Kvalitetsstandard Rehabiliteringspladser Rehabiliteringscentret Hedebo Greve Kommune 2015
Indholdsfortegnelse 1.0 Generelle informationer... 3 1.1 Indledning... 3 1.2 Lovgrundlag... 3 1.3 Rehabilitering på Rehabiliteringscentret Hedebo... 5 1.4 Formål med opholdet på Rehabiliteringscentret Hedebo... 5 1.4.1 Forudsætninger for ophold på Rehabiliteringscentret Hedebo... 6 1.5 Kommunens afgørelse... 6 1.6 Samarbejde med pårørende til borgere visiteret til rehabiliteringsophold... 6 1.7 Hvem leverer rehabilitering på Rehabiliteringscentret Hedebo?... 7 2.0 Ydelser under opholdet på Rehabiliteringscentret Hedebo... 7 2.1 Standardydelser... 7 2.1.1Basispakke... 8 2.1.2 Komplekspakke... 9 2.1.3 Lille dokumentation... 10 2.1.4 Stor dokumentation... 10 2.1.5 Opsynspakke... 11 2.2 Ydelser efter borgerkategori... 11 Greve Kommune, Januar 2015 Side 2
1.0 Generelle informationer 1.1 Indledning Rehabiliteringscentret Hedebo er beliggende i Greve Landsby. På Rehabiliteringscentret Hedebo, sker rehabiliteringen som en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem borger, pårørende og personale. Borgere, som vurderes at have et rehabiliteringspotentiale eller -behov, kan komme fra eget hjem, fra sygehuset og fra akutpladserne efter forudgående visitation. Borgere visiteres til et udredningsophold på Rehabiliteringscentret Hedebo, af Greve Kommunes myndighedsfunktion efter glædende retningslinjer. Såfremt det skønnes nødvendigt med forlængelse af eksisterende ophold, skal dette vurderes på baggrund af en konkret individuel vurdering, og visiteres af myndighedsteamet i Greve Kommune. Kvalitetsstandard for Rehabiliteringscentret Hedebo danner grundlag for det serviceniveau, der ydes til borgere visiteret til et rehabiliteringsophold, samt borgere der er visiteret til andet tidsbegrænset ophold på rehabiliteringsplads på Hedebo. Kvalitetsstandarden beskriver desuden den palliative indsats for de borgere, der visiteres til et ophold på Rehabiliteringscentret Hedebo som alternativ til et ophold på hospice. Kvalitetsstandarden tager afsæt i serviceloven og sundhedsloven. 1.2 Lovgrundlag Kvalitetsstandard for Rehabiliteringscentret Hedebo tager afsæt i serviceloven (lov om social service nr. 573 af 24. juni 2005) samt i sundhedsloven nr. 546 af 24. juni 2005. Lov om social service: 1. Formålet med denne lov er: 1) at tilbyde rådgivning og støtte for at forebygge sociale problemer, 2) at tilbyde en række almene serviceydelser, der også kan have et forebyggende sigte, og 3) at tilgodese behov, der følger af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer. Stk. 2. Formålet med hjælpen efter denne lov er, at fremme den enkeltes mulighed for at klare sig selv eller at lette den daglige tilværelse og forbedre livskvaliteten. Stk. 3. Hjælpen efter denne lov bygger på den enkeltes ansvar for sig selv og sin familie. Hjælpen tilrettelægges ud fra den enkelte borgers behov og forudsætninger og i samarbejde med den enkelte. 83a: Kommunalbestyrelsen skal tilbyde et korterevarende og tidsafgrænset rehabiliteringsforløb til personer med nedsat funktionsevne, hvis rehabiliteringsforløbet vurderes at kunne forbedre personens funktionsevne og dermed nedsætte behovet for hjælp efter 83, stk. 1. Vurderingen skal være individuel og konkret og tage udgangspunkt i modtagerens ressourcer og behov. Stk. 2. Rehabiliteringsforløbet, jf. stk. 1, skal tilrettelægges og udføres helhedsorienteret og tværfagligt. Kommunalbestyrelsen skal fastsætte individuelle mål for rehabiliteringsforløbet i Greve Kommune, Januar 2015 Side 3
samarbejde med den enkelte modtager af forløbet. Stk. 3. De fastsatte mål og tidsrammen for rehabiliteringsforløbet skal indgå i en samlet beskrivelse af forløbet. Er der under rehabiliteringsforløbet behov for at ændre i målene, skal dette ske i samarbejde med modtageren. Stk. 4. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde modtageren af et rehabiliteringsforløb den nødvendige hjælp og støtte under forløbet med henblik på at nå de fastsatte mål, jf. stk. 2. Hjælpen og støtten skal løbende tilpasses udviklingen i modtagerens funktionsevne. Hvis modtageren ikke gennemfører et rehabiliteringsforløb, skal kommunalbestyrelsen vurdere modtagerens behov for hjælp efter 83, jf. 83, stk. 6. 84. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde afløsning eller aflastning til ægtefælle, forældre eller andre nære pårørende, der passer en person med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne. Stk. 2. Kommunen kan tilbyde midlertidigt ophold til personer, der i en periode har et særligt behov for omsorg og pleje. 