TESTUDGAVE AF REGISTRERINGSVEJLEDNING FOR FOREBYGGELSE OG SUNDHEDS- FREMME I SYGEHUSSEKTOREN - til brug for pilotprojekt i Region Nordjylland
Testudgave af Registreringsvejledning for forebyggelse og sundhedsfremme inden for sygehussektoren Til brug for pilotprojekt i Region Nordjylland UDKAST pr. 26. januar 2009
Forord Formålet med denne vejledning er at sikre et ensartet og brugbart grundlag for implementering, dokumentation, monitorering og kvalitetssikring af forebyggelsesog sundhedsfremmeindsatsen på sygehusene i Danmark indenfor risikofaktorerne: underernæring, overvægt, mangel på fysisk aktivitet, rygning og uhensigtsmæssigt alkoholforbrug. I denne vejledning beskrives hvilke koder, der skal anvendes ved indberetning af forebyggelsesindsatser til Landspatientregisteret (LPR). Koderne for identificering af en række risikofaktorer er sammen med koderne for forebyggelsessamtaler og for forebyggelsesinterventioner, et supplement til den allerede eksisterende patientregistrering. Udover koderne, er standardformuleringer af indgangsspørgsmålene til identificering af risikofaktorerne medtaget. Registreringsvejledningen på forebyggelsesområdet er kendetegnet ved at være tværgående og relevant for alle kliniske specialer. Forebyggelseskoderne vil initialt typisk være bidiagnoser til andre henvisnings- og aktionsdiagnoser, men kan på et senere tidspunkt ved den forebyggende intervention optræde som aktionsdiagnoser i sig selv. Baggrunden for vejledningen er et ønske om at screene for og registrere livsstilsfaktorer i forbindelse med patienternes første kontakt til sygehuset samt at integrere forebyggelsen i patientforløbet. Samtidig vil kodningen og registreringen lette kommunikationen omkring forebyggelsen mellem aktører i region og kommune, og give et godt grundlag for opfølgningen med forebyggende interventioner lokalt. Sundhedsstyrelsen ønsker med denne registreringsvejledning at understøtte den systematiske forebyggelse og tilhørende dataindsamling på de danske sygehuse og vil løbende følge udviklingen på området. 4 Testudgave af Registreringsvejledning for forebyggelse og sundhedsfremme
Indhold 1 Indledning 6 2 DRG Diagnose-Relateret Gruppering 7 3 Kliniske kvalitetsdatabaser 8 4 Kontaktmodellen - principper 8 5 Arbejdsgange 10 6 Kodning af forebyggelse i patientforløbet 11 7 Diagnoseregistrering 12 7.1 Definitioner 12 7.2 Aktionsdiagnosen 13 7.3 Bidiagnoser 14 7.4 Henvisningsdiagnose 14 7.5 Tillægskodning 14 8 Kodning af sundhedstilstand og kontaktårsager - herunder obs. pro -diagnoser 16 9 Diagnoseliste 17 10 Anbefalede kliniske indgangs-spørgsmål 17 10.1 Underernæring 17 10.2 Overvægt 17 10.3 Fysisk inaktivitet 18 10.4 Rygning 18 10.5 Alkohol 18 11 Procedureregistrering 19 11.1 Procedureliste 19 12 Kilder, litteratur og links 23 13 Bilagsfortegnelse 24 Testudgave af Registreringsvejledning for forebyggelse og sundhedsfremme 5
1 Indledning Denne publikation indgår i en serie af kode- og registreringsvejledninger, som Sundhedsstyrelsen har udgivet i samarbejde med nogle af de medicinske og kirurgiske specialer. Herværende vejledning adskiller sig imidlertid fra de tidligere registreringsvejledninger ved ikke at være specialespecifik, men derimod henvende sig bredt til det sundhedsfaglige personale, der varetager journaloptagelse samt kodeog registreringsarbejdet i det danske sundhedsvæsen. Vejledningen baserer sig på de diagnose- og procedurekoder, der nu er tilgængelige på forebyggelsesområdet og dækker den del af patientens kontakter, der foregår i sygehusregi, og som indberettes til Landspatientregisteret (LPR). Koderne er blevet til bl.a. i kraft af det udviklingsarbejde der blev udført i Sundhedsstyrelsens projekt PRIK. PRIK-projektet fokuserede på udvikling af kliniske indgangsspørgsmål og SKS-koder for fem udvalgte risikofaktorer - se www.sst.dk/prik (oprettes). Sundhedsstyrelsens primære formål med registreringsvejledningerne er generelt at sikre en ensartet og brugbar dokumentation af sundhedsvæsenets kerneydelser, dvs. de rigtige registreringer på et relevant, formålsbestemt detaljeringsniveau. For forebyggelsen og sundhedsfremmeindsatsen er formålet med denne første udgave af en kode- og registreringsvejledning ydermere at sætte fokus på området og sikre et enkelt, ensartet og brugbart grundlag for implementering, monitorering og kvalitetssikring af forebyggelsen på sygehusene. Registrerede data vedr. patienter, for hvilke der er indgået aftale om indberetning, indberettes til LPR, hvorfra data anvendes til medicinalstatistisk brug, til forskning og planlægning, samt til gruppering i DRG (DiagnoseRelateret Gruppering) og DAGS (Dansk Ambulant GrupperingsSystem), som anvendes til takststyring, produktivitetsanalyser, finansiering og