Side 3

Side 4

Side 5

Side 6

Side 7

Side 8

Side 9

Side 10

Side 11

Side 12

Side 13

Side 14

Side 15

Side 16

Side 17

Side 18

Side 19

Side 20

Side 21

Side 22

Side 23

Side 24

Side 25

Side 26

Side 27

Side 28

Side 29

Side 30

Side 31

Side 32

Side 33

PSYKIATRI PLAN Bedre behandling og Længere liv til Flere med psykisk sygdom På patientens præmisser Psykiatriplan for Region Midtjylland 2017 - Side 35

Forord... 3 Kapitel 1: Baggrund og vision... 5 Vision for det psykiatriske område i Region Midtjylland... 5 Region Midtjyllands målbillede... 6 Opbygning og implementering af psykiatriplanen... 7 Kapitel 2: Udfordringer i psykiatrien... 9 Ulighed i sundhed... 9 Ændringer i sygdomsbilledet... 9 Utilstrækkelig sammenhæng og uklar opgavefordeling... 10 Behov for forbedrede behandlingsmetoder... 11 Lægemangel... 11 Kapitel 3: Strategi for udviklingen af det psykiatriske område... 12 Øget patientinddragelse... 13 På patientens præmisser... 13 Støtte fra ligesindede... 14 Behandling af høj kvalitet... 14 Rekruttering og fastholdelse af læger... 14 Mere kliniknær forskning... 14 Specialisering... 15 Styrket indsats mod udadreagerende og selvskadende adfærd... 16 Rationel brug af psykofarmaka... 16 Rationel brug af tvang... 16 Flere sunde leveår... 17 Fælles indsats mod somatisk sygdom... 17 Forebyggelse af livsstilssygdomme... 18 Fælles ansvar for opsporing af sygdomme... 18 Samarbejde om medicinordination... 18 Styrket indsats for kronikere og ældre patienter... 19 Indsats for kronikere... 19 Fælles indsats mod demens... 19 Bedre sammenhængende patientforløb... 19 Udbygning af samarbejdet med den primære sektor... 19 Inklusion i hverdagslivet... 20 Patientansvarlig læge... 21 Hurtig udredning og behandling... 21 Overholdelse af udredningsretten og behandlingsgarantien... 21 Forbedret overlevelse og patientsikkerhed... 21 Sikkerhed for patienterne... 21 Sikkerhed for personalet... 22 Sikkerhed for omgivelserne... 22 God økonomi og relevant aktivitet... 22 Løbende effektivisering og udvikling af stationære og ambulante tilbud... 22 Et varieret behandlingsudbud... 23 Side 36

Forord I løbet af livet vil ca. en tredjedel af os opleve psykiske problemer eller symptomer på en psykisk sygdom. For nogle medfører det kortvarige problemer, mens det for andre medfører langvarig sygdom og en invalideret tilværelse. Mennesker med svær psykisk sygdom lever i gennemsnit 15-20 år mindre end befolkningen som helhed. Mennesker med psykisk sygdom kan have svært ved at finde en plads på arbejdsmarkedet. Men uanset om man har en somatisk eller en psykisk sygdom, har man også ressourcer, ønsker og en viden om eget liv, som skal bruges aktivt i forhold til behandlingen og i relation til resten af samfundet. Derfor er vores vision for det psykiatriske område i Region Midtjylland følgende: Bedre behandling og længere liv til flere med psykisk sygdom på patientens præmisser Region Midtjyllands Psykiatriplan 2017 udstikker den strategiske retning for, hvordan Region Midtjyllands tilbud til og samspil med mennesker med psykisk sygdom skal udvikle sig i de kommende år. Vi vil styrke forebyggelsen af psykisk sygdom, forbedre mulighederne for at blive helbredt, reducere overdødeligheden blandt psykisk syge, støtte mennesker med psykisk sygdom i at mestre deres sygdom og kunne tilbyde flere patienter behandling. Mennesket med en psykisk sygdom er en vigtig medspiller i sin egen behandling. Vi møder derfor den enkelte med en forventning om, at man som patient træffer egne beslutninger og tager aktivt del i behandlingsindsatsen for at kunne tage styringen over eget liv og herved kunne komme sig bedst muligt. Når man har en psykisk sygdom, møder man ikke kun regionspsykiatrien i forbindelse med indlæggelse eller ambulant behandling. Ligesom resten af befolkningen er man i kontakt med de somatiske hospitaler, går hos sin egen læge i praksissektoren og er borger i en kommune men i kraft af sygdommen har mennesker med psykisk sygdom generelt flere kontakter end befolkningen som helhed. Derfor vil Region Midtjylland i de kommende år invitere og opfordre til et styrket samarbejde på tværs af sektorer og bidrage til, at der skabes nye samarbejdsformer med fokus på den bedste kvalitet og sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykisk sygdom. I de kommende år ser vi ligeledes frem til, at de nybyggede og de renoverede psykiatriske afdelinger i regionen tages i brug. De nye rammer indrettes, så de i sig selv virker angstdæmpende og mindsker antallet af konflikter, og så der kan ydes en mere tidssvarende behandling. Samtidig vil placeringen sammen med de somatiske afdelinger medvirke til, at psykiatrien i højere grad integreres i det øvrige sundhedsvæsen. Side 3 Side 37

Med udgangspunkt i Psykiatriplan 2017 vil vi udvikle tilbuddene til mennesker med psykisk sygdom i Region Midtjylland, så vi sammen opnår bedre behandling og længere liv til flere med psykisk sygdom på patientens præmisser. XXXX April 2017 Side 4 Side 38

1 Kapitel 1: Baggrund og vision Psykisk sygdom rammer mange mennesker, både børn, unge og voksne. For nogle medfører det pludseligt kortvarige problemer, mens det for andre medfører langvarig sygdom og en invalideret tilværelse. Psykiske lidelser er et bredt felt, som udover psykisk sygdom også omfatter mistrivsel, livskriser og nedsat mental sundhed. Sådanne symptomer kræver ikke nødvendigvis psykiatrisk behandling. Mennesker med psykisk sygdom kan i deres behandlingsforløb komme i kontakt med en række forskellige aktører. Det drejer sig eksempelvis om almen praksis, privatpraktiserende psykiatere, regionspsykiatrien 1 og kommunernes tilbud til mennesker med psykisk sygdom. For at kunne sikre, at behandlingen sker på patientens præmisser er der behov for, at alle disse aktører samarbejder. En del af samarbejdet er organiseret i regi af Sundhedsaftalen, men der er fortsat behov for at styrke relationerne på tværs. Den primære målgruppe for regionspsykiatrien er patienter med egentlig psykisk sygdom. Regionspsykiatrien vil dog gerne bidrage med sin viden i forhold til almen praksis, kommuner og andre, som er i kontakt med mennesker med trivselsproblematikker og lignende, så der kan findes en god løsning for den enkelte. Mennesker, der mistrives, skal ikke gøres til psykiatriske patienter, men psykiatrien kan bidrage til en løsning i samarbejde med eksempelvis kommuner og almen praksis. Vision for det psykiatriske område i Region Midtjylland Psykiatriplan 2017 er en strategisk plan, der udstikker retningen for behandlingen af borgere med psykisk sygdom i Region Midtjylland i de kommende år. I Psykiatriplan 2013-2016 var visionen at bidrage til Bedre behandling og længere liv til flere med psykisk sygdom. Dette er også hjørnestenen i Psykiatriplan 2017. Derudover skriver psykiatriplanen sig ind i Region Midtjylland overordnede vision om at skabe et sundhedsvæsen på patientens præmisser. Derfor er visionen for det psykiatriske område i Region Midtjylland: Bedre behandling og længere liv til flere med psykisk sygdom på patientens præmisser 1 Regionspsykiatrien omfatter de to psykiatriske specialer psykiatri og børne- og ungepsykiatri. I Psykiatriplan 2017 skelnes ikke mellem specialerne. Side 5 Side 39

Region Midtjyllands målbillede Region Midtjyllands målbillede er illustreret i figur 1. Øverst i trekanten ses Region Midtjyllands vision, som er at opnå et sundhedsvæsen på patientens præmisser. Regionen skal bestræbe sig på, at alle handlinger og indsatser skal have patientens perspektiv for øje. Region Midtjylland skal levere behandling af højeste kvalitet og gøre op med den betydelige ulighed i sundhed, og i den sammenhæng er involvering af patienter og pårørende afgørende for succes. Alle parter skal i fællesskab arbejde på at nedbringe overdødeligheden blandt mennesker med psykisk sygdom og bidrage til, at mennesker med psykisk sygdom får de samme muligheder for et godt og aktivt liv som resten af befolkningen har. Midten af trekanten viser tre spor, der er udarbejdet med udgangspunkt i Region Midtjyllands sundhedsplan. Det er nødvendigt at sammentænke kvalitet, sammenhæng, lighed, aktivitet og økonomi, hvis regionen skal opnå et sundhedsvæsen på patientens præmisser. De tre spor skal hjælpe med at sikre, at visionen realiseres. Fokus på en sammenhængende indsats og lighed i sundhed står ligeledes centralt i Psykiatriplan 2017. Derfor understøtter psykiatriplanen et tæt og velfungerende samarbejde mellem regionspsykiatrien, somatikken, praksissektoren og kommunerne om det enkelte patientforløb samt sundhedsfremme og forebyggelse generelt. Den nederste del af trekanten omfatter de otte mål, som hele sundhedsvæsnet i Region Midtjylland skal styre efter. De otte mål er formuleret med udgangspunkt i de otte fælles nationale mål, der skal sikre, at hospitaler, kommuner og almen praksis arbejder i en fælles retning. Målene omfatter bl.a. flere sunde leveår, behandling af høj kvalitet og hurtig udredning og behandling, som spiller direkte sammen med visionen i Psykiatriplan 2017. De øvrige mål er ligeledes relevante for det psykiatriske område og indgår derfor også i psykiatriplanen. Side 6 Side 40

Figur 1: Region Midtjyllands målbillede Opbygning og implementering af psykiatriplanen Psykiatriplan 2017 tager afsæt i visionen om at skabe Bedre behandling og længere liv til flere med psykisk sygdom på patientens præmisser. I kapitel 2 redegøres for de væsentligste udfordringer på psykiatriområdet. Disse udfordringer har betydning for udviklingen af psykiatrien i de kommende år og for fremtidige beslutninger. I kapitel 3 beskrives de overordnede strategier, som i de kommende år vil forme indsatsen på det psykiatriske område. Strategierne skriver sig ind i de otte mål for sundhedsvæsnet. Psykiatriplanen udstikker udelukkende retningen for arbejdet i de kommende år. Planen angiver ikke konkrete initiativer, og der er derfor plads til løbende at tage højde for, at patienternes ønsker og psykiatriens behandlingsmetoder kan ændre sig. De konkrete tiltag udmøntes i stedet i en årsplan, som årligt udarbejdes på baggrund af Psykiatriplan 2017. Det rådgivende udvalg vedrørende psykiatri- og socialområdet i Region Midtjylland Side 7 Side 41

har en særlig forpligtelse i forhold til at følge op på realiseringen af psykiatriplanen. Der gøres endvidere årligt status ift. regionsrådet. Beslutninger af strukturel karakter forelægges ligeledes regionsrådet. Psykiatriplan 2017 lægger ikke op til strukturændringer inden for psykiatrien i Region Midtjylland. I de kommende år skal der dog udarbejdes særskilte planer for, hvordan de sidste af psykiatriens optageområder harmoniseres, så de alle matcher somatikkens optageområder, samt for, hvordan sengekapaciteten i de nye hospitalsbyggerier kan udnyttes mest effektivt. Integrationen af somatikken og psykiatrien i akutafdelingerne skal ligeledes følges nøje. Psykiatriplan 2017 er ikke afgrænset til en bestemt årrække. Regionsrådet vil i forbindelse med den årlige status vurdere, hvornår Psykiatriplan 2017 skal revideres. Denne vurdering foretages første gang ved udgangen af 2019. Side 8 Side 42

Kapitel 2: Udfordringer i psykiatrien 2 Indsatsen for mennesker med psykisk sygdom er blevet styrket og udbygget de senere år, men der er fortsat plads til forbedring. Psykiatrien står nu og i de kommende år overfor en række regionale og nationale udfordringer, som har betydning for udviklingen og tilrettelæggelsen af indsatsen. Udfordringerne er delvist overlappende, eksempelvis vil lægemanglen øge alle de øvrige udfordringer, ligesom manglen på sammenhæng er en udfordring i sig selv, men også har betydning for uligheden i sundhed. Ulighed i sundhed Den sociale ulighed i sundhed er steget de sidste 20 år. Det er dokumenteret, at psykiatriske patienters somatiske sundhedstilstand er dårligere end befolkningen generelt, og at svært psykisk syge i gennemsnit lever 15-20 år mindre end almenbefolkningen. Overdødeligheden skyldes både en øget risiko for at dø af livsstilssygdomme, bivirkninger ved medicinen og en øget risiko for selvmord. Flere patienter lider også af multisygdom i form af enten flere psykiske sygdomme eller både somatiske og psykiske sygdomme. Somatiske sygdomme underdiagnosticeres og underbehandles ofte hos mennesker med psykisk sygdom, fordi de sundhedsprofessionelle ikke i fornødent omfang er opmærksomme på de fysiske sygdomme. Mennesker med psykisk sygdom mødes altså ikke altid med samme ligeværd og kvalitet i indsatsen som andre mennesker med somatiske sygdomme. Derudover er fordomme og stigmatisering fortsat udbredt. Flere mennesker med psykisk sygdom oplever at blive marginaliseret og mødt af et system og samfund, der ikke udtrykker troen på, at det er muligt at komme sig fra en psykisk sygdom og deltage aktivt med de ressourcer, som den enkelte har til rådighed. Stigmaundersøgelser viser, at omkring 75 procent af de mennesker, der har en psykisk sygdom, flere gange skjuler deres sygdom og undlader kontakt, jobsøgning og uddannelse. Manglende inkludering af mennesker med en psykisk sygdom i skole, på ungdomsuddannelser og arbejdsmarkedet har store menneskelige konsekvenser for den enkelte og for hele samfundet. Ændringer i sygdomsbilledet Der er i de senere år sket en stigning i antallet af sårbare unge, der udviser en selvskadende og/eller udadreagerende adfærd. Selvskadende adfærd er karakteriseret som bevidst selvdestruerende handlinger, hvor en person påfører sig selv fysisk skade og smerte. De unge med selvskadende adfærd er oftere udsat for tvang i psykiatrien, bl.a. for at undgå, at de gør skade på sig selv. Side 9 Side 43

Udadreagerende adfærd kan skyldes udfordringer med sociale relationer og regulering af følelser, der kan give sig til udtryk ved urolig, voldsom og voldelig adfærd. Sårbare unge med problemskabende adfærd især udadreagerende adfærd har ofte et samtidigt misbrug og er i større risiko for at begå kriminalitet. Behandlingen udfordres af, at der i behandlingen af patienter med et samtidigt misbrug er et delt ansvar med kommunerne. Udover at det stigende antal sårbare unge med problemskabende adfærd i sig selv udgør en udfordring, er Regionspsykiatrien udfordret af manglende viden og utilstrækkelig forskning og evidens i forhold til behandling af denne målgruppe. Sygdomsbilledet ændres endvidere af, at der ses flere patienter med anden etnisk baggrund end dansk, hvor sygdomsudtrykket kan være præget af sproglige barrierer og en anden kultur, der kræver helt særlige indsatser og tilgang til udredning og behandling. Psykiatrien skal derfor have fokus på, at også disse mennesker får den rette behandling. Utilstrækkelig sammenhæng og uklar opgavefordeling Behandlingsindsatsen for mennesker med psykisk sygdom udfordres til stadighed af det delte ansvar mellem sektorerne. I overgangene mellem sektorer er det derfor vigtigt, at den viden om patienten, som den ene sektor har opbygget, gives videre uanset om bevægelsen går fra region til kommune eller fra kommune til region. Inden for somatikken har man i en årrække udbygget samarbejdet mellem hospitalerne og kommunerne, bl.a. er der etableret et tæt og sikkert samarbejde omkring udskrivning af patienter til eget hjem. Inden for psykiatrien er vurderingen, at der fortsat er patienter, som i udskrivningssituationen oplever ventetid og dermed et hul i behandlingsforløbet, fordi kommunerne af forskellige årsager ikke er klar til at tage over. Der er derfor behov for en klarere ansvars- og opgavefordeling, større viden om hinandens faglige kompetencer og en forbedret kommunikation på tværs af sektorer. Der opleves i særdeleshed vanskeligheder med en mindre andel af særligt komplekse, udfordrende og ustabile patienter, der ofte har et samtidigt misbrug, og hvor tvang har været en nødvendighed. Denne fælles målgruppe for region og kommune kræver en helt særlig opmærksomhed på det helhedsorienterede forløb og den fælles indsats. Der er som nævnt også særlige udfordringer forbundet med indsatsen for børn og unge med misbrug. Endelig lider flere patienter som nævnt af multisygdom i form af enten flere psykiske sygdomme eller både somatiske og psykiske sygdomme. Flere samtidige sygdomme stiller store krav til patienterne, der skal indgå i flere forebyggelses-, behandlings- og rehabiliteringsforløb, og det indebærer særlige udfordringer for sundhedsvæsenet, der skal koordinere patientforløbet. Multisyge har ofte mindre udnyttelse af ydelserne end andre patienter samtidig med, at de har mest brug for dem. Sundhedssystemet skal støtte op om de patienter, der har brug for hjælp til at navigere i systemet. Side 10 Side 44

Det gode patientforløb på patientens præmisser kræver viljen til at se løsningerne og indsatsen som en fælles opgave. Behov for forbedrede behandlingsmetoder Forebyggelse gennem opsporing og tidlig indsats er afgørende for at mindske de menneskelige omkostninger og opnå en bedre ressourceudnyttelse. Forebyggelse af psykisk sygdom skal derfor styrkes, og der skal sættes ind, når der udvises tegn på psykiske udfordringer. Det kræver en samlet indsats og videndeling mellem regionspsykiatrien, somatikken, almen praksis og kommunerne. Forskning er en forudsætning for udviklingen af evidensbaseret psykiatrisk behandling af høj kvalitet. På nogle områder inden for psykiatrien forskes der på både regionalt, nationalt og internationalt plan, men den nye viden implementeres ikke i tilstrækkelig grad i det kliniske arbejde til gavn for patienterne. På andre områder er der svag evidens, og der er behov for et større forskningsmæssigt fokus. Eksempelvis mangler der som nævnt viden om, hvordan unge med problemskabende adfærd skal behandles. Bedre behandlingsmetoder er nødvendige for at mindske brugen af tvang og psykofarmaka i psykiatrien. I det omfang, man kan undgå at give mennesker med en psykisk sygdom psykofarmaka, bør dette tilstræbes. Brugen af tvang bør ligeledes undgås i videst muligt omfang. Der kan dog være tilfælde, hvor psykofarmaka er både gavnligt og nødvendigt, ligesom tvang kan være nødvendig af omsorg for patienten eller af hensyn til patientens eller andres sikkerhed. Lægemangel Det er fortsat vigtigt at have fokus på at sikre tilstrækkeligt med speciallæger i psykiatrien. Ydelserne skal tilrettelægges, så personaleressourcerne udnyttes optimalt med fokus på lægernes kerneopgave, hvilket skærper kravene til procesoptimering og en effektiv tilrettelæggelse af behandlingsindsatsen. Side 11 Side 45

Kapitel 3: Strategi for udviklingen af det psykiatriske område 3 Med udgangspunkt i udfordringerne på psykiatriområdet og med fokus på de otte mål for sundhedsvæsnet, fastlægger Psykiatriplan 2017 de strategier, som skal præge udviklingen af det psykiatriske område i de kommende år. Strategierne skal bidrage til, at psykiatrien i Region Midtjylland kan efterleve visionen om at skabe Bedre behandling og længere liv til flere med psykisk sygdom på patientens præmisser. Sammenhængen mellem de otte mål for sundhedsvæsnet og strategierne er illustreret i figur 2. Figur 2: Sammenhæng mellem mål og strategier i Psykiatriplan 2017 Side 12 Side 46

Øget patientinddragelse På patientens præmisser Sundhedsvæsnet er til for patienten. Sundhedsvæsnet skal fremme en kultur, hvor der bliver skabt tryghed, kvalitet og optimale forløb, og hvor patienten bliver inddraget og træffer beslutninger om egen sundhed og behandling. En kultur, hvor patientens viden, behov og præferencer bliver anerkendt og er i centrum gennem hele behandlingsforløbet. Inddragelse skaber bedre resultater for patienten, øger patientens livskvalitet, øger patientens tilfredshed og styrker kvaliteten i sundhedsindsatsen. På regionalt niveau inddrages patientperspektivet bl.a. i Patientinddragelsesudvalget og i Sundhedsbrugerrådet, der begge er sammensat af repræsentanter fra bruger- og pårørendeorganisationerne. Patientinddragelsesudvalget har særligt fokus på det sammenhængende patientforløb på tværs af hospitaler, almen praksis og kommunale tilbud, mens Sundhedsbrugerrådet bl.a. inddrages ved udarbejdelsen af større politiske planer. På lokalt niveau er der ligeledes mulighed for at samarbejde med bruger- og pårørendeorganisationerne. Desuden informeres patienterne om muligheden for at søge støtte og rådgivning hos den relevante organisation. Patientperspektivet er dog ikke mindre væsentligt på individniveau. Med på patientens præmisser vil Region Midtjylland skabe et sundhedsvæsen, der i højere grad tilpasser patientforløbene til den enkelte patients præferencer og forudsætninger og sætter patienternes ressourcer i spil. Fokus skal være på et ligeværdigt møde med patienten, hvor der lyttes til patientens ønsker og mål for behandlingsforløbet. Patienten og de pårørende skal modtage den nødvendige information, og beslutninger skal træffes i samarbejde mellem patienten og de sundhedsprofessionelle. Forældre til patienter i børne- og ungdomspsykiatrien spiller en afgørende rolle som samarbejdspartner i behandlingsforløbet. De skal derfor involveres og ofte træffe beslutninger i relation til indsatsen i samråd med eller på vegne af deres børn. På patientens præmisser giver ikke patienten og de pårørende et ubetinget frit valg. Eksempelvis giver psykiatriloven mulighed for, at der udøves tvang i forhold til en indlagt patient, der udsætter sig selv eller andre for fare. I dette tilfælde er det ikke relevant eller forsvarligt at lade patienten bestemme. På patientens præmisser skal derfor ses som den overordnede retning for udviklingen af psykiatrien. Når forløbene skal foregå på patientens præmisser, kræver det, at der er relevante muligheder for patienten i forhold til behandlingen af vedkommendes sygdom, og valgmuligheder, som de sundhedsprofessionelle kan tage fagligt ansvar for. Det forpligter de sundhedsprofessionelle til at lytte og forstå den enkelte patients situation, at opstille og synliggøre mulige valg i den konkrete situation, samt at informere og rådgive ud fra den bedste faglige viden. Det vil sikre, at patienten kan træffe det rette valg med udgangspunkt i egen situation, og dermed selv involvere sig i behandlingen. For at Side 13 Side 47

muliggøre dette, skal Region Midtjylland arbejde med rammerne for samspillet mellem patient og behandlere og begge parters kompetencer. På patientens præmisser er retningsgivende for udviklingen af sundhedsvæsnet i Region Midtjylland og er derfor gennemgående i hele psykiatriplanen. Støtte fra ligesindede Der er et voksende forskningsmæssigt belæg for, at mennesker, der har haft en psykisk sygdom, eller som har lært at mestre deres psykiske sygdom, kan udgøre en unik og vigtig ressource i indsatsen overfor andre mennesker med psykisk sygdom. Internationalt benævnes denne form for støtte for peer-support, hvilket betyder støtte fra ligesindede. Peer-støtterne kan i særlig grad bidrage som rollemodeller og med erfaringsbaseret empati og indsigt i mestringsstrategier og herved bidrage til håb og styrke, men de bliver også ofte selv hjulpet videre i forhold til at komme sig og blive inkluderet i samfundet. Peer-support kan altså gavne begge parter. Behandling af høj kvalitet Rekruttering og fastholdelse af læger Psykiatrien står over for en udfordring i form af mangel på speciallæger i psykiatri. Efterspørgslen efter speciallæger i psykiatrien er større end udbuddet, og dette ser ikke ud til at ændre sig væsentligt i fremtiden. Den fremadrettede dimensionering af speciallægeuddannelserne i psykiatri og børne- og ungdomspsykiatri vil derfor have stor betydning for, om der i fremtiden bliver uddannet tilstrækkeligt med speciallæger. Region Midtjylland har allerede iværksat en række tiltag, som også fremadrettet skal anvendes for at rekruttere og fastholde læger. Det gælder bl.a. kampagnen Skarpe Hjerner, Varme Hjerter, som oplyser de medicinstuderende om mulighederne for at få en karriere i psykiatrien. Derudover forsøger Region Midtjylland at tiltrække yngre læger og færdiguddannede speciallæger fra udlandet. Endelig skal der fortsat være fokus på at optimere processerne, så lægeressourcerne anvendes bedst muligt, på at videreuddanne alle personalegrupper og på at flytte opgaver mellem faggrupperne, f.eks. fra speciallæger til specialpsykologer og specialsygeplejersker. Mere kliniknær forskning Forskning på et højt internationalt niveau er en grundforudsætning for udviklingen af psykiatrien, så Region Midtjylland kan tilbyde patienter evidensbaseret behandling af højeste kvalitet. Region Midtjylland har en særlig styrke i grundforskning, mens den kliniske forskning er under opbygning. Den psykiatriske forskning i Region Midtjylland sker i tæt samarbejde Side 14 Side 48

med Aarhus Universitet. Hospitalerne indgår i samarbejdet, så alle borgere i regionen sikres adgang til forskningsbaseret behandling på et højt internationalt niveau. Det er vigtigt, at interaktionen mellem forskning og klinisk praksis fortsat styrkes, og at den viden, der foreligger nationalt og internationalt, anvendes i klinisk praksis til gavn for patienterne. Ved at styrke den kliniknære forskning er målet, at psykiatrien hurtigere kan opnå og implementere evidensbaseret viden om, hvad der virker og har god effekt. Derfor bør patientrelevante data samt patienter og pårørendes erfaringer i højere grad inddrages i konkrete forskningsprojekter. Forskningsresultater skal kort sagt omsættes til bedre behandling. For at udnytte eksisterende ressourcer og opnå en bedre og mere sammenhængende forskning på tværs, skal der større fokus på etableringen af partnerskaber med indenlandske og udenlandske forskningsmiljøer, ske videndeling og øget samarbejde om forskning mellem de kliniske afdelinger i psykiatrien samt med den psykiatriske grundforskning, somatikken og eksterne samarbejdspartnere. Med udgangspunkt i den nationale strategi fra 2015 Forskning til gavn for mennesker med psykiske lidelser en national strategi har Region Midtjylland og Aarhus Universitet i samarbejde fastlagt fire fokusområder, som forskere inden for psykiatrien i Region Midtjylland og Aarhus Universitet skal samle forskningsekspertisen om i de kommende år: Årsagsforhold, sygdomsmekanismer og kategorisering Fysiske lidelser og overdødelighed Brugeroplevet sammenhæng Sundheds-, social- og beskæftigelsesfaglig indsats, herunder særligt fokus på individualiseret behandling, andre behandlinger, pleje og rehabilitering. Specialisering Regionspsykiatrien har i en årrække bevæget sig fra en organisering med almenpsykiatriske afdelinger og distriktspsykiatri, til i højere grad at være organiseret efter specialer. Patienterne henvises i mindre grad efter geografi og i højere grad efter diagnose og kompleksitet. Samtidig lægges der i højere grad vægt på fagligt bæredygtige enheder med god mulighed for at etablere stærke faglige miljøer. Denne proces fortsætter i de kommende år. Den drives delvist fremad af Sundhedsstyrelsens specialevejledning for psykiatri, som fordeler de psykiske sygdomme på hovedfunktionsniveau, regionsfunktionsniveau og højtspecialiseret niveau, hvilket fremmer specialiseringen. Specialeplanen angiver endvidere grænserne mellem praksisområdet, kommunerne og sygehusvæsnet. Specialiseringen er med til at øge kvaliteten af behandlingen til gavn for mennesker med psykisk sygdom. Side 15 Side 49

