Pakkebeskrivelser Voksen handicap/psykiatri 1
Indledning Formålet med dette Indsatskatalog er at omsætte det politisk vedtagne serviceniveau i Langeland Kommune for socialpædagogisk støtte, leveret i eget hjem samt i tilbud, der er oprettet i henhold til ABL 105 til pakker og beskrive de konkrete indsatser, der kan bevilges og udføres. Langeland Kommune har valgt at benytte ISU Plus udredningsmodel på Handicap og Psykiatriområdet. Denne udredningsmetode giver et godt udgangspunkt for at dokumentere ændringer i borgerens samlede funktionsevne og fungerer samtidig som en vidensdelingsplatform mellem myndighed og udførere. På baggrund af udredningen kategoriseres borgerne i målgrupper. Ydelserne er oplistet med baggrund i en tids- og opgaveregistrering, samt i ISU Plus erfaringer samt de landsdækkende erfaringer for, hvilke behov målgrupperne har. Indsatskataloget er et arbejdsredskab, der benyttes af Myndighed, når der bevilliges socialpædagogisk støtte for borgerne. Det er desuden et arbejdsredskab for Udfører i forhold til at sammensætte den støtte, der skal leveres i forhold til den tildelte pakke og målsætning ( 141 handleplanen). Formålet med indsatserne er: Overordnet set at yde hjælp til selvhjælp på det praktiske og det personlige plan. Herunder at yde en helhedsorienteret indsats med tilbud afpasset efter den enkeltes særlige behov (i egen bolig, herunder i botilbud). at forebygge, at problemerne for den enkelte forværres at optræne eller vedligeholde den enkeltes sociale og personlige funktion samt udviklingsmuligheder at optræne den enkeltes færdigheder i praktiske gøremål at forbedre mulighederne for den enkeltes livsudfoldelse gennem kontakt, tilbud om samvær, aktivitet, omsorg og pleje. at give borgeren en værdig afslutning på livet. at støtte borgeren i at fastholde tilbud uden for bopæl, eksempelvis beskæftigelse, uddannelse, praktik eller 103 og 104 tilbud at støtte og vejlede den enkelte i dagligdagens problematikker og udfordringer 2
Begreber Funktionsudredning ISU Plus funktionsudredningsværkstøj er udviklet som et fagligt redskab til brug for udredning af en borgers behov i forbindelse med iværksættelse af indsatser. Redskabet sikrer faglig kvalitet og ensartethed i visitationen og i dialogen med udfører. Profil Ud fra beskrivelserne af ressourcer og begrænsninger sættes en score, og de samlede scorer genererer en profil. På profilen kan ændringer (resultater) måles over tid, Indsats Indsatser er den samlede hjælp, der iværksættes for at imødegå det støttebehov borger har. Indsatserne beskrives gennem målene og er afhængig af borgers funktionsniveau, ønsker for eget liv og ressourcer. De konkretiseres i ydelser og handlinger, når udfører udfylder den pædagogiske plan med borger. Handleplan Myndighed angiver indsatsens formål og mål i borgers 141 handleplan. Mål Myndighed angiver indsatsformål og indsatsmål, der er bestemmende for ydelserne og handlingerne. Der er fokus på at målene nås, og ikke hvordan de nås. Effekten af indsatsen måles ved, at se om borger har rykket sig på konkrete funktionsområder. Pakker Sammen med målene tildeles tilbuddet på udførerniveau en pakke, der som hovedregel følger borgers funktionsniveau. Pakken angiver hvor meget variabel brugertid, der gives til indsatsen og sætter hermed rammen for indsatsen. Ydelser Pakkerne indeholder op til 11 forskellige ydelsesområder. Udfører vælger de ydelser, der er behov for ud fra borgerens profil, for at arbejde med de mål, Myndighed har anført. Opgaver Ydelserne indeholder en række beskrivelser af, hvilke opgaver, den pædagogiske plan kan indeholde. Listen er ikke udtømmende. Pædagogisk plan I den pædagogiske plan pakker Udfører den tildelte pakke ud, og vælger hvilke ydelser, opgaver og handlinger, der skal iværksættes for at nå målene. 3
