Ansøgning om tilskud til Særlige levesteder for bilag IV-arter 2015 Bekendtgørelse nr. 1208 af 27. oktober 2015 om tilskud til etablering af særlige levesteder for bilag IVarter. Det udfyldte ansøgningsskema med bilag skal sendes til erhverv@naturerhverv.dk. Ansøgningsfristen er den 12. januar 2016. Ansøger A. Ansøger CVR- / CPR-nr.: Navn: Adresse: By: E-mail: Evt. erhvervsmæssig hjemmeside: Journalnummer (udfyldes ikke) Postnummer: Telefonnummer: Er du ejer eller forpagter af projektarealet/projektarealerne? Ja Nej B. Kontaktperson Er du også kontaktperson? Ja Nej Hvis du ikke selv er kontaktperson, skal du vedlægge en fuldmagt og indsætte oplysninger om kontaktpersonen. Navn: E-mail: Telefonnummer: C. Konsulent Navn: Telefonnummer: Virksomhed: E-mail: Projekt D. Projekttitel E. Projektbeskrivelse F. Projektets beliggenhed (kommune) Hvilke(n) kommune(r) ligger projektet i? G. Projektperiode Hvornår forventer du at afslutte projektet? Dato: Måned: År: H. Indsatser Dit projekt må gerne indeholde flere typer af indsatser Etablering af sø Oprensning af sø Reetablering af stendige Etablering af jorddige Etablering af stendynge NaturErhvervstyrelsen Nyropsgade 30 Tel +45 33 95 80 00 mail@naturerhverv.dk DK-1780 København V Fax +45 33 95 80 80 www.naturerhverv.dk
I. Antal indsatser Etablering af sø stk. m 2 i alt Oprensning af sø stk. m 2 i alt Reetablering af stendige stk. m i alt Etablering af jorddige stk. m i alt Etablering af stendynge stk. m 3 i alt J. Landbrugs- eller naturarealer Gennemføres projektet på landbrugs- eller naturarealer? Ja Nej Det er et krav, at projektet ligger på landbrugs- eller naturarealer. K. Indtægter Vil projektet give indtægter? Ja Nej Hvis ja, oplys den forventede indtægt: L. Udbudsregler kr. i alt Er projektet omfattet af den danske tilbudslov, eller er projektet en del af en større entreprise, der er omfattet af den danske tilbudslov? Ja Nej Beskrivelse af, hvad virksomheden vil gøre for at følge den danske tilbudslov: Er projektet omfattet af EU's udbudsdirektiv, eller er projektet en del af en større entreprise, der er omfattet af EU's udbudsdirektiv? Ja Nej Beskrivelse af, hvad virksomheden vil gøre for at følge EU s udbudsdirektiv: Oplysninger om indsatser Du skal nu udfylde en rubrik for hver enkelt indsats, som du ønsker at anlægge til bilag IV-arterne. Rubrikken indeholder unikke oplysninger for den enkelte indsats, som fx navn, størrelse mv. Søger du om flere indsatser inden for samme type af indsats, for eksempel etablering af 3 søer, udfylder du oplysninger om den første her, og de resterende 2 i de ekstra rubrikker i bilag 1. M. Etablering af sø Navn: Størrelse i m 2 : Kræver projektet tilladelser fra offentlige myndigheder? Ja Nej Har du opnået de nødvendige tilladelser? Ja Nej Hvilken art anlægges søen til? Hvis søen anlægges til spidssnudet frø eller stor vandsalamander, angiv i hvilken biogeografisk region dit projekt skal ligge. Atlantisk Kontinental 2
