Trafikudvalget 2010-11 TRU alm. del Bilag 349 Offentligt Redegørelse Gammel Mønt 4 1117 København K Telefon 7226 7000 Direkte 7226 7075 Fax 3338 1439 lfu@trafikstyrelsen.dk www.trafikstyrelsen.dk Vurdering af sikkerhedsmæssige forhold ved afgangsprocedure for DSBFirst i lyset af konkrete hændelser på Kystbanen Den aktuelle afgangsprocedure hos DSBFirst Da DSBFirst overtog betjeningen af Kystbanen den 11. januar 2009 fortsatte DSBFirst med at anvende den afgangsprocedure med efterkontrol, som var blevet anvendt af DSB. Denne procedure indførte DSB i oktober 2005 og er stadig gældende for DSB. Den 24. marts 2010 fremsendte DSBFirst en risikovurdering med ønske om at genindføre den afgangsprocedure DSB havde anvendt før oktober 2005, idet DSBFirst ønskede at effektivisere togdriften og øge rettidigheden. Det var Trafikstyrelsens opfattelse, at risikovurderingen ikke var fyldestgørende, hvorfor Trafikstyrelsen anmodede DSBFirst om at udarbejde mere detaljeret sikkerhedsmæssig analyse. Denne modtog Trafikstyrelsen den 15. april 2010. Denne analyse viser en den hændelsestype, der har størst indflydelse på sikkerhed, er tilfælde, hvor passagerer forsøger at stige på toget efter at afgangsproceduren er indledt. For at kvalificere risikovurderingen fra DSBFirst anmodede Trafikstyrelsen om, at den blev vurderet af en uafhængig assessor (Scandpower). Denne rapport modtog Trafikstyrelsen den 17. juni 2010. Scandpower fandt ikke, at den gennemførte risikoanalyse var tilstrækkeligt grundlag for en beslutning om, hvorvidt efterkontrollen kunne afskaffes. DSBFirst anførte imidlertid over for Trafikstyrelsen, at hvis alle de punkter, der påpeges i assessorrapporten skulle analyseres, ville det kræve en langt mere indgående risikoanalyse. DSBFirst anførte endvidere, at en sådan analyse med stor sandsynlighed ville komme frem til nogenlunde samme resultat. Side 1 (6)
Denne opfattelse delte Trafikstyrelsen og sammenholdt med ændringens begrænsede sikkerhedsmæssige konsekvenser krævede Trafikstyrelsen ikke yderligere analyser. På denne baggrund godkendte Trafikstyrelsen at DSBFirst kunne ændre afgangsprocedure som følger: Det skal præciseres, at det er DSBFirst s ansvar som ansvarlig jernbanevirksomhed at sikre den fornødne sikkerhed for passagererne i forbindelse med passagerudvekslingen. I den forbindelse kan DSBFirst i vid udstrækning selv fastsætte sikkerhedsmæssige procedurer for afgangsprocedurer, herunder at undlade efterkontrol ved dørlukning. Det vil dog være en betingelse, at DSBFirst i forbindelse med en eventuel afskaffelse af efterkontrollen informerer passagererne aktivt om den ændrede procedure og de faktiske regler for på- og afstigning. Dette kan fx ske ved at: - Opstille informationsskilte på stationer - Benytte Banedanmarks infoskærme på stationerne - Informere via train managers - Beskrive procedureændringen redaktionelt i God Rejse, der findes i alle tog - Aktivere relevante medier (presse, radio, tv) Det skal nævnes, at alle tog på Kystbanen er dørene udstyret klemsikring og traktionsspærre. Traktionsspærren hindrer toget i at køre, hvis en større genstand forhindrer døren i at lukke. De konkrete hændelser 21. - 22. maj 2011 på Kystbanen Trafikstyrelsen har åbnet en tilsynssag og i den forbindelse modtaget redegørelse fra DSBFirst, samtalelog fra Banedanmark og videoklip fra By & Havn (som ejer infrastrukturen på Ørestad Station) vedrørende hændelsen på Ørestad station den 21. maj 2011 og redegørelse fra DSBFirst vedrørende hændelsen på Vedbæk station den 22. maj 2011. Det fremgår samstemmende af materialet, at ingen af hændelserne ville være undgået med efterkontrol. Af hensyn til persondatalovens bestemmelser om personhenførbare oplysninger beskrives hændelserne neden for i generelle vendinger. Vedrørende hændelsen på Ørestad station den 21. maj 2011 viser oplysningerne, at der er tale om ombordstigning efter, at afgangsproceduren er igangsat. DSBFirst konkluderer, at hændelsen ikke ville være undgået, hvis afgangsproceduren havde indbefattet visuel efterkontrol. Forskellen ville være at hændelsen ville være blevet opdaget tidligere, idet der ville have været en Train Manager på perronen. Side 2 (6)
