Medicinindsats 2008-2011. Evaluering, vurdering og anbefalinger

Medicinindsats 2008-2011 Evaluering, vurdering og anbefalinger

Udgivet af: Region Sjælland, marts 2012 Forfattere: Kirsten Schæfer, farmaceut og Mikala Holt Havndrup, farmaceut, Lægemiddelenheden i Region Sjælland ISBN: 978-87-92026-29-3

Medicinindsats 2008-2011 - evaluering, vurdering og anbefalinger Indhold Indledning... 2 Resumé... 3 1. Medicinindsatsen... 4 1.1 Introduktion... 4 1.2 Metode... 4 1.2.1 Samarbejdsaftale... 4 1.2.2 Lægemiddelanbefalinger... 5 1.2.3 Indsatsområder... 5 1.2.4 Patienter i behandling med mange lægemidler (polyfarmaci)... 6 1.2.5 Statistikker... 7 1.2.6 Dialog... 7 1.2.7 Klinisk farmakologisk rådgivning... 8 1.3 Resultater... 8 1.4 Konklusion og anbefalinger... 9 2. Gennemgang af de enkelte indsatsområder... 11 2.1 Det samlede ordinationsniveau... 11 2.2 Udgifterne... 13 2.3 Besparelsespotentiale... 14 2.4 De enkelte lægemiddelgrupper... 16 2.4.1 Mavesårsmedicin... 16 2.4.2 Blodtryksmedicin... 17 2.4.3 Kolesterolsænkende medicin... 19 2.4.4 Depressionsmedicin...20 2.4.5 Migrænemedicin... 21 2.4.6 Stærk smertestillende medicin... 23 2.4.7 Gigtmedicin (NSAID)... 24 2.5 Variationer i ordinationsmønsteret blandt læger i almen praksis... 25 2.6 Polyfarmaci... 26 2.7 Forskning... 27 Referencer... 28 Medicinindsats 2008-2011 evaluering, vurdering og anbefalinger 1

Indledning Det overordnede mål for medicinindsatsen i Region Sjælland er at fremme rationel lægemiddelbehandling. Rationel lægemiddelbehandling er en forudsætning for effektiv behandling af patienterne og hensigtsmæssig udnyttelse af ressourcerne på lægemiddelområdet. Der er enighed om, at der på mange lægemiddelområder findes ligeværdig medicin til meget forskellige priser. Der kan således spares mange millioner på lægemiddelområdet, uden at kvaliteten i behandlingen samtidig forringes. En samarbejdsaftale med almen praksis og driftsaftaler med sygehusene understøtter den fælles indsats for rationel farmakoterapi. Derudover har regionen øget fokus på patienter i samtidig behandling med mange lægemidler, og en særlig indsats for denne patientgruppe er iværksat. 2 Medicinindsats 2008-2011 evaluering, vurdering og anbefalinger

Resumé En målrettet medicinindsats i Region Sjælland i perioden 2008-2011 har medført en mere rationel medicinsk behandling og en samlet besparelse på medicinområdet for patienter og region på 57 mio. kr. 53 mio. kr. kan relateres til ordinationer fra almen praksis, og 4 mio. kr. kan relateres til sygehuslægernes ordinationer til patienter i primærsektoren. Regionens indsats bygger på en samarbejdsaftale med almen praksis og driftsaftaler med sygehusene. Indsatsen omfatter flere dimensioner: Fælles anbefalinger for behandling med medicin, statistisk feedback til den enkelte læge/sygehusafdeling om graden af målopfyldelse og besparelsespotentiale i eget regi, samt mulighed for dialog. Der er udviklet et IT-system (BOB), der gør det muligt automatisk at udskrive statistikker til den enkelte praksis. Statistikkerne er køn-alderstandardiserede og med beregnet besparelsespotentiale for de konkrete ordinationer. Anbefalinger for lægemiddelbehandling udarbejdes og vedligeholdes løbende og statistikker udsendes hvert på udvalgte indsatsområder, hvor kvalitetsmål er fastlagt i samarbejde med almen praksis. Til sygehusene udsendes tilsvarende statistikker, der viser udskrivningen til patienter i primærsektoren. Alle statistikker udsendes af regionens lægemiddelenhed, hvor to praktiserende læger er tilknyttet på konsulentbasis. Indsatsen fortsættes i 2012 og en målrettet indsats rettes tillige mod de læger, der har et afvigende ordinationsmønster. Polyfarmaci På baggrund af erfaringerne fra to pilotprojekter, gennemført i Region Sjælland, blev der i 2011 iværksat en større indsats for patienter i behandling med 6 eller flere lægemidler (polyfarmaci). IT-systemet BOB gør det muligt at udskrive rapporter, der viser omfanget af polyfarmaci i regionen og den enkelte praksis. De praktiserende læger tilbydes besøg med hjælp til medicingennemgang af en farmaceut og en speciallæge med særlig interesse for rationel lægemiddelbehandling. 100 læger har tilmeldt sig projektet, og besøgsrunden startede i oktober 2011. Samtidig gennemføres et patientrettet polyfarmaci-projekt mhp. at styrke den enkelte patients ressourcer, så patienten i højere grad kan tage del i egen behandling og kan indgå i en dialog med lægen om den medicinske behandling. Polyfarmaci-patienter tilbydes en medicinsamtale med en farmaceut. Evt. forslag og kommentarer til behandlingen kan indgå i patientens videre dialog med lægen. Medicinindsats 2008-2011 evaluering, vurdering og anbefalinger 3

1. Medicinindsatsen 1.1 Introduktion Lægemiddelenheden i Region Sjælland følger løbende udviklingen på lægemiddelområdet for så vidt angår den udskrevne mængde af medicin og de regionale udgifter, der er relateret hertil. Hvis der på et område sker en udvikling i retning af et overraskende stort eller uhensigtsmæssigt forbrug, vil det således blive undersøgt nærmere mhp. en særlig indsats for at sikre den mest rationelle lægemiddelbehandling på området. Arbejdet i Lægemiddelenheden varetages af to farmaceuter (regionale lægemiddelkonsulenter) på fuld tid og to praktiserende læger på konsulentbasis. Endvidere er der i enheden midlertidigt ansat to farmaceuter til igangværende projekter. Medicinindsatsen Bedst og Billigst (BOB) I Region Sjælland har en fælles indsats for rationel lægemiddelbehandling rettet mod såvel praktiserende læger som sygehuse vist, at det er muligt for lægerne at ændre ordinationsvaner i den anbefalede retning, så patienterne får en bedre behandling samtidig med at udgifterne reduceres. Indsatsen Bedst og Billigst (BOB) blev oprindeligt udviklet og evalueret (1) i det tidligere Roskilde Amt, hvor man over en 2-årig periode opnåede ændringer af ordinationsmønsteret og besparelser på udvalgte indsatsområder (2,3). En ekstern evaluering af indsatsen demonstrerede effekten (4). På baggrund af disse erfaringer, blev det i juni 2008 besluttet at gennemføre en indsats efter samme principper i Region Sjælland. Denne indsats beskrives og evalueres i denne rapport. Polyfarmaci To projekter med fokus på patienter i samtidig behandling med mange lægemidler ( polyfarmaci ) blev gennemført i 2009/2010. Her blev patienternes faste medicin gennemgået af et tværfagligt team mhp. en revurdering af den medicinske behandling. Projekterne blev gennemført i samarbejde med Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget i regionen og er tidligere afrapporteret (5,6). På baggrund af erfaringerne fra disse to projekter, blev der i 2011 iværksat en større indsats på området. 1.2 Metode 1.2.1 Samarbejdsaftale I 2008 indgik Praksisudvalget og Region Sjælland en samarbejdsaftale (bilag 1) om en indsats på medicinområdet under titlen Bedst og Billigst (BOB). I juni 2010 blev aftalen tilføjet et protokollat med konkrete mål for god kvalitet på udvalgte områder. Aftalerne er kollektivt forpligtende. Metoden Der udarbejdes konkrete anbefalinger for valg af lægemidler til patienter i primærsektoren. Det billigste blandt ligeværdige lægemidler anbefales. 4 Medicinindsats 2008-2011 evaluering, vurdering og anbefalinger

