EN DIGITAL KRONIKERINDSATS I LAND- OG YDERKOMMUNER ANALYSE UDARBEJDET AF CEDI FOR MINISTERIET FOR BY, BOLIG OG LANDDISTRIKTER

JANUAR 2014 EN DIGITAL KRONIKERINDSATS I LAND- OG YDERKOMMUNER ANALYSE UDARBEJDET AF CEDI FOR MINISTERIET FOR BY, BOLIG OG LANDDISTRIKTER

En digital kronikerindsats i land- og yderkommuner er udarbejdet af CEDI for Ministeriet for By, Bolig og Landdistrikter Analysen er udarbejdet med støtte fra Ministeriet for By, Bolig og Landdistrikter. Analysen og de kilder, der henvises til, giver ikke nødvendigvis udtryk for ministeriets holdninger. Udgivet af: CEDI Fruebjergvej 3 2100 København Ø +45 7027 2250 info@cedi.dk www.cedi.dk Redaktion: Troels Andersen, Line Balleby Hansen, CEDI ISBN 978-87-993878-2-3

1. INDLEDNING... 1 2. VILKÅR FOR KRONIKERINDSATSEN I LAND- OG YDERKOMMUNER... 3 Høj andel af kronikere i land- og yderkommuner... 3 Voksende afstand til sundhed og pleje i land- og yderkommuner... 4 KOL-patienter i land- og yderområder har behov for et nært sundheds- og plejevæsen... 5 Udvikling af kronikerindsatsen forudsætter digital infrastruktur... 6 Opsamling... 8 3. ØKONOMISKE OMKOSTNINGER VED KOL... 9 Merudgifter ved KOL fordelt på omkostningstyper... 11 Merudgifter ved KOL fordelt på forvaltningsniveau... 14 Merudgifter til KOL i land- og yderkommuner... 16 Opsamling... 18 4. TELEMEDICINSKE POTENTIALER I BEHANDLINGEN AF KOL... 19 Reduktion i indlæggelser af KOL-patienter med telemedicin... 19 Telemedicin giver nye muligheder for patientinddragelse... 21 Opsamling... 23 5. LAND- OG YDERKOMMUNERNES KRONIKERPROFIL... 24 Forekomst af hjertekarsygdomme... 25 Forekomst af diabetes... 25 Forekomst af personer med psykiske sygdomme... 26 Forekomst af personer med knogleskørhed og leddegigt... 26 Opsamling... 27 6. AFRUNDING... 28 BILAG 1... 30 BILAG 2...31

1. INDLEDNING Denne analyse sætter fokus på nogle af de centrale vilkår, der præger behandlingen af kroniske sygdomme i land- og yderkommunerne, og hvordan telemedicin kan bidrage til at imødekomme disse vilkår i håndteringen af kommunernes kronikerindsats. På både statsligt, regionalt og kommunalt niveau foreligger der strategier med fokus på brug af telemedicin på sundheds- og plejeområdet. Der ligger med andre ord nogle klare politiske og strategiske rammer for de kommende års konkrete arbejde med at øge brugen af telemedicin som en integreret del af kronikerindsatsen. I forlængelse heraf retter denne analyse sig specifikt mod de land- og yderkommuner, der står med nogle udfordringer og vilkår, som kan gøre en telemedicinsk indsats på kronikerområdet særlig interessant. I analysen er dette genstandsfelt eksemplificeret ved at sætte fokus på de økonomiske merudgifter, der er forbundet med personer, der lider af den kroniske lungesygdom KOL, og hvilke relevante telemedicinske erfaringer der foreligger for netop denne kronikergruppe. Baggrunden for dette fokus er dels, at mennesker med KOL er en stor, behandlingskrævende og omkostningstung patientgruppe, dels at der på dette område er igangsat et konkret telemedicinsk storskalaforsøg, som dækker samtlige kommuner i Region Nordjylland og dermed et bredt udsnit af landdistrikter og yderområder. Analysen fokuserer på de 46 kommuner, der i Regional- og Landdistriktspolitisk redegørelse fra 2012 er defineret som enten yderkommuner eller landkommuner, og analysen omfatter som sådan godt to millioner borgere (jf. nedenstående kort; alfabetisk oversigt over de 46 land- og yderkommuner medtaget i bilag 1). 1 1 Ministeriet for By, Bolig og Landdistrikter, Regional- og landdistriktspolitisk redegørelse 2012 - regeringens redegørelse til Folketinget, april 2012 1

Oversigt over land og yderkommuner Analysens opbygning Den resterende del af analysen består af følgende kapitler: Kapitel 2 giver et kort overblik over de grundlæggende vilkår for udviklingen af kronikerindsatsen i land- og yderkommunerne. Kapitel 3 præsenterer et estimat for de økonomiske merudgifter ved KOL i land- og yderkommunerne. Kapitel 4 handler om det telemedicinske potentiale i KOL-behandlingen. Kapitel 5 breder perspektivet ud ved at se på land- og yderkommunernes profil for andre kroniske lidelser. Kapitel 6 runder analysen af med en række opmærksomhedspunkter til land- og yderkommuner, der ønsker at arbejde videre med telemedicin i kronikerindsatsen. 2

2. VILKÅR FOR KRONIKERINDSATSEN I LAND- OG YDERKOMMUNER Dette kapitel opridser en række vilkår, der er bestemmende for, hvilke muligheder land- og yderkommuner har for at tilrettelægge deres indsats over for borgere med kroniske sygdomme. Kapitlet består af fire afsnit: Høj andel af kronikere i land- og yderkommuner Voksende afstand til sundhed og pleje i land- og yderkommuner KOL-patienter i land- og yderområder har behov for et nært sundheds-og plejevæsen Udvikling af kronikerindsatsen forudsætter digital infrastruktur HØJ ANDEL AF KRONIKERE I LAND- OG YDERKOMMUNER 96 pct. af Danmarks land- og yderkommuner har, sammenlignet med landsgennemsnittet, en overrepræsentation af mennesker med kroniske sygdomme. Den relativt høje koncentration af kronikere ses i særlig grad blandt yderkommunerne, idet 8 ud af landets 16 yderkommuner er at finde på listen over de ti hårdest ramte kommuner, når det gælder andelen af mennesker med kroniske sygdomme pr. 1.000 indbyggere. 2 Nedenstående kort giver et overblik over fordelingen af mennesker med kroniske sygdomme på landsplan, hvor kommuner markeret med mørkeblå har den højeste andel af indbyggere med kroniske sygdomme. 3 Kronikere fordelt på kommuner (2010) 2 Danmarks Statistik statistikbanken, tabel SUIK12 3 Danmarks Statistik, statistikbanken, tabel SUIK12 3

