægen angiver, at der rengøres dagligt, må indikator 1 således vurderes HO. Surveyoren skal således ikke gå ind i en nærmere diskussion af, hvad den daglige rengøring omfatter. Vurderingen HO forudsætter dog, at klinikken efterlever de eksplicitte krav, der faktisk findes i NIR, dvs. lægen redegør for, at der faktisk gøres rent dagligt (på brugsdage), og at rengøringen omfatter toiletter. 19.04.2016 Dokumenter udarbejdet under survey eller lige umiddelbart op til survey Dato: 01-09-2016,Versionsnr.: 17.0, Dok. Nr.: D15-18322 Side 2 af 7
Vi er blevet opmærksomme på, at der er usikkerhed omkring vurderingen af dokumenter, der udfærdiges under survey eller lige umiddelbart op til survey. Det er vigtigt at have for øje, at skriftlighedskravene ikke kun handler om, at der skal foreligge et skriftligt dokument, men om processen der ligger forud for udarbejdelsen af dokumentet. Altså at man i klinikken har drøftet og er blevet enige om det, der skal stå i dokumentet. Hvis I under survey ser dokumenter, der er udarbejdet umiddelbart op til survey, skal I have ekstra fokus på om, der har ligget en proces forud for dette. Hvis I under survey ser dokumenter, der er udarbejdet samme dag, vil det resultere i en vurdering under stregen, altså enten i nogen grad opfyldt eller ikke opfyldt. 16 patienters oplevelse af kvalitet - indikator 2 01.02.2016 Baggrund: Jf. indikatorteksten skal der være gennemført undersøgelser af patientoplevelser inden for de seneste tre år, og læger og ikke-lægeligt personale kan redegøre for, at der er fulgt op på resultater. Der kan forekomme situationer, hvor klinikken ikke har deltaget i patientundersøgelserne gennemført af ekvis, selvom klinikken har haft mulighed herfor. Andre relevante undersøgelser kan dog også komme på tale. I vurderingen af indikator 2, kan der i sådanne situationer være behov for at tage stilling til, hvorvidt en a n- den undersøgelse kan være et relevant alternativ ift ekvis-undersøgelserne. Der skal her være tale om en egentlig undersøgelse af et vist omfang/indhold for at kunne opnå vurderingen HO eller BO. Undersøgelsen skal således kunne give et reelt bud på patienternes vurdering af klinikken. En ros/ris-kasse vil således ikke være tilstrækkelig. Ligeledes er det ikke tilstrækkeligt, at der er planlagt en undersøgelse. 15 Ansættelse, introduktion og kompetenceudvikling - indikator 5 19.01.2016 Baggrund: Jf. indikatorteksten skal læge og ikke-lægeligt personale kunne redegøre for, hvordan kompetenceudvikling varetages og henvise til en plan for lægens, ansatte lægers og ikke-lægeligt personales kompetenceudvikling. Planen er udarbejdet på baggrund af afholdte medarbejderudviklingssamtaler inden for det seneste år. Intentionen: Intentionen i standarden er at klinikledelsen i samarbejde med personalet har forholdt sig strategisk til b e- Dato: 01-09-2016,Versionsnr.: 17.0, Dok. Nr.: D15-18322 Side 3 af 7
hovet for udvikling af kompetencer og på baggrund heraf iværksat kompetenceudvikling. Vurdering: Det accepteres at der også anvendes andre former for drøftelse af den enkeltes kompetenceudvikling end MUS-samtaler. Kravet er dog at den enkelte medarbejder har haft mulighed for at drøfte kompetenceniveau og ønsker om udvikling heraf med klinikledelsen og at det sker årligt. I forhold til kravet om plan kan det eksempelvis være referat af MUS-samtaler, referat af personalemøde, i målene for udviklingen af klinikken eller lignende hvor kompetenceudvikling er drøftet. Det skal være aftalt hvilke kurser mv. den enkelte tager afsted på. I princippet er det nok at skrive: Gerda tager på et 2-dags kursus i hygiejne eller at kunne vise en kursustilmelding eller et kursusdiplom. HO: Såfremt lægen og ikke-lægeligt personale kan redegøre for at man har forholdt sig til klinikkens og den e n- kelte ansattes kompetenceudvikling på baggrund af afholdte medarbejderudviklingssamtaler eller lignende inden for det seneste år og kan henvise til en plan vurderes indikatoren helt opfyldt. BO: Såfremt lægen og ikke-lægeligt personale kan redegøre for at man har forholdt sig til klinikkens og den enkelte ansattes kompetenceudvikling men ikke kan henvise til en plan vurderes indikatoren i betydelig grad opfyldt. NO: - IO: Såfremt lægen og ikke-lægeligt personale ikke kan redegøre for at man har forholdt sig til klinikkens og den enkelte ansattes kompetenceudvikling og ikke kan henvise til en plan vurderes indikatoren ikke opfyldt. 09 Basal hjerte-lungeredning - indikator 3 23.12.2015 Baggrund: Jf. indikatorteksten skal læge og ikke-lægeligt personale kunne redegøre for, at de inden for de sidste tre år har gennemført uddannelse i basal hjerte-lungeredning og kan fremlægge dokumentation for uddannelsen.. På grundlag af en fornyet og samlet vurdering af, hvor det giver mest mening at forlange dokumentation under survey, er det IKAS s opfattelse, at standard 09 Basal hjerte-lungeredning, indikator 3, hvor det hedder Ved interviews med lægen og ikke-lægeligt personale kan de redegøre for, at de inden for de sidste tre år har gennemført uddannelse i basal hjerte-lungeredning og kan fremlægge dokumentation for uddannelsen ikke skal forstås således, at surveyorne skal efterspørge dokumentation i form af et kursusbevis e.l. for, at lægen indenfor de seneste tre år har gennemgået den nævnte uddannelse. Henset til, at det for enhver læge eksisterer en pligt til at vedligeholde sine faglige kompetencer, er det IKAS s opfattelse, at det bør v æ- re tilstrækkeligt, at lægen kan redegøre for, hvorledes hun sikrer sig vedligeholdelsen af sine kompetencer på det pågældende område. Forudsat, at hun er i stand til dette, vil lægens undervisning af ikke-lægeligt Dato: 01-09-2016,Versionsnr.: 17.0, Dok. Nr.: D15-18322 Side 4 af 7