Anbefalingerne rettes både mod den praktiserende læge og sygehuslægen. Alle læger og sygehuse får (for så vidt angår ordinationer til patienter i primærsektoren) hvert tilsendt statistikker, der oplyser om de konkrete anbefalinger og giver feedback på, i hvor høj grad anbefalingerne følges. Statistikkerne oplyser samtidig lægerne om, hvad der konkret kunne være sparet, hvis anbefalingerne var blevet fulgt. Mulighed for dialog Mange patienter indgår i fælles behandlingsforløb mellem sygehus og egen læge, og det er derfor vigtigt, at der er enighed om lægemiddelanbefalingerne i begge sektorer. Regionen har med samarbejdsaftalen forpligtet sig til at gennemføre den samme indsats i såvel sygehussektoren som i praksissektoren. Der samarbejdes derfor om indsatsen med sygehusene og den Regionale Lægemiddelkomité. Sygehusene er således i henhold til driftsaftaler forpligtet til at indgå i den fælles indsats på lægemiddelområdet, rettet mod rationel lægemiddelbehandling og medicinoprydning hos patienter i behandling med mange lægemidler (polyfarmaci). 1.2.2 Lægemiddelanbefalinger Regionens lægemiddelenhed udarbejder konkrete regionale anbefalinger for valg af lægemidler i primærsektoren på de største sygdomsområder. Anbefalingerne udarbejdes i dialog med forskellige interessenter og baseres på de nationale anbefalinger udarbejdet af IRF (Institut for Rationel Farmakoterapi) under Sundhedsstyrelsen. De regionale anbefalinger for primærsektoren godkendes af den Regionale Lægemiddelkomité og fremgår af Basislisten (www.basislisten.dk), der kan tilgås direkte fra de praktiserende lægers ordinationssystemer. Den Regionale Lægemiddelkomité sikrer, at de samme analoge 1 lægemidler så vidt muligt anbefales i såvel primær- som sekundærsektor. Valg af billigste synonyme 2 lægemiddel (kopipræparat) foregår automatisk på apoteket. Sygehusene foretager fælles indkøb via regionernes fælles organ Amgros efter udbud, hvilket bidrager til en reduktion af medicinudgifterne på sygehusene. Hvis anbefalingerne ikke er de samme i begge sektorer, skal sygehusledelserne sikre, at patienterne udskrives med den medicin, der er billigst og anbefalet i primærsektoren. Arbejdet i den Regionale Lægemiddelkomité er beskrevet i en årsrapport (7). 1.2.3 Indsatsområder Medicinindsatsen i Region Sjælland startede i juni 2008 med udsendelse af statistisk feedback til de praktiserende læger på mavesårsområdet. Henover det efterfølgende halve år blev områderne forhøjet blodtryk, forhøjet kolesterol, depression og migræne føjet til. 1 Lægemidler med behandlingsmæssig ligeværdig effekt, men med indhold af forskellige lægemiddelstoffer 2 Lægemidler med samme lægemiddelstof, produceret af forskellige firmaer Medicinindsats 2008-2011 evaluering, vurdering og anbefalinger 5

Fra 2009 omfattede indsatsen også sygehusene, og den medicin der udskrives af sygehuslæger til patienter i primærsektoren. I 2009 blev det besluttet at udsende en årlig statistik til almen praksis på antibiotikaområdet. Ved udgangen af 2010 blev to nye områder inddraget: Stærke smertestillende midler og medicin til behandling af muskel- og gigtsmerter. Siden juni 2011 har polyfarmaci indgået som et særligt indsatsområde (afsnit 1.2.4). Tilskudsreglerne for mavesårsmedicin og blodtryksmedicin blev efter en revurdering i Lægemiddelstyrelsens Medicintilskudsnævn ændret i perioden. Hermed kunne indsatsen på disse områder sættes i bero, da de dyre analoge lægemidler inden for disse to lægemiddelgrupper ikke længere udløste generelt tilskud. 1.2.4 Patienter i behandling med mange lægemidler (polyfarmaci) På baggrund af resultaterne med medicingennemgang i de to polyfarmaci-projekter, der blev gennemført i regionen i 2009/2010 i henholdsvis almen praksis og på et ældrecenter, blev der afsat 2 mio. kr. årligt i regionens budget mhp. at udbrede projektet til hele regionen. En farmaceut er ansat på fuld tid til at foretage de konkrete medicingennemgange. De praktiserende læger tilbydes besøg af farmaceuten og en speciallæge med særlig interesse for rationel lægemiddelbehandling. To læger med speciale i henholdsvis almen medicin og intern medicin er ansat på konsulentbasis til at varetage denne opgave. Cirka 100 læger har tilmeldt sig den første besøgsrunde, der startede i oktober 2011. Projektet forventes afsluttet i 2012. Et patientrettet polyfarmaci-projekt gennemføres i 2011/2012 mhp. at styrke den enkelte patients ressourcer, så patienten i højere grad kan tage del i egen behandling og kan indgå i en dialog med lægen om den medicinske behandling. Polyfarmaci-patienter rekrutteres til dette projekt via dagspressen og tilbydes en medicinsamtale med en farmaceut. Eventuelle anbefalinger til ændringer i den medicinske behandling kan, hvis patienten ønsker det, indgå i lægens vurdering af patientens aktuelle medicin. Projektet gennemføres med økonomisk støtte fra Sundhedsstyrelsen (indsats for patienter med kronisk sygdom) og forventes afsluttet i 2012. Samtidig gennemføres et forskningsprojekt på Næstved Sygehus, Geriatrisk Afdeling, hvor en farmaceut gennemgår patienternes medicin ved indlæggelse på Geriatrisk Afdeling. Dette projekt er ligeledes støttet af Sundhedsstyrelsen. I 2012 vil der blive iværksat et projekt med fokus på overgangen mellem sekundær- og primærsektor, hvor farmaceuter og læger samarbejder om gennemgang af patienternes medicin ifm. udskrivning og sikrer, at oplysninger om medicin og evt. ændringer i denne videregives i udskrivelsesbrevet (epikrisen) til egen læge. Endelig valgte den Regionale Lægemiddelkomité at understøtte den samlede indsats på dette område ved i 2011 at vælge Medicingennemgang som tema for årets tværfaglige lægemiddelkonference. 6 Medicinindsats 2008-2011 evaluering, vurdering og anbefalinger