Som det fremgår af kortet, er der mange af Danmarks land- og yderkommuner, som har en høj andel af indbyggere med kroniske sygdomme. Den høje andel af mennesker med kroniske sygdomme i land- og yderkommunerne skyldes først og fremmest en række demografiske faktorer, idet disse kommuner har en relativt set højere andel af ældre og lavt uddannede end resten af landet, og netop disse grupper har højere risiko for at udvikle længerevarende eller kroniske sygdomme. I takt med stigningen i antallet af ældre forventes antallet af kronikere også at vokse. Dette er en udvikling, der gælder hele landet, men de demografiske forskelle betyder, at land- og yderkommunerne vil blive særligt hårdt ramt af denne udvikling i de kommende år. 4 VOKSENDE AFSTAND TIL SUNDHED OG PLEJE I LAND- OG YDERKOMMUNER Udviklingen er gennem de seneste år gået i retning af, at de offentlige tilbud og services på sundheds- og plejeområdet er blevet samlet i færre og større enheder længere væk fra de patienter, der befinder sig i landets mere tyndt befolkede områder. For den enkelte borger betyder det i praksis, at der i hverdagen er længere til eksempelvis lægen, hospitalet eller sundhedscentret, ligesom der også er længere ud til patienten, når hjemmesygeplejersken eller hjemmehjælperen skal aflægge besøg. Den voksende afstand til sundheds- og plejetilbud har betydet, at mange borgere i land- og yderområderne har en oplevelse af, at man som borger i et land- og yderområde ikke nødvendigvis længere kan forvente, at serviceniveauet svarer til det niveau som borgere, der bor i de mere tætbefolkede områder, modtager. 5 Flere steder i land- og yderområderne kæmper man samtidig med helt grundlæggende udfordringer i form af at sikre lægehjælpen til borgerne i området. Problematikken er allerede velkendt inden for almen praksis og i sygehusvæsenet, hvor det kniber med lægedækningen, og hvor de hidtil anvendte løsninger har vist sig økonomisk og kompetencemæssigt uholdbare i et langsigtet perspektiv. Flere og flere lægepraksisser står således tomme i de tyndt befolkede områder grundet manglende overtagelse, og der kan findes eksempler på læger, der beretter om vanskeligheden ved at opretholde et tilfredsstillende serviceniveau over for patienterne. Det gælder eksempelvis på Lolland, hvor man har haft perioder med såkaldte lægeløse patienter, der ikke har været tilknyttet en fast læge. I stedet har man som løsning på problemet måttet benytte sig af dyre vikarordninger for at imødekomme den manglende lægedækning i området. 6 Et eksempel på udfordringer i forhold til mangel på lægefaglige kompetencer finder man på Nykøbing Falster Sygehus. For mange patienter og for få speciallæger udfordrer behandling af patienter På Nykøbing Falster Sygehus kan man mærke kombinationen af den relativt høje andel af kronikere og den manglende adgang til de relevante lægefaglige kompetencer i hverdagen. 4 Anne Illemann m.fl., Sundhed og sygelighed i Danmark 2010 - og udviklingen siden 1987, 2012 5 Stine Pilgaard Porner Nielsen m.fl., Innovative velfærdsløsninger i landdistrikterne - en eksempelsamling, 2013 6 http://www.ugebreveta4.dk/da/2013/201321/onsdag/by_og_landlaeger_vokser_fra_hinanden.aspx 4

Andelen af medicinske patienter, der indlægges på sygehuset, er vurderet som høj i forhold til befolkningsunderlagets størrelse, og sygehuset er præget af overbelægning. Ifølge det sundhedsfaglige personale udgør det høje antal af patienter en udfordring i forhold til at bibeholde kvalitetsniveauet over for patienterne. Som metode til at afhjælpe problematikken anvender sygehuset sig af vikardækning, hvilket dog samtidig kan mærkes på hospitalets økonomi, ligesom det vanskeliggør langsigtet planlægning. På sygehuset vurderes det, at manglen på faste speciallæger til at gennemgå, tilse og fastlægge planer for patienter har været medvirkende til at øge antallet af indlæggelser og forsinke udskrivninger. 7 KOL-PATIENTER I LAND- OG YDEROMRÅDER HAR BEHOV FOR ET NÆRT SUNDHEDS- OG PLEJEVÆSEN Kendetegnende for behandlingen af KOL-patienter er, at de indgår i et livsvarigt behandlingsforløb med gentagne og hyppige kontakter til praktiserende læge, sygehus samt kommunal hjemmesygepleje og hjemmepleje. 8 En KOL-patient kontakter således i gennemsnit sin læge 12 gange om året pga. sygdommen, ligesom behandlingen fordrer løbende ambulante kontroller, besøg af hjemmesygeplejersker og hjemmepleje samt rehabiliteringsforløb i kommunen. 9 Dertil kommer de mange ikke-planlagte kontakter med sundhedsvæsenet, herunder akutte indlæggelser, vagtlægebesøg og sub-akutte henvendelser til lungeambulatorier. KOL-patienten oplever ofte eksacerbationer med vejrtrækningsproblemer, medfølgende angst samt opståen af sam- og følgesygdomme til KOL som eksempelvis hjerte-/karsygdomme og diabetes, hvilket fører til hyppige og ofte langvarige sygehusindlæggelser. 10 Der sker ca. 23.000 indlæggelser om året på grund af KOL-forværring, og tilstanden er dermed den hyppigste årsag til akut indlæggelse på medicinsk afdeling. Genindlæggelseshyppigheden er på 24 pct. inden for 30 dage, og blandt disse patienter er tilstanden så alvorlig, at 10 pct. dør under forværringen og 30 pct. dør i løbet af tre måneder. 11 For KOL-patienter i land- og yderområderne, der er afhængige af at være i tæt og hyppig kontakt med en praktiserende læge, sygehus og kommunale plejetilbud, bliver den voksende geografiske afstand til sundheds- og plejetilbud særlig mærkbar. Mere end to tredjedele af Danmarks land- og yderkommuner har en overrepræsentation af personer med kroniske lungesygedomme, idet de ligger over landsgennemsnittet på 64,4 personer med kroniske lungesygdomme pr. 1.000 indbyggere. 12 Nedenstående tabel giver et 7 KORA, Kvalitet i den akutte behandling på Nykøbing Falster Sygehus, 2012 8 KORA, Sammenhænge i tværsektorielle KOL-forløb, 2013 9 Peter Lange og Jørgen Vestbo, Manglende forskning er en vigtig årsag til, at behandlingen af KOL i Danmark halter, i: Jørgen Vestbo m.fl., Barrierer for optimal behandling af KOL, 2012 10 Lone Bilde, KOL koster samfundet seks mia. kr. i år, men er det nok og bruges pengene rigtigt?, i: Jørgen Vesterbo m.fl., Barrierer for optimal behandling af KOL, 2012. Cost-of-ilness studiet anvendt i kapitel 3 viser eksempelvis, at 49 pct. af de undersøgte KOL-patienter også har hjerte-/karsygdomme og 15 pct. har diabetes. 11 Sundhedsstyrelsen, KOL- Kronisk Obstruktiv Lungesygdom - Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering, 2007; Peter Lange og Jørgen Vestbo, Manglende forskning er en vigtig årsag til, at behandlingen af KOL i Danmark halter, i: Jørgen Vestbo m. fl., Barrierer for optimal behandling af KOL, 2012 12 Danmarks Statistik, Statistikbanken, tabel SUIK12 5