afregning af sundhedsydelser, herunder kommunal medfinansiering m.v. Endvidere anvendes LPR-data i andre registre og til kliniske kvalitetsdatabaser. Data registreres i dag i de patientadministrative systemer, hvorfra der sker en indberetning til LPR. I fremtiden vil indsamling af data ske fra den kliniske journalføring i en elektronisk patientjournal. Det er derfor meget vigtigt, at de registrerede data, herunder de anvendte klassifikationer, kan anvendes i det daglige kliniske arbejde og understøtte det sammenhængende patientforløb. Denne vejledning indeholder i lighed med de specialespecifikke registreringsvejledninger nogle generelle afsnit om kontaktmodellen, diagnoseregistrering og procedureregistrering foruden en række eksempler på registreringer inden for forebyggelse. Der henvises i øvrigt til Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk, hvor man kan finde en opdateret elektronisk udgave af Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter såvel som specialespecifikt vejledningsmateriale vedr. koderegistrering. Under hjemmesiden www.medinfo.dk findes desuden SKS-Browser, hvor man kan søge i de aktuelle klassifikationer og hente udtræk. 6 Testudgave af Registreringsvejledning for forebyggelse og sundhedsfremme
I forlængelse af de generelle afsnit findes kodelister, der indeholder udvalgte koder fra Sundhedsvæsenets KlassifikationsSystem (SKS), men det skal understreges, at alle koder fra SKS kan bruges i forebyggelsessammenhæng, hvor de vurderes relevante. Diagnoselisten indeholder diagnosekoder til identifikation af de fem risikofaktorer samt de anbefalede kliniske indgangsspørgsmål der kan anvendes ved journaloptagelse. Procedurelisten indeholder de procedurekoder, der anvendes ved registrering af forebyggelsessamtaler og forebyggelsesintervention (herunder rehabilitering og efterbehandling) samt et udsnit af procedurekoder, der i øvrigt kan anvendes i forbindelse med registrering af behandling i forbindelse med forebyggelse og sundhedsfremmeindsatser. 2 DRG Diagnose-Relateret Gruppering Sundhedsstyrelsen søger til stadighed i samarbejde med de kliniske specialer at sikre, at registreringsprincipper og -praksis dækker alle relevante formål. De indberettede data benyttes blandt andet til produktivitetsanalyser, takststyring, afregning og finansiering, herunder kommunal medfinansiering. Hertil anvendes DkDRG (dansk udgave af Diagnose-Relateret Gruppering) for stationære patienter, og DAGS (Dansk Ambulant GrupperingsSystem) for ambulante og skadestuepatienter. Disse systemer bliver løbende udviklet og tilpasset til sundhedsvæsenets patienter og aktiviteter i et samarbejde mellem specialerne og DRG-enheden i Sundhedsstyrelsen. Grundet den brede tilgang til forebyggelse er området ikke specialespecifikt, men indgår i alle kliniske specialer, som hver især varetager de specialerelevante dele af området. Registrering ud fra de i denne vejledning beskrevne principper og med anvendelse af de nævnte SKS-koder dækker også kravene til gruppering i DkDRG og DAGS. Til gruppering i DkDRG og DAGS anvendes følgende markører: aktionsdiagnose, samtlige bidiagnoser, samtlige operations-, behandlings- og undersøgelseskoder, tillægskoder til aktionsdiagnosen og procedurekoderne, køn, alder og udskrivningsmåde. Der skal ikke og må ikke registreres anderledes, fordi data også anvendes til gruppering i DkDRG og DAGS. Grupperingslogikken i DkDRG og DAGS bliver årligt tilpasset en fornuftig, klinisk anvendelig registreringspraksis i samarbejde med de kliniske specialer. Vedr. DRG og DAGS henvises i øvrigt til Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.drg.dk, hvor bl.a. Interaktiv DRG, VisualDRG og takster kan findes. Testudgave af Registreringsvejledning for forebyggelse og sundhedsfremme 7
3 Kliniske kvalitetsdatabaser De kliniske kvalitetsdatabaser indsamler oplysninger om sygdomme og behandlinger indenfor afgrænsede områder med henblik på at opgøre den behandlingsmæssige kvalitet. Det forebyggende område har foreløbig en enkelt klinisk database: www.rygestopbasen.dk der har sekretariat i WHO Collaborating Centre på Bispebjerg Hospital. 4 Kontaktmodellen - principper Det vigtigste basisbegreb i patientregistreringen er patientkontakten. Forståelsen og brugen af dette begreb er en forudsætning for korrekt diagnose- og procedureregistrering. En patientkontakt er: en indlæggelse et ambulant forløb med et eller flere besøg et skadestuebesøg. Patientkontakt-begrebet er tæt relateret til to andre begreber - slutregistrering og stamafdeling. Indberetningskravene og dermed data i Landpatientregisteret (LPR) vedrører den afsluttede kontakt fra det enkelte stamafsnit. Et patientforløb består af en række kontakter. Ved hver kontakt skal indberettes en aktionsdiagnose, eventuelle bidiagnoser og udførte procedurer. Da aktionsdiagnosen kan skifte i løbet af flere ambulante besøg, anbefales det, at hvert besøg afsluttes med en aktionsdiagnose. Det virkelige livs patientforløb opdeles således i indberetningen i mindre dele - kontakter. Figur 1. Kontaktmodellen 8 Testudgave af Registreringsvejledning for forebyggelse og sundhedsfremme
