Tandforhold hos astmabørn

Tandforhold hos astmabørn 1. Indledning a.baggrund b.formål c.metode 2. Hvad er astma? 3. Hvordan behandles astma hos børn? a.medicinens virkning b.medicinens bivirkninger 4. Litteraturgennemgang 5. Beskrivelse af egne patienttilfælde 6. Diskussion 7. Konklusion Indledning Baggrund:Flere undersøgelser peger på, at der er en sammenhæng mellem astma og øget cariesrisiko, øget forekomst af gingivitis og tandsten og øget erosionsrisiko. Formål: Vores hensigt i denne opgave har været dels at få overblik over resultaterne i de tilstedeværende artikler om emnet, dels at undersøge nogle af vores egne unge patienter, som har haft astma i en årrække med henblik på især caries og erosioner. Metode: Det er lykkedes os at finde hver 4 egnede patienttilfælde fra henholdsvis Ringe Tandpleje og Ryslinge-Ørbæk Tandpleje. Det har været vanskeligt at finde unge astmapatienter med en lang sygehistorie, da mange er vokset fra deres astma.. For at forstå problemerne omkring astmabørns tandforhold har vi også studeret selve astmasygdommen og medicineringen af den. 1

Hvad er astma? Astma er en sygdom, som skyldes inflammation i bronkierne, hvorved slimhinden hæver og musklerne udenpå bronkierne trækker sig sammen, så luftpassagen vanskelig gøres. Da inflammationen ikke skyldes virus eller bakterier, kan den ikke behandles med antibiotika, men med forebyggende astmamedicin. Behandling af astma hos børn. Medicinens virkning: Børn med astma behandles med profylaktisk inhalationssteroid, som dæmper inflammationen og forebygger symptomer og akutte anfald. Desuden behandles de med inhaleret beta-2-agonist, som udvider luftvejene ved at afslappe musklerne udenpå bronkierne. Denne medicin tages profylaktisk før anstrengelse og ved astmaanfald. Medicinens bivirkninger: Inhalationssteroid kan give candidainfektioner, hvilket man forsøger at undgå ved at instruere patienterne i at skylle mund og svælg med vand, som skal spyttes ud for at undgå systemiske effekter. Desuden kan det give hæshed, som formentlig skyldes en direkte effekt af inhalationssteroidet på muskulaturen i larynx. Der er ikke beskrevet systemiske bivirkninger ved anvendelse af terapeutiske doser. Beta-2-agonisterne kan give irritation i mund og svælg, da kun 10-30% af inhalationspulveret når helt ned i bronkierne, hvorfor man også her anbefaler mundskylning. Desuden formoder man, at beta-2-agonisterne kan give tandskader i form af caries og erosion, dels p.g.a. deres lave ph ( mindre end 5,5), dels p.g.a. deres indvirkning på spytkirtlerne. Her tænkes på nedsat spytsekretion og nedsat koncentration af protein og 2

amylase og øget antal af streptococcus mutans. Bivirkningerne i mundhulen og på tænderne er ikke nævnt i Lægemiddelkataloget. Litteraturgennemgang Kargul et al. undersøgte beta-2-agonisters og inhaleret corticosteroids effekt på spyt og plak ph. Desuden om tygning af tyggegummi efter medicinindtagelse havde nogen effekt på ph. De fandt, at ph- værdien faldt i spyt og plak i op til 30 min. efter inhalation, og at faldende ph steg ved tyggegummitygning, som skal tygges i 5-10 min. Ryberg et al. undersøgte beta-agonisters effekt på spytprotein og caries hos astmabørn. Beta-2-agonisterne, som afslapper bronchiespasmerne, påvirker også beta-1 og beta-2 adrenerge receptorer i spytkirtlerne. Spytsekretionshastigheden var 26% lavere hos astmabørn, men ph værdier og bufferkapacitet var uændret. Koncentrationen af protein og amylase var signifikant lavere i astmagruppen, og der var et højere antal streptococcus mutans. Astmabørnene havde højere, men ikke significant højere DFStal. De konkluderede, at det er svært at afgøre, om det er sygdommen per se, eller medicinen, som påvirker patienterne, men at meget tyder på, at det især er medicinen. I en opfølgende undersøgelse 4 år senere fandt Ryberg et al., at astmabørn havde signifikant lavere spytsekretionshastighed og signifikant højere prævalens af initial og manifest caries end kontrolgruppen. Forskellen kunne ikke forklares med forskelle i livsstil, da kontrolgruppen var fra samme socialgruppe, så spise- og tandbørstevaner var de samme. Man må formode, at medicinering med beta-agonister har en større 3

