Zell eleven 2015 Ortopædkirurgi ved fod, knæ, hånd og skulderlidelser Uffe Jørgensen. Professor, overlæge, dr.med. Ortopædkirurgisk afd. O Odense Universitetshospital Syddansk Universitet uj@quattroclinic.dk Indhold: Fod/ankel Knæ Hånd skulder Fælles for lidelser i alle kroppens led er, at selv om de forskellige led har forskellige former, så er leddene principielt er opbygget ens. Det vil sige, at det er de samme strukturer, der kan skades / slides. Et led er defineret ved at knogleflader beklædt med hyalin brusk møder hinanden og holdes sammen af ledbånd, der sammen med ledfladens form bestemmer bevægemuligheden i leddet. Ledskader kan opstå ved et traume, efter længere tids fejlbelastning eller ved overbelastning, hvor leddet ikke får chancen for at restituere. Et led kan som andre steder i kroppen skades af inflammatoriske sygdomme eller infektion. Ved akutte ledskader er der tale om vrid eller kompression af leddet. Dette kan medføre løshed af leddet, grundet den manglende ligamentere stabilitet og/ eller direkte skade på den hyaline brusk og eventuelt den underliggende knogle. Dette kan så resultere i løshed af leddet, hvis den underliggende knoglestruktur er ustabil. Eksempel 1. er skitomlen - ruptur af tommelfingerens ulnare collaterale ligament, der giver et svagt pincepgreb. Eksempel 2 er en tibiakondyl fraktur, der kan medfører objektiv og subjektiv knæinstabiliet. Ved fejl,belastning af et led kan det slides. Leddet reagerer med kondensering af den subkondrale knogle, der hvor ledbrusken slides mest. Der kan komme affladning af ledfladen og eksostoser på siderne af ledfladerne. Når en del af et led slides og mister højde eller
ændrer form, medfører dette, at andre dele belastes mere, end de er vand til og derved også påvirkes. Typisk medfører dette lignende slidforandringer, der hvor det nye stress i leddet ligger. Eksempel 3 er medial knæartrose, med deformation af knæet og varusstilling. 2011 2014 Ved overbelastning af et led kommer der inflammation. Dette giver øget synovial produktion af væske og dermed hævelse af leddet. Et led, der er hævet er sværere at bevæge. Dette opdages først i yderstillinger, og når der er meget væske i et led, har det det bedst i den position, hvor der er plads til mest ledvæske. Eksempel 4 er væske i hofteleddet, der så er let flekteret og let udadroteret. Overbelastning kan også ses efter fejlbelastninger. Længere tids hævelse af et led påvirker brusken og kan starte en degenerativ proces i leddet. Eksempel 5, artrose i en skæv storetå kan opstå på den måde. Inflammatoriske ledsygdomme Ved inflammatoriske ledsygdomme eller infektioner er situationen en helt anden. Ved reaktiv artrit, poly-eller monoartrit eller ved inflammatoriske sygdomme som RA( Reumatoid Artrit,) hvor der typisk er flere led involverede og ledhævelsen er ikke nødvendigvis ikke aktivitets relateret.. Leddet er varm, hævet, og hvis et er et overfladisk led, kan der ses rødme grundet inflammationen.