Metode Udfører anvender en lang række forskellige metoder. De er et styringsredskab, der understøtter evidens for, hvad virker for hvem. Tildeling Myndighed foretager en vurdering af borgers funktionsniveau og udarbejder en handleplan sammen med borger, såfremt denne ønsker det. Alternativt udarbejdes der KUN en bestilling med indsatsmål til Udfører. Heri fastsættes indsatsformålet og mål for borger. Målopfyldelsen bestilles ved Udfører, der leverer aktiviteter til opfyldelse af målet. Der tildeles pakke passende til borgers funktionsniveau. Der måles på effekten ved opfølgning. Udfører kontakter Myndighed, når der er væsentlige ændringer i borgers funktionsniveau, som bevirker skift i kategori. Der er mulighed for stor fleksibilitet inden for den tildelte pakke, hvorfor f.eks. akut opstået sygdom som hovedregel ikke medfører varig ændring af funktionsniveau og derved pakkeskift. mestring og kapacitet til at klare sig og håndtere dagligdagsudfordringer såvel som på borgerens funktionsforhindringer. Værktøjet bygger bl.a. på Fælles sprog 2 og på WHO s ICF 1. I funktionsudredningen indgår en beskrivelse af borgers egen oplevelse af situationen, behov, ressourcer, begrænsninger og ønsker samt myndigheds samlede faglige vurdering. Den samlede faglige vurdering træffes på baggrund af borgers oplysninger samt myndigheds og evt. andres observationer og faglige indsigt. På denne baggrund bevilliger myndighed den nødvendige pakke. Hvis borgers funktionsniveau ændrer sig væsentligt, kan borger få tildelt en anden pakke. Da der altid skal foretages en individuel vurdering, kan pakken eventuelt fraviges. Det kan være situationer, hvor borgeren ikke ønsker hjælpen, eller hvor der er ekstraordinært stort behov for hjælp. Tildeling af den enkelte pakke afhænger af borgers funktionsniveau (fysiske funktionsniveau og mestring) og af borgers samlede situation. Udfører benytter Funktionsudredningen som redskab til at beskrive ændringer i borgerens funktionsniveau i dialog med myndighed. Redskabet understøtter en rehabiliterende tankegang og sundhedsfremme tænkes ind i alle indsatser. Der er fokus på borgers 4 1 ISU Plus s materiale Vejledning til udfyldelse af funktionsudredningsskema
Niveauer for funktionsevne 0 1 2 3 4 Ingen Begrænsninger Lette Begrænsninger Moderate Begrænsninger Svære Begrænsninger scoring 0 1.1 1.2 1.3 2.1 2.2 2.3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 4 % tab 0 8 16 25 33 41 50 59 68 77 86 95 100 Totale Begrænsninger % duelighed 100 92 84 75 67 58 50 41 32 23 14 5 0 Der beskrives og scores på F (Fysisk funktionsevne) og på M (Mestringsniveau) 5
Vejledning til omsætning af pakkerne Pakkerne er sammensat af forskellige ydelser, og i beskrivelsen af pakkernes indhold er anført typiske opgaver, der løses. Det betyder at der er tale om en ramme. Udfører omsætter pakken i den pædagogiske plan ud fra de definerede mål i Myndighedens 141 handleplan. Det sikres herved at pakken bruges bedst muligt til at imødegå borgers individuelle behov for støtte. Da pakken er en ressourcemæssig ramme, vil der være forskel på, hvor meget tid, den enkelte borger har brug for af pakken. Der er derfor som brugertid angivet den tidsvariation, som borgerens plan kan ligge indenfor. Som udgangspunkt følger pakkerne borgernes funktionsniveau. Hermed er der en progression i både, hvor mange ydelser der kan