1.2.5 Statistikker Et web-baseret IT-system (BOB-medicin) er udviklet og gør det muligt at udarbejde standardstatistikker på yderniveau til brug for medicinindsatsen. Statistikkerne (bilag 2-4) viser i hvor høj grad lægen følger anbefalingerne og angiver: Ordinationsniveauet (mængde og udgift) samlet set og for de enkelte indsatsområder sammenlignet med regionsgennemsnittet korrigeret for kønsog alderssammensætningen i den enkelte praksis Den mulige besparelse, der kunne være opnået, hvis der var ordineret som anbefalet hver gang Anbefalede lægemidlers andel af ordinationsmængden Til sygehusledelsen udarbejdes tilsvarende statistikker på sygehus- og afdelingsniveau. Der kan dog ikke i forhold til sygehusene foretages en sammenligning med et køns- og aldersstandardiseret regionsgennemsnit, da der ikke er tale om en fast tilknyttet patientgruppe. I 2010/2011 blev der udviklet en funktion i IT-systemet, der gør det muligt at udskrive rapporter i relation til polyfarmaci-indsatsen (BOB-polyfarmaci). Rapporterne (bilag 13-16) udarbejdes til den enkelte praksis og viser, hvor mange patienter lægen har i behandling med henholdsvis 6-10, 11-15 og mere end 15 lægemidler, og hvor stor en del af udgifterne, disse patienter tegner sig for. Sammen med denne rapport får lægen en liste, der viser fødselsdag/år samt antal præparter for de patienter, der behandles med flest lægemidler. Præparatoversigter for de enkelte patienter kan umiddelbart vises i systemet og kan sendes til lægerne, hvis de ønsker det. Præparatoversigterne har tilknyttet kommentarer og gode råd til medicinen. Lister og præparatoversigter anvendes i forbindelse med de konkrete medicingennemgange i almen praksis. På lægemiddelområder, hvor der ikke indgår økonomiske kvalitetsmål, er der udarbejdet en kvalitetsrapport (bilag 5). Rapporten anvendes bl.a. på antibiotikaområdet, hvor fokus er på den samlede ordinationsmængde og på lægemidler, hvor risiko for resistensudvikling er særlig stor. Udover Region Sjælland har Region Midt valgt at anvende BOB-systemet. Videreudvikling og drift sker nu i et fællesskab mellem de to regioner. Konstruktionen giver mulighed for erfaringsudveksling og udnyttelse af de forskellige kompetencer. Der spares samtidig ressourcer ved at drive systemet i fællesskab. Region Sjælland varetager sekretariatsfunktionen. Systemets avancerede polyfarmaci-del er udviklet i tæt samarbejde med Region Midt. 1.2.6 Dialog Praktiserende læger tilbydes rådgivning/besøg ved farmaceut og læge inden for indsatsområderne med mulighed for diskussion af de fremsendte statistikker. I forbindelse med særlige indsatsområder som benzodiazepiner tilbyder Lægemiddelenheden at udarbejde individuelle statistikker på baggrund af særlige datatræk fra Lægemiddelstyrelsen, da regionerne ikke har adgang til alle data for den ikke-tilskudsberettigede medicin. Lægemiddelenhedens farmaceuter og læger deltager ligeledes i mødeaktiviteter i fx. efteruddannelsesgrupper m.m. Medicinindsats 2008-2011 evaluering, vurdering og anbefalinger 7

Der har endvidere de seneste 2 år været afholdt en række temadage i samarbejde med Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) forskellige steder i regionen med emnet rationel lægemiddelbehandling. Temadagene har været afholdt i regi af Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget. 1.2.7 Klinisk farmakologisk rådgivning I henhold til Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning skal det klinisk farmakologiske speciale etableres regionalt. Indtil en klinisk farmakologisk enhed er etableret i Region Sjælland har regionen valgt at indgå en aftale med Klinisk Farmakologisk Enhed på Bispebjerg Hospital om klinisk farmakologisk telefonrådgivning ad hoc samt undervisning af farmaceuter og læger, der skal foretage medicingennemgange i samarbejde med de praktiserende læger. 1.3 Resultater Der er på indsatsområderne opnået en samlet besparelse for region og patienter i perioden fra 3. 2008 til og med 3. 2011 på 57 mio. kr. Heraf kan 53 mio. kr. relateres til ordinationer fra almen praksis og 4 mio. kr. til sygehuslægernes ordinationer til patienter i primærsektoren. Den udgift, regionen ville have haft, hvis fordelingen på de analoge 3 præparater var uændret, er beregnet svarende til, at lægerne fortsatte deres oprindelige præparatvalg. Udgiften er sammenholdt med regionens faktiske udgift, og besparelsen er beregnet. Beregningerne er foretaget hvert for alle 7 indsatsområder. Der er således opnået en besparelse for regionen på 35 mio. kr. i almen praksis. Hertil kommer en besparelse på ca. 18 mio. kr. for patienten (ved en sygesikringsandel på 65 %). Tilsvarende er der ved sygehusenes udskrivning af medicin til patienter i primærsektoren opnået en besparelse for regionen på 2,5 mio. kr. og for patienten på 1,5 mio. kr. Den største effekt af indsatsen ses for medicin til behandling af mavesår, blodtryk og depression. I beregningen er der taget højde for mængde- og prisudviklingen, idet den aktuelle mængde samt den gennemsnitlige tilskudspris for hvert lægemiddelstof i hvert er anvendt i beregningen. Eksempel: Beregning af besparelsen for mavesårsmedicin Vi ser på, hvordan ordinationerne (antal Definerede DøgnDoser, DDD) for mavesårsmedicin fordeler sig på de 5 relevante analoge lægemidler i gruppen. Den udgift, som ordinationerne ville have udløst, hvis fordelingen var som i et ved indsatsens start beregnes, men med de priser (tilskudspris/ddd), der er gældende i det, vi kigger på. Forskellen på denne teoretisk udgift og den faktiske udgift er et udtryk for den besparelse ordinationsændringen på området har udløst i det pågældende. Denne beregning gentages hvert og summeres for den periode, man ønsker evalueret. Resultaterne for de enkelte lægemiddelgrupper gennemgås i afsnit 2. 3 Lægemidler med behandlingsmæssig ligeværdig effekt, men med indehold af forskellige lægemiddelstoffer 8 Medicinindsats 2008-2011 evaluering, vurdering og anbefalinger