Eksempel 6 er hævede fingerled ved RA. Det er svært at se hævelse i f.eks i hofte eller skulderled. Men her er bevægeligheden reduceret grundet ansamling i leddet. Ledinfektioner Ved ledinfektioner er der de samme fund som ved en inflammatorisk sygdom, men der er oftest feber. Dog ikke altid. Patienten er oftest alment påvirket. På mistanken skal tages infektionsparametre. Eksempel 7. Hos mindre børn kan infektionen ligge i den underliggende knogle, dvs en osteomyelit. Røntgen vil ofte først vise tegn på det senere i forløbet. MR scanning kan derimod påvise osteomyelit med det samme. Det kronisk syge led: smerter, instabilitet og bevægeproblemer
Det kronisk syge led kan give problemer grundet løshed og dvs manglende stabilitet ( = instabilitet ). Symptomerne er usikkerhed ved brug af leddet, grundet frygten for at leddet svigter. Der kan komme mindre ledskred ( subluksationer ) eller reelle svigt eller skred af leddet. Eksempel 8. Skulderluksation Hvis der kommer noget i klemme i leddet, kan dette medføre hævelse efter aktivitet. Hvis der er tale om større dele af f.eks menisken, kan leddets bevægelighed påvirkes. Ved et låst led, forstås et led der ikke kan komme i yderstilling. Oftest kun i en retning. Eksempel 9. Knæet der ikke kan strækkes ud, fordi en stor del af menisken er revet fra og ligger i klemme anteriort i knæet ( typisk en buckethandle læsion af menisken. ) Et slidt led, hvor ledbrusken er tynd, eller helt mangler, giver symptomer i form af belastningsrelaterede smerter og hævelse. Heraf følgende bevægeindskrænkning og kapsel skrumpning. Hvis ikke bevægeligheden genetableres, slides leddet hurtigere, idet belastningen koncentreres på et mindre område. Eksempel 10. skulderartrose Diagnostik Diagnostikken af ledlidelser baseres på anamnesen: Opståelses mekanisme: Pludselig eller langsomt Større eller mindre traume Hvis man kan rekonstruere, hvad der skete, kan man regne ud hvilke strukturer, der kan være blevet beskadiget. Eksempel 10. Forreste korsbåndsruptur Symptomerne: smerter og / eller svigt eller låsninger, samt eventuelt hævelse af leddet Ved smerter undersøges hvordan disse kan provokeres mhp hvilken/ hvilke strukturer der er beskadiget. Ved instabilitet undersøges hvordan denne kan provokeres mhp hvilken/ hvilke strukturer der er beskadiget. Eksempel 11. Ledbåndskade i knæet Ledsansen påvirkes lige så snart, der bare er let hævelse af et led. Hvis et ledbånd er beskadiget, er det ikke kun ledbåndets mekaniske stabilisering, der er reduceret. Også ledsansen reduceres idet de proprioceptive signaler fra ledbåndet er påvirket og ved total ruptur helt manglende. Eksempel 12. Balance test Behandling
Behandlingen rettes mod at få et smertefrit led, der kan bevæges frit og belastes uden usikkerhed eller svigt. Aflastning af leddet, enten ved at reducere belastningen, dvs reducere træningen og tillade restitution. Erstatte løb med cykling eller træning i vand i en periode. Hvis dette ikke giver smertefrihed, må leddet aflastes med en slynge ( skulder / albue problemer ) en skinne / tape ( håndled, finger-, tåled, albue, knæ, ankel). Eksempel 13. Pip-leds stabilisering med tape. Hvis vægtbelastning stadig giver smerter, da kan krykkestokke nedsætte belastningen på alle underekstremitetsskader. Træning af den omkringliggende muskulatur skal iværksættes, så snart det er muligt ( oftest efter 48 timer ) Is / køling kan reducere hævelsen i et inflammeret led. NSAID kan reducere smerter og hævelse og muliggøre bevægelsen af leddet, der er så vigtig for at undgå den kapselstramning, der sker i et led, der ikke bevæges. Eksempel 14. Sekundær frossen skulder. Tidsperspektivet er her 2-3 uger, hvor det skal gå bedre, og ledfunktionen skal normaliseres. Er dette ikke tilfældet, skal der laves yderligere udredning. Dette er også tilfældet, hvis patienten stadig har mange smerter, trods ovennævnte tiltag. Røntgen undersøgelse er indikeret på mistanke om fraktur eller luksation i det akutte stadie og artrose eller andre knogleforandringer i det kroniske tilfælde. Ultralydsundersøgelse er indiceret for at visualisere eventuelle skader på ligamenter, sener eller muskler. Man kan se væskeansamlinger og måle synovialtykkelsen, samt se skader på muskler. Brusken kan visualiseres men kun begrænset omfang. Man kan se knogleforandringer som exostoser ved artrose og fissurer eller reelle frakturspring. Men her er røntgen, CT - eller MR scanning bedre. CT- eller MR scanning er typisk noget, der vil blive ordineret på en specialafdeling, som led i den videre udredning og behandling. Led instabilitet Ved ledinstabiitet, hvor der kan påvises objektiv løshed, er den akutte behandling en funktionel bandage, dvs en bandage, der tillader den normale ledbevægelighed og stabiliserer det skadede ledbånd. Helingstiden er ca 6 uger. Nogle ledbånd / ledkapsler heler ikke altid af sig selv. F.eks forreste korsbånd og ledkapslen i skulderen. Hvis leddet således stadig er ustabilt efter de første 6 uger, er videre behandling indiceret.