Styrket indsats mod udadreagerende og selvskadende adfærd Regionspsykiatrien oplever en stigning i antallet af sårbare unge, der udviser en problemskabende adfærd i form af udadreagerende og/eller selvskadende adfærd. Sårbare unge med problemskabende adfærd - især selvskadende adfærd - er oftere udsat for tvang i psykiatrien. Der er på den baggrund implementeret et behandlingsprogram, som blandt andet skal medvirke til forebygge tvang for målgruppen, men der er behov for flere initiativer og mere fokus på målgruppen. For at kunne tilbyde denne voksende gruppe af patienter en bedre og mere effektiv behandling, er der dels behov for at styrke forskningsindsatsen og dels for at udvikle et tværsektorielt forløbsprogram. Forløbsprogrammet skal stratificere målgruppen, tydeliggøre opgavefordelingen mellem samarbejdsparterne og fremme den tværsektorielle koordinering. Rationel brug af psykofarmaka Den behandling, som psykiatriske patienter - ligesom somatiske patienter - har ret til, omfatter også medicin givet med omhu og efter de kliniske retningslinjer. Så vidt det kan undgås at give psykiatriske patienter psykofarmaka, skal dette dog altid tilstræbes. I nogle tilfælde påbegyndes den medicinske behandling af speciallæger i psykiatri, mens vedligeholdelsesbehandlingen varetages i almen praksis. For at sikre sammenhæng i behandlingen er det vigtigt, at speciallægen i epikrisen er tydelig omkring forhold af betydning for den videre behandling, herunder kontroller, medicintype og hvornår medicinen evt. skal ophøre eller ændres. Vurderingen af, om en patient skal tilbydes medicinsk behandling, er altid en balance mellem de terapeutiske effekter, de mulige bivirkninger og sygdommens sværhedsgrad. Om patienten skal modtage psykofarmaka vil derfor være en lægefaglig afvejning af fordele og ulemper ved den medicinske behandling. For nogle mennesker med meget svær psykisk sygdom, hvor andre behandlingsmuligheder er udtømte, kan psykofarmakologisk behandling være en nødvendighed og bidrage positivt til et anderledes og bedre liv. Medicinsk behandling kan imidlertid aldrig stå alene, og medicinen skal anvendes i korrekt dosering og i kortest mulig tid, og behandlingen skal ske i tæt samarbejde med lægen. For nogle svært psykisk syge kan det imidlertid være nødvendigt med årelang eller livslang medicinsk behandling for at undgå, at sygdommen på ødelæggende vis kommer til at dominere hele tilværelsen. Rationel brug af tvang Ligesom brugen af psykofarmaka er brugen af tvang forbundet med en dobbelthed og svær balancegang. Side 16 Side 50

Tvang skal på den ene side minimeres gennem bedre behandlingsmetoder og inddragelse af patienten med ønsket om at opnå en ligeværdig behandlingsindsats. Psykiatrien i Region Midtjylland har indgået en partnerskabsaftale med Sundheds- og Ældreministeriet om at forebyggelse og reducere brugen af tvang, som bl.a. indebærer, at der arbejdes fokuseret på at ændre kultur og vaner i psykiatrien i Region Midtjylland. Der indføres sociale og fysiske aktiviteter på afdelingerne, den ledelsesmæssige bevågenhed øges, de fysiske rammer forbedres, og patienterne samt de pårørende inddrages yderligere med det sigte at reducere tvang og herved nå de fastlagte mål i partnerskabsaftalen i 2020. I henhold til de nationale mål er der endvidere en målsætning om at reducere andelen af indlagte personer i psykiatrien, der bæltefikseres, med 50%. På den anden side kan det i særlige situationer være nødvendigt at anvende tvang af omsorg for patienten og af hensyn til patientens eller andres sikkerhed. I sådanne tilfælde skal tvangen udøves så skånsomt som muligt med størst mulig hensynstagen til patienten. Tvangen må først udøves, når der er gjort det mulige for at opnå patientens frivillige medvirken og skal udøves i overensstemmelse med mindste middels princippet, som er lovfæstet i psykiatrilovens 4. Konsekvent undladelse af at bruge tvang kan være udtryk for misforstået omsorg og i værste fald skadeligt for patienten. Det kan eksempelvis være i situationer, hvor patienten grundet manglende sygdomsindsigt fravælger livsnødvendig behandling. Det er vigtigt, at tvungen opfølgning iværksættes, når der er begrundet formodning og nærliggende risiko for, at patienten ophører med at følge den behandling, der er nødvendig for at sikre patientens helbred. Patienten skal ikke først blive så syg, at patienten er til fare for sig selv eller andre, før tvangsforanstaltningen sættes i værk. Forebyggelse af tvang er en tværsektoriel opgave, som udover samarbejde med patienten og de pårørende kræver en koordineret og fælles indsats med somatikken, kommunerne, praksissektoren og politiet. Flere sunde leveår Fælles indsats mod somatisk sygdom Mennesker med psykisk sygdom har en markant kortere levetid end befolkningen som helhed. Det skyldes en kombination af en øget risiko for livsstilsrelaterede sygdomme, at de somatiske sygdomme ikke bliver opdaget og behandlet i tide samt bivirkninger ved psykofarmaka. En reduktion af uligheden og nedbringelse af overdødeligheden kræver derfor flere parallelle indsatser. Disse indsatser beskrives kort i de følgende afsnit. Sundhedsaftalen anvendes som et redskab til at styrke samarbejdet mellem psykiatrien, somatikken, kommunerne og almen praksis, så der sikres sammenhæng mellem de sundhedsfremmende og forebyggende indsatser på tværs af sektorer. Sundhedsaftalen skal også sikre dialog og koordinering mellem samarbejdsparterne og den psykisk syge Side 17 Side 51

samt de pårørende, så den psykisk syge bliver i stand til at udøve egenomsorg og deltage aktivt i eget forløb. Forebyggelse af livsstilssygdomme Regionspsykiatrien, somatikken, almen praksis og kommunerne har en fælles opgave i forhold til at forebygge, at mennesker med psykisk sygdom også udvikler livsstilssygdomme. Fagpersonerne i region, almen praksis og kommune skal derfor være særligt opmærksomme på den øgede risiko. Der kan være en vis berøringsangst i forhold til at tage emner som kost, rygning, alkohol og motion (KRAM) op, men det er nødvendigt for at gøre op med uligheden i sundhed. Man kan godt leve sundt med en psykisk sygdom, men det kræver måske ekstra støtte fra omgivelserne. Fagpersonerne skal derfor systematisk screene for KRAM-faktorerne og henvise til relevante kommunale forebyggelsestilbud. Fælles ansvar for opsporing af sygdomme De fagpersoner, der indgår i en længerevarende relation med et menneske med psykisk sygdom det være sig i behandlingspsykiatrien, almen praksis eller i de kommunale tilbud - har et særligt ansvar for at lægge mærke til symptomer på begyndende sygdom. På samme måde har fagpersoner omkring somatiske patienter med alvorlige sygdomme et ansvar for at bemærke tegn på eksempelvis depression eller angst. Denne screening kan eksempelvis ske systematisk ved brug af screeningsværktøjer. Det er ikke altid let at skelne mellem, om en akut patient har mest brug for psykiatrisk eller somatisk hjælp. I de kommende år udrulles modellen med fælles akutmodtagelse for psykiatriske og somatiske patienter til alle akuthospitalerne, hvorved der kan tages hånd om både psykiatriske og somatiske problemstillinger på samme tid. Dermed forbedres mulighederne for tidlig opsporing og behandling og patienterne får et bedre patientforløb. De fælles akutafdelinger bliver det første fælles mødested for de psykiatriske og de somatiske specialser omkring det enkelte patientforløb. Ambitionen er, at dette samarbejde føres videre i forbindelse med patientens fortsatte forløb i sundhedsvæsnet. Det forventes endvidere, at de fælles akutafdelinger kan være med til at fjerne tabuer, fordi alle alvorligt syge patienter går ind ad samme indgang uanset hvilke symptomer, de har. Samarbejde om medicinordination Når en patient tager mere end én slags medicin, kan de forskellige medicintyper fungere uproblematisk i sammenhæng. Der er dog også en risiko for, at de reagerer med hinanden og enten forstærker virkningen eller øger bivirkningerne i større eller mindre grad. Derfor er der brug for at styrke samarbejdet mellem psykiatrien, somatikken og almen praksis omkring ordination af medicin, så patienterne får den rette medicin i den rette dosis med den rette indikation og i den rette kombination. Side 18 Side 52

Styrket indsats for kronikere og ældre patienter Indsats for kronikere Sammenhængen mellem psykisk sygdom og kronisk somatisk sygdom går to veje: Dels kan en alvorlig kronisk somatisk sygdom eksempelvis medføre, at patienten får en depression eller en angstlidelse. Omvendt er der ligeledes en tendens til, at flere mennesker med en psykisk sygdom får en eller flere kroniske sygdomme end hvad der gælder for befolkningen generelt. Det er derfor meget væsentligt, at man i såvel psykiatrien som somatikken er opmærksomme på, at en psykiatrisk patient også kan have somatiske sygdomme og omvendt. De fælles akutmodtagelser, der som nævnt indføres i de kommende år, kan være med til at afhjælpe dette. Der skal endvidere fokus på, at patienter med en psykisk sygdom kan have brug for mere støtte i forhold til at ændre adfærd i forhold til KRAM-faktorerne (kost, rygning, alkohol, motion) og i forhold til at følge den foreskrevne behandling for en kronisk sygdom, så risikoen for tilbagefald eller forværring af tilstanden mindskes. Fælles indsats mod demens I takt med, at befolkningen bliver ældre, forventes det, at flere mennesker vil få en demenssygdom. Det er derfor vigtigt at sikre, at de bliver udredt så tidligt så muligt, så de kan få den rette behandling. Opsporing, udredning og behandling af demens er en fælles opgave for kommuner, almen praksis samt for specialerne neurologi, geriatri og psykiatri. Region Midtjylland deltager i realiseringen af de fælles planer, der udarbejdes på området, herunder den nationale handlingsplan for demens. Bedre sammenhængende patientforløb Udbygning af samarbejdet med den primære sektor Samlet set har region, almen praksis og kommunerne en bred og varieret vifte af tilbud til mennesker med psykisk sygdom. Samtidig med, at denne vifte udvides, er der dog også behov for at sikre, at tilbuddene udnyttes optimalt og står klar, når den enkelte har brug for det. Et behandlingsforløb går ofte på tværs af region, kommune og almen praksis. Alle parter er derfor afhængige af hinanden i forhold til at sikre, at patienter med psykisk sygdom modtager en sammenhængende indsats af høj kvalitet. Derfor vil Region Midtjylland opfordre til en styrket fælles indsats, hvor der på tværs af sektorer udvikles nye former for samarbejde samt differentierede tilbud til mennesker med psykisk sygdom. Nogle mennesker med psykisk sygdom oplever, at der kommer et hul i forløbet, når de overgår til behandling i en anden sektor, eksempelvis fordi hjemkommunen eller almen praksis ikke er klar til at tage over umiddelbart efter udskrivelsen fra et regionalt tilbud. Borgeren kan ligeledes opleve manglende koordination af indsatsen, hvis der samtidig er behov for ambulant behandling i regionspsykiatrien og en social indsats fra den Side 19 Side 53

kommunale psykiatri. Det er imidlertid vigtigt, at man føler sig tryg, når man i sit behandlingsforløb krydser sektorgrænser. Derfor skal ingen slippe kontakten med en patient, før den anden har taget over. Almen praksis og kommuner skal have let adgang til at søge rådgivning i behandlingspsykiatrien. Det gælder både, når der er en bekymring for en borgers udvikling, og når der er en risiko for, at tilstanden akut forværres. Det skal øge muligheden for en tidlig indsats. En del mennesker oplever på et tidspunkt i livet en akut psykisk krise. I sådanne situationer kan den rette indsats medvirke til at skabe tryghed, stabilisere krisen og forebygge optrapning samt indlæggelse. Det, at borgeren har et sted at henvende sig, uden at det nødvendigvis kræver en henvisning, kan skabe en tryghed, som betyder, at man trygt kan blive i egen bolig og fastholde sociale relationer og centrale aspekter af hverdagen som skole, uddannelse og arbejde. Målet med etableringen af differentierede tilbud i tæt samarbejde med kommunerne er derfor at bidrage til en hurtig indgriben og forebyggende indsats og samtidig sikre synergi mellem de regionale og kommunale tilbud og en effektiv udnyttelse af de samlede ressourcer. I samarbejdet med kommunerne kan der hentes inspiration i det samarbejde, der er omkring Psykiatriens Hus i Silkeborg. Inklusion i hverdagslivet Det er vigtigt, at mennesker med psykisk sygdom ses som mennesker, der har mulighed for at komme sig, og derfor ikke nødvendigvis er kronisk syge. Ligesom alle andre har mennesker med en psykisk sygdom forskellige ressourcer, udfordringer og ønsker. Uanset om man har få eller mange ressourcer, er det vigtigt, at disse ressourcer anvendes aktivt til den enkeltes bedste. Målet er, at mennesker med psykisk sygdom så vidt muligt hjælpes tilbage til en normal hverdag. Mennesker med psykisk sygdom, herunder i høj grad børn og unge, skal så vidt muligt blive i eget hjem og i lokalmiljøet. Inklusion og tidlige indsatser i almen praksis og i kommunerne er derfor vigtige for at forebygge skift, eksklusion og stigmatisering samt brud i relationer. Forskningsresultater viser, at mennesker med psykisk sygdom har svært ved at finde plads på arbejdsmarkedet. Tabt arbejdskraft er dyrt for samfundet, men det er først og fremmest et udtryk for tab af liv og livskvalitet for den enkelte. Arbejdsmarkedsområdet har derfor et særligt fokus i samarbejdet mellem regionen og kommunerne. For i højere grad at sikre at psykisk syge kan bevare tilknytningen til skole, ungdomsuddannelse og arbejdsmarkedet, skal der fokus på en tidlig og koordineret indsats i forhold til langtidssygemeldinger hos borgere med psykisk sygdom og målrettet fokus på inklusion og fastholdelse af psykisk syge i skole, uddannelse eller på arbejdsmarkedet. Side 20 Side 54

Patientansvarlig læge Psykisk syge, der befinder sig i en svær livssituation, har ofte behov for ekstra tryghed. Tryghed opnås både under og efter behandlingsforløbet gennem tillid og gode relationer eller såkaldte livliner. Region Midtjylland vil på sigt tildele alle patienter en behandlingsansvarlig læge, som har ansvaret for, at patienten får det rigtige behandlingsforløb. Dette er særligt vigtigt i de situationer, hvor patienten har et komplekst forløb, eksempelvis på grund af flere samtidige behandlingskrævende sygdomme. Det skal være tydeligt for både patienten, de pårørende og det øvrige sundhedspersonale, hvem der har ansvaret for den enkelte patient. Tilrettelæggelsen af behandlingen skal ske i et samarbejde mellem lægen, patienten og de pårørende under hensyntagen til patientens ønsker og samlede livssituation, altså på patientens præmisser. Tildelingen af en patientansvarlig læge kan derfor bidrage til at øge patienternes tryghed og kvaliteten i behandlingen gennem bedre sammenhæng og fremdrift i patientforløbet og en styrket inddragelse af patienten og de pårørende. Hurtig udredning og behandling Overholdelse af udredningsretten og behandlingsgarantien Hurtig udredning og hurtig iværksættelse af den nødvendige behandling øger chancen for, at patienten kommer sig hurtigere og dermed hurtigere kan vende tilbage til sin almindelige tilværelse. Det gør det også nemmere for den enkelte at bevare kontakten til sin omgangskreds og sin tilknytning til skole, ungdomsuddannelse eller job. Reglerne om udrednings- og behandlingsret skal overholdes. Udredningen kan dog forlænges, hvis der er faglige grunde til det. Alle afdelinger i psykiatrien i Region Midtjylland gør en stor indsats for at udrede patienterne og igangsætte behandlingen inden for de fastsatte tidsfrister, og denne indsats skal styrkes fremover. Initiativer som klar ansvarsfordeling, opfølgning med alle afdelinger, fokus på data samt redskaber til at forbedre flowet skal medvirke til, at patienterne hurtigt kan blive udredt og komme i behandling. Forbedret overlevelse og patientsikkerhed Sikkerhed for patienterne Som tidligere nævnt har mennesker med psykisk sygdom markant kortere levetid end resten af befolkningen. Det skyldes til dels en øget risiko for livsstilsrelaterede sygdomme, men en del af overdødeligheden kan også tilskrives selvmord, vold og ulykker. Størstedelen af selvmord og selvmordsforsøg begås af psykisk syge, og mange af dem begås, mens patienten er i et behandlingsforløb. Personalet omkring den enkelte skal Side 21 Side 55

derfor til stadighed være opmærksomme på tegn på, at patienten går med selvmordstanker, og handle derefter. Af omsorg for patienten og af hensyn til omgivelserne kan det være nødvendigt at anvende tvang mod udadreagerende eller selvskadende adfærd. Som tidligere nævnt vil Region Midtjylland have særligt fokus på at forbedre behandlingen af unge med disse former for problemskabende adfærd. Flere patienter med psykisk sygdom behandles med et eller flere psykofarmaka, og samtidig får mange medicin mod somatiske sygdomme. Dette kan medføre fejl og uhensigtsmæssig lægemiddelbehandling, ligesom visse typer psykofarmaka kan øge risikoen for, at patienten er involveret i ulykker. Derfor er medicingennemgang og højrisikolægemidler et særligt fokusområde i forhold til at styrke patientsikkerheden. Sikkerhed for personalet Det skal være sikkert at gå på arbejde i psykiatrien i Region Midtjylland. Sikkerhed for personalet handler primært om at beskytte medarbejderne mod vold og trusler. Region Midtjylland har iværksat flere initiativer for at styrke sikkerheden. Det drejer sig bl.a. om udvikling af en sikkerhedsmanual, tydeliggørelse af ansvarsfordeling, kompetenceudvikling, implementering af screeningsværktøj, risikovurderinger samt samarbejdsaftaler mellem de retspsykiatriske afdelinger og regionale socialpsykiatriske tilbud. Flere tragiske hændelser i regionerne i de senere år vidner om, at der fortsat er behov for at have sikkerhed som et fokusområde. Udover de regionale initiativer følger Region Midtjylland derfor de nationale drøftelser på området nøje. Sikkerhed for omgivelserne Der kan være en sikkerhedsrisiko for omgivelserne, når en retspsykiatrisk patient rømmer, undviger eller udebliver. For at modvirke dette, skal der løbende foretages sikkerhedsvurderinger af de fysiske rammer, de sikkerhedsmæssige procedurer og personalets kvalifikationer. Derudover forebygges risikoen gennem rehabilitering, gode relationer og gensidig tillid mellem patienten og personalet, som mindsker motivationen til at rømme, undvige eller udeblive. Der er endvidere udarbejdet en administrativ samarbejdsaftale vedrørende de retspsykiatriske patienter, der udgør en særlig sikkerhedsrisiko, mellem regionspsykiatrien, kriminalforsorgen samt kommunernes misbrugsbehandling og kommunernes sociale og arbejdsmarkedsrettede indsats. Samarbejdsaftalen skal sikre en sammenhængende og koordineret indsats på tværs af instanserne. God økonomi og relevant aktivitet Løbende effektivisering og udvikling af stationære og ambulante tilbud Region Midtjylland vil skabe et sammenhængende sundhedsvæsen på højt internationalt niveau på patientens præmisser. Dette skal ske ved at levere målrettede og relevante Side 22 Side 56

ydelser af høj faglig kvalitet med lavest mulige omkostninger. Høj faglig kvalitet indebærer, at de rette ydelser leveres hver gang på den mest effektive måde, og at patienten oplever at blive inddraget og modtage den nødvendige hjælp. Produktivitet og aktivitet vil fortsat være vigtige pejlemærker i psykiatrien, men samtidig skal opmærksomheden rettes mod højere kvalitet og større værdi i behandlingen for patienten. Styring efter værdi for patienten indebærer, at patienten får den bedste behandling inden for de givne rammer. En tidlig og forebyggende indsats og fortsat udvikling af specialiserede ambulante tilbud skal styrke mulighederne for effektiv behandling i nærmiljøet og for, at psykiatrien kan behandle flere patienter. Ved behov skal der dog altid være mulighed for indlæggelse på et psykiatrisk sengeafsnit. Fokus vil derfor være på, hvilken indsats der samlet set giver det bedste resultat og den størst mulige værdi for patienten ved lavest muligt ressourceforbrug. Patienten skal kort sagt tilbydes den bedst mulige behandling i stedet for mest muligt behandling. Et varieret behandlingsudbud Definitionen af, hvad der er relevant behandling, varierer på tværs af patienter og i løbet af det enkelte behandlingsforløb. Region Midtjylland stræber efter at kunne stille en bred vifte af tilbud til rådighed afhængigt af patienternes behov. Målet er, at patienterne får den bedste kvalitet hver gang på den rigtige måde. I Region Midtjylland er der blandt andet etableret brugerstyrede senge og lavintensive senge som supplement til traditionel indlæggelse. Samtidig er der fokus på fortsat at udvikle de ambulante tilbud i patienternes nærmiljø, da dette understøtter målet om den mindst mulige indgriben, og at mennesker med psykisk sygdom skal kunne leve et så normalt liv som muligt. Dette skal ske i samarbejde med almen praksis og kommunerne. De regionspsykiatriske enheder bygger videre på hinandens erfaringer til gavn for patienterne. Desuden vurderes det i forbindelse med etableringen af de nye psykiatriske afdelinger på DNU Skejby og DNV-Gødstrup, hvordan sengekapaciteten anvendes mest effektivt. Side 23 Side 57

Ringkøbing-Skjern Kommunes Handicapråd Ringkøbing-Skjern Kommune Handicap og Psykiatri att. fagchef Inge Marie Vestergaard. Bemærkninger til Psykiatriplan 2017 26. januar 2017 Handicaprådet takker for muligheden for at afgive bemærkninger til Psykiatriplan 2017 for Region Midtjylland. Bemærkningerne er alene dækkende for repræsentationen for DH i handicaprådet. Overordnet er det meget positivt, at der er investeret et arbejde i at beskrive en plan for den psykiatriske behandling i regionen og kommunen. Planen bekriver en række væsentlige strategier for psykiatriområdet. Opbygningen af psykiatriplanen som det er vist i Region Midtjyllands målbillede giver et godt overblik over strategierne. Målsætningen om Bedre behandling og længere liv til flere med psykisk sygdom på patientens præmisser er enkel og forståelig. Udfordringerne beskriver nogle helt centrale problemområder i den psykiatriske behandling. Det er således udenfor enhver tvivl, at billedet oftest er meget mere komplekst, end man umiddelbart ville kunne forestille sig. Kombinationsdiagnoser på såvel det psykiske og det somatiske område stiller store krav til behandlerne om indsigt fagligt og menneskeligt. Udredningen vil oftest starte i lægepraksis, og det er måske navnlig i den vestlige del af regionen et særligt problemområde, at der er betydelige udfordringer forbundet med at skaffe praktiserende læger. Dette udfordrer til et tidspres, som let kan føre til, at væsentlige elementer i udredningen f.eks. i form af somatiske lidelser eller psykiske lidelser i forbindelse med psykisk hhv. somatisk diagnosticering, overses eller undertrykkes. Det er tillige helt afgørende, at strategien fører til en forbedret sammenhæng i behandlingen på tværs af behandlersystemerne i kommunerne, regionen m.v., således at patienter undervejs ikke løber en risiko for at falde ned mellem to stole. Derfor er behandling i hele forløbet på patientens præmisser helt afgørende. Også de pårørende bør være en aktiv del af dette forløb. Såvel patienten som de pårørende er oftest de, som bedst kan gøre rede for, hvor skoen trykker. Når det således også er en præmis, at patienten sammen med behandlerne skal tage et medansvar for udviklingen, Bemærkninger til Psykiatriplan 2017 Side 1 Side 59

er dette en naturlig følgevirkning, men man må ikke se bort fra, at patienten skal forberedes på dette ansvar. De pårørende må også på dette område være en aktiv medspiller og inddrages med dette for øje. En hurtig og navnlig fagligt kompetent udredning vil være en klar første forudsætning, for at behandlingen kan føre patienten i den rigtige retning. Den tidlige indsats kan være en forudsætning for, at også kroniske lidelser kommer ind i et behandlingsforløb som kan komplementere den psykiske behandling. Det er også vigtigt at faglighed og kvalitet sættes højt. I den forbindelse er det et helt særligt problem, at manglen på specialister er så mærkbar. Med henblik på at sikre flere sunde leveår, vil faglighed og kvalitet være en helt afgørende forudsætning. Sikkerhed er en vigtig forudsætning i behandlingen både for patientens og de pårørendes skyld og for at sikre behandlerne. Sikkerheden må indgå i en afvejet form mellem risiko og behandlingens mål. Samlet set skal målsætningen om et længere liv for patienter med psykiske sygdomme følges op af en god og sikker inklusion i hverdagslivet, hvor patienten langsomt og med støtte også fra omgivelserne styrkes til at fungere på lige for med andre mennesker. Med venlig hilsen Ole Matthesen formand Bemærkninger til Psykiatriplan 2017 Side 2 Side 60