tilvælges i den pædagogiske plan, og hvor lang tid det tager i forhold til de enkelte tilbud. Differentieringen af opgaver og metoder kommer tillige til udtryk i forhold til de forskellige tilbuds målgrupper, der kan være omfattede af forskellige betydelige fysiske, psykiske og sociale problemstillinger. Hjælpen kan i nogle tilfælde opstille normer for den enkeltes livsudfoldelse samtidig med, at indsatsen skal udformes således, at den enkeltes personlighed støttes bedst muligt. Hjælpen ydes og tilrettelægges med respekt for borgerens trivsel, og det skal respekteres, at nogle borgere trives under normer, der kan opfattes som usædvanlige. Udfører vælger om muligt sammen med borger hvilke ydelser og handlinger, der indgår i den pædagogiske plan for at nå målene. Der er i pakkerne angivet typiske ydelser, og pakkerne angiver hvilke opgaver, der kan blive den del af den pædagogiske plan. Det er ikke ydelserne, tidsangivelsen eller opgaverne i pakkerne, der er bestemmende for arbejdet, men målene i 141 handleplanen. I beskrivelsen af hver pakke er det angivet, hvad pakken eventuelt kan indeholde. Dette betyder, at pakken kan men ikke skal indeholde den hjælp, som beskrevet. Angiver tildelt pakkeforslag 6
Målgruppebeskrivelser Pakke 1 Borgere har behov for let kontakt, evt. telefonisk. Der er ikke brug for faste planlagte aktiviteter. Borgeren klarer selv de daglige opgaver, men har ind imellem brug for at blive sat i gang. Borgeren klarer sig selv i weekender og aftener. Borger kan have brug for støtte til at have styr på enkelte af de oplistede opgaver. Pakke 2 Borgeren har behov for kort besøg ugentligt eller eventuelt længere tid hver anden uge. Borgeren har behov for lettere strukturering af hverdagen. Borgeren har behov for let støtte til daglige opgaver. Borgeren har typisk behov for lettere støtte i forhold til kommunikation eller mobilitet. Borgeren klarer sig selv i weekender og aftener. Borger kan have brug for støtte til enkelte af de oplistede indsatser for at komme i gang og fastholde opgaveløsningen. Pakke 3 Borgeren tager ikke altid selv initiativ til at komme i gang med opgaverne. Borgeren har løbende behov for daglig kontakt med personalet for at komme i gang med at udføre aktiviteterne. Borgeren kan have et behov for støtte/opfordring, eventuelt direkte hjælp til flere daglige gøremål og til at blive fastholdt i samvær med andre. Borgeren har behov for individuel tæt kontakt for at kunne deltage i dagtilbud/fritidstilbud sammen med andre. Borgeren kan have behov for at kunne kontakte personale i særlige situationer aftener og weekender. Borger kan have lette fysiske funktionsnedsættelser og/eller kan være præget af mange psykosociale problemstillinger. Borger kan have et vedligeholdende misbrug. 7
Pakke 4 Borger kan have svingende sygdomserkendelse og kan være identitetstruet og selvskadende. Borger kan have korterevarende eller længerendevarende misbrug. Borger kan have nedsat fysisk funktionsevne og/eller er præget af mange psykosociale problemstillinger. Borgeren tager ikke initiativ til at komme i gang med opgaverne og skal støttes i at udføre disse. Borgeren har et stort behov for kontakt til personalet flere gange dagligt. Borgeren har behov for meget støtte/hjælp til de daglige gøremål, og for at blive fastholdt i samvær med andre og forsat kunne være aktiv i processerne. Borger har brug for opfordring og støtte, samt personlig hjælp/guidning til flere af de oplistede opgaver. Borgeren kan have behov for individuel tæt kontakt for at kunne deltage i dagtilbud/fritidstilbud sammen med andre. Borgeren