1.4 Konklusion og anbefalinger Det konkluderes, at medicinindsatsen har haft stor behandlingsmæssig og økonomisk effekt. Det er vigtigt at medicinområdet fortsat følges, så nye indsatser kan iværksættes, på områder, hvor der er store økonomiske forskelle blandt behandlingsmæssigt ligeværdige præparater (analoge lægemidler). Patentudløb og tilskudsændringer må således følges nøje mhp. en tidlig indsats. Det er vigtigt, at Lægemiddelenheden fortsat, i samarbejde med den Regionale Lægemiddelkomité, vurderer nye lægemidlers plads i behandlingen på baggrund af nationale udmeldinger. Der må fortsat udarbejdes anbefalinger for behandling med lægemidler, og der må konsekvent følges op på, hvorvidt disse anbefalinger følges. Anbefalinger Det anbefales, at medicinindsatsen fortsætter på udvalgte indsatsområder. Områderne udvælges og kvalitetsmål fastsættes i samarbejde med de to praktiserende læger, der fast er tilknyttet Lægemiddelenheden samt i samarbejde med den Regionale Lægemiddelkomité. Det anbefales, at en særlig indsats rettes mod de praksis, der har et meget afvigende ordinationsmønster i forhold til de anbefalinger, der er opnået enighed om. I den forbindelse udvikles en IT-funktion i BOB-systemet, der gør det muligt at fremsende feedback på mail. Arbejdet med udarbejdelse af regionale anbefalinger for lægemiddelbehandling på Basislisten (www.basislisten.dk) fortsættes, og de eksisterende anbefalinger revideres løbende. Det anbefales, at medicingennemgang bliver et fast tilbud til almen praksis for at understøtte almen praksis på dette område. Med indførelsen af det Fælles Medicinkort, FMK, vil opdateret viden om patientens medicin være samlet på ét sted. En forudsætning for at FMK indeholder de korrekte oplysninger er, at den ordinerende læge til enhver tid tager stilling til patientens samlede medicinering. Det anbefales, at der etableres et obligatorisk undervisningsforløb for nye læger, hvor den medicinske behandling af de mest almindelige sygdomme gennemgås. Målet er, at de læger, der deltager, har foretaget et førstevalg af præpater på baggrund af den eksisterende viden på området. Resultatet er et personligt medicinskab med indgående kendskab til et begrænset antal (ex. 30) evidensbaserede førstevalgspræparater i overensstemmelse med de anbefalinger, som regionen har udstukket. Medicinindsats 2008-2011 evaluering, vurdering og anbefalinger 9

10 Medicinindsats 2008-2011 evaluering, vurdering og anbefalinger

2. Gennemgang af de enkelte indsatsområder Tabel 1 viser indsatsområdernes tyngde målt i doser (DDD 4 ) og i udgift for regionen. Hjertemedicinen (blodtryksmedicin og kolesterolsænkende medicin) er langt den største lægemiddelgruppe, målt i såvel doser som udgift. Herefter følger mavesårsmedicinen med en relativ stor udgift. De smertestillende midler (migræne, morfin/oxycodon) udgør en mindre del af forbruget målt i doser (DDD), men er af stor betydning, når der ses på udgiftens størrelse. Den regionale besparelse, der samlet set er opnået siden indsatsen begyndte, er vist i tabellen. Tabel 1 Doser (DDD)/ Regionsudgift kr./ Besparelse for region 2008-2011 Besparelse Årlig (gnsn.) Mavesår (A02BC) 3,5 mio. DDD 6,7 mio. kr. 18,8 mio. kr. 9,4 mio. kr. Blodtryk (C09) 11,7 mio. DDD 11,0 mio. kr. 15,5 mio.kr. 8,9 mio.kr. Kolesterol C10AA) 7,6 mio. DDD 8.3 mio. kr. -7,5 mio. kr. -2,5 mio. kr. Depression(N06A) 2,9 mio. DDD 3,3 mio. kr. 7,0 mio. kr. 3,5 mio. kr. Migræne (N02CC) 0,2 mio. DDD 2,5 mio. kr. 1,8 mio. kr. 0,7 mio. kr. Morfin/Oxycodon 0,3 mio. DDD 7.2 mio. kr. 1,7 mio. kr. 1,7 mio. kr. I alt 37,3 mio. kr. 21,6 mio. kr. Langt den største besparelse er opnået på udgifterne til mavesårsmedicin og blodtryksmedicin. Hvis man ser på indsatsperiodens længde, er der i gennemsnit opnået en årlig besparelse for regionen på 21,6 mio. kr. Hertil kommer en besparelse for patienterne på 11,6 mio. kr. årligt. Samlet set (for region og patienter) er der tale om en gennemsnitlig årlig besparelse på i alt 33,2 mio. kr. 5. 2.1 Det samlede ordinationsniveau Det samlede medicinforbrug (antal DDD pr. 1000 indbyggere) steg i perioden 2009 til 2011 med 7,2 %, mens regionens udgifter (pr. 1000 indbyggere) i samme periode faldt 3,5 %. Den samme udvikling ses på landsplan 6. Befolkningstallet i Region Sjælland er i perioden faldet med 0,2 %. Figur 1 viser regionens udgifter til medicin i perioden 2008-2011. Når ordinationsmængden stiger mere end udgifterne til medicin, afspejler det, at man får mere behandling for pengene. Det er imidlertid vigtigt at overveje, om der reelt er behov for mere medicin altså om det er relevant behandling, man får for pengene. Vi ved, at medicinsk behandling ofte fortsætter, selvom der ikke længere er indikation for behandlingen, og at der ordineres medicin, som patienter ikke har gavn af. Det er derfor vigtigt at have fokus på områder, hvor der er et uhensigtsmæssigt forbrug af medicin. 4 Definerede døgndoser, DDD, er en statistisk måleenhed, defineret af WHO som en gennemsnitsdosis til en voksen person givet på hovedindikationen 5 Det forudsættes, at patienterne i gennemsnit opnår et regionalt tilskud på 65 % til medicin. 6 Data fra Sygesikringsdatabasen (Targit). Medicinindsats 2008-2011 evaluering, vurdering og anbefalinger 11

Figur 1 Sygesikringens udgift til medicin i Region Sjælland Udgift før clearing (mill. Kr.) 120 100 80 60 40 20 0 jan feb marts apr maj juni juli aug sept okt nov dec 2008 2009 2010 2011 Lægemiddelenheden har fulgt det samlede ordinationsniveau for den del af den receptordinerede medicin, som regionen yder økonomisk tilskud til. Således får den enkelte læge hvert en statistik (bilag 2), der viser det samlede ordinationsniveau i praksis. Lægen kan således se, om praksis ordinerer mere og dyrere medicin end den gennemsnitlige praksis efter korrektion for patienternes køn og alder. Hvis lægens ordinationsniveau ligger over det standardiserede gennemsnit, fremhæves dette med røde tal. Meget store afvigelser fra gennemsnittet bør give stof til eftertanke. Lægen har mulighed for at rekvirere uddybende statistiske oplysninger, ligesom Lægemiddelenheden står til rådighed, hvis der ønskes besøg i en enkelt praksis, hos grupper af læger eller i efteruddannelsesgrupper. Der er en meget stor spredning i lægers ordinationsniveau. En forklaring på den store spredning kan være de meget forskellige holdninger til medicinsk behandling. Patienter og sygdomsforekomst (art og hyppighed) er forskellige i de forskellige praksis, men disse forskelle alene kan ikke forklare den store variation. Et af formålene med Lægemiddelenhedens indsats er da også at sikre patienterne en mere ensartet behandling på baggrund af den enighed, der er opnået regionalt om rationelt valg af lægemidler. De syv indsatsområder Medicinindsatsen har siden 1. 2009 omfattet fem indsatsområder. To områder er blevet tilføjet i 2010 (stærke smertestillende midler samt medicin til behandling af muskel- og gigtsmerter). To områder er blevet afsluttet (mavesårsmedicin og blodtryksmedicin) på grund af ændrede tilskudsregler, som medførte en næsten fuldstændig omlægning til billigste, relevante lægemidler. 12 Medicinindsats 2008-2011 evaluering, vurdering og anbefalinger

