FORSKERE FRA BØRNE OG UNGDOMS- PSYKIATRIEN EVIDENS- BASERER NARRATIV FAMILIETERAPI

Transkript

1 FORSKERE FRA BØRNE OG UNGDOMS- PSYKIATRIEN EVIDENS- BASERER NARRATIV FAMILIETERAPI Af Marie Barse, journalist 4 Forskning

2 Et af vor tids vigtigste bidrag til den narrative behandling. Sådan beskriver grundlæggeren af narrativ teori og metode et dansk forskningsprojekt på en lille psykoterapeutisk klinik i børne- og ungdomspsykiatrien. Her har man lavet en manual til narrativ familieterapi og forsøgt at evidensbasere effekten af terapien. mener, at det narrative i meget højere grad bør være det etiske fundament, vi står på, når vi møder patienterne i Jeg psykiatrien. Vi skal ændre holdningen fra, at man kun er psykisk syg til, at man også er en, som kæmper bravt med svære problemer, siger narrativ børnepsykiater Nina Tejs Jørring. Som det er i dag i psykiatrien, kommer man ind og er patient og dermed en, som skal behandles. Det står i modsætning til det narrative perspektiv, hvor man ser personen med en psykisk lidelse som et menneske med viden og ressourcer til i samarbejde med terapeuten at tage kampen op mod lidelsen. I 2010 besluttede man i børne- og ungdomspsykiatrien i Region Hovedstaden at lave et psykoterapeutisk tilbud til børn med meget komplekse problemer. Mange af børnene døjer med flere psykiatriske diagnoser fx spiseforstyrrelse og OCD, psykose eller ADHD. I mange familier har andre, som mor, far eller søskende, også psykiske problemer. Jeg vidste, at jeg gerne ville lave et narrativt terapeutisk tilbud om samarbejdende familieterapi. Problemet var, at i psykiatrien skal behandlingen være evidensbaseret og følge en manual, fortæller Nina Tejs Jørring. Hvis der er noget, som umiddelbart står i modsætning til manualer og evidensbaseret behandling, så må det siges at være den narrative teori og metode. I hvert fald den type naturvidenskabelig evidensbasering, som bruges i psykiatrien. Evidens bygger på tal og statistikker, og inden for det narrative er en grundholdning, at man netop ikke kan reducere menneskelige relationer til statistik. Evidenssøgende forskning støtter desuden en hierarkisk opdeling, hvor terapeuten er den, der vurderer patienten. Inden for det narrative, mener vi ikke, at det er terapeuten, som kan måle, om en behandling virker. Det er patienten, som kan mærke, om det har virket. Derfor er der så stor kontrast til den naturvidenskabelige måde at forske på, hvor det jo netop er forskerne, som måler på patientens tilstand før og efter behandlingen, forklarer Nina Tejs Jørring. Alligevel besluttede hun og hendes kollegaer at kaste sig ud i projektet. Jeg tænkte, så må vi jo organisere os sådan, at vi kan producere den evidens og lave den manual, som psykiatrien efterspørger, fortæller hun. Al terapeutisk behandling i psykiatrien bygger på manualer, for når man har en manual, så er man sikker på, at man gør det, som forskningen har vist virker. Når man forsker, laver man manualer for, at andre efterfølgende kan lave den samme behandling, hvis den viser sig at virke. Det lød som kætteri I april 2010 åbnede Psykoterapeutisk Klinik på Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Glostrup, og et lille års tid senere havde forskerne fået penge fra TrygFonden og gik i gang med at udvikle en manual til narrativ familieterapi og at forske i behandlingen. I den proces talte Nina Tejs Jørring flere gange med psykolog og ph.d. William Madsen, som i mere Forskning 5

