Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug. November 2016

Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug November 2016

Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 1 1. INDLEDNING... 3 1.1 Fælles anbefalinger... 3 1.2 Indledning... 4 1.3 Værdigrundlag: Vi siger ja sammen... 5 1.4 Forløbsprogrammet er skrevet til fagprofessionelle og lederniveauet... 6 2. MÅLGRUPPEN... 7 2.1 Definition af målgruppen... 7 2.2 Baggrundsviden... 7 2.3 Vurdering af behov for koordineret indsats... 9 3. INDSATSER... 11 3.1 Samtidig behandling og en koordineret indsats... 11 3.2 Den koordinerende indsatsplan... 12 3.3 Koordinationsmødet... 16 3.4 Koordinator... 20 Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 1

3.5 Hvis man bliver forhindret i at deltage i et koordinationsmøde... 21 3.6 Understøttende redskaber til arbejdet med og omkring borgere med psykisk lidelse og samtidigt misbrug... 22 3.7 Kommunikation... 24 3.8 Adgang til psykiatrien... 25 3.9 Adgang til kommunerne... 31 3.10 Specifikke tiltag på området i Faxe og Roskilde kommuner... 36 3.11 Faglig inspiration... 37 4. ORGANISERING... 42 4.1 National ramme: Hvem har ansvar for hvad?... 42 4.2 Tværsektoriel ramme: Sundhedsaftalen 2015-2018... 43 5. IMPLEMENTERING... 48 5.1 Implementering af forløbsprogram... 49 6. GENNEMFØR OPFØLGNING OG FORETAG TILPASNING AF FORLØBSPROGRAMMET... 52 Bilagsliste... 53 Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 2

1. INDLEDNING 1.1 Fælles anbefalinger Borgere med psykisk lidelse og samtidigt misbrug har samme ret til udredning, behandling og indsatser som andre. Vi siger JA til at samarbejde med og omkring borgere med psykisk lidelse og samtidigt misbrug. Vi anvender den koordinerende indsatsplan til at sikre borgeren en samtidig og koordineret indsats. Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 3

1.2 Indledning Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser og samtidigt misbrug er et fælles regionalt og kommunalt anliggende, og bedste praksis på området er samtidig behandling og en koordineret indsats. Denne første version af forløbsprogrammet beskriver, hvordan Psykiatrien Øst og Faxe, Køge, Lejre og Roskilde kommuner i Region Sjælland har aftalt at samarbejde og koordinere indsatser for mennesker med psykiske lidelser og samtidigt misbrug, og danner baggrund for udvikling af det endelige forløbsprogram i samarbejde mellem psykiatrien og alle kommuner i Region Sjælland. Samarbejdet med og omkring mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug er aftalt i regi af Sundhedsaftalen 2015-18. Formålet med forløbsprogrammet er at skabe kvalitet og sammenhæng i indsatsen. Og det er med forventning om gevinsterne i figur 1, at forløbsprogrammet skal sikre en sammenhængende indsats og en fælles forståelses- og referenceramme i forhold til målgruppen. Forløbsprogrammet er anvendelsesorienteret og skal bruges i praksis. Det fungerer herudover som et organisatorisk redskab, der rammesætter en struktur for og formalisering af samarbejdet på tværs af sektorer, således at mennesker med psykiske lidelser og samtidigt misbrug ikke i fremtiden falder imellem de to berømte stole og oplever at blive tabt i systemerne. Figur 1. Mulige gevinster ved sammenhængende forløb (Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelse). Borgeroplevede gevinster Sammenhæng i indsatsen, tryghed, tilfredshed og en bedre oplevelse af forløbet for borgere og pårørende. Borgeren bliver i stand til bedre at klare sig selv og får mulighed for at komme i job og uddannelse. Faglige gevinster Sammenhæng i indsatsen giver et bedre og bredere vidensgrundlag for at træffe beslutninger i forhold til den enkelte borger og understøtter, at borgeren får et helhedsorienteret forløb. Organisatoriske gevinster Sammenhæng i indsatsen bidrager til en bedre ressourceudnyttelse og til en mere effektiv opgaveløsning på tværs af fagområder og sektorer. Samfundsmæssige gevinster Sammenhæng i indsatsen bidrager til, at flere borgere med psykisk lidelse og samtidigt misbrug bliver i stand til bedre at klare sig selv og får mulighed for at komme i job og uddannelse. Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 4

1.3 Værdigrundlag: Vi siger ja sammen Værdigrundlaget for forløbsprogrammet er, at vi siger ja sammen. Vi er sammen om at hjælpe mennesker på vej. I praksis betyder det, at: Alle fagprofessionelle tager imod borgeren, som henvender sig for at få hjælp. Skal borgeren have hjælp et andet sted, hjælper vi borgeren videre Den fagprofessionelle, der bliver opmærksom på behovet for en koordineret indsats hos en borger med psykisk lidelse og samtidigt misbrug, starter den koordinerende indsatsplan op og inviterer til et samarbejde Vi siger ja, når vi inviteres til at deltage i et forløb med en koordinerende indsatsplan for vores borgere Vi siger ja sammen ved at inddrage pårørende og engagere en bred vifte af fagprofessionelle i samarbejdet. Der er brug for flere fagligheder til at kunne understøtte og kvalificere forløbet for den enkelte borger med psykisk lidelse og samtidigt misbrug. Vi siger ja sammen med borger: Et forløb med den koordinerende indsatplan kan kun sættes i gang, hvis borgeren siger ja Forløb med den koordinerende indsatsplan tager altid udgangspunkt i borgerens drømme, ønsker og behov Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 5

1.4 Forløbsprogrammet er skrevet til fagprofessionelle og lederniveauet Forløbsprogrammet henvender sig til ledelsesrepræsentanter i de berørte organisationer og de mange fagprofessionelle, der arbejder med og omkring borgere med psykisk lidelse og samtidigt misbrug. Andre personer såsom borgere og pårørende skal derfor have det in mente, når forløbsprogrammet læses. Forløbsprogrammet tager udgangspunkt i Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser (Social- & Sundhedsstyrelsen, 2015), og forløbsprogrammet følger derfor opbygningen i den generiske model. Læsevejledning Forløbsprogrammets indledende kapitel, efterfølges af kapitel 2 der har fokus på forløbsprogrammets målgruppe og figuren til vurdering af behov for koordineret indsats. Figuren skal hjælpe fagprofessionelle med at vurdere borgerens aktuelle situation og behov for koordination i det videre forløb. Kapitel 3 omhandler konkrete indsatser. Her præsenteres den koordinerende indsatsplan, som er det centrale redskab i forhold til at sikre målgruppen samtidig behandling og en koordineret indsats. Derudover beskrives adgangen til Psykiatrien Øst og Faxe, Køge, Lejre og Roskilde kommuner. I kapitel 4 gives der et overblik over organiseringen på området, og kapitel 5 og 6 omhandler implementering og monitorering af forløbsprogrammet. Undervejs i forløbsprogrammet vil der være talebobler, der markerer brugerrepræsentanters inputs til forløbsprogrammet. Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 6