Lægemiddelenheden følger udviklingen hvert på indsatsområderne. Stigningen i antallet af DDD fra 4. 2008 til 3. 2011 på de nuværende syv indsatsområder var på 20 % 7. Indsatsområderne repræsenterer således områder, hvor forbruget stiger mere end gennemsnittet. Udviklingen over tid fremgår af figur 2. Mest markant er stigningen inden for medicin til behandling af hjerte-kar-sygdomme (C09: Blodtryksmedicin, C10: Kolesterolsænkende medicin) og til dels mavesårsmedicin (A02). Mængdemæssigt (målt i definerede døgndoser, DDD) udgør hjerte-kar-området (C09 og C10) en meget stor del af forbruget. Figur 2 12.000.000 Definerede døgndoser, ordineret 10.000.000 8.000.000 6.000.000 4.000.000 2.000.000 0 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 2008 2009 2010 2011 Kvartaler ATC - A - A02 - A02B ATC - C - C09 ATC - C - C10 ATC - M - M01 - M01A ATC - N - N02 - N02A ATC - N - N02 - N02C ATC - N - N06 - N06A 2.2 Udgifterne Regionens udgift (sygesikringsudgiften) til de syv indsatsområder er faldet 33 % i perioden 4. 2008 til 3. 2011. Der er således tale om et væsentligt større fald, end der ses for det samlede lægemiddelforbrug i primærsektoren. 7 Data fra IT-systemet BOB Medicinindsats 2008-2011 evaluering, vurdering og anbefalinger 13

Figur 3 20.000.000 18.000.000 16.000.000 14.000.000 12.000.000 10.000.000 8.000.000 6.000.000 4.000.000 2.000.000 0 Sygesikringens udgift til medicin 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 2008 2009 2010 2011 Kvartaler ATC - A - A02 - A02B ATC - C - C09 ATC - C - C10 ATC - M - M01 - M01A ATC - N - N02 - N02A ATC - N - N02 - N02C ATC - N - N06 - N06A Som det fremgår af figur 3, er der specielt sket et fald i udgifterne til mavesårsmedicin (A02B) og blodtryksmedicin (C09). På begge disse områder er der gennem de seneste år blevet arbejdet på at omlægge lægernes ordinationer til billigere, ligeværdige analoge præparater. Industriens markedsføring har ikke understøttet denne indsats, idet der på disse to områder har været markedsført dyre præparater med minimale fordele, der ikke kunne opveje den meget højere pris. Tilskudsændringer Den 15. november 2010 blev der gennemført en tilskudsændring for blodtryksmedicin og mavesårsmedicin, så sygesikringen ikke længere yder tilskud til de dyre præparater. Lægemiddelstyrelsen har vurderet, at patienterne kan behandles lige så godt med andre lægemidler for væsentlig færre penge. De ændrede tilskudsregler understøtter Region Sjællands medicinindsats, og som det fremgår af figur 3, har det betydet, at lægernes ordinationsmønster blev ændret radikalt i den ønskede retning. Tilskudsændringer er historisk set den mest effektive metode til ændring af et uhensigtsmæssigt forbrug. 2.3 Besparelsespotentiale Læger og sygehuse orienteres via de svise statistikker om, hvor stor besparelsen ville være, hvis anbefalingerne på udvalgte indsatsområder blev fulgt (bilag 2,4). Hvis lægerne i højere grad anvender de billigere analoge præparater, falder besparelsespotentialet. Derfor følges besparelsespotentialet løbende for alle indsatsområder. En samlet vurdering af de enkelte områder er nødvendig, da andre faktorer kan påvirke besparelsespotentialet. F.eks. vil den mulige besparelse falde, hvis prisen på et dyrt lægemiddel falder, eksempelvis ved patentudløb. Ændringer i den ordinerede mængde af et dyrt lægemiddel vil ligeledes påvirke besparelsespotentialet. 14 Medicinindsats 2008-2011 evaluering, vurdering og anbefalinger

Besparelsespotentialet er et udtryk for den teoretisk mulige besparelse for patient og region, der kunne være opnået, hvis lægerne konsekvent havde ordineret det billigste analoge lægemiddel i de anførte lægemiddelgrupper i perioden. Som det fremgår af figur 4, er det samlede besparelsespotentiale faldet markant i perioden. Dette skyldes en ændret ordinationspraksis kombineret med ændrede tilskudsregler. Udviklingen mht. mængde og priser i forbindelse med bl.a. patentudløb har ligeledes betydning for den besparelse, der kan opnås. På nuværende tidspunkt ligger det største besparelsespotentiale på de stærke smertestillende midler (morfin/oxycodon), antidepressiva (N06AB) og på den kolesterolsænkende medicin (C10AA). Man skal dog bemærke, at der ved beregning af besparelsespotentiale alene er tale om skift mellem præparater. Der er i lige så høj grad behov for en løbende vurdering af, om der er et reelt behov for medicinsk behandling, eller om aktuel viden snarere bør resultere i en vis tilbageholdenhed, som det eksempelvis gælder for gigtmidler. Figur 4 70.000.000 Besparelsespotentiale i Region Sjælland 60.000.000 50.000.000 40.000.000 30.000.000 20.000.000 10.000.000 0 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 2008 2009 2010 2011 Kvartaler ATC - A - A02 - A02B - A02BC ATC - C - C09 ATC - C - C10 - C10A - C10AA ATC - M - M01 - M01A ATC - N - N02 - N02C - N02CC ATC - N - N06 - N06A - N06AB Kunstige - AK Kunstige - morfin/oxycodon Besparelsespotentiale pr. defineret døgndosis (DDD) 8 For at tage højde for mængdeudviklingen beregnes besparelsespotentialet pr. DDD på de enkelte lægemiddelområder. Faldet er størst for mavesårsmedicin (A02BC) og blodtryksmedicin (C09), når man ser på udviklingen over tid. I sommeren 2010 steg besparelsespotentialet pr. DDD for antidepressiva (N06AB) på grund af store prisstigninger på det generiske marked. Prisniveauet er nu faldet igen. For den kolesterolsænkende medicins (C10AA) vedkommende er der ikke sket et fald. De forbrugte mængder på området er store, og besparelsespotentialet pr. DDD ligger stabilt på omkring 2 kr./ddd. 8 DDD for et lægemiddel er fastlægges af WHO for en voksen person på hovedindikationen Medicinindsats 2008-2011 evaluering, vurdering og anbefalinger 15

For de stærke smertestillende præparater (morfin/oxycodon) er der et stort besparelsespotentiale. Det samme gælder migrænemidlerne (N02CC), men forbruget af disse midler er mindre. For begge lægemiddelgrupper er besparelsespotentialet pr. DDD stort og ligger på 15-20 kr. 2.4 De enkelte lægemiddelgrupper 2.4.1 Mavesårsmedicin Der er opnået en reduktion i regionens udgift til mavesårsmedicin af typen protonpumpehæmmere (PPI), ved at forbruget er blevet omlagt til billigere analoge præparater. Der er tale om en besparelse på 18 mio. kr. i almen praksis og 0,8 mio. kr. for så vidt angår sygehuslægernes ordinationer til patienter i primærsektoren fra 3. 2008 til 3. 2010. Hertil kommer en besparelse for patienterne på 10,1 mio. kr. Indsatsen startede i juni 2008 med udsendelse af data fra 1. 2008. Effekt på ordinationerne kunne først forventes fra 3. 2008. Forbruget af PPI er steg 31 % (målt i DDD) i indsatsperioden (1. 2008-3. 2010). Andel af Nexium (A02BC05) Der var ved indsatsens start fem analoge PPI-præparater på markedet med meget forskellig pris. Indsatsen på mavesårsområdet har været rettet mod forbruget af det dyre lægemiddel esomeprazol (Nexium), og som det ses af figur 5 og tabel 2, er dette lægemiddels andel af PPI-forbruget faldet drastisk over tid. Andelen er således faldet i indsatsperioden fra 33 % (1. 2008) til 20 % (3. 2010). Som det fremgår af figur 5, blev der efterfølgende gennemført en større tilskudsændring, som omtales senere. Figur 5 Andel i % 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 4. 2008 1. 2009 Mavesårsmedicin "Nexium" ikke førstevalg! 2. 2009 3. 2009 4. 2009 1. 2010 2. 2010 esomeprazol (Nexium) Tilskudsændring 3. 2010 4. 2010 1. 2011 2. 2011 På sygehusene har der sideløbende med indsatsen i primærsektor været en målrettet indsats mhp. at begrænse forbruget af esomeprazol (Nexium). For den del af ordinationerne, der stammer fra sygehusene, er andelen faldet fra 33 % (1. 2008) til 12 % (3. 2010). 16 Medicinindsats 2008-2011 evaluering, vurdering og anbefalinger

