Terapi Af Carl Weltzer Psykoanalyse med turbo 10 Nr. 8. 2002
For godt Intensiv dynamisk korttidsterapi er udviklet ud fra psykoanalysen, men uden dennes flerårige forløb. I tilknytning til to store danske seminarer beretter psykolog Carl Weltzer. 25 år siden blev der i Montreal afholdt to internationale symposier om dynamisk korttidsterapi, hvor de psykoanalytikere, der i mange år kom til at præge området, viste hinanden video- og lydbåndoptagelser. Det var først og fremmest David Malan fra Tavistock i England, der havde forsket i korttidsterapi siden begyndelsen af 1960 erne, Peter Sifneos fra Harvard, der havde udviklet sin angst-provokerende korttidsterapi, og ikke mindst canadieren Habib Davanloo, der ved den psykiatriske klinik ved Montreals Almene Sygehus havde arbejdet målrettet på at udvikle en korttidsterapeutisk teknik, der kunne være så effektiv, at den kunne være en fuldgyldig behandling af neurotiske patienter. Oplæg, terapifremlægninger og diskussioner fra symposierne i 1975 og 1976 er redigeret af Davanloo og udgivet som Basic Principles and Techniques in Short-term Dynamic Psychotherapy (1978) og Short-term Psychotherapy (1980). De to bøger har en friskhed over sig med præg af, at her mødtes en række terapeuter, som havde udviklet nogle nye arbejdsformer, og viste dem for hinanden og for konferencedeltagerne. Friskheden stammer ikke mindst fra den store åbenhed, hvormed de kommenterer hinandens fremlægninger og reflekterer over forskelle og ligheder. Det er i hvert fald helt fra disse første konferencer tydeligt, at også dynamisk korttidsterapi kan drives på mange måder, præget af omstændigheder og terapeut. (Se eventuelt Messer & Warren (1995) Models of Brief Psychodynamic Therapy. A Comparative Approach). Åbning af forsvaret De dynamiske korttidsterapier er i hovedtrækkene udviklet ud fra psykoanalysen, men i stedet for et flerårigt forløb med mindst tre ugentlige terapitimer, er behandlingsforløbene af ti til 40 timers varighed. For at opnå så hurtige ændringer er terapeuten særdeles aktiv med udspørgen og tilbagemeldinger. I Davanloos form for intensiv dynamisk korttidsterapi er terapeutens indsats struktureret i, hvad han kalder den centrale dynamiske sekvens, der består af for det første udspørgen og overblik over klientens vanskeligheder og behandlingsmotivation. For det andet analyse af forsvaret, både som der berettes om det i forbindelse med vanskelighederne, og især sådan som det udspiller sig i nuet over for terapeuten. Det er i høj grad arbejdet med forsvarene, som udgør den turbo, der virkelig sætter tempoet i terapien i vejret. Lige fra de første ordvekslinger med klienten bemærker terapeuten sig, hvilke forsvar der tages i anvendelse, og så snart den indledende udspørgen om klientens klager og motivation er gennemført, begynder terapeuten at identificere og klarlægge forsvarene. Dernæst begynder terapeuten arbejdet med at vende jeg et mod dets forsvar ved at fokusere på omkostningerne ved forsvaret og de negative virkninger ved at bruge det. Efterhånden kommer det til at stå pinagtig tydeligt, hvordan forsvaret mod de besværlige følelser og impulser (og forsvaret ses i denne terapiform altid som et forsvar mod oplevelsen af uacceptable følelser og impulser) modvirker det arbejde, som klienten netop har søgt terapeutens hjælp til. Nu begynder terapeuten at lægge pres på klientens forsvar, indtil der for det tredje sker et gennembrud af komplekse følelser i overføringen eller mere direkte udtrykt: indtil klienten mærker og udtrykker et voldsomt raseri over for terapeuten, der, når det udtrykkes, i reglen følges af andre følelser som skyld og sorg og savn, rettet ikke mod terapeuten, men mod de primære objekter, mor og far. Når overføringsfølelserne bliver udtrykt frit, sker der for det fjerde en ophævelse af fortrængningerne af ubevidst materiale. Davanloo kalder det, at der bliver låst op for det ubevid- Nr. 8. 2002 11