86: Genoptræning og vedligeholdelsestræning Kommunalbestyrelsen skal tilbyde genoptræning til afhjælpning af fysisk funktionsnedsættelse forårsaget af sygdom, der ikke behandles i tilknytning til en sygehusindlæggelse. Stk.2. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde hjælp til at vedligeholde fysiske og psykiske færdigheder til borgere, som på grund af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer har behov herfor. Sundhedsloven: 1. Sundhedsvæsnet har til formål at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom, lidelse og funktionsbegrænsning for den enkelte. 84: Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om, at regionsrådet tilbyder genoptræningsplaner til patienter, der har et lægefagligt begrundet behov for fortsat genoptræning efter udskrivning fra sygehus. 138: Hjemmesygepleje Kommunalbestyrelsen er ansvarlig for, at der ydes vederlagsfri hjemmesygepleje efter lægehenvisning til personer med ophold i kommunen. 140: Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning til personer, der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning, jf. 84 om genoptræningsplaner. Stk. 2. Kommunalbestyrelsens indsats efter stk. 1 tilrettelægges i sammenhæng med de kommunale træningstilbud m. v i henhold til anden lovgivning. Stk. 3. Kommunalbestyrelsen kan tilvejebringe tilbud om genoptræning i henhold til stk. 1 ved at etablere behandlingstilbud på egne institutioner eller ved indgåelse af aftaler herom med andre kommunalbestyrelser, regionsråd eller private institutioner. Greve Kommune, Januar 2015 Side 4
Stk. 4. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om patienters mulighed for at vælge mellem genoptræningstilbud. 1.3 Rehabilitering på Rehabiliteringscentret Hedebo I Greve Kommune anvendes begreberne rehabilitering og hverdagsrehabilitering. Rehabilitering er en individuel, målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem borger, pårørende og fagfolk. Hverdagsrehabilitering sætter fokus på borgerens hverdagsliv, de personlige aktiviteter samt deltagelse i hverdagslivet. For både rehabilitering og hverdagsrehabilitering tages der udgangspunkt i at styrke eller genvinde nedsatte ressourcer og/eller tabte færdigheder. Dette sker blandt andet gennem fysisk, psykisk og social støtte, rådgivning, vejledning samt udførelse af konkrete aktiviteter i borgerens dagligdag. Indsatsen er individuelt tilrettelagt med udgangspunkt i at drage fordel af og udvikle den enkelte borgers ressourcer. Dermed bliver borgeren i stand til at leve så selvstændigt som muligt. På Rehabiliteringscentret Hedebo tager det daglige samarbejde mellem borger, pårørende og personale udgangspunkt i principperne for hverdagsrehabilitering. Hertil kommer, at borgere visiteret til en rehabiliteringsplads, desuden samarbejder om fastlagte genoptræningsplaner, såfremt borgeren har fået en sådan fra sygehuset, samt behovet for sygeplejemæssig behandling, sundhedsfremme og forebyggelse. Dette samarbejde er med en træningsterapeut om fastlagte genoptræningsprogrammer og med social- og sundhedspersonale og sygeplejersker om sygepleje, daglige gøremål og aktiviteter, der bidrager til at mestre eget liv bedst muligt. Rehabiliteringen på Rehabiliteringscentret Hedebo tager udgangspunkt i borgerens ressourcer, ønsker og mål for eget liv og forudsætter aktiv deltagelse fra borgerens side. Der arbejdes således ud fra en motiverende og støttende tilgang, der gør det muligt for borgeren selv at varetage så mange funktioner som muligt, og med støtte fra personalet at træne funktioner, der er nedsatte, svækkede eller mistede, så borgeren får mulighed for at leve et meningsfuldt og så selvstændigt liv som muligt. 1.4 Formål med opholdet på Rehabiliteringscentret Hedebo Formålet er et af følgende punkter: Borgeren opnår et øget fysisk, psykisk og socialt funktionsniveau i videst muligt omfang. Borgerens nuværende funktionsniveau, vurderes og vedligeholdes. Borgeren sikres en værdi og omsorgsfuld pleje og lindring, samt borgerens ønsker og behov imødekommes i den sidste tid. Det overordnede formål er, at borgeren oplever forståelse for og mening med den støtte, der ydes, således at borgeren motiveres til at indgå i det rehabiliterende samarbejde, for herigennem at blive mest mulig selvhjulpen og opleve øget trivsel, når borgeren vender tilbage til sit eget hjem. Greve Kommune, Januar 2015 Side 5