2. MÅLGRUPPEN 2.1. Definition af målgruppen Borgere med psykiske lidelser og samtidigt misbrug, og som har komplekse sociale problemstillinger (udredte såvel som ikke udredte) Borgere med psykiske lidelser, som behandles i sygehuspsykiatrien, og som har et samtidigt misbrug (udredte såvel som ikke udredte) Borgere der er 18 år og opefter, og som er bosiddende i Faxe, Køge, Lejre og Roskilde kommuner 2.2 Baggrundsviden Målgruppen er bred. Målgruppen inkluderer både borgere, der har fået deres psykiske lidelse og misbrug udredt, og borgere der endnu ikke er udredte, men har symptomer på psykisk lidelse og samtidigt misbrug. Forløbsprogrammet forholder sig til to overordnede grupper. Gruppe 1 er voksne, som behandles for deres psykiske lidelse hos privatpraktiserende psykiatere og praktiserende læger/psykologer, og gruppe 2 er voksne, som behandles for deres psykiske lidelse i sygehuspsykiatrien. I rapporten En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser (2013) står der, at antallet af patienter i voksenpsykiatrien i Danmark i 2011 udgjorde 93.500, at antallet af patienter hos privatpraktiserende psykiatere udgjorde 57.700 og at mindst 500.000 årligt henvender sig til egen læge med psykiske problemer (Regeringens udvalg, 2013 s.72-73). Disse tal kan bruges til at kaste lys over, hvordan en national tredeling i forhold til behandling af psykiske lidelser ser ud. 14% af borgerne med psykisk lidelse behandles i sygehuspsykiatrien, 9% behandles hos privatpraktiserende psykiatere og 77% hos egen læge eller privatpraktiserende Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 7

psykologer. Tallene på området er usikre, men tredelingen indikerer, at størstedelen af målgruppen faktisk behandles hos privatpraktiserende læger og psykologer. I Psykiatrien Øst i Region Sjælland var antallet af indlagte og ambulante patienter 6011 i 2015, og i Faxe, Køge, Lejre og Roskilde kommuner var der i 2015 indskrevet 1074 borgere i den kommunale misbrugsbehandling. Undersøgelser viser, at ca. 30% af de patienter, som er i kontakt med sygehuspsykiatrien, også har en misbrugsproblematik (Merinder, 2009; Toftdahl et al., 2015). Og i rusmiddelcentrene finder man, at ca. 80% af alle misbrugere i behandling har mindst én psykisk lidelse ud over afhængighed (Guldager et al., 2011). Antallet af patienter, der i Psykiatrien Øst i Region Sjælland har fået diagnosticeret deres psykiske lidelse og misbrug, er opgjort til at være 631 personer i 2015. Og det er forventeligt, at antallet af borgere, der bliver diagnosticeret med psykisk lidelse og misbrug vil stige i takt med den øgede opmærksomhed på målgruppen. Derudover er der et mørketal, da en stor del af målgruppen ikke er i berøring med sygehuspsykiatrien. På den baggrund er det svært at beskrive målgruppens samlede størrelse i Region Sjælland. Socialstyrelsen påpeger på deres hjemmeside, at underdiagnosticering og mangelfuld registrering udfordrer området, og dertil kommer underrapportering fra borgerens side. Udarbejdelsen af koordinerende indsatsplaner i Region Sjælland er en indsats, som giver mulighed for at monitorere målgruppen. På den måde kan viden om målgruppens køns- og aldersfordeling, beskæftigelsesstatus, forsørgelsesgrundlag, misbrug, genindlæggelser og antal indlæggelsesdage fremadrettet styrkes og kvalificeres. Ramme for samarbejde Gruppe 1: Borgere med psykiske lidelser og samtidigt misbrug, som har komplekse sociale problemstillinger. Denne gruppe behandles som udgangspunkt hos egen læge, privatpraktiserende psykiater el. privatpraktiserende psykolog. For nogle borgere startes samarbejdet op i kommunen med henblik på udredning og diagnosticering og involvering af sygehuspsykiatrien. Gruppe 2: Borgere med psykiske lidelser, som behandles i sygehuspsykiatrien, og som har et samtidigt misbrug. Denne gruppe behandles for den psykiske lidelse i sygehuspsykiatrien og vil som oftest også have kommunale indsatser. Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 8

2.3 Vurdering af behov for koordineret indsats Hvis man er i kontakt med en borger i den definerede målgruppe, kan man anvende figuren Vurdering af behov for koordineret indsats til at vurdere borgerens aktuelle situation og behovet for koordination i det videre forløb (se figur 2). Figuren er handlingsanvisende, og målet er at fagprofessionelle starter den koordinerende indsatsplan op og anvender planen som redskab til at sikre borgeren en samtidig og koordineret indsats. Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 9

Figur 2. Vurdering af behov for koordineret indsats. Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 10

3. INDSATSER 3.1 Samtidig behandling og en koordineret indsats Det der virker i forhold til at hjælpe borgere med psykiske lidelser og samtidigt misbrug på vej og som er bedste praksis på området er samtidig behandling og en koordineret indsats (Social- og Sundhedsstyrelsen, 2014). I dette kapitel vil vi se nærmere på konkrete indsatser i forhold til målgruppen. Målgruppen kan profitere af mange forskelligartede indsatser, der er uafhængige af om borgeren har kombinationen af psykisk lidelse og misbrug. Den indsats som er helt specifik i forhold til målgruppen er brugen af den koordinerende indsatsplan. Dette kapitel fokuserer på den koordinerende indsatsplan, der er det centrale samarbejdsredskab i forhold til at sikre borgeren en samtidig og koordineret indsats. Borgerens adgang til henholdsvis psykiatrien og de kommunale organisationer beskrives også. Jeg har set indsatsplanen have en fed effekt hos en med et kaotisk liv. Indsatsplanen gav en retning. Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 11

3.2 Den koordinerende indsatsplan Den koordinerende indsatsplan er det fælles samarbejdsredskab i forhold til at sikre borgeren en samtidig og koordineret indsats. Indsatsplanen er et lettilgængeligt redskab, der fungerer som både mødeforberedelse, dagsorden og referat og som en fælles plan, hvor der er indgået aftaler om fremadrettede indsatser og hvem der er ansvarlig for disse. Den koordinerende indsatsplan kan hjælpe med at kortlægge borgerens netværk, og man kan få yderligere inspiration ved at kigge i den udvidede kontaktpersonliste i bilag 3. Den koordinerende indsatsplan kan hentes i word-format på www.regionsjaelland.dk/dobbeltdiagnose. Hvorfor koordinerende indsatsplaner? Fordi det virker! Borgernes trivsel forbedres, samarbejdet øges, de rigtige behandlingstilbud (kommunalt eller regionalt) tilbydes og iværksættes hurtigere og mere effektivt nogle gange endda forebyggende og der opstår på koordinationsmøderne ofte brainstorming og faglig sparring og nysgerrighed omkring, hvordan vi i fælles flok og som en samlet enhed får givet borgeren den mest optimale og aktuelle behandling i stedet for hvad jeg oplevede tidligere en dem og os tankegang om os i den kommunale misbrugsbehandling og dem i regionens psykiatri. Og hvor der oftest blev spurgt: Hvad kan I gøre? i stedet for som jeg oplever nu: Hvad kan VI gøre?. Jeg har fået værdifulde samarbejdspartnere i regionens psykiatriske tilbud og endnu vigtigere: jeg har qua den koordinerende indsatsplan fået en øget tilgængelighed til dem og deres viden om borgeren og faglighed til gavn for mine borgere. Citat fra misbrugsbehandler i Center for Stof- og Alkoholbehandling (CAS) i Roskilde Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 12

Den koordinerende indsatsplan understøtter forløbet for borgere med psykisk lidelse og samtidigt misbrug. Der er tre overordnede trin i borgernes forløb: 1. Opmærksom på psykisk lidelse og samtidigt misbrug: Den fagprofessionelle, der er i kontakt med borgeren, bliver opmærksom på borgerens psykiske lidelse og misbrug. På baggrund af dialog med borgeren, anvender den fagprofessionelle figuren Vurdering af behov for koordineret indsats til at vurdere borgerens aktuelle situation og behovet for koordination i det videre forløb. Engager borger Et forløb med en koordinerende indsatsplan skal altid tage udgangspunkt i borgeren. Borgere med psykisk lidelse og samtidigt misbrug er ofte i en meget svær situation, derfor er det vældig vigtigt at have fokus på: - At opbygge en god relation til borgeren - At understøtte borgeren i forløbet, så forløbet skabes med udgangspunkt i borgerens drømme, ønsker og behov Figur 3. Opmærksom på psykisk lidelse og samtidigt misbrug. Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 13

2. Opstart af koordinerende indsatsplan og kortlægning af netværk: Den fagprofessionelle starter den koordinerende indsatsplan op. Den fagprofessionelle kan være ansat i psykiatrien, kommunen, almen praksis eller i andre organisationer (f.eks. private bosteder, Lænkeambulatorierne m.fl.). Den fagprofessionelle præsenterer den koordinerende indsatsplan for borgeren, som giver samtykke til at udarbejde og gå i gang med et forløb med den koordinerende indsatsplan. Borgerens netværk kortlægges, og der inddrages pårørende og engageres en bred vifte af fagprofessionelle i samarbejdet, da der er brug for flere fagligheder til at kunne understøtte forløbet. Tvær- eller mono-sektorielt? Koordinerende indsatsplan kan udarbejdes i tværsektorielle forløb, såvel som i forløb, hvor der kun skal koordineres internt i én sektor (region eller kommune). Figur 4. Opstart af koordinerende indsatsplan og kortlægning af netværk. Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 14