Dette betyder, at et helt normalt patientforløb med forambulante besøg, indlæggelse og efterambulante besøg i LPR bliver til ialt tre kontakter. Det er afgørende, at registrering af aktionsdiagnose, relevante bidiagnoser (herunder diagnosekoderne til identifikation af risikofaktorer), procedurer og herunder interventioner (fx forebyggelsessamatale og ernæringsintervention) og eventuelt andre procedurer ses i denne afgrænsede sammenhæng. Det er stamafdelingen, der har registreringsansvaret for den enkelte kontakt. Aktionsdiagnosen er dén diagnostiske etiket, der bedst beskriver kontakten, dvs. udtrykker hvad man handlede på ved den aktuelle kontakt. De relevante bidiagnoser supplerer ud fra en klinisk synsvinkel aktionsdiagnosens beskrivelse af kontakten - ikke forløbet, kun kontakten. Heri indregnes tilgrundliggende (kronisk) sygdom, hvis denne har en klinisk eller ressourcemæssig betydning på kontakten og risikofaktorer (eksempler side 15 og 17). De operationer (krav) og andre procedurer, der udføres i forhold til og inden for kontaktens tidsudstrækning registreres og indberettes på kontakten. Dette gælder også eventuelle assistancer - dvs. procedurer ydet af en anden afdeling end stamafdelingen, herunder ydelser som er rekvireret af stamafdelingen som led i udredning, behandling og kontrol af patienten i det aktuelle forløb. Indenfor klinisk forebyggelse kunne det være f.eks. rygestop eller alkoholintervention præoperativt. De fleste assistancer registreres i praksis af producenten, men det er vigtigt, at der er aftaler om, hvem der registrerer hvad. Krav og generel vejledning til indberetning til LPR findes i Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter. Publikationen kan findes elektronisk (pdf) under Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk. Testudgave af Registreringsvejledning for forebyggelse og sundhedsfremme 9
5 Arbejdsgange Det er afgørende for datakvaliteten, at der er rationelle arbejdsgange imellem lægens diktering af journalnotat/epikrise ved udskrivning og efter ambulante besøg og den IT-mæssige registrering af kontaktens data i det patientadministrative system. Det vil således være meget hensigtsmæssigt, hvis sekretærens slutregistrering er understøttet af dikteringen: Aktionsdiagnosen er... ; Bidiagnoserne er. og herunder risikofaktorerne ; Vigtigste operation er ; Motiverende samtale om ; Efterbehandling i form af osv. Ved langvarige ambulante kontakter er det vigtigt at være opmærksom på opdatering og kvalificering af kontaktens diagnoser, og det anbefales at afslutte hvert enkelt ambulant besøg med relevant aktionsdiagnose, eller at der eksplicit tages stilling til den aktionsdiagnose, der allerede er registreret på den ambulante kontakt. Det er stamafdelingerne, der har indberetningsansvaret for den enkelte kontakt. Dette betyder bl.a., at indberetningspligtige procedurer udført som assistance af anden afdeling skal indberettes på kontakten, uanset hvem der i praksis registrerer ydelsen. 10 Testudgave af Registreringsvejledning for forebyggelse og sundhedsfremme
6 Kodning af forebyggelse i patientforløbet SKS indeholder koder for identifikation af en række væsentlige risikofaktorer, for motiverende forebyggelsessamtaler for forebyggende interventioner, rehabilitering og efterbehandling. Således er SKS-koder, der dækker forebyggelsen tilgængelige, jf. nedenstående figur 2 hvoraf koderne fremgår. Hensigten er at alle voksne patienter der er mindst 18 år ved tidspunktet for første kontakt, undtaget terminale patienter, bliver screenet for og får registreret, hvis der findes en eller flere af de fem centrale risikofaktorer ved første kontakt med sygehuset. Efterfølgende tilbydes patienten om nødvendigt en forebyggelsessamtale vedr. risikofaktoren og en forebyggende intervention. Der eksisterer flere SKS koder for risikofaktorer og registrering af de fem risikofaktorer skal ikke opfattes som begrænsende, idet kodningen kan uddybes og udvides, hvor det er relevant. Monitoreringen af brugen af forebyggelseskoderne vil blive sikret via sygehusenes og regionernes kvalitetsarbejde samt nationalt via Landspatientregisteret. Figur 2. SKS-kodning ved kontakt med sygehus. Testudgave af Registreringsvejledning for forebyggelse og sundhedsfremme 11