Hændelsen i Vedbæk skyldtes ifølge DSBFirst en fejl, som fik dørene til at lukke inden afgang. Hændelsen havde ikke noget at gøre med den ændrede afgangsprocedure. Følgen var, at en passager kom i klemme i dørene. Da dørene efterfølgende igen blev frigivet, faldt passageren og blev kvæstet i faldet. Trafikstyrelsen kan henholde sig til DSBFirsts vurdering af de to hændelser. Vurdering af DSBFirsts afgangsprocedure I arbejdet med jernbanens sikkerhed finder Trafikstyrelsen principielt, at hvis en sikkerhedsregel er rimelig og forståelig, er der grænser for, hvor meget der skal gøres for at forhindre personer i at gøre det, som ikke er tilladt 1. Hvis reglen er rimelig og forståelig, må det personlige ansvar i udgangspunktet gøres gældende. Der findes i dag en række potentielt risikofyldte situationer på jernbanen, hvor det personlige ansvar gøres gældende, fordi reglerne vurderes som rimelige og forståelige. Eksempelvis er det ikke tilladt at krydse eller befærde jernbanesporene, uden at der af den grund kræves opstilling af hegn langs sporene eller sensorer på banearealet tæt ved perroner 2. I vejtrafikken er der væsentlig flere forhold, hvor det personlige ansvar alene gælder. Reglen i forbindelse med afgangsproceduren er, at på-/afstigning ikke må foregå efter afgangssignalet har lydt (afgangsreglen). Evt. efterkontrol ved afgang sigter således mod at forhindre hændelser, som følge af overtrædelse af reglen. Trafikstyrelsen vurderer at denne regel er både rimelig og forståelig. Rimeligheden indebærer, at reglen tjener et fornuftigt formål, er mulig at efterleve og ikke indebærer meget høje risici ved overtrædelse. Trafikstyrelsen vurderer, at afgangsreglen, tjener et fornuftigt formål (sikre præcis afgang og effektiv togdrift). Endvidere vurderes den mulig at efterleve, under forudsætning af at en togfører eller lokomotivfører tilser, at ventende passagererne er kommet ud og ind, og at afgangssignalet er tydeligt. For at vurdere risici ved overtrædelse har Trafikstyrelsen vurderet de hændelser, der i det sidste tiår har været omkring afgangssituationen på Kystbanen. Generelt på den danske jernbane og også på Kystba- 1 Jf. Den fælleseuropæiske jernbane en strategi for høj sikkerhed og smidig gennemførelse i Danmark, Trafikstyrelsen 2009, s. 22. 2 Langt størstedelen (ca. 2/3) af alle dødsfald og alvorlige kvæstelser på jernbanen, både i Danmark og Europa, sker ved uautoriseret, dvs. ikke-tilladt færden på banearealer. Side 3 (6)
nen opstår der til tider personskader ved påstigning og afstigning. Skaderne er for det meste mindre skrammer. Enkelte gange er der oplevet kvæstelser, som fx ved de ovennævnte to hændelser. Ofte skyldes ulykkerne, at passagerer i sidste øjeblik får travlt med at stige på eller af toget, og falder på vejen. Der ses tilfælde, hvor passagerer forsøger at stige på eller af, efter at afgangsproceduren er gennemført. Antallet af personskadeulykker på Kystbane-strækningen 2001-10 er samlet set lavt (18 i alt). Endvidere udviser tallene ikke nogen forskel før og efter 2005, hvor efterkontrollen ved afgang blev indført, jf. tabel 1. Tabel 1: Indberettede personskader på Kystbanen 2001-2010 Personskader ved påstigning og afstigning 5 Antal personskader 4 3 2 1 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 År På