overblik over andelen af personer med kroniske lungesygdomme i land- og yderkommunerne samt det estimerede antal mennesker med kroniske lungesygdomme i hver kommune. 13 Fordeling af personer med kroniske lungesygdomme på land- og yderkommuner Fordeling Estimeret antal personer med kroniske lungesygedomme i land- og yderkommuner 5. kvintil Frederikshavn (4500), Assens (3100) Odsherred (2600), Kerteminde (1800), Langeland (1000), Nyborg (2300), Nordfyns (2100), Skive (3400), Hjørring (4800) 4. kvintil Svendborg (4100), Faaborg-Midtfyn (3600) Kalundborg (3400), Lolland (3100), Norddjurs (2700), Randers (6600), Vordingborg (3100), Vesthimmerlands (2600), Brønderslev (2500) 3. kvintil Esbjerg (7700), Viborg (6500), Thisted (3000), Vejen (2900), Mariagerfjord (2800), Morsø (1400), Lemvig (1400), Ærø (400), Læsø (100) 2. kvintil Guldborgsund (3900), Haderslev (3500), Hedensted (2900), Jammerbugt (2400), Billund (1700), Syddjurs (2700), Tønder (2500), Sønderborg (5000), Bornholm (2600) 1. kvintil Herning (5000), Ringkøbing-Skjern (3100), Ikast-Brande (2300), Holstebro (3400), Samsø (200), Aabenraa (3600), Rebild (1800), Varde (3100), Struer (1300), Fanø (200) Kronisk lungesyge pr. 1.000 indbygger 72,4-78,8 68,4-71,2 65,8-68,3 62,2-65,7 53,6-62,1 Landsgennemsnit 64,4 UDVIKLING AF KRONIKERINDSATSEN FORUDSÆTTER DIGITAL INFRASTRUKTUR Der er gennem de seneste år fra politisk hold på både kommunalt, regionalt og nationalt niveau i stigende omfang blevet peget på, at adgangen til digital infrastruktur kan blive afgørende for en digital understøttelse af de offentlige sundheds- og plejeopgaver. Samt at det er blevet særlig aktuelt i relation til serviceudbuddet i land- og yderkommuner, hvor afstandene som nævnt ovenfor får stadig større betydning. 14 Dette fokus er opstået i takt med, at der i stigende grad er blevet gjort forsøg med brug af ny teknologi som en del af løsningen på, hvordan den offentlige sektor skal opretholde samme serviceniveau. Det gælder eksempelvis patienter, der monitorerer egen sygdom i hjemmet ved hjælp af telemedicinske løsninger. 15 Som det fremgår af nedenstående kort over Danmark, er bredbåndsdækningen imidlertid meget uens på tværs af landet. Ser man særligt på land- og yderkommunerne, er nogle områder - som 13 Estimat for antal personer med kroniske lungesygedomme i den enkelte kommune foretaget pba. befolkningstal fra Danmark statistik, Statistikbanken, tabel FOLK1 og tabel SUIK12 - antal personer med kroniske lungesygedomme pr. 1.000 indbyggere. Det er i estimatet antaget, at andelen af mennesker med kroniske lungesygdomme i 2013 er det samme som i 2010. Estimatet afrundet til hele antal hundreder. 14 Region Midtjylland og Rinkøbing-Skjern Kommune, Pressemeddelelse: Fibernet til alle en fælles opgave, 20.09.2013; KL, Pressemeddelelse: Staten skal sikre bredbåndsdækning i hele Danmark, 09.10.2013 15 Indenrigs- og sundhedsministeriet og Fødevareministeriet, Landdistriktsredegørelse - regeringens redegørelse til Folketinget, 2011 og Stine Pilgaard Porner Nielsen m.fl., Innovative velfærdsløsninger i landdistrikterne - en eksempelsamling, 2013 6

eksempelvis Sønderjylland - meget godt stillet, mens andre områder - som eksempelvis de sydfynske øer samt Lolland og Falster - er i en noget dårligere situation 16. Bredbåndsdækning fordelt på postnumre (høj bredbåndsdækning markeret med brunt) Endvidere gælder det for langt de fleste land- og yderkommuner, at der inden for kommunegrænsen kan være stor forskel på, hvor god bredbåndsdækning der er. Nogle områder kan være begunstiget af nær adgang til kablet infrastruktur med høj hastighed, mens andre områder kan ligge langt fra kablede forbindelser med tilstrækkelig båndbredde til at understøtte telemedicinske løsninger. Samme billede gør sig gældende, når man ser på mobildækningen. En række land- og yderkommuner har af samme grund rejst problemstillingen, og der er i 2012 indgået en aftale mellem Erhvervsstyrelsen, KL, Danske Regioner og telebranchen om løbende at følge op på problemstillingen. 17 For den enkelte kommune kan store forskelle i tilgængeligheden til bredbånd udgøre en reel udfordring i forbindelse med en mere systematisk planlægning og udrulning af telemedicinske løsninger som led i kommunens kronikerindsats. 16 Erhvervsstyrelsen, Bredbåndskortlægning 2012, 2012. Kortet viser den procentuelle dækningsgrad for bredbånd med en beregnet downstream-hastighed på 100 Mbit/s svarende til regeringens målsætning for 2020. Kortet viser således ikke tilgængeligheden af upstream-hastigheder, der har væsentlig betydning for videobaserede sundheds- og omsorgsløsninger. Regeringens målsætning for upstream-hastigheder er på 30Mbit/s. 17 Erhvervs- og Vækstministeriet, Fælles indsats til forbedring af mobildækningen, 2012 7

OPSAMLING Samlet set er land- og yderkommunerne ramt af en række særlige vilkår, der er med til at udfordre sundheds- og plejeindsatsen i de mere tyndt befolkede områder. Vilkårene omhandler først og fremmest en voksende tilstedeværelse af kronikere, der i stigende grad oplever, at deres sundheds- og plejevæsen rykker længere væk fra dem, hvilket samtidig komplicerer adgangen til relevante sundhedsprofessionelle kompetencer. Disse vilkår, hvorunder sundheds- og plejeindsatsen skal leveres, kan i særlig grad forventes at ramme KOLpatienter i land- og yderområderne hårdt, idet denne kronikergruppe traditionelt er afhængig af at være i tæt og løbende kontakt med de relevante offentlige serviceudbud. Mens det telemedicinske alternativ er blevet italesat som en del af løsningen i leveringen af sundheds- og plejeydelser, er det samtidig blevet tydeligt, at land- og yderområderne ikke kun kan se sig udfordret på den fysiske infrastruktur. Den digitale infrastruktur halter også bagefter flere steder i landet. 8