1.4.1 Forudsætninger for ophold på Rehabiliteringscentret Hedebo Inden der kan foretages en visitering til et rehabiliteringsophold på Rehabiliteringscentret Hedebo, vil der i alle henvendelser blive foretaget en konkret individuel vurdering, som bygger på, at alle muligheder for at yde hjælpen i eget hjem er udtømte. Under ophold på Rehabiliteringscentret Hedebo skal borgeren deltage aktivt i udviklingen eller vedligeholdelsen af egen funktionsevne. Når formålet med opholdet på Rehabiliteringscentret Hedebo er ved at være opnået, planlægges borgerens udskrivelse til eget hjem. Som udgangspunkt kan der ikke blive tale om forlængelse af opholdet, uden at alle muligheder for hjælp i hjemmet er afprøvet/udtømte, herunder om det fagligt er ansvarligt at udskrive borgeren. Ophold kan ikke forlænges med begrundelse i personlige forhold såsom forestående skilsmisse, flytning, salg af hus, at der er udfærdiget en plejeboligansøgning, begrænsninger i borgerens færden i og uden for eget hjem og lignende. 1.5 Kommunens afgørelse Rehabilitering på Rehabiliteringscentret Hedebo er en indsats, der dækker ydelser efter både serviceloven og sundhedsloven med det formål, at forbedre borgerens aktuelle funktionsevne. Ydelserne kan indeholde træning efter specialiserede genoptræningsplaner efter sundhedslovens 140 eller med et rehabiliterende sigte efter servicelovens 83a. Denne rehabiliteringsindsats rækker således ud over den genoptræning og vedligeholdelsestræning der bevilliges efter servicelovens 86, der er beskrevet i Greve Kommunes kvalitetsstandard for hjemmeplejen. Det er kommunalbestyrelsen, der fastsætter serviceniveauet i kommunen. Det er myndighedsteamet, der ud fra en vurdering træffer afgørelse om, hvem der er berettiget til en rehabiliterende indsats på Rehabiliteringscentret Hedebo. Afgørelsen træffes ud fra foreliggende oplysninger i sagen, de oplysninger rehabiliteringscenteret har indhentet bl.a. på baggrund af dialog med borgeren samt observationer af borgerens fysiske og eller psykiske funktionsevne. I den forbindelse træffer myndighedsteamet også beslutning om, hvilken indsats den enkelte borger skal visiteres til. Kommunalbestyrelsen i kommunen er ansvarlig for, at der ydes vederlagsfri hjemmesygepleje efter lægehenvisning til personer med ophold i kommunen. Hvis borgere under sit ophold på Rehabiliteringscentret Hedebo bliver indlagt i mere end 24 timer, vil opholdet som udgangspunkt ophøre, hvorved boligen skal tømmes indenfor 24 timer fra meddelelsestidspunktet. Rehabiliteringscentret Hedebo vil kontakte borger eller nærmeste pårørende vedrørende dette. 1.6 Samarbejde med pårørende til borgere visiteret til rehabiliteringsophold Borgere, der visiteres til et rehabiliteringsophold på Rehabiliteringscentret Hedebo, samt deres pårørende inviteres til at deltage i et informationsmøde, hvor der gives overordnet information om Greve Kommune, Januar 2015 Side 6
opholdet, og hvor der samtidig er mulighed for at afstemme gensidige forventninger. Mødet afholdes ca. hver 14. dag, og personale og centerleder deltager på mødet. Samarbejdet med pårørende vægtes meget højt, da pårørende ofte har meget stor indflydelse på borgerens deltagelse og motivation i forhold til de fastlagte mål og indsatser. De pårørende indgår derfor efter samtykke fra den enkelte borger i samarbejdet med personale og borger vedrørende borgeren. Det er vigtigt, at man som pårørende er opmærksom på at støtte og bakke op om de fastlagte indsatser, så borgerens udbytte af opholdet øges mest muligt. 1.7 Hvem leverer rehabilitering på Rehabiliteringscentret Hedebo? Personale på Rehabiliteringscentret Hedebo består primært af social- og sundhedsassistenter, socialog sundhedshjælpere, sygehjælpere, fysio- og ergoterapeuter samt sygeplejersker. Hertil kommer afløserpersonale, der enten kan være uddannet personale, eller ufaglært personale efter grundig oplæring og introduktion til Rehabiliteringscentret Hedebo og det rehabiliterende område. Den fysioterapeutiske indsats leveres af fysioterapeuter fra Greve Kommunes træningsenhed. Personalet i caféen og Rehabiliteringscentret Hedebos frivillige bidrager ligeledes til den rehabiliterende indsats i kontakten med borgerne. Rehabiliteringscentret Hedebo arbejder efter kontaktpersonsordningen, hvorfor alle borgere ved opholdets start tildeles en fast kontaktperson. Kontaktpersonsordningen sikrer, at det som udgangspunkt er den samme person, der samarbejder med borgeren, hvilket medvirker til at sikre den faglige kvalitet og kontinuitet i forløbet. Derudover kan kontaktpersonen hjælpe med kontakten til de pårørende. 2.0 Ydelser under opholdet på Rehabiliteringscentret Hedebo Alle ophold til rehabiliteringscentret visiteres på baggrund af en tværfaglig udredning og vurdering af et screeningsteam, hvorefter Greve Kommunes myndighedsteam træffer en afgørelse. 