Område: Sundhedsområdet Udarbejdet af: Rikke Winther Strunge / Sanne Jeppesen Afdeling: Planlægning og Udvikling E-mail: Rikke.Winther.Strunge@regionsyddanmark.dk Journal nr.: 07-22203 Telefon: 76631084 Dato: 21. november 2008 Notat Status for implementering af hjertepakker og udmøntning bloktilskud 1. Baggrund I efteråret 2007 kom der både nationalt og i Region Syddanmark fokus på lange ventetider til udredning og behandling af hjertepatienter og patienter med kredsløbssygdomme. I forbindelse med finanslovsforhandlingerne blev der den 1. marts 2008 indgået en politisk aftale om at tilføre hjerteområdet ekstra ressourcer med henblik på at afvikle de nuværende ventetidspukler i forbindelse med implementeringen af pakkeforløb. Der er blevet afsat henholdsvis 100 mio. kr. i 2008 og 50 mio. kr. i 2009. Tilskuddet fordeles efter bloktilskudsnøglen og Region Syddanmarks andel heraf udgør samlet 29,2 mio. kr. 2. Organisering Regionalt: Region Syddanmark nedsatte i november 2007 en styregruppe vedrørende hjerte- og kredsløbssygdomme med sundhedsdirektør Jane Kraglund som formand. Styregruppens kommissorium var at få beskrevet produktionslinjerne og optimeret udrednings- og behandlingsforløb på hjerte- og kredsløbsområdet. Hjertestyregruppens arbejde tog afsæt i Region Syddanmarks metodemæssige erfaringer fra et tilsvarende arbejde på kræftområdet, og det blev besluttet at der skulle udarbejdes pakkeforløb i seks underarbejdsgrupper, blodforsyning til hjertemusklen (iskæmiske hjertesygdomme) hjertesvigt som følge af dårlig pumpefunktion i hjertemuskulaturen hjerterytmeforstyrrelser (arytmi) forhøjet blodtryk arteriesygdomme i resten af kroppen (perifære arterielle sygdomme) samt sygdomme i blodkarrene i hjernen (cerobrovaskulære sygdomme). Arbejdet i grupperne blev opstartet tidsmæssigt forskudt, så de tre første grupper (iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt og arytmi) blev gennemgået først. Arbejdsgruppernes opgave var at lave pakkeforløb: at beskrive eksisterende patientforløb og tilrettelægge komprimerede produktionslinjer for udredning, diagnosticering, behandling og afslutning af patienter med hjerte- og kredsløbssygdomme, så både de lovfæstede ventetidsgarantier og regionalt opstillede kvalitetsmål, herunder regionalt formulerede krav til ventetider i forløbet, opfyldes. Der blev sat fokus på ventetider og at identificere flaskehalse, således patienterne sikres et hensigtsmæssigt og afkortet patientforløb. De regionale arbejdsgrupper for de tre første pakker afsluttede principielt deres arbejde maj/juni 2008. Forårets strejke og hensynet til det nationale arbejde medførte dog, at det blev vurderet, at det ikke var hensigtsmæssigt at implementere pakkeforløbende før 1. januar 2009. Arbejdet med de øvrige pakker forventes påbegyndt i løbet af 2009.