N O T A T Til Social- og Sundhedsudvalget Kopi Anette Ørbæk Andersen Fra Klik her for at angive tekst. Emne Forslag til indsatser, der minimerer merforbruget i Handicap og Psykiatri Afdeling Klik her for at angive tekst. Telefon 99741396 E-post inge.marie.vestergaard@rksk.dk Dato 16. januar 2017 Sagsnummer 16-040023 Baggrund Social og Sundhedsudvalget besluttede på sit møde den 26. oktober 2016, at Handicap og Psykiatri skulle udfærdige et oplæg vedr. indsatser, der kan mindske merforbruget. Det blev aftalt, at der fremlægges et oplæg senest til januar-mødet 2017. Baggrunden for beslutningen er, at der allerede nu kan forventes et merforbrug på 4,6 mio. kr. i 2017 på trods af, at fagområdet fik tilført 9,6 mio. kr. årligt ved budgetbehandlingen for 2017-2020. Regnskabsresultatet for Specialteam er generelt meget påvirket af til- og afgang på dyre enkeltsager og af nettotilgangen. Efter i flere år at have haft et resultat med mindre +/- udsving i forhold til budgettet og endda i 2014 et mindreforbrug på knap 11 mio. kr., har der i hele 2016 været udsigt til endda store økonomiske udfordringer, og der forventes et merforbrug på ca. 12 mio. kr. i 2016. I dette oplæg vil der blive analyseret på, hvor de store udfordringer er, samt hvor der er handlemuligheder i forhold til at minimere merforbruget. Dilemmaet i forhold til, hvordan man i kommunerne håndterer et stigende antal borgere, som har behov for en social indsats, når rammen skal løses inden for den samme eller en mindre økonomisk ramme, tager KL aktuelt op i: Synopsis for socialpolitisk udspil. Her italesættes en lang række spørgsmål, som har betydning for indsatsen på socialområdet, herunder relationen til beskæftigelsesområdet. Disse spørgsmål vil KL i samarbejde med kommunerne, brugerorganisationer, faglige organisationer, Folketing mv. drøfte frem til Social og Sundhedspolitisk Forum maj 2017. KL har i 2015 udarbejdet et inspirationskatalog med eksempler på effektiviseringer. Med baggrund heri har effektiv drift været et tema i efteråret 2016 på centerledermøderne. Seniorforsker Steen Bengtssons har i regi af Socialchefforeningen og Økonomichefforeningen holdt et oplæg, som tog udgangspunkt i følgende hypotese: Side 62

Er der flere, der har en diagnose/er handicappede? Svaret var: Ja. Dette skyldes flere faktorer: Der er en større overlevelse ved for tidlige fødsler. Halvdelen af børn født ved en vægt under 1.000 g får formentligt et eller flere af disse handicaps: svagt syn, spasticitet, motoriske vanskeligheder, mindre eller større handicaps. 26% af børn født med en vægt under 1.500 g får autisme. Der er flere med psykiatriske diagnoser, herunder også retspsykiatri, samtidig med, at der er færre sengepladser og kortere indlæggelsestid i psykiatrien; men flere behandlingsepisoder. Antallet af psykiatriske patienter går op. Eksempelvis sker der en fordobling i antallet af personer, der har følgende psykiatriske diagnoser: Tvangsneuroser fordobling i løbet af 7 år. Spiseforstyrrelser fordobling i løbet af 9 år. Asperger fordobling i løbet af 6 år. ADHD fordobling af 2-3 år. Det er endvidere sådan, at flere får tilkendt førtidspension af psykiatriske grunde. Der er flere misbrugere samt flere misbrugere, der overlever. Personer, der udøver kriminalitet og tager stoffer, har ofte psykiatriske problematikker. Antallet af stofmisbrugere stiger, og psykiske lidelser forårsaget af misbrug stiger. Der er sket en forandring af livsmønstre og tradition. Derudover er der sket bedre leveforhold for udviklingshæmmede. En anden hypotese var: Bliver handicap et større problem? Svaret var: Ja af flere grunde: Større krav i skole og uddannelse Flere skift og omstillinger Mere konkurrence i arbejdslivet En tredje hypotese var: Øger vi tilbuddene til handicappede og udgifterne? Også her var svaret: Ja. Der er mange kræfter og interesseorganisationer, der presser på for dette. Vi har forpligtet os til at følge den internationale handicapkonvention fra 2009. Men der mangler statistik på området, monitorering og forskning, der kan vise denne udvikling. Senest har KL offentliggjort en Momentum analyse, som viser, at antallet af borgere på landsplan, som tildeles socialpædagogisk støtte i eget hjem fra 2009 2015 er steget med 72%. I samme periode er antallet af borgere, som bor i botilbud, steget med 29%. Stigningen 2 Side 63

er størst blandt unge under 30 år. (Stigningen i Ringkøbing-Skjern Kommune har i samme periode været på 94% på bostøtteområdet og 28% på botilbud.) Konklusion: Der er altså ud fra ovenstående ikke noget, som tyder på, at problematikken med øget tilgang til området, vil ophøre. En reducering af merforbruget på området vil derfor kræve aktiv handling i forhold til nye arbejdsmetoder, effektiviseringer eller besparelsestiltag. De store udfordringer 1. Nettotilgang Den største nettotilgang af brugere er indenfor områderne: ADHD, autismeforstyrrelser og sindslidelse og i mindre omfang indenfor senhjerneskade. Den største nettotilgang i forhold til tilbudstyper er indenfor bostøtte. Tilgangsårsagerne er i største omfang fra Beskæftigelse og i mindre omfang fra Børn og Familie, fra sundhedsvæsnet, fra Sundhed og Omsorg og fra eget hjem. Nettotilgangen i ydelser i 2016 er 50, når bortses fra lukning af cøliakisager (tal for de første 11 måneder). Afgang svarer ca. til 72% af tilgang, hvoraf dødsfald udgør 6%. Nettotilgangen i 2014 og 2015 har været høj med henholdsvis 83 og 84 ydelser i løbet af året. I 2016 har nettotilgangen i de første 11 måneder således været knap så høj som de foregående år med yderligere 50 ydelser (i Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme er der fortsat en stor tilgang); men der gøres opmærksom på, at der er tale om akkumulerede tal, således at der ved udgangen af 2016 er 83+84+50 = 217 flere ydelser i forhold til primo 2014. Nettotilgangen i det enkelte år får konsekvenser for udgifterne i de efterfølgende år. Den store nettotilgang i 2015 har således først fået helårsvirkning i regnskabsår 2016. Nettotilgang i ydelser fordelt på målgrupper Opgjort på YDELSER Personer med Tilgang Afgang Netto tilgang ADHD og autismespektrum- Forstyrrelser 2014 2015 2016 Tilgang Afgang Netto tilgang Tilgang Afgang Netto tilgang 42 15 27 53 39 14 50 35 15 Fysisk handicap 15 6 9 10 3 7 5 5 0 Senhjerneskadede 16 6 10 28 11 17 13 8 5 Sindslidende 76 47 29 108 70 38 74 38 36 Uden diagnose 2 2 0 1 2-1 8 15-7 Udviklingshæmmede 60 46 14 88 62 26 26 25 1 Ikke angivet 13 19-6 7 24-17 0 0 0 målgruppe I alt 224 141 83 295 211 84 176 126 50 Desuden er der i 2016 lukket 32 cøliakisager pga. ny praksis. En borger kan godt have flere ydelser. Nettotilgangen i ydelser fordelt på tilbudstyper 3 Side 64

Opgjort på YDELSER 2014 2015 2016 Tilgang Afgang Netto tilgang Tilgang Afgang Netto tilgang Tilgang Afgang Netto tilgang 95 1 0 1 1 1 0 0 0 0 96 0 1-1 0 0 0 0 0 0 Akt. og 16 16 0 21 14 7 1 3-2 samværstilbud Beskyttet 7 9-2 28 10 18 0 2-2 beskæftigelse Bostøtte 116 47 69 126 82 44 122 71 51 Bostøtte, køb 12 10 2 17 8 9 6 0 6 Botilbud 34 29 5 63 53 10 19 17 2 Cafebruger 1 0 1 5 2 3 3 4-1 Ledsagerordninger 9 2 7 7 7 0 3 3 0 Merudgifter 22 17 5 18 23-5 10 53-43* Personlig hjælp, 4 4 0 2 5-3 0 1-1 omsorg Specialundervisning 2 2 0 1 1 0 1 0 1 Støttekontaktpersonordning 0 4-4 6 5 1 8 4 4 Gæste- og 0 0 0 0 0 0 3 0 3 aflastningspladser I alt 224 141 83 295 211 84 176 158 18 En borger kan godt have flere ydelser. *Inkl. de 32 lukkede cøliakisager. Der er konstateret en forholdsvis mindre stigning i tilgang til bostøtte i sidste del af 2016 sammenlignet med første del af året, hvilket kan skyldes, at Specialteam i august måned 2016 indførte en ændring, således at de samarbejdspartnere, der henviser en borger til Handicap og Psykiatri, inden der fremsendes et henvisningsskema, telefonisk skal drøfte sagen med forvisitationen. Tilgangsårsager i 2015 og 2016 på CPR. Nedenstående tabeller viser, hvor de brugere, som har fået ydelser fra Handicap og Psykiatri i 2015 og 2016, kom fra. I 2015 var der 175 brugere i alt, hvoraf 121 fik tilbud fra vores centre. De resterende 54 købte vi tilbud til. I 2016 har der de første 11 måneder været en tilgang på 176 brugere, hvoraf 150 får tilbud fra vores centre. De resterende 26 har vi købt tilbud til. Altså en lille stigning i tilgang opgjort på CPR, og flere får tilbud i egne tilbud. Opgjort på CPR 2015 2016 Tilgangsårsager EGNE Antal Procent Antal Procent Beskæftigelse 50 41% 61 40% Borgerservice 2 2% 0 0 Børne- og Familieafdelingen 14 12% 21 14% Fra eget hjem 25 21% 37 25% 4 Side 65

Lavt timetal, RKSK er betalingskommune 1 1% 3 2% Retsvæsenet 3 2% 2 1% STU undervisning 3 2% 3 2% Sundhed og Omsorg 9 8% 9 6% Sundhedsvæsenet 10 8% 10 7% Tilflyttet uden medvirken 4 3% 4 3% I alt 121 100% 150 100% Opgjort på CPR 2015 2016 Tilgangsårsager KØB Antal Procent Antal Procent Børn og Familieafdelingen 31 58% 8 31% Fra eget hjem 5 9% 5 19% STU undervisning 6 11% 2 8% Sundhed og Omsorg 4 7% 1 4% Sundhedsvæsenet 8 15% 9 34% Retsvæsenet 0 0 1 4% I alt 54 100% 26 100% 2. Udgifterne i egne tilbud I forhold til besparelserne i RKSK 3.0 blev det politisk besluttet, at der skulle ske en servicenedgang på centrene (botilbud og bostøtte) på netto 3,4 millioner kroner pr. år svarende til brutto 5,4 millioner kroner med fuld virkning fra 2016 (halv virkning i 2015). Besparelsen blev i sin tid udmøntet ved, at timerne i ydelsespakkerne blev reduceret. Der er sket følgende reduktion: Timerne på pakkerne er reduceret fra 2014 til 2016 på følgende pakker: Pakke 3-0,5 Pakke 4-0,5 Pakke 5-1 Pakke 6-0,75 Pakke 7-1,5 5 Side 66

Derudover er der indarbejdet en yderligere besparelse på centrene i forhold til en effektivisering på 385.000 kroner (500.000 kr. brutto). Denne besparelse er udmøntet ved at reducere den gennemsnitstimeløn, som centrene får afregnet ydelsespakkerne til. Af yderligere besparelser er der sket en reduktion på centerlederstrukturen med 385.000 kroner (550.000 kr. brutto) ved at reducere antallet af centre fra 6 til 5. Fra 2017 er er endvidere indarbejdet en besparelse på 400.000 kroner pr. år ved at sammenlægge Rosengårdens dagtilbud og Støttecentrets cafétilbud i Skjern. Bostøtte Ændringerne i gennemsnitsudgifter på bostøtte fremgår af nedenstående tabel: År Gns. udgifter 2014 51.878 2015 49.924 2016 49.778 Gennemsnitsudgiften falder fra 2014 til 2016 med 2.100 kr. pr. bruger af bostøtte. Som det fremgår af nedenstående tabel og graf, er der sket en stor stigning i antallet af personer, der er tildelt en bostøtte - pakke, svarende til 104 personer eller en stigning på 27,8 procent fra 2014 til primo 2016. En stor del har dog fået tildelt mindre pakker, hvilket er hovedforklaringen på, at gennemsnitsudgifterne er faldet. Der skete en større revisitation på bostøtteområdet sommeren 2016 for at minimere forbruget på området. Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme fik tilført ca. 0,6 mio. kr. grundet stor tilgang. Bostøtte 2014-2016 2014 2015 Ændring 2016 i procent Pakke 0 5 14 15 200 Pakke 1 52 70 63 21,2 Pakke 2 155 226 236 52,3 Pakke 3 80 87 101 26,3 Pakke 4 51 36 42-17,6 Pakke 5 25 18 15-40,0 Pakke 6 5 5 5 0,0 Pakke 7 1 1 1 0,0 I alt 374 457 478 27,8 6 Side 67

Bostøtte 2014-2016 250 200 150 100 50 0 Pakke 0 Pakke 1 Pakke 2 Pakke 3 Pakke 4 Pakke 5 Pakke 6 Pakke 7 2014 5 52 155 80 51 25 5 1 2015 14 70 226 87 36 18 5 1 2016 15 63 236 101 42 15 5 1 2014 2015 2016 Kilde: ydelsespakkefilen udtræk pr. januar i årene. Egne botilbud: Ændringerne i gennemsnitsudgifter baseret på takster på egne botilbud fremgår af nedenstående tabel: Egne botilbud År Helårspersoner Gns.udgifter 2014 158,3 474.667 2015 159,3 469.179 2016 157,9 461.723 Opgjort 1. december 2016. Udgifterne er renset for overhead og pl regulering. Fra 2014 til 2016 er taksterne faldet med 12.944 pr. helårsperson svarende til ca. 2 mio. kr. i alt i 2016. Ses udelukkende på udviklingen i ydelsespakkerne i botilbud ser situationen anderledes ud. Botilbud 2014-2016 (tal pr. januar) 2014 2015 2016 Ændring i procent Pakke 2 5 5 5 0 Pakke 3 17 18 16-5,9 Pakke 4 47 46 40-14,9 Pakke 5 49 54 53 8,2 Pakke 6 42 42 46 9,5 Pakke 7 60 58 62 3,3 Pakke 8 15 16 15 0,0 I alt 235 239 237 0,9 7 Side 68

70 60 50 40 30 20 10 0 Botilbud 2014-2016 Pakke 2 Pakke 3 Pakke 4 Pakke 5 Pakke 6 Pakke 7 Pakke 8 2014 5 17 47 49 42 60 15 2015 5 18 46 54 42 58 16 2016 5 16 40 53 46 62 15 2014 2015 2016 Kilde: ydelsespakkefilen udtræk pr. januar. Der er sket et fald på 21 % eller 8 personer i pakkerne 3 og 4 og samtidig en stigning i pakkerne 5, 6 og 7 med i alt 6,5 % eller 10 personer, hvilket giver et merforbrug. Det skal bemærkes, at udtrækkene er foretaget pr. januar måned i årene. I løbet af 2016 er der sket et fald i antallet af belagte pladser grundet udflytninger og dødsfald. Det er i pakke 2, 4 og 7. Det ændrer ikke i ovenstående konklusion. Udviklingen i pakketildelingen skyldes dels, at der er sket en revisitation til højere pakker for konkrete brugere, men også at der har været en afgang af brugere på de små pakker og en tilgang af nye brugere på de højere pakker. Fremadrettet vil der formentlig ske en yderligere reduktion i de mindre ydelsespakker i botilbuddene hen mod tungere pakker, eftersom personer med et behov svarende til de mindste pakker (2 og 3) ikke vil blive tilbudt et botilbud. I perioden er der også kommet flere botilbudspladser i kommunen, dels på Satellitten og i pavillonerne. Det har også betydning for udviklingen af pakketildelingen. Men uanset baggrunden for ændringen, vil det betyde, at fagområdet ikke fuldt ud har opnået de besparelser på egne botilbud, som var forudsat i RKSK 3.0. Skønsmæssigt har revisitationer i 2015 med virkning fra primo 2016 på botilbud og bostøtte tilsammen været på 3,16 mio. kr. netto. I 2016 har der været revisitationer på 102.000 kr. netto med virkning primo 2017 på 363.000 kr. For i øget omfang at følge udgiftsniveauet på egne botilbud vil der fra januar 2017 månedligt blive udarbejdet en detaljeret opgørelse over ændringer i pakketildelingen, således det er tydeligt, om baggrunden for ændringen skyldes en revisitation hos konkrete borgere, en afgang eller tilgang, eller nye botilbudspladser tages i anvendelse. Tillægsydelser og individuelle takster (ATA-tid) Ud over ATA-timer, der tildeles gennem ydelsespakkerne, som er et fast timetal pr. uge pr. pakke, tildeles der individuelle ATA-timer gennem pakke 7 og 8. For pakke 7 er der tale om en tillægsydelse, mens pakke 8 er en individuel beregnet pakke. I en pakke 8 indgår overvågning. 8 Side 69

I nedenstående tabel og graf ses, at ATA-timerne i pakke 7 og 8 som tillægstakster og individuelle timer ligeledes er steget gennem årene: 2014 2015 2016 Stigning i timer Tillægsydelse ATA-tid Individuel ATA-tid 271 375 379 *108 1.032 1.078 1.115 83 1.304 1.453 1.494 191 I alt *note: 19,5 af timerne skyldes, at når der sker en nedsættelse af timerne i en pakke 7, stiger timerne i tillægsydelsen tilsvarende. Tillægsydelser & individuel ATA-tid 1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200-271 375 Tillægsydelse ATA-tid 379 1.032 1.078 1.115 Individuel ATA-tid 1.304 1.453 I alt 1.494 2014 2015 2016 En stigning på 191 timer pr. uge svarer til en udgift på 3,1 million kroner pr. år, hvoraf nogle dog er på mellemkommunale tilbud, hvorved indtægten øges tilsvarende for disse borgere. De mellemkommunale borgeres merudgift udgør cirka 0,4 million kroner. Stigningen i timerne skyldes både revisitationer samt nye borgere i botilbuddene. En del af forklaringen er, at der pr. 1. juni 2015 skete en gennemgang af de tildelte ATA-timer på alle borgere med pakke 7 og 8, hvor der skete en større stigning svarende til cirka 1,1 million kroner pr. år. Derudover er der i 2015 to borgere, der har fået forhøjede pakker samt tillægsydelser svarende til en udgift på cirka 1 million kroner pr. år. Rambøll undersøgelse af botilbud Handicap og Psykiatri har i april 2016 deltaget i en Rambøll undersøgelse sammen med 8 andre kommuner. Undersøgelsen handlede om anvendelse af VUM (visiterings- og udredningsmetode) og praksis ved indkøb af botilbud. Det er en undersøgelse bestilt af Finansministeriet, Social- og Indenrigsministeriet og KL. Undersøgelsen viste, at Ringkøbing- Skjern Kommune er den kommune, som har den laveste gennemsnitlige dagspris for borgere i 9 Side 70

botilbud. Prisen er 1.495 kr., hvilket er knap 400 kr. lavere end den gennemsnitlige dagspris pr. borger på tværs af de 9 kommuner. Undersøgelsen viste også, at de borgere, Ringkøbing-Skjern Kommune har med det laveste funktionsniveau (niveau E), er væsentlig dyrere end borgere med samme niveau i de andre kommuner. Dagsprisen for disse borgere er 3.840 kr. i Ringkøbing-Skjern Kommune, mens den gennemsnitlige dagspris for de 9 kommuners borgere i denne gruppe er 2.891 kr., og dermed har Ringkøbing-Skjern Kommune i denne kategori den højeste gennemsnitlige dagspris. De borgere, der er i denne kategori, er borgere med tillægsydelser og individuelle ydelsespakker og omfatter i Ringkøbing-Skjern Kommune 7 personer: 4 på egne tilbud og 3 køb. Hvad har centrene gjort i forhold til besparelserne: Centerlederne har beskrevet, hvad der er gjort i forhold til at effektivisere driften, og hvordan de oplever ændringer i serviceniveauet. Beskrivelsen er ikke udtømmende, og det er forskelligt fra center til center, hvad man ud fra de lokale forhold og muligheder har gjort. Der har været tale om en kontinuerlig proces som følge af de besparelser, der har været igennem årene i Handicap og Psykiatri. Effektivisering er bl.a. sket på følgende måde: - reduceret ledelse, sammenlagt tilbud samt foretaget andre organisatoriske ændringer - optimeret mødevirksomhed, reduceret kørselsudgifter ved køb af flere biler, planlagt køreruter for at minimere kørsel, indført i-pads for at minimere tid til dokumentation samt indført velfærdsteknologiløsninger - omlagt vagtplaner, færre ansatte ved naturlig afgang, lavere lønniveau ved naturlig afgang, stærk fokus på lønbudget, økonomisk buffer for at imødekomme store budgetreduktioner ved eksempelvis dødsfald, medarbejdere i fleksjob til specifikke opgaver samt høj udnyttelsesgrad af medarbejderne: medarbejdere i dagtilbud indgår i opgaver i botilbud og omvendt, - prioritering af kompetenceudvikling, så medarbejderne kan håndtere de komplekse opgaver og eksempelvis også øge graden af kollegial supervision, fokus på praksisnær ledelse, fokus på nedbringelse af sygefravær samt fokus på trivsel. Ændret serviceniveau opleves bl.a. på følgende måde: - Stort fokus på, at medarbejderne holder sig inden for den tidsramme, der ligger i pakkerne, hvilket blandt andet bevirker, at der i flere tilfælde ikke kan arbejdes med de mål, der er i bestillingen. - Det er blevet vanskeligt at efterleve kerneopgavens fokus at udvikle og anvende brugernes ressourcer, da medarbejderne i tiltagende grad udfører opgaverne for beboerne fremfor mere guidning. Mindre tid til at træne og vedligeholde beboerens færdigheder. Personalet handler mere ind for beboerne end sammen med dem. Meget bestilles nu over nettet både af dagligvarer og af tøj. Det reducerer beboerens oplevelser og stimulationer. - Forebyggende indsats forringes/ brugerne har svært ved at overskue deres liv: medfører misbrug, isolation og eksempelvis også mobning brugerne imellem. Mindre personaletid til den 10 Side 71

enkelte. De brugere, der ikke selv siger til om deres behov, får mindre hjælp overses. For små pakker til komplekse opgaver. - Reduceret rengøringsniveau. Brugerne tilkøber i øget omfang rengøring og vinduespudsning. - Dagsture i stedet for ferieture. Færre tilbydes ledsagelse. - Ny læring kan være vanskelig at få implementeret og vedligeholdt grundet tid; effekten kan udeblive. Tiden tages mere og mere fra dokumentation og det at arbejde målrettet med brugerne for at kunne imødekomme det basale. Men da dokumentationen er vanskelig teknisk set i EKJ, opstår også det modsatte, at tiden til dokumentation er tidskrævende - grænsende til at være belastende. Det er et dilemma. Der arbejdes fortsat i centrene med udvikling af de faglige metoder, så som: Flere gruppetilbud, brugere kommer på centret i stedet for at få besøg, bostøtte via video, mobil og i-pad til kommunikation, finde relationer udenfor tilbuddet samt at samvær med brugerne i tiltagende grad lægges på frivillige. Tomme pladser på egne botilbud: I forhold til at købe pladser i andre kommuner er det vigtigt at være opmærksom på, om opgaven kan løses i egen kommune inden køb. Derfor bør der være et vist antal tomme pladser i egne botilbud; men naturligvis ikke for mange. Det vurderes, at der generelt er en god balance i forhold til antallet af tomme pladser (om end de tomme pladser giver udfordringer i driften). Der er følgende tomme pladser i egne botilbud pr. primo 2017: 1 på Center Bakkehuset ( 105 - specialiseret tilbud) (måske på vej til salg af plads) 1 på Engdraget ( 105 til udviklingshæmmede), tom hele året (forventes anvendt til hjemtagelse af borger) 1 på Satellitten ( 105 boliger til unge) 1 på Brohuset ( 105 til udviklingshæmmede) (forventes anvendt til hjemtagelse af borger) 1 på Rosengården ( 105 til psykiatri) (beboer på vej) 2 fleksible boliger ved Langagerparken ( 107 udviklingshæmmede) 1 fleksibel bolig ved Fredensgade ( 107 ADHD og autismespektrumtilstande). Det skal bemærkes, at det er meget sjældent, at der står en plads tom på Rosengården. Omvendt har pladsen på Engdraget stået tom gennem hele året, hvilket ikke er optimalt. Såfremt der, set over tid, sker en generel ændring i behovet for typer af pladser, kan det overvejes, om nogle af botilbuddene skal ændres til andre målgrupper, der er større behov for. Der har været 8 dødsfald på egne botilbud, hvoraf de to var fra andre kommuner, hvorved vi mistede salgsindtægter. Salg af pladser: Salg af botilbud er faldet med 3 mio. kr. fra 62,7 millioner kroner i 2014 til 59,7 millioner kroner i 2016. Der er dog sket en budgetmæssig korrektion i forbindelse med besparelserne, hvor forskellen mellem brutto og nettobesparelsen har nedskrevet budgettet til salg af pladser. 11 Side 72