3. ØKONOMISKE OMKOSTNINGER VED KOL Dette kapitel præsenterer et estimat for de offentlige merudgifter forbundet med KOL, herunder hvilke omkostningstyper der indgår i de samlede merudgifter, samt hvilke offentlige myndigheder der betaler for hvad (se nedenstående tekstboks for en uddybende beskrivelse af de studier, der ligger til grund for kapitlet). Det fremlagte estimat er i sagens natur behæftet med en vis usikkerhed. Det er imidlertid CEDI s vurdering, at de findings og pointer, kapitlet præsenterer, på trods af denne usikkerhed har relevans for kommuner i såvel land- og yderområderne som i resten af landet. Cost-of-Illness og beregningsmæssigt fokus for analysen Dette kapitel bygger på tre Cost-of-Illness studier, der har kortlagt merudgifterne forbundet med KOL. 18 Et Cost-of-Illness studie er designet til at estimere de samfundsøkonomiske udgifter ved en given sygdom eller sundhedsmæssig tilstand i befolkningen. I et Cost-of-Illness studie skelnes der mellem direkte omkostninger (som udgifter til behandling og pleje), indirekte omkostninger (som tabt produktivitet) og uhåndgribelige omkostninger (som forringet livskvalitet). I nærværende kapitel fokuseres udelukkende på de direkte omkostninger forbundet med KOL. De direkte omkostninger er særligt relevante i en offentlig prioriteringssammenhæng, da det er disse omkostninger, der er synlige som udgifter til behandling og pleje på de offentlige budgetter, og som sådan kan gøres til genstand for en fordelingsdiskussion mellem stat, regioner og kommuner eller i prioriteringen mellem indsatsen på forskellige velfærdsområder. I det konkrete studie er det sygdomsrelaterede merforbrug opgjort ved at sammenholde de direkte udgifter til KOL-patienter med de direkte udgifter til en kontrolgruppe uden denne sygdom, det vil sige gennemsnitlige borgere af samme alder og køn. Sammenligningen gør det muligt at isolere de sygdomsspecifikke udgifter fra generelt forekommende udgifter som følge af eksempelvis aldring og influenzaepidemi. Indirekte og uhåndgribelige omkostninger indgår ikke i udgiftsestimatet, men det er værd at nævne, at flere studier har vist, at indirekte udgifter udgør en væsentlig del af de samlede merudgifter - i gennemsnit 57,5 pct. 19 - ved KOL. De merudgifter, der præsenteres i dette kapitel, skal derfor i samfundsøkonomisk forstand betragtes som et konservativt estimat på de samlede omkostninger forbundet med KOL. Kapitlets estimater bygger som nævnt i ovenstående tekstboks på tre studier, der tager udgangspunkt i to case-kommuner - Helsingør og København -, der begge er bykommuner. I lyset af de demografiske og økonomiske forskelle mellem landets kommuner samt de særlige forhold, der gør sig gældende i land- og yderkommuner, er det nærliggende at spørge, i hvilket 18 Michael Nyhus Andreasen og Jens Pagh Maltbæk, Livsstilssygdomme - et sundhedsøkonomisk studie, Københavns Universitet 2007; Ane Bonnerup Vind og Charlotte Glümer, Sundhedsudgifter for personer med kroniske sygdomme i Københavns kommune 2007, Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed & Kronikerprogrammet, Region Hovedstaden, 2011; Charlotte Glümer m.fl., Kroniske sygdomme - forekomst af kroniske sygdomme og forbrug af sundhedsydelser i Region Hovedstaden, Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed & Kronikerprogrammet, Region Hovedstaden, 2011. De tre studier er udvalgt, da de medtager såvel omkostninger til behandling i sundhedsvæsenet som omkostninger til kommunal pleje og overførselsindkomster i henholdsvis Helsingør Kommune og Københavns Kommune. Studierne giver dermed som nogle af de få et bredt dækkende billede af de offentlige udgifter til KOL på tværs af kommune, region og stat. 19 Reviews of Current Cost-of-Illness Studies fra Centre of excellence in Health Promotion Economies, 2006, har sammenholdt 128 amerikanske cost-of-illness studier af 89 forskellige sygdomgrupper. Et gennemsnit for de studier, som medtager KOL viser, at 57,5 pct. af det samlede omkostninger udgøres af indirekte udgifter. 9

omfang de valgte studier og de afledte estimater er relevante for netop kommuner i land- og yderområder. I den forbindelse er det CEDI s vurdering, at estimaterne i dette kapitel, på trods af en række forskelle mellem case-kommunerne og land- og yderkommuner, fungerer som en god indikation på udgiftsniveau og ikke mindst fordelingen af merudgifter på forskellige omkostningstyper og forvaltningsniveauer. Nedenstående tekstboks giver en uddybende gennemgang af sammenligneligeligheden mellem de to case-kommuner og land- og yderkommuner. Sammenlignelighed mellem case-kommunerne og land- og yderkommuner De estimerede merudgifter forbundet med KOL tager afsæt i en opgørelse pr. patient. Udgifterne er udregnet som et gennemsnit af den undersøgte population i case-kommunerne. Det betyder, at den gennemsnitlige merudgift pr. KOL-patient vil være forskellig fra en kommune til en anden afhængig af den præcise sammensætning af den enkelte kommunes KOL-patienter, hvad angår sygdomsbillede og demografiske faktorer samt kommunal visitationspraksis, forebyggelses- og rehabiliteringsindsats. Dette gælder i sagens natur også i forholdet mellem case-kommunerne og hver af de 46 land- og yderkommuner. I det følgende sammenlignes case-kommunerne og gennemsnittet af de 46 land- og yderkommuner på de to områder, der vurderes at kunne have størst indflydelse på estimatet for den gennemsnitlige merudgift pr. KOL-patient: Den aldersmæssige sammensætning af patientgruppen i den enkelte kommune kan påvirke de gennemsnitlige merudgifter pr. KOL-patient, idet dette kan påvirke omfanget af udgifter til ydelser, der er betinget af KOL-patientens alder (i al væsentlighed førtids- og folkepension). En sammenligning af den aldersmæssige sammensætning af patienter over 30 år, der er blevet indlagt med diagnosen kronisk bronkitis/astma, viser, at fordelingen af indlagte patienter, der er henholdsvis over og under 65 år, i den gennemsnitlige land- og yderkommune er tilnærmelsesvis sammenlignelige med et simpelt gennemsnit af aldersfordelingen i de to case-kommuner. 20 Det er i den forbindelse værd at understrege, at aldersfordelingen for KOL-patienter er forskellig fra en land- og yderkommune til en anden, og at den præcise forskel i merudgifter til aldersrelaterede ydelser derfor kun kan beregnes præcist for den enkelte kommune.. Dette er en væsentlig iagttagelse, da førtidspension i case-kommunerne udgør 14-18 pct. af de samlede direkte merudgifter i relation til KOL. Udgifterne til hjemmepleje fastsættes af den enkelte kommune og kan derfor variere fra kommune til kommune (i modsætning til de øvrige omkostningstyper, der i alt overvejende grad er baseret på takster, der er nationalt gældende og derfor ens for hele landet). En sammenligning af de gennemsnitlige timepriser på personlig pleje og praktisk hjælp, viser, at den gennemsnitlige timepris i land- og yderkommunerne er på 485 kr. mod henholdsvis 441 kr. og 495 kr. i de to case-kommuner. 21 Dette dækker imidlertid over 14 land- og yderkommuner, der har en lavere gennemsnitlig timepris end den billigste af de to case-kommuner, 13 land- og yderkommuner, der ligger i spændet mellem de to case-kommuner, og 19 land- og yderkommuner, der har en højere gennemsnitlig timepris. Den højeste gennemsnitlige timepris i en land- og yderkommune ligger knap 32 pct. over den gennemsnitlige timepris for de to case-kommuner. 20 Danmarks Statistik, Statistikbanken, tabel pa11 (tal for 2011); Antallet af indlagte patienter over 30 år med diagnosen kronisk bronkitis/astma kan bruges som indikation på aldersfordelingen blandt KOL-patienter i henholdsvis casekommunen og land- og yderkommunerne. Diagnosegruppen kronisk bronkitis/astma dækker over flere diagnoser, herunder KOL. For at afgrænse populationen bedst muligt til de relevante grupper er indlagte patienter under 30 år ikke medtaget, da der ikke er registreret KOL-relaterede indlæggelser af patienter under 30 år i 2011, jf. Dansk register for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom, National årsrapport 2011, april 2012. 21 Egen beregning (simpelt gennemsnit) baseret på udtræk af timepriser for 2013 for personlig pleje i hverdagstimer, personlig pleje på øvrige tider samt praktisk hjælp fra Socialstyrelsens Fritvalgsdatabase. 10