indflydelse på spytkirtelfunktionen end basisdefekten i beta-adrenoceptorerne hos astmatikere. I en senere undersøgelse undersøger Ryberg et al., om der sker yderligere fald i spytsekretionen, når man giver højere doser af beta-agonister. De fandt, at spytsekretionshastigheden faldt mere, ligeledes koncentrationen af protein og amylase. Konklusionen er, at beta-2-agonisterne forringer spytsekretionshastigheden og spytsammensætningen, muligvis p.g.a. nedregulering af beta-receptorer i spytkirtlerne. Milano undersøgte i en retrospektiv uundersøgelse, om der var en forbindelse mellem cariesforekomsten og astma hos børn. Han konkluderede følgende: 1. Før frembrud af permanente tænder har astmabørn signifikant højere dmfs og dmft en raske børn. 2. I blandingstandsættet har astmabørn signifikant højere DMFS og fortsætter med at have signifikant højere dmfs. 3. I blandingstandsættet har astmabørn et forhøjet, men ikke statistisk signifikant højere dmft og DMFT. 4. I blandingstandsættet har astmabørn måske ikke flere tænder involveret, men dem, der er, er alvorligere angrebet. Shulman et al. undersøgte den mulige sammenhæng mellem astma og caries. I deres undersøgelse var konklusionen, at hos 4-10 årige var der ingen forskel i carieserfaring hos syge og raske børn, dog var der i gruppen med alvorlig astma signifikant lavere DMFS end i kontrolgruppen. Ligeledes havde de 11-16 årige astmabørn signifikant 4

lavere DMFT. Forfatterne mener imidlertid, at resultaterne kan skyldes, at mange astmabørn i USA er undermedicineret. Meldrum fandt ligeledes, at astma ikke var en cariesrisiko. O Sullivan et al. undersøgte, om medicinsk behandling af astma evt. kunne forårsage erosioner. Deres konklusion var, at hos en gruppe børn med erosioner var der mange astmabørn, og hos astmabørn sås øget erosionsforekomst. De angiver 2 mulige forklaringer, nemlig at astma patienter har øget forekomst af reflux, og at pulverinhalationsmedicin har ph lavere end 5,5, som er den kritiske grænse for fremkaldelse af erosion. Shaw et al. undersøgte en gruppe 14-årige børn for at bestemme 1. astmaforekomsten, 2. hele gruppens erosionsniveau og 3. sammenhængen mellem astmabørn og erosionsniveau. De fandt, at der var højere grad af erosion hos astmabørn. De mulige årsager kunne være: 1. Brug af beta-2-agonister ( Ventoline og Bricanyl ) medfører nedsat spytsekretion og smagsforstyrrelser 2. Reflux, p.g.a. beta-2-agonister, som slapper andre glatte muskler end bronkodilatorer. Der var ingen forskel på forekomst af reflux hos astmabørn og raske børn. 3. Det er muligt, at der er øget indtag af sure drikke for at kompensere for oral dehydrering. 5