3. Forløb med koordinerende indsatsplan Der afholdes et koordinationsmøde, hvor der udarbejdes en koordinerende indsatsplan. Der skabes overblik over borgerens aktuelle situation og behov, og konkrete indsatser drøftes og aftales. Forløb for mennesker med psykiske lidelser og samtidigt misbrug er meget forskellige, og antallet af koordinationsmøder kan variere. Det forløbene har til fælles er, at borgere med psykisk lidelse og samtidigt misbrug skal sikres en samtidig behandling og en koordineret indsats. Det er helt afgørende i forhold til at skabe kvalitet og sammenhæng i det enkelte forløb. Figur 5. Forløb med koordinerende indsatsplan. Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 15

3.3 Koordinationsmødet Psykiatrien Øst og Faxe, Køge, Lejre og Roskilde kommuner i Region Sjælland har valgt at prioritere deltagelse i koordinationsmøder med målgruppen. Koordinationsmødet er et fællesmøde, hvor borgeren, pårørende og relevante fagprofessionelle er samlet, og hvor der i fællesskab udarbejdes en koordinerende indsatsplan. I det følgende beskrives hvad der sker før, under og efter et koordinationsmøde. Før koordinationsmødet Hent den koordinerende indsatsplan og vejledning på Region Sjællands hjemmeside: www.regionsjaelland.dk/dobbeltdiagnose Engager borger i arbejdet med den koordinerende indsatsplan, indhent samtykke fra borger Udfyld stamdata i den koordinerende indsatsplan Kortlæg borgers netværk og udfyld listen over kontaktpersoner Skriv en invitation til koordinationsmødet. Invitationen kan indeholde: Formålet, som er at sikre en samtidig behandling og en koordineret indsats En kortfattet begrundelse for invitationen Borgers aktuelle situation En anmodning til kontaktpersonerne om at medbringe viden fra borgers andre aktuelle planer til koordinationsmødet Kontaktperson/visitator i kommunen kan kontaktes for at bistå i forhold til at indhente information om navn, e-mailadresse og telefonnummer på borgers kontaktpersoner i de kommunale enheder Etabler eventuelt en mailgruppe, der kan anvendes til at invitere borgers kontaktpersoner via sikker mail Plant et frø, så hvis mennesket ikke vil i dag, så måske i morgen. Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 16

Inddragelse af borgere med psykisk lidelse og samtidigt misbrug i forløb med den koordinerende indsatsplan Borger involveres i arbejdet med den koordinerende indsatsplan. Indsatsplanen præsenteres og forklares for borger, som godkender denne måde at arbejde med sine problemstillinger på. Borger giver samtykke til at udarbejde indsatsplanen. Sammen med borger kortlægges netværket omkring borger. Både de pårørende som borger ønsker at involvere, og de fagprofessionelle som er tilknyttet borger. Den fagprofessionelle gennemgår mødets afholdelse og forløb igennem med borger. Det er vigtigt at drøfte, hvordan det er muligt for borger at deltage i koordinationsmødet. Hvad skal der til for, at borger føler sig tryg på mødet? Hvor meget ønsker borger selv at sige, skal der være pauser undervejs og ønsker borger at deltage på hele mødet eller blot en del af det? Overvej eventuelt om borger skal tilbydes mulighed for at deltage virtuelt. Hvis borger ikke deltager på mødet er det vigtigt, at den koordinerende indsatsplan bliver gennemgået med borger efter mødet. Borger godkender indsatsplanen. Se gerne kortfilmen Netværksmødet set fra mit perspektiv på www.regionsjaelland.dk/dobbeltdiagnose, hvor en borger med psykisk lidelse og samtidigt misbrug fortæller om sin oplevelse af netværksmødet/koordinationsmødet. Det handler om at møde folk hvor de er at tale i øjenhøjde Mødedeltagelse på borgerens præmisser Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 17

Under koordinationsmødet Den fagprofessionelle, som har inviteret til mødet, er som udgangspunkt mødeleder Der vælges en referent Referent registrerer hvem der er tilstede, og hvem der er afbud fra, og sikrer at kontaktinformationerne på kontaktpersonerne er korrekte Referent udfylder den koordinerende indsatsplan på mødet. Det kan være en fordel at anvende en projektor, så mødedeltagerne kan følge med undervejs. Indsatsplanen fungerer som referat Mødeleder byder velkommen, sørger for en kort præsentationsrunde og sætter rammen for mødet (hvor lang tid er der, særlige ønsker vedrørende mødet fra borger m.m.) Der skabes overblik over borgers aktuelle situation og behov, og konkrete indsatser drøftes og aftales Næste mødedato aftales, og det aftales hvem der er koordinator for borger frem til næste koordinationsmøde Mødeleder eller referent opsummerer de indgåede aftaler Borger godkender den koordinerende indsatsplan Sig tingene som de er, no bullshit. Placer fordomme, meninger og holdninger på knagerækken. Man kan hjælpe meget ved at skille tingene ad. Hvad er sygdom og hvad er mennesket? Læg planer for behandlingen efter borgerens behov og ønsker. Figur 6. Koordinationsmødet. Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 18

Efter koordinationsmødet Hvis borger ikke har deltaget på mødet, gennemgås den koordinerende indsatsplan med borger efter mødet, og borger godkender indsatsplanen Den koordinerende indsatsplan sendes via sikker mail til alle kontaktpersoner, også dem som ikke deltog på mødet. Koordinator sikrer en koordineret indsats i henhold til de indgåede aftaler og sikrer afholdelse af et opfølgende koordinationsmøde Ved afvigelser fra den koordinerende indsatsplan, er det den enkelte kontaktpersons ansvar at orientere koordinator. Så er det koordinators opgave at sørge for, at de relevante parter orienteres og får mulighed for at reagere Der skal ske noget, hvis det viser sig at borgeren ikke kan overholde sine aftaler. Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 19

3.4 Koordinator Borgere med psykiske lidelser og samtidigt misbrug har brug for at få koordineret deres forløb. Derfor er det vigtigt, at der udvælges en koordinator på koordinationsmødet. Det er koordinatoren, som sikrer en koordineret indsats i henhold til de indgåede aftaler i den koordinerende indsatsplan. Hvem kan være koordinator? Koordinator vil typisk være en fagprofessionel med tæt kontakt til borgeren Koordinatorfunktionen kan varetages af ansatte i psykiatrien, kommunen, almen praksis eller andre organisationer Det aftales på koordinationsmødet, hvem der har koordinatorfunktionen frem til næste koordinationsmøde Koordinatorfunktionen kan skifte på koordinationsmødet og overgå til en anden fagprofessionel Det er ikke nødvendigvis et problem med 7 sagsbehandlere. Det er fint, at de er specifikke, men der må være én til at tage teten og koordinere de 7. Det er vigtigt, at der er én som koordinerer. Hvilke opgaver har koordinator? Koordinator kommunikerer på tværs: Koordinator er i løbende dialog med borger og borgers kontaktpersoner og understøtter samarbejdet med og omkring borger Koordinator tager initiativ til opfølgende møde: Koordinator sikrer, at der tages initiativ til og afholdes opfølgende koordinationsmøde(r) Koordinator er opmærksom: Ved afvigelser fra indsatser i den koordinerende indsatsplan sørger koordinator for at de relevante parter orienteres. Koordinator overtager ikke andres opgaver, men er opmærksom på om de aftalte indsatser lykkes. Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 20