Parallelt med det regionale arbejde blev der på baggrund af regeringsgrundlaget igangsat et arbejde med udvikling af nationale pakkeforløb. Sundhedsstyrelsen præsenterede således i marts 2008 den nationale hjertefølgegruppe for et oplæg til procesforløb på 3 nationale patientforløb, der skulle udarbejdes af til lejligheden nedsatte arbejdsgrupper. Arbejdsgrupperne skulle arbejde med optimale pakkeforløb for forundersøgelse og behandling for patienter med livstruende hjertesygdomme: stabil angina pectoris (iskæmisk hjertesygdom), ustabil angina pectoris (akut blodprop i hjertet) samt hjertesvigt/hjerteklapsygdom. Arbejdsgrupperne har september 2008 afleveret udkast til nationale pakkeforløb, som blev drøftet af hjertefølgegruppen ultimo september 2008, og som endeligt skal godkendes på møde i Task Force primo december 2008. 3. Hjertepakkerne Der er ikke store forskelle mellem Region Syddanmarks pakkeforløb og de nationale pakker. Hjertestyregruppen har derfor på et møde den 18. november 2008 besluttet at implementere de nationale hjertepakker med virkning fra den 1. januar 2009 samt fortsætte implementering af det regionale pakkeforløb på arytmiområdet. Hertil skal bemærkes, at der muligvis vil ske justeringer inden de nationale pakker endelig godkendes på Task Force mødet den 3. december 2008. Iskæmisk hjertesygdom (stabil angina pectoris): De foreliggende udkast til pakkeforløb på dette område indebærer, at når den visiterende læge får begrundet mistanke om iskæmisk hjertesygdom indgår patienten i et pakkeforløb med accelereret udredning og behandling. Der indkaldes til forundersøgelse senest 7 kalenderdage efter visitationen. Ved forundersøgelsen lægges en plan for udredning hvilke non-invasive undersøgelser der kan foretages umiddelbart, f.eks. ekg, ekkokardiografi, cykeltest eller indkaldes til indenfor få dage. Der planlægges ud fra undersøgelsesfund videre udredning f.eks. med invasiv udredning i form af KAG. Der må maksimalt gå 14 dage fra forundersøgelsen til endelig diagnose er stillet og behandlingsplan er lagt. I særlige tilfælde kan der dog være behov for, at patienten efter KAG undersøgelsen skal have foretaget supplerende funktionsundersøgelser, i disse tilfælde skal de supplerende undersøgelser være foretaget indenfor 7 kalenderdage. På baggrund af den stillede diagnose henvises patienten med operationskrævende iskæmisk hjertesygdom til invasivt center. Operation skal foretages inden 14 dage efter henvisningen er modtaget i det invasive center. Det foreliggende udkast til pakkeforløbet vedrørende den akutte patient med ustabil angina pectoris er stort set i overensstemmelse med, hvordan patienterne allerede nu behandles på sygehusene i Region Syddanmark. Dette kan ses i forårets projekt vedrørende det gode patientforløb til brug for dimensionering af fremtidens sygehuse og som på det kardiologiske område blev behandlet for patienter med akut blodprop i hjertet. Hjertesvigt/hjerteklapsygdom Det foreliggende udkast til pakkeforløb på dette område indebærer, at patienter, hvor der er begrundet mistanke om hjertesvigt/hjerteklapsygdom, bliver undersøgt inden for 5 hverdage efter visitation. Den primære udredning er fælles for hjertesvigt og hjerteklapsygdom, og vurderingen af om en patient lider af hjertesvigt eller hjerteklapsygdom starter med en ekkokardiografi af hjertet. Udredningen bliver herefter opdelt efter sygdommens karakter. Allerede ved forundersøgelsen kan det vise sig, at patienten skal henvises til hjertesvigtklinik med henblik på igangsætning af medicinering. Det er en proces at tilpasse medicineringen som er individuelt afhængig, og derfor kan der ikke sættes mål for, hvor lang tid det tager at nå til den korrekte medicinering. Foruden ekkokardiografi anvendes i udredningsfasen f.eks. KAG som kan vise, at der er operationskrævende hjerteklapsygdom. Fra den primære udredning med ekkokardiografi til sekundære udredning startes må der maksimalt gå 7 hverdage. Hjerteklapsygdomme forekommer hyppigt dels i form af forsnævringer i hjerteklapper, dels i form af utætheder ved hjerteklapper. Dette medfører en belastning af hjertekamrene, som kan udvikle sig til regulært hjertesvigt. Diagnosticering Side 2 af 5