7 Diagnoseregistrering Diagnoseregistreringen tager udgangspunkt i den enkelte patientkontakt. Der skal ved afslutningen af kontakten indberettes én aktionsdiagnose og de for kontakten relevante bidiagnoser. Se også kontaktmodellen s. 5. Der sker desuden en indberetning af registrerede diagnose(r) på åbne ambulante kontakter, hver måned. Diagnosekoderne findes i Klassifikation af sygdomme, der er den danske oversættelse og udbygning af WHO s internationale sygdomsklassifikation (ICD-10). Diagnosekoderne indberettes i SKS-format med foranstillet (SKShovedgruppe) D, f.eks. DF101 Skadeligt brug af alkohol. Koderne er vist i SKS-format i denne vejledning s. 11. Der sker, som det også fremgår af diagnoselisten, løbende en udbygning af klassifikationen med mere specificerede kodemuligheder. Disse kan ikke ses i bogudgaven. Den elektroniske version af klassifikationen er den gældende. Sygehusinformationssystemerne bliver løbende opdateret med den aktuelle version. Den samlede aktuelle diagnoseklassifikation kan ses i Sundhedsstyrelsens SKS- Browser: www.medinfo.dk, hvor der kan søges, og hvorfra der også kan hentes udtræk. 7.1 Definitioner Diagnoser registreres og indberettes med obligatorisk angivelse af diagnoseart (aktionsdiagnose A, bidiagnose B, henvisningsdiagnose H ). De generelle krav til indberetning er specificeret i Sundhedsstyrelsens Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter, som kan findes på www.sst.dk. Diagnose Diagnoseart Aktionsdiagnose - diagnoseart: (A) Bidiagnose - diagnoseart: (B) Henvisningsdiagnose - diagnoseart: (H) Helbredsrelateret tilstand, der er klassificeret i gældende Klassifikation af sygdomme. Angivelse af den efterfølgende SKS-diagnosekodes registreringsmæssige betydning. Den diagnose, der ved afslutning af en patientkontakt bedst angiver den vigtigste tilstand, som kontakten drejede sig om. Diagnose, der supplerer beskrivelsen af patientkontakten, herunder risikofaktorer 1 Diagnose, der angives af henvisende instans som årsag til henvisning. 1 Definition: Faktor, der øger sandsynligheden for sygdomme, psykosociale ulykker eller sygdomme (fra Terminologi forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed, SST 2005) 12 Testudgave af Registreringsvejledning for forebyggelse og sundhedsfremme
Aktionsdiagnose, bidiagnoser og henvisningsdiagnose udgør diagnoseindberetningens primærkoder. Tillægskode - kodeart: (+) SKS-kode, der yderligere specificerer primærkodens betydning. Primærkode: diagnose- eller procedurekode. Se afs. om Tillægskodning. I eksemplerne i de følgende afsnit er kodeart for overskuelighedens skyld vist i parenteser. Det skal bemærkes, at tillægskode ikke er det samme som bidiagnose. Se eksemplerne i de følgende afsnit. 7.2 Aktionsdiagnosen Aktionsdiagnosen skal ideelt éntydigt sige så meget som muligt om kontakten. Der er mange muligheder for at sætte den rette aktionsdiagnose på kontakten, som den diagnose, der bedst beskriver tilstanden, der aktioneredes på. I forhold til det samlede sygdomsforløb, er det manifestationen af sygdommen i kontaktperioden - snarere end grundsygdommen eller årsagen til manifestationen - der skal registreres som aktionsdiagnose. Eksempel 1 Patient med endometriose, indlagt til smertebehandling. Smerterne er aktionsdiagnose, og registreres med kodearten (A). (A)DR102 Abdominalia lokaliseret til pelvis og perinaeum Eksempel 2 Patient med malign blæretumor, indlagt pga. hæmaturi. (A)DR319A Makroskopisk hæmaturi Aktionsdiagnosen beskrives også som den tilstand, som er den væsentligste årsag til gennemførte undersøgelser og behandlinger. Der er således også et ressourcemæssigt aspekt. Det betyder også, at der ikke må være diagnoser for sygdomme, som patienten ikke har eller ikke har haft i løbet af kontakten. Når der er tale om behandling for en konkret sygdom, er kodning oftest ikke så vanskelig, men det er vigtigt at være opmærksom på, at der også er begreber for mistanke om... (obs pro, ej befundet/ikke afkræftet) og andre kontaktårsager som f.eks. kontrolundersøgelse efter behandling. Disse muligheder anvendes dels på kontakter, hvor patienten ikke har fået be- eller afkræftet en egentlig diagnose endnu, dvs. i udredningsfasen og dels i kontrolfasen, hvor den tidligere sygdom er helbredt. Testudgave af Registreringsvejledning for forebyggelse og sundhedsfremme 13