Samlet set indikerer de observerede forskelle og ligheder, at det konkrete udgiftsniveau i land- og yderkommunerne med variationer kan forventes at ligge på niveau med case-kommunerne. Den resterende del af kapitlet falder i tre dele: Merudgifter ved KOL fordelt på omkostningstyper Merudgifter til KOL fordelt på forvaltningsniveau Merudgifter til KOL i land- og yderkommuner MERUDGIFTER VED KOL FORDELT PÅ OMKOSTNINGSTYPER De direkte merudgifter til behandling og pleje af KOL er i 2013-priser estimeret til at ligge i spændet 60.000-100.000 kr. pr. KOL-patient om året. 22 Som det fremgår af nedenstående figur, udgør omkostninger til indlæggelser på sygehus den tungeste post med 33 pct. af samtlige direkte merudgifter til KOL. Herefter følger merudgifter til overførselsindkomster med 20 pct. samt merudgifter til plejecentre og boligydelse med tilsammen 17 pct. og merudgifter til hjemmepleje og hjælpemidler med 13 pct. De resterende 14 pct. udgøres af merudgifter til medicin, ambulant behandling samt besøg hos egen læge og øvrige ydelser dækket af den offentlige sygesikring. Merudgifter ved KOL fordelt på omkostningstyper 17% 8% 2% 7% Medicinudgifter Almen praksis og øvrig sygesikring Ambulant behandling Indlæggelser på sygehus 20% Hjemmepleje og hjælpemidler Overførselsindkomster 33% Plejecentre og boligydelse 13% I det følgende gennemgås hver af de syv omkostningstyper uddybende. 22 Omkostningerne er i denne analyse fremskrevet fra de oprindelige studier til 2013-priser ved hjælp af Finansministeriets indeks for den generelle løn- og prisstigning (http://www.modst.dk/oeav/2-bevillingslove/25- Indeks/251-Fastprisberegninger). Der er som kontrol lavet modelberegninger for udviklingen inden for de enkelte omkostningstyper baseret på takst-udviklingen i DRG, DAGS og overenskomsten for de alment praktiserende læger, samt satsreguleringen for førtidspension og boligydelse og prisudviklingen for ydelser på hjemmeplejeområdet. Modelberegningerne viser, at den indbyrdes fordeling af omkostningerne mellem de enkelte omkostningstyper ikke forskydes væsentligt på trods af, at der er indikationer på, at udgiftsstigningerne har været kraftigere inden for nogle omkostningstyper end inden for andre. 11

Indlæggelser på sygehus Kategorien indeholder lægelig behandling foretaget på hospital med tilknyttet indlæggelse af patienten. Omkostningerne er beregnet med afsæt i den ydede behandling og den dertil knyttede DRG-takst. Merudgifterne til indlæggelser på sygehus udgør for en patient med KOL 33 pct. af de samlede årlige merudgifter. Dermed skiller indlæggelser på sygehus sig ud som den klart største af de syv omkostningstyper. Sammenholder man udgifterne til indlæggelser på sygehus for KOLpatienter med de tilsvarende udgifter i kontrolgruppen, indikerer tallene fra den ene casekommune, at patienter med KOL gennemsnitligt har mere end ni gange så store udgifter til indlæggelser. Overførselsindkomst Kategorien dækker over offentlige forsørgelsesydelser, herunder eksempelvis folke- og førtidspension, sygedagpenge, kontanthjælp og børnefamilieydelser. 23 Under kategorien overførselsindkomst er medregnet tillæg og tilskud til helbredsrelaterede personligt afholdte udgifter. Disse tillæg tildeles borgere på folke- eller førtidspension med vanskelige økonomiske forhold. Merudgifterne til overførselsindkomster udgør for en patient med KOL 20 pct. af de samlede årlige merudgifter, og der er dermed tale om den næststørste omkostningstype. Går man et spadestik dybere, indikerer tallene fra de to case-kommuner, at 80-90 pct. af merudgifterne inden for denne omkostningstype er førtidspension og tilsvarende permanente ydelser, mens sygedagpenge og forskellige typer af ledighedsydelser udgør 10-20 pct. af merudgifterne. Sammenholdt med kontrolgruppen er merudgifterne til overførselsindkomster halvanden gang større for KOL-patienter. På grund af aldersprofilen for patienter med KOL gælder det for såvel gruppen af KOL-patienter som for kontrolgruppen, at folkepension udgør den største andel af de samlede overførselsindkomster. Der er dog ingen væsentlig forskel mellem de to grupper på dette punkt, og udgifterne til folkepension optræder derfor ikke som en merudgift for gruppen af KOLpatienter. Plejecentre og boligydelse Kategorien dækker over kommunale tilskud til egne borgers beboelse og fordeler sig primært på plejehjem, boligsikring og boligydelser. Udgifter til hospiceophold, botilbud til borgere med særlige behov, midlertidige ophold og lignende falder også inden for kategorien. Merudgifterne til plejecentre og boligydelse udgør for en patient med KOL 17 pct. af de samlede årlige merudgifter. Dermed er der tale om den tredjestørste af de syv omkostningstyper. 76 pct. af merudgifterne inden for denne omkostningstype knytter sig til plejecentre, mens de resterende 24 pct. af merudgifterne knytter sig til boligydelse. Sammenholdt med kontrolgruppen er merudgifterne til overførselsindkomster mellem to og tre gang større for patienter med KOL. 23 Posterne boligydelser og boligsikring medregnes ofte som overførselsindkomster, men i nærværende analyse er disse inkluderet i kategorien Plejecentre og boligydelse. 12