og behandling udgør derfor et vigtigt led i den korrekte behandling med eller mistanke om hjerteklapsygdomme. Inden hjerteklapoperation skal patienten ses og evt. behandles af tandlæge. Operation af hjerteklapsygdom skal ske indenfor 15 hverdage efter henvisning til den sekundære udredningsfase. Arytmi Der er ikke lavet et nationalt pakkeforløb vedrørende arytmi. Hjertestyregruppen har imidlertid vurderet, at patienter med arytmi bør placeres i pakkeforløb med accelereret behandlingstider, da nogle arytmier umiddelbart er livstruende og kræver omgående indgriben. I andre tilfælde findes klar behandlingsindikation på grund af svære symptomer eller væsentlig risiko for alvorlige komplikationer. Vurderingen af om der er tale om arytmi og behandlingsindikationen herfor vil for ca. 80% af alle henviste patienter skulle afklares ved en observation af hjerterytmen over 2-7 dage (Holtermonitorering). De resterende 20% kan enten afsluttes ved forundersøgelsen eller have foretaget en optagelse af uregelmæssigheder i hjerterytmen (R-test) eller reveal test (hvor monitoreringen kan ske over længere tid). Når Holter-apparatet tages af, skal materialet analyseres før videre behandling kan iværksættes. Af de ca. 80 % der Holter-monitoreres vil omkring 75 % være konklusive. 80-90% af disse afsluttes. De resterende 10-20 % går videre i behandlingsregime (medicin/ pacemakerimplantat/ radiofrekvensablation/ DC konvertering). 4. implementering af hjertepakkerne i Region Syddanmark Implementering af pakkeforløbene forudsætter: a. Logistik herunder f.eks. bookingsystemer og forudbookede tider b. Håndtering af flaskehalse i forhold til opfyldelse af pakkeforløb til tiden (apparatur/personaletimer/lokaler/evt. intensiv senge) c. Nedbringelse af den oparbejdede ventelistepukkel i efteråret 2008 d. Information af praktiserende læger Ad a: Implementeringen af pakkeforløbene stiller store krav til planlægningen og logistikken. Sygehusene har nedsat arbejdsgrupper, der bl.a. arbejder på optimering af arbejdsgange i udrednings- og behandlingsforløbet herunder f.eks. arbejde med forløbskoordinatorfunktioner, forudbookede tider, samling af undersøgelser til færre ambulante besøg. Ad b: Arbejdsgrupperne har i arbejdet konkluderet, at flaskehalse i forhold til implementering af pakkeforløb og afvikling af ventetidspuklen primært er apparatur til ekkokardiografier, Holterapparater, R-testere, døgnblodtryksapparater og analysestationer. Herudover personaletimer og lokaler. Flaskehalsene på disse undersøgelser hænger bl.a. sammen med, at undersøgelserne foretages i den indledende udredning. Det betyder, at volumen af patienter er høj, hvorefter at en andel af patienterne allerede herefter klassificeres som falsk positive og udgår af pakkeforløbet. Arbejdsgruppen vedr. arytmi peger videre på, at en stor flaskehals allerede nu ligger i analyse af det indsamlede data ved Holtermonitorering og der ønskes gennemført et projekt vedrørende oprettelse af call lab, hvor sygehusene i regionen kan byde ind i en central pulje for at løse opgaven med analyse af Holtermaterialet indenfor ventetiden. Når call-lab oprettes vil der være udgifter til apparatur (analyseapparater á ca. 120.000 kr.) og der skal i projektet beregnes økonomi i forhold til de strukturelle ændringer. Det forventes, at projektet er klart medio 2009, og det indstilles, at der skal reserveres 1 mio. kr. til projektet vedrørende call lab, herunder afklaring af tekniske mulige løsninger. På baggrund af ovenstående anbefales det, at Region Syddanmark anvender 27,156 mio. kr. til indkøb af apparatur. Side 3 af 5