3.5 Hvis man bliver forhindret i at deltage i et koordinationsmøde Bliver man som fagprofessionel forhindret i at deltage i et koordinationsmøde, er der flere alternative handlemuligheder, som kan sikre ens bidrag til koordinationsmødet. Orientering forud for mødet: Forud for koordinationsmødet kan man kort orientere om ens input og bidrag til det videre forløb, enten telefonisk eller via e-mail Vikar-løsning: En kollega kan træde til som suppleant i så fald forventes det, at suppleanten er sat godt ind i sagen Virtuel opkobling: Man kan koble sig op virtuelt på koordinationsmødet Telefonisk deltagelse: Man kan deltage via telefon på koordinationsmødet Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 21

3.6 Understøttende redskaber til arbejdet med og omkring borgere med psykisk lidelse og samtidigt misbrug Arbejdet med og omkring borgere med psykisk lidelse og samtidigt misbrug kræver et tæt samarbejde på tværs af sektorer. Og det er de fagprofessionelle, der har ansvar for, at samarbejdet fungerer. Der er udviklet en række redskaber til at understøtte en koordineret og samtidig indsats Den koordinerende indsatsplan: Det centrale redskab i forhold til at sikre borgeren en samtidig behandling og en koordineret indsats Vejledning: En vejledning til den koordinerende indsatsplan Koordinationsmødet: En pjece med fokus på det gode koordinationsmøde og koordinatorfunktionen Psykisk sygdom skal diagnosticeres men det skal misbrug også: En pjece med ICD10 misbrugsdiagnoserne Har patienten et misbrug? En pjece om samtalen med patienten om misbrug Planer til koordinerende arbejde: En pjece med kortfattet information om de centrale planer til koordinerende arbejde i psykiatrien Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 22

Film som understøtter en koordineret og samtidig indsats Thomas-Filmen: En animeret film om det gode forløb (7 min.) Behandling af borgere med dobbeltdiagnose: En kort informativ film (7 min.) Anamnese, udredning og anbefaling: En kort informativ film (5 min.) Misbrug: Dæmonisering og konsekvenser: En kort informativ film (7 min.) Hvad kom først? Misbruget eller de psykiske lidelser? En kort informativ film (8 min.) Netværksmødet - set fra mit perspektiv: En film om en borgers perspektiv på koordinationsmødet (6 min.) Redskaber og film er tilgængelige på: www.regionsjaelland.dk/dobbeltdiagnose Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 23

3.7 Kommunikation Kommunikation er et vigtigt element i arbejdet med den koordinerende indsatsplan. Psykiatrien Øst og Faxe, Køge, Lejre og Roskilde kommuner vil sikre god kommunikation på tværs af sektorer og organisationer. Det er helt afgørende for at sikre kvalitet og sammenhæng i borgernes forløb. Det betyder: Vi sikrer, at breve, e-mails og telefonopkald bliver besvaret på hjælpsom vis Vi reagerer og orienterer hinanden, når vi vurderer, at behovet er der Vi har respekt for hinandens fagligheder og områder, hvor andre har beslutningskompetencen Vi kommunikerer på en konstruktiv måde, så vi i borgerforløbet kan skabe en fælles indsats og træffe fælles beslutninger At når der sker fejl i kommunikationen, er det et fælles ansvar at sikre en god kommunikation igen Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 24

3.8 Adgang til psykiatrien I det følgende beskrives borgerens adgang til psykiatrien i Region Sjælland. Informationen er fra Region Sjællands hjemmeside. Ved akut psykiatrisk behov Man kan altid møde op i Psykiatrisk Akutmodtagelse (PAM) ved akut behov for psykiatrisk hjælp. Der findes Psykiatriske Akutmodtagelser i Roskilde, Slagelse og Vordingborg. Her kan du finde kontaktinformation til de Psykiatriske Akutmodtagelser i Region Sjælland: http://www.regionsjaelland.dk/sundhed/geo/psykiatrien/raadgivning/akut-hjaelp/psykiatriske-akutmodtagelser/sider/default.aspx Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 25

Udredning og behandling i psykiatrien Det er Psykiatrisk Visitationsklinik, som har opgaven med at sikre borgere i Region Sjælland en lige og hurtig adgang til psykiatrisk udredning og behandling Henvisning: Visitation: Psykiatrisk Visitationsklinik modtager lægehenvisninger til voksenpsykiatrien. Henvisningerne kan udarbejdes af praktiserende læger, privatpraktiserende psykiatere, læger på somatiske sygehuse, lægekonsulenter tilknyttet misbrugscentre eller andre læger, som har en patient i behandling. Man kan få inspiration til en henvisning i Den gode henvisning i bilag 4. Endvidere er der en kort beskrivelse af hvad en henvisning skal indeholde på Psykiatrisk Visitationskliniks hjemmeside: http://www.regionsjaelland.dk/sundhed/geo/psykiatrien/om_psykiatrien/psykiatrisk-visitationsklinik/forfagpersoner/sider/henvisning-p%c3%a5-voksne.aspx Psykiatrisk Visitationsklinik visiterer dagligt, og borgeren får besked inden for otte hverdage. Psykiatrisk Visitationsklinik vurderer om henvisningen indeholder tilstrækkelige oplysninger til, at visitering kan foretages, og om psykiatrien har et behandlingstilbud til den henviste borger. Med baggrund i psykiatriske symptomer og/eller diagnose og komorbiditet vurderes om borgeren skal tilbydes udredning og/eller behandling indenfor sygehuspsykiatrien. Afhængig af behandlingstilbud, patientens bopæl og ventetider visiterer Psykiatrisk Visitationsklinik til o Et distriktspsykiatrisk team, hvor målgruppen fortrinsvis er mennesker med psykoser og/eller forventet længerevarende behandlingsforløb Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 26

o En psykiatrisk klinik, hvor målgruppen primært er mennesker med ikke psykotiske lidelser og med et forventeligt kortere behandlingsforløb o Center for Spiseforstyrrelse o Afdeling for Specialfunktioner (Klinik for Liaisonpsykiatri, Ældrepsykiatrien, Klinik for Selvmordsforebyggelse og Klinik for Traumatiserede Flygtninge) En borger, der visiteres til et behandlingstilbud, vil modtage et brev med en dato for en forsamtale. Efter forsamtalen tages der stilling til den videre plan. I henvisningen er det en god idé at anføre, hvem der skal have svar fra Visitationsklinikken udover borgeren. Ved tilbagevisning: Hvis Psykiatrisk Visitationsklinik tilbageviser en henvisning, er det ikke fordi det vurderes, at borgeren ikke har brug for behandling. Det vurderes, at behandlingen skal foregå et andet sted. Derfor er det vigtigt at borgeren taler med egen læge om, hvilke muligheder der ellers foreligger, og hvordan man kan blive henvist dertil. Her kan du læse mere om Psykiatrisk Visitationsklinik i Region Sjælland: http://www.regionsjaelland.dk/sundhed/geo/psykiatrien/om_psykiatrien/psykiatrisk-visitationsklinik/sider/default.aspx Klinikken er aktuelt i gang med at udarbejde en operationel beskrivelse af målgruppen i sygehuspsykiatrien. Har man spørgsmål til Psykiatrisk Visitationsklinik i Region Sjælland, kan man tage kontakt til klinikken på telefon: 58 53 61 00 eller på e- mail: psy-visitation@regionsjaelland.dk. Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 27

Andre tilbud i Psykiatrien Tidlig opsporing af psykose (TOP): Top-teamet i Psykiatrien Øst har en åben telefonlinje til borgere, der er bekymret for om de er ved at udvikle en psykose. Pårørende og fagprofessionelle kan også ringe til TOP. Hvis TOP på baggrund af samtalen vurderer, at der kan være tale om psykose, tilbyder TOP en undersøgelse inden for 24 timer eller førstkommende hverdag. Top kan kontaktes på tlf. 47 32 79 00 på hverdage mellem kl. 8.30-15.30 TOP s hjemmeside: http://tophotline.dk/ PsykInfo: PsykInfo tilbyder bl.a. anonym rådgivning og information om psykisk sygdom og psykiatri. Alle kan få en personlig eller telefonisk samtale med en medarbejder fra PsykInfos tværfaglige team. PsykInfo udfører ikke behandling. PsykInfo kan kontaktes på tlf. 70 25 02 60 på hverdage mellem kl. 9-15, torsdag dog kl. 14-18 eller på e-mail psykinfo@regionsjaelland.dk. Der tilbydes psykiatrisk rådgivning i Nykøbing Falster, Næstved, Slagelse og Roskilde. PsykInfo's hjemmeside: http://www.regionsjaelland.dk/sundhed/geo/psykiatrien/raadgivning/psykinfo/sider/default.aspx Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 28