Hjemmepleje og hjælpemidler Kategorien er en samlebetegnelse for personlig hjælp leveret direkte til borgeren i hjemmet, herunder hjemmesygepleje, praktisk hjælp, personlig pleje, kostydelser samt omkostninger til hjælpemidler som speciallavet fodtøj, kørestole m.m. Omkostningerne afhænger af kommunens fritvalgspriser samt af udgifterne til hjælpemidler. Merudgifterne til hjemmepleje og hjælpemidler udgør for en patient med KOL 13 pct. af de samlede årlige merudgifter. Går man et spadestik dybere, indikerer tallene fra den ene casekommune, at mere end halvdelen af merudgifterne inden for denne omkostningstype knytter sig til personlig pleje, mens praktisk hjælp og hjemmesygepleje tegner sig for knap en fjerdel hver. Sammenlignet med kontrolgruppen er fordelingen af udgifter mellem personlig pleje, praktisk hjælp og hjemmesygepleje nogenlunde den samme (patienter med KOL har lidt større udgifter til hjemmesygepleje end kontrolgruppen), men udgifterne til hjemmepleje og hjælpemidler under et er 4-5 gange så høje for KOL-patienterne som for kontrolgruppen. Medicinudgifter Kategorien indeholder omkostninger til lægemidler købt på recept og omfatter lægemidler ordineret i alle dele af sundhedsvæsenet. I kategorien indgår tillige patientens egenbetaling i forbindelse med køb af receptpligtig medicin. Merudgifterne til medicin udgør 8 pct. af de samlede årlige merudgifter for en KOL-patient. Regionerne tegner sig for tre fjerdedele af disse omkostninger. Ambulant behandling Kategorien dækker over lægelig behandling foretaget på hospitaler og skadestuer, som ikke kræver indlæggelse. Omkostningerne er beregnet med afsæt i den ydede behandling og den dertil knyttede DAGS-takst. Merudgifterne til ambulant behandling udgør for en patient med KOL 7 pct. af de samlede årlige merudgifter. Dermed er der tale om den næstmindste af de syv omkostningstyper. Sammenholder man udgifterne til ambulant behandling hos borgere med KOL med udgifterne i kontrolgruppen, indikerer tallene fra den ene case-kommune, at patienter med KOL gennemsnitligt har tre gange så store udgifter til ambulant behandling. Almen praksis og øvrig sygesikring Kategorien indeholder omkostninger i forbindelse med konsultation hos alment praktiserende læge og øvrige ydelser støttet af Den Offentlige Sygesikring, herunder udgifter til vagtlæger, speciallæger, tandlæger, kiropraktorer, optikere, psykologer m.fl.. Merudgifterne til almen praksis og øvrige ydelser dækket af sygesikringen udgør for en patient med KOL 2 pct. af de samlede årlige merudgifter. Dermed er der tale om den mindste af de syv omkostningstyper. Går man et spadestik dybere, indikerer tallene fra den ene case-kommune, at 60 pct. af merudgifterne inden for denne omkostningstype knytter sig til besøg hos praktiserende læge, mens de øvrige store poster udgøres af speciallæge med 20 pct., fysioterapeut med 13 pct. og vagtlæge med 5 pct. 13

MERUDGIFTER VED KOL FORDELT PÅ FORVALTNINGSNIVEAU Det er kommunerne, der afholder hovedparten af de direkte merudgifter til patienter med KOL. Som det fremgår af nedenstående figur, udgør kommunernes andel 59 pct., mens regionerne tegner sig for 34 pct. og staten for 7 pct. af merudgifterne. Merudgifter ved KOL fordelt på forvaltningsniveau 7% Kommune Region Stat 34% 59% Nedenstående tabel opsummerer, hvordan finansieringen af de seks omkostningstyper konkret er fordelt på hvert af de tre forvaltningsniveauer. 24 Omkostningstype Medicinudgifter Praksislæge og øvrig sygesikring Ambulant behandling Indlæggelser på sygehus Hjemmepleje og hjælpemidler Overførselsindkomster Plejecentre og boligydelse Forvaltningsniveau (finansieringsandel) Kommune (7 pct.) / Region (77 pct.) / Patient (16 pct.) Kommune (10 pct.) / Region (90 pct.) Kommune (34 pct.) / Region (66 pct.) Kommune (34 pct.) / Region (66 pct.) Kommune (100 pct.) Kommune (65 pct.) / Stat (35 pct.) Kommune (100 pct.) Kommune Den kommunale andel af merudgifterne til patienter med KOL er estimeret til 59 pct. af de direkte merudgifter svarende til 36.000-59.000 kr. pr. KOL-patient om året. Kommunerne er dermed det forvaltningsniveau, der finansierer den største andel af merudgifterne forbundet med KOL, og samtidig det forvaltningsniveau der er involveret i finansieringen af flest forskellige omkostningstyper. 24 For medicinudgifter er fordelingen fastsat på baggrund af den faktiske fordeling i det ene case-studie, hvor medicinudgifter er opgjort. Fordelingen er for de øvrige omkostningstyper beregnet på baggrund af de gældende finansieringsaftaler mellem stat, kommune og region for de væsentligste delkomponenter inden for hver af de seks omkostningstyper. Konkret betyder det, at der for enkelte mindre udgiftsposter, eksempelvis udvalgte tillæg under overførselsindkomster samt udvalgte typer af hjælpemidler, kan gælde en anden fordelingsnøgle. Det er CEDI s vurdering, at disse forskelle ikke har væsentlig betydning for det samlede billede. 14

Nedenstående figur viser, hvordan den kommunale andel af merudgifterne fordeler sig på de involverede omkostningstyper. 25 Kommunale merudgifter ved KOL fordelt på omkostningstyper Plejecentre og boligydelse 28% Hjemmepleje og hjælpemidler Overførselsindkomster 23% 25% Indlæggelser på sygehus 19% Ambulant behandling 4% Medicinudgifter Almen praksis og øvrig sygesikring 1% 0% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Region Den regionale andel af merudgifterne til patienter med KOL er estimeret til 34 pct. af de direkte merudgifter svarende til 20.000-34.000 kr. pr. KOL-patient om året. Regionerne er dermed det forvaltningsniveau, der finansierer den næststørste andel af merudgifterne forbundet med KOL. I modsætning til kommunerne er der dog udelukkende tale om finansiering af egne opgaver i form af behandling i sundhedsvæsenet. Nedenstående figur viser, hvordan den regionale andel af merudgifterne fordeler sig på de involverede omkostningstyper. Regionale merudgifter ved KOL fordelt på omkostningstyper Indlæggelser på sygehus 65% Medicinudgifter 15% Ambulant behandling 13% Almen praksis og øvrig sygesikring 6% 0% 20% 40% 60% 80% 25 De kommunale udgifter til almen praksis og øvrig sygesikring udgør mindre end 1 pct. af de samlede kommunale merudgifter og fremtræder derfor ikke i figuren. 15