kan have behov for at andre sætter normer Der kan på enkelte områder være behov for overtagende handlinger. Pakke 5 Borgeren kan have et massivt behov for støtte i mange daglige gøremål, da borger ikke kan tage initiativ og klare/overskue delaktiviteter i alm. praktiske opgaver. Borgeren er ofte passiv i løsningen af opgaverne. Borger kan være identitetstruet og have destruktiv adfærd. Borger kan have svingende/svigtende sygdomserkendelse. Borgeren kan ikke selvstændigt klare mange udadvendte funktioner. Har behov for hjælp til at fastholde aktivitet og samvær med andre og undgå ensomhed. Mange handlinger er overtagende, herunder økonomi. Borgeren har normalt ikke udbytte af vejledning. 8
Pakke 6 Borgeren har et massivt behov for omfattende støtte/hjælp i alle daglige gøremål. Borgeren kan ikke tage initiativ og klare/overskue delaktiviteter i alm. Praktiske opgaver, og har derfor behov for at andre er overtagende i forhold til alle praktiske og personlige opgaver, herunder økonomi. Borgeren har intet udbytte af vejledning. Borgeren har store kommunikationsproblemer. Borgeren har massive udfordringer omkring adfærd og relationer. Borgeren kan have svækket orienteringsevne samt bevidsthed om omverdenen og sig selv. Borgeren kan være voldsomt indad- og udadreagerende. Borgeren har behov for støtte både aften og weekend samt ofte om natten. 9
Pakketider og indhold i Basispakker Basis er en grundpakke, som tildeles alle borgere, der bor på bosteder, uanset hvilken tyngdepakke de modtager Opgaver Inde: Handicap Basis Personaledækning (06 22) Gruppebaserede aktiviteter Planlægning og afholdelse af arrangementer Ture ud af huset Hverdagsliv skabe stemning og årstidsbestemte rammer Forberedelse af måltider lave mad Pårørendearbejde Skabe positive relationer mellem beboerne Ledsage til møder med professionelle (læge, sagsbehandler, sygehus) Inde: Psykiatri Basis Personaledækning (06 22) Gruppebaserede aktiviteter Planlægning og afholdelse af arrangementer Ture ud af huset Hverdagsliv skabe stemning og årstidsbestemte rammer Forberedelse af måltider lave mad Pårørendearbejde Skabe positive relationer mellem beboerne Brungårdsvænget Basis Personaledækning (06 22) og Ledsagelse til fritidsaktiviteter ( 97) Gruppebaserede aktiviteter Planlægning og afholdelse af arrangementer Ture ud af huset Hverdagsliv skabe stemning og årstidsbestemte rammer Forberedelse af måltider lave mad Pårørendearbejde Skabe positive relationer mellem beboerne 10
Pakke 1 Mulige ydelser Kan evt. indeholde disse handlinger Psykiske støtte Samarbejde med pårørende Relations opbygning. Støtte op om positiv kontakt mellem borger og netværk/ pårørende. Inddrage netværk/pårørende i handleplanen. Borger ledsages ikke. Kontakt og samvær Administration Vejledning og oplæring. Strategier i forhold til adfærd og struktur. Borger ledsages som udgangspunkt ikke. Oplæring omkring post og økonomi. Vejledning og undervisning. Der ydes ikke støtte til ærinder. Praktiske opgaver i hjemme Hverdagsliv Medicinhåndtering Opfordring, påmindelse. Der ydes ikke hjælp til praktiske gøremål i hjemmet Skabe struktur omkring fritid. Opfordring til aktivitet. Påmindelse. 11
Uddannelse og beskæftigelse Vejledning, oplæring, instruktion. Samarbejde med mentor. Fastholdelsesarbejde. VSU. 12
