Skulderimpingement, udredning og behandling Simon Døssing M.D. PhD Afdelingslæge Artroskopisk sek=on Hvh/ NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR DIAGNOSTIK OG BEHANDLING AF PATIENTER MED UDVALGTE SKULDERLIDELSER 2013 Ins=tut for Idrætsmedicin, BBH 22-09-2016 1
www.sundhed.dk Forløbsbeskrivelse www.sst.dk NKR 46 siders rapport >60 referencer >20 specialister arbejsgruppe, referencegruppe, høringsproces, peer review NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR DIAGNOSTIK OG BEHANDLING AF PATIENTER MED UDVALGTE SKULDERLIDELSER 2013 22-09-2016 2
Info om quick guiden Denne quick guide indeholder en oversigt over de centrale anbefalinger i den nationale kliniske retningslinje for udvalgte skulderlidelser. Anbefalingerne omhandler diagnostik og behandling af patienter med impingementsyndrom/rotator cuff-syndrom og traumatisk rotator cuff-ruptur. Efter anbefalingerne er angivet følgende symboler, som indikerer styrken af den bagvedliggende evidens fra høj til meget lav: ( ) = høj ( ) = moderat ( ) = lav ( ) = meget lav. Foran anbefalingerne er angivet følgende, som indikerer styrken af anbefalingerne: = stærk anbefaling for = en stærk anbefaling imod = en svag/betinget anbefaling for = en svag/betinget anbefaling imod. Symbolet angiver god praksis, hvis der ikke er fundet evidens på området, men arbejdsgruppen ved konsensus ønsker at fremhæve særlige aspekter af anerkendt klinisk praksis. Yderligere materiale på sst.dk Den fulde version af den nationale kliniske retningslinje for udvalgte skulderlidelser, inklusiv en detaljeret gennemgang af den bagvedliggende evidens for anbefalingerne, kan findes på sst.dk. Information om de nationale kliniske retningslinjer (NKR) Den nationale kliniske retningslinje for udvalgte skulderlidelser er udarbejdet som én af 50 nationale kliniske retningslinjer (NKR), der udarbejdes i regi af Sundhedsstyrelsen i perioden 2013-2016. Yderligere materiale vedrørende emnevalg, metode og proces bag udarbejdelsen af de nationale kliniske retningslinjer kan findes på sst.dk. National klinisk retningslinje for diagnostik og behandling 22-09-2016 af patienter med udvalgte skulderlidelser, udgivet af Sundhedsstyrelsen, september 2013 3
= Pa=enten udredes med Hawkins test og evt. ultralyd/rtg. Der forsøges først ikke-kirurgisk behandling i mindst 3 måneder (fysioterapi og evt. steroid injek=on) Ved manglende effekt kan kirurgi overvejes
Impingement (=kollision) Primært subakromielt impingement (for lidt plads subakromielt) Sekundært impingement (instabilitet) Internt impingement (kollision inde i skulderen) Klinikken er den samme: Smerter i skulderen med udstråling =l armen, især når den føres op mod vandret
Primær impingement For lidt plads subakromielt Osteofyt, bursa, tendinose Typisk > 35 år 22-09-2016 6
Primær impingement 22-09-2016 7
Sekundær impingement Glenohumeral instabilitet Thoracoscapulær instabilitet Typisk < 35 år Stabil skulder Instabil skulder 22-09-2016 8
Lø_ af akromion fremmes ved styrkelse af serratus ant. og trapezius 22-09-2016 9
Intern impingement Kollision mellem supraspinatus og labrum Typisk < 35 år Kastere og overhead atleter *
Impingement Yngre personer har som hovedregel ikke primær impingement Sekundær impingement er det hyppigste impingement hos yngre Intern impingement forekommer kun hos kastere og andre med overhead akavitet