Årsager til fald i 2016: Der har været tre afgange i salg, heraf to er på grund af dødsfald og en hjemtagelse til egen kommune. Tomme pladser bruges i de fleste tilfælde til egne RKSK borgere. 3. Køb af botilbud Indenfor køb af botilbud er gennemsnitsudgiften steget med 54.343 kr. fra 2014 til 2016, hvor der for år 2016 var en forventning om en reduktion i gennemsnitspriserne pga. af aftaler i rammeaftalen. Køb botilbud År Helårspersoner Gns.udgifter 2014 164,5 607.336 2015 168,2 610.161 2016 165,8 661.679 Opgjort 1. december 2016. Ændringer i køb i løbet af 2016: Udgifterne til køb er steget med cirka 12 millioner kroner i 2016. Stigningen er beregnet med udgangspunkt i udgifterne pr. ultimo januar sammenholdt med udgifterne pr. ultimo november 2016. Takster: En del af stigningen i udgifterne skyldes ændringer i taksterne, idet der i januar måned ikke var medtaget de nye takster for 2016. Eksempelvis er taksterne til Lemvig og Ikast-Brande kommuner steget med 0,9 million kroner i perioden. Det skal bemærkes, at man indregner overskud eller underskud i taksterne 2 år efter, det er opstået. Ændringerne i taksterne har betydet en udgift, der er 2,2 millioner kroner højere end forudsat i januar måned 2016. Revisitationer: Udgifterne som følge af revisitationer er netto steget med 2,1 million kroner i perioden. Heraf skyldes 1,5 million kroner brugere, der tidligere har modtaget bostøtte; men i stedet har fået et botilbud i en anden kommune. Derudover er der udgifter til ekstra støttetimer samt en borger, der er gået fra en BPA-ordning til et botilbud Kommende brugere: Af de personer, der var medtaget som kommende brugere i januar opfølgningen, er der udgifter for 1,5 million kroner, som er overgået til at få et tilbud i en anden kommune, og dermed fremgår som køb i opfølgningerne i stedet for kommende brugere. Det øger som sådan ikke den samlede forventning til årsresultatet; men er en del af forklaringen på stigningen i udgifterne til køb. 12 Side 73

Ukendt tilgang: Der har været en ukendt tilgang med udgifter svarende til 6,1 million kroner, hvoraf de 2,5 millioner kroner skyldes udgifter til personer med hjerneskade. De resterende udgifter er blandt andet til personer, der er udskrevet fra sygehus eller personer, der er vendt tilbage til et botilbud efter i en periode at have klaret sig selv. Ukendt afgang: Der har været sparede udgifter på ukendt afgang svarende til 0,4 millioner kroner. Fra faste takster til ydelsespakker: Både i forhold til egne botilbud og i forhold til køb af botilbud kan det være værd at have fokus på, om ændringen fra faste takster til ydelsespakker, som besluttet i regi af rammeaftalen, reelt har vist sig at være udgift genererende i stedet for det modsatte. Har det betydet mindre fleksibilitet i tilbuddene? Handlemuligheder 1. Nettotilgang En handlemulighed i forhold til at begrænse nettotilgangen er at begrænse serviceadgangen; altså at gøre slusen smallere. Et kriterie for at få hhv. bostøtte, botilbud og dagtilbud er, at borgeren har et behov på grund af betydelig nedsat fysisk og psykisk funktionsnedsættelse eller særlige sociale problemer. Afgrænsninger af, om et problem er betydeligt, er i praksis vanskeligt. Ankestyrelsen har da også omgjort et afslag fra kommunen i en konkret sag, hvor kommunen vurderede, at funktionsnedsættelsen ikke var så stor, at pågældende var omfattet af personkredsen. Ankestyrelsen har også i nogle principafgørelser afgjort, at kommunen ikke kan undlade at opfylde servicelovens bestemmelser med henvisning til, at kommunen ikke har en servicestandard, der giver mulighed for socialpædagogisk støtte udenfor hjemmet f.eks. i forbindelse med ferieophold. I det tværfaglige samarbejde er det af stor betydning, at alle fagområder byder ind med de ydelser og kompetencer, som kan have betydning for, at en borger får øget mestringsevnen bl.a. i forhold til at få en tilknytning til arbejdsmarkedet. I den forbindelse er bostøtte ofte en ydelse, som vurderes relevant. Samfundsøkonomisk kan det også være hensigtsmæssigt at tilbyde hjælp, inden problemerne vokser sig større og tungere med eksempelvis misbrug, isolation eller kriminalitet til følge. Når det lykkes at hjælpe en borger til at mestre eget liv, giver det øget livskvalitet og kan spare kommunale penge på længere sigt. Som tidligere nævnt har KL offentliggjort en Momentum analyse, som viser, at antallet af borgere på landsplan, som tildeles socialpædagogisk støtte i eget hjem fra 2009 2015 er steget med 72%. Stigningen i Ringkøbing-Skjern Kommune har i samme periode været på 94%. Det kan tilsige, at kommunen i f.eks. ½ år skal have en særlig fokus på en strammere 13 Side 74

juridisk vurdering af, om en ansøger er omfattet af målgruppen for socialpædagogisk støtte og altså har en betydelig funktionsnedsættelse. Dette må nødvendigvis ske i samarbejde med vores nærmeste samarbejdspartnere. Fagområdet anbefaler herudover, at hjælpen gives på en anden måde til de borgere, som har potentiale til på sigt at klare sig selv. Der henvises i den forbindelse til forslaget om at indføre et rådgivningsteam og et nyt tilbud til kortere forløb, Vendepunktet. Også til den øvrige gruppe af brugere indenfor området fortsættes der med at være fokus på fagområdets kerneopgave: at støtte, at brugerne udvikler og anvender deres ressourcer. Og endvidere et fokus på at inddrage netværkets og civilsamfundets ressourcer, så brugerne bliver så selvhjulpne, som muligt. Og ved tildeling af støtte at vælge den mindst indgribende indsats, som vurderes at have virkning. 2. Ydelsespakker på centrene Forslag om reduktion i pakkestørrelser: Det foreslås, at pakketildelingen til bostøtte og dagtilbud fortsat er en ramme, som kun reguleres én gang om året. Det betyder, at budgettet holdes, men at det særligt for Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme kan betyde, at brugerne ikke får den hjælp, de er bevilget, hvis nettotilgangen fortsat stiger. Endvidere foreslås nogle ændringer i ydelsespakkerne for at minimere merforbruget på egne tilbud: En reduktion i alle dagtilbudspakker på 15 minutter vil medføre en besparelse på ca. 0,9 mio. kr. årligt. En reduktion i botilbuds- og bostøtte pakkerne: Sker der eksempelvis en besparelse på ½ time i pakke 5 og pakke 6, 1½ time i pakke 7, samt en reduktion af tillægsydelserne 5%, vil dette medføre en brutto besparelse på cirka 3,7 million kroner årligt. (netto cirka 2,5 million kroner*). En del af besparelsen kan eventuelt effektueres via en reduktion af tilstedevær i stedet for fuldt ud på ydelsespakkerne. Tilstedevær udgjorde oprindeligt 20 % af budgettet til ydelsespakker. Derudover kan man nedsætte den timepris, som centrene aflønnes med i forhold til ydelsespakkerne. Såfremt denne nedsættes med én krone, er der en besparelse på brutto 297.000 kroner pr. år. (netto 217.000 kroner*) *note. Forskellen mellem brutto og netto skyldes, at der sker et forholdsvis stort salg til andre kommuner. Når taksterne nedsættes ved at nedsætte centrenes budgetter, vil en del af besparelsen komme køberkommunerne til gode. 3. Opfølgning og revisitation Opfølgning på ydelsespakker: 14 Side 75

For i øget omfang at følge udgiftsniveauet på egne botilbud vil der fra januar 2017 månedligt blive udarbejdet en detaljeret opgørelse over ændringer i pakketildelingen, således at det er tydeligt, om baggrunden for ændringen skyldes en revisitation hos konkrete borgere, en afgang eller tilgang, eller nye botilbudspladser tages i anvendelse. Revisitation: En anden mulighed er at opnormere rådgivernormeringen for at øge frekvensen på opfølgninger. Det er ønskeligt, at der iværksættes en særlig indsats i forhold til forhandling af pris på de dyreste tilbud, men også en tættere opfølgning generelt, da det ikke kan udelukkes, at en tættere opfølgning - ud over de kvalitative følger også kan betyde en vis reduktion af udgifterne. På den baggrund anbefales det, at der i 2017 og frem ansættes en rådgiver mere til en udgift af ca. 500.000 kr. som en investering. Dette forventes at give en reduktion på driften på ½ mio. kr. i 2018 og 1 mio. kr. i 2019 og frem. 4. Øvrige budgetter på centrene I forhold til tidligere besparelser har der været et stort fokus på ydelsespakkerne på centrene samt den timepris, de afregnes med. Centrenes budgetter består ud over ydelsespakkerne også af et basisbudget samt et driftsbudget. Der er derfor flere områder, man kan se på. Uddannelse Eksempelvis kan man se på uddannelsesbudgetterne. En mulighed er at reducere kursus og efteruddannelsesbudgettet med 500.000 kr. Det kan dog betyde, at det er vanskeligt at opkvalificere medarbejderne tilstrækkeligt til nye komplekse opgaver. Forplejning Et andet fokusområde er forplejning. Beboerne er visiteret til socialpædagogisk støtte efter 85 eller til madservice efter 83 og skal som udgangspunkt betale det, som det koster at fremstille maden. Administrationen er i et samarbejde med Økonomi i gang med at gennemgå hele madservice området for at skabe ens retningslinjer på området samt sikre, at der bliver opkrævet korrekte beløb. Såfremt man trækker udgifterne på arten forplejning ud i en økonomirapport, ses, at der i alle årene har været et merforbrug på forplejningskontoen (500-600.000 kroner i 2014 og 2015). Meget overordnet set kan det konkluderes, at merforbruget på forplejningsområdet er blevet finansieret andre steder i centrenes budgetter; med mindre indtægterne er tilsvarende forhøjet. Eftersom beboerne som udgangspunkt skal betale udgifterne til madservice, kan der være rationale i at øge priserne, hvor der ikke allerede opkræves maksimum pris eller nedbringe forplejningsudgifterne. Der er sat en gennemgang og analyse i gang på madserviceområdet i forhold til at estimere et eventuelt besparelsespotentiale. Forplejningsområdet vil senere komme på dagsordenen som en særskilt sag. 15 Side 76

5. Køb af tilbud Det anbefales, at der er et særligt fokus på revisitationer i de dyre tilbud, som tidligere nævnt. Det er usikkert, hvad potentialet er. Men der er i budget for 2017 allerede budgetteret med 1 mio. kr. i besparelse ved revisitation, hvorfor der ikke foreslås yderligere besparelser på dette område. 6. Mere egendrift Ud fra en gennemgang af alle købssager, er der ikke umiddelbart køb, som kunne være undgået, hvis der havde været flere pladser i de eksisterende egne tilbud. Køb er begrundet i, at borgerne har nogle problematikker, f.eks. misbrug, kriminalitet eller dom ved siden af den primære diagnose som sindslidelse, autisme eller udviklingshæmning. Umiddelbart anbefales det ikke at oprette nye botilbud til disse borgersager, men i stedet at være åben for, om der i enkeltstående tilfælde kan etableres et særligt tilrettelagt tilbud lokalt til enkeltpersoner. Det vurderes til gengæld, at der fortsat skal arbejdes for flere midlertidige pavillonløsninger jfr. strategiplan for øget egendrift samt yderligere egendrift til personer med hjerneskade i samarbejde med Sundhed og Omsorg. 7. Salg af tilbud Såfremt vi skal sælge botilbud til andre kommuner, skal det som hovedregel være de mere specialiserede tilbud, som hjemkommuner ikke selv har kapacitet til at løse. Dermed vil det oftest være tilbud, som afregnes med de højeste pakker, der kan sælges og formentligt oftest være på Center Bakkehuset. Det betyder, at det er vigtigt, at taksterne på de højeste ydelsespakker + tillægstakster ikke bliver for høje, og at kvaliteten i tilbuddet bevares. 8. Antal af centerledere Der bliver en centerlederstilling vakant ved udgangen af august måned 2017. Det er overvejet, om stillingen kan nedlægges. Da fagområdet har en stor opgave i forhold til at implementere de nye tilbud: Rådgivningsteam og tilbud til kortere forløb (Vendepunktet) og samtidig skal gøre indsatser for at minimere merforbruget, anbefales det, at det nuværende antal centerledere på 5 fastholdes; i alt fald en tid endnu. Det er også kun godt 2 år siden, at antallet af centerledere blev reduceret fra 6 til 5 med en større organisationsomlægning til følge. Konklusion De største udfordringer og baggrunden for merforbruget i 2016 og forventet merforbrug i 2017 Hovedårsagen til det store merforbrug i 2016 skyldes en øget tilgang af brugere i 2015 og 2016, som har resulteret i store udgifter til køb af pladser. Det er især ukendt tilgang, heraf personer med senhjerneskade, som har generet udgifter på 6,1 million kroner i 2016. Denne 16 Side 77

udfordring er fortsat i 2017, hvor der i januar opfølgningen er medtaget udgifter til kommende brugere på 8,2 million kroner. På egne tilbud har der bl.a. været merudgifter grundet øget pres på bostøtten samt revisitationer i 2015 på ca. 3,16 mio. kr. af brugere i bostøtte og botilbud. Derudover har der været mistet salg fra andre kommuner. Der har ikke - udover besparelser fra RKSK 3.0. - været iværksat særlige besparelsestiltag i løbet af 2016 for at minimere merforbruget, bortset fra en revisitation af bostøtten. Udfordringen i 2017 er som beskrevet aktuelt på 4,6 mio. kr. i forventet merforbrug. Herudover henvises til sag om rådgivningsteam og nyt tilbud til kortere forløb (Vendepunktet). Forslag til handlinger er følgende Kommunen har i f.eks. ½ år en særlig fokus på en strammere juridisk vurdering af, om en ansøger er omfattet af målgruppen for socialpædagogisk støtte og altså har en betydelig funktionsnedsættelse. Dette må nødvendigvis ske i samarbejde med vores nærmeste samarbejdspartnere. Det foreslås, at pakketildelingen til bostøtte og dagtilbud fortsat er en ramme, som kun reguleres én gang om året. Ændringer i ydelsespakkerne: o En reduktion i alle dagtilbudspakker på 15 minutter vil medføre en besparelse på ca. 0,9 mio. kr. årligt. o En reduktion i botilbuds- og bostøtte pakkerne: Sker der eksempelvis en besparelse på ½ time i pakke 5 og pakke 6, 1½ time i pakke 7, samt en reduktion af tillægsydelserne 5%, vil dette medføre en brutto besparelse på cirka 3,7 million kroner årligt. (netto cirka 2,5 million kroner). På de dyre tilbud (pakke 7 med tillægsydelse og pakke 8) har kommunen større udgifter end andre kommuner jfr. Rambøl undersøgelsen nævnt tidligere. o Ovenstående reduktion kan eventuelt effektueres ved en nedsættelse af tilstedevær. Nedsættelse af den timepris, som centrene aflønnes med i forhold til ydelsespakkerne. Såfremt denne nedsættes med én krone, er der en besparelse på brutto 297.000 kroner pr. år. (netto 217.000 kroner) For i øget omfang at følge udgiftsniveauet på egne botilbud vil der fra januar 2017 månedligt blive udarbejdet en detaljeret opgørelse over ændringer i pakketildelingen, således det er tydeligt, om baggrunden for ændringen skyldes en revisitation hos konkrete borgere, en afgang eller tilgang, eller nye botilbudspladser tages i anvendelse. Ansættelse af en rådgiver mere til en udgift af ca. 500.000 kr. som en investering. Dette forventes at give en reduktion på driften på ½ mio. kr. i 2018 og 1 mio. kr. i 2019 og frem. Reduktion af kursus og efteruddannelsesbudgettet med 500.000 kr. pr. år. Der er sat en gennemgang og analyse i gang på madserviceområdet i forhold til at estimere et eventuelt besparelsespotentiale. Forplejningsområdet vil senere komme på dagsordenen som en særskilt sag Herværende forslag til at minimere merforbruget er udarbejdet i et samarbejde med Viden og Strategi, Økonomi samt centerlederne indenfor Handicap og Psykiatri. Forslaget har været til høring i FagMED den 16. januar 2017 og i Handicaprådet den 19. januar 2017. 17 Side 78

Høringssvar fra FagMED: FagMED udtrykker forståelse for, at Social- og Sundhedsudvalget ønsker at se på baggrunden for og mulighederne for at minimere merforbruget. Ledere og medarbejdere i FagMED oplever, at det er tiltagende vanskeligt at effektivisere driften samt reelt at reducere serviceniveauet hos brugerne. Revisitation: Det opleves, at beboerne i botilbuddene får et tiltagende lavere funktionsniveau, dels p.g.a. somatiske følgesygdomme samt længere levealder og en anden og større kompleksitet i brugersammensætningen. Såfremt det politisk besluttes at reducere serviceniveauet, ønsker FagMED, at politikerne medvirker til at skabe forståelse for, at det vil medføre mindre tid til den enkelte borger med de konsekvenser, det indebærer. For arbejdsmiljøet er det negativt, når medarbejderne oplever, at opgaver og ressourcer ikke hænger sammen. Der er bekymring for at skære på uddannelsesbudgettet, når der er behov for at uddanne personale i forhold til komplekse borgere. FagMED anbefaler, at der for nuværende ikke ændres på centerlederstrukturen. Høringssvar fra Handicaprådet vil foreligge til mødet. Der er behov for, at der politisk træffes en beslutning om, hvilke forslag til besparelser, som udvalget ønsker, at der skal arbejdes videre med til endelig beslutning på det kommende møde. Herefter vil administrationen viderebearbejde de prioriterede forslag og beregne konsekvensen for hhv. 2017 og overslagsårene, da forslagene ikke vil have øjeblikkelig økonomisk virkning. 18 Side 79

Side 81 31. januar 2017 Social- og Sundhedsudvalget i alt Heraf "råderumspulje" Social- og Sundhedsudvalget - serviceudgifter i alt Social- og Sundhedsudvalget - aktivitetsbestemt Social- og Sundhedsudvalget - nettoudgift ældreboliger Social- og Sundhedsudvalget - overførselsudgifter i alt Sundhed og Omsorg - i alt Sundhed og Omsorg - serviceudgifter i alt Heraf "råderumspulje" Korrigeret budget ekskl. overførsler 2017 Overførsler fra 2016 til 2017 Andel overført til anlæg Oprindeligt budget 2017 Budgetopfølgning, specifikation - netto Forbrug 01-01-17-31- 01-17 Forbrugs % 2017 i.f.t. korrigeret budget ekskl. overførsler Forbrugs % 2015 i.f.t. regnskab 2015 - ultimo jan. Forbrugs % 2014 i.f.t. regnskab 2014 - ultimo jan. Forbrugs % 2013 i.f.t. regnskab 2013 - ultimo jan. Forventet regnskab 2017 Afvigelse mellem korrigereet budget ekskl. overførsler og forv. regnskab Resultat sidste månedsopgørelse 994.705 0 0 996.787 77.170 7,76 6,39 7,21 5,44 1.001.641 6.936 0 769.733 0 0 771.725 77.019 10,01 8,41 9,43 8,23 777.537 7.804 0 196.159 0 0 196.159 0 0,00 0,00 0,00 0,00 196.159 0 0-13.596 0 0-13.506-3.806 28,00 32,52 36,22 31,57-14.312-716 0 42.409 0 0 42.409 3.957 9,33 8,21 8,21-13,18 42.257-152 0 673.563 0 0 675.207 44.878 6,66 6,65 6,20 675.199 1.636 0 485.489 0 0 487.043 47.360 9,76 9,34 8,97 8,63 487.841 2.352 0 002511 Beboelse -550-547 -105 19,07 31,12 23,82 28,58-375 175 0 046282 Kommunal genoptræning og vedligeholdelsestræning 20.893 20.782 1.895 9,07 6,27 5,72 6,08 20.507-386 0 046284 Vederlagsfri behandling hos fysio- terapeut 10.264 10.264 0 0,00 6,86 0,00 0,00 10.100-164 0 046285 Kommunal tandpleje 978 978 80 8,16 5,13 7,04 11,27 1.200 222 0 046288 Sundhedsfremme og forebyggelse 3.981 4.021 23 0,57-18,41-10,52 8,80 2.465-1.516 0 046290 Andre sundhedsudgifter 2.120 2.120 0 0,00 0,00 0,00 0,00 2.120 0 0 053232 Pleje og omsorg mv. af ældre og handicappede 387.253 387.139 40.530 10,47 10,23 10,08 9,62 387.405 152 0 053233 Forebyggende indsats for ældre og handicappede 11.489 11.379 1.182 10,29 9,59 5,52 6,31 11.366-123 0 053234 Plejehjem og beskyttede boliger 0 0 72 0,00 0,00 719 719 0 053235 Hjælpemidler, forbrugsgoder, boligindretning og befordring 28.702 30.548 1.541 5,37 4,86 5,56 2,37 31.202 2.500 0 053237 Plejevederlag og hjælp til sygeartikler o.lign. ved pasning 2.641 2.641 193 7,31 5,06 2,00 6,76 2.600-41 0 053540 Rådgivning og rådgivningsinstitutioner 0 0 0 0,00 5,96 9,28 8,61 0 0 0 053842 Botilbud for personer med særlige sociale problemer (pgf. 10 1.802 1.802 0 0,00-1,03-3,41-5,52 3.100 1.298 0 053844 Alkoholbehandling og behandlingshjemfor alkoholskadede (sund 3.128 3.128 325 10,38 10,63 6,03 6,68 3.050-78 0 053845 Behandling af stofmisbruger (servicelovens pgf. 101 og sundh 5.545 5.545 264 4,76 7,38 5,96 4,46 4.225-1.320 0 053850 Botilbud til længerevarende ophold (pgf. 108) 1.743 1.743-5 -0,30-0,08-0,08 0,00 3.207 1.464 0 053852 Botilbud til midlertidigt ophold (pgf. 107) 1.168 1.168-2 -0,15 0,23-0,02 6,47 650-518 0 053853 Kontaktperson- og ledsageordninger (pgf. 45, 97-99) 752 752 57 7,53 8,11 7,87 7,73 720-32 0 057299 Øvrige sociale formål 3.580 3.580 1.228 34,31 33,79 27,64 33,27 3.580 0 0

Side 82 Korrigeret budget ekskl. overførsler 2017 Overførsler fra 2016 til 2017 Andel overført til anlæg Oprindeligt budget 2017 Forbrug 01-01-17-31- 01-17 Forbrugs % 2017 i.f.t. korrigeret budget ekskl. overførsler Forbrugs % 2015 i.f.t. regnskab 2015 - ultimo jan. Forbrugs % 2014 i.f.t. regnskab 2014 - ultimo jan. Forbrugs % 2013 i.f.t. regnskab 2013 - ultimo jan. Forventet regnskab 2017 Afvigelse mellem korrigereet budget ekskl. overførsler og forv. regnskab Resultat sidste månedsopgørelse 064557 Voksen-, ældre- og handicapområdet 0 0 81 0,00 0 0 0 Handicap og Psykiatri - i alt 276.088 0 0 276.526 28.206 10,22 6,86 10,36 7,59 281.388 5.300 0 Handicap og Psykiatri - serviceudgifter i alt 281.244 0 0 281.682 29.396 10,45 6,84 10,38 7,55 286.696 5.452 0 Heraf "råderumspulje" 002513 Andre faste ejendomme -75-75 -10 13,50 0,00 0,00 0,00-75 0 0 032217 Specialpædagogisk bistand til voksne 75 75 0 0,00 0,00 0,00 0,00 75 0 0 053232 Pleje og omsorg mv. af ældre og handicappede 101.173 101.672 16.373 16,18 9,09 14,96 10,83 106.625 5.452 0 053233 Forebyggende indsats for ældre og handicappede 60.951 60.987 5.134 8,42 6,37 6,98 7,51 60.951 0 0 053540 Rådgivning og rådgivningsinstitutioner 425 425 0 0,00 0,00 0,00 0,00 425 0 0 053850 Botilbud til længerevarende ophold (pgf. 108) 44.188 44.188 1.396 3,16 2,21 2,93 0,16 44.188 0 0 053852 Botilbud til midlertidigt ophold (pgf. 107) 40.475 40.378 3.413 8,43 6,53 8,87 11,02 40.475 0 0 053853 Kontaktperson- og ledsageordninger (pgf. 45, 97-99) 1.813 1.813 108 5,96 6,08 6,79 10,94 1.813 0 0 053858 Beskyttet beskæftigelse (pgf. 103) 4.114 4.114 317 7,70 4,94 9,14 5,12 4.114 0 0 053859 Aktivitets- og samværstilbud (pgf. 104) 28.105 28.105 2.666 9,49 5,55 28.105 0 0 Handicap og Psykiatri - overførselsudgifter i alt 894 0 0 894 249 27,81 6,76 6,76 19,89 742-152 0 Heraf "råderumspulje" 055772 Sociale formål 894 894 249 27,81 6,76 6,76 19,89 742-152 0 Service og digitalisering (Social- og Sundhedsudv.) - i 44.515 0 0 44.515 3.972 8,92 7,95 7,67-12,27 44.515 0 0 Borgerservice (Social- og Sundhedsudv.) - serviceudgifter 3.000 0 0 3.000 264 8,79 3,47 2,41 4,36 3.000 0 0 Heraf "råderumspulje" 046290 Andre sundhedsudgifter 2.800 2.800 260 9,29 3,33 2,45 4,41 2.800 0 0 057299 Øvrige sociale formål 200 200 3 1,73 5,84 0,00 0,00 200 0 0 Borgerservice (Social- og Sundhedsudv.) - 41.515 0 0 41.515 3.709 8,93 8,25 8,25-14,02 41.515 0 0 overførselsudgifter i alt Heraf "råderumspulje" 054867 Personlige tillæg 6.577 6.577 638 9,70 7,19 7,19-11,44 6.577 0 0 055776 Boligydelse til pensionister 22.137 22.137 1.981 8,95 8,23 8,23-21,80 22.137 0 0 055777 Boligsikring 12.801 12.801 1.090 8,51 8,83 8,83 0,14 12.801 0 0 Aktivitetsbestemt medfinansiering af sundhedsvæsenet 196.159 0 0 196.159 0 0,00 0,00 0,00 0,00 196.159 0 0 046281 Aktivitetsbestemt medfinansiering afsundhedsvæsenet 196.159 196.159 0 0,00 0,00 0,00 0,00 196.159 0 0 Ældreboliger i alt -13.596 0 0-13.506-3.806 131,88 32,52 36,22 31,57-14.312-716 0 Sundhed og Omsorg 4.566 0 0 4.656 544 11,92 3,08 13,44 8,42 3.850-716 0 053230 Ældreboliger 4.566 4.656 544 11,92 3,08 13,44 8,42 3.850-716 0 0