N. Oprensning af sø Navn: Størrelse i m 2 : Kræver projektet tilladelser fra offentlige myndigheder? Ja Nej Har du opnået de nødvendige tilladelser? Ja Nej Hvilken art oprenses søen til? Hvis søen oprenses til spidssnudet frø eller stor vandsalamander, angiv i hvilken biogeografisk region dit projekt skal ligge. Atlantisk Kontinental O. Reetablering af stendige Navn: Længde i m: Kræver projektet tilladelser fra offentlige myndigheder? Ja Nej Har du opnået de nødvendige tilladelser? Ja Nej Hvilken art reetableres stendiget til? P. Etablering af jorddige Navn: Længde i m: Kræver projektet tilladelser fra offentlige myndigheder? Ja Nej Har du opnået de nødvendige tilladelser? Ja Nej Hvilken art anlægges jorddiget til? Q. Etablering af stendynge Navn: Størrelse i m 3 : Kræver projektet tilladelser fra offentlige myndigheder? Ja Nej Har du opnået de nødvendige tilladelser? Ja Nej 3
Hvilken art anlægges stendyngen til? Tilskud R. Udgifter til etablering af sø Søer mellem 100-400 m 2 Søer mellem 401-700 m 2 Søer mellem 701-1000 m 2 Antal Maksimalpris Kr. i alt 14.668 kr. 31.869 kr. 48.572 kr. Vær opmærksom på, at udgifter til konsulentbistand og løn til tilsagnshavers personale til etablering af sø er inkluderet i maksimalprisen. S. Udgifter til oprensning af sø Udgifter til materiel og til anlægsarbejder, herunder transport af materiel Andre udgifter (beskriv hvilke udgifter): Kr. i alt Udgifter til konsulentbistand Konsulentbistand Beskrivelse af konsulentens arbejdsopgaver: Timer Timeløn Kr. i alt Udgifter til løn til tilsagnshavers personale Du skal i denne rubrik skrive den samlede udgift du har til løn til tilsagnshavers personale og bagefter udfylde skemaet i bilag 2. Løn til tilsagnshavers personale (OBS! Bilag 2 skal udfyldes) Eventuelt 15 % overhead af de samlede lønudgifter Udgifter i alt (alle udgifter vedrørende oprensning af sø) Kr. i alt T. Udgifter til reetablering af stendige Udgifter til materiel og til anlægsarbejder, herunder transport af materiel Andre udgifter (beskriv hvilke udgifter): Kr. i alt Udgifter til konsulentbistand Konsulentbistand Beskrivelse af konsulentens arbejdsopgaver: Timer Timeløn Kr. i alt 4
Udgifter til løn til tilsagnshavers personale Du skal i denne rubrik skrive den samlede udgift du har til løn til tilsagnshavers personale og bagefter udfylde skemaet i bilag 2. Løn til tilsagnshavers personale (OBS! Bilag 2 skal udfyldes) Eventuelt 15 % overhead af de samlede lønudgifter Udgifter i alt (alle udgifter vedrørende reetablering af stendige) Kr. i alt U. Udgifter til etablering af jorddige Udgifter til materiel og til anlægsarbejder, herunder transport af materiel Andre udgifter (beskriv hvilke udgifter): Kr. i alt Udgifter til konsulentbistand Konsulentbistand Beskrivelse af konsulentens arbejdsopgaver: Timer Timeløn Kr. i alt Udgifter til løn til tilsagnshavers personale Du skal i denne rubrik skrive den samlede udgift du har til løn til tilsagnshavers personale og bagefter udfylde skemaet i bilag 2. Løn til tilsagnshavers personale (OBS! Bilag 2 skal udfyldes) Eventuelt 15 % overhead af de samlede lønudgifter Udgifter i alt (alle udgifter vedrørende etablering af jorddige) Kr. i alt V. Udgifter til etablering af stendynge Udgifter til materiel og til anlægsarbejder, herunder transport af materiel Andre udgifter (beskriv hvilke udgifter): Kr. i alt Udgifter til konsulentbistand Konsulentbistand Beskrivelse af konsulentens arbejdsopgaver: Timer Timeløn Kr. i alt Udgifter til løn til tilsagnshavers personale Du skal i denne rubrik skrive den samlede udgift du har til løn til tilsagnshavers personale og bagefter udfylde skemaet i bilag 2. Løn til tilsagnshavers personale (OBS! Bilag 2 skal udfyldes) Eventuelt 15 % overhead af de samlede lønudgifter Udgifter i alt (alle udgifter vedrørende etablering af stendynge) Kr. i alt 5