2.1 Standardydelser Basis og komplekspakke Borgere, som er visiteret til et ophold på Rehabiliteringscentret Hedebo, vil modtage ydelser, svarende til deres behov for personlig pleje og praktisk bistand. På Rehabiliteringscentret Hedebo er disse ydelser fordelt i henholdsvis en basis- eller komplekspakke; hertil kommer genoptræning og hverdagsrehabilitering som supplerende indsats. Basis- og komplekspakken beskriver omfanget af behovet for hjælp og sygepleje. For en større del af borgere med ophold på Rehabiliteringscentret Hedebo, er behovet for hjælp stort, og der kan være problematikker, der griber ind i hinanden og stiller skærpede sygeplejefaglige krav til klinisk kompetence. Der kan ligeledes være borgere, hvor behovet for indsatser ændres hyppigt, og som kan være uforudsigelige. Dokumentation Den planlagte og udførte rehabilitering, pleje og behandling dokumenteres efter Greve Kommunes gældende interne retningslinjer for dokumentation, som bl.a. bygger på anbefalinger fra embedslægen og Sundhedsstyrelsen. Greve Kommune, Januar 2015 Side 7
Mono- og tværfaglige møder, samt besøg med borgere og pårørende Der afholdes møder og besøg undervejs i forløbet med den enkelte borger, pårørende, samt monoog tværfaglige samarbejdspartnere. Dette sikrer et tværfagligt samarbejde, som er en forudsætning for rehabiliteringen. Modtagelse og velkomst For at skabe gode betingelser for rehabiliteringen vægtes modtagelsen af borgeren og dennes pårørende. Der lægges derfor vægt på, at alle borgere modtages professionelt og med et kendskab til den viden, der er tilgængelig om den enkelte borger. Dette forudsætter, at boligen er klargjort og indflytningsklar, diverse papirer og dokumenter til underskrift er klargjort, borgerens journal er læst, kontaktperson er udvalgt og tildelt, stamkort er printet, evt. kontrakt og afgørelsesbrev er printet og opholdsadresse er flyttet. Hvis der efter en individuel vurdering skønnes, at være behov for afholdelse af statusmøde, fastsættes dato. Pårørende opfordres til at deltage så meget som muligt. Første dag indeholder desuden en velkomst ved kontaktperson, rundvisning på Rehabiliteringscentret Hedebo samt hjælp til indflytning. 2.1.1Basispakke Borgere, der visiteres til basispakken, kan have en væsentlig funktionsnedsættelse, fx gå med rollator eller sidde i kørestol og/eller behov for personlig pleje og praktisk bistand svarende til kvalitetsstandarden for hjemmeplejens ydelser i pakkerne C0-C3. Pakke: Basis Borgere der af fysiske eller psykiske årsager har behov for let til moderat hjælp, støtte, rådgivning og vejledning til en eller flere opgaver relateret til: medicinhåndtering og administration, anden lægeordineret behandling, personlig pleje og hygiejne, samt praktisk bistand. Basispakken tildeles, som udgangspunkt, indenfor kategorierne: 1: planlagt ferie/aflastningsophold, 2: akut aflastningsophold, 3: demens aflastningsophold, 4: genoptræning enkelt forløb. At borgeren i et rehabiliterende samarbejde med personalet får dækket sit basale behov svarende til problemområdet. Hjælp til medicindosering/administration (stabile forløb) Lettere pleje og behandling af sår Hjælp til bad Hjælp til at blive vasket Let støtte til påklædning Støtte ved mad og drikke (tilberedning og servering) Nødes til at spise og drikke Hjælp til at spise Hjælp til toiletbesøg Hjælp ved inkontinens (bleskift, skift af kateter pose, tømning af stomi) Hjælp til kropsbårne hjælpemidler Basispakken suppleres altid med hverdagsrehabilitering. F. eks i form af: Adl træning ved plejepersonalet, i forhold til at støtte borgeren i de funktioner borgeren allerede selv kan udføre, træne funktioner borgeren har svært ved at udføre, Træning efter servicelovens 86: Fysioterapi i form af fx styrketræning, balancetræning og konditionstræning max 1-3 ugentlig i om ugen efter konkret individuel vurdering i op til 60 min. Ergoterapi 1-3 gange ugentligt i forhold til konkret individuel vurdering i op til 30 min. Genoptræning efter 140, Genoptræningsplan (GOP): Træning i henhold til forløbsprogram, hyppighed Greve Kommune, Januar 2015 Side 8
samt hjælp til de funktioner borgeren ikke selv kan udføre. Gang (træning) fra egen stue til café eller til fælles opholdsrum ved alle måltider, m.m., trappetræning, eller ved deltagelse i diverse aktiviteter i eller udenfor Rehabiliteringscentret Hedebo Støtte i selv at vælge mad, smøre mad, gå med bakke med service til bordet, oprydning efter mad, evt. opvask, m.m. Dagligt tilbud om gymnastik på hverdage Vask af tøj/rengøring (borgere der skal varetage dette ved hjemkomst) Selvtræning i træningssal op til flere gange dagligt, i café med Nintendo Wii Virtuel træning (enkelte borgere) Rengøring af boligen (1 sengsstue: 1 x ugentligt, 2 sengsstue badeværelse dagligt og stue 1-2 gange ugentligt) afhængig af diagnose, dog min. fysioterapi 2-3 gange ugentligt i op til 60 min. pr. gang Ergoterapi fra 1-3 gange dagligt efter konkret individuel vurdering.