Mulig besparelse og udgift pr. DDD Såvel udgiften (apotekets udsalgspris, AUP) som besparelsespotentialet pr. DDD er faldet henover perioden i takt med, at der er sket en gradvis omlægning af forbruget fra dyrere til billigere produkter. Tabel 2 og bilag 6 viser udviklingen for hele primærsektoren. Tabel 2 1. 2008 3. 2010 Besparelsespotentiale/DDD 5,74 kr. 2,63 kr. Apotekets udsalgspris/ddd 6.50 kr. 3,12 kr. Nexium s andel 33,3 % 19,6 % Tilskudsændring Sygesikringstilskuddet til de to dyre PPI-præparater, herunder Nexium, bortfaldt i nov. 2010, mens de resterende tre lægemidler bevarede det generelle tilskud. Efter tilskudsændringen er den mulige besparelse lille og må alene tilskrives mindre prisforskelle mellem de tre tilskudsberettigede billigere præparater. Efter tilskudsændringen sås en omlægning af forbruget til de billigere præparater. Tilskudsændringen resulterede ikke i et fald i forbruget. Det samlede forbrug i primærsektoren (målt i DDD) steg tværtimod 8 % 9 i året efter tilskudsændringen (3. 2010 til 3. 2011). Medicinen anvendes ofte uden sikker indikation og mange patienter behandles med for høje doser. Samtidig opstår der en vis tilvænning til medicinen, hvilket gør det vanskeligt for patienter at ophøre med medicinen. Efter tilskudsændringen blev mavesårsområdet ikke længere fulgt med svise statistikker, og indsatsen blev sat i bero fra 3. 2010. Målet for en eventuel fremadrettet indsats vil være en generel reduktion af forbruget. 2.4.2 Blodtryksmedicin Blodtryksmedicin (C09) af typen ACE-hæmmere og AII-antagonister er blevet fulgt. Den samlede reduktion i regionens udgift ved omlægning til billigere analoge præparater er opgjort. I indsatsperioden (1. 2009 til 3. 2010) er der opnået en besparelse på 15 mio. kr. i almen praksis og 0,5 mio. kr. for sygehuslægernes ordinationer til patienter i primærsektoren. Hertil kommer en besparelse for patienterne på ca. 8,3 mio. kr. Forbruget, målt i DDD, er steget 22 % i indsatsperioden (3. 2008 3. 2010). Indsatsen startede i december 2008 med udsendelse af data fra 3. 2008. Effekt kunne først forventes afspejlet i forbruget for 1. 2009. En tilskudsændring blev gennemført på dette område i november 2010 og omtales senere. 9 Data stammer fra IT-systemet Targit Medicinindsats 2008-2011 evaluering, vurdering og anbefalinger 17

Andelen af AII-antagonister (C09C/C09D) Indsatsen var oprindeligt rettet mod det stigende forbrug af blodtryksmedicin af typen AII-antagonister til behandling af forhøjet blodtryk. Præparaterne var meget dyre, uden at der var væsentlige behandlingsmæssige fordele ved dem. Som det fremgår af figur 6, faldt AII-antagonisternes andel af den ordinerede blodtrykssænkende (C09) medicin i 3. 2009 efter tilskudsændringen. Efter patentudløb og efterfølgende tilskudsændring, hvor AII-antagonisten losartan fik generelt tilskud, steg andelen som forventet igen. Prisen på losartan var da kommet ned på samme lave niveau som ACE-hæmmerne, og anbefalingerne om præparatvalg blev herefter ændret på Basislisten (www.basislisten.dk), således at ACE-hæmmere og AIIantagonister anbefales på lige fod til behandling af ukompliceret hypertension. Figur 6 Andel i % 38% 36% 34% 32% 30% 28% 26% 24% 22% 20% 4. 2008 1. 2009 Blodtryksmedicin AII-antagonister ikke førstevalg! Tilskudsændring 2. 2009 3. 2009 4. 2009 1. 2010 2. 2010 3. 2010 Tilskudsændring 4. 2010 1. 2011 2. 2011 AII-antagonister Mulig besparelse og udgift pr. DDD Såvel udgift (apotekets udsalgspris, AUP) som besparelsespotentialet pr. DDD er faldet i løbet af perioden. Tabel 3 og bilag 7 viser udviklingen samlet for hele primærsektoren. AII-antagonisternes andel af den blodtrykssænkende medicin (C09) er faldet og ligger stabilt på omkring 30 %. Tabel 3 3 2008 3. 2010 Besparelsespotentiale/DDD 1,72 kr. 1,35 kr. Apotekets udsalgspris/ddd 3.15 kr. 1,61 kr. AII-antagonisters andel 35,7 % 31,0 % Tilskudsændringer Allerede i juli 2009 ændredes tilskuddet til de dyre blodtrykspræparater (AIIantagonister) fra generelt tilskud til klausuleret tilskud, da man så en uhensigtsmæssig stigning i forbruget af de dyre AII-antagonister. Klausulen betød, at der kun kunne opnås tilskud, hvis de billigere typer (ACE-hæmmere) var forsøgt først, med mindre særlige lægefaglige hensyn talte for de dyrere produkter (AII-antagonister). Da patentet udløb på II-antagonisten Cozaar (losartan) i marts 2010, kom billige kopipræparater på markedet, og prisen pr. DDD faldt drastisk. Medicintilskudsnævnet besluttede derfor i 18 Medicinindsats 2008-2011 evaluering, vurdering og anbefalinger