Korrigeret budget ekskl. overførsler 2017 Overførsler fra 2016 til 2017 Andel overført til anlæg Oprindeligt budget 2017 Forbrug 01-01-17-31- 01-17 Forbrugs % 2017 i.f.t. korrigeret budget ekskl. overførsler Forbrugs % 2015 i.f.t. regnskab 2015 - ultimo jan. Forbrugs % 2014 i.f.t. regnskab 2014 - ultimo jan. Forbrugs % 2013 i.f.t. regnskab 2013 - ultimo jan. Forventet regnskab 2017 Afvigelse mellem korrigereet budget ekskl. overførsler og forv. regnskab Resultat sidste månedsopgørelse Handicap og Psykiatri 539 0 0 539 114 0,00 539 0 0 053230 Ældreboliger 539 539 114 21,20 0,00 539 0 0 Ældreboliger, Sundhed og Omsorg -12.651 0 0-12.651-3.026 23,92 27,48 31,42 26,25-12.651 0 0 053230 Ældreboliger -12.651 0-12.651-3.026 23,92 27,48 31,42 26,25-12.651 0 0 Ældreboliger, Voksenhandicap og Soc. -6.050 0 0-6.050-1.439 23,78 22,43 23,69 22,40-6.050 0 0 053230 Ældreboliger -6.050-6.050-1.439 23,78 22,43 23,69 22,40-6.050 0 0 Side 83

Side 85 Beløb er i hele tusinde Sundhed og Omsorg Budgetopfølgning pr. 31. januar 2017 på drift - netto Korr. budget ekskl. overførsler 2017 Overførsler fra 2016 til 2017 Andel Oprindeligt overført til budget / 2017 anlæg Forbrug 01.01-31.01 2017 Forbrugs % 2017 i f.t. korrigeret budget ekskl. overførsler Forventet regnskab 2017 + = merudgifter eller mindre indtægter - = mindre udgifter eller merindtægter Afvigelse mellem korrigeret budget ekskl. overførsler og forventet regnskab Resultat sidste månedsopgørelse 164.980 0 0 150.565 14.415 8,74 166.616 1.636 0 - heraf buffer/råderumspulje 0 0 002511 Beboelse -550 0 0-445 -105 19,07-375 175 0 046282 Kommunal genoptræning og vedligeholdelsestræning 20.893 0 0 19.120 1.773 8,49 20.507-386 0 046282 Kræftrehabilitering 614 0 0 579 35 5,70 492-122 0 046282 Træning 15.648 0 0 14.406 1.242 7,94 15.300-348 0 046282 Sundhedscenter Vest 4.631 0 0 4.136 495 10,70 4.715 84 0 046284 Vederlagsfri behandling hos fysioterapeut 10.264 0 0 10.264 0 0,00 10.100-164 0 046285 Kommunal tandpleje 978 0 0 898 80 8,16 1.200 222 0 046288 Sundhedsfremme og forebyggelse 3.981 0 0 3.958 23 0,57 2.465-1.516 0 046288 Pulje til Sundhedsfremme og forebyggelse 438 0 0 611-173 -39,50 85-353 0 046288 Sundhedsfremme og forebyggelse 3.543 0 0 3.347 196 5,52 2.380-1.163 0 046290 Andre sundhedsudgifter (hospice) 2.120 0 0 2.120 0 0,00 2.120 0 0 053230 Ældreboliger 4.566 0 0 4.022 544 11,92 3.850-716 0 053232 Pleje og omsorg mv. af ældre og handicappede 77.753 0 0 68.286 9.467 12,18 77.905 152 0 053232 Fællesudgifter/indtægter, Pleje/omsorg 3.955 0 0 3.629 326 8,25 3.539-416 0 053232 Mellemkommunale betalinger, pleje- og ældreboliger -1.300 0 0-2.355 1.055-81,14 2.044 3.344 0 053232 Praktisk bistand og pleje "UDE" 5.982 0 0 5.884 98 1,64 6.652 670 0 053232 Praktisk bistand og pleje "INDE" 3.433 0 0 3.433 0 0,01 416-3.017 0 053232 Madservice, fælles 801 0 0 801 0 0,00 166-635 0 053232 Hjemmesygepleje 5.485 0 0 5.299 186 3,38 4.647-838 0 053232 Hjemmepl. biler reklamefin. toldmomset 0 0 0 0 0 0,00 0 0 0 053232 Ledelse 11.698 0 0 10.792 906 7,75 11.568-130 0 053232 Tilskud til personlig og praktisk hjælp 3.798 0 0 3.605 193 5,09 3.725-73 0 053232 Faglig Drift og Udvikling 4.750 0 0 4.250 500 10,53 4.750 0 0 053232 Elever 12.770 0 0 12.330 440 3,45 10.800-1.970 0 053232 Fælles sundhedsindsats 251 0 0 243 8 3,26 150-101 0 053232 Områdekontoret 3.385 0 0 3.175 210 6,21 3.235-150 0 053233 Holmegaardsbakken 22, Ringkøbing 65 0 0 60 5 8,38 65 0 0 053232 Rindum Plejehjem 100 0 0 71 29 29,46 100 0 0 053232 Plejehjemmet Klokkebjerg 18.444 0 0 13.835 4.609 24,99 18.444 0 0 053232 Friplejehjemmet Stauning 4.136 0 0 3.370 766 18,53 4.736 600 0 053232 Friplejehjem i andre kommuner 0 0 0-133 133 0,00 2.868 2.868 0 053233 Forebyggende indsats for ældre og handicappede 3.113 0 0 2.677 436 14,01 2.990-123 0 1

Korr. budget ekskl. overførsler 2017 Overførsler fra 2016 til 2017 Andel Oprindeligt overført til budget / 2017 anlæg Forbrug 01.01-31.01 2017 Forbrugs % 2017 i f.t. korrigeret budget ekskl. overførsler Forventet regnskab 2017 Afvigelse mellem korrigeret budget ekskl. overførsler og forventet regnskab Resultat sidste månedsopgørelse 053233 Forebyggende hjemmebesøg 303 0 0 285 18 6,10 230-73 0 053233 Misbrugsafd. - Udslusning og bostøtte 85, SCV 509 0 0 471 38 7,46 460-49 0 053233 Leje af aflastningsboliger 2.301 0 0 1.921 380 16,50 2.300-1 0 053234 Plejehjem og beskyttede boliger 0 0 0-72 72 0,00 719 719 0 053235 Hjælpemidler, forbrugsgoder, boligindretning og befordring 25.083 0 0 23.789 1.294 5,16 27.583 2.500 0 053237 Plejevederlag og hjælp til sygeartikler o.lign. ved pasning 2.641 0 0 2.448 193 7,31 2.600-41 0 053842 Botilbud for personer med særlige sociale problemer (pgf. 110) 1.802 0 0 1.802 0 0,00 3.100 1.298 0 053844 Alkoholbehandling og behandlingshjemfor alkoholskadede (sund 3.128 0 0 2.803 325 10,38 3.050-78 0 053845 Behandling af stofmisbruger (servicelovens pgf. 101 og sundh 5.545 0 0 5.281 264 4,76 4.225-1.320 0 053850 Botilbud til længerevarende ophold (pgf. 108) 1.743 0 0 1.748-5 -0,30 3.207 1.464 0 053850 Længerevarende ophold 108, S&O 1.238 0 0 1.243-5 -0,43 2.192 954 0 053850 Længerevarende ophold 108, SCV 505 0 0 505 0 0,00 1.015 510 0 053852 Botilbud til midlertidigt ophold (pgf. 107) 1.168 0 0 1.170-2 -0,15 650-518 0 053853 Kontaktperson- og ledsageordninger (pgf. 45, 97-99) 752 0 0 695 57 7,53 720-32 0 Korr. budget ekskl. overførsler 2017 Overførsler fra 2016 til 2017 Andel Oprindeligt overført til budget / 2017 anlæg Forbrug 01.01-31.01 2017 Forbrugs % 2017 i f.t. korrigeret budget ekskl. overførsler Forventet regnskab 2017 Afvigelse mellem korrigeret budget ekskl. overførsler og forventet regnskab Resultat sidste månedsopgørelse 196.159 0 0 196.159 0 0,00 196.159 0 0 - heraf buffer/råderumspulje 0 0 046281 Aktivitetsbestemt medfinansiering afsundhedsvæsenet 196.159 0 0 196.159 0 0,00 196.159 0 0 Side 86 2

05-02-2017 - = mindre udgifter eller merindtægter Beløb er i hele tusinde Specialteam i Handicap og Psykiatri Korrigeret budget ekskl. overførsler 2017 Budgetopfølgning pr. 31. januar 2017 - netto Overførsler fra 2016 til 2017 Andel overført til anlæg Oprindeligt budget Forbrug 01.01.17-31.01.11 Forbrugs % 2017 i.f.t. korrigeret budget ekskl. overførsler Forventet regnskab 2017 Afvigelse mellem korrigeret budget ekskl. overførsler og forventet regnskab Resultat sidste månedsopgørelse Samlet resultat 103.120 0 0 103.915 13.322 13 108.420 5.300 0 Handicap og Psykiatri - serviceudgifter 102.226 0 0 103.021 13.073 13 107.678 5.452 0 Køb af pladser 137.322 0 0 128.222 4.630 3 136.792-530 0 Salg af pladser -60.366 0 0-60.366 0 0-60.753-387 0 Hjælpeordninger SEL 95 og 96 9.923 0 0 9.923 566 6 8.672-1.251 0 Kontaktperson/ledsageordn.SEL 97og98 1.813 0 0 1.813 108 6 2.282 469 0 Øvrige driftskonti 10.889 0 0 10.889 7.769 71 11.000 111 0 Demografi og strategi m.v. 2.540 0 0 12.215 0 0 9.378 6.838 0 Effektiviseringsbidrag 105 0 0 325 0 0 307 202 0 Handicap og Psykiatri - overførselsudgifter 894 0 0 894 249 28 742-152 0 Merudgifter 100 inkl. 50% statsrefusion 894 0 0 894 249 28 742-152 0 Side 88

Service & Digitalisering under Social- og sundhedsudvalget Korr. budget 2017 1000 kr. Oprindeligt budget / 2017 1000 kr. Forbrug 1-1 2017 1000 kr. Forbrugs % 2017 Forventet regnskab 2017 Afvigelse mellem korrigeret budget og forventet regnskab Resultat sidste månedsopgørelse Funktion DKK DKK DKK 046290 Andre sundhedsudgifter 2.800 2.800 260 9,29 2.800 0 0 054867 Personlige tillæg 6.577 6.577 638 9,70 6.577 0 0 055776 Boligydelse til pensionister 22.137 22.137 1.981 8,95 22.137 0 0 055777 Boligsikring 12.801 12.801 1.090 8,51 12.801 0 0 057299 Øvrige sociale formål 200 200 3 1,73 200 0 0 44.515 44.515 3.972 44.515 0 0 Side 90

Budgetlægningsprocedure for perioden 2018-2021 Godkendt af Økonomi- og Erhvervsudvalget den 7. februar 2017 Side 92

B u d g e t l æ g n i n g s p r o c e d u r e 2018-2021 Indholdsfortegnelse Indledning... 3 Styringskæde:... 3 De aktuelle forudsætninger og udfordringer... 4 Budgetforliget for 2017 2020:... 4 Likviditetsudvikling:... 5 Andre forudsætninger:... 6 Øvrige udfordringer.... 7 Andre uafklarede forhold.... 8 KLK s mellemkommunale projekt vedr. effektivisering og gevinstrealisering... 8 Budgetloven... 8 Budgetrammer... 8 Budgetmateriale... 9 Forslag til nye tiltag/aktivitetsændringer... 9 Forslag DUT-reguleringer... 10 Pris- og lønudvikling... 11 Administrativ budgetlægning... 11 Tilretning af budgettet... 11 Anlæg... 12 Aflevering til Viden og Strategi... 13 Tidsplan... 13 Takster... 13 Politisk behandling af budgettet... 14 Fagudvalgsbehandling i foråret... 14 Politisk behandling efter sommerferien... 14 Budgetkonferencen... 14 Budgetdrøftelse i MED-organisationen... 14 Årscyklus... 15 Efter budgetvedtagelsen... 16 Bilag: Skema til nye tiltag/aktivitetsændringer med effektvurderinger (skema 1). Skema til DUT-sager (skema 2). Skema til finansieringsforslag (skema 3). Skema til anlægsprojekter (skema 4). Vejledning til udfyldelse af skemaer. Årscyklus. 2 Side 93

B u d g e t l æ g n i n g s p r o c e d u r e 2018-2021 Indledning Dette notat indeholder en samlet procesbeskrivelse for arbejdet med budget 2018 2021 i Ringkøbing-Skjern Kommune primært frem mod budgetkonferencen i august måned 2017. Naturens Rige : De overordnede pejlemærker for Ringkøbing-Skjern Kommunes budgetlægning er kommunens vision Naturens Rige og de nye politikker. Visionen er: Neden for er skitseret, hvordan implementeringen af visionen skal ske I visionen er der fokus på Vækstjydernes hjem Et liv i balance Natur med pladsgaranti Værtens bedste historie I Direktionens strategiplan fremgår der følgende overordnede målsætninger: Vi skaber høj kvalitet sammen med den aktive borger. Vi skaber vækst sammen med borgere og virksomheder. Styringskæde: På næste side er vist Ringkøbing-Skjern Kommunes styringskæde og centrale styringsredskaber. Kommunens styringskæde er en model for, hvordan man sikrer, at de overordnede målsætninger i kommunen bliver omsat til konkrete handlinger, og hvordan der sker tilbagemelding på, hvordan det er gået. 3 Side 94

B u d g e t l æ g n i n g s p r o c e d u r e 2018-2021 De aktuelle forudsætninger og udfordringer Budgetforliget for 2017 2020: Ved de seneste års budgetlægninger har der været vedtaget følgende målsætninger. o Robusthed mål om kassebeholdning på 150 mio. kr. ultimo året. o At KL s udmeldte andel af rammen for serviceudgifter overholdes. o At driften skal give et overskud svarende til udgifter til afdrag på lån og anlægsudgifter. o At anlægsbudgettet bør ligge på ca. 70 mio. kr. årligt. o Nytænke de kommunale kerne- og velfærdsydelser nytænke tilgange til de store serviceområder yderligere fokus på Aktivt medborgerskab o Skabe vækst og udvikling pulje på 40 mio. kr. pr. år. Udfordringerne er specielt i forhold til den faldende ultimo likviditet set hen over budgetperioden samt størrelsen af overskuddet på driften. Årsagen til udviklingen i likviditeten skyldes, at der kun er indregnet finansieringstilskud i 2017 og udfordringen afhænger derfor af, om finansieringstilskuddet fortsætter. Tilskuddet udgør 53,7 mio. kr. i 2017. Finansieringstilskuddet forhandles hvert år ved Økonomiforhandlingerne mellem KL og regeringen. 4 Side 95

B u d g e t l æ g n i n g s p r o c e d u r e 2018-2021 Budget 2017 2020 resultat (beløb i hele tusinde) 2017 2018 2019 2020 Sml. Indtægter 3.459.574 3.458.180 3.522.942 3.587.707 Sml. Driftsudgifter -3.343.199-3.415.087-3.474.611-3.533.995 Netto renter -12.059-11.973-11.815-11.503 Resultat af ordinær driftsvirksomhed 104.316 31.120 36.516 42.209 Anlægsudgifter -112.441-87.168-83.505-50.183 Salg af ejendomme 1.500 1.500 1.500 1.500 Låneoptagelse 28.200 29.500 25.000 17.500 Afdrag på lån -47.624-49.592-51.649-53.627 Indskud i støttet byggeri -500-500 -500-500 Indskud landsbyggefonden vedr. Ringkøbing K -1.000 Øvrige balanceforskydninger -214 112-304 -302 Resultat -26.763-76.028-72.942-43.403 Likviditet ultimo 204.929 128.901 55.958 12.556 Likviditetsudvikling: Ovenstående likviditet er ultimo beholdningen. Nedenfor er likviditetsudviklingen efter kassekreditreglen frem til 31. december 2016 vist til sammenligning: Mio. kr. 500 450 400 350 300 250 200 Udvikling i den gens. kassebeholdning for perioden 31.12.2012 til 31.12.2016 451,4 438,5 399,1 409,7 Gens. kassebeholdning 361,8 356,1 367,0 366,4 325,4 311,3 313,3 307,9 272 256,4 229,8 211,2 184,1 176,7 150 100 50 0 89,4 36 89,9 Nedenfor er opstillet udviklingen i ultimo likviditeten (inkl. deponering), likviditeten efter kassekreditreglen (ekskl. deponering) og den gennemsnitlige likviditet efter kassekreditreglen pr. indbygger. 5 Side 96

B u d g e t l æ g n i n g s p r o c e d u r e 2018-2021 År Ultimo likviditet Likviditet efter kassekreditreglen ekskl. deponering Forskel Kassekreditregel pr. indbygger RKSK Kassekreditregel pr. indbygger landsgennemsnit Ultimo 2013 84,3 mio. kr. 202,7 mio. kr. 118,4 mio. kr. 3.523 kr. 6.056 kr. Ultimo 2014 243,9 mio. kr. 249,9 mio. kr. 6,0 mio. kr. 4.378 kr. 6.045 kr. Ultimo 2015 252,3 mio. kr. 367,0 mio. kr. 114,7 mio. kr. 6.435 kr. 6.610 kr. Ultimo 2016 166 mio. kr.*) 307,9 mio. kr. 141,9 mio. kr. 5.402 kr. ikke opgjort Gennemsnit 186,6 mio. kr. 281,9 mio. kr. 95,3 mio. kr. *) foreløbig opgjort Hvis man vælger den forudsætning, at likviditeten efter kassekreditreglen i gennemsnit ligger 95,3 mio. kr. over ultimo likviditeten, så kan der opstilles følgende om budgetperioden 2017 2020. År Likviditet ultimo jfr. Forventet ultimo likviditet Forventet likviditet efter resultatopgørelsen efter kassekreditreglen kassekreditreglen pr. indb. 2017 204,9 mio. kr. 300,2 mio. kr. 5.266 kr. 2018 128,9 mio. kr. 224,2 mio. kr. 3.913 kr. 2019 56,0 mio. kr. 151,3 mio. kr. 2.643 kr. 2020 12,6 mio. kr. 107,9 mio. kr. 1.887 kr. På landsplan er likviditeten opgjort efter kassekreditreglen vokset med godt 3 mia. kr. det seneste år og udgør nu et historisk højt niveau på 38,5 mia. kr. Ved udgangen af 3. kvartal 2016 udgjorde likviditeten efter kassekreditreglen pr. indbygger i gennemsnit for hele landet 6.909 kr. I Ringkøbing-Skjern Kommune var tallet på 5.466 kr. pr. indbygger. En tommelfingerregel er, at der hensigtsmæssigt skal være mindst 3.000 kr. pr. indbygger ifølge KL. Der er 3 kommuner, der ligger under 2.000 kr. pr. indbygger og heraf ligger én kommune under 1.000 kr. pr. indbygger. På grund af det høje niveau vil det være en stor udfordring for KL at få forhandlet finansieringstilskuddet i hus for 2018. Der skal gøres opmærksom på, at overførte anlægsbudgetter, aftaleenhedernes opsparing samt forpligtigelser til arbejdsskadeforsikring indgår i kassebeholdningen. Skulle der komme en større arbejdsskadeerstatning vil det alt andet lige have en negativ påvirkning af kassebeholdningen. Ved vurderingen af likviditetens størrelse, er det endvidere vigtigt at være opmærksom på, at der er ca. 50 mio. kr. fra vækstpuljerne i 2015 og 2016, der ligger i kassen, da midlerne ikke er bevilget/udbetalt på nuværende tidspunkt. En del af disse midler er der disponeret over, herunder er der bevillinger som ikke er udbetalt endnu. Andre forudsætninger: Alle tidligere budgetbuffere er nulstillet. I resultatopgørelsen indgår en besparelsesramme på 5 mio. kr. i 2018, 10 mio. kr. i 2019 og 15 mio. kr. i 2020 og fremover afledt af aftalen om moderniserings- og effektiviseringsprogrammet. Beløbet på 5 mio. kr. i 2018 udgør 0,22 procent af de samlede serviceudgifter i 2018. I henholdsvis 2019 og 2020 udgør procenterne 0,43 procent og 0,65 procent af de samlede serviceudgifter i årene. Besparelsen svarer til Ringkøbing-Skjern Kommunes andel af reduktionen i bloktilskuddet på 0,5 mia. kr. Det er aftalt, at moderniserings- og effektiviseringsprogrammet på landsplan årligt skal frigøre 1 mia. kr., heraf frigøres 0,5 mia. kr. til prioritering bredt i den offentlige sektor. Kommunernes andel af de 0,5 mia. kr. bliver i kommunernes bloktilskud. Der er aftalt følgende temaer, der skal arbejdes med frem mod forhandlingerne om kommunernes økonomi for 2018 i foråret 2017: o Effektivt indkøb o Bedre ressourceudnyttelse og styring o Digitalisering og digitale velfærdsløsninger o Regelforenkling og afbureaukratisering o Effektiv drift gennem ny organisering og samarbejdsformer. En væsentlig del af drøftelserne mellem regeringen og KL omhandler regelforenklinger og afbureaukratisering. Der skal være opmærksomhed på, at en del af de foreslåede temaer allerede har indgået i Ringkøbing-Skjern Kommunes budgetlægning af RKSK 3.0., hvorfor det kan være svært at tage budgetbesparelsen en gang til. 6 Side 97

B u d g e t l æ g n i n g s p r o c e d u r e 2018-2021 Øvrige udfordringer. De stigende udgifter på Handicap- og Psykiatriområdet, hvor der blev tilført 9,1 mio. kr. pr. år i forbindelse med budgetlægningen 2017 2020. Budgettet giver ikke dækning for stigende nettoudgifter i overslagsårene, da der ikke er indarbejdet en trappestige. Nuværende aktivitetsniveau medfører p.t. et merforbrug i 2017 på 4,6 mio. kr. Presset på anbringelsesudgifterne vedrørende Børn og Familie. Ved budgetlægning 2017 2020 blev budgetrammen udvidet med 10 mio. kr. i 2017, 9 mio. kr. i 2018, 8 mio. kr. i 2019 og 7 mio. kr. i 2020. Med nuværende aktivitetsforbrug forventes p.t. balance i 2017. Hvad bliver resultatet af Økonomiaftalen for 2018, der skal forhandles sommeren 2017 herunder størrelsen af anlægsrammen og finansieringstilskuddet for kommunerne under et? En anden væsentlig faktor for kommunens fremadrettede økonomi er Kommunernes Landsforenings skøn og vurderinger vedrørende indtægtssiden (skatter, tilskud og udligning). Hvordan vil befolkningstallet udvikle sig? Hvad bliver størrelsen af det statsgaranterede befolkningstal for 2018? Den positive udvikling i befolkningstallet i 2015 er ikke fortsat ind i 2016. Der er for hele 2016 tale om et fald på 130 personer. Nedenfor er vist befolkningsudviklingen i forhold til det befolkningstal, der er indarbejdet i budgetlægningen for 2017 2020: Befolkningstal 57.400 57.300 57.200 57.100 57.000 56.900 56.800 56.686 56.700 56.600 56.500 56.400 56.300 Faktisk befolkningstal i forhold til budgetlagt befolkningstal 57.301 57.248 57.246 57.189 56.744 Budgetlagt befolkningstal Faktisk befolkningstal De røde tal er statsgaranterede tal. Dato Med den nuværende udvikling i befolkningstallet må man forvente, at udmeldingen om det statsgaranterede befolkningstal for 2018 vil blive lavere end tallet, der er indarbejdet på 57.301 personer. Hvor stor en indvirkning det vil have på indtægtsbudgettet er meget afhængig af, hvordan udviklingen i den øvrige del af landet vil blive. Der er udfordringer i forhold til, at nogle af de indarbejdede besparelser fra RKSK 3.0 ikke er blevet udmøntet endnu. Nogle af besparelserne vil endvidere være svære at opnå. Det drejer sig om flådeanalyse og borgerrettet visiteret kørsel. Det samlede beløb udgør 5,5 mio. kr. pr. år. Deloitte er i gang med flådeanalyser på forskellige fagområder. Der skal gennemføres et genudbud på borgerrettet visiteret kørsel her i foråret 2017. Det er ikke muligt på nuværende tidspunkt at vurdere resultatet af henholdsvis analyserne og udbuddet. 7 Side 98