hans vægt på at få den tilbageholdte vrede udtrykt i overføringen er vanskelig at have med at gøre for de fleste terapeuter. ste, så der bliver en anderledes fri tilgang til livshistorien og de traumatiske oplevelser. Først når der er denne frie tilgang til livshistorien, er det for alvor muligt som det femte trin at foretage meningsfulde tolkninger, hvor der bliver indsigt i sammenhængene mellem forsvar, angst og følelsesmæssige impulser i forhold til terapeuten i nuet og de vigtige skikkelser i klientens liv aktuelt og i fortiden. Den centrale dynamiske sekvens gennemgås både i de første timers prøveterapi, hvor terapeut og klient prøver, om terapiformen egner sig til klienten, og den gentages mange gange i terapiens løb med mere eller mindre vægt på de enkelte trin. Davanloos konfrontationer Davanloo har nu arbejdet med sin form for intensiv dynamisk korttidsterapi i 25-30 år, skrevet om den i tidsskriftet International Journal of Short- Term Psychotherapy siden 1986, optaget videobånd og afholdt træningsseminarer. Til trods for at en så anset terapeut og forsker som David Malan er gået varmt ind for hans metode og har udtalt, at Davanloos arbejde med modstand var den største udvikling i psykoanalysen siden opdagelsen af det ubevidste, så har den ikke fået den udbredelse, som Malan havde ventet. Den gamle psykiater Davanloos meget konfronterende arbejdsform og Kvindelig smidighed Inden for de sidste fem-seks år er der imidlertid forskellige kvindelige psykologer, der har udarbejdet hver deres noget blidere form for intensiv dynamisk korttidsterapi. Patricia Coughlin Della Selva udgav i 1996 en teoretisk klar og let læselig beskrivelse af Davanloos arbejde og hendes egne modifikationer, hvor hun lægger mere vægt på forsvarene mod følelsesmæssig nærhed, og hvor hun i terapiudskrifterne tydeligvis er blødere og mere støttende end Davanloo. Samtidig fastholder hun vigtigheden af at lægge pres på forsvarene, indtil der sker et følelsesgennembrud i overføringen (hvad Davanloo kalder et frontalsammenstød med forsvaret). Jeg har oversat hendes bog til dansk, fordi jeg finder at det er en meget inspirerende indføring i arbejdet med forsvar og konfrontationer i overføringen. Leigh McCullough Vaillant udgav i 1997 sin Changing Character Short- Term Anxiety-Regulating Psychotherapy for Restructuring Defenses, Affects and Attachment. Også hun har trænet hos Davanloo og lært hans metode, men hun er desuden trænet i adfærdsterapi og har været forskningsmedarbejder på den store Harvard-undersøgelse af psykisk udvikling i voksenlivet. Her har man fulgt omkring 800 personer gennem mere end fyrre år og bl.a. interesseret sig for, hvordan deres forsvar modnedes med årene. (Undersøgelsen med dens interesse for forsvar, set ikke som nødvendigvis indsnævrende, men som jeg ets immunsystem, er beskrevet i George E. Vaillants populært skrevne The Wisdom of the Ego fra 1993.) Leigh McCullough har skrevet en manual i sin form for integrativ så-kort-tid-som-muligt-terapi, hvor hun giver konkrete anvisninger på, hvordan man kan kortlægge og omstrukturere forsvar, regulere angst, så man hele tiden arbejder med 12 Nr. 8. 2002
det optimale angstniveau, arbejde med følelsesgennembrud i fantasien og i overføringen, oftere i form af sorg og savn af tilknytning end i form af udløsning af opstemmet raseri. Diana Fosha har i bogen The Transforming Power of Affect (2000) givet sin udgave af den form for korttidsterapi, der kaldes accelerated empathic therapy, hvor opmærksomheden på forsvar og følelser kombineres med overvejelser fra tilknytningsteorier. Fastlåste klienter Jeg selv begyndte at interessere mig for korttidsterapi for få år siden, efter at jeg var blevet ansat på Studenterrådgivningen i Århus, hvor vi ser de fleste af vores klienter omkring seks gange. Min arbejdsmæssige baggrund har især været i psykiatrien, så det første halve år på Studenterrådgivningen gik med at glæde sig over, at så godt som ingen af klienterne fejlede noget alvorligt. De fleste var kørt fast, fordi de var kede af det og forskrækkede for ikke at slå til og for deres egne følelsesmæssige reaktioner, og de fik hurtigt en markant lettelse i deres symptomer, når de gav sig lov til at udtrykke, hvad de følte. På en måde kan man betragte mange af vores klienter som mennesker i krise over, at deres hidtidige opfattelser af sig selv, deres familie og andre mennesker har vist sig utilstrækkelige, så de er både motiverede og parate til ændringer, der så kan ske i løbet af ret kort tid med hjælp af nogle få samtaler. Men der er også en del klienter, der var låst fast i meget negative syn på dem selv og andre mennesker på baggrund af at være vokset op med at skulle klare at være barn i et hjem med psykisk sygdom, selvmord eller alkoholisme. De kan være vanskelige at hjælpe og vanskelige at holde ud, fordi de på én gang insisterer på hjælp og samtidig afviser alle forsøg på nærmere kontakt med deres vanskeligheder de udviser kort sagt, hvad man tidligere kaldte neurotiske mønstre. Besøger Danmark Artiklen er skrevet i tilknytning til Habib Davanloo og Patricia Della Selvas besøg i Danmark. Habib Davanloo afholdt i begyndelsen af april 2002 seminar i Intensiv korttids dynamisk psykoterapi i Risskov. 