denne baggrund og på baggrund af de to hændelser den 21-22. maj - vurderer Trafikstyrelsen, at man ikke kan konkludere, at efterkontrol har stor betydning for risikoen ved afstigning og påstigning. Således vurderes afgangsreglen samlet set som rimelig. Forståeligheden af reglen indebærer, at passagerer kender reglen og forstår indholdet. Da der var tale om en procedureændring, og da de danske jernbanevirksomheder har forskellige procedurer ved afgang, var det en afgørende betingelse ved Trafikstyrelsens accept af at fjerne efterkontrollen i 2010, at DSBFirst gennemførte en grundig informationsindsats omkring ændringstidspunktet, så kendskabet til reglen blev udbredt blandt passagererne. Der er intet der tyder på, at afgangsreglen ikke er forståelig. Til gengæld finder Trafikstyrelsen, at der kan være risiko for, at der ikke er tilstrækkelig bevidsthed om reglen, fx blandt ikke-regelmæssige eller nye passagerer eller passagerer, der omstiger fra andre operatører. Derfor vil Trafikstyrelsen bede DSBFirst om at indskærpe afgangsreglen over for passagererne, inkl. de mulige konsekvenser ved overtrædelse - både med hensyn til sikkerhed og sanktioner (se bilag 1). Side 4 (6)
Denne informationsindsats skal være løbende og ikke blot have karakter af en tidsbegrænset kampagne. Endvidere vil Trafikstyrelsen indskærpe over for DSBFirst, at afgangsproceduren overholdes, og signalet er tydeligt. Herudover vil Trafikstyrelsen samle de danske jernbanevirksomheder for at drøfte, om afgangsproceduren med fordel kan harmoniseres, samtidig med at togdriften optimeres. Konklusion 1. Det er Trafikstyrelsens vurdering, at de nylige to hændelser ikke har relation til den ændrede afgangsprocedure. Trafikstyrelsen vil fastholde, at DSBFirsts gældende afgangsregel er rimelig og forståelig, og at man derfor må gøre et personligt ansvar gældende for overholdelse af reglen. 2. Trafikstyrelsen vil bede DSBFirst om at informere passagerer om afgangsreglen og konsekvenserne ved overtrædelse gennem en permanent informationsindsats for at sikre kendskab og høj bevidsthed om reglen. 3. Trafikstyrelsen vil bede DSBFirst sikre, at afgangsproceduren overholdes, og at der ved afgang gives tydeligt signal, som tegn til at ombordstigning ikke længere er tilladt. 4. Trafikstyrelsen vil samle jernbanevirksomhederne for at drøfte om afgangsprocedurerne med fordel kan harmoniseres, samtidig med at togdriften optimeres. Side 5 (6)
Bilag 1 Sanktionsmuligheder ved overtrædelse af afgangsreglen Ifølge 20 i lov om jernbane er det forbudt at hindre den automatiske dørlukning i tog. Desuden er det, når toget er i bevægelse, forbudt at stige på eller af vognene eller at hjælpe andre dertil eller at åbne vognenes døre. Overtrædes dette kan der sanktioneres med bøde eller fængsel indtil 4 måneder, jf. 22, stk. 1, nr. 5. Desuden gælder det, ifølge 21, stk. 1, at enhver der opholder sig på en jernbanevirksomheds eller infrastrukturforvalters område, skal rette sig efter virksomhedens ordens- og sikkerhedsforskrifter, der meddeles af personalet eller ved opslag eller på anden måde. Overtrædes denne bestemmelse, er der flere muligheder for at agere: virksomhedens personale kan udvise eller udsætte den pågældende fra virksomhedens område, jf. 21, stk. 2, og politiet kan efter anmodning fra virksomheden bistå i håndhævelsen af virksomhedens ordens- og sikkerhedsforskrifter, jf. 21, stk. 3, og/eller der kan sanktioneres med bøde eller fængsel indtil fire måneder, jf. 22, stk. 1, nr. 5. Ureglementeret på/afstigning og efter fløjtelyd, vil kunne betragtes som værende i strid med personalets sikkerhedsanvisninger (idet personalet anviser sikkerhedsforskrifter ved fløjtelyden), og virksomhederne kan anmelde dette til politiet. Side 6 (6)