Udredning og behandling hos privatpraktiserende psykiatere Hvis det vurderes, at borgeren har behov for udredning af sin psykiske lidelse, og borgeren ikke er visiteret til sygehuspsykiatrien, kan egen læge henvise til en privatpraktiserende psykiater. Processen er som følger: Den praktiserende læge vurderer behovet og udfærdiger en henvisning På hjemmesiden www.sundhed.dk finder man en oversigt over privatpraktiserende psykiatere og deres ventetider. Man går på sundhed.dk og trykker på udvidet søgning. Man indtaster psykiater i navnefeltet og vælger Region Sjælland i regionsfeltet Hvis ventetiden på en psykiater i Region Sjælland er for lang, kan man søge en psykiater udenfor regionen Borgeren kontakter selv en privatpraktiserende psykiater Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 29

Kontakt til Psykiatrien Øst Psykiatrien Øst varetager den psykiatriske behandling af voksne borgere i Faxe, Køge, Lejre og Roskilde kommuner samt Greve, Solrød og Stevns kommuner. Behandlingen kan ske både ambulant og ved indlæggelse. Psykiatrien Øst Telefonisk kontakt Kontakt via E-mail Afdelingsledelse, Roskilde Tlf. 58 53 75 50 psy-oest@regionsjaelland.dk Psykiatrisk Akutmodtagelse, Roskilde Tlf. 58 53 75 00 psy-oest-pam@regionsjaelland.dk Afsnit Ø1, Roskilde Stuen: Tlf. 58 53 75 55 1. sal: Tlf. 58 53 75 65 psy-oest-afsnit1@regionsjaelland.dk Afsnit Ø2, Roskilde Stuen: Tlf. 58 53 75 85 1. sal: Tlf. 58 53 75 95 psy-oest-afsnit2@regionsjaelland.dk Afsnit Ø3, Roskilde Tlf. 58 53 76 10 psy-oest-afsnit3@regionsjaelland.dk Distriktspsykiatrien, Faxe Tlf. 58 53 77 50 Telefontid mandag fredag kl. 9.00-12.00 Distriktspsykiatrien, Greve-Køge Tlf. 58 53 77 50 psy-oest-dis-koege@regionsjaelland.dk Distriktspsykiatrien, Haslev Tlf. 58 53 77 50 Distriktspsykiatrien, Roskilde Tlf. 58 53 77 00 psy-oest-dis-ros@regionsjaelland.dk Telefontid mandag fredag kl. 9.00 12.00. Kompetencecenter for debuterende psykose Tlf. 58 53 76 25 psy-oest-opus@regionsjaelland.dk (OPUS), Roskilde Psykiatrisk Klinik, Roskilde Tlf. 58 53 76 60 psy-oest-klinikros@regionsjaelland.dk Telefontid mandag fredag kl. 8.00 10.30 og kl. 12.30 13.30 Psykiatrisk Klinik, Køge Tlf. 58 53 77 40 psy-oest-klinikkoe@regionsjaelland.dk Organisationsdiagram for psykiatrien i Region Sjælland (bilag 5). Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 30

3.9 Adgang til kommunerne Det er kommunerne, der varetager stof- og alkoholbehandlingen samt øvrige indsatser på beskæftigelses-, social- og sundhedsområdet. I følgende skemaer er der kontaktinformationer for Faxe, Køge, Lejre og Roskilde Kommuner, målrettet arbejdet med og omkring mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug. De kommunale skemaer skal sikre fagprofessionelle et hurtigt overblik og en let adgang i forhold til at kontakte kommunerne. Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 31

Faxe Kommune Faxe kommune Kontaktinformation Kontaktpersoner på området Socialpsykiatri og Neurorehabilitering Leder Dan Stefan Nielsen Telefon: 56 76 17 00 Mobil: 40 31 15 18 dann@faxekommune.dk Rusmiddelcentret & Familiehuset Leder Karina Nørby Telefon: 56 20 35 39 Mobil: 23 45 76 59 kano@faxekommune.dk Rusmiddelcenter Jobcenter Socialområdet Sundhedsområdet Rusmiddelcentret Faxe Kommune Telefon: 56 20 27 20 rus@faxekommune.dk Telefontid: Mandag torsdag 9.00 13.00 og fredag 9.00 12.00 Hjemmeside: http://www.faxekommun e.dk/alkoholraadgivningbehandling Jobcenter Faxe Telefon: 56 20 30 00 jobcenter@faxekommun e.dk Telefontid: Jobcentrets administration træffes mandag onsdag 9.00 13.00, torsdag 9.00 17.00 og fredag 9.00 13.00. Hjemmeside: http://www.faxekommun e.dk/jobcenter-0 Center for Familie, Social & Beskæftigelse Telefon: 56 20 30 00 Hjemmeside: http://www.faxekommun e.dk/telefonliste-centerfamilie-socialbeskaeftigelse Center for Sundhed og Pleje Telefon: 56 20 30 00 Hjemmeside: http://www.faxekommun e.dk/telefonliste-centersundhed-pleje Faxe kommunes organisationsdiagram (bilag 6). Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 32

Køge Kommune Køge kommune Kontaktpersoner på området Rusmiddelcenter Jobcenter Social- og Sundhedsområdet Kontaktinformation Køge Rådgivning- og behandlingscenter Leder Laila Lunddorf Telefon: 29 33 28 85 Laila.lunddorf@koege.dk Lænken Køge Afd.leder Tine Bergenhagen Telefon: 23 67 26 67 tilb@laenkeambulatorierne.dk Social og Sundhedsafdelingen Socialrådgiver Gitte Barlach Telefon: 20 58 70 88 gitte.barlach@koege.dk Jobcenter Faglig koordinator Eva Hansen Telefon: 56 67 61 67 Eva.hansen@koege.dk Proceskoor. Gûlsüm Taslicukur Telefon: 56 67 60 44 Gulsum.taslicukur@koege.dk Køge Rådgivnings- og Behandlingscenter Telefon: 56 66 11 22 Telefontid: Mandag 9.00 14.00 Tirsdag 9.00 14.00 Onsdag 9.00 14.00 og 16.00 17.30 Torsdag 9.00 13.00 Fredag 9.00 12.00 Hjemmeside: http://www.koegeraadgivningso gbehandlingscenter.dk/ Jobcenter Køge Telefon: 56 67 66 80 jobcenterkoege@koege.dk Telefontid: Telefontid hos sagsbehandler/jobkonsulent /vejleder Mandag 10.00 11.00 Onsdag 10.00 11.00 Fredag 10.00 11.00 Hjemmeside: http://www.koege.dk/borger/ar bejde-uddannelse-ogledighed/koege-kommunesorganisationer/omjobcentret.aspx Social- og Sundhedsafdelingen Telefon 56 67 25 90 Socialogsundhed@koege.dk Telefontid: Mandag 10.00 14.00 Tirsdag lukket Onsdag 10.00 14.00 Torsdag 12.00 15.00 Fredag 10.00 13.00 Hjemmeside: http://www.koege.dk/service/k ontakt-ogaabningstider.aspx?contactinfod epartment=4553c6df-4847-4622-ab7d-67a10c71db19 Køge kommunes organisationsdiagram (bilag 7). Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 33