B u d g e t l æ g n i n g s p r o c e d u r e 2018-2021 Andre uafklarede forhold. Den planlagte justering af udligningen er udskudt fra 2018 til 2019. En justeret udligning mellem kommunerne skulle tage hånd om en række konkrete udfordringer. Udskydelsen er en følge af regeringens planer om omlægning af boligbeskatningen samt indførelse af et nyt ejendomsvurderingssystem. Det vil få betydning for kommunernes indtægter fra grundskyld og for de grundværdier, der indgår i den kommunale udligning. En omlægning af boligbeskatningen vil indebære store økonomiske forskydninger mellem kommunerne, som der skal tages højde for i justeringen af udligningen. Den nu udskudte omlægning af udligningen omhandler hovedsageligt tilpasninger af udligningen som følge af omlægning af refusionerne på beskæftigelsesområdet. I forhold til refusionsomlægningen har kommunerne været omfattet af en overgangsordning i 2016 og 2017. Denne overgangsordning videreføres frem til 2019 og giver p.t. ingen særlige udfordringer for Ringkøbing-Skjern Kommune. KLK s mellemkommunale projekt vedr. effektivisering og gevinstrealisering. Afledt af aftalen om moderniserings- og effektiviseringsprogrammet har KL inviteret interesserede kommuner til at deltage i et netværksprojekt, hvor de med analyse- og processtøtte fra KLK identificerer, kvalificerer og forbereder effektiviseringsforslag, der kan indgå i budgetlægningen for 2018 og frem. Ringkøbing-Skjern Kommune har valgt at tilmelde sig projektet. Målet med projektet er, at hver kommune sidst i projektperioden står med en række gennemarbejdede effektiviseringsforslag. Projektet har en kort tidshorisont og alle workshops afvikles derfor over 3-4 måneder i starten af 2017. Projektet er bygget op omkring en række workshops, hvor deltagerkommunerne arbejder med at konkretisere, hvordan ideer til effektiviseringer kan omsættes i egen kommune med inspiration fra andre kommuner og KLK. Budgetloven Budgetloven trådte i kraft pr. 1. oktober 2012. Loven har til formål at sikre balance eller overskud på de samlede offentlige finanser og en hensigtsmæssig udgiftsstyring i stat, kommuner og regioner. Loven sætter de overordnede rammer for budgetlægningen. Det fremgår blandt andet, at i årsbudgettet og de flerårige budgetoverslag skal indtægterne (ekskl. anlægsindtægter) være større end eller lig med driftsudgifterne. I årsbudgettet er der adgang til at budgettere med generelle reserver, der maksimalt kan udgøre 1 % af kommunens budgetterede nettodriftsudgifter til service. Budgetrammer Til formandsmødet den 15. marts 2017 og Økonomi- og Erhvervsudvalgets møde den 4. april 2017 vil der blive udarbejdet et oplæg med henblik på rammeudmelding og udfordringer i budgetlægningen. Udgangspunktet for fastsættelse af budgetrammen for budgetåret samt overslagsårene er budgettet for overslagsårene i sidste års vedtagne budget det vil sige budgetoverslagsår 2018 2020 fra det vedtagne budget 2017 med eventuelle godkendte korrektioner samt vurderinger på udviklingen. I forhold til vurdering af budgetrammen til overførselsindkomsterne og dermed Beskæftigelsesudvalgets budget viser erfaringerne de seneste år, at det først vil være muligt at opgøre rammerne efter resultatet af økonomiforhandlingerne. Der lægges op til en ændring af den hidtidige proces omkring demografireguleringer med henblik på at få et så præcist billede af situationen som muligt, hvor demografireguleringen tidligere er sket i forbindelse med rammeudmeldingen i marts måned og uden konsekvensopfølgning i det aktuelle budgetår. 8 Side 99

B u d g e t l æ g n i n g s p r o c e d u r e 2018-2021 Processen omkring demografireguleringer foreslås ændret til: Der foretages ingen demografireguleringer i forbindelse med rammeudmeldingen i marts måned. Befolkningsprognosen udarbejdes i maj/juni måned mod tidligere februar/marts måned, med henblik på at få erfaringer med fra de første måneder af det aktuelle år. Der udarbejdes på grundlag af den aktuelle befolkningsprognose forslag til demografireguleringer frem mod budgetkonferencen i august måned. I det aktuelle budgetår følges demografiudviklingen i forbindelse med de løbende budgetopfølgninger, og der foretages en beregning af eventuelle budgetkorrektioner ved budgetopfølgningen pr. 31. oktober. Budgetopfølgningssagen pr. 31. oktober forelægges Økonomi- og Erhvervsudvalget samt Byrådet til afgørelse af, hvorvidt der skal ske reguleringer af budgetterne. Der har hidtidig været foretaget demografireguleringer på følgende områder: Antal skoleelever Antal børn i pasningsordninger Antal ældre i hjemmepleje/ældrecentre Tandplejen Sundhedsplejen. I forbindelse med formandsmødet i marts måned lægges der op til en principiel drøftelse af demografireguleringer herunder hvilke områder, der skal omfattes. Det gælder såvel eksisterende som nye områder. Budgetmateriale Viden og Strategi udsender budgetmaterialet primo april måned til fagområderne på baggrund af de vedtagne rammer. Benchmarkingrapporten på baggrund af kommunernes regnskaber forventes udsendt medio/ultimo juni måned. Målet med at udarbejde Benchmarkingrapporten er at få skabt fokus på den løbende udvikling og kommunens niveau i forhold til sammenlignelige kommuner. Det giver samtidig en mulighed for at underbygge budgetlægningen med fakta oplysninger. Viden og Strategi er under hele budgetlægningsprocessen løbende parat til, i dialog med fagområderne, at bidrage med viden, opgørelser m.v., der kan være med til at bidrage til det bedst mulige kvalificerede budgetoplæg. Viden og Strategi vil også af egen drift løbende hen over året vurdere på nøgletal og centrale udmeldinger, og såfremt de skønnes at kunne have værdi for budgetlægningen, vil der ske kontakt til fagområdet med henblik på en nærmere dialog om situationen. Der vil under budgetlægningsprocessen fra Viden og Strategi være fokus på fastsættelse af indtægtssiden i budgettet. Det vil ske på baggrund af centrale udmeldinger omkring tilskudsmodellen fra KL, befolkningsprognoseberegninger, økonomiaftalen, beskatningsgrundlag, beskæftigelsestilskud m.v. Forslag til nye tiltag/aktivitetsændringer Eventuelle forslag til nye tiltag/aktivitetsændringer bør først og fremmest have sammenhæng til de mål/indsatser, der er fastlagt i de nye politikker med henblik på en kobling mellem mål/indsatser og budgetforslaget. Ethvert forslag til nye tiltag/aktivitetsændringer skal modsvares af et kompenserende finansieringsforslag, i bred forstand, det vil sige indenfor det enkelte udvalgs samlede opgaveportefølje. Som eksempel kan nævnes, at såfremt der fremsendes forslag til et nyt 9 Side 100

B u d g e t l æ g n i n g s p r o c e d u r e 2018-2021 tiltag/aktivitetsændring på undervisningsområdet, skal Børn og Familieudvalget fremsende et kompenserende finansieringsforslag indenfor udvalgets samlede opgaveportefølje. Dette vil ligeledes medvirke til, at understøtte den politiske proces med fastlæggelse af serviceniveauet på de forskellige områder og herunder omprioritere budgetmidler til områderne. Til beskrivelse af nye tiltag/aktivitetsændringer anvendes der standard skema, som vedlægges som bilag (skema 1). Forslagene skal have klar sammenhæng til de politiske mål og indsatser jf. politikformuleringen. I forhold til udfyldelse af skemaet henvises til vejledningen sidst i rapporten. Såfremt det nye forslag/aktivitetsændring modsvares af en direkte finansiering, skal begge dele fremgå af samme skema (skema 1). Er der derimod tale om flere forslag, der finansieres af et fælles finansieringsforslag, skal der på det enkelte skema 1 være en henvisning til finansieringsskemaet (bilag 3). Beregninger i foråret 2017 skal være i 2018 priser. Der skal gøres opmærksom på, at der er fastsat en minimumsgrænse på 100.000 kr. pr. forslag pr. år. Forslagene skal afleveres i juni måned sammen med det øvrige budgetmateriale. Forslag DUT-reguleringer Når Folketinget og regeringen gennemfører regelændringer af bindende karakter for kommunerne, skal det statslige bloktilskud justeres svarende til de udgiftsmæssige konsekvenser for kommunerne under ét af de nye regler. En sådan justering foretages, hvad enten der er tale om love vedtaget af Folketinget eller bekendtgørelser og cirkulærer, der er administrativt fastsat af den enkelte minister. Justeringen benævnes i daglig tale DUT (Det Udvidede Totalbalanceprincip). Det er DUT, der sikrer, at kommunerne får de nødvendige midler tilført, når Folketinget ændrer på regler af udgiftskrævende karakter, som skal føres ud i livet i kommunerne. DUT går dog begge veje. Når Folketinget fjerner en kommunal opgave eller mindsker kravene til en given opgave, så gøres bloktilskuddet også tilsvarende mindre. Hvert år udmeldes der ændrede bloktilskudsbeløb afledt af DUT-reguleringer i forbindelse med Regeringsaftalen. DUT-reguleringer afledt af nye love/lovændringer bør ikke automatisk tildeles/fratrækkes fagområderne. Den økonomiske konsekvens for Ringkøbing Skjern Kommune er ikke altid lig med den forholdsvise andel af DUT-reguleringen på landsplan, hvorfor det vil være en vurdering i det enkelte tilfælde. Skal der ske budgetkorrektioner såvel positive som negative til et fagområde afledt af DUT-reguleringer, skal det være efter en konkret beskrevet konsekvens af lovændringen i forhold til Ringkøbing Skjern Kommune og ikke en automatisk regulering af budgetområdet. Det enkelte fagområde har i samarbejde med Viden og Strategi ansvaret for at følge udviklingen og fremsende evt. anmodninger om budgetkorrektioner afledt af DUTreguleringer. Da DUT-reguleringen først kommer sammen med Økonomiaftalen, kan rammereguleringen afledt af lovændringerne ikke køre sammen med fagudvalgenes budgetproces, men må køre som et særskilt administrativt forløb hen over sommerferien, således forslagene indgår i materialet til budgetseminaret. Viden og Strategi gennemgår Økonomiaftalen med henblik på at sikre, at alle væsentlige forhold foreligger til budgetbehandlingen. Der reguleres ikke for DUT-reguleringer, når beløbet ligger under 100.000 kr. pr. år medmindre, der er helt særlige årsager. Til beskrivelse af DUT-reguleringer anvendes der standard skemaer, som vedlægges som bilag (skema 2). 10 Side 101

B u d g e t l æ g n i n g s p r o c e d u r e 2018-2021 Pris- og lønudvikling Som følge af det tidlige tidspunkt for den politiske behandling i Økonomi- og Erhvervsudvalget vil rammerne primo april måned være i 2017 priser. Når der foreligger forslag fra KL til prisog lønudvikling, vil budgetrammerne til fagområderne blive opreguleret til budgetårets prisniveau. Alle efterfølgende ændringer skal foretages i budgetårets prisniveau. Der skal dog gøres opmærksom på, at en af budgetforudsætningerne er en nul-fremskrivning af varekøb og visse tjenesteydelser (arterne 2.2, 2.3, 2.9 og 4.0). Såfremt der på en af arterne bliver udmeldt en negativ fremskrivningsprocent fra KL, vil arten blive fremskrevet med denne negative fremskrivningsprocent. Nulfremskrivningen af ovenstående arter har været gennemført over flere år, hvilket over tid påvirker f.eks. institutionernes købekraft. Administrativ budgetlægning De økonomiske vilkår, der også vil præge de kommende år, gør det nødvendigt med stor fokus på den økonomiske bevidsthed og kultur i organisationen. Det gælder også i forbindelse med budgetlægningen. Det er derfor vigtigt, at fagcheferne inddrager faglige nøglepersoner og institutioner i egen organisation i budgetlægningsarbejdet. Det er væsentligt, at bevidstheden omkring de økonomiske rammer og udfordringer er tilstede i hele organisationen. Det er fagområderne, der udarbejder budgetforslaget samt forslag til nye tiltag/aktivitetsændringer med bistand fra Viden og Strategi. Økonomikonsulenterne fungerer som konsulenter/controller for fagchefer, fagområder og aftaleenheder vedrørende budgetlægning m.v., for her igennem at understøtte fagchefer og ledere af aftaleenheder i deres udøvelse af budgetansvaret. Der skal som tidligere nævnt i nærværende beskrivelse i budgetlægningen være fokus på, at der er sammenhæng over til de politiske mål/indsatser, der blev fastlagt i 2015 for de enkelte udvalgsområder. Ved udarbejdelse/dokumentation af budgetbeløbene er det vigtigt at fastholde arbejdet med aktivitetsbaseret budgetlægning, hvor det er muligt. Målet er at synliggøre aktiviteter og enhedspriser. Ved at budgetlægge på den måde skabes bedre grundlag for budgetopfølgning samt konsekvens af evt. ændrede budgetforudsætninger. Hvis forudsætningerne ændrer sig, kan det enten skyldes at mængden ændres eller at prisen pr. enhed ændres eller begge dele. Det gælder om at opstille mængdeforudsætningerne på en meningsfuld måde og på et niveau, som er til at håndtere. Der anvendes i dag aktivitetsbaseret budgetlægning på alle relevante områder. I februar måned tilskriver økonomi Stauning Lufthavn, som skal indsende deres budgetforslag med henblik på at modtage tilskud fra kommunen. I henvendelsen vil Stauning Lufthavn blive anmodet om at fremsende deres budgetforslag til kommunen medio maj måned, så det kan indgå i den politiske behandling af budgettet. Tilretning af budgettet Budgettet tilrettes inden for den udmeldte ramme for fagudvalget og inden for det eksisterende serviceniveau. Tilretningerne kan være afledt af Mængdetilretninger Omflytning mellem indsatsområder Erfaringer fra seneste regnskabsafslutning Budgetopfølgning Driftsøkonomiske analyser M.v. 11 Side 102

B u d g e t l æ g n i n g s p r o c e d u r e 2018-2021 Tilretning af budgetbeløbene sker i Kommunedatas økonomisystem OPUS. Anlæg Der udarbejdes ikke en særskilt anlægsramme til det enkelte udvalgs budgetlægning. Den samlede anlægsramme er i forvejen de 3 første år af budgetperioden i stort omfang udfyldt med konkrete anlægsprojekter, hvorfor fastlæggelse af anlægsbudgettet vil handle om evt. at få omplaceret ønskerne inden for rammen og fastsætte rammebeløb i år 4 til udmøntning i konkrete anlægsprojekter. Man skal dog være opmærksom på de fortløbende anlægsprojekter, der også kører ud i år 4. Det kan ikke udelukkes, at der kan opstå anlægsprojekter, der på grund af en aktuel situation medfører, at der vil være behov for en omprioritering af tidspunktet for gennemførelse af anlægsprojekter. Viden og Strategi udarbejder en oversigt over eksisterende investeringsbudget. Oversigten udsendes samtidig med det øvrige oplæg til mødet i Økonomi- og Erhvervsudvalget den 4. april 2017. I anlægsbudgettet er der tilbagevendende puljer og anlægstilskud, som hvert år videreføres ud i år 4. Fra budgetlægningen 2017 2020 blev det ændret, således at nogle projekter automatisk videreføres i budgetoplægget, men fratrækkes anlægspuljen på 70 mio. kr. (beløb i hele tusinde) Økonomi- og Erhvervsudvalget: Bygningsforbedringsudvalget netto 532 Pulje til byfornyelsesprojekter 409 Pulje til bygningsfornyelse, skimmelsvampsager m.v. netto 110 VE-midler 53 Digitaliseringsprojekter 3.285 I alt Økonomi- og Erhvervsudvalget 4.389 Social- og Sundhedsudvalget: Pulje til mindre anlægsprojekter 508 Teknik- og Miljøudvalget: Kystsikring Vesterhavet 3.613 Imødekommenhedspulje 153 Pulje til mindre anlægsprojekter 509 Pulje til byforskønnelsesprojekter 1.549 Pulje til fornyelse af belysningsanlæg 517 Pulje til vedligehold af bygværker 1.032 Trafiksikkerhedsprojekter 1.549 Pulje til gennemførelse af skovhandleplan 417 Gearingspulje 542 Skovrejsningsprojekt Ringkøbing Skov 500 Klimasikring beskyttelse mod klimaforandring 1.017 Naturområder 1.017 Pulje til belægningsarbejder prioriteres løbende 1.000 Pulje til havneprojekter 532 I alt Teknik- og Miljøudvalget 13.947 Børne- og Familieudvalget: IT-strategi undervisning 3.097 Kultur- og Fritidsudvalget: Anlægstilskud til idrætshaller 2.275 I alt 24.216 Forskellen mellem anlægspuljen på 70 mio. kr. i 2021 og ovenstående beløb på 24,2 mio. kr. foreslås afsat som en pulje i budgetoplægget. Ovenstående forhindrer selvfølgelig ikke, at der i budgetprocessen sker en ny prioritering af anlægsbeløbene. 12 Side 103

B u d g e t l æ g n i n g s p r o c e d u r e 2018-2021 Det enkelte fagudvalg kan fremkomme med ønsker til eventuel omprioritering af eksisterende budgetlagte anlægsprojekter og nye anlægsprojekter, til budgetseminaret, hvor prioriteringen af anlægsønskerne og anlægsbudgettet foregår. Der skal kun udfyldes skema på nye anlægsønsker, på ønsker til omflytning af eksisterende afsatte rådighedsbeløb og hvor der er tale om videreførsel af projekter, der ikke er omfattet af ovenstående oplistning (skema 4). Vær opmærksom på, at såfremt der er ændringer til eksisterende rådighedsbeløb, er det kun ændringsbeløbet, der skal anføres på skemaet. Der skal udfyldes et skema for hvert projekt. Skemaet er opbygget således, at effektvurderingen af investeringen ligeledes kan indgå i beskrivelsen af projektet. Husk at medtage eventuelle afledte driftskonsekvenser på skemaet. Til anlægsprojekter, der har stået opført i det sidste overslagsår ved sidste budgetlægning, skal man være opmærksom på, hvorvidt anlægsprojektet medfører afledt drift i de efterfølgende år det kan være såvel driftsudvidelser som driftsbesparelser. Aflevering til Viden og Strategi Budgetforslag på driften med eventuelle forslag til nye tiltag med finansieringsforslag samt eventuelle forslag til anlægsprojekter skal afleveres senest 12. juni 2017 til soren.lind@rksk.dk. Tidsplan Den overordnede tidsplan fremgår af sidste afsnit i beskrivelsen. Der afrapporteres månedlige budgetopfølgninger til fagudvalgene samt Økonomi- og Erhvervsudvalget. Takster Taksterne for børneområdet, ældreområdet og det tekniske område indgår, såfremt det er muligt, som en del af 2. behandlingen i Økonomi- og Erhvervsudvalget samt i Byrådet. Ellers fremsendes taksterne til særskilt behandling i byrådet i november måned. 13 Side 104

B u d g e t l æ g n i n g s p r o c e d u r e 2018-2021 Politisk behandling af budgettet Fagudvalgsbehandling i foråret I februar måned planlægger fagudvalgene budgetprocessen for udvalgets område, herunder mødeaktiviteten med FagMED. Fagudvalget foretager behandling af budgetoplægget samt prioritering af besparelses- /effektiviseringsforslag, nye tiltag, udvidelse af eksisterende aktiviteter samt anlægsprojekter, hvor der jf. de tidligere beskrivelser skal være sammenhæng mellem budgettet og de politiske mål/indsatser. Status vedrørende implementering af besparelserne i RKSK 3.0 signalerer, at der kan være visse udfordringer med at få implementeret de besluttede besparelser. De enkelte udvalg skal derfor inddrage eventuelle udfordringer i budgetlægningen med henblik på eventuelle kompenserende tiltag. Efter aflevering fra fagudvalgene udarbejdes der et samlet oplæg til drøftelse i Direktionen og Økonomi- og Erhvervsudvalget, hvor også en eventuel aftale mellem KL og Regeringen om kommunernes økonomi for 2018 kan indgå i drøftelserne. Den 27. juni 2017 afholdes et formandsmøde med deltagelse af gruppe- og udvalgsformænd med henblik på en orientering om budgetsituationen og afklaring af den videre proces. Politisk behandling efter sommerferien I perioden fra ultimo juni til budgetkonferencen tilrettelægges der en proces med inddragelse af gruppeformændene med henblik på at opnå et samlet budgetoplæg til videre drøftelse. Inden for samme tidsperiode afholder Økonomi- og Erhvervsudvalget et møde med HovedMED, hvor budgetoplægget drøftes. Forinden afholdelse af budgetseminaret gives der en orientering om budgetsituationen til Byrådet. Byrådets forskellige grupperinger tilbydes med bistand fra Viden og Strategi udarbejdelse af en konsekvensberegning af deres budgetoplæg til budgetseminaret. 1. og 2. behandlingen af budgettet sker i Økonomi- og Erhvervsudvalget og Byrådet i henholdsvis september og oktober måned. Budgetkonferencen Til Budgetkonferencen udsendes der en Budgetkonferencemappe, der som udgangspunkt vil indeholde Overordnet budgetredegørelse Økonomiaftale Oversigtsmateriale (tabeller fra KL udsendt i juni måned) Andet fakta- og vidensbaseret materiale af betydning for budgetlægningen DUT-sager Nye tiltag/aktivitetsændringer Finansieringsforslag Anlægsprojekter Forsyningsområdet (drift og anlæg) Budgetdrøftelse i MED-organisationen I MED-aftalen for Ringkøbing Skjern Kommune er der i bilag 5a nærmere beskrevet retningslinjer for MED-systemets deltagelse i udarbejdelse af kommunens budget. Afledt af aftalen er datoer for høring m.v. indføjet i den overordnede tidsplan. 14 Side 105

B u d g e t l æ g n i n g s p r o c e d u r e 2018-2021 Indholdet af Budgetmappen, der udsendes til budgetkonferencen, udleveres ligeledes til medlemmerne af HovedMED. Årscyklus Der er udarbejdet en årscyklus for budgetlægningen, hvor de væsentligste datoer for regnskabsafslutning og budgetopfølgning er indarbejdet. Årscyklusen vedlægges som bilag. 15 Side 106

B u d g e t l æ g n i n g s p r o c e d u r e 2018-2021 Efter budgetvedtagelsen Ultimo oktober måned udfyldes diverse skemaer til Social- og Indenrigsministeriet og Kommunernes Landsforening i et samarbejde mellem fagområderne og Viden og Strategi. I november måned foretager Viden og Strategi en teknisk vedtagelse af budgettet, hvor der forinden er sket tilretninger af bemærkninger/budgetforudsætninger, takster m.v. afledt af Byrådets 2. behandling. Efterfølgende udarbejdes en budgetbog med følgende indhold: generelle bemærkninger resultatopgørelse investeringsoversigt specielle bemærkninger hovedoversigt artsoversigt væsentligste takster bevillingsoversigt Det vedtagne budget offentliggøres på kommunens hjemmeside. 16 Side 107

B u d g e t l æ g n i n g s p r o c e d u r e 2018-2021 Overordnet tidsplan for budgetlægningen Dato Tekst 18. januar 2017 Proceduren behandles i Direktionen. 6. februar 2017 Procedure til orientering i HovedMED. 7. februar 2017 Tidsplan og procedure for budgetlægningen godkendes i Økonomi- og Erhvervsudvalget. Februar 2017 Stauning Lufthavn tilskrives, hvor de anmodes om at fremsende deres budgetforslag medio maj. Februar 2017 Fagudvalgene drøfter budgetprocessen inden for udvalgets område herunder mødeaktivitet med FagMED. 15. marts 2017 kl. 16.00 Der afholdes formandsmøde med deltagelse af gruppe- og udvalgsformænd. Herunder drøftelse af demografireguleringer se side 9. 3. april 2017 Orientering til HovedMED om rammerne. 4. april 2017 Økonomi- og Erhvervsudvalget godkender drifts- og anlægsrammer. April 2017 Der udarbejdes en budgetsag til fagudvalgene om rammerne. 25. april 2017 kl. 8.30 Møde mellem Økonomi- og Erhvervsudvalget og HovedMED om budgetlægningen. 17. maj 2016 Deadline for indsendelse af budgetforslag fra Stauning Lufthavn. Maj/juni 2017 Fagudvalgene drøfter i deres maj/juni møde budgetoplægget inden for udvalgets område, herunder kobling af mål og indsatser i politikkerne til 17 Side 108

B u d g e t l æ g n i n g s p r o c e d u r e 2018-2021 budgetforslagene. I drøftelserne indgår budgetforslag fra eksterne institutioner. 12. juni 2017 Budgetforslag på driften med eventuelle forslag til nye tiltag med finansieringsforslag samt eventuelle forslag til anlægsprojekter afleveres til soren.lind@rksk.dk Medio juni 2017 Aktuel kommunaløkonomi (KL s orienteringsmøde om Økonomiaftalen). 20. juni 2017 kl. 8.00 Økonomi- og Erhvervsudvalget drøfter budgetsituationen på baggrund af fagudvalgenes budgetforslag samt økonomiaftalen. 27. juni 2017 kl. 16.00 Formandsmøde med deltagelse af gruppe- og udvalgsformænd herunder orientering om budgetsituationen og drøftelse af den videre proces frem mod budgetkonferencen. 10. august 2017 kl. 16.00 Der afholdes informationsmøde med Byrådet om budgetsituationen. Ved mødets afslutning udleveres budgetseminarmappen til Byrådet, Direktionen, Fag- og stabschefer m.v. Der udleveres ligeledes materiale til HovedMED. 14. august 2017 kl. 10 Klæd på møde med HovedMED. 15. august 2016 kl. 14-16 Økonomi- og Erhvervsudvalget afholder møde med HovedMED om budgetsituationen. 24. og 25. august 2017 Budgetseminar. 25. august 2017 kl. 14.00 Orientering til HovedMED og fag-/stabschefer om budgetseminarets resultat. 25. august 2017 kl. 15.00 Pressemøde. 18 Side 109

B u d g e t l æ g n i n g s p r o c e d u r e 2018-2021 28. august 2017 Udsendelse af materiale fra budgetseminaret til brug for høringssvar fra MED-organisationen og andre høringsberettigede. 5. september 2017 Første behandling i Økonomi- og Erhvervsudvalget. 12. september 2017 Første behandling i Byrådet. 18. september 2017 kl. 10 Sidste frist for høringssvar fra høringsberettigede herunder MED-organisationen alternativt, at HovedMED selv sender høringssvar ud til alle politikere og til økonomi til 2. behandling i Økonomiog Erhvervsudvalget 21. september 2017 kl. 10 Sidste frist for indsendelse af ændringsforslag fra de politiske partier. 3. oktober 2017 Anden behandling i Økonomi- og Erhvervsudvalget. 10. oktober 2017 Anden behandling i Byrådet. Tidsplan for budgetopfølgning/økonomirapportering hver måned Der gennemføres månedlig rapportering til det enkelte fagudvalg vedrørende drift inklusiv prognose for forventet regnskab. hver måned Der gennemføres månedlig rapportering til Økonomi- og Erhvervsudvalget vedrørende den samlede drift inklusiv prognose for forventet regnskab. Opfølgning pr. 31/3, 3 gange årligt rapporteres til Byrådet via Økonomi og 30/6 (halvårsregnskab) Erhvervsudvalget. Denne rapportering omfatter drift og 31/10 anlæg og finansieringsposter. 19 Side 110