(fx ADL træning, individuel træning, spisetræning) i op til 30 min. Individuel træning med plejepersonalet 2-3 gange ugentlig på hverdage, efter anvisning fra terapeuterne. 2.1.2 Komplekspakke Komplekspakken indeholder alle ydelser fra basispakken, og suppleres med, hvad der er svarende til C4-pakken i kvalitets standard for hjemmeplejens ydelser. Hertil kommer sygeplejefaglige ydelser, leveret af sygeplejerske i form af kompleks sygepleje. Borgere visiteret til komplekspakken kan som eksempel være meget fysisk eller mentalt funktionshæmmet og/eller afhængig af meget hjælp og støtte. Pakke: Kompleks Borgere der af fysiske eller psykiske årsager har behov for massiv eller særlig hjælp, støtte, rådgivning og vejledning til flere opgaver relateret til: medicinhåndtering og administration, anden lægeordineret behandling, personlig pleje og hygiejne, samt praktisk bistand. Komplekspakken tildeles, som udgangspunkt, indenfor kategorierne: At borgeren i et rehabiliterende samarbejde med personalet får dækket sit basale behov svarende til problemområdet. Som i Basispakken suppleret med: Medicindosering/administration ved ikke stabile eller komplicerede forløb (borgere med mere end 10 forskellige præparater, hyppige medicinændringer) Intensiv ADL morgenpleje, efter fastlagt plan (kun ved visiteret træning) Kompliceret pleje af sår Stomipleje Pleje af udsat hud (f. eks tryktruet hud pga. nedsat funktionsniveau) Hjælp til hvil flere gange dagligt Træning efter servicelovens 86: Fysioterapi i form af fx styrketræning, balancetræning og konditionstræning max 1-3 ugentlig i om ugen efter konkret individuel vurdering Greve Kommune, Januar 2015 Side 9
5: genoptræning kompleks forløb, 6: ophold n med palliativ pleje og omsorg, 7: observation og vurdering af funktionsniveau. 2.1.3 Lille dokumentation pga. behov for restitution i forbindelse med rehabiliteringen. Liftning flere gange dagligt Sondeernæring (5 x i døgnet, suppleret med spisetræning á ca. 1 times varighed pr. hovedmåltid ved bedring) Dialyse BS måling x flere ved borgere med ustabile BS værdier INR målinger Isolation hos borgere med Clostridium, MRSA, ESBL og med deraf følgende forholdsregler Særligt behov for psykisk støtte, pleje og omsorg (grundet borgere og pårørende - i krise) Komplekspakken suppleres altid med hverdagsrehabilitering, som ved basispakken. i op til 60 min. Ergoterapi 1-3 gange ugentligt i forhold til konkret individuel vurdering i op til 30 min. Genoptræning efter 140, Genoptræningsplan (GOP): Træning i henhold til forløbsprogram, hyppighed afhængig af diagnose, dog min. fysioterapi 2-3 gange ugentligt i op til 60 min. pr. gang Ergoterapi fra 1-3 gange dagligt efter konkret individuel vurdering.(fx ADL træning, individuel træning, spisetræning) i op til 30 min. Individuel træning med plejepersonalet 2-3 gange ugentlig på hverdage, efter anvisning fra terapeuterne. Lille dokumentation udføres i sager, hvor ophold/kategorier er tilknyttet basispakken. Det forventes, at der i forvejen foreligger dokumentation i forhold til de sygeplejefaglige problemområder, sygdomme og handicaps, borgerens retstilling samt diverse handleplaner. Lille dokumentation Indhold Mål Indhold/eksempler Serviceniveau Borgere med problemområder indenfor eller svarende til Basispakken og med eksisterende og tilgængelig dokumentation svarende til de sygeplejefaglige problemområder, sygdomme og handicaps, borgerens retsstilling, samt diverse handleplaner. 2.1.4 Stor dokumentation At borgerens pleje og behandling, herunder rehabilitering, sikres optimal kontinuitet og kvalitet, samt at borgerens retssikkerhed sikres. Daglig dokumentation der sikrer kontinuitet i plejen Dokumentation ved ændringer i borgerens tilstand, pleje eller behandling Justering af handleplaner eller udarbejdelse af nye ved ændringer i borgerens tilstand Evt. udarbejdelse af døgnrytmeplan Der dokumenteres efter relevant lovgivning, hvorfor tidsangivelsen kan variere svarende til ændringer i borgerens tilstand, pleje eller behandling. Stor dokumentation udføres i sager, hvor ophold/kategorier er tilknyttet komplekspakken eller hvor der ikke foreligger dokumentation i forhold til de sygeplejefaglige problemområder, sygdomme og handicaps, borgerens retsstilling samt diverse handleplaner i dokumentationssystemet. Dokumentationen udarbejdes på rehabiliteringspladserne indenfor de første 7 dage, bortset fra Greve Kommune, Januar 2015 Side 10