4. Astmamedicin kan være sur. Pulvermedicin er mere sur end airosolerne. Pulverne har lavere ph end de kritiske 5,5. Konklusionen er, at astmabørn har øget risiko for erosion. Sivasithamparam et al. s undersøgelse viste, at astma patienter har øget risiko for erosioner af udefra kommende syrer p.g.a. beta-2-agonisternes forringelse af spytbeskyttelsen. Desuden kan lavt ph i pulverinhalationsmedicinen være medvirkende. Al-Dlaigan et al. undersøgte også, om der var en sammenhæng mellem astma og dental erosion. Her var konklusionerne følgende: 1. Signifikant højere grader af erosion hos astmabørn. 2. Faktorer i relation til mulig reflux medfører øget forekomst af erosion. 3. Den højere forekomst af erosion hos astmabørn kunne ikke forklares ved forskelle i kosten. 4. Den højeste risiko-kostfaktor relateret til erosion var indtagelse af alkoholfri drikke, sodavand og sportsdrik. 5. Ingen relation mellem spytsekretionshastighed, spyt ph og bufferkapacitet og erosion. En enkelt undersøgelse af Wotman et al. omhandler kun forekomsten af tandsten og viser, at fosfor og calcium koncentrationen er signifikant højere hos astmabørn, og at 90-100% af disse børn havde tandsten mod 43% af raske børn. 6

Et studie af Bjerkeborn et al. undersøgte mere bredt tandsundheden hos astmabørn i relation til sygdomsgraden og medicinforbruget. De fandt, at der ikke var nogen negativ indflydelse af astma per se, sygdomsgraden eller medicinforbruget på tandsundheden. En nyere undersøgelse af McDerra et al. viser imidlertid, at astmabørn har mere caries end raske børn, hvilket evt. kan skyldes nedsat spytsekretion p.g.a.reduceret spytkirtelfunktion og/eller øget indtag af søde drikke i forbindelse med større tørst. De har også flere erosioner p.g.a nedsat spytflow, indtag af erosive drikke og reflux. Børnene havde ligeledes mere tandsten. Endelig havde de mere gingivitis, som kan forklares ved ændret immun respons og mundånding. Hyyppä et al. undersøgte 30 astmabørn m.h.p. deres parodontale forhold, og de fandt, at de havde mere gingivitis end raske børn. Desuden var forskellen mest udtalt på OKfronten. Da plakmængden ikke var forskellig i de 2 grupper, antages det, at den øgede gingivale inflammation er relateret til selve astmasygdommen eller til astmamedicinen. M.h.t. selve astmasygdommen ses mundånding hos astma patienter under astmaanfald, ligesom de ofte generelt har svært ved at trække vejret gennem næsen. Det er velkendt, at mundåndere har mere gingivitis end næseåndere, og at denne forskel er mest udtalt på OK-fronten. De børn, som fik Becotide (steroid) havde mere gingivitis end dem, som fik Lomudal (disodium cromoglygat). Da plakmængden er ens i de 2 grupper, tyder det på ændringer i plaksammensætningen. Desuden forhindrer Lomudal mast celle degranulation, hvilket også kan forklare det højere gingival index. 7

Egne patienttilfælde. Mikkel, 050389. Lasse fik konstateret astma 5 år gammel i 1994, hvor pollentallene for birk var ekstremt høje, og han har stadig astma. Subjektivt: Han har hele tiden fået Spirocort ( inhalationssteroid) 2 gange dagligt og Bricanyl ( beta-2-agonist) efter behov, dvs. ved kraftige fysiske udfoldelser, ved dårlig vejrtrækning, ved anfald og ved øget belastning i pollensæsonen. Begge præparater har han fået i Turbohaler. Han har i Astmaskolen i Odense lært at skylle mund og svælg og at børste tænder efter indtagelse af begge slags medicin. Han synes ikke selv, at han har nævneværdige bivirkninger, bortset fra lidt irritation i halsen nu og da, og han føler sig ikke tør i munden. Han drikker ikke meget cola, juice, saft eller andre søde/sure drikke og spiser kun lidt slik. Han har ingen reflux. Objektivt: 1. Caries: nej 2. Erosioner: nej 3. Hypoplasier: nej 4. Slimhinder: i.a. 5. Gingivitis: nej 6. Tandsten: ja, lidt 7. God mundhygiejne, bruger ikke el-tandbørste Lasse,210386. ( Mikkels 3 år ældre storebror) Lasses sygehistorie er fuldstændig parallel til Mikkels. Han fik også konstateret astma i 1994 og har været medicineret præcis som Mikkel med Spirocort 2 gange dgl. og 8

