Kysthospitalet Skodsborg Standardsæt for Privathospitaler og klinikker Standardversion 1 Standardudgave 1 Gyldig fra 23-11-2016 Gyldig til 18-01-2020 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske standarder tillægges en særlig betydning ved vurdering af akkrediteringsstatus, da manglende opfyldelse af disse standarder kan indebære umiddelbar risiko for patienten. Begrundelse for akkrediteringsstatus ved Akkkrediteringsnævnet Alle indikatorer er helt opfyldt eller i betydelig grad opfyldt. Surveyteamets sammenfattende konklusion ved Jens Jacob Krintel Ved det eksterne survey fandt surveyteamet, at Kysthospitalet Skodsborg udelukkende udførte diagnostik og behandling på et højt kvalitets- og pa entsikkerhedsniveau på en veldefineret gruppe af pa enter. Surveyteamet har vurderet, at 179 indikatorer var heltopfyldte (H, 4 indikatorer var i betydelig grad opfyldte (BO), 0 indikatorer var inogen grad opfyldte (NO), 0 indikatorer var ikke opfyldte (IO). 1.1.1 Virksomhedsgrundlag og ledelsesgrundlag 1.1.3 Planlægning af driften 1.2.1 Kvalitetsudvikling Side 1 af 14
Indikator 3 Ikke relevant Ikke relevant - kun et ledelsesniveau. Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt Indikator 10 Helt opfyldt Indikator 11 Helt opfyldt Indikator 12 Helt opfyldt Indikator 13 Helt opfyldt 1.2.6 Risikostyring og rapportering af utilsigtede hændelser Indikator 5 Helt opfyldt Side 2 af 14
Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt 1.2.7 Patientidentifikation og mærkning af diagnostisk materiale m.v. # Indikator 5 Helt opfyldt 1.2.10 Patientklager og patientskade-erstatningssager 1.3.1 Dokumentstyring Indikator 2 I betydelig grad opfyldt Der findes nogle kliniske retningslinjer (patientforløbsbeskrivelser, ca. halvdelen af disse), der ikke følger institutionens skabelon herfor, og således er det ikke synligt for læseren, hvem der er forfatter, hvornår dokumentet er godkendt og gyldigt fra og versionsnummer. Dette når dokumentet er udprintet. Side 3 af 14
1.3.2 Patientjournalen Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.3.4 Allergi og intolerans 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data Indikator 5 Helt opfyldt 1.4.1 Ansættelse, introduktion og fastlæggelse af arbejdsområder Side 4 af 14
Indikator 5 Helt opfyldt 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed 1.5.1 Infektionshygiejne Indikator 5 Helt opfyldt 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler samt rengøring af apparatur til klinisk brug Side 5 af 14
Indikator 5 Helt opfyldt 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne 1.5.6 Rengøring 1.6.3 Brand og andre trusler mod hospitalet 1.7.1 Apparatur til klinisk brug Side 6 af 14
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.8.1 Hospitalets sikkerhed og tilgængelighed Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 1.8.3 Håndtering af affald 1.8.4 Tekniske forsyninger Side 7 af 14
2.1.1 Informeret samtykke Indikator 2 Ikke relevant Der foregår ikke forskning i institutionen. 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere Indikator 3 Ikke relevant Der behandles ikke psykiatriske patienter. Indikator 5 Helt opfyldt Der laves regelmæssigt lokale patienttilfredshedsundersøglser med afsæt i en række spørgsmål, der også belyses i LUP. Indikator 6 Helt opfyldt 2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende Indikator 1 Ikke relevant Patienterne tilydes ikke kost. Imidlertid overnatter et vist antal patienter i natafsnit på etagen nedenunder, denne ejes dog ikke af hospitalet. Indikator 3 Ikke relevant Paptientpopulationen har ikke dette behov. 2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb Side 8 af 14
2.7.1 Planlægning og gennemførelse af individuelle patientforløb Indikator 4 I betydelig grad opfyldt Kalibrering udført, men de teststrimler, der anvendes til kalibrering/kontrol af blodprøveapparat, er udløbet. Indikator 5 Ikke relevant Der behandles ikke psykiatriske patienter i institutionen. 2.7.4 Forebyggelse af selvmord Standarden er ikke relevant. Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 2.7.5 Smertevurdering og -behandling 2.7.8 Livsstilsfaktorer Indikator 1 Helt opfyldt Der modtages ikke patienter med en ASA score over 2 - der ses på vægt, misbrug og BMI. Side 9 af 14
2.7.9 Genoptræning 2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling 2.8.6 Rettidig reaktion på prøve-svar og undersøgelsesresultater # Side 10 af 14
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.9.1 Lægemiddelordination # Indikator 5 Helt opfyldt 2.9.2 Lægemiddeldispensering # Indikator 2 Ikke relevant Disse forekommer ikke i praksis, men proces er beskrevet. 2.9.3 Lægemiddeladministration # Side 11 af 14
2.9.5 Opbevaring af lægemidler Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund # Side 12 af 14
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale Standarden er ikke relevant. Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi 2.11.5 Sikker kirurgi # Side 13 af 14
Indikator 5 Helt opfyldt 2.13.1 Hjertestopbehandling # Indikator 2 I betydelig grad opfyldt Der kunne ikke på surveytidspunktet udleveres en oversigt over status for uddannelse og recertificering af nyansatte og konsulenter. Der findes en proces for tildeling af merit (fra andre ansættelsessteder) og for kontrol og opfølgning herpå. Planen i forhold til uddannelse er dermed med få afvigelser i forhold til regnskab med, hvem der skal have kursus og hvornår. 2.17.4 Afslutning af behandling og overdragelse af behandlingsansvaret Indikator 2 I betydelig grad opfyldt Epikriser indeholder i de fleste tilfælde oplysninger om ordineret medicin, der skal fortsætte efter udskrivning. FMK benyttes til receptskrivning, således pa enter får det ordinerede medicin. Når pa ent overna er i hospitalet på 1. sal medfølger papirdokumentation for patientens forløb. Desuden er kliniske retningslinjer for den sygeplejefaglige håndtering af patienten tilgængelig på hospitalet. I den konkrete undersøgte patients tilfælde var der dog ikke en tilgængelig retningslinje for håndtering af patienter med netop det plastikkirurgiske indgreb, som den konkrete patient havde fået foretaget. 3.12.1 Hospitalets anvendelse af faglige retningslinjer og patientforløbsbeskrivelser Indikator 5 Helt opfyldt Side 14 af 14