døgnrytmeplan der udarbejdes senest på den 10. dag, da denne forudsætter et vist kendskab til borgeren. På akutpladser udarbejdes dokumentationen indenfor de første 3 dage. Stor dokumentation Indhold Mål Indhold/eksempler Serviceniveau Borgere med problemområder indenfor eller svarende til Komplekspakken eller uden eksisterende og tilgængelig dokumentation svarende til de sygeplejefaglige problemområder, sygdomme og handicaps, borgerens retsstilling, samt diverse handleplaner. 2.1.5 Opsynspakke At der i borgerens pleje og behandling, herunder rehabilitering, sikres optimal kontinuitet og kvalitet, samt at borgerens retssikkerhed sikres. Som ved lille dokumentationspakke suppleret med: Udarbejdelse af medicinkort samt borgerens retsstilling på borgerens 1. opholdsdag Udarbejdelse af de sygeplejefaglige problemområder Udarbejdelse af sygdomme og handicaps Udarbejdelse af alle relevante handleplaner inkl. I forhold til kroniske lidelser Udarbejdelse af adfærdsskema (uroskema) ved behov Dokumentation ved evt. værgemålssager Dokumentation og indberetning ved evt. magtanvendelse/ansøgning om tilladelse til brug af magtanvendelse (særlige nødkald, GPS mm.) Dokumentation ved evt. behov for støtte til varetagelse af økonomi Der dokumenteres efter relevant lovgivning, hvorfor tidsangivelsen kan variere svarende til ændringer i borgerens tilstand, pleje eller behandling. Opsynspakken er en særskilt pakke, der alene bevilliges Rehabiliteringscenteret Hedebo, med henblik på afregning af opgaver, der udføres hos borgere med ekstra stort behov for opsyn under opholdet på Rehabiliteringscenteret Hedebo. Her er ofte tale om borgere med en udad reagerende adfærd, og som ikke kan være alene. Opsynspakken bevilliges efter en vurdering af myndighedsteamet. Opsynspakken udmøntes svarende til en basispakke og afregnes separat. I forbindelse med tildeling af opsynspakke, vil der være behov for, at Rehabiliteringscenteret Hedebo udarbejder handleplan for de særlige udfordringer, borgeren har, herunder at der kan være behov for udredning ved demenskoordinator. 2.2 Ydelser efter borgerkategori Rehabiliteringsophold på Rehabiliteringscentret Hedebo inddeles i 8 forskellige kategorier. Kategorierne udstikker rammerne for opholdet, herunder hvilke ydelser der tildeles i forløbet. Greve Kommune, Januar 2015 Side 11
Borgere visiteret til et ophold på en rehabiliteringsplads, visiteres til et ophold indenfor en af de 8 kategorier med ydelser svarende til den enkelte borgers samlede situation og social- og sundhedsmæssige problematik. Kategori 1: Planlagt ferie/aflastningophold Borgere med fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse, som passes af ægtefælle / samlever eller anden nærtstående, hvor ægtefælle eller anden nærtstående har behov for aflastning. At borgeren sikres optimal pleje og behandling ud fra hjemmeplejens allerede fastlagte pleje og behandlingsplaner. Basispakke inkl. velkomst Lille dokumentation Medicindosering og administration svarende til basispakke Opsynspakke ved borgere med behov for dette f. eks borgere med demens Revurdering af hjælp i hjemmet, såfremt der sker ændringer af borgerens tilstand under opholdet. Ophold max 3 uger årligt og op til 3 gange årligt. Ved ophold på grund af ægtefælle eller anden nærtståendes ferie, skal forløbet planlægges minimum 3 måneder før opholdet ønskes. Ophold på grund af aflastning af ægtefælle eller anden nærtstående, skal planlægges minimum 1 måned før opholdet ønskes. Kategori 2: Akut rehabiliteringsophold N.B. da opholdet er planlagt min. 1-3 måneder før, skal pågældende hjemmeplejegruppe sikre relevant og dækkende dokumentation inden opholdets begynder. Borgere med fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse, der i en periode har et særligt behov for omsorg og pleje, og som ikke kan passes forsvarligt i eget hjem i tilfælde af ægtefælle / samlever eller anden nærtståendes akut opståede fravær. At borgeren sikres optimal pleje og behandling ud fra hjemmeplejens allerede fastlagte pleje og behandlingsplaner. Basispakke eller komplekspakke inkl. velkomst Lille dokumentation, såfremt borgeren er kendt i systemet Stor dokumentation, såfremt borgeren ikke er kendt i hjemmeplejen Medicindosering og administration svarende til basiseller komplekspakke Opsynspakke ved borgere med behov for dette f. eks borgere med demens Ophold fra 0-2 uger. Greve Kommune, Januar 2015 Side 12