Stat Den statslige andel af merudgifterne til patienter med KOL er estimeret til 7 pct. af de direkte merudgifter svarende til 4.000-7.000 kr. pr. KOL-patient om året. Staten er dermed det forvaltningsniveau, der finansierer den mindste andel af merudgifterne forbundet med KOL, idet den statslige andel udelukkende knytter sig til medfinansiering af førtidspension og en række andre overførselsindkomster. MERUDGIFTER TIL KOL I LAND- OG YDERKOMMUNER Som nævnt i kapitel 2 har 69 pct. af land- og yderkommunerne flere KOL-patienter pr. 1.000 indbyggere end gennemsnittet for samtlige kommuner i landet. For den enkelte land- eller yderkommune betyder det, at de i forvejen store kommunaløkonomiske konsekvenser af KOL bliver mere tydelige. Nedenstående figur viser et estimat for de direkte merudgifter forbundet med KOL pr. 1.000 indbyggere. 26 Merudgifter til KOL pr. 1.000 indbyggere mio. kr. 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Gennemsnit for hele landet Gennemsnit for land- og yderkommuner Gennemsnit for dyreste landog yderkommuner Som det fremgår af figuren, er der væsentlig forskel på størrelsen af merudgifter forbundet med KOL, når man sammenligner land- og yderkommunerne med landsgennemsnittet. I den gennemsnitlige land- og yderkommuner ligger merudgifterne pr. 1.000 indbyggere således 6 pct. over landsgennemsnittet. I de hårdest ramte land- og yderkommuner ligger merudgifterne pr. 1.000 indbyggere 16 pct. over landsgennemsnittet. 27 26 Egne beregninger baseret på ovenstående gennemgang af merudgifterne pr. KOL-patient (der er i figuren regnet med merudgifter på 80.000 kr. pr. patient, svarende til et simpelt gennemsnit af det estimerede spænd på 60.000-100.000 kr. pr. patient) samt oplysninger om antallet af mennesker med kroniske lungesygdomme pr. 1.000 indbyggere som præsenteret i kapitel 2. 27 De dyreste land- og yderkommuner er opgjort som kommuner i 5. kvintil, jf. tabel i kapitel 2. 16

Tilsvarende viser en modelberegning med udgangspunkt i en gennemsnitlig land- og yderkommune med 3.000 KOL-patienter 28 følgende: De samlede direkte merudgifter til patienter med KOL estimeres til 180-300 mio. kr. om året. 29 Den kommunale andel af merudgifterne til KOL estimeres til 106-177 mio. kr. om året. 30 De samlede kommunale udgifter til sundhed, pleje og overførselsindkomster m.m. udgør 1.536 mio. kr. om året. 31 De kommunale merudgifter til patienter med KOL udgør således godt 7-12 pct. af kommunens samlede udgifter på området. Denne modelberegning for en gennemsnitlig land- og yderkommune dækker selvsagt over store variationer, når Læsø i den ene ende af skalaen estimeres til at have omkring 100 berørte borgere, mens Esbjerg Kommune i den anden ende af skalaen estimeres til at have knap 8.000 berørte borgere. Tilsvarende varierer de kommunale udgifter på området afhængig af kommunestørrelsen, ligesom en række af udgifterne inden for plejeområdet som nævnt indledningsvist i kapitlet også vil være afhængige af eksempelvis organisering, visitationspraksis og demografi i den enkelte kommune. Ud fra et ønske i den enkelte land- eller yderkommune om, at en styrket indsats på kronikerområdet også skal kunne omsættes i bedre økonomi på området, kan det være relevant at se på sammensætningen af de kommunale merudgifter til KOL, der ovenfor er estimeret til at udgøre 7-12 pct. af de samlede kommunale udgifter til sundhed, pleje og overførselsindkomster m.m.. Brudt ned på omkostningstyper består de kommunale merudgifter til KOL som nævnt i afsnittet ovenfor i al væsentlighed af fire elementer: 32 Plejecentre og boligydelse er estimeret til at udgøre 29 pct. af de samlede kommunale merudgifter. Som nævnt ovenfor udgør udgifterne til plejecentre hovedparten af disse omkostninger. En indsats, der har til formål at nedbringe de KOL-relaterede udgifter til plejecentre, vil derfor skulle sikre, at flere KOL-patienter i højere grad end tilfældet er i dag bliver i stand til at leve længere tid i en normal bolig (jf. også nedenstående om hjemmepleje). Hjemmepleje og hjælpemidler er estimeret til at udgøre 25 pct. af de samlede kommunale merudgifter. Som nævnt ovenfor er udgifterne til hjemmepleje og hjælpemidler under et 4-5 gange højere for KOL-patienter end for en sammenlignelig kontrolgruppe. En indsats, der har til formål at nedbringe de KOL-relaterede udgifter til hjemmepleje og hjælpemidler, vil derfor skulle sikre, at flere KOL-patienter, i højere grad end tilfældet er i dag, kan tage vare på sig selv i forhold til opgaver i relation til personlig pleje og praktisk hjælp. Overførselsindkomster er estimeret til at udgøre 23 pct. af de samlede kommunale merudgifter. Som nævnt ovenfor udgør udgifter til førtidspension en meget væsentlig del af 28 Hver af de 46 land- og yderkommunerne har i gennemsnit knap 3.000 borgere med kroniske lungesygdomme, jf. estimatet i kapitel 2. 29 3.000 KOL-patienter med merudgifter på 60.000-100.000 kr. pr. patient. 30 59 pct. af de samlede direkte merudgifter til KOL-patienter. 31 Egen beregning på baggrund af udtræk fra Danmarks Statistik, Statistikbanken tabel BUDK32; medtagne kontoområder er 4.62.xx, 5.32.xx, 5.48.xx, 5.57.xx og 5.58.xx. 32 De resterende godt 4 pct. af de kommunale merudgifter udgøres af medfinansiering af ambulante behandlinger, almen praksis og øvrig sygesikring. 17

disse omkostninger. En indsats, der har til formål at nedbringe de KOL-relaterede udgifter til førtidspension, vil derfor skulle sikre, at KOL-patienter bliver bedre til at mestre egen sygdom i en grad, så de i længere tid end ellers bliver i stand til at varetage et job (eventuelt på særlige vilkår), så deres tilbagetrækning fra arbejdsmarkedet kan udskydes. Indlæggelser på sygehuse er estimeret til at udgøre 19 pct. af de samlede kommunale merudgifter. Da der er tale om medfinansiering af aktiviteter i regionalt regi vil en indsats, der har til formål at nedbringe de KOL-relaterede udgifter til indlæggelser, simpelt udtrykt, skulle nedbringe antallet af indlæggelser. Ser man ovenstående nedbrud af de kommunale merudgifter i relation til KOL i forhold til de hidtidige forsøg med telemedicin, er der et ret godt sammenfald. Nedbringelse af antallet af indlæggelser har således været det direkte fokus for en række af de hidtidige telemedicinske forsøg (jf. cases i kapitel 4). Tilsvarende ses den enkelte patients forudsætninger for en mere aktiv og selvhjulpen hverdag ofte i tæt sammenhæng med en bedre mestring af egen sygdom, herunder en bedre forebyggelse og rehabilitering efter akutte forløb. Disse aspekter af indsatsen har ligeledes været genstand for telemedicinske forsøg (jf. cases i kapitel 4). OPSAMLING Samlet set viser dette kapitel, at der er væsentlige merudgifter forbundet med KOL. Det konkrete estimat lyder således på 60.000-100.000 kr. pr. KOL-patient om året, hvoraf omkostninger til indlæggelser på sygehuse med 33 pct. estimeres til at udgøre den største andel. Kapitlet har endvidere vist, at disse merudgifter for hovedparten af Danmarks land- og yderkommuner ligger over landsgennemsnittet. I de hårdest ramte land- og yderkommuner ligger merudgifterne pr. 1.000 indbyggere således 16 pct. over landsgennemsnittet. Endelig er det i kapitlet estimeret, at den kommunale andel udgør 59 pct. af de samlede merudgifter til KOL, hvilket for en gennemsnitlig land- og yderkommune svarer til godt 7-12 pct. af kommunens samlede udgifter til sundhed, pleje og overførselsindkomster m.m.. 18