B u d g e t l æ g n i n g s p r o c e d u r e 2018-2021 20 Side 111

B u d g e t l æ g n i n g s p r o c e d u r e 2018-2021 21 Side 112

B u d g e t l æ g n i n g s p r o c e d u r e 2018-2021 22 Side 113

B u d g e t l æ g n i n g s p r o c e d u r e 2018-2021 23 Side 114

B u d g e t l æ g n i n g s p r o c e d u r e 2018-2021 Vejledning til udfyldelse af skemaer Generelt skal skemaet udfyldes i de øverste felter med fagudvalg og fagområde. Skemaerne udfyldes af fag- og stabsområderne. Funktionen er den autoriserede funktion jf. Indenrigsministeriets kontoplan f.eks. 03.22.01 (folkeskoler). Som en generel betragtning skal anføres, at et høj kvalitetsniveau i udfyldelse af skemaerne giver en bedre mulighed for prioritering af de forskellige forslag. Budgetforudsætningerne for forslagene skal være klart og tydeligt beskrevet (mængde og pris). Samtlige skemaer skal forinden behandling i fagudvalgene have været forbi økonomikonsulenten til bemærkninger. Forslag til nye tiltag/aktivitetsændringer kan være: Udvidelser/reduktioner af eksisterende aktiviteter med henblik på eksempelvis et ændret serviceniveau. Nye aktiviteter. Tilretning af budgettet til politiske mål og indsatser. Puljer til eksempelvis innovative tiltag, herunder eksempelvis investeringer med henblik på kommende effektiviseringer. Eventuelle forslag foranlediget af strukturoplæg. ad 1: Projektbeskrivelse. Punktet skal indeholde en uddybende beskrivelse samt opgørelse af de økonomiske konsekvenser af forslaget. Der skal være sammenhæng over til de politiske mål og indsatser. Det skal fremgå af beskrivelsen, såfremt der kan være juridiske, planlovsmæssige, personalemæssige forhold m.v. kommentar til forslaget. Selve beskrivelsen kan uddybes på vedlagt bilagsmateriale. ad 2: Beskrivelse af den effekt der forventes opnået af budgetforøgelsen (uddybende og dokumenteret beskrivelse). Det skal af beskrivelsen klart fremgå, hvilke resultater/effekter der ønskes opnået med forslaget. Hvad er tidshorisonten i forhold til opnåelse af resultatet/effekten. Begrebet effekt, kan være flere forskellige typer, herunder: Brugerrettede effekter. o Brugerrettede effekter handler om den oplevelse (effekt/virkning) en bruger har i relation til en konkret kommunal ydelse/produkt. Økonomiske effekter. o Økonomiske effekter kan være resultatet af en indsats (aktivitet/proces), der giver kommunen en økonomisk gevinst eller et økonomisk tab. Økonomiske effekter kan også være brugerrettede i form af, at brugeren skal betale mindre eller betale mere for en given ydelse/produkt. Samfundsnyttige effekter. o Samfundsnyttige effekter kan være resultatet af en indsats (aktivitet/proces), der giver andre former for effekter end rent økonomiske. Et eksempel kan være, at en særlig indsats skal højne befolkningens uddannelsesniveau med henblik på parathed til fremtidens arbejdsmarked (campus-projektet). Beskrivelse af effektvurderingen skal være baseret på faktaoplysninger og kan eksempelvis være på baggrund af: Forudgående analyser. Erfaringsmateriale fra andre kommuner, regioner, stat m.v. Benchmark-analyser. 24 Side 115

B u d g e t l æ g n i n g s p r o c e d u r e 2018-2021 Økonomiske konsekvensberegninger. o.s.v. Kilden skal angives. ad 3: Opfølgningsplan på tiltaget. Der udarbejdes en beskrivelse af, hvordan man vil følge op på tiltaget. Hvilken tidshorisont arbejdes der ud fra, hvilke dataoplysninger skal danne grundlag for effektindikatorerne og hvor vil man få dataoplysningerne fra. Hvilke milepæle vil der være og, hvad vil succeskriterierne være. Det er vigtigt med fokus på, at formulering af mål/indsatser sker på en sådan måde, at der kan foretages reel effektopfølgning, samt hvordan der skal foretages opfølgning. Den økonomiske del af forslaget skal være valid og opgjort for de enkelte år i budgetperioden. DUT-sager: Forslag der er afledt af ændrede bloktilskudsbeløb afledt af DUT-reguleringer i forbindelse med Regeringsaftalen. ad 1: Beskrivelse af lovgrundlaget og baggrunden for DUT reguleringen. Beskrivelsen skal indeholde, hvad lovændringen betyder for Ringkøbing-Skjern Kommune i forhold til de indsatser, der allerede er i kommunen. Der skal om muligt være en nærmere beskrivelse af de økonomiske konsekvenser såvel for budgetåret som overslagsårene. Det skal fremgå, hvad den forholdsvise andel for Ringkøbing-Skjern Kommune udgør af reguleringen på landsplan. Den økonomiske del af forslaget skal være valid og opgjort for de enkelte år i budgetperioden. Finansieringsforslag: Forslag der udfyldes, såfremt det politisk er besluttet, at der er behov for at fastsætte rammer for finansieringsforslag/omprioriteringsforslag. Det vil være finansieringsforslag, der ligger ud over de finansieringsforslag, der er medsendt til finansiering af nye tiltag/aktivitetsændringer. Skemaet skal ligeledes anvendes, såfremt der er tale om et finansieringsforslag, der dækker flere forslag til nye tiltag/aktivitetsændringer, hvor der så skal være en henvisning til skemaet på skema 1. ad 1: Projektbeskrivelse. Punktet skal indeholde en uddybende beskrivelse samt opgørelse af de økonomiske konsekvenser af forslaget. Det skal fremgå af beskrivelsen, såfremt der kan være juridiske, planlovsmæssige, personalemæssige forhold m.v. kommentar til forslaget. Selve beskrivelsen kan uddybes på vedlagt bilagsmateriale. ad 2: Beskrivelse af, hvilke konsekvenser finansieringsforslaget har. Der henvises til bemærkningerne under punkt 2 til skemaet om nye tiltag/aktivitetsændringer. Den økonomiske del af forslaget skal være valid og opgjort for de enkelte år i budgetperioden. Anlægsskema: ad 1: Projektbeskrivelse. Punktet skal indeholde en uddybende beskrivelse samt opgørelse af de økonomiske konsekvenser af forslaget. Der skal være sammenhæng over til de politiske mål og indsatser. Det skal fremgå af beskrivelsen, såfremt der kan være juridiske, planlovsmæssige, personalemæssige forhold m.v. kommentar til forslaget. Selve beskrivelsen kan uddybes på vedlagt bilagsmateriale. 25 Side 116

B u d g e t l æ g n i n g s p r o c e d u r e 2018-2021 Det skal endvidere fremgå af projektbeskrivelsen, hvorvidt der er afledte driftsudgifter eller indtægter. ad 2: Beskrivelse af den effekt der forventes opnået af anlægsprojektet. Det skal af beskrivelsen klart fremgå, hvilke resultater/effekter der ønskes opnået med forslaget. Hvad er tidshorisonten i forhold til opnåelse af resultatet/effekten. Begrebet effekt, kan være flere forskellige typer, herunder: Brugerrettede effekter. o Brugerrettede effekter handler om den oplevelse (effekt/virkning) en bruger har i relation til en konkret kommunal ydelse/produkt. Økonomiske effekter. o Økonomiske effekter kan være resultatet af en indsats (aktivitet/proces), der giver kommunen en økonomisk gevinst eller et økonomisk tab. Økonomiske effekter kan også være brugerrettede i form af, at brugeren skal betale mindre eller betale mere for en given ydelse/produkt. Samfundsnyttige effekter. o Samfundsnyttige effekter kan være resultatet af en indsats (aktivitet/proces), der giver andre former for effekter end rent økonomiske. Et eksempel kan være, at en særlig indsats skal højne befolkningens uddannelsesniveau med henblik på parathed til fremtidens arbejdsmarked (campus-projektet). ad 3: Opfølgningsplan på tiltaget. Der udarbejdes om muligt en beskrivelse af, hvordan man vil følge op på tiltaget. Hvilken tidshorisont arbejdes der ud fra. Hvilke milepæle vil der være og, hvad vil succeskriterierne være. Det er vigtigt med fokus på, at formulering af mål/indsatser sker på en sådan måde, at der kan foretages reel effektopfølgning samt hvordan der skal foretages opfølgning. Den økonomiske del af forslaget skal være valid og opgjort for de enkelte år i budgetperioden. 26 Side 117

Side 118

Bilag Vurdering af det fremtidige behov for daghjemspladser i Ringkøbing-Skjern kommune, samt løsningsforslag. Fakta: Specialedaghjemspladser er dagaflastning for borgere med demens. Borgerne på specialedaghjemspladserne er middel til svært demente. Oftest er opholdet begrundet i aflastning af ægtefællen, men der kan også være tale om borgere, der bor alene. Der er pt to specialedaghjem i Ringkøbing Skjern Kommune. 8 pladser på Seniorgården i Tarm og 10 pladser på Fjordparken Aktivitetscenter Ringkøbing. Kvalitetsstandarden giver borgerne mulighed for at få fra ½ dagsplads og op til 3 hele dage. 1 specialedaghjemsplads kan derfor benyttes af imellem 2 9 borgere. Ventelister: Der har været ventelister til specialdaghjemmene de sidste 5 6 år. Antallet af specialedaghjemspladser er siden 2013 blevet opnormeret med 5 pladser, hvilket har medført et fald fra omkring 20 på ventelisten til 10 12 personer. Ventelisterne medfører en ventetid, der gør det endnu sværere for pårørende, at klare sin ægtefælle i eget hjem. For borgere med demens, der bor alene, bliver situationen også hurtigt uholdbar. For borgere med demens og deres eventuelle pårørende er det vigtigt, at der kan tilbydes en plads når behovet opstår. Det er på dette tidspunkt både borgeren og pårørende er motiveret for at sige ja tak til pladsen. Ventetiden til daghjemmet kan resultere i, at borgeren kommer tidligere på plejehjem. Dette er en dyrere løsning og en løsning der fjerner borgeren fra sit vante miljø, tidligere end nødvendig. I dag bliver specialedaghjemspladsen ofte tilbudt, når situationen er uholdbar i hjemmet. Der vil med fordel kunne arbejdes på, at borgere og pårørende siger ja tak til tilbuddet tidligere i forløbet. Dette giver et længere og mere kontinuerligt tilbud til borgeren, da rammerne i daghjemmet er kendte, når sygdommen forværres. Der er flere borgere, der ikke har den tid i daghjemmet, der er behov for. Det kan f.eks. være en borger, der har behov for 3 dage om ugen, hvor der er kun plads til 1 dag om ugen. Desuden er der borgere med demens på vores ordinære daghjemspladser, der har behov for at komme på specialedaghjem. Pr. 9.1.2017 er ventelisten til specialedaghjem: 12 personer. Derud over er der i øjeblikket 7 borgere, der benytter 13 hele dage i de ordinære daghjem, der har behov for specialedaghjem. Vurdering af det fremtidige behov og nøgletal på området: Befolkningsfremskrivning for 60+ årige og borgere med demens i Ringkøbing-Skjern Kommune 2015 2020 2025 2030 2035 2040 Befolkningsfremskrivning for de 60+ årige 15.428 16.834 18.478 19.478 20.100 20.210 Mænd med demens 277 317 369 429 484 527 Kvinder med demens 668 754 852 962 1070 1165 I alt 945 1.071 1.221 1.390 1.554 1.692 Kilde: Nationalt Videnscenter for Demens, Forekomst af demens hos ældre i Danmark, Region Midtjylland og 19 kommuner 2015-2040 Side 120

Bilag I 2015 havde vi 18 specialedaghjemspladser: 1 plads pr. 52,5 borger med demens. Ventelisten var ca. 10 personer. Derudover var der borgere med demens, der optog pladserne på vores ordinære daghjem. Hvis der er et ønske om at undgå de lange ventelister til specialdaghjemmene og give borgerne mulighed for et tilbud, når den uholdbare situation i hjemmet opstår, vurderes det fremtidige behov til: 1 plads pr. 40 borger med demens. Det vil i gennemsnit sige: 2017: 25 pladser 2018: 26 pladser 2019: 26 pladser 2020: 27 pladser Løsningsforslag: De fysiske rammer på Seniorgården i Tarm og Fjordparken Aktivitetscenter muliggør ikke flere pladser end 9 + 12. Derfor kunne det være en mulighed i 2018 at oprette et specialedaghjem i forbindelse med det nye aktivitetscenter i Skjern. Det er en forudsætning, at der indrettes ekstra lokaler til formålet. Ved at oprette specialedaghjemmet her, kan der opnås synergieffekt i forhold til et kommende aktivitetscenters personale og frivillige. Denne løsning vil gøre det muligt at udvide op til 10 pladser. Specialdaghjemmets placering i Skjern vil også gøre det muligt at modtage borgere fra f.eks. Videbæk området. Da dette vil være et nyoprettet tilbud, er det nødvendig at åbne mindst 7 pladser af 12,5 personaletime pr. plads, for at have personale i hele åbningstiden. Hvis der oprettes 3 ekstra daghjemspladser for værdighedsmidlerne i 2017, vil der i 2018 mangle 5 specialedaghjemspladser. Det vil være en mulighed at fordele pladserne i Syd, så man i 2018 har et specialedaghjem i Tarm med 7 pladser og et specialedaghjem i Skjern med 7 pladser. Det vil betyde, at pladserne vil blive fordelt på følgende måde: 21 pladser i 2017: 9 pladser på Seniorgården i Tarm og 12 pladser på Fjordparken Aktivitetscenter. 26 pladser i 2018: 12 pladser på Fjordparken Aktivitetscenter, 7 pladser på Seniorgården i Tarm og 7 pladser på et nyt aktivitetscenter i Skjern. Økonomi: 5 ekstra daghjemspladser: 1.201.000 kr. Beregningen er lavet ud fra de eksisterende nøgletal på området. Her er indregnet 12,5 personaletimer pr. daghjemsplads. Priserne er inkl. lønudgifter, øvrige personale udgifter, udgifter til borger befordring mm. (2017 niveau) Beregningen forudsætter, at der flyttes to pladser fra Seniorgården i 2018. På nuværende tidspunkt er der ingen beregninger på etableringsomkostninger og drift. Eksempel på antal pladser i Holstebro og Herning kommune: Det er svært at sammenligne daghjemsområdet med de omkringliggende kommuner, da tilbuddene er meget forskellige. Holstebro kommune med 58.039 indbyggere har 19 demens daghjemspladser pr. dag for middel til svært demente. Der er venteliste til tilbuddet. Derudover har de et tilbud til ny-diagnosticerede (let til moderat) og deres pårørende to gange om ugen. Dette tilbud opfanger mange, der ellers ville have Side 121

Bilag behov for at komme i demensdaghjemmet. Holstebro kommune har desuden 17 ordinære daghjemspladser og 6 åbne aktivitetscenter. Herning kommune med 87.593 indbyggere har ikke opdelt deres daghjem i ordinære pladser og speciale daghjem. De har 70 daghjemspladser pr. dag. Der er venteliste til tilbuddet. Derudover har de personalestøttet aktivitet", - dvs. indsats inden de bliver daghjemsbruger. Der har Ringkøbing-Skjern Kommune 420 pladser om ugen fordelt på de åbne aktivitetscenter. Ringkøbing-Skjern kommune med ca. 57.000 indbyggere har i øjeblikket 18 specialedaghjemspladser og 37 ordinære daghjemspladser. Der er venteliste til tilbuddet. Derudover 5 åbne aktivitetscentre. Side 122

I skemaet herunder ses fordelingen af værdighedspuljens 2017-midler. Indsatser Beløb Bemærkninger Demens 2.412.000 kr. Ekstra normering på demensafsnit 1.200.000 kr. Etablering af daghjemspladser Oprettelse af aflastningspladser 515.328 kr. 696.672 kr. Oprettelse af speciale-daghjemspladser Lønudgifter = 472.000 kr. Borgertransport = 43.328 kr. Oprettelse af to almindelige aflastningspladser på Vorgod Ældrecenter. Værdig død 770.000 kr. Ekstra normering 489.510 kr. Opkvalificering af medarbejdere 280.490 kr. Ekstra normering hos hjemmeplejen 1.282.250 kr. Ekstra normering hos ældrecentrene 1.282.250 kr. Ekstra plejeboliger 2.090.000 kr. Opgaveglidning 2.192.500 kr. Sygeplejeområdet 1.212.500 kr. Træningsområdet 980.000 kr. GLA:D 300.000 kr. Værdig sagsbehandlingstid 1.000.000 kr. Samlet beløb 11.400.000 kr. Heraf 71.000 kr. til afholdelse af revision. Side 124

N O T A T Til Sundheds og omsorgschefen Kopi Klik her for at angive tekst. Fra Klik her for at angive tekst. Emne Diabetesartikler - Analyse Afdeling Sundhed og Omsorg Telefon 99741554 E-post brian.klausen@rksk.dk Dato 22. december 2016 Sagsnummer 16-026644 ANALYSE AF UDGIFTER TIL DIABETESARTIKLER 1. Indledning Diabetesartikler dækker over de produkter som diabetikere har brug for, for at regulere deres blodsukker. Jo bedre blodsukkeret hos en diabetiker er reguleret, jo bedre har vedkommende det fysisk, og jo færre risici er der, for at udvikle nogle af de alvorlige følgesygdomme, der er forbundet med Diabetes. Analysen indeholder bl.a. en beskrivelse af udgifter og budget til diabetesartikler i Ringkøbing- Skjern Kommune, en sammenligning med andre kommuner, løsningsforslag med beskrivelse af fordele og ulemper, anbefalinger til handlinger, samt en tids- og handlingsplan for implementering heraf. Formålet med analysen er, at give et billede af hvordan diabetesområdet ser ud i Ringkøbing-Skjern Kommune, og at fremkomme med realistiske og forbrugsdæmpende løsningsforslag, så der bliver bedre balance mellem budget og forbrug. 2. Baggrund Rapporten Analyse af hjælpemiddelområdet i Ringkøbing-Skjern Kommune 2015, giver en gennemgang af udgifterne til hjælpemiddelområdet, herunder diabetesartikler, sammenholdt med budgettet hertil. Det fremgår at udgifterne i perioden 2012-2014 er faldet støt, fra 3,9 millioner i 2012 til 3.1 millioner i 2013 og 2,9 millioner i 2014. Der har dog alle årene været en budgetoverskridelse. Tal for udgifter, budget og budgetoverskridelse kan ses i tabel 1, under bilag. Side 126

Som det fremgår af tabellen, har området været karakteriseret af et strukturelt, men faldende, overforbrug. Fra 2012 til 2013 er der sket et større fald i udgifterne. Dette fald var resultatet af et nyt udbud på området, der sænkede priserne på diabetesartiklerne. For at forstå hvorfor udgifterne til diabetesartikler er så høje, er det nødvendigt også at se på udviklingen i diabetes generelt set, samt de øvrige udgifter der er forbundet med sygdommen. Udviklingen i antal diabetikere Antallet af borgere med diabetes i Ringkøbing-Skjern Kommune har ifølge den landsdækkende sundhedsprofilundersøgelse Hvordan har du det? udviklet sig fra 4 % i 2006 til 7 % i 2010 og 6 % i 2013. Denne og andre undersøgelser underbygger det generelle billede af, at diabetes er en sygdom der breder sig i befolkningen. Bl.a. viser Diabetes Impact Study en stigende årlig nettotilvækst og derved en eksponentiel vækst i diabetespopulationen. I år 2000 var der omkring 141.000 diabetes patienter med en nettotilgang på 10.000. I år 2011 var det tal steget til omkring 306.000 patienter i Danmark og en nettotilgang på 20.000. 1 Udviklingen i diabetikeres levetid Forskning fra Steno Diabetes Center viser at der er sket en tydelig forlængelse af levealderen blandt diabetikere. Eksempelvis kunne en kvinde på 30 med diabetes forvente at blive 66 år i 1995 hvorimod en tilsvarende kvinde i 2012 kan forvente at blive 75 år. En tilsvarende udvikling er sket for mænd med diabetes. Dog kunne en mand på 30 med diabetes kun forvente at blive 62 år i 1995 mod 70 i 2012. I en sammenligning med baggrundsbefolkningen har Steno Diabetes Center også vist at en 50-årig kvinde i 1995 kunne forvente at dø knap ni år før sine medsøstre uden diabetes. I 2012 var forskellen reduceret til cirka fire år. 2 Der er altså sket en generel udvikling i behandlingen af diabetikere og dermed hvor lang diabetikeres levetid er. Denne udvikling har en betydning for, hvor længe borgere med diabetes har brug for de diabetesartikler, som kommunerne skal bevilge jf. 112. Diabetes Impact Study viser, at der er et stigende antal nye tilfælde af diabetikere i Danmark. Studiet viser også at der er faldende risiko for udvikling af komplikationer blandt diabetikere. Dette gælder både svære komplikationer og moderate komplikationer, samt at der er faldende risiko for død i alle komplikationsgrupper Samfundets udgifter til diabetikere Diabetes Impact Study er, de samlede omkostninger til Diabetes steget voldsomt i Danmark. Herunder vises fordelingen af de samlede udgifter til diabetes i Danmark i 2011, hvor de seneste data er fra. Fordelingen af udgifter kan ses i tabel 2 under bilag. Tabbellen er et billedet af en powerpoint præsentation, anvendt til præsentationen af Diabetes Impact Study. Som det fremgår af billedet er udgifterne forbundet med diabetes meget forskelligartede og består af alt fra den mindste udgift der er medicinudgifter på 1,1 milliard til den største udgift der består af produktivitetstab. Dette udgør 13,2 milliarder og er opgjort ud fra det antal år som diabetikere er væk fra arbejdsmarkedet, sammenlignet med den øvrige befolkning. Hvor stor en del af de samlede udgifter udgøres af hjælpemidler? 1 http://www.diabetes.dk/media/10989047/impactstudy_uddelingskopi.pdf 2 http://www.diabetes.dk/aktuelt/nyheder/nyhedsarkiv/2016/vi-lever-laengere-med-diabetes.aspx Side 127

Ifølge Henrik Nedergaard, administrerende direktør i Diabetesforeningen, viser tal fra Diabetes Impact Study, at udgiften til hjælpemidler ligger på kun tre procent af de samlede udgifter til diabetes i samfundet. Samtidig understreger han at hjælpemidlerne kan være helt afgørende for, at patienten er velreguleret og dermed undgår følgesygdomme som blindhed, fodamputationer og nyreproblemer. 3 Studiet viser også, at der store forskelle i de udgifter, der er forbundet med borgere med diabetes, alt efter om de har komplikationer eller ej. En borger uden komplikationer koster 91.189 kr. om året, hvorimod en borger med svære komplikationer koster 340.913 kroner om året. 4 Det største potentiale for at påvirke udgifterne til diabetes er, ifølge en af bidragyderne til Diabetes Impact Study, Camilla Sortsø, ved at fokusere på alle dem, der allerede lever med diabetes og gøre det nemmere, bedre og billigere at leve med sygdommen 5. Diabetes er en sygdom der er i vækst og hvis udgifter stiger betragteligt. Derfor er der også pres på kommunernes økonomi. Den følgende analyse har fokus på Ringkøbing-Skjern Kommunes udgifter, organisering og arbejdsgange og sammenligninger med andre kommuner. 3. Analyse Arbejdsgange vedr. bevilling af diabetesartikler i Ringkøbing-Skjern Kommune Dette afsnit vil omhandle den interne organisering af arbejdet med diabetesartikler i Ringkøbing- Skjern Kommune. Herunder gengives kort proceduren for hvordan diabetesartikler bevilges. o o o o o o o Borgeren diagnosticeres med en diabetessygdom ved egen læge Den praktiserende læge henvender sig til Sundhed og Omsorg, om hvilke diabetesartikler borgeren har brug for Henvendelsen indeholder en beskrivelse af hvilken type diabetes der er tale om, hvilke produkter borgeren har brug for, samt evt. hvor ofte borgeren har brug for at tjekke sit blodsukker (det sker ikke altid) Sundhed og Omsorg visiterer de relevante diabetesartikler og laver en bevilling til borgeren, samt foretager den første bestilling ved leverandøren Borgeren tager efterfølgende selv kontakt til leverandøren og kan i princippet selv vælge hvilke produkter vedkommende ønsker at benytte, indenfor kommunens indkøbsaftale og den bevilling der er givet. Kvalitetsstandarden på området følger lovgivningen, som definerer hvad og hvor meget borgeren kan bevilges Der er udbud på området hver 4. år. Udbuddet køres af Ringkøbing-Skjern Kommune. (i december 2016 arbejdes på et nyt udbud på området, der forventes at give en årlig besparelse) 3 http://www.danskekommuner.dk/debat/active/giv-diabetespatienterne-den-rette-hjalp/ 4 http://www.b.dk/nationalt/diabetes-omkostninger-eksploderet 5 http://www.b.dk/nationalt/diabetes-omkostninger-eksploderet Side 128