Diagnostik Det anbefales, at den kliniske undersøgelse som minimum indeholder Hawkins test, Neer s kliniske test og test for positiv smertebue ( ). Det anses for god praksis, at der indgår en vurdering af styrke og bevægelighed i den kliniske undersøgelse. Det anses for god praksis, at der foretages konventionel røntgenoptagelse ved klinisk mistanke om rotator cuff-ruptur, ved traume og ved vedvarende skuldersmerter, som ikke responderer på ikkekirurgisk behandling. Det anbefales at anvende MR- eller UL-skanning i diagnostikken. MR- og UL-skanning er fundet at være ligeværdige metoder i diagnostikken ( ). Det anses for god praksis at anvende MR, medmindre den sundhedsprofessionelle har særlig rutine i udførelsen af muskuloskeletal UL-diagnostik. Det anses for god praksis at anvende subakromiel injektion af lokalanalgetika diagnostisk ved den præoperative udredning. www.sst.dk NKR 22-09-2016 12
Klinisk test for impingement: Hawkins (impingement) test 22-09-2016 13
Klinisk test for impingement: Posi=v smertebue Neers test 22-09-2016 14
Diagnostik Det anbefales, at den kliniske undersøgelse som minimum indeholder Hawkins test, Neer s kliniske test og test for positiv smertebue ( ). Det anses for god praksis, at der indgår en vurdering af styrke og bevægelighed i den kliniske undersøgelse. Det anses for god praksis, at der foretages konventionel røntgenoptagelse ved klinisk mistanke om rotator cuff-ruptur, ved traume og ved vedvarende skuldersmerter, som ikke responderer på ikkekirurgisk behandling. Det anbefales at anvende MR- eller UL-skanning i diagnostikken. MR- og UL-skanning er fundet at være ligeværdige metoder i diagnostikken ( ). Det anses for god praksis at anvende MR, medmindre den sundhedsprofessionelle har særlig rutine i udførelsen af muskuloskeletal UL-diagnostik. Det anses for god praksis at anvende subakromiel injektion af lokalanalgetika diagnostisk ved den præoperative udredning. www.sst.dk NKR 22-09-2016 15
Svaghed/smerte ved isometrisk kontrak=on: Udadrota=on 22-09-2016 16
Svaghed/smerte ved isometrisk kontrak=on: Abduk=on i 30 gr. 22-09-2016 17
Svaghed/smerte ved isometrisk kontrak=on: Indadrota=on 22-09-2016 18
Fleksion og abduk=on (180 grader) Udadrota=on (ca. 70 grader) Indadrota=on (modsage skulderblad)
Diagnostik Det anbefales, at den kliniske undersøgelse som minimum indeholder Hawkins test, Neer s kliniske test og test for positiv smertebue ( ). Det anses for god praksis, at der indgår en vurdering af styrke og bevægelighed i den kliniske undersøgelse. Det anses for god praksis, at der foretages konventionel røntgenoptagelse ved klinisk mistanke om rotator cuff-ruptur, ved traume og ved vedvarende skuldersmerter, som ikke responderer på ikkekirurgisk behandling. Det anbefales at anvende MR- eller UL-skanning i diagnostikken. MR- og UL-skanning er fundet at være ligeværdige metoder i diagnostikken ( ). Det anses for god praksis at anvende MR, medmindre den sundhedsprofessionelle har særlig rutine i udførelsen af muskuloskeletal UL-diagnostik. Det anses for god praksis at anvende subakromiel injektion af lokalanalgetika diagnostisk ved den præoperative udredning. www.sst.dk NKR 22-09-2016 20
Acromioclaviculærleds (ACled) artrose 22-09-2016 21
Diagnostik Det anbefales, at den kliniske undersøgelse som minimum indeholder Hawkins test, Neer s kliniske test og test for positiv smertebue ( ). Det anses for god praksis, at der indgår en vurdering af styrke og bevægelighed i den kliniske undersøgelse. Det anses for god praksis, at der foretages konventionel røntgenoptagelse ved klinisk mistanke om rotator cuff-ruptur, ved traume og ved vedvarende skuldersmerter, som ikke responderer på ikkekirurgisk behandling. Det anbefales at anvende MR- eller UL-skanning i diagnostikken. MR- og UL-skanning er fundet at være ligeværdige metoder i diagnostikken ( ). Det anses for god praksis at anvende MR, medmindre den sundhedsprofessionelle har særlig rutine i udførelsen af muskuloskeletal UL-diagnostik. Det anses for god praksis at anvende subakromiel injektion af lokalanalgetika diagnostisk ved den præoperative udredning. www.sst.dk NKR 22-09-2016 22