3 end 30 år har lavet narrativ terapi med den type familier, Psykoterapeutisk Klinik skulle hjælpe. Han er desuden forfatter til bogen Collaborative Therapy with Mulitistressed Families, som dannede basis for behandlingen på klinikken. Da Nina første gang fortalte mig, at hun ville lave en manual til familieterapien med udgangspunkt i min bog, var jeg meget skeptisk, fortæller William Madsen. I hans optik betød manual, at man skulle følge en opskrift slavisk og ikke måtte indrette terapien efter det enkelte menneske. Hans bekymring i forhold til manualer går bl.a. på, at manualer får en højere rang end den enkelte patient. Samme bekymring havde psykolog, David Epston, som er den ene grundlægger af narrativ teori og metode. Jeg syntes næsten, det lød som kætteri. Jeg kunne ikke se det for mig, fortæller han. Udfordringen var derfor at udvikle en manual med tilstrækkelig plads til at improvisere, men hvor man samtidig sikrede, at afvigelser fra manualen ikke fjernede de dele i terapien, som virkede. Vi har brugt meget tid på at finde frem til, hvad det er i vores behandling, som er de vigtigste aktive ingredienser, som man helst ikke skal fjerne. Feedback fra patienterne tyder på, at det, at vi sender terapeutiske mails, at vi holder netværksmøder med kommunen, at vi mødes med hele familien og ikke kun barnet, er meget vigtige virksomme ingredienser, siger Nina Tejs Jørring. For afhængige af opskrifter En vigtig grundtanke i den narrative tilgang er, at patienten eller klienten er eksperten i sig selv og de problemer, han eller hun sidder med. Problemer kan vokse sig så store, at man som menneske bliver ude af stand til at se andet end problemet. Man kommer måske ligefrem til at se sig selv som problemet i stedet for som et menneske med et problem. En vigtig opgave for den narrative terapeut er at støtte patienten i at begynde at se på problemet som noget uden for en selv. Man arbejder med at navngive problemet man kunne for eksempel kalde det OCD fordi det gør det nemmere at tale om problemet som noget uden for personen. Så sygdom og person bliver adskilt. Samtidig samarbejder patient og behandler om at få øje på andre historier om personen end dem, der handler om problemet. Terapien bygger på samarbejde, ligeværd og improvisation. Derfor var det svært for både David Epston, William Madsen og de fleste af Nina Tejs Jørrings narrative kollegaer på psykoterapiklinikken at forestille sig en manualisering af denne terapiform. Jeg er ikke fan af at bruge manualer. Vores felt er kommet til at afhænge alt for meget af politikker, procedurer og opskrifter i stedet for at stole på terapeutens dømmekraft, siger William Madsen. Manual med plads til improvisation Fan eller ej. Nina Tejs Jørring og hendes kollegaer ville gerne sikre narrativ terapi en plads i psykiatrien. Dermed var de tvunget til at lave en manual. Samtidig var det vigtigt for dem at være tro mod den narrative tilgang. Derfor har de lavet en manual til narrative terapeuter i psykiatrien, som tager udgangspunkt i netop samarbejdet og improvisation. Det lykkedes at få både William Madsen og David Epston om bord på projektet, og Nina Tejs Jørring har flere gange konsulteret dem begge i forbindelse med projektet. William Madsen har desuden undervist terapeuterne på psykoterapiklinikken. Manualen består af tre faser og kapitler med teknik og inspiration: En afklarende fase, som forløber over 1-3 samtaler, hvor man taler sig frem til, hvad familien gerne vil opnå med behandlingen. Herefter laver man en behandlingsplan. En arbejdende fase, hvor man arbejder henimod målet med behandlingen eventuelt ved hjælp af delmål. Med jævne mellemrum tager man en statussamtale med familien om, hvordan de synes, det går, og hvad der eventuelt står i vejen for at komme nærmere målene. Her er familien også med til at beslutte, hvad de vil have mere af, og hvad de vil have mindre af. Vil de have flere familiesamtaler eller flere individuelle samtaler? Er der brug for et netværksmøde med kommunen? Skal der stå noget andet i de terapeutiske mails? En afsluttende fase, som typisk forløber over 1-3 samtaler. Her gennemgår man sammen hele deres forløb med fokus på den viden, de har skabt sammen med terapeuten, og på hvad de har af drømme og forventninger til deres fremtid, når de står med den viden. Man taler desuden om, hvordan fremtiden ser ud nu sammenlignet med, da de startede i forløbet. Man bruger også noget tid på, at behandlerne får feedback og gode råd i forhold til behandlingen. Manualen indeholder desuden forskrifter på, hvordan man tager noter det gøres på flipover med forskellige tuschfarver. Når samtalen afsluttes tager terapeuten et foto af tavlen, hvorefter familien får papiret med hjem. På den måde er der fuld åbenhed om, hvad der er kommet frem under en samtale. 6 Forskning

