Punkt 6. Årsrapporter 2011 vedr. tilsyn på plejehjem. 2010-30032. Orienteringspunkt v/ Ældre- og Handicapforvaltningen indstiller til Ældre- og Handicapudvalget at at afrapporteringerne fra Embedslægen og Revas tages til efterretning. der iværksættes et udviklingsprojekt på plejehjemmene i ældreafdelingen med fokus på forbedring og opfølgning på de sundhedsfaglige forhold, som embedslægen fører tilsyn med. Projektet iværksættes af myndighedsafdelingen primo 2013. Sagsfremstilling Sundhedsstyrelsen skal, på baggrund af Sundhedslovens 215, føre tilsyn med plejehjem. Embedslægerne varetager denne funktion for Sundhedsstyrelsen. Kommunalbestyrelsen skal, på baggrund af Lov om social service 151, føre tilsyn med kommunens plejehjem, og eventuelle friplejehjem, indenfor kommunens grænser. Aalborg Kommune har udliciteret tilsynsførelsen til Revas Aps. Her foreligger de to årlige afrapporteringer for plejehjemstilsyn i Aalborg Kommune: - Sundhedsstyrelsens årsrapport for Aalborg Kommune 2011, bilag 1 - Revas årsrapport 2011, bilag 2 Resumé af embedslægernes konklusion I 2011 blev 13 plejehjem undtaget for tilsyn fra embedslægen idet at der ved tilsynet i 2010 ikke blev fundet fejl og mangler, som kan give problemer for beboernes sikkerhed. I 2011 blev der således ført tilsyn på i alt 33 af kommunens plejehjem. Der blev fundet fejl og mangler på alle plejehjemmene. På 9 plejehjem indebar fejl og mangler meget ringe risiko for patientsikkerheden. På 23 plejehjem indebar fejl og mangler patientsikkerhedsmæssige risici, men ikke alvorlige fejl og mangler. På 1 plejehjem blev der fundet alvorlige fejl og mangler, der indebærer risiko for patientsikkerheden. De alvorlige fejl og mangler var i forhold til medicinhåndteringen. Resultatet fra tilsynene i Aalborg Kommune sammenlignet med landsgennemsnittet
Ved sammenligning med landsgennemsnittet viser resultaterne fra embedslægetilsynene, at når det drejer sig om de tre alvorligste grupperinger fejl, alvorlige fejl og kritik, ligger Aalborg Kommune bedre end landsgennemsnittet i 2010. Det samlede resultat for de tre grupperinger viser, at Aalborg Kommune i 2011 ligger lidt under landsgennemsnittet. 2011 2010 Aalborg Nationalt Aalborg Nationalt Antal % Antal % Antal % Antal % 1 Ingen bemærkninger 0 0 18 2 0 0 1 1 2 Ringe risiko 9 27 309 35 16 36 244 27 3 Fejl 23 70 491 56 29 64 564 63 4 Alvorlig fejl 1 3 64 7 0 0 70 8 5 Kritik 0 0 0 0 0 0 2 <1 I alt 33 882 45 889 Ikke besøgt pga. mål opfyldt i 2010 13 28 118 12 Tabellen er taget fra den nationale årsrapport fra embedslægetilsynene i 2011 Forvaltningens bemærkninger Det er ikke muligt for Forvaltningen at vurdere, om det samlede resultat af embedslægetilsynene i 2011 er på niveau med resultaterne i 2010, idet der jo ikke er ført tilsyn på alle plejehjem. Men der er behov for forbedringer særligt vedr. de sygeplejefaglige optegnelser og medicinhåndtering, idet der blev fundet fejl og mangler - dog varierende i forhold til patientsikkerheden - på de plejehjem, der havde tilsyn. På baggrund af resultaterne fra tilsynene, iværksættes et udviklingsprojekt på plejehjemmene i ældreafdelingen med fokus på forbedring og opfølgning vedr. de sygeplejefaglige optegnelser og medicinhåndtering. Projektet iværksættes af myndighedsafdelingen primo 2013
Bilag Bilag 1: Sundhedsstyrelsens årsrapport for Aalborg Kommune 2011 Bilag 2: Revas årsrapport 2011 Tidsplan Forvaltningsledelsen 11.12.2012 Ældre- og Handicapudvalget 19.12.2012 Ældrerådet (orientering) 9.1.2012
Iben Christensen, Myndighedsafdelingen, orienterede og besvarede spørgsmål. REVAS: Ældrerådets formand gjorde opmærksom på at Ældrerådet ikke har fået REVAS rapporter/handleplaner i hele 2011. Iben Christensen beklagede på Myndighedsafdelingens vegne. Ældrerådet finder det problematisk at rapporten er dateret 24. februar 2012. Iben Christensen informerede Ældrerådet om at Myndighedsafdelingen ikke har fået rapporten tilsendt på det skrevne tidspunkt. Det er uklart, hvornår rapporten er tilsendt Myndighedsafdelingen. Embedslæge: Her bemærker Ældrerådet at denne rapport ligeledes er dateret i juli 2012. Ældrerådets undrer sig over at den ikke er tilsendt Rådet før. Ældrerådet finder at læsningen af rapporten viser, at der er store problemer med hensyn til de sygeplejefaglige optegnelser, hvor der konsekvent mangler opfølgning på pleje og behandling, patientrettigheder, medicinhåndtering og ernæring. Ældrerådet forstår dog ikke Embedslægeinstitutionens oplysning om at der er: fejl og mangler som indebærer risiko for patientsikkerheden, men ikke alvorlige fejl og mangler. Ældrerådet mener at alle fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden bør betragtes som alvorlige. Iben Christensen informerede om at der fra Myndighedsafdelingens side, opstartes et udviklingsprojekt på sagen. Ældrerådet deltager gerne i arbejdet. Ellen Jensen, formand for Ældrerådet, vil meget gerne deltage som Ældrerådets repræsentant. Ældrerådet ser frem til at der arbejdes med en hårdt tiltrængt udvikling på området. Bilag 1 - Årsrapporten 2011 Embedslægetilsyn på plejehjem bilag 2 - Årsrapport kommunalt tilsyn ( REVAS) 2011 Beslutning: Godkendt. med kommentarer