1.-2. oktober 2002 afholder Patricia Della Selva et todages teoretisk og praktisk seminar, hvor hun vil give en indføring i teori og teknik ved intensiv dynamisk korttidsterapi. Forelæsninger over teori og teknik vil blive kombineret med en dybtgående belysning af den terapeutiske proces ved hjælp af videofilmede vignetter af terapisessioner. Dette arrangement finder ligeledes sted i Risskov. Interesserede kan kontakte psykolog Teit Juel Jensen, tlf. 97 21 55 86. Tilmelding senest 7. september 2002 skriftligt til sekretær Kirsten Ebbesen, Psykiatrisk Hospital, Skovagervej 2, 8240 Risskov, tlf. 77 89 20 00. Nr. 8. 2002 13
Over for dem var det ikke muligt at komme nogen vegne blot ved at spørge ind og forholde sig åbent og spejlende. Her har intensiv dynamisk korttidsterapi været en frugtbar tilgang med dens vægt på, at man i kontakten ikke bare møder den anden, men præsenteres for forsvar, angst eller følelser, som måske ikke er bestemt for terapeuten, men snarere for kæreste eller forældre. Litteratur: Davanloo, Habib (ed.) (1978) Basic Principles and Techniques in Short-Term Dynamic Psychotherapy. New York: Spectrum Publications. Davanloo, H. (ed.) (1980) Short-Term Dynamic Psychotherapy. New York: Jason Aronson. Davanloo, H. (1990) Unlocking the Unconscious. Selected Papers. New York: Wiley. Davanloo, H. (2000) Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy. Selected Papers. London: Wiley. Della Selva, Patricia (2001) Intensiv dynamisk korttidsterapi. København: Hans Reitzel. Fosha, Diana (2000) The Transforming Power of Affect. New York: Basic Behavior Books McCullough Vaillant, Leigh (1997) Changing Character New York: Basic Books Messer, S.B. & Warren, C.S. (1995) Models of Brief Psychodynamic Therapy. A Comparative Approach. New York: Guilford Vaillant, George E. (1993) The Wisdom of the Ego Cambridge, Mss.: Harvard Univ. Press Egen baggrund Intensiv dynamisk korttidsterapi er også blevet min indgang i psykoanalysen. Den har jeg tidligere gået uden om, antagelig fordi den i mine faglige dannelsesår i 1960 erne jævnt hen stod for det gammeldags syn på autoritetsforhold, kønsroller, seksualitet og familiemønstre som mange af os var optaget af at gøre op med. Da jeg i slutningen af 1970 erne arbejdede på voksenpsykiatrisk hospital, fandt jeg de fleste af de psykoanalytisk arbejdende psykiatere, jeg kom i kontakt med, selvhøjtidelige og utroværdige, mere optaget af at hytte deres skind i hospitalshierarkiet end af at yde en terapeutisk indsats, der kunne ændre situationen for deres patienter. Det meste af min psykologtid har jeg så arbejdet med børn, unge og familier ud fra en blanding af udviklingspsykologi, familieterapi og oplevelsesorienteret terapi, hovedsagelig gestalt. I tidens løb har jeg været på mange kortvarige kurser samt en gestaltterapeutisk træning over fem år under ledelse af psykolog Niels Hoffmeyer. Med den baggrund har mødet med Davanloos form for intensiv dynamisk korttidsterapi også været et gensyn med nogle af konfrontationerne fra gestaltterapiens vilde tid i slutningen af 1960 erne og begyndelsen af 1970 erne (som oplevet hos Kempler eller beskrevet omkring Perls og andre), men med den meget væsentlige forskel, at konfrontationerne hos Davanloo er forstået og styret af mere præcise begreber end man rådede over i gestaltterapi og encounter. Gennem især Patricia Della Selvas og Leigh McCulloughs bøger og tre års træning i terapiens arbejdsformer i en gruppe på 15 under ledelse af Niels Hoffmeyer har jeg så tilegnet mig mange af dens begreber og teknikker så mine handlemuligheder, nysgerrighed og energi overfor modstandsprægede klienter er vokset markant, samtidig med at jeg har fået glæde af at læse psykoanalytisk litteratur. Carl Weltzer er mag.art., psykolog ved Studenterrådgivningen i Århus 14 Nr. 8. 2002