Bricanyl efter behov, begge dele i Turbohaler. Han har også været i astmaskole i Odense og har heller ikke nogle nævneværdige bivirkninger, bortset fra lidt irritation i halsen nu og da. Han har heller ikke noget særligt forbrug af søde læskedrikke og spiser meget lidt slik. Heler ikke han har reflux. Objektivt 1. Caries: nej 2. Erosioner: 1.grad facialt og oralt på OK-fronten, men ikke på kindtænderne. 3. Hypoplasier: nej 4. Slimhinder: i.a. 5. Gingivitis: nej 6. Tandsten: nej 7. Mundhygiejne: god, bruger ikke el-børste Begge disse brødre har stort set ikke haft problemer med tænderne i forbindelse med deres astma og deraf følgende medicinindtag, bortset fra den ældste, som har erosioner af 1.grad på OK-fronten. En mulig forklaring på de meget fine tandforhold kan være, at de lever i en familie, som har taget både selve sygdommen, medicinen og især de profylaktiske anvisninger fra Astmaskolen seriøst. At Lasse, som nu er 16 år, har nogle få erosioner, kan skyldes, at han i hele sin sygdomsperiode har haft sine permanente fortænder i modsætning til Mikkel, som kun var 5 år ved sygdomsudbruddet.. Mathias,200788. Mathias har haft astma fra han var 6 år, altså i 8 år. Han har hele tiden fået Seretide,som er et inhalationssteroid 2 gange dgl. og Bricanyl efter behov. Seretide har han fået i 9

Diskos og Bricanyl i Turbohaler. Desuden har han fået en tablet Singulair om dagen, som er et astmapræparat, som bruges, hvis inhalationsteroidet ikke er tilstrækkeligt. Han har ikke været i astmaskole og er derfor ikke instrueret i at skylle mund efter inhalationerne, ej heller i at være ekstra omhyggelig med tandbørstningen. Han mener ikke selv at have gener i forbindelse med medicinindtagelsen, men har ofte sure opstød. I øvrigt spiser han meget slik og drikker meget cola. Objektivt 1. Caries: DMFS 3 ( Ørbæks 15-årige har et gennemsnit på 1,1 DMFS) 2. Erosioner: facialt på 1+1 3. Hypoplasier: nej 4. Slimhinder: i.a. 5. Gingivitis: nej 6. Tandsten: nej 7. Mundhygiejne: middel, bruger ikke el-børste Mathias har mere caries end gennemsnitlige 15-årige i Ørbæk Kommune, hvilket der kan være flere forklaringer på. Dels er hans mundhygiejne mangelfuld, dels har han et stort indtag af både slik og cola, og endelig har han gennem mange år haft et stort forbrug af astmamedicin uden at have foretaget ekstra profylaktiske tiltag. Han har erosioner på facialfladen af 1+1, hvilket muligvis kan være opstået ved inhalation af Seretiden, da Diskos hos Mathias har været placeret mellem læberne, men foran fortænderne i modsætning til Turbohaleren, som sættes helt ind mellem tænderne. 10