4. TELEMEDICINSKE POTENTIALER I BEHANDLINGEN AF KOL Dette kapitel stiller skarpt på nogle af de hidtidige erfaringer med telemedicinsk behandling af KOL-patienter, og hvordan disse erfaringer kan bidrage til at imødekomme udviklingen i landog yderområder relateret til behandlingen af KOL-patienter. I de senere år er der kommet et stigende fokus på telemedicin, herunder italesat som en metode til at rykke behandlingen ud af sygehuset og ind i patientens eget hjem. Der er fra politisk hold særligt lagt op til, at de største og mest behandlingskrævende patientgrupper kan rustes til i højere grad at engagere sig i deres egen behandling via brug af telemedicin. 33 Særligt på KOL-området indsamles der i disse år flere og flere systematiske erfaringer med telemedicinsk behandling af KOL-patienter, og området betegnes som en af frontløberne for andre telemedicinske kronikerindsatser. 34 Region Nordjylland gennemfører i perioden 2012-15 et storskalaprojekt (TeleCare Nord) som et tværsektorielt samarbejde mellem samtlige nordjyske kommuner, almen praksis, Aalborg Universitet og regionen. Projektet indgår som et væsentligt element i den nationale strategi for telemedicin og projektets resultater vil afgøre, hvorvidt den telemedicinske løsning skal udbredes på nationalt plan. 35 I lyset af den høje indlæggelsesfrekvens, der gør sig særligt gældende for KOL-patienter, har fokus for inddragelsen af telemedicin hovedsageligt været på udvikling af teknikker eller metoder, der kan mindske indlæggelsesfrekvensen og alligevel sikre KOL-patienten bedst mulig pleje og behandling. De resterende dele af kapitlet falder i følgende dele: Reduktion i indlæggelser af KOL-patienter med telemedicin Telemedicin giver nye muligheder for patientinddragelse REDUKTION I INDLÆGGELSER AF KOL-PATIENTER MED TELEMEDICIN Tidligere forsøg har påvist, at opfølgende hjemmebesøg hos patienter, der netop er blevet udskrevet kan give et fald i genindlæggelser. Eksempelvis samarbejdede de fem vestjyske kommuner Herning, Holstebro, Ringkøbing-Skjern og Struer i projektet Vestklyngen om at gennemføre opfølgende hjemmebesøg blandt netop udskrevne patienter, hvilket resulterede i et fald i genindlæggelsesfrekvensen med 11 pct., mens de kommunaløkonomiske udgifter til behandling i det efterfølgende år blev reduceret med 12.391 kr. pr. borger. 36 En reduktion i indlæggelser og genindlæggelser af KOL-patienter vil betyde lettelse af et økonomisk pres på både regionalt og kommunalt niveau, idet omkostningerne omkring indlæggelser tegner sig for en betydelig del af udgifterne til KOL-området (jf. kapitel 3). Samtidig vil faldet i indlæggelser og genindlæggelser være en indikation på, at KOL-patienterne i højere grad undgår akut forværring af deres sygdom, idet dette som nævnt ofte er en årsag til genindlæggelser. 33 Regeringen, KL og Danske Regioner, Den fællesoffentlige digitaliseringsstrategi 2011-2015 - Den digitale vej til velfærd, 2011 34 KORA, Hjemmeteknologi til patienter med KOL, 2012 35 http://www.rn.dk/sundhedogsygehuse/telecarenord/omprojektet/ 36 DSI, Forebyggelse af indlæggelser - oversigtsnotat om metoder, koncepter, evalueringer og effekter, 2011 19

To studier om telemedicinsk behandling af KOL-patienter har påvist, at anvendelsen af telemedicinsk behandling for nogle KOL-patienter kan betyde færre indlæggelser og genindlæggelser. På Fyn har man anvendt videokonsultationer mellem sygeplejersken og KOL-patienten i kombination med fjernmåling af patientens tilstand. Telemedicinske videokonsultationer mellem sygeplejerske og KOL-patient Med henblik på at undersøge effekten af telemedicinske videokonsultationer i relation til genindlæggelser af KOL-patienter, igangsattes i 2009 et interventionsstudie, der omfattede, at KOL-patienter i en fire-ugers periode efter udskrivning skulle anvende patientkufferten. 37 Den første uge deltog patienten dagligt i videokonsultationer med sygeplejersken, der via udstyret målte iltmætning, lungefunktion og rådgav patienten om medicin samt hvordan akut forværring af sygdommen kunne forebygges. Efterfølgende var der mindst et opfølgende telefonopkald med patienten, ligesom patienten havde mulighed for at ringe til sygehuset i hele forsøgsperioden. 38 Studiet viste en reduktion i antallet af genindlæggelser på 10-14 pct. I Nordjylland har man uddannet KOL-patienterne til at foretage målinger af bl.a. iltmætning, puls og lungefunktion i eget hjem. KOL-patienter klædes på til hjemmemonitorering Forsknings- og innovationsprojektet TeleKat løb i perioden 2008-2011 og omfattede patienter med svær eller meget svær KOL, der fik installeret en monitoreringsboks i hjemmet. 39 Sigtet med projektet var at forhindre genindlæggelser af patienter med svær eller meget svær KOL ved hjælp af forebyggende hjemmemonitering. Patienterne blev instrueret i at monitorere deres symptomer, så de kunne kontakte læge eller sygehuset på et tidligere tidspunkt end de normalt gjorde. I det konkrete studie havde patienterne boksen installeret i deres hjem i fire måneder og blev instrueret i hvordan og hvor ofte, de skulle monitorere deres symptomer, bruge en skridttæller og hvordan de skulle træne. 40 Studiet viste et fald i indlæggelsesraten på 58 pct. og en reduktion i antallet af indlæggelsesdage for patienter, der anvendte hjemmemonitorering sammenholdt med patienter, der ikke anvendte hjemmemonitorering. Som det fremgår af ovenstående studier, kan det telemedicinske udstyr fungere som et bindeled til at gennemføre en opfølgende indsats og derved forebygge genindlæggelser efter, KOLpatienten er blevet udskrevet fra hospitalet. Den telemedicinske behandling kan således anskues som et alternativ til de traditionelle opfølgende hjemmebesøg. Ved telemedicin bevares relationen til sundheds- og plejevæsenet digitalt efter patientens udskrivelse i stedet for, at den sundhedsprofessionelle tager ud til 37 Patientkufferten består af en computer med webcamera og mikrofon samt måleudstyr med mulighed for måling af iltmætning, lungefunktion m.m. 38 Anne Dichmann Sorknæs m.fl., Nurse tele-consultations with discharged COPD patients reduce early readmissions - an interventional study, The Clinical Respiratory Journal, 2011; 5: 26-34 39 Boksen måler bl.a. iltmætning, puls og lungefunktion. Data overføres trådløst til sundhedspersonalet, der derved kan følge sygdommens udvikling og kan på den baggrund guide patienten. 40 Birthe Dinesen m.fl., Using preventive home monitoring to reduce hospital admission rates and reduce costs: a case study of telehealth among chronic obstructive pulmonary disease patients, 2012 20