7.3 Bidiagnoser Kan ovennævnte beskrivelse ikke klares med aktionsdiagnosen alene, skal der suppleres med en eller flere relevante bidiagnoser, således at indberetningen fra kontakten bliver korrekt registreret. Typisk vil det ikke være mange koder, der skal registreres som bidiagnoser, hvis kun de relevante diagnoser, og herunder identificerede risikofaktorer bliver indberettet. Det er kontakten, der skal beskrives - ikke forløbet. Omfanget af registreringen af bidiagnoser skal afspejle det diagnostisk relevante billede i forhold til den aktuelle kontakt. Registreringen af bidiagnoser skal til gengæld ikke omfatte diagnoser, tilstande eller forhold, der ikke har klinisk relevans i forbindelse med den aktuelle kontakt. Eksempel 1 Patient med endometriose, indlagt til smertebehandling. Patienten drikker 5-7 genstande dagligt. Smerterne er aktionsdiagnose, endometriose er første bidiagnose, overforbrug af alkohol er anden bidiagnose (risikofaktor). (A)DR102 (B)DN803 (B)DZ721A Abdominalia lokaliseret til pelvis og perinaeum Endometriosis peritonei pelvis Alkoholforbrug >14 (K) hhv. 21 (M) genstande om ugen Eksempel 2 Patient med malign blæretumor, indlagt pga. hæmaturi. Patienten ryger dagligt 15 cigaretter. Hæmaturien er aktionsdiagnose, canceren er første bidiagnose, daglig rygning er anden bidiagnose (risikofaktor). (A)DR319A (B)DC539 (B)DZ720E Makroskopisk hæmaturi Neoplasma malignum cervicis uteri Daglig rygning 7.4 Henvisningsdiagnose Henvisningsdiagnosen er den diagnose, der er anført af den henvisende læge eller afdeling. Henvisnings-diagnosen (diagnoseart H ) skal indberettes på ikke-akutte patienter. Dette giver mulighed for efterfølgende at analysere sammenhængen mellem henvisningsårsagen og afdelingens endelige diagnose(r) og ydelser. Grundmorbus anvendes kun indenfor psykiatrien. Tilgrundliggende eller kronisk sygdom registreres kun som bidiagnose, hvis sygdommen har en klinisk eller ressourcemæssig betydning på den aktuelle kontakt. Se ovenfor om relevante bidiagnoser. 7.5 Tillægskodning I registreringen kan SKS-koder anvendes som tillægskode(r) til specifikation af en primær SKS-kode. Tillægskoden lægger yderligere information til primærkoden. Eksempler er tilføjelse af sideangivelse til en diagnose eller varighed af en hjertesygdom. 14 Testudgave af Registreringsvejledning for forebyggelse og sundhedsfremme
Der er mange andre muligheder for anvendelse af tillægskodning i forbindelse med diagnose- og procedureregistreringen, se sks-browseren (www.medinfo.dk ). Der er i visse sammenhænge obligatoriske krav til tillægskodning. Dette anvendes bl.a. i cancerregistreringen og abortregistreringen. Se i øvrigt Fællesindholdet. Tillægskoder er i denne publikation angivet med foranstillet kodeart +, og som de øvrige kodearter vist i parenteser i eksemplerne. Tillægskodning i forbindelse med registrering af procedurer er omtalt under Procedureregistrering. Testudgave af Registreringsvejledning for forebyggelse og sundhedsfremme 15
8 Kodning af sundhedstilstand og kontaktårsager - herunder obs. pro -diagnoser Sygdomsklassifikationen indeholder i kap. XXI koder til angivelse af faktorer af betydning for sundhedstilstand og årsager til kontakt til sundhedsvæsenet som f.eks. mistanke om sygdom ( obs pro ), kontrol (uden sygdom), screening og profylaktiske foranstaltninger mm., der starter med DZ. Fire af de fem koder, der anvendes til registrering af risikofaktorer, er hentet i dette kapitel. DZ-koder anvendes kun som aktionsdiagnose, når disse er årsag til kontakten, og der ikke er en egentlig sygdomsdiagnose. Eksempelvis kan en af risikofaktorerne, der hører under obs pro -diagnoserne fungere som aktionsdiagnose når der gennemføres en forebyggelsessamtale eller en intervention i forbindelse med en ambulant kontakt forud for indlæggelse. DZ-koder anvendes kun som aktionsdiagnose, når disse er årsag til kontakten, og der (endnu) ikke er stillet en egentlig sygdomsdiagnose, fx i forbindelse med rådgivning om risiko for sygdom eller ved kontrol efter sygdom. I kode-afsnittet DZ03* findes koder til angivelse af Observation pga. mistanke om.... Disse koder anvendes desuden til angivelse af kontaktårsagen obs. pro (ej befundet/ikke afkræftet) - dvs. til angivelse af den tilstand, som kontakten vedrørte, uden at der klinisk er blevet stillet en egentlig diagnose. Obs. pro -diagnoser kan på den måde være med til at angive, hvad kontaktens ressourcetræk er anvendt til. Der findes såvel generelle som specificerede obs. pro -koder i afsnittet DZ03*. Uspecifikke DZ03*-koder kan specificeres med en tillægskode for den specifikke tilstand, der er undersøgt/observeret for. Eksempel (A)DZ033 (+)DG35 Observation på grund af mistanke om sygdom i nervesystem Dissemineret sklerose Tillægskoden specificerer primærkoden (her en aktionsdiagnose (A)) uden at tillægskoden kommer til at optræde selvstændigt som en diagnose. Tilsvarende kan den kode, der bruges ved identifikation af tilstedeværelse af en af risikofaktorerne, Klinisk mistanke om underernæring fungere som aktionsdiagnose ved mistanke om eksempelvis forstyrrelse i fedtstofskiftet. Eksempel (A)DZ038F (+)DE713 Klinisk mistanke om underernæring Forstyrrelser i fedtstofskiftet En uspecifik obs.pro-diagnose skal tillægskodes med diagnosen, der observeres for, for at opnå korrekt gruppering i DRG. 16 Testudgave af Registreringsvejledning for forebyggelse og sundhedsfremme