X. Samlet tilskud Samlet tilskud Omkostningseffektivitet Etablering af søer kr. (Udfyldes ikke) Oprensning af søer kr. kr./m 2 Reetablering af stendiger kr. kr./m Etablering af jorddiger kr. kr./m Etablering af stendynger kr. kr./m 3 kr. Bilag Y. Tilladelser fra offentlige myndigheder Bilaget skal indeholde: Dokumentation for tilladelser. Vedhæftet bilag (sæt kryds) Z. Vedtægter (gælder kun ansøgninger fra foreninger/sammenslutninger) Bilaget skal indeholde: Gældende vedtægter og dokumentation for foreningens/sammenslutningens tegningsberettigede. Vedhæftet bilag (sæt kryds) Æ. Tilbud, budget, projektbeskrivelse og kort Bilaget skal indeholde: To eller flere tilbud pr. indsats gælder dog ikke for udgifter til etablering af sø Et detailbudget En projektbeskrivelse Ved oprensning af søer: Vedhæft et billede, der viser behovet for oprensning. Ved reetablering af stendiger: Vedhæft et billede, der viser behovet for reetablering. Et kort, der tydeligt viser hver enkelt indsats omfang og placering. Kortet skal udarbejdes i et passende målforhold, så det er muligt både at se den enkelte indsats og det område hvor indsatsen etableres. Den enkelte indsats skal være angivet med det navn, du har angivet i dette ansøgningsskema. Andet Vedhæftet bilag (sæt kryds) Erklæring Ø. ERKLÆRING Ansøger erklærer med sin accept At de angivne oplysninger er korrekte At der ikke er fortiet oplysninger af betydning for ansøgningens afgørelse 6
At NaturErhvervstyrelsen, eller den NaturErhvervstyrelsen bemyndiger hertil, kan få adgang til at besigtige projektet Ansøger accepterer ovenstående erklæring Dato: Underskrift: 7
Bilag 1 Etablering af sø Etablering af sø Navn: Størrelse i m 2 : Kræver projektet tilladelser fra offentlige myndigheder? Ja Nej Har du opnået de nødvendige tilladelser? Ja Nej Hvilken art anlægges søen til? Hvis søen anlægges til spidssnudet frø eller stor vandsalamander, angiv i hvilken biogeografisk region dit projekt skal ligge. Atlantisk Kontinental Etablering af sø Navn: Størrelse i m 2 : Kræver projektet tilladelser fra offentlige myndigheder? Ja Nej Har du opnået de nødvendige tilladelser? Ja Nej Hvilken art anlægges søen til? Hvis søen anlægges til spidssnudet frø eller stor vandsalamander, angiv i hvilken biogeografisk region dit projekt skal ligge. Atlantisk Kontinental Etablering af sø Navn: Størrelse i m 2 : Kræver projektet tilladelser fra offentlige myndigheder? Ja Nej Har du opnået de nødvendige tilladelser? Ja Nej Hvilken art anlægges søen til? Hvis søen anlægges til spidssnudet frø eller stor vandsalamander, angiv i hvilken biogeografisk region dit projekt skal ligge. Atlantisk Kontinental 8