Pakke 2 Mulige ydelser Kan evt. indeholde disse handlinger Psykiske støtte Samarbejde med pårørende Kontakt og samvær Administration Praktiske opgaver i hjemme Hverdagsliv Relations opbygning. Støtte op om positiv kontakt mellem borger og netværk/ pårørende. Inddrage netværk/pårørende i handleplanen. Borger ledsages ikke. Vejledning og oplæring. Strategier i forhold til adfærd og struktur. Borger ledsages som udgangspunkt ikke. Oplæring omkring post og økonomi. Vejledning og undervisning. Lejlighedsvis ledsagelse til møder og lignende Der ydes ikke støtte til ærinder. Opfordring, påmindelse. Der ydes ikke hjælp til at udføre praktiske gøremål i hjemmet. Skabe struktur omkring fritid. Initiativ til aktivitet. 13
Medicinhåndtering Uddannelse og beskæftigelse Forældrerollen Personlig pleje Indkøb Påmindelse. Sikre struktur. Vejledning, oplæring, instruktion. Samarbejde med mentor. Initiativ og fastholdelsesarbejde. VSU. Støtte op om sunde strategier i forhold til adfærd og struktur. Bad og anden personlig pleje. Let støtte til af- og påklædning. Påmindelse om soignering. Støtte til at skrive huskeseddel/bestille varer. Hjælp til indkøb kan kun være en del af hjælpen, hvis der er tale om en pædagogisk opgave. Der ydes ikke støtte til ærinder. Ernæring og kost Påmindelse. 14
Pakke 3 Mulige ydelser Kan evt. indeholde disse handlinger Psykiske støtte Samarbejde med pårørende Kontakt og samvær Administration Praktiske opgaver i hjemmet Hverdagsliv Relations opbygning. Håndtere følelsesmæssige problemstillinger, angst eller isolation. Støtte op om positiv kontakt mellem borger og netværk/ pårørende. Inddrage netværk/pårørende i handleplanen. Borger ledsages som udgangspunkt ikke. Socialt relaterede opgaver. Strategier i forhold til adfærd og struktur. Borger ledsages som udgangspunkt ikke. Støtte og evt. direkte hjælp til håndtering af post og økonomi. Oplæring og undervisning. Lejlighedsvis ledsagelse til møder og lignende Der ydes ikke støtte til ærinder. Motivationsarbejde og evt. direkte hjælp. Oplæring og undervisning. Der ydes ikke hjælp til at få udført hovedrengøring eller rengøring efter gæster. Skabe struktur omkring fritid. Støtte til aktivitet. 15
Medicinhåndtering Uddannelse og beskæftigelse Forældrerollen Personlig pleje Indkøb Ernæring og kost Initiativ. Sikre kontinuitet. Samarbejde med hjemmesygeplejen. Samarbejde med mentor. Initiativ og fastholdelsesarbejde. STU. Støttet beskæftigelse. VSU. Støtte op om sunde strategier i forhold til adfærd og struktur. Bad og anden personlig pleje. Støtte til af- og påklædning. Initiativ og støtte til soignering. Støtte til at skrive huskeseddel/bestille varer. Hjælp til indkøb kan kun være en del af hjælpen, hvis der er tale om en pædagogisk opgave. Ærinder er ikke en del af støtten. Håndtering af udbragt mad. Fremstilling af mad. Sikre sundhed og variation i kosten. Hjælpen omfatter ikke tilberedelse af mad uden borgers deltagelse. Der ydes ikke støtte, der kan dækkes af madordning. 16
Pakke 4 Mulige ydelser Kan evt. indeholde disse handlinger Psykiske støtte Samarbejde med pårørende Kontakt og samvær Administration Praktiske opgaver i hjemme Hverdagsliv Medicinhåndtering Relations opbygning. Konfliktløsning. Håndtere problemstillinger, angst eller isolation. Intensiv støtte. Støtte op om positiv kontakt mellem borger og netværk/ pårørende. Inddrage netværk/pårørende i handleplanen. Ledsagelse i særlige situationer, hvor borger ikke selv kan klare kontakten. Socialt relaterede opgaver. At skabe trivsel. Strategier i forhold til adfærd. Ledsagelse i særlige situationer. Initiativ omkring post og økonomi. Opfordringer og støtte. Opfordring, støtte og hjælp/guidning. Der kan være behov for at overtage opgaven (evt. ydet fra 83). Der ydes ikke hjælp til hovedrengøring eller rengøring efter gæster. Skabe struktur omkring fritid. Initiativ til aktivitet. Daglige støtte eller fast struktur. 17