9 Diagnoseliste Diagnoseregistreringens principper er omtalt i kapitlet om "Diagnoseregistrering". Diagnoselisten for forebyggelse identifikationskoderne - er listet, så rækkefølgen passer til de anbefalede indgangsspørgsmål. I Bilag 2 findes en mere omfattende diagnoseliste. Tekst Klinisk mistanke om underernæring Overvægt uden specifikation Mangel på fysisk aktivitet Daglig rygning Alkoholforbrug > 14 (K) hhv. 21 (M) genstande om ugen Kode DZ038F DE669 DZ723 DZ720E DZ721A 10 Anbefalede kliniske indgangsspørgsmål De nedenfor anbefalede kliniske indgangsspørgsmål til journaloptagelse ved første kontakt til sygehuset er udviklet og testet i forbindelsen med Sundhedsstyrelsens projekt PRIK, se www.sst.dk/prik. 10.1 Underernæring 1) Er patientens BMI under 20,5? 2) Har patienten haft vægttab de sidste tre måneder? 3) Har patienten haft nedsat kostindtag i den sidste uge? 4) Er patienten svært syg? (Stress-metabol, grad 3: Større apopleksier, sepsis, intensivpatienter med APACHE-score > 10, knoglemarvstransplantationer, kranietraumer, > 50 % forbrænding, svær akut pancreatitis) i hht. Sundhedsstyrelsens ernæringsark til journaler se også http://www.sst.dk/publ/publ2008/cff/ernaering/bmts_vejl_dan_05mar0 8.pdf - side 10. Positivt svar på blot ét af ovenstående spørgsmål registreres med DZ038F. 10.2 Overvægt 1) Er patientens BMI over 25? Testudgave af Registreringsvejledning for forebyggelse og sundhedsfremme 17
2) Er patientens taljemål over 80 cm (K) eller 94 cm (M)? Positivt svar på blot et af ovenstående spørgsmål registreres med DE669. 10.3 Fysisk inaktivitet 1) Er patienten fysisk aktiv mindre end ½ time om dagen? (Moderat intensitet hvor pulsen kommer op, fx gåture, cykling, træning) Registreres med DZ723. 10.4 Rygning 1) Ryger patienten dagligt? Registreres med DZ720E. 10.5 Alkohol 1) Drikker patienten over de anbefalede genstandsgrænser? (Genstandsgrænser: 14 genstande om ugen for kvinder, og 21 for mænd) Registreres med DZ721A. 18 Testudgave af Registreringsvejledning for forebyggelse og sundhedsfremme
11 Procedureregistrering Procedureregistreringen omfatter den obligatoriske operationsregistrering og registreringen af andre interventioner, behandlinger og undersøgelser, hvoraf nogle er obligatoriske. Der gælder til dels særlige regler i forbindelse med operationsregistreringen, som ikke er medtaget i denne vejledning, ligesom registrering af cancerbehandling ikke er medtaget. Nedenfor er indsat kodeliste for forebyggende procedurer. Der kan desuden anvendes tillægskode til procedureregistrering - for eksempel med angivelse af behandlingsform herunder individuel eller gruppebehandling, eksempelvis adipositashold. 11.1 Procedureliste Kodeliste for forebyggende procedurer (interventioner) Tekst Forebyggelse Forebyggelsessamtaler og særlige forebyggelsesinterventioner Forebyggelsessamtaler Forebyggelsessamtaler vedrørende én risikoadfærd Forebyggelsessamtale vedrørende rygning Forebyggelsessamtale vedrørende alkohol Forebyggelsessamtale vedrørende ernæring Forebyggelsessamtale vedrørende fysisk aktivitet Forebyggelsessamtale vedrørende psykosociale forhold Forebyggelsessamtale vedrørende anden risikoadfærd Andre forebyggelsessamtaler Integreret forebyggelsessamtale vedrørende kombineret risikoadfærd Forebyggelsesinterventioner Forebyggelsesinterventioner vedrørende én risikoadfærd Forebyggelsesintervention vedrørende rygestop Forebyggelsesintervention vedrørende alkohol Forebyggelsesintervention vedrørende ernæring Forebyggelsesintervention vedrørende træning Forebyggelsesintervention vedrørende psykosociale forhold Forebyggelsesintervention vedrørende anden risikoadfærd Andre forebyggelsesinterventioner Integreret forebyggelsesintervention, kombineret risikoadfærd Kode BQ BQF BQFS BQFS0 BQFS01 BQFS02 BQFS03 BQFS04 BQFS05 BQFS06 BQFS1 BQFS19 BQFT BQFT0 BQFT01 BQFT02 BQFT03 BQFT04 BQFT05 BQFT06 BQFT1 BQFT19 Testudgave af Registreringsvejledning for forebyggelse og sundhedsfremme 19