22-09-2016 25
22-09-2016 26
Diagnostik Det anbefales, at den kliniske undersøgelse som minimum indeholder Hawkins test, Neer s kliniske test og test for positiv smertebue ( ). Det anses for god praksis, at der indgår en vurdering af styrke og bevægelighed i den kliniske undersøgelse. Det anses for god praksis, at der foretages konventionel røntgenoptagelse ved klinisk mistanke om rotator cuff-ruptur, ved traume og ved vedvarende skuldersmerter, som ikke responderer på ikkekirurgisk behandling. Det anbefales at anvende MR- eller UL-skanning i diagnostikken. MR- og UL-skanning er fundet at være ligeværdige metoder i diagnostikken ( ). Det anses for god praksis at anvende MR, medmindre den sundhedsprofessionelle har særlig rutine i udførelsen af muskuloskeletal UL-diagnostik. Det anses for god praksis at anvende subakromiel injektion af lokalanalgetika diagnostisk ved den præoperative udredning. www.sst.dk NKR 22-09-2016 27
Sjældent blokade uden steroid (diagnos=k + behandling) 22-09-2016 28
Farmakologisk behandling Det anses for god praksis at anvende subakromiel glukokortikoid injektion som hjælp forud for igangsætning af træning, men behandlingen bør ledsages af et tilbud om træning. Det kan overvejes at bruge subakromiel glukokortikoid injektion terapeutisk ( ), dog sjældent mere end 2-3 gange. Anvendelsen af smertestillende behandling må afpasses efter det konkrete behov. Som et element i farmakologisk behandling kan NSAID overvejes som smertelindring ( ), men bør gives i lavest mulige dosis og kortest mulig tid og efter Sundhedsstyrelsens gældende retningslinjer for anvendelse af NSAID. National klinisk retningslinje for diagnostik og behandling af patienter med udvalgte skulderlidelser, udgivet af Sundhedsstyrelsen, september 2013 22-09-2016 29
Træning Det anbefales at anvende træning som led i behandlingen af patienten med impingementsyndrom/ rotator cuff-syndrom ( ). Det anses for god praksis, at varigheden af træning ikke er under 3 måneder. Det kan overvejes at lade manuel behandling (for eksempel vævsudspænding) indgå i behandlingen som supplement til træning ( ). çrotator -cuff ScapulaseHngè 22-09-2016 30
Kirurgisk behandling Det er arbejdsgruppens vurdering, at kirurgisk behandling af impingementsyndrom og degenerativ rotator cuff ruptur først kan være et behandlingstilbud, når ikke-kirurgiske behandlingsmuligheder er afprøvet uden tilstrækkelig effekt. For impingementsyndrom/rotator cuff-syndrom har litteraturgennemgangen ikke påvist forskel i smerte og funktion, når træning sammenlignes med kirurgi ( ). Det anses for god praksis, at patienter med impingementsyndrom/rotator cuff-syndrom ved manglende effekt efter træning kan tilbydes artroskopisk subakromiel dekompression. Det anbefales, at der ved akutte traumatiske gennemgående rupturer henvises til ortopædkirurgisk vurdering inden for 3 måneder med henblik på kirurgisk rekonstruktion af rotator cuffen ( ). Det anses for god praksis, at patienter ved manglende effekt efter træning kan tilbydes rekonstruktion af rotator cuffen ved operabel degenerativ rotator cuff ruptur. Det anbefales, at der anvendes artroskopisk teknik ved subakromiel dekompression. Sammenlignet med åben teknik, er der ikke fundet forskel i klinisk resultat ( ). Dog er der fundet hurtigere tilbagevenden til arbejde efter artroskopisk teknik ( ). Det kan overvejes at undlade samtidig dekompression ved artroskopisk rotator cuff-rekonstruktion ( ). 22-09-2016 31