Lejre Kommune Lejre kommune Kontaktpersoner på området Rusmiddelcenter Beskæftigelses- og socialområdet Kontaktinformation Center for Social og familie, Social Lejre kommune har indgået en Center for Job og Social Integration og Misbrug Team Social Service samarbejdsaftale med Center Socialrådgiver Helle Borg for Alkohol- og Stofbehandling i Telefon: 46 46 46 46 Telefon: 46 46 46 08 Roskilde kommune. jobcenter@lejre.dk borh@lejre.dk Socialrådgiver Kamilla Rank Telefon: 46 46 44 76 / Mobil: 24 98 54 83 raka@lejre.dk Center for Social og familie, Team Bostøtte, 85 og 99 Socialpædagog Henrik Madsen- Mogensen Telefon: 30 34 68 44 hmmo@lejre.dk Center for Social og familie, Bostedet Solvang, 108 Teamleder Henrik Andersen Telefon: 21 56 10 06 hand@lejre.dk Telefon: 46 31 71 35 cas@roskilde.dk Telefontid: Alle hverdage 10.00 12.00. Mandag til torsdag; er telefonerne også åbne 13.00 14.30 Første onsdag i hver måned lukker telefonerne 12.00 Hjemmeside: http://www.misbrug.roskilde.d k/index.asp Telefontid: Mandag 9.00 14.00 Tirsdag 9.00 14.00 Onsdag 9.00 14.00 Torsdag 9.00 18.00 Fredag 9.00 12.00 Hjemmeside: http://www.lejre.dk/omlejre/organisationen/ Sundhedsområdet Center for Velfærd og Omsorg Telefon: 46 46 46 06 cvo@lejre.dk Telefontid: Mandag 9.00 14.00 Tirsdag 9.00 14.00 Onsdag 9.00 14.00 Torsdag 9.00 18.00 Fredag 9.00 12.00 Hjemmeside: http://www.lejre.dk/omlejre/organisationen/ Lejre kommunes organisationsdiagram (bilag 8). Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 34

Roskilde Kommune Roskilde kommune Kontaktinformation Kontaktpersoner på området Center for alkohol og stofbehandling: Misbrugsbehandler Kristine Folkjær Leed Telefon: 51 15 20 23 kristinefl@roskilde.dk Socialrådgiver Katja Sandfeld-Nielsen Telefon: 46 31 71 38 Katjas@roskilde.dk Center for Socialpsykiatri: Bostedsleder Rikke Lindahl Hansen Telefon: 30 84 19 92 Rikkelih@roskilde.dk Chefkonsulent Jørn Pedersen Telefon: 21 25 09 05 joernped@roskilde.dk Rusmiddelcenter Jobcenter Socialområdet Sundhedsområdet Center for Alkohol- og Stofbehandling Telefon: 46 31 71 35 cas@roskilde.dk Telefontid: Alle hverdage 10.00 12.00. Mandag til torsdag; er telefonerne også åbne 13.00 14.30 Første onsdag i hver måned lukker telefonerne kl. 12.00 Hjemmeside: http://www.misbrug.rosk ilde.dk/index.asp Jobcenter Roskilde Telefon: 46 31 30 00 jobcenter@roskilde.dk Telefontid: Mandag onsdag 8.00 15.00 Torsdag 10.00 17.00 Fredag 8.00 13.00 Hjemmeside: http://roskilde.dk/borger /arbejde-ogledighed/jobcenter Social og Integration Telefon: 46 31 30 00 jobcenter@roskilde.dk Hjemmeside: http://roskilde.dk/socialog-integration Sundhed og Omsorg Telefon: 46 31 30 00 velfaerd@roskilde.dk Hjemmeside: http://roskilde.dk/telefon bog/kontakt/sundhed-ogomsorg Roskilde kommunes organisationsdiagram (bilag 9). Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 35

3.10 Specifikke tiltag på området i Faxe og Roskilde kommuner Faxe kommune Beskrivelse af tiltag Kontaktinformation Virtuelle møder mellem Faxe Rusmiddelcenter og Afsnit Ø1 i Psykiatrien Øst En rusmiddelkonsulent i Faxe Rusmiddelcenter og en medarbejder på Afsnit Ø1 i Psykiatrien Øst i Roskilde afholder ugentligt et virtuelt møde om indlagte Faxe-borgere. De virtuelle møder er med til at understøtte kvaliteten og sammenhængen i det enkelte borgerforløb. Der er et smidigere samarbejde omkring borgeren, de fagprofessionelle sparer transporttid, og borgeren sikres allerede under indlæggelse en relation og tilknytning til rusmiddelcentret. Rusmiddelkonsulent Niels Henrik Enemark Telefon: 56 20 27 23 Mobil: 29 63 90 43 nenem@faxekommune.dk Roskilde kommune Beskrivelse af tiltag Kontaktinformation Fremskudt sagsbehandling på psykiatriske afsnit Fremskudte sagsbehandlere fra Roskilde kommune kommer på ugentligt besøg på de psykiatriske afsnit i Psykiatrien Øst i Roskilde. Sammen med det psykiatriske personale gennemgås de indlagte Roskilde borgere, og der afdækkes mulige problematikker ift. bosted, bostøtte og visitation til tilbud. Derudover planlægges netværks- og koordinationsmøder. Tiltaget ruster kommunen til at tage godt imod borgerne efter udskrivning. Kommunen har fået et større overblik, og indsatser igangsættes hurtigere, og borgerne har oplevet øget trivsel og færre genindlæggelser. Visitator Gitte Albrektsen Villumsen Telefon: 46 31 55 28 Mobil: 30 84 19 95 gitteal@roskilde.dk Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 36

3.11 Faglig inspiration Her kan fagprofessionelle finde retningslinjer og faglig inspiration i forhold til arbejdet med og omkring målgruppen. Gældende nationale retningslinjer Udredning og behandling af personer med samtidig alkoholafhængighed og psykisk lidelse: https://sundhedsstyrelsen.dk/da/udgivelser/2016/nkr-alkoholafhaengighed-og-psykisk-lidelse Behandling af patienter med skizofreni og komplekse forløb: https://sundhedsstyrelsen.dk/da/udgivelser/2015/nkr-skizofreni Behandling af alkoholafhængighed: https://sundhedsstyrelsen.dk/da/udgivelser/2015/nkr-behandling-af-alkoholafhaengighed Nationale retningslinjer for den sociale stofmisbrugsbehandling: http://selveje.dk/wp-content/uploads/2016/03/20160301-nationale-retningslinjer-marts20161.pdf Retningslinjer for udarbejdelse af koordinerende indsatsplaner: https://sundhedsstyrelsen.dk/da/udgivelser/2014/~/media/2659fa01d99643f3b42cbb6b96a9928c.ashx Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 37

Tværsektorielle forløbsbeskrivelser Kommunikation og samarbejde om forløb ved Misbrugsbehandling http://www.regionsjaelland.dk/sundhed/patient-i-regionsjaelland/sundhedsaftalen/behandling_og_pleje/documents/forløbsbeskrivelser/3.3.13.%20kommunikation%20og%20samarbej de%20om%20forløb%20ved%20misbrugsbehandling%20vers.1.2.pdf Kommunikation og samarbejde ved Forløb for personer med dobbeltdiagnose http://www.regionsjaelland.dk/sundhed/patient-i-regionsjaelland/sundhedsaftalen/behandling_og_pleje/documents/forløbsbeskrivelser/3.3.10.%20kommunikation%20og%20samarbej de%20ved%20forløb%20for%20personer%20med%20dobbeltdiagnose.vers.1.2.pdf Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 38

Regionale retningslinjer (åbnes i Internet Explorer) Koordinerende Indsatsplan for patienter med psykisk sygdom og samtidigt misbrug (dobbeltdiagnose) http://d4.regsj.intern/doks/dokument.asp?dokid=486192&q=indtast%20s%c3%b8geord... Alkoholabstinensbehandling visitation, monitorering og scoring http://d4.regsj.intern/doks/dokument.asp?dokid=462452&q=indtast%20s%c3%b8geord... Henvisning fra primær sektor til Psykiatrien http://d4.regsj.intern/doks/dokument.asp?dokid=259665&q=indtast%20s%c3%b8geord... Tidligt opsporingsteam tilknyttet TOP (Tidlig Opsporing af Psykose) http://d4.regsj.intern/doks/dokument.asp?dokid=304344&q=indtast%20s%c3%b8geord... Udveksling af helbredsoplysninger - med og uden samtykke http://d4.regsj.intern/doks/dokument.asp?dokid=496588&q=indtast%20s%c3%b8geord... Psykiatrisk Visitationsklinik http://d4.regsj.intern/doks/dokument.asp?dokid=317947&q=indtast%20s%c3%b8geord... Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 39