Tekst Generelle pædagogiske interventioner Behandling på hold Behandling i skole Pædagogiske handlinger vedrørende rygeafvænning Vejledning i brug af hjælpemidler til rygeafvænning Vejledning i brug af nikotinplaster Vejledning i brug af nikotintyggegummi Vejledning i brug af andet hjælpemiddel Rådgivning vedrørende rygestop Alkoholrådgivning Pædagogiske handlinger ikke klassificeret andetsteds Vejledning, instruktion, undervisning og rådgivning af patient Vejledning af patient Instruktion af patient i konkret fremgangsmåde Oplæring af patient i manuel færdighed Oplæring af patient i mestring af egen situation Undervisning af patient i nødvendig viden Rådgivning af patient om muligheder Kode BVD BVDH BVDS BVDT BVDT0 BVDT00 BVDT01 BVDT02 BVDT1 BVDU BVDY BVDY0 BVDY00 BVDY01 BVDY02 BVDY03 BVDY04 BVDY05 Vejledning i forbindelse med planlagt undersøgelses- og behandlingsforløb BVDY06 Motivering af patient Afledning af patient Supervisering af patient Pædagogisk handling rettet imod pårørende og anden behandler Oplæring af pårørende Oplæring af pårørende i genoplivning Oplæring af pårørende i genoplivning af neonatal Rådgivning af pårørende Rådgivning af anden behandler Hukommelsesstøtte Udfyldelse af spørgeskema under vejledning Medicinsk efterbehandling uden specifikation BVDY2 BVDY3 BVDY4 BVDY5 BVDY50 BVDY50A BVDY50A1 BVDY55 BVDY56 BVDY7 BVDY8 BXAB0 20 Testudgave af Registreringsvejledning for forebyggelse og sundhedsfremme
Case 1: Kirurgisk patient Anamnese: 75-årig kvinde indlægges mhp. højresidig hoftealloplastik pga. invaliderende slidgigt. Ingen øvrige sygdomme. Ryger 20 cigaretter daglig. Behandling: Gennemfører forebyggelsessamtale om rygning og rygestopkursus 6 uger før operation. Får en højresidig total hoftealloplastik uden komplikationer. Genoptræningen indledes under indlæggelsen, hvor der gennemføres en forebyggelsessamtale vedr. fysisk aktivitet. Risikofaktorer: Daglig rygning, mangel på fysisk aktivitet Anvendte koder ved indberetning til LPR, diagnosekoder markeret med diagnoseart i parentes foran koden, forebyggelseskoder markeret med fed: Registrering ved den første ambulante kontakt forud for indlæggelse (A)DM161B (+) TUL1 (B)DZ720E Coxarthrosis primaria unilateralis Højresidig Daglig rygning Registrering ved opfølgende ambulant kontakt forud for indlæggelse (A)DZ720E BQFS01 Daglig Rygning Forebyggelsessamtale vedrørende rygning Registrering ved deltagelse i rygestopkursus (A)DZ720E BQFT01 Daglig Rygning Forebyggelsesintervention vedrørende rygestop Registrering under indlæggelse (A)DM161B (+) TUL1 KNFB40 (+)TUL 1 BLNA BQFS04 Coxarthrosis primaria unilateralis Højresidig Primær indsættelse af cementeret totalprotese i hofteled Højresidig Biomekanisk bevægelsesterapi Forebyggelsessamtale vedrørende fysisk aktivitet Testudgave af Registreringsvejledning for forebyggelse og sundhedsfremme 21
Case 2: Ambulant medicinsk patient Anamnese: 58-årig mandlig KOL-patient med aktuelt vejrtrækningsbesvær møder til ambulant behandling. Han har røget 20 cigaretter dagligt siden 15-års alderen og tænker på at holde op. Dyrker ingen form for motion. Er socialt isoleret, men vil gerne i kontakt med andre. Behandling: Får opjusteret sin medicin, og gennemfører ved opfølgende ambulante kontakt 1 forebyggelsessamtale om kombineret risikoadfærd. Han henvises til et kommunalt rygestopprogram. Via patientkoordinator etableres ved anden opfølgende ambulante kontakt, tilmelding til forskellige sociale kommunale aktiviteter. Følges fremover hos egen læge/i det lokale Sundhedscenter. Risikofaktorer: Daglig rygning, mangel på fysisk aktivitet og social isolation. Anvendte koder ved indberetning til LPR, diagnosekoder markeret med diagnoseart i parentes foran koden, forebyggelseskoder markeret med fed: Registrering ved den første ambulante kontakt (A)DJ449 (B)DZ720E (B)DZ723 (B)DZ608 BXAB0 Kronisk obstruktiv lungesygdom uden specifikation Daglig rygning Mangel på fysisk aktivitet Problemer relateret til det sociale miljø, andre Medicinsk efterbehandling uden specifikation Registrering ved opfølgende ambulant kontakt 1 (A)DZ720E (B)DZ723 (B)DZ608 BQFS19 Daglig Rygning Mangel på fysisk aktivitet Problemer relateret til det sociale miljø, andre Integreret forebyggelsessamtale vedrørende kombineret risikoadfærd Registrering ved opfølgende ambulant kontakt 2 (A)DZ608 BQFT05 Problemer relateret til det sociale miljø, andre Forebyggelsesintervention vedrørende psykosociale forhold 22 Testudgave af Registreringsvejledning for forebyggelse og sundhedsfremme
12 Kilder, litteratur og links 1. Terminologi, Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. Sundhedsstyrelsen 2005 2. SKS-browser www.medinfo.dk 3. Fællesindhold for basisregistrering for sygehuspatienter, Sundhedsstyrelsen, www.sst.dk Testudgave af Registreringsvejledning for forebyggelse og sundhedsfremme 23
13 Bilagsfortegnelse Bilag 1: Anvendte forkortelser og nogle betegnelser og links Bilag 2: Diagnoseliste med SKS koder for risikofaktorer hvor stammer de fra? Bilag 3: Behandling ifølge Sundhedsloven 24 Testudgave af Registreringsvejledning for forebyggelse og sundhedsfremme