4 På samme måde anviser manualen, hvordan man tager kontakt til familierne både første gang og løbende under behandlingsforløbet. Ifølge William Madsen er den manual, de har lavet, den bedste han kunne forstille sig. Den anviser en principiel tilgang, men efterlader rum til, at behandlingen stadig kan formes i samarbejde med familierne. I en verden, hvor manualer og protokoller er normen, er den en måde at legitimere det narrative arbejde på, siger han. Ophedede diskussioner Forskerne i børne og ungdomspsykiatrien ønskede ikke kun at lave en manual, de ville også forske i effekten af terapien. Der findes allerede kvalitativ forskning i den narrative terapi, men det batter ikke meget i det naturvidenskabelige paradigme, psykiatrien er bundet op på. Her kræves objektive, målbare effekter på større grupper af patienter for, at en behandling kan udbredes. Derfor udvalgte Nina Tejs Jørring og hendes kollegaer flere forskellige spørgeskemaer, som skulle måle familiernes og børnenes tilstand før og efter behandlingsforløbet. Den type forskning kan være svær at sluge for narrative terapeuter, som har fokus på at opdage alle de dele af patienten, som ikke er den psykiske sygdom, og som lægger meget vægt på at fjerne ulige magtforhold mellem behandler og patient. For hvordan harmonerer det med, at nogle forskere skal stå og vurdere, om behandlingen i gennemsnit har virket for patienterne ved at måle på, hvor meget de er påvirket af deres psykiske sygdom efter behandlingen? Ret hurtigt blev fronterne trukket hårdt op på den lille psykoterapeutiske klinik. På det tidspunkt begyndte daværende psykologistuderende, i dag narrativ psykolog, Ditte Ejbye-Ernst, sin praktik på klinikken. Diskussioner om forskningsprojektet fyldte utroligt meget på personalemøderne. Det var nærmest ophedede diskussioner. Folk sagde: Det kan jeg ikke stå inde for. Jeg vil ikke være med i det! fortæller hun. Behandlerne var bekymrede for, hvordan det at udfylde spørgeskemaerne påvirkede familiernes syn på sig selv, behandlerne og behandlingen. Derfor havde man organiseret det sådan, at spørgeskemaerne blev udleveret af en sekretær, som kort fortalte om forskningsprojektet, mens behandlerne blev holdt helt uden for. Alligevel var der modstand hos behandlerne. Interview med patienter og behandlere Ditte Ejbye Ernst fik til opgave at interviewe familierne om, hvordan de oplevede at være med i forskningsprojektet. Hun fandt ud af, at selve spørgeskemaerne, som var udvalgt nøje efter, at de skulle have så meget som muligt fokus på håb og ressourcer hos familierne, faktisk bidrog til at skabe fokus på netop håb og ressourcer. De var altså i god tråd med den narrative tilgang. Det, at sekretærerne udleverede dem uden større introduktion, gjorde til gengæld, at familierne blev i tvivl om, hvordan svarene blev brugt. De svarede taktisk ud fra, hvordan de troede, de ville få den bedste behandling, fortæller Ditte Ejbye-Ernst Den udfordring blev diskuteret grundigt ved en fokusgruppe med behandlerne. Til sidst fandt man frem til, at det var bedst, at behandlerne udleverede skemaerne og gav en ordentlig introduktion til, hvordan svarene ville blive brugt. Behandlerne fortalte bl.a., at man vidste fra andre familier, at de blev bekymrede for, at deres svar kunne gøre, at deres børn blev tvangsfjernet. Der kunne man forklare helt åbent, at sådan ville de ikke blive brugt, og at svarene heller ikke ville have indflydelse på behandlingen. Fra at det var to lejre, der stod over for hinanden, så begyndte man at arbejde sammen, fortæller Ditte Ejbye-Ernst. Alle medarbejdere på klinikken tog aktivt del i udviklingen af forskningsprojektet. Man bliver klogere af at forske På det