Norsk retningslinje Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølgning av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse ROP-lidelser: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-utredning-behandling-og-oppfolging-av-personermed-samtidig-ruslidelse-og-psykisk-lidelser NICE guidelines (England) Drug misuse in over 16s: Psychosocial interventions: https://www.nice.org.uk/guidance/cg51 Psychosis with substance misuse in 14s: assessment and management: https://www.nice.org.uk/guidance/cg120 Sundhedsstyrelses forebyggelsespakker Sundhedsstyrelsen har udviklet en række forebyggelsespakker, som indeholder faglige anbefalinger til en kommunal sundhedsfremmende og forebyggende indsats: http://sundhedsstyrelsen.dk/da/planlaegning/kommuner/forebyggelsespakker Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 40

Socialstyrelsens vidensportal I vidensportalens tema om borgere med psykiske vanskeligheder og samtidigt misbrug sætter socialstyrelsen primært fokus på voksne borgere, der udover psykiske vanskeligheder og samtidigt misbrug, også har en række af andre problemstillinger af fysisk, social, juridisk og økonomisk art: http://vidensportal.dk/voksne/psykiske-vanskeligheder-og-samtidigt-misbrug Viden om pårørendeinddragelse: I bilag 10 kan man få mere information om pårørendeinddragelse Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 41

4. ORGANISERING 4.1 National ramme: Hvem har ansvar for hvad? Det er fastlagt i sundhedsloven og serviceloven, at borgere med psykisk lidelse og misbrug har ret til behandling. Ansvarsfordelingen i forhold til denne behandling er som følger. Det er kommunerne, der har ansvaret for misbrugsbehandlingen. Dog har Kriminalforsorgen ansvaret for indsattes misbrugsbehandling i Kriminalforsorgens institutioner, og regionen har ansvaret for misbrugsbehandlingen under sygehusindlæggelse samt ved akut afrusning og behandling af akut alkoholforgiftning. Det er regionen, som har ansvaret for behandlingen af den psykiske lidelse, henholdsvis i sygehusvæsenet og i praksissektoren. Behandlingen kan foregå i sygehuspsykiatrien eller ved praktiserende psykiatere, praktiserende psykologer og praktiserende læger. Den lovmæssige ramme på området er tydeliggjort i brevet fra sundheds- og ældreminister Sophie Løhde d. 3. juni 2016 (bilag 11). Retningslinjer for udarbejdelse af koordinerende indsatsplaner: Det skal understreges, at den regionale behandlingspsykiatri ikke må afvise at udrede eller behandle borgere med en behandlingskrævende psykisk lidelse med den begrundelse, at de har et stofmisbrug/alkoholafhængighed. Ligeledes må kommunen ikke afvise at udrede eller behandle personer med stofmisbrug/alkoholafhængighed med den begrundelse, at de har en psykisk lidelse. (Social- & Sundhedsstyrelsen, 2014, s.4). Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 42

4.2 Tværsektoriel ramme: Sundhedsaftalen 2015-2018 Koordination og samarbejde mellem region og kommune er helt afgørende for at sikre målgruppen sammenhængende forløb af høj kvalitet. Det er i sundhedsaftalen, at rammerne for samarbejdet mellem praksis sektor, kommuner og sygehuse i Region Sjælland er fastlagt. Her er udvalgt indhold fra sundhedsaftalen, som er særligt vigtigt i forhold til målgruppen: Samarbejde Samarbejde er kernen i de fælles indsatser. Samarbejde alle parter er forpligtede af. Vi vil skabe et velkoordineret samarbejde om de fælles borgere, både ved samtidige indsatser og ved overgange mellem sektorer. Aftalen skal betyde, at borgerne oplever en respektfuld inddragelse i eget forløb, sammenhæng og høj faglig kvalitet på baggrund af evidensbaseret viden og erfaringer fra god praksis. (Sundhedsaftalen, 2015, s.6) En borger, én plan Vi skal arbejde ud fra princippet om en borger, én plan. Samtidighed i det konkrete samarbejde om borgerens forløb forudsætter klarhed om roller, ansvar og opgaver. Vi byder ind med vores kompetencer og ressourcer, rettidigt og velkoordineret. Det faglige ansvar for borgerens forløb skal tydeligt placeres til enhver tid. (Sundhedsaftalen, 2015, s.10) Figur 7. Sundhedsaftalen 2015-18. Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 43

Fleksibilitet Vi skal have tillid til hinandens faglighed og kompetencer parterne imellem, en høj grad af fleksibilitet og smidighed i samarbejdet samt en løbende og konstruktiv dialog om, hvordan vi udvikler sundhedsvæsenet. Vi vil fremme en kultur, hvor vi bistår hinanden med at skabe mere kvalitet i løsningen af egne og fælles opgaver, og sammen udvikle fælles faglighed og fælles viden. (Sundhedsaftalen, 2015, s.7) Afklaringsudvalg Der er fire afklaringsudvalg, der har til opgave at rådgive om fortolkning af aftalen, som skal sikre, at eventuel tvivl om fortolkning af aftalens indhold ikke går ud over borgeren. Rådgivningen sker med udgangspunkt i relevant lovgivning. (Sundhedsaftalen, 2015, s.43) Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug fungerer under Sundhedsaftalen som et konkret organisatorisk redskab, der understøtter samarbejdet mellem sektorerne i forhold til målgruppen. Den koordinerende indsatsplan er optaget i sundhedsaftalens værktøjskasse. Du kan få overblik over forløbsprogrammernes placering i aftalehierarkiet i bilag 12 og i sundhedsaftalens organisation i bilag 13. Og du kan læse hele sundhedsaftalen her: http://publikationer.regionsjaelland.dk/kvalitetogudvikling/sundhedsaftale201518/ Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 44

Samarbejde i regi af sundhedsaftalen Under sundhedsaftalen er der oprettet tværgående samarbejdsfora. Tværgående Samarbejdsforum for Psykiatri (TSP) Formålet med TSP er at sikre en overordnet regional implementering af sundhedsaftalen, herunder at sikre et koordineret samarbejde mellem de kommunale myndigheder, psykiatrien og almen praksis. Bruger- og pårørendeorganisationer er repræsenteret i TSP. TSP skal sikre ledelseskraft og relevante repræsentanter inden for følgende hovedopgaver: Identificere og tematisere særlige problemstillinger i samarbejdet, herunder mellem somatik og psykiatri og i forhold til særlige målgrupper Drøfte opgaveoverdragelse og konsekvenser heraf Sikre implementering af Sundhedsaftalen Bidrage med input til strategiske drøftelser i SAM Understøtte videndeling og -spredning af resultater, samarbejdsmodeller, kompetenceudvikling mm. Udarbejde forslag til fælles udviklingsindsatser Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 45

Kommunalt Samarbejdsforum for Psykiatri (KSP) Med reference til TSP er der nedsat 3 Kommunale Samarbejdsfora for Psykiatri på voksenområdet (KSP). I disse er der 5 ledelsesrepræsentanter fra regionen, 1-2 kommunale ledelsesrepræsentanter fra hver kommune og 1 repræsentant fra praksissektoren. Formålet med de Kommunale Samarbejdsfora for voksenpsykiatri (KSP) er at sikre en lokal implementering af sundhedsaftalen; herunder sikre et koordineret samarbejde mellem de kommunale myndigheder og regionen inden for psykiatri. KSP Øst: Kommunerne Faxe, Greve, Køge, Lejre, Roskilde, Solrød og Stevns (voksenpsykiatrien). KSP Vest: Kommunerne Holbæk, Kalundborg, Odsherred, Ringsted, Sorø og Slagelse (voksenpsykiatrien). KSP Syd: Kommunerne Guldborgsund, Lolland, Næstved og Vordingborg (voksenpsykiatrien). Opgaver i KSP er at sikre lokal implementering af aftalen, herunder samarbejdet om: Borgerforløb Patientsikkerhed Forløbsprogrammer IT, kommunikation og tilgængelighed Løsninger på problemstillinger i det løbende samarbejde Opfølgning på kvalitetsudvikling, herunder gennemførelse af årlige, tværsektorielle audits Organisering af lokal tværsektoriel kompetenceudvikling At indgå i tværsektorielle projekter Opfølgning på kapacitet og ændringer i opgaveløsning, herunder drøftelse af konsekvenser for samarbejdsparter Udviklingsinitiativer, herunder spredning og implementering Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 46