Bilag 1: Anvendte forkortelser og nogle betegnelser og links SST Sundhedsstyrelsen http://www.sst.dk SKS-Browser findes under: http://www.medinfo.dk SKS DRG Sundhedsvæsenets KlassifikationsSystem DiagnoseRelateret Gruppering Overordnet betegnelse for klassifikationerne, der udgives af SST. Grupperingssystem for stationære patienter. Yderligere information under: www.drg.dk DAGS LPR Dansk Ambulant GrupperingsSystem LandsPatientRegisteret Grupperingssystem for ambulante besøg og ydelser. Yderligere information under: www.drg.dk Fælles dataregister for sygehusvæsenets aktivitet og produktion. Link: http://www.sst.dk/informatik_og_sundhedsdata/registre_og_sundhedsstatistik/beskrivelse_af_registre/landspatientregister.aspx EPJ ATC ICD-10 NCSP Elektronisk PatientJournal Det fremtidige fælles brugerværktøj til dokumentation. Anatomisk- Terapeutisk- (Ch)kemisk klassifikation af lægemiddel indholdsstoffer International Classification of Diseases and Related Helath Problems (10. revision) Nordic Classification of Surgical Procedures ATC-koder anvendes som tillægskoder til specificering af diagnose- og procedurekoder. ICD-10 på WHO s hjemmeside: http://www.who.int/classifications/apps/icd/icd 10online/ Klassifikation af sygdomme. Dansk udgave af den internationale WHO-klassifikation. Findes i SKS som D-koder: http://www.medinfo.dk/sks/brows.php Nordiske klassifikation af kirurgiske procedurer. Findes i SKS som K-koder. Testudgave af Registreringsvejledning for forebyggelse og sundhedsfremme 25
Bilag 2: Diagnoseliste med SKS koder for risikofaktorer hvor stammer de fra? Koderne for risikofaktorerne: klinisk mistanke om underernæring, overvægt uden specifikation, mangel på fysisk aktivitet, daglig rygning og alkoholforbrug, vil oftest skulle registreres som bidiagnoser, men kan naturligvis i lighed med de øvrige koder fra Sygdomsklassifikationen optræde som aktionsdiagnoser. Koderne og kodeteksten er hentet fra to forskellige kapitler i ICD-10/ Sygdomsklassifikationen i SKS; således stammer Overvægt uden specifikation fra Kapitel IV, Endokrine og ernæringsbetingede sygdomme samt stofskiftesygdomme, mens de øvrige koder stammer fra Kapitel XXI, Faktorer af betydning for sundhedstilstand og kontakter med sundhedsvæsenet. Af disse sidste fire ligger koden for Klinisk mistanke om underernæring hierarkisk under afsnittet Personer i kontakt med læge eller sygehus med henblik på undersøgelse, mens de resterende tre koder Mangel på fysisk aktivitet, Daglig rygning og Alkoholforbrug ( ) ligger under afsnittet Personer i kontakt med sundhedsvæsen under andre omstændigheder.(se nedenfor). Endokrine og ernæringsbetingede sygdomme samt stofskiftesygdomme [DE00-DE90] Fedme og anden form for øget fødeindtagelse [DE65-DE68] DE66 Fedme, overvægt DE660 Fedme som følge af for stort kalorieindtag DE660A Overvægt, BMI 25-29,9 DE660B Fedme, BMI 30-34,9 DE660C Svær fedme, BMI 35-39,9 DE660D Ekstrem fedme, BMI 40+ DE661 Medikamentelt betinget fedme DE662 Fedme med hypoventilation DE662A Pickwick's syndrom DE668 Universiel fedme, anden DE669 Overvægt uden specifikation 26 Testudgave af Registreringsvejledning for forebyggelse og sundhedsfremme
Faktorer af betydning for sundhedstilstand og kontakter med sundhedsvæsen [DZ00-DZ99] Personer i kontakt med læge eller sygehus med henblik på undersøgelse [DZ00-DZ13] DZ03 Lægelig obs for og vurdering af personer mistænkt for sygd DZ038 Obs på grund af mistanke om andre sygdomme eller tilstande DZ038A Obs på grund af mistanke om urinvejsinfektion DZ038B Obs på grund af mistanke om urinvejssygdom u. specifikation DZ038C Obs på grund af mistanke om allergisk lidelse DZ038D Obs på grund af mistanke om blodsygdom DZ038E Observation pga mistanke om svulst DZ038F Klinisk mistanke om underernæring Faktorer af betydning for sundhedstilstand og kontakter med sundhedsvæsen [DZ00-DZ99] Personer i kontakt med sundhedsvæsen under andre omstændigheder [DZ70-DZ76] DZ72 Problemer i forbindelse m livsstil DZ720 Tobaksforbrug DZ720A Ryger DZ720B Passiv ryger DZ720C Tidligere ryger DZ720D Aldrig røget DZ720E Daglig rygning DZ721 Alkoholforbrug DZ721A Alkoholforbrug > 14 (K) hhv. 21 (M) genstande om ugen DZ722 Forbrug af medicin DZ723 Mangel på fysisk aktivitet DZ724 Forkerte kost- og spisevaner DZ725 Højrisiko seksuel adfærd DZ726 Hasard og væddemål DZ728 Problemer i forbindelse m livsstil, andre DZ7281 Utilstrækkelig søvnhygiejne DZ729 Problem i forbindelse m livsstil uden specifikation Testudgave af Registreringsvejledning for forebyggelse og sundhedsfremme 27
Bilag 3: Behandling ifølge Sundhedsloven 5. Behandling omfatter efter denne lov undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient Kilde: LBK nr. 95 af 7. februar 2008 (gældende). Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Sundhedsloven, 2005. 28 Testudgave af Registreringsvejledning for forebyggelse og sundhedsfremme
Sundhedsstyrelsen Islands brygge 67 2300 København S Telefon 72 22 74 00 Telefax 72 22 74 11 sst@sst.dk www.sst.dk