Revurdering af hjælp i hjemmet, såfremt der sker ændringer af borgerens tilstand under opholdet. Kategori 3: Demensaflastningsophold Borgere med demens, som passes af ægtefælle / samlever eller anden nærtstående, hvor ægtefælle / samlever eller anden nærtstående har behov for aflastning. At borgeren sikres optimal pleje og behandling ud fra hjemmeplejens allerede fastlagte pleje og behandlingsplaner. Basispakke inkl. velkomst Lille dokumentation, såfremt borgeren er kendt i systemet Stor dokumentation, såfremt borgeren ikke er kendt i hjemmeplejen Medicindosering og administration svarende til basispakke Opsynspakke ved borgere med behov for dette f. eks borgere med demens Revurdering af hjælp i hjemmet, såfremt der sker ændringer af borgerens tilstand under opholdet. Kategori 4: Genoptræning via rehabiliterende indsats enkelt forløb Ophold op til 3 uger max.3x årligt. Borgere uden eller med lettere kognitive problematikker, som med en fysisk funktionsnedsættelse har sygdomsindsigt og er realistisk omkring egen situation og formåen, og som ikke har mulighed for at tage ophold i eget hjem, tilbydes en plads for en kortere periode, så de hurtigst muligt kan fortsætte den rehabiliterende indsats i eget hjem. At borgere med rehabiliteringspotent iale, sikres en rehabiliterende indsats så funktionsniveau samt mestringsevne så vidt muligt øges. Basispakke inkl. velkomst Udredningsmøde, statusmøde (efter 2 uger) og udskrivningsmøde Evt. møder med tværfaglige samarbejdspartnere Lille dokumentation (evt. stor dokumentation, hvis borgeren ikke er kendt i hjemmeplejen) Medicindosering og administration svarende til basispakke Vurdering ved terapeut Vurdering af behov for hjælpemidler i samarbejde med myndighedsfunktionen Rehabiliterende genoptræning via serviceloven 86 eller sundhedsloven 140 Opsynspakke ved borgere med behov for dette f. eks borgere med demens Træning efter servicelovens 86: Fysioterapi i form af fx styrketræning, balancetræning og konditionstræning max 1-3 ugentlig i om ugen efter konkret individuel vurdering i op til 60 min. Ergoterapi 1-3 gange ugentligt i forhold til konkret individuel vurdering i op til 30 min. Genoptræning efter 140, Genoptræningsplan (GOP): Træning i henhold til forløbsprogram, hyppighed afhængig af diagnose, dog min. fysioterapi 2-3 gange ugentligt i op til 60 min. Greve Kommune, Januar 2015 Side 13
Ergoterapi fra 1-3 gange dagligt efter konkret individuel vurdering.(fx ADL træning, individuel træning, spisetræning) i op til 30 min. Ophold fra 0-4 uger. Kategori 5: Genoptræning via rehabiliterende indsats komplekst forløb Borgere med væsentligt fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse, sammensat sygdomsbillede og/eller med nedsat kognitivt funktionsniveau, hvor ægtefælle / samlever eller anden nærtstående ikke har mulighed for at have borgeren hjemme trods indsats fra kommunen eller, hvor boligen er indrettet uhensigtsmæssigt i forhold til borgerens problematikker. At borgeren med rehabiliteringspotent iale, sikres en rehabiliterende indsats så funktionsniveau samt mestringsevne så vidt muligt øges. Komplekspakke inkl. velkomst Udredningsmøde, statusmøde (efter 3,6,9 uge) og udskrivningsmøde. Evt. møder med tværfaglige samarbejdspartnere Lille dokumentation (evt. stor dokumentation, hvis borgeren ikke er kendt i hjemmeplejen) Medicindosering og administration svarende til komplekspakke Vurdering ved terapeut Vurdering af behov for hjælpemidler Rehabiliterende genoptræning via serviceloven 86 eller sundhedsloven 140 Opsynspakke ved borgere med behov for dette f. eks borgere med demens Træning efter servicelovens 86: Fysioterapi i form af fx styrketræning, balancetræning og konditionstræning max 1-3 ugentlig i om ugen efter konkret individuel vurdering i op til 60 min. Ergoterapi 1-3 gange ugentligt i forhold til konkret individuel vurdering i op til 30 min. Genoptræning efter 140, Genoptræningsplan (GOP): Træning i henhold til forløbsprogram, hyppighed afhængig af diagnose, dog min. fysioterapi 2-3 gange ugentligt i op til 60 min. Ergoterapi fra 1-3 gange dagligt efter konkret individuel vurdering.(fx ADL træning, individuel træning, spisetræning) i op til 30 min. Individuel træning med plejepersonalet 2-3 gange ugentlig på hverdage, efter anvisning fra terapeuterne. Greve Kommune, Januar 2015 Side 14