Primær impingement (for lidt plads) 22-09-2016 32
Kirurgisk behandling Det er arbejdsgruppens vurdering, at kirurgisk behandling af impingementsyndrom og degenerativ rotator cuff ruptur først kan være et behandlingstilbud, når ikke-kirurgiske behandlingsmuligheder er afprøvet uden tilstrækkelig effekt. For impingementsyndrom/rotator cuff-syndrom har litteraturgennemgangen ikke påvist forskel i smerte og funktion, når træning sammenlignes med kirurgi ( ). Det anses for god praksis, at patienter med impingementsyndrom/rotator cuff-syndrom ved manglende effekt efter træning kan tilbydes artroskopisk subakromiel dekompression. Det anbefales, at der ved akutte traumatiske gennemgående rupturer henvises til ortopædkirurgisk vurdering inden for 3 måneder med henblik på kirurgisk rekonstruktion af rotator cuffen ( ). Det anses for god praksis, at patienter ved manglende effekt efter træning kan tilbydes rekonstruktion af rotator cuffen ved operabel degenerativ rotator cuff ruptur. Det anbefales, at der anvendes artroskopisk teknik ved subakromiel dekompression. Sammenlignet med åben teknik, er der ikke fundet forskel i klinisk resultat ( ). Dog er der fundet hurtigere tilbagevenden til arbejde efter artroskopisk teknik ( ). Det kan overvejes at undlade samtidig dekompression ved artroskopisk rotator cuff-rekonstruktion ( ). 22-09-2016 33
Laterale senestump Supraspinatus < 70 år med reelt traume Caput humeri Infraspinatus BBH, Afd. M 22-09-2016 34
Kirurgisk behandling Det er arbejdsgruppens vurdering, at kirurgisk behandling af impingementsyndrom og degenerativ rotator cuff ruptur først kan være et behandlingstilbud, når ikke-kirurgiske behandlingsmuligheder er afprøvet uden tilstrækkelig effekt. For impingementsyndrom/rotator cuff-syndrom har litteraturgennemgangen ikke påvist forskel i smerte og funktion, når træning sammenlignes med kirurgi ( ). Det anses for god praksis, at patienter med impingementsyndrom/rotator cuff-syndrom ved manglende effekt efter træning kan tilbydes artroskopisk subakromiel dekompression. Det anbefales, at der ved akutte traumatiske gennemgående rupturer henvises til ortopædkirurgisk vurdering inden for 3 måneder med henblik på kirurgisk rekonstruktion af rotator cuffen ( ). Det anses for god praksis, at patienter ved manglende effekt efter træning kan tilbydes rekonstruktion af rotator cuffen ved operabel degenerativ rotator cuff ruptur. Det anbefales, at der anvendes artroskopisk teknik ved subakromiel dekompression. Sammenlignet med åben teknik, er der ikke fundet forskel i klinisk resultat ( ). Dog er der fundet hurtigere tilbagevenden til arbejde efter artroskopisk teknik ( ). Det kan overvejes at undlade samtidig dekompression ved artroskopisk rotator cuff-rekonstruktion ( ). 22-09-2016 35
Postoperativ træning Det anses for god praksis, at patienten tilbydes rådgivning om postoperativ træning. Hvis der er foretaget kirurgisk rotator cuff rekonstruktion, anses det for god praksis, at den postoperative træning er forudgået af en periode med immobilisering. Det kan overvejes at anvende superviseret, progredierende og tidlig postoperativ træning efter subakromiel dekompression ( ). National klinisk retningslinje for diagnostik og behandling af patienter med udvalgte skulderlidelser, udgivet af Sundhedsstyrelsen, september 2013 22-09-2016 36
Impingement i almen praksis Klinisk og evt. billeddiagnos=sk udredning Ikke-kirurgisk behandling i 3 måneder: fysioterapi subakromiel binyrebarkhormon injek=on Ved manglende effekt henvisning =l ortopædkirurgisk vurdering, M51 Intern impingement hos sportsudøvere: henvisning =l Ins=tut for Idrætsmedicin, M81