Oprensning af sø Oprensning af sø Navn: Størrelse i m 2 : Kræver projektet tilladelser fra offentlige myndigheder? Ja Nej Har du opnået de nødvendige tilladelser? Ja Nej Hvilken art oprenses søen til? Hvis søen oprenses til spidssnudet frø eller stor vandsalamander, angiv i hvilken biogeografisk region dit projekt skal ligge. Atlantisk Kontinental Oprensning af sø Navn: Størrelse i m 2 : Kræver projektet tilladelser fra offentlige myndigheder? Ja Nej Har du opnået de nødvendige tilladelser? Ja Nej Hvilken art oprenses søen til? Hvis søen oprenses til spidssnudet frø eller stor vandsalamander, angiv i hvilken biogeografisk region dit projekt skal ligge. Atlantisk Kontinental Oprensning af sø Navn: Størrelse i m 2 : Kræver projektet tilladelser fra offentlige myndigheder? Ja Nej Har du opnået de nødvendige tilladelser? Ja Nej Hvilken art oprenses søen til? Hvis søen oprenses til spidssnudet frø eller stor vandsalamander, angiv i hvilken biogeografisk region dit projekt skal ligge. Atlantisk Kontinental 9
Reetablering af stendige Reetablering af stendige Navn: Længde i m: Kræver projektet tilladelser fra offentlige myndigheder? Ja Nej Har du opnået de nødvendige tilladelser? Ja Nej Hvilken art reetableres stendiget til? Reetablering af stendige Navn: Længde i m: Kræver projektet tilladelser fra offentlige myndigheder? Ja Nej Har du opnået de nødvendige tilladelser? Ja Nej Hvilken art reetableres stendiget til? Reetablering af stendige Navn: Længde i m: Kræver projektet tilladelser fra offentlige myndigheder? Ja Nej Har du opnået de nødvendige tilladelser? Ja Nej Hvilken art reetableres stendiget til? 10
Etablering af jorddige Etablering af jorddige Navn: Længde i m: Kræver projektet tilladelser fra offentlige myndigheder? Ja Nej Har du opnået de nødvendige tilladelser? Ja Nej Hvilken art anlægges jorddiget til? Etablering af jorddige Navn: Længde i m: Kræver projektet tilladelser fra offentlige myndigheder? Ja Nej Har du opnået de nødvendige tilladelser? Ja Nej Hvilken art anlægges jorddiget til? Etablering af jorddige Navn: Længde i m: Kræver projektet tilladelser fra offentlige myndigheder? Ja Nej Har du opnået de nødvendige tilladelser? Ja Nej Hvilken art anlægges jorddiget til? 11
Etablering af stendynge Etablering af stendynge Navn: Størrelse i m 3 : Kræver projektet tilladelser fra offentlige myndigheder? Ja Nej Har du opnået de nødvendige tilladelser? Ja Nej Hvilken art anlægges stendyngen til? Etablering af stendynge Navn: Størrelse i m 3 : Kræver projektet tilladelser fra offentlige myndigheder? Ja Nej Har du opnået de nødvendige tilladelser? Ja Nej Hvilken art anlægges stendyngen til? Etablering af stendynge Navn: Størrelse i m 3 : Kræver projektet tilladelser fra offentlige myndigheder? Ja Nej Har du opnået de nødvendige tilladelser? Ja Nej Hvilken art anlægges stendyngen til? 12
Bilag 2 Løn til tilsagnshavers personale Hver medarbejder, der modtager løn i projektet, skal placeres inden for én af fem kategorier, alt efter hvilken type arbejde, medarbejderen udfører i projektet. Se mere i vejledningen om tilskud, afsnit 13, Særligt om løn til personale. Du skal her udfylde de rubrikker, der hører til den type af indsats, du søger om tilskud til løn til personale til. Oprensning af sø Medarbejder 1 Timer Timeløn Kr. i alt Medarbejder 2 Timer Timeløn Kr. i alt Medarbejder 3 Timer Timeløn Kr. i alt 13
Reetablering af stendige Medarbejder 1 Timer Timeløn Kr. i alt Medarbejder 2 Timer Timeløn Kr. i alt Medarbejder 3 Timer Timeløn Kr. i alt 14
Etablering af jorddige Medarbejder 1 Timer Timeløn Kr. i alt Medarbejder 2 Timer Timeløn Kr. i alt Medarbejder 3 Timer Timeløn Kr. i alt 15
Etablering af stendynge Medarbejder 1 Timer Timeløn Kr. i alt Medarbejder 2 Timer Timeløn Kr. i alt Medarbejder 3 Timer Timeløn Kr. i alt 16