Diskussion Ved litteraturgennemgangen har vi fundet divergerende resultater vedrørende tandfoldene hos astmabørn. Især er det påfaldende, at nogle forfattere har fundet øget cariesforekomst, mens andre har fundet det modsatte. Forklaringen på det kan dels være, at mange børn i USA er undermedicineret, dels at det af etiske grunde ikke er muligt at lave undersøgelser, hvor en gruppe astmabørn ikke får medicin, hvorfor det kan være vanskeligt at afgøre, hvor stor indflydelse sygdommen per se har på spytkirtelfunktionen og på reflux. De forfattere, som har undersøgt, om astmabørn har flere erosioner end raske børn, finder alle på nær en, at der er en øget forekomst af erosioner. Her angives mange forskellige årsager: reflux, øget indtag af søde læskedrikke, p.g.a. mundtørhed, pulverinhalationsmedicinens lave ph, nedsat spytsekretion og forringet spytkvalitet. Hvad angår vores egne patienttilfælde, er de også meget forskellige. Flere har slet ingen problemer hverken caries eller erosioner, nogle har få cariesangreb og lav grad af erosion, og endelig har nogle stor carieserfaring og flere erosioner. De store forskelle synes her begrundet i, hvor god information patienterne har fået om sygdommen og især om profylaktiske tiltag i forbindelse med medicinindtagelsen, sammenholdt med deres andre vaner m.h.t. slikforbrug og læskedrikindtagelse. Konklusion Konklusionen er, at når vi møder astmabørn på klinikken, er det vigtigt med øget opmærksomhed på deres mundhygiejne og især på deres håndtering af medicinen og profylaktiske tiltag i forbindelse med medicinindtagelsen. Hvis de følger lægens, 11

apotekets,astmaskolens og vores anbefalinger, er der god grund til at tro, at deres tandforhold vil være ligeså gode som raske børns. Litteraturliste 1. Al-Dlaigan YH, Shaw L, Smith AJ. Is there a relationship between asthma and dental erosion? A case control study. Int J Paediatr Dent. 2002 May;12(3):189-2002. 2. Bjerkeborn K, Dahllöf G, Hedlin G, Lindell M, ModeérT. Effect of disease severity and pharmacotherapy of asthma on oral health in asthmatic children. Scand J Dent Res 95:159-64, 1987. 3. Hyyppä TM, Koivikko A, Paunio KU. Studies on periodontal conditions in asthmatic children. Acta Odontol Scand 1979;37:15-20 4. Kargul B, Tanboga I, Ergeneli S, Karakoc F, Dagli E. Inhaler medicament effects on saliva and plaque ph in asthmatic children. J Clin Pediatr Dent. 1998 Winter;22(2):137-40. 5. McDerra EJ, Pollard MA, Curzon ME. The dental status of asthmatic British school children. Pediatr Dent. 1998 Jul-Aug;20(4):281-7. 6. Meldrum AM, Thomson WM, Drummond BK, Sears MR. Is asthma a risk factor for dental caries? Finding from a cohort study. Caries Res. 2001 Jul- Aug;35(4):235-9. 7. Milano M. Increased risk for dental caries in asthmatic children. Tex Dent J. 1999 Sep;116(9):35-42. 8. O Sullivan EA, Curzon MEJ. Drug treatment for asthma may cause erosive tooth damage (letter). Br Med J 1998;317:820. 12

9. Ryberg M, Möller C, Ericson T. Effect of beta 2-agonists on saliva proteins and dental caries in asthmatic children. J Dent Res. 1987 Aug;66(8):1404-6. 10. Ryberg M, Möller C, Ericson T. Saliva Composition in asthmatic patients after treatment with two dose levels of a beta 2-agonist. Arch Oral Biol. 1990;35(12):945-8. 11. Ryberg M, Möller C, Ericson T. Saliva composition and caries development in asthmatic patients treated with beta 2-adrenoceptor agonists: a 4-year follow-up study. Scand J Dent Res. 1991 Jun;99(3):212-8. 12. Shaw L, Al-Dlaigan YH, Smith A. Childhood asthma and dental erosion. ASCD J Dent Child. 2000 Mar-Apr;67(2):102-6, 82. 13. Shulman JD, Taylor SE, Nunn ME. The association between asthma and dental caries in children and adolescents: A population-based case-control study. Caries Res. 2001 Jul-Aug;35(4)240-6 14. Sivasithamparam K, Young WG, Jirattanasopa V, Priest J, Khan F, Harbrow D, Daley TJ. Dental erosion in asthma: A case control study from south east Queensland. Austr Dent J.2002;47(4):298-303. 15. Wotman S, Mercadente J,Mandel ID, Goldman SR, Denning C. The occurrence of calculus in normal children, children with cystic fibrosis, and children with asthma. J Periodontol44:278-80, 1973. 13