PSP-Samarbejde i Region Sjælland PSP (Politi, Socialforvaltning, Psykiatri): Formålet med PSP-samarbejdet er at koordinere politiets, de sociale myndigheders og psykiatriens indsats i forhold til socialt udsatte. Initiativet skal sikre, at disse borgere får bedst mulig hjælp. Samtidig skal PSP-samarbejdet forebygge, at de udsatte borgere udvikler eller fortsætter en kriminel adfærd. Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 47

5. IMPLEMENTERING Udarbejdelsen af forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug er sket med midler fra puljen Forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser FL 15.74.10.70. Kommunerne og psykiatrien i Region Sjælland har søgt og fået midler til implementering af forløbsprogrammet i hele regionen. Med udgangspunkt i erfaringer på området er der lavet følgende projektdesign for implementeringen: Figur 8. Procesoversigt, forløbsprogram del 2. Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 48

5.1 Implementering af forløbsprogram Figuren viser de hovedelementer der er tiltænkt for implementeringen af forløbsprogrammet i Region Sjælland i psykiatrien såvel som kommunerne. De 10 overordnede indsatsområdet er beskrevet nedenfor: 1. Implementering af koordinerende indsatsplan og dermed forløbsprogrammet. Den koordinerende indsatsplan er det centrale redskab i forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug. Redskabet er vigtigt for at sikre koordinerede forløb for målgruppen som sikrer optimal udbytte af de indsatser der gennemføres. Gennem hele projektet vil der være fokus på at understøtte kommuner og psykiatrien i Region Sjælland i at tage den koordinerende indsatsplan i brug. Der vil kunne arrangeres generelle introduktioner på arbejdspladser såvel som sidemandsoplæring i konkrete borgerforløb. 2. Justering af forløbsprogram Forløbsprogrammet er udviklet i regi af Psykiatrien Øst samt kommunerne Faxe, Køge, Lejre og Roskilde. Nu skal forløbsprogrammet udbredes til hele regionen. Derfor skal alle deltagende organisationer skrives ind i forløbsprogrammet, så forløbsprogrammet bliver bredt vedkommende for alle relevante aktører i Region Sjælland. Justeringen vil involvere input og erfaringer fra brugere. 3. Faktablad - ledelsesinformation I del to af projektet vil vi arbejde med udviklingen af en kortfattet ledelsesinformation (faktablad) der med få tal, understøtter ledelserne på området (i såvel kommunalt som regionalt regi). Faktabladet skal udvikles i tæt samarbejde med styregruppen, så data reelt er efterspurgt på ledelsesniveau. Faktabladet skal udsendes 2-3 gange årligt, og indeholde eksempelvis følgende informationer om målgruppen for forløbsprogrammet: - Antal mennesker med diagnosticeret psykisk lidelse og samtidigt misbrug. Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 49

- Antal udarbejdede koordinerende indsatsplaner. - Hvilke organisationer opstarter planerne. - Eventuelt andre data som ønskes af lederne. Faktabladet skal understøtte fælles mål og retning for målgruppen på tværs af involverede sektorer. Hvorvidt faktabladet skal være en del af driften omkring forløbsprogrammet på sigt, træffes der beslutning om i Tværgående Samarbejdsforum for Psykiatri når forløbsprogrammets drifts skal tilrettelægges. 4. Overordnet implementeringsplan Med stærkt afsæt i Styregruppen udarbejdes der en overordnet implementeringsplan for forløbsprogrammet. Implementeringsplanen skal blandt andet forholde sig til følgende spørgsmål: Tværsektoriel kompetenceudvikling - hvad vil være effektfuldt og muligt? Hvordan kan den ledelsesmæssige opbakning omkring forløbsprogrammet fremgå tydeligt? Hvordan kan organisationerne understøtte implementeringen, samt andre relevante områder? 5. Lokale implementeringsplaner For de 17 deltagende kommuner og de 3 psykiatriske afdelinger skal der i forlængelse af den overordnede implementeringsplan udarbejdes lokale implementeringsplaner. Projektet understøtter denne proces. Projektet vil udarbejde et udkast til skabelon som behandles af Styregruppen, og efterfølgende gives der processtøtte til processen, hvis det ønskes. I de lokale implementeringsplaner skal der være en plan for, hvordan den enkelte organisation (kommune eller psykiatrisk afdeling) implementerer forløbsprogrammet på tværs af de kommunale forvaltninger og institutioner, eller regionalt mellem og på de regionale institutioner. 6. Der sættes strøm på forløbsprogrammet I udviklingen af forløbsprogrammet for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug er der tænkt meget i at den essentielle viden skal helt frem til frontpersonalet, så det kan komme mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug direkte Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 50

til gavn. Derfor er det et mål at der kommer strøm på forløbsprogrammet forstået på den måde at det gøres til en hjemmeside, hvor relevant viden er nem at tilgå. I tillæg til hjemmesiden vil vi udvikle 2-4 understøttende redskaber som også kan understøtte implementeringen af forløbsprogrammet. Der vil være en indsats ift. at sikre at forløbsprogrammet reelt er brugbart for frontpersonalet, så der afsættes midler til en film/særligt brugsvejledningsværktøj eller andet, som kan understøtte tilgængeligheden af forløbsprogrammet så det bliver en støtte og hjælp i en travl hverdag. 7. Fastlæggelse af drift for forløbsprogrammet Der skal aftales rammerne omkring den videre drift af forløbsprogrammet forud for projektets ophør. Skal der være en følgegruppe? Hvem har ansvar for at revidere forløbsprogrammet? Hvem skal stå for monitoreringen? Slutteligt skal der beskrives kvalitetssikrings- og udviklingsprocedurer. 8. Modelkommune og modelregion I arbejdet med implementeringen af den koordinerende indsatsplan, har det indtil videre vist sig, at små udfordringer meget ofte kan udgøre store stopklodser. Eksempelvis: Hvordan deles og gemmes planen? Hvordan inviterer man til et koordinationsmøde? Hvor finder man relevant kontaktperson? Hvor er indgangen til en organisation? Små udfordringer, som bliver uforholdsmæssigt store fordi frontpersonalet typisk har en travl hverdag. For at imødekomme denne udfordring vil Køge Kommune og Psykiatrien Øst samarbejde omkring løsningsmodeller på de udfordringer der opleves. Løsningsmodellerne vil blive tilgængelige for alle på forløbsprogrammets hjemmeside, og være skrevet i kortfattet form, med mulighed for uddybning. 9. Mødeafholdelse Der holdes 6 styregruppemøder, og der afholdes et afsluttende arrangement i projektet til en bredere målgruppe. Herudover beslutter Styregruppen hvilke andre grupper, der er brug for at etablere. Der vil være særligt fokus på hvordan der sikres brugerinput i alle relevante sammenhænge. Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 51

6. GENNEMFØR OPFØLGNING OG FORETAG TILPASNING AF FORLØBSPROGRAMMET Kommer efter 2. del af projektet Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug implementering. Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 52

Bilagsliste Bilag 1: Ordforklaringsliste Bilag 2: Referencer Bilag 3: Udvidet kontaktpersonsliste Bilag 4: Den gode henvisning Bilag 5: Organisationsdiagram for psykiatrien i Region Sjælland Bilag 6: Faxe kommunes organisationsdiagram Bilag 7: Køge kommunes organisationsdiagram Bilag 8: Lejre kommunes organisationsdiagram Bilag 9: Roskilde kommunes organisationsdiagram Bilag 10: Pårørendeinddragelse Bilag 11: Brev fra sundheds- og ældreminister Sophie Løhde Bilag 12: Forløbsprogrammernes placering i aftalehierarkiet Bilag 13: Sundhedsaftalens organisation Bilag 14: Forløbsprogrammets Styregruppe Forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelse og samtidigt misbrug 53