tidspunkt i starten af 2013 blev narrativ psykolog Janni Juul ansat på klinikken. Hun har lært meget af at være med i projektet. Det var super spændende hele tiden at observere vores behandling og få kontinuerlig feedback. Det har været en rigtig stor læringsproces, hvor vi har udviklet os utroligt meget. I det narrative arbejder man meget med empowerment. Familierne skal opleve, at de selv tager hånd om deres egen forbedring. På den måde giver det så god mening, at de også har været med til at påvirke terapien og måden, vi forskede på, siger hun. Familiernes feedback i den afsluttende fase af behandlingen har behandlerne brugt fremadrettet til at gøre deres behandling bedre. Samtidig har familiernes oplevelser af at svare på spørgeskemaerne ændret måden, man udleverede dem på. Det er Nina Tejs Jørring enig i. Forskning 7

5 Det at have forskningsvinklen på de ting, vi laver, synes jeg, er meget udviklende. Alt hvad vi laver, burde vi kvalitetssikre og måle på hele tiden, siger hun. Skepsis er generelt stor Lektor i klinisk psykologi på Københavns Universitet, Stig Poulsen, forsker i netop evidensbasering af effekten af psykoterapi. Han fortæller, at man kan møde skepsis over for evidenssøgende forskning inden for mange teoretiske retninger. Den er blot særligt udtalt inden for den narrative tilgang. De problemer, man stødte ind i i denne forskergruppe, er langt fra ukendte. Udfordringen er at sikre sig, at man som forsker har både behandlere og patienter med om bord, og at alle føler sig set og hørt, siger han. Undersøgelser af, hvordan forskningsprocedurerne opleves af de involverede parter, er derfor en rigtig vigtig del af et pilotprojekt. Ved at lave interview med familierne sikrer man sig ifølge Stig Poulsen så vidt muligt, at spørgeskemaerne bliver forstået og udfyldt af patienterne på den måde, som man gerne ville have. Ifølge David Epston er det danske forskningsprojekt et af vor tids vigtigste bidrag til narrativ teori og metode. Fordi andre, som vil forske i narrativ terapi, nu har en metode, de kan bruge. Som de første nogensinde er det lykkedes Nina og hendes kollegaer at nå frem til en tilfredsstillende løsning, både etisk, teoretisk og praktisk, på en udfordring, som for de fleste ville virke uløselig, siger han. Trods det store arbejde med at udvikle og evidensbasere effekten af den manualiserede narrative terapi, lukkede Psykoterapeutisk Klinik i efteråret Det skyldtes omstruktureringer og sammenlægninger i psykiatrien. De komplekse familier behandles nu af et lille team i Hillerød. Nina Tejs Jørring leder teamet. Både David Epston og William Madsen synes, lukningen næsten er en tragedie. Det var efter min og Davids mening sandsynligvis en af de bedste psykiatriske klinikker i verden. Deres arbejde var helt utroligt dynamisk, så det er virkelig sørgeligt, at klinikken måtte lukke, siger William Madsen. Inden for det narrative mener vi ikke, at det er terapeuten, som kan måle, om en behandling virker. Det er patienten, som kan mærke, om det har virket. Derfor er der så stor kontrast til den naturvidenskabelige måde at forske på, hvor det jo netop er forskerne, som måler på patientens tilstand før og efter behandlingen. Nina Tejs Jørring, narrativ børnepsykiater Forskningsprojektet i tal I alt 126 familier har deltaget i den samarbejdende familieterapi. 48 familier har været med i pilotprojektet, hvor de har gennemført terapien og svaret på spørgeskemaer før og efter behandlingsforløbet. Det ene af spørgeskemaerne er et såkaldt BYI skema, som måler selvopfattelse og graden af vrede, angst, depression og afvigende adfærd hos børnene. Desuden har forskerne spurgt til forældrenes opfattelse af egne kompetencer og handlekraft. Ifølge Nina Tejs Jørring ser det ud til, at næsten alle 48 familier har flyttet sig i den rigtige retning. Den endelige dataopgørelse mangler dog stadig. Forskningsprojektet startede i januar 2011 og lukkede ned i oktober 2015, hvor Psykoterapeutisk Klinik blev nedlagt. 8 Forskning