personale være i overensstemmelse med indikatorens krav. Vurdering: HO: Tilfredsstillende redegørelse for, hvorledes lægen sikrer sig, at hendes viden vedr. hjerte-lungeredning er opdateret og dokumentation (i form af eksternt kursusbevis eller notat vedr. intern undervisning) for afholdt uddannelse af praksispersonalet indenfor de seneste tre år, vil medføre vurderingen helt opfyldt (HO). BO: Manglende undervisning af enkelte medarbejdere vil kunne medføre vurderingen i betydelig grad opfyldt (BO) NO: Manglende undervisning af enkelte medarbejdere vil kunne medføre vurderingen i nogen grad opfyldt (NO). Lever lægen ikke op til ovenstående krav, men det kan dokumenteres, at praksispersonalet har gennemført uddannelse i basal hjerte-lungeredning inden for de sidste tre år vil vurderingen være i nogen grad opfyldt (NO). IO: Kan lægen ikke levere den ønskede redegørelse, eller viser redegørelsen klart, at der ikke er tale om opdateret/relevant viden vil vurderingen være ikke opfyldt (IO). Manglende dokumentation for uddannelse af pra k- sispersonalet vil tilsvarende medføre vurderingen ikke opfyldt (IO). 15.12.2015 Journalauditindikatorer 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling - indikator 5 og 6 03 Patientsikkerhed - indikator 9 06 Patientjournalen - indikator 6 08 Parakliniske undersøgelser - indikator 4 10 Visitation og henvisning - indikator 4 og 5 Dato: 01-09-2016,Versionsnr.: 17.0, Dok. Nr.: D15-18322 Side 5 af 7
Baggrund: Da surveyorne ikke skal forholde sig til klinikkernes vurderinger af fundene ved deres journalaudit, er det udelukkende op til klinikkerne at vurdere, om der er behov for opfølgning på journalaudit eller ej. Logikken er, at hvis der er betydelige mangler, så vil det blive opdaget ved det ordinære survey under de indikatorer, der vurderer implementering og anvendelse. Et eksempel på det er indikator 1 i standard 06 Patientjournalen, hvor klinikken skal kunne redegøre for og demonstrere håndtering af journaler, herunder indhold etc. Surveyorne kan lade fund om fx problemer med dokumentation af informeret samtykke indgå her, også selvom klinikken måtte have valgt at bagatellisere et journalauditfund om dette. Formålet med indikatorkravet om effektvurdering efter 4 måneder, må være, at undgå eksempler, hvor der sker en taktisk formel opfølgning efter meget lang tid. Dvs. at formålet med en effektvurdering, nemlig at se, om de igangsatte forbedringstiltag har den ønskede effekt, med henblik på hvis det ikke er tilfældet, at igangsætte nye tiltag, skal være opfyldt. Skrækeksempel: audit i uge 2, igangsætning af forbedringstiltag i uge 3, effektvurdering 120 uger senere. Vurdering: HO: Klinikken har gennemført journalaudit og har vurderet, at der ikke er behov for kvalitetsforbedrende tiltag ELLER Klinikken har vurderet at journalauditten påviste mangler og der er igangsat kvalitetsforbedrende tiltag og effekten af tiltagene er vurderet BO: Klinikken har vurderet at journalauditten har påvist mangler og der er igangsat kvalitetsforbedrende tiltag, men klinikken har ikke vurderet effekten af tiltagene. Vurderingen BO forudsætter altså, at klinikken har sat tiltag i gang der hvor der er konstateret mangler på baggrund af journalauditten NO Klinikken har vurderet at journalauditten har påvist mangler, men har ikke igangsat kvalitetsforbedrende ti l- tag. Vurderingen NO forudsætter altså, at klinikken selv har konkluderet at manglerne er af en sådan karakter, at der skal sættes tiltag i gang, men ikke har gjort det. IO: Klinikken har ikke lavet journalaudit. Dokumenter 26.10.2015 Dato: 01-09-2016,Versionsnr.: 17.0, Dok. Nr.: D15-18322 Side 6 af 7
Hvis et helt dokument mangler: Hvis dokumentet ikke foreligger, vil der være krav om opfølgning og indikatoren kan derfor kun vurderes i nogen grad opfyldt (NO) eller ikke opfyldt (IO). Dette vil være tilfældet uanset om der er tale om en patien t- sikkerhedskritisk standard eller ej. Hvis indhold i et dokument mangler: Patientsikkerhedskritiske standarder Hvis et punkt i et dokument mangler, men praksis i klinikken er god og solid, men der er tale om en patien t- sikkerhedskritisk standard, vil der være krav om opfølgning. Indikatoren kan derfor kun vurderes i nogen grad opfyldt (NO) eller ikke opfyldt (IO). Øvrige standarder Hvis et punkt i et dokument mangler, men praksis i klinikken er god og solid, vil der ikke nødvendigvis være krav om opfølgning. Indikatoren kan derfor godt vurderes i betydelig grad opfyldt (BO) Dato: 01-09-2016,Versionsnr.: 17.0, Dok. Nr.: D15-18322 Side 7 af 7