Er patienten generet af ledsvigt, kan en permanent skinne ofte løse problemet, hvis det altid er i bestemte situationer svigtet sker. Eksempel 15: ankelinstabilitet stabiliserende skinne til sport. Hvis patienten ikke kan hindre svigt af leddet, ved aktivitets modifikation eller ikke kan leve med at bruge en bandage / skinne, eller hvis denne ikke stabiliserer godt nok, er der mulighed for operativ stabilisering af leddet, ved ledbåndsrekonstruktion. Eksempel 16. Forreste korsbåndsrekonstruktion. Dette kræver efterfølgende et genoptræningsforløb på 3 til 8 måneder, hvor leddet belastes stigende, med speciel mekanisk beskyttelse af den stabiliserede struktur i 6 til 9 uger. Med træning af alle andre strukturer sideløbende. Det kronisk smertefulde led Ved smertetilstande af mere en 6 ugers varighed er der oftest tale om skader i leddet, der ikke heler af sig selv. Det smertefulde ikke artrotiske led - der ikke responderer på aflastning og genoptræning skal videreudredes med henblik på eventuel skade på ledbrusk, menisker eller ledkapsel / slimhinder i leddet. Eksempel 17. Den smertefulde plica medialis i knæet. Genoptræning af ledbevægelighed og ledkontrol skal forsøges. Er dette ikke muligt at gennemføre, kan inflammationsdæmpende behandling prøves, hvis problemet er hævelse ved brug af leddet. Enten som peroral 4-5 dages behandling. Hvis dette ikke hjælper bør patienten videre henvises mhp på eventuel MR scanning og artroskopisk indgreb. Der kan her være tale om at reinserere afrevne dele af menisk, brusk eller ledbånd. Fjerne interponerbare dele eller rekonstruere brusk og eller ligamenter, med det formål at få et stabilt belastningsbart led. Ved artrose vil man i første omgang søge at træne leddet forsigtigt, dvs bevægetræning uden den store belastning og træning af de omkringliggende muskler. Eksempel 18. Trænings øvelser ved knæartrose. Her kan med fordel bruges is efter træning og i perioder gives panodil eller NSAID men ikke permanent! En bandage ( bind, kiniseotape ) kan hjælpe patienten, da ledsansen bedres af bandagen. Hvis patienten har hvilesmerter, igangsætningsbesvær og belastningssmerter, og ikke kan gennemføre et rehabiliteringsforløb med klar bedring, skal patienten henvises til ortopædkirurgisk afdeling, idet proteseoperation da bør overvejes. Eksempel 19. Uniknæ / totalknæ. Referencer: Basisbog i medicin og kirurgi. Torben V. Schroeder eds. Munksgaard, Danmark. 5.udgave. 2008.
www.gigtforeningen.dk sundhedsstyrelsen.dk/da/...retningslinjer/nationale-kliniske-retningslinjer