november 2010, at der skulle være generelt tilskud til losartan, mens de øvrige AIIantagonister helt mistede tilskuddet. Efter tilskudsændringen blev området ikke længere fulgt med svise statistikker, og indsatsen blev sat i bero fra 3. 2010. 2.4.3 Kolesterolsænkende medicin Forbruget af kolesterolsænkende medicin (C10AA) steg 17 % (målt i DDD) fra 4. 2008 til 3. 2011. Regionens udgift til kolesterolsænkende medicin steg i samme periode 11 %. Indsatsen på området har været rettet mod forbruget af det anbefalede simvastatin, der anbefales som førstevalgs-præparat på grund af dokumenteret effekt og lav pris. Målet er, at 85 % af forbruget bør ligge på simvastatin. Da nogle læger i høj grad ordinerer de dyrere statiner, der ikke er førstevalg, ses en merudgift i forhold til det forventede. Den samlede merudgift for regionen fra 4. 2008 til 3. 2011 er på 7 mio. kr. i almen praksis og 0,5 mio. kr. for sygehuslægernes ordinationer til patienter i primærsektoren. Hertil kommer en merudgift til patienterne på ca. 4 mio. kr. Indsatsen startede i september 2008 med udsendelse af data fra 2. 2008. En eventuel effekt kunne først forventes fra 4. 2008. Andelen af simvastatin (C10AA01) Forbruget af kolesterolsænkende medicin er blevet fulgt i hele indsatsperioden, og forbruget (målt i DDD) er steget i hele perioden. Andelen af det anbefalede lægemiddel, simvastatin, har været på et konstant højt niveau. Der ses dog et mindre skred til fordel for de dyrere præparater, der anbefales, hvis behandlingsmålet ikke nås med simvastatin. Ændrede behandlingsmål i de kliniske vejledninger resulterer i, at flere behandles, og flere bliver sat i behandling med de dyrere præparter, hvis målene skal nås. Samtidig er der nu øget fokus på de patienter, der sættes i forebyggende behandling uden erkendt hjertesygdom. Kolesterolsænkende medicin anbefales ikke til denne gruppe patienter, og evt. igangsat behandling bør ophøre. Figur 7 Andel i % 80% 75% 70% 65% 60% 55% 50% 4. 2008 1. 2009 Statiner "Simvastatin" er førstevalg! 2. 2009 3. 2009 4. 2009 1. 2010 2. 2010 3. 2010 Simvastatin (C10AA01) 4. 2010 1. 2011 2. 2011 3. 2011 Medicinindsats 2008-2011 evaluering, vurdering og anbefalinger 19

Som det fremgår af figur 7, er der sket et svagt fald i simvastatin s andel i almen praksis fra 78 % til 77 %, jf. gennemgangen ovenfor. For så vidt angår den del af ordinationerne, der stammer fra sygehusene, er simvastatin s andel faldet fra 73 % (1. 2009) til 67 % (3. 2011). Det større fald kan til dels forklares med, at sygehuset får de patienter, der er vanskelige at behandle i almen praksis. Den Regionale Lægemiddelkomité har ikke haft specifikt fokus på området i perioden, og erfaringsmæssigt er en samlet indsats langt mere effektiv. Mulig besparelse og udgift pr. DDD Såvel udgift (apotekets udsalgspris, AUP) som besparelsespotentialet pr. DDD udviste et lille fald i perioden. Tabel 4 og bilag 8 viser udviklingen samlet for hele primærsektoren. Der er på dette område sket en omlægning til fordel for de dyrere analoge præparater, mens andelen af det anbefalede simvastatin er faldet. Der har i perioden været et generelt prisfald på såvel de billige som de dyre præparater, hvilket samlet set giver sig udslag i et fald i såvel besparelsespotentiale pr. DDD som udgift pr. DDD. Tabel 4 4. 2008 3. 2011 Besparelsespotentiale/DDD 1,59 kr. 1,45 kr. Apotekets udsalgspris/ddd 1,78 kr. 1,68 kr. Simvastatin s andel 78,4 % 76,9 % 4. 2008 er anvendt, da DDD ændring (WHO) influerer på tal fra 2. og 3. 2008 Området bør fortsat følges på grund af det meget store forbrug, og fordi selv små forskydninger i forbruget til fordel for den dyrere medicin har store økonomiske konsekvenser. 90.000 borgere fik 34 mio. doser i 2011 i Region Sjælland svarende til, at ca. hver 10. borger behandles for forhøjet kolesterol. 2.4.4 Depressionsmedicin Forbruget af depressionsmedicin (N06A) er steget 11 % (målt i doser, DDD) fra 1. 2009 til 3. 2011. Indsatsen har været rettet mod brugen af det meget dyre præparat Cipralex (escitalopram) og andelen har været faldende over perioden. Den samlede reduktion af regionens udgift (3. 2009 til 3. 2011) er på 5,8 mio. kr. i almen praksis og 1,2 mio. kr. for sygehuslægernes ordinationer til patienter i primærsektoren. Hertil kommer en besparelse til patienterne på 3,8 mio. kr. Indsatsen startede i juni 2009 med udsendelse af data fra 1. 2009. Effekt kunne først forventes fra 3. 2009. Andelen af Cipralex (N06AB10) Cipralex (escitalopram) er dyrere og ikke behandlingsmæssigt bedre end de anbefalede lægemidler (citalopram/sertralin). Efter en massiv markedsføring har Cipralex opnået en stor markedsandel og tegnede sig ved indsatsens start (1. 2009) for 21 % af forbruget og 81 % af regionens udgifter til depressionsmedicin af typen SSRI (N06AB). Som det fremgår af figur 8. faldt andelen derefter til 14 % (målt i DDD) i 3. 2011. Cipralex (escitalopram) tegner sig i 3. 2011 for 70 % af regionens udgifter til denne type depressionsmedicin (N06AB). 20 Medicinindsats 2008-2011 evaluering, vurdering og anbefalinger

For den del af ordinationerne, der stammer fra sygehusene, faldt Cipralex andel af forbruget fra 29 % (1. 2009) til 10 % (3. 2011) i perioden. Ordinationerne fra sygehuset læger stammer primært fra psykiatrien. Målet er, at Cipralex udgør max. 10 % af de ordinerede doser. Sygehusene har netop opnået det fastlagte kvalitetsmål i 3. 2011. Figur 8 30% 25% Antidepressiva "Cipralex" ikke førstevalg! Andel i % 20% 15% 10% 5% 0% 4. 2008 1. 2009 2. 2009 3. 2009 4. 2009 1. 2010 2. 2010 3. 2010 4. 2010 1. 2011 2. 2011 3. 2011 Cipralex (N06AB10) Mulig besparelse og udgift pr. DDD Såvel udgift (apotekets udsalgspris, AUP) som besparelsespotentialet pr. DDD er faldet i løbet af perioden. Tabel 5 og bilag 9 viser udviklingen samlet for hele primærsektoren. Der er også på dette område sket en omlægning af forbruget til billigere produkter. Der har i perioden været store prisudsving på det generiske marked med meget store pludselige prisstigninger på de billigste analoge lægemidler. Det har betydet, at der er opnået en mindre besparelse på området end ventet. Tabel 5 1. 2009 3. 2011 Besparelsespotentiale/DDD 1,93 kr. 1,65 kr. Apotekets udsalgspris/ddd 2.11 kr. 1,93 kr. Cipralex andel 20,5 % 13,7 % Tilskudsændring Lægemiddelstyrelsen har efter revurdering i Medicintilskudsnævnet besluttet at ændre tilskudsstatus for visse antidepressiva. Det betyder bl.a., at der fra marts 2012 ikke længere er generelt tilskud til Cipralex. Tilskuddet vil fremover være klausuleret, så billigere behandling skal være forsøgt, før der kan opnås tilskud. 2.4.5 Migrænemedicin Forbruget af migrænemedicin (N02CC) steg 10 % i indsatsperioden (3. 2008-3. 2011), mens regionens udgifter til migrænemedicin faldt 14 %. Indsatsen Medicinindsats 2008-2011 evaluering, vurdering og anbefalinger 21