Det skal i øvrigt bemærkes, at den styrkelse af intensivområdet som regionsrådet vedtog den 23. juni 2008 på 14,67 mio. kr. til anlæg samt 26,74 mio. kr. årligt til driftsudgifter fra 2009 og frem også vil komme hjerteområdet til gode. Ad c: I forbindelse med sygeplejekonflikten i foråret 2008 blev ventepuklen på hjerteområdet yderligere øget, og der arbejdes i øjeblikket aktivt med afvikling af denne. Der er generelt set for lang ventetid til udredning og behandling, og det er primært et problem i forhold til forundersøgelser, ekkokardiografier, holteranalyse, den invasive undersøgelse KAG mv. Der er fx ifølge Venteinfo i regionen en generel ventetid på ekkokardiografier på 4-7 uger (dog på Vejle Sygehus 1 uge og OUH 20 uger), og på KAG er der pt. en ventetid på op til 12 uger. Det skal dog bemærkes, at patienter der venter på kontrolundersøgelser også indgår i den nuværende opgørelse på Venteinfo. Fra strejken sluttede og indtil nu kan man imidlertid ved opslag i patientregistreringssystemet konstatere, at der i efteråret 2008 sammenlignet med 2007 er en øget aktivitet på området. På de kardiologiske undersøgelser har der i 2008 (dog undtaget strejkeperioden, hvor der naturligvis har været mindreaktivitet) været en aktivitetsvækst på 6 % svarende til ca. 5 mio. DRG-point. Af denne vækst ligger ca. 3 mio. DRG-point i perioden juli-september 2008 (oktober er p.t. ikke opgjort). På trods af den allerede konstaterede aktivitetsstigning på området i regionen, er der fortsat behov for at afvikle puklerne og det vurderes, at denne pukkelafvikling skal ske indenfor de nuværende paradigmer, der indebærer afregning for méraktivitet, som finansieres igennem Region Syddanmarks normale pulje for meraktivitetsafregning. I denne pulje modtager sygehusene på hjerteområdet 55 % af DRG-taksten for ambulante besøg og 14-85% på det stationære område. Der er ikke noget der tyder på, at der er behov for at lave specielle/særligt dyre løsninger. Sygehusenes tilbagemeldinger vedr. pukkelafvikling også i forhold til planlagt aktivitet for det kommende halve år er, at puklerne forventes afviklet pr. 1. april 2009. Den regionale hjertestyregruppe forventer, at det er muligt at afvikle ventetidspuklen i løbet af 1. kvartal af 2009. Såfremt dette ikke viser sig muligt, anbefales det at afhjælpe pukkelproblemstillingen ved at etablere en omvisitering af patienterne - enten i eget regi eller i form af udbud af aktiviteten. Ad d: En repræsentant fra de praktiserende læger har deltaget i de regionale arbejdsgrupper. De praktiserende læger bliver desuden informeret om pakkeforløbet via klinik nyt. Dette forventes at ske i løbet af december måned 2008. 5. Monitorering 1. september 2008 er der påbegyndt monitorering af registreringspraksis for at afklare, hvori problemerne ligger inden pakkeforløbene opstartes. Status pr. 18. november 2008 er, at de fleste afdelinger har fået ensrettet anvendelsen af koder i forhold til monitoreringen i patientregistreringssystemet. Der monitoreres foreløbigt på to målepunkter: henvisningsdiagnose (konkrete diagnosekoder er anført i de 3 regionale notater, og kan også anvendes ved implementering af de to nationale forløb) samt den markør der sættes ind, når udredningen er slut. Når hjertepakkerne implementeres bliver der endvidere monitoreret på starttidspunktet for udredning samt behandlingsstart. 6. Konklusion Samlet set er Region Syddanmark godt på vej i forhold til implementering af hjertepakkerne. Arbejdsgrupperne, der i foråret har gennemarbejdet pakkeforløbene, har været repræsenteret bredt fra alle sygehuse, og har derfor allerede tidligt i arbejdet været med til at stille retningslinjer op for fremtidige arbejdsgange. Man har derfor haft god tid til at forberede implementeringen af hjertepakkerne. Side 4 af 5
Hertil skal yderligere bemærkes, at arbejdsgrupperne har påpeget, at løsning af flaskehalsene herunder især apparaturmanglen og omorganisering af holteranalysen, er nødvendig for implementeringen af pakkeforløbene. Det indstilles derfor, at status for implementeringen af hjertepakkerne tages til efterretning, og at der samlet anvendes 27,156 mio. i 2009 til apparaturindkøb på hjerteområdet. De resterende midler på 2,050 mio. kr. ønskes reserveret til en pulje til afvikling af nye organisationsformer, f.eks. projekt vedrørende holteranalyse og meraktivitet. Region Syddanmark har ud over de ovenstående midler understøttet hjerteområdet og implementering af hjertepakkerne ved at indføre et pakkeforløb for arytmipatienter, samt ved at styrke intensivområdet. Méraktiviteten på hjerteområdet /pukkelafviklingen i efteråret 2008 samt 2009 er desuden finansieret af Region Syddanmarks normale meraktivitetspulje og ikke hjertepuljemidlerne. Side 5 af 5