Kategori 6: Ophold med palliativ pleje og omsorg Ophold fra 0-3 måneder. At borgere, der har et særligt behov for palliativ pleje og omsorg sikres et ophold. At borgeren sikres værdig og omsorgsfuld pleje og lindring, samt at borgerens ønsker og behov imødekommes i den sidste tid. At pårørende ydes støtte, råd og vejledning. Komplekspakke inkl. velkomst Indflytningsmøde og afslutningsmøde med pårørende. Evt. møder med tværfaglige samarbejdspartnere, som egen læge og smerteklinik Stor dokumentation Medicindosering og administration svarende til komplekspakke Vurdering ved terapeut Vurdering af behov for hjælpemidler i samarbejde med myndighedsfunktionen Betydelig psykisk pleje og omsorg for borger og pårørende Palliation Opsynspakke ved borgere med behov for dette f. eks borgere med demens Evt. kontakt til vågetjenesten Kategori 7: Observation og vurdering af funktionsniveau Der ydes en palliativ indsats, svarende til Sundhedsstyrelsens anbefalinger for den palliative indsats, samt Greve Kommunes retningslinjer for palliation. Opholdet suppleres altid med en tilgang. Træning efter servicelovens 86: Fysioterapi i form af fx styrketræning, balancetræning og konditionstræning max 1-3 ugentlig i om ugen efter konkret individuel vurdering i op til 60 min. Ergoterapi 1-3 gange ugentligt i forhold til konkret individuel vurdering i op til 30 min. Genoptræning efter 140, Genoptræningsplan (GOP): Træning i henhold til forløbsprogram, hyppighed afhængig af diagnose, dog min. fysioterapi 2-3 gange ugentligt i op til 60 min. Ergoterapi fra 1-3 gange dagligt efter konkret individuel vurdering.(fx ADL træning, individuel træning, spisetræning) i op til 30 min. Ophold fra 0-3 måneder. Borgere med fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse, hvor det er uklart hvilket hjælpeforanstaltninger der kan forhindre yderligere At borgeren sikres optimal pleje og behandling, samt relevante andre hjælpeforanstaltning er. Komplekspakke inkl. velkomst Udredningsmøde, statusmøde og udskrivningsmøde. Evt. møder med tværfaglige samarbejdspartnere Lille dokumentation, såfremt Greve Kommune, Januar 2015 Side 15
funktionstab og dermed muliggøre ophold i egen bolig, eller ophold i anden egnet bolig. Borgere med demens, og med udvikling i deres demenssygdom, eller med ændret adfærd, der gør at det ikke længere er muligt eller forsvarligt at være i eget hjem, tilbydes en plads med henblik på yderligere udredning. Obs: Denne pakke kan kun tildeles borgere, der som udgangspunkt kommer fra eget hjem. Alle muligheder for hjælp i hjemmet skal være afprøvet og der er nu behov for en tæt observation af borgeren med henblik på afklaring i forhold til borgerens problemstilling. Tværfagligt samarbejde er nødvendigt. borgeren er kendt i systemet Stor dokumentation, såfremt borgeren ikke er kendt i systemet Medicindosering og administration svarende til basiseller komplekspakke Opsynspakke ved borgere med behov for dette Vurdering ved terapeut Vurdering af behov for hjælpemidler i samarbejde med myndighedsfunktionen. Rehabiliterende genoptræning via serviceloven 86 eller sundhedsloven 140. Træning efter servicelovens 86: Fysioterapi i form af fx styrketræning, balancetræning og konditionstræning max 1-3 ugentlig i om ugen efter konkret individuel vurdering i op til 60 min. Ergoterapi 1-3 gange ugentligt i forhold til konkret individuel vurdering i op til 30 min. Genoptræning efter 140, Genoptræningsplan (GOP): Træning i henhold til forløbsprogram, hyppighed afhængig af diagnose, dog min. fysioterapi 2-3 gange ugentligt i op til 60 min. Ergoterapi fra 1-3 gange dagligt efter konkret individuel vurdering.(fx ADL træning, individuel træning, spisetræning) i op til 30 min. Ophold fra 0-2 uger. Ved yderligere behov, må der revisiteres til en af de øvrige kategorier. Kategori 8: Afventning af anden bolig Borgere som ikke kan afvente egnet bolig / plejebolig i eget hjem, får stillet en plads til rådighed i ventetiden (det forudsættes at alle muligheder for ophold i eget hjem er udtømte). At borgeren sikres optimal pleje, behandling og fortsat modtager en hverdagsrehabilitere nde indsats i ventetiden. Da der er tale om fortsat ophold fra en af de øvrige kategorier, startes der ikke forfra med tiltag Der tilbydes fortsat hverdagsrehabilitering Dokumentation forventes at være lille, da al relevant dokumentation bør være udarbejdet Medicindosering og administration svarende til basiseller komplekspakke Opsynspakke ved borgere med behov for dette Afslutningsmøde med deltagelse For borgere, som afventer plejebolig foretages der visitering til ydelser i henhold til gældende aftale for visitation på plejecentrene, således at Greve Kommune, Januar 2015 Side 16
fra fx plejegruppe / plejehjem hvortil borgeren flytter Evt. hjælp til flytning såfremt borgeren ingen pårørende har Evt. behov for afventning af værgemåls sags afgørelse Særligt behov for støtte til borger Særligt behov for støtte til pårørende Myndighedsfunktionen skal vurderer om borgerens hjem kan midlertidig indrettes sådan at borgeren kan vente i eget hjem indtil en plejebolig kan anvises. borgeren allerede på Hedebo visiteres til den rigtige plejepakke. Denne pakke tildeles borgeren også ved flytning til plejecenter. Opholdets længde afhænger af, hvornår den fremtidige bolig er til rådighed. Greve Kommune, Januar 2015 Side 17