startede i december 2008 med udsendelse af data fra 3. 2008. Effekten kunne først forventes fra 1. 2009. Den samlede reduktion af regionens udgift (1. 2009 til 3. 2011) er på 1,8 mio. kr. i almen praksis. Hertil kommer en besparelse for patienterne på ca. 1 mio. kr. Sygehusene er ikke inddraget i dette indsatsområde, da ordinationen af migrænemedicin herfra er minimal. Andel af sumatriptan (N02CC01) Indsatsen har været rettet mod brugen af de dyre migrænemidler af typen triptaner. Der findes syv forskellige triptaner på markedet, der betragtes som ligeværdige. Et enkelt af disse lægemidler (Imigran indeholdende lægemiddelstoffet sumatriptan) er gået af patent og billigere kopier har været på markedet siden 2007. Prisen varierer fra 2 kr./ddd for de billige præparater til 42 kr./ddd for de dyreste. Der er derfor tale om store besparelser for såvel patient som region, hvis et sumatriptan-præparat vælges. Som det ses af figur 9, er forbruget af de anbefalede sumatriptan-produkter (f.eks. Imigran) steget. Sumatriptans andel steg fra 70 % (1. 2009) til 74 % (3. 2011). Forbruget af migrænemedicin (N02CC) er lille. I 2011 blev der ordineret omkring 700.000 doser (DDD) i regionen, men den mulige besparelse for patient og region pr. DDD var på ca. 40 kr. Derfor bør området fortsat følges. Figur 9 Migrænemedicin "Sumatriptan" er førstevalg! Andel i % 80% 75% 70% 65% 60% 55% 50% 4. 2008 1. 2009 2. 2009 3. 2009 4. 2009 1. 2010 2. 2010 3. 2010 4. 2010 1. 2011 2. 2011 3. 2011 Sumatriptan (N02CC01) Mulig besparelse og udgift pr. DDD Såvel udgift (apotekets udsalgspris, AUP) som besparelsespotentialet pr. DDD er faldet i perioden. Tabel 6 og bilag 10 viser udviklingen samlet for hele primærsektoren. Sumatriptans andel er på omkring 74 % i 3. 2011. 22 Medicinindsats 2008-2011 evaluering, vurdering og anbefalinger

Tabel 6 3 2008 3. 2011 Besparelsespotentiale/DDD 23,30 kr. 19,10 kr. Apotekets udsalgspris/ddd 26,77 kr. 22,38 kr. Sumatriptans andel 68,8 % 74,3 % 2.4.6 Stærk smertestillende medicin Den stærke smertestillende medicin (morfin og oxycodon) blev inddraget som et nyt indsatsområde i midten af 2010, og fra 4. 2010 til 3. 2011 er der opnået en besparelse for regionen på 1,2 mio. kr. i almen praksis og 0,5 mio. kr. for sygehuslægernes ordinationer til patienter i primærsektoren. Hertil kommer en besparelse for patienterne på ca. 1 mio. kr. På landsplan har Region Sjælland det højeste forbrug af oxycodon. Effekten af denne indsats forventes for alvor at slå igennem i 2012. Andel af oxycodon (N02AA05/N02AA55) Indsatsen er rettet mod det store forbrug af de dyre oxycodon-præparater, der i mange tilfælde kan erstattes med de langt billigere og lige så effektive morfin-præparater. Ser man på det samlede forbrug af oxycodon og morfin er oxycodon s andel faldet fra 61 % (2. 2010) til 54 % (3. 2011) i almen praksis (figur 10). På sygehusene har der sideløbende med indsatsen i primærsektor været en målrettet indsats mhp. at begrænse forbruget af oxycodon. For den del af ordinationerne, der stammer fra sygehusene, er andelen af oxycodon faldet fra 70 % (2. 2010) til 48 % (3. 2011). Medicintilskudsnævnet revurderer i foråret 2012 tilskudsstatus for de stærke smertestillende midler. Der er her lagt op til, at det generelle tilskud for de dyre præparater helt fjernes eller ændres til klausuleret tilskud 10. Figur 10 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1. 2009 2. 2009 3. 2009 Morfin-oxycodon "Morfin" er førstevalg! 4. 2009 Indsats starter 1. 2010 2. 2010 3. 2010 4. 2010 1. 2011 2. 2011 3. 2011 Oxycodon (N02AA05) 10 Tilskud kan ex. være betinget af, at medicinen ordineres til behandling af bestemte sygdomme eller bestemte persongrupper. Medicinindsats 2008-2011 evaluering, vurdering og anbefalinger 23

Mulig besparelse og udgift pr. DDD Såvel udgift (apotekets udsalgspris, AUP) som besparelsespotentialet pr. DDD er faldet i perioden. Tabel 7 og bilag 10 viser udviklingen samlet for hele primærsektoren. Oxycodons andel af den stærke smertestillende medicin (morfin og oxycodon) er på omkring 53 % i 3. 2011. Tabel 7 2 2010 3. 2011 Besparelsespotentiale/DDD 24,09 kr. 19,62 kr. Apotekets udsalgspris/ddd 28,11 kr. 27,67 kr. Oxycodon s andel 61,5 % 53,2 % 2.4.7 Gigtmedicin (NSAID) Medicin til behandling af muskel- og gigtsmerter (M01A) er inddraget som det sidste område i marts 2011 med udsendelse af data fra 4. 2010. Indsatsen har været rettet mod det stigende forbrug af gigtmidler (NSAID) generelt og mod det store forbrug af Glucosamin, der i november 2011 mistede det generelle tilskud. Udover Glucosamin er der fokus på, hvilke præparater der skal anbefales, hvis behandling med NSAID er nødvendig. Ingen præparater i denne lægemiddelgruppe rekommanderes fra nationalt hold (IRF), idet paracetamol ofte har en ligeværdig effekt, generelt har færre alvorlige bivirkninger, og er billigere pr. DDD. Set i lyset af de mange alvorlige bivirkninger, der er ved NSAID, forekommer det store forbrug, både i håndkøb og på recept problematisk. Præparatfordeling Forbruget af de fire største lægemidler i denne gruppe er vist i tabel 8. Dicofenac og glucosasamin anbefales ikke, da diclofenac har alvorlige bivirkninger, og fordi der savnes dokumentation for effekt af glucosamin. Ibuprofen, der er førstevalgspræparatet indenfor NSAID, har den største andel (42 %) af forbruget målt i DDD, mens glucosamin følger umiddelbart efter med 37 % af forbruget. Tabel 8 4. 2010 3. 2011 doser (DDD) andel doser (DDD) andel Diclofenac 457.690 14% 435.450 14% Etodolac 263.940 8% 243.325 8% Ibuprofen 1.253.893 39% 1.305.577 42% Glucosamin 1.246.795 39% 1.144.445 37% 3.222.318 100% 3.128.797 100% Etodolac anbefales ikke i Region Sjælland på grund af den høje pris. En større del af sygehusenes ordinationer til patienter i primærsektoren i forbindelse med udskrivelse og ambulant behandling ligger på etodolac (16 % målt i DDD, 41 % målt i kr.). Ordinationerne stammer primært fra de reumatologiske, medicinske og ortopædkirurgiske afdelinger. Sygehusene er forpligtet til at omstille patienterne til billigste analoge lægemiddel ved udskrivelse fra sygehus. 24 Medicinindsats 2008-2011 evaluering, vurdering og anbefalinger