Uddannelse og beskæftigelse Forældrerollen Personlig pleje Indkøb Ernæring og kost Sikre kontinuitet. Evt. Overtagelse af opgaven. Støtte ved Beskyttet beskæftigelse/stu. Støtte ved praktikker Mentor Initiativ og fastholdelsesarbejde. VSU. Massiv personalemæssig støtte. Støtte op om sunde strategier i forhold til adfærd og struktur. Bad og anden personlig pleje. Af- og påklædning. Soignering. Andre omsorgsopgaver. Støtte til at bestille varer. Hjælp til indkøb kan kun være en del af hjælpen, hvis der er tale om en pædagogisk opgave. Ærinder er som udgangspunkt ikke en del af støtten. Håndtering af udbragt mad. Fremstilling af mad. Sikre sundhed og variation i kosten. Sikre tilstrækkelig mad og væskeindtagelse. Hjælpen omfatter ikke tilberedelse af mad uden borgers deltagelse. 18
Pakke 5 Mulige ydelser Kan evt. indeholde disse handlinger Psykiske støtte Samarbejde med pårørende Kontakt og samvær Administration Relations opbygning. Konfliktløsning. Håndtere problemstillinger, angst eller isolation. Intensiv støtte. Støtte op om positiv kontakt mellem borger og netværk/ pårørende. Inddrage netværk/pårørende i handleplanen. Strategier i forhold til adfærd og struktur. Hjælp og fastholdelse til aktivitet. Hjælp til at undgå ensomhed. Overtagende hjælp omkring post og økonomi. Praktiske opgaver i hjemme Overtagende, hvor borger kun er til stede ved delopgaver (evt. ydet fra 83). Støtten omfatter ikke hovedrengøring eller rengøring efter gæster. Hverdagsliv Fritid, aktivitet. Medicinhåndtering Sikre kontinuitet. Eventuelt overtagelse af opgaven. Uddannelse og beskæftigelse Støtte til deltagelse og fastholdelse i: Aktivitets- og samværs- og uddannelsestilbud Forældrerollen Massiv personalemæssig støtte. Støtte op om sunde strategier i forhold til adfærd og struktur. 19
Personlig pleje Indkøb Ernæring og kost Bad og anden personlig pleje. Af- og påklædning. Soignering. Søvn og hvile, herunder lejring. Andre omsorgsopgaver. (Evt. ydet fra 83). Hjælp til at bestille varer og andet indkøb. Som oftest overtagende hjælp omkring indkøb. Håndtering af udbragt mad. Hjælp og støtte under og efter måltidet. Sikre sundhed og variation i kosten. Sikre tilstrækkelig mad og væskeindtagelse. 20
Pakke 6 Mulige ydelser Kan evt. indeholde disse handlinger Psykiske støtte Samarbejde med pårørende Kontakt og samvær Administration Relations opbygning. Konfliktløsning. Håndtere problemstillinger, angst, isolation eller virkelighedsopfattelse. Intensiv støtte f.eks. i forhold til selvmordstanker/forsøg. Støtte op om positiv kontakt mellem borger og netværk/ pårørende. Inddrage netværk/pårørende i handleplanen. Hjælp i adfærd og relationer. Hjælp til at undgå ensomhed. Virkelighedsopfattelse. Overtagende hjælp omkring post og økonomi. Praktiske opgaver i hjemmet Overtagende, hvor borger kun er tilstede i delopgaver (evt. ydet fra 83). Hverdagsliv Medicinhåndtering Støtten omfatter ikke hovedrengøring eller rengøring efter gæster. Fritid, aktivitet. Sikre kontinuitet. Uddannelse og beskæftigelse Støtte til deltagelse og fastholdelse i: Aktivitets- og samværs- og uddannelsestilbud Personlig pleje Bad og anden personlig pleje. Af- og påklædning. 21
Indkøb Ernæring og kost Soignering. Søvn og hvile, herunder lejring. Forflytninger. Andre omsorgsopgaver. (evt. ydet fra 83). Hjælp til at bestille varer og andet indkøb. Som oftest overtagende hjælp omkring indkøb. Håndtering af udbragt mad. Hjælp og støtte under og efter måltidet. Sikre sundhed og variation i kosten. Sikre tilstrækkelig mad og væskeindtagelse. 22