Borgere med diabetes diagnosticeres oftest på et tidligt tidspunkt og behandles med tabletter i en længere periode. Det er først når denne behandling ikke længere er tilstrækkelig virksom at patienterne begynder at blive behandlet med insulin. Under behandling med tabletter er det de færreste der har behov for at monitorere deres blodsukker selv. De har derfor ikke brug for hjælpemidler fra kommunen. 6 Kompetencer vedrørende diabetes I Ringkøbing-Skjern Kommune har vi en række personer med kompetencer på diabetesområdet. o o o Én diabetessygeplejerske med uddannelse på diplomniveau Der er fem diabetessygeplejersker der deltager i et netværk. Disse er det besluttet at videreuddanne til specialister indenfor diabetesområdet med kompetencer på diplomniveau. Derudover er der diabeteskompetencer ved kommunens praksiskonsulenter, Sundhed og Omsorgs sygeplejefaglige konsulent samt i Sundheds Center Vest. Sammenligning med andre kommuner Der er taget kontakt til fire af de kommuner der ifølge hjælpemiddelrapporten havde de laveste udgifter til andre hjælpemidler, som diabetesartikler er en del af. I tabellen herunder er udgifterne til Andre hjælpemidler for de forskellige kommuner gengivet. Varde Vejle Favrskov Herning Holstebro Ikast- Brande Lemvig Ringkøbing- Skjern Struer Andre hjælpemidler 191 155 146 225 169 207 160 233 177 Som det fremgår af tabellen har Ringkøbing-Skjern Kommune de højeste udgifter i denne gruppe. De fire kommuner der er taget kontakt til er markeret med blå farve. Der er tale om Vejle, Favrskov, Holstebro og Lemvig, der har de fire laveste udgiftsniveauer. Målet har været at finde svar på følgende spørgsmål: Hvad er kommunens udgifter pr. patient i årende 2012 2013 2014-2015? Hvordan arbejder kommunen med prisniveauet på diabetesartikler (fælles udbud eller eget)? Gør kommunen noget aktivt, for at påvirke den enkelte borgers forbrug af diabetesartikler? Arbejder kommunen målrettet med at reducere antallet af borgere med diabetes? Kontakten til de øvrige kommuner har været delvist succesfuld. Kontakten til Lemvig og Favrskov har ikke resulteret i tal, der kunne anvendes til sammenligning med Ringkøbing-Skjern Kommune. Vedrørende spørgsmål til udgifter har kontakten til Holstebro og Vejle derimod været nyttige. En del af resultaterne vises i tabellen herunder. 2013 2014 2015 Antal Udgifter Antal Udgifter Antal Udgifter pr. Udgifter pr. 6 Kilde: Bo Pedersen, Praksiskonsulent, Ringkøbing-Skjern Kommune Side 129

patienter pr. patient patienter pr. patient Patienter patient patient i gennemsnit Holstebro 1.067 2.772 1.034 2.898 1.045 2.464 2.711 Vejle 2.005 2.536 1.997 2.685 2.013 2.181 2.371 Ringkøbing- Skjern 1.338 2.330 1.310 2.287 1.298 2.292 2.303 Tabellen viser, at forskellene i udgifter på diabetes området mellem de tre kommuner ikke er så stor, som tabellen fra hjælpemiddelanalysen antydede. Derudover viser tabellen at Ringkøbing- Skjern Kommune har de laveste udgifter til diabetesartikler af de tre kommuner, set i gennemsnit af udgifterne for hver kommune i løbet af de tre år. En opgørelse af udgifter til diabetesartikler for Ringkøbing-Skjern kommune i 2016 7 viser, at forbruget stiger til 3.075.056 kr., og at antallet af patienter stiger til 1.350. Dette giver et forbrug pr. patient på 2.277 kr. hvilket ligger under gennemsnittet for 2013 2015. Opgørelserne i de to tabeller tegner dermed to meget forskellige billeder af kommunernes udgifter på området set i forhold til hinanden. Sammenhængen mellem andre hjælpemidler og forbrug til diabetesprodukter Der er dermed stor forskel på de udgifter der er beskrives i tallene fra danmarksstatistik, som blev anvendt i hjælpemiddelanalysen, og de konkrete tal på udgifter til diabetesartikler, der findes hos de enkelte kommuner. Denne forskel kan bl.a. skyldes at kategorien andre hjælpemidler er en restgruppering, som omfatter flere og ret forskelligartede produkter 8. Det er derfor ikke muligt, at se ud af grupperingen, hvilke produkter der gør forskellen mellem kommunerne. En anden forklaring er, at der ikke er faste regler for, hvordan kommunerne skal kontere deres varekøb indenfor kategorien. Kommunerne har mulighed for at bruge grupperinger der ikke er autoriserede. Dette samles i grupperingen Sum af uautoriserede grupperinger. Nogle kommuner har større beløb på grupperingen, mens andre slet ikke bruger den. I tilfældet med sammenligning af udgifter til diabetesartikler mellem Ringkøbing-Skjern, Holstebro og Vejle kommuner har grupperingen ikke været retvisende. Øvrige input fra kommuner og andre aktører Vejle kommune er den kommune som har givet de bedste oplysninger om deres tilgang til diabetesartikler. Derfor tager den følgende analyse udgangspunkt i to punkter, hvor Vejle adskiller sig fra Ringkøbing-Skjern Kommune. Indkøb: 7 Forbrug og antal borgere i 2016 er opgjort d. 19.12.2016 8 007 Andre hjælpemidler (servicelovens 112): Her registreres udgifter til andre hjælpemidler ydet af kommunen i henhold til servicelovens 112. Grupperingen omfatter andre kommunalt ydede hjælpemidler end ortopædiske hjælpemidler inkl. fodtøj og inkontinens- og stomihjælpemidler. Herudover skal udgifter til APV-hjælpemidler, som installeres i borgerens eget hjem registreres på denne gruppering. Kilde: Danmarks Statistik Side 130

Vejle er med i indkøbsfællesskabet KomUdbud og ser en fordel i at være med i et større udbud, for derved at få de bedste priser. Vejle er dog ikke med i KomUdbud på alle punkter. KomUdbud består af 15 jyske og fynske Kommuner, herunder Holstebro, Lemvig og Vejle, der er tre af de fire kommuner, der blev taget kontakt til i forbindelse med undersøgelsen. Økonomi- og erhvervsudvalget har valgt at Ringkøbing-Skjern Kommune ikke skal være med i indkøbssamarbejder sammen med andre kommuner. Kommunen deltager dog i KL s forpligtende samarbejder vedrørende indkøb. Diabetes udbud køres derfor af Ringkøbing-Skjern Kommunes udbudsafdeling. De etablerede indkøbssamarbejder optager ikke nye kommuner. Det er dog muligt at indgå i et indkøbssamarbejde, hvis der er andre kommuner der vil være sammen med os om det, og hvis det godkendes politisk. Ser man på de udgifter kommunerne har til diabetesartikler har Ringkøbing-Skjern Kommune kunnet opnå ligeså lave priser som KomUdbud. Kontakt til borgere der er visiteret til diabetesartikler: Vejle kommune har to medarbejdere der gennemgår alle borgere med udgifter til teststrimler over 3.000kr. og tager kontakt til borgerne for at give støtte og vejledning omkring deres diabetes. Det er oplyst at Køge Kommune har en lignende procedure. På baggrund af sparring med Vejle Kommune og analysen af Vejles udgifter overfor Ringkøbing- Skjern Kommunes er den primære overvejelse, om det vil give mening, at afsætte ressourcer til at tage kontakt til borgere med et højt forbrug af diabetesartikler? Øvrige aktører Københavns Kommune - Handleplan for type 2 diabetes Kommunen er den første der laver en kommunal handleplan for type 2 diabetes. Handleplanen arbejder med tre spor og fokusere på de københavnere, der har størst behov. - Ulighed i forekomst og konsekvenser af diabetes skal reduceres. - Center for Diabetes - rammen om en sammenhængende type 2-diabetesindsats. - Nye innovative løsninger. Læs nærmere i bilag 4 om konkrete indsatser i handleplanen. Diabetesforeningen anbefalinger til kommunerne - De rette hjælpemidler Vi har set en række kedelige sager, hvor kommuner har forsøgt at spare penge på at begrænse adgangen til teststrimler eller nægte støtte til blodsukkermålere, der matcher patientens behov. Det er den forkerte vej at gå. - Patientuddannelse Kommunerne overtager i stigende grad patientuddannelsen, og her er det helt afgørende, at vi sikrer, at alle diabetespatienter får tilbudt en diabetesspecifik patientuddannelse, som giver patienten psykosocial støtte og indblik i kost, motion og blodsukkermåling. - Tværsektorielt samarbejde Stat, regioner og kommuner skal i fællesskab sikre de rette rammer for forebyggelse og bedre Side 131

livskvalitet for den enkelte. Patienterne skal findes og diagnosticeres tidligere og have den rette støtte, så de tidligt i forløbet får et velreguleret blodsukker. 9 Sundhedsstyrelsen Anbefalinger for tværsektorielle patientforløb for mennesker med type 2 diabetes For at øge kvaliteten af tidlig opsporing, behandling, rehabilitering og opfølgning i forhold til mennesker med type 2-diabetes har Sundhedsstyrelsen i efteråret 2016 udgivet anbefalinger på området. Anbefalingerne er henvendt sygehuse, almen praksis og speciallæger og kommunerne. Det forventes, at anbefalingerne indarbejdes i de regionale forløbsprogrammer for mennesker med type 2-diabetes. De anbefalinger der er rettet mod kommunerne, går på at kommunerne anbefales: - At udføre aktiv opsporing af borgere med risiko for at få type 2 diabetes og - At den sundhedsfaglige rehabilitering lægges i kommunerne hvis dette er muligt jf. kommune størrelse, geografi og regionale sundhedsaftaler, - At der følges op på den kommunale I bilag 5 er Sundhedsstyrelsens konkrete anbefalinger på området gengivet. Analyse af udgifter til diabetesartikler i Ringkøbing-Skjern Kommune Fordeling af udgifter på borgere Udgifterne til diabetesprodukter er opdelt, afhængigt af hvor høje udgifter der er forbundet med den enkelte borger i 2015. Opdelingen er lavet for at give et indblik i hvordan udgifterne i Ringkøbing-Skjern Kommune er fordelt og kan ses i tabel 3 under bilag. Tabellen viser at relativt få patienter står for en relativt stor del af kommunens udgifter til diabetesartikler. Sammenlagt har 183 patienter ud af i alt 1299 en udgift på 1.436.756 kr. Kontakt til borgere med høje udgifter til diabetesartikler Opslag i Avaleo Omsorg har vist, at ud af de 20 dyreste borgere har 16 ud af 20 ingen kontakt til SogO. 15 af borgerne er over 18 år. Regionen afholder Diabetesskole for at undervise interesserede diabetespatienter om diabetes som sygdom og hvordan man lever med denne. Diabetesambulatoriet har dog oplyst, at det kun er ganske få borgere fra Ringkøbing-Skjern Kommune der deltager i Diabetesskolen, som afholdes i Holstebro. Sundhedscenter Vest afholder også kurser for diabetikere, med fokus på at acceptere at man har en kronisk sygdom og hvordan man mestrer sin hverdag. Kurset er både for diabetes- og hjertepatienter med fokus på kost og motion. Her er det meget få diabetespatienter der deltager (evt. dem der også har hjerteproblemer). 9 Henrik Nedergaard, danske Kommuner, 2015 Side 132

4. Løsningsforslag Tag kontakt til borgere med et højt forbrug Beskrivelse Sundhed og Omsorg kan tage kontakt til de borgere, der i dag har det højeste forbrug af diabetesartikler. På baggrund af at relativt få borgere står for en relativt stor andel af udgifterne, og at det i meget ringe grad er lykkedes Ringkøbing-Skjern Kommune og Hospitalsenhed Vest at få kontakt til de patienter der bevilges diabetesartikler, ses det som en oplagt mulighed, at begynde at tage kontakt til patienterne på baggrund af deres bevilling, for at følge op på deres forbrug og tilbyde dem sparring om deres sygdom. En model kunne være, at hver af diabetessygeplejerskerne (specialesygeplejersken samt dem i netværket) tager kontakt til de borgere i deres lokalområde, der har det højeste forbrug af diabetesartikler. Formålet med kontakten er at rådgive, vejlede, vise omsorg, samt at vise interesse for udgifterne på området. Vejle kommune har erfaringer med denne model og har anbefalet den. Fordele o Optimal anvendelse af tilegnede kompetencer om diabetes i organisationen. o Den enkelte diabetiker får bedre kontrol med sit blodsukker og dermed reduceret risiko for komplikationer ved sygdommen. Dette vil formentlig påvirke de samlede udgifter til diabetes for Ringkøbing, Skjern Kommune, Borgeren selv og regionen jf. Diabetes Impact Study. Ulemper o Forslaget trækker på medarbejdere i organisationen, som skal have tid i deres arbejde til opgaven, selvom der er lagt op til at medarbejderne i princippet aflønnes med de midler der skaffes som besparelser ved projektet. Dette skal der indgås aftaler om, hvis forslaget skal være en mulighed. o Det er uvist hvor stor en besparelse det vil give. Økonomiske konsekvenser o De dyreste borgere står for en udgift på 1.400.000 kr. En mulig besparelse kunne være 20% heraf. 20% heraf giver 280.000 kr. Dividerer man dette med en gennemsnitslønning for en specialesygeplejerske (241 kr.) frigiver dette ca. 1161 timer. Disse timer kan derved bruges til at tage kontakt til de 334 borgere som har udgiften på de ca. 1.4 millioner kr. hvis alle timerne bruges på dette vil det være 6,3 timer pr. borger pr. år. Side 133

Reducer antallet af produkter i indkøbsaftalen Beskrivelse Der er 80 produkter i Ringkøbing-Skjern Kommunes indkøbsaftale. Et forslag til besparelse på området er at indkøbsaftalen gennemgås for at finde overflødige og dyre produkter som evt. kan undværes ud fra en betragtning om hvad kommunen SKAL tilbyde borgerne og hvad kommunen selv har ret til at bestemme. Fordele Der kan være en fordel i at have så smalt et udbud som muligt, hvis det muliggør, at dyre produkter fjernes fra indkøbsaftalen. Ulemper På grund af patienternes rettigheder er det meget svært at snævre indkøbsaftalen mere ind end den allerede er. Hvis et produkt vælges fra i indkøbsaftalen vil de patienter der er vant til at anvende dem, stadig have mulighed for at få dem, ved at bruge en anden leverandør. Derudover er det uvist om en indsnævring af de produkter der er i indkøbsaftalen vil give en besparelse overordnet set. Da patienter derfor skal til at anvende anderledes produkter end de er vant til. Økonomiske konsekvenser Ingen økonomiske konsekvenser Forebyggelse og tidlig opsporing af diabetes Med udgangspunkt i Københavns Kommunes handleplan og Sundhedsstyrelsens anbefalinger foreslås det at Ringkøbing-Skjern Kommune igangsætter tiltag for at reducere antallet af borgere der får diabetes og tidligopsporing af borgere med diabetes eller forstadier hertil. Et eksempel kunne være at besøge virksomheder og boligområder, hvor der statistisk set vil være en høj grad af borgere i risiko for at få diabetes. Fordele Et sådant tiltag vil bidrage til at skabe opmærksomhed om diabetes i befolkningsgrupper der er i risiko for at få sygdommen og derved både forbedre forebyggelse og opsporing. Tiltaget vil bidrage til at sænke udgifterne til diabetes generelt set og mindske stigningen af antallet af borgere der får brug for diabetesartikler på sigt. Diabetes er den hurtigst voksende kroniske sygdom i Danmark og derfor vil forebyggelse og tidlig opsporing være oplagt bud på, hvordan man kan arbejde for at standse stigningen. Ulemper Det er uvist, hvor stor en besparelse der kan blive tale om. Forebyggelse af diabetes har vist sig at være en stor udfordring på tværs af kommuner i Danmark. Økonomiske konsekvenser Side 134

Det forventes at forebyggende tiltag på området vil kunne løses indenfor det nuværende budget. 5. Anbefalinger På baggrund af analysen, de beskrevne løsningsforslag og den viden om udviklingen af diabetes i Danmark og de stigende offentlige udgifter der følger af sygdommen der er belyst i rapporten anbefales følgende forslag. 1. Kontakt borgere med højt forbrug af diabetesartikler 2. Forebyggende tiltag jf. Sundhedsstyrelsens anbefalinger til tværsektorielle forløb for borgere med type 2 diabetes 3. Undersøgelse af udgifter til Andre hjælpemidler 6. Tids- og handlingsplan Afsnittet gennemførelse af forslagene fra 1. januar 2017 med angivelse af forslag til ansvarlige personer. Handling Ansvarlig Tidsramme Tage kontakt til borgere med højt forbrug af diabeteshjælpemidler Tiltag til forebyggelse og tidlig opsporing jf. Sundhedsstyrelsens anbefalinger til tværsektorielle forløb for mennesker med type 2- diabetes og Københavns Kommunes handleplan på området Undersøg nærmere hvor den store forskel på Ringkøbing-Skjern Kommune og sammenligningskommunerne er på grupperingen Andre Hjælpemidler Else Katrine Pedersen og Dorthe Gammelgaard Jensen Sundhedscenter Vest (Evt. i samarbejde med praktiserende læger og diabetesambulatoriet) Konsulentgruppen i Sundhed og Omsorg Januar april 2017 Januar maj 2017 Maj 2017 Konklusion Den overordnede konklusion for rapporten er at det går fremad med at nedbringe udgifterne til diabetesartikler pr. diabetespatient. Der er dog et pres på kommunens budget på området, da antallet af borgere med diabetes er stigende samt at borgernes rettigheder i forhold til hjælpemidler er klart defineret i lovgivningen. Sammenlignet med andre kommuner er udgifterne i Ringkøbing-Skjern Kommune ikke så høje som tallene fra Danmarks Statistiks opgørelse over udgifter til Andre Hjælpemidler antyder. Når de rene tal til diabetesartikler opgøres ligger Ringkøbing-Skjern Kommune lidt under de kommuner, der havde de laveste udgifter til Andre Hjælpemidler. De anbefalinger der er givet i rapporten anviser de muligheder kommunen har, for at gøre noget ved udgifterne. Side 135

Bilag Bilag 1 - Tabel 1 Udgifter, budget mm. for Diabetesartikler i Ringkøbing-Skjern Kommune fra 2010-2016 Årstal Udgifter Budget Budget overskridelse Budget overskridelse i % Antal borgere 2010 3.412.966 2.339.000-1.073.966 145,92 1194 2011 3.694.015 2.339.000-1.355.015 157,93 1271 2012 3.923.649 2.610.000-1.313.649 150,33 1314 2013 3.118.455 2.464.000-654.455 126,56 1338 2014 2.996.751 2.333.000-663.751 128,45 1310 2015 2.975.337 2.333.000-642.337 127,53 1298 2016 3.075.086 2.333.000-742.086 131,81 1350 Bilag 2 - Tabel 2 Diabetes Impact Study Side 136

Bilag 3 - Tabel 3 Opgørelse af forbrug i 2015 fordelt på borgere og grupperet efter udgifter. Forbrug i 2015 Antal Samlet udgift Grupperinger borgere 0-499 kr. 319 111.751 kr. Samlet udgift: 971.672 kr. 500 999 kr. 270 185.165 kr. 1000 1499 kr. 146 181.130 kr. Antal patienter: 965 1500 1999 kr. 99 171.203 kr. 2000 2499 kr. 75 167.809 kr. Gennemsnit: 1006 kr. 2500 2999 kr. 56 154.612 kr. 3000 3499 kr. 44 142.732 kr. Samlet udgift: 598.253 kr. 3500 3999 kr. 37 138.886 kr. 4000 4499 kr. 32 136.013 kr. Antal patienter: 151 4500 4999 kr. 38 180.620 kr. Gennemsnit: 3961 kr. 5000 5499 kr. 29 152.494 kr. Samlet udgift: 524.816 kr. 5500 5999 kr. 28 161.798 kr. 6000 6499 kr. 25 156.385 kr. Antal patienter: 90 6500 6999 kr. 8 54.137 kr. Gennemsnit: 5831 kr. 7000 7499 kr. 22 159.183 kr. Samlet udgift: 421.776 kr. 7500 7999 kr. 10 77.228 kr. 8000 8499 kr. 12 98.258 kr. Antal patienter: 54 8500 8999 kr. 10 87.106 kr. Gennemsnit: 7.810 kr. 9000 9499 kr. 8 73.812 kr. Samlet udgift: 427.473 kr. 9500 9999 kr. 6 58.092 kr. 10000 10499 kr. 2 20.393 kr. Antal patienter: 38 10500 10999 kr. 4 42.590 kr. 11000 11499 kr. 6 67.773 kr. Gennemsnit: 11.249 kr. 11500 11999 kr. 1 11.528 kr. 12000 20000 kr. 11 153.281 kr. + 20.000 kr. 1 31.345 kr. 31.345 kr. Alle borgere 1299 2.975.337 kr. Antal patienter 1 Side 137

Bilag 4 - Indsatser i København Kommunes handleplan: Social ulighed - Forebyggende tiltag, eksempelvis i boligområder, på arbejdspladser eller i klubber/foreninger med en stor andel af borgere i risiko for at udvikle kroniske sygdomme som bl.a. type2- diabetes. - Styrke den tidlige indsats i forhold til at opspore borgere i risiko for type 2-diabetes herunder særligt mænd i alderen 45+, etniske minoriteter og borgere uden for arbejdsmarkedet. - Udvikle koncepter for differentierede indsatser til forskellige målgrupper med type 2-diabetes med afsæt i de enkelte målgruppers behov, situation og kompetencer. - Etablere en navigatorordning i samarbejde med Diabetesforeningen med henblik på at sikre, at mindre ressourcestærke borgere med type 2-diabetes får støtte til at tilegne sig de nødvendige kompetencer til at udvise egenomsorg og få diabetes. - Bidrage til, at alle borgere med type 2-diabetes har en hensigtsmæssig regulering af sygdommen, så følgekomplikationer undgås. Center for diabetes - Etablere Center for Diabetes, hvor flere fagligheder samles under et tag, fx fodterapeuter og mulighed for øjenscreening, samt social- og psykologrådgivning, i samarbejde med Diabetesforeningen, hospitalerne og Steno Diabetes Center Copenhagen. - Etablere Center for Diabetes i positive og helbredsstimulerende fysiske rammer, der danner udgangspunkt for netværk og relationsdannelse for borgere og deres pårørende. - Indgå partnerskab med Diabetesforeningen om psykosocial rådgivning til borgerne samt om at understøtte borgernes fastholdelse af de nytillærte vaner. - Skabe et mere forpligtende samarbejde med almen praksis, og på tværs af kommunernes forvaltninger, så alle nydiagnosticerede borgere med type 2-diabetes oplyses om centrets tilbud. - Styrke samarbejde med hospitalerne omkring udgående teams, kvalitetsudvikling og gensidig rådgivning. - Have fokus på tidlig opsporing fx i forhold til mødre, der har udviklet svangerskabsdiabetes og deres børn. Dette skal foregå i et tæt samarbejde med hospitalerne. - Tættere samarbejde med apotekerne, der eksempelvis indbefatter, at information om centrets tilbud indgår i kronikersamtalen. Nye innovative løsninger - Have fokus på at indsamle og systematisere viden om københavnere med type 2-diabetes, herunder en videnscenterfunktion i Center for Diabetes. - Få københavnere med type 2-diabetes, deres pårørende, medarbejdere, virksomheder m.fl. til at byde ind med gode idéer eller bud på løsninger på diabetesområdet via Velfærdsklinikken (velfaerdsklinikken.kk.dk). - Finde nye innovative løsninger, fx sundhedsapplikationer og velfærdsteknologiske løsninger, i forebyggelsen, behandlingen og rehabiliteringen af type 2-diabetes. - Etablere strategiske partnerskaber med virksomheder og andre aktører om udvikling af fremtidens innovative løsninger inden for type 2-diabetes. Side 138

- Prioritere samarbejde med forsknings- og uddannelsesinstitutioner med fokus på udvikling og anvendelse af ny viden om type 2-diabetes. Bilag 5 Sundhedsstyrelsens anbefalinger til kommunerne Opsporing i kommunerne Det anbefales, at kommunerne identificerer personer i høj risiko for type 2-diabetes. Risikofaktorerne er angivet i øverste venstre boks i figur 1. Der findes validerede spørgeskemaer til at opspore borgere i risiko for at have type 2-diabetes, fx risikospørgeskema for diabetes (bilag 3) Hvis en borger på den baggrund vurderes som værende i risiko for at have eller få diabetes, skal vedkommende efterfølgende motiveres til at tage kontakt til egen læge, der foretager en udredning i henhold til figur 1. Opsporingen bør foretages af sundhedsprofessionelle med relevante kompetencer. Blodglukosemåling frarådes, da målingen er for usikker. Ved mistanke om diabetes skal patienten altid anbefales udredning ved praktiserende læge med henblik på at be- eller afkræfte diagnosen. Der er et stort behov for at udvikle og forbedre opsporingsproceduren uden for praksissektoren, så opsporing af personer med høj risiko for diabetes optimeres. Endvidere er der behov for at systematisere og målrette opsporingen, så man i videst muligt omfang undgår social skævvridning. Man kan således forestille sig specielle tiltag overfor etniske minoriteter med høj forekomst af type 2-diabetes eller ressourcesvage borgere, fx borgere i særligt udsatte boligområder eller på belastede arbejdspladser. Kommunerne opfordres til at søge faglig bistand til udvikling og evaluering af optimerede opsporingsprocedurer med anvendelse af accepterede metoder (validerede spørgeskemaer og efterfølgende HbA1c-måling) i et standardiseret set-up. Måling af HbA1c med patientnært udstyr er i den sammenhæng ikke en tilstrækkelig metode (Dansk Selskab for Almen Medicin 2012a). Der bør udarbejdes projektbeskrivelser, og projekterne bør evalueres og resultaterne formidles, så de kommer alle kommuner til gode. Indtil nu har mange kommuner foretaget opsporing af borgere i risiko for at have eller udvikle type 2- diabetes ved hjælp af blodglukosemåling, fx i forbindelse med borgerrettede arrangementer, eksempelvis åbent hus i sundhedshuse. Der er dog ikke tilstrækkelig viden om effekten af denne usystematisk opsporing, herunder om det er de relevante borgere, der deltager, og om borgere, hvor der er mistanke om diabetes, henvender sig til den praktiserende læge efterfølgende. Denne form for opsporing vil endvidere overse mange, som har høj risiko for hjertekarsygdom. Usystematisk opsporing og opsporing alene med blodglukosemålinger kan således ikke anbefales. Opfølgning i kommune Målet med opfølgning af den kommunale indsats er fastholdelse af ændrede motions- og mad- og måltidsvaner, samt eventuelt rygestop. Opfølgningen retter sig i særdeleshed mod fastholdelse af motivation til vedligehold af livsstilsændringer på egen hånd, i netværksgrupper, foreningsregi eller andre sociale strukturer. Opfølgning i kommunalt regi efter gennemført kommunal rehabilitering kan med fordel tilbydes efter 3 og 12 måneder og derefter hvert 2.-5. år efter behov. Det anbefales, at borgeren møder frem i gruppe med tidligere holddeltagere så netværksdannelse, erfaringsudveksling og motivation understøttes optimalt. Dette kan eventuelt organiseres som en 2-3 timers åben cafe, med mulighed for korte, individuelle samtaler. Side 139

Opfølgningen kan indeholde: - Dialog med afsæt i et valideret livskvalitetsspørgeskema - Opfølgning på borgerens mål - Rygestatus og vægtudvikling - Opfordring til årlig opfølgning i almen praksis - Vurdering af patientens fortsatte opfølgningsbehov og på denne baggrund eventuelt tilbud om fornyet opfølgning/fornyet rehabiliteringstilbud/henvisning til netværksgruppe mv. - Borgerens psykosociale trivsel trods sygdom. Hvis opfølgningen, som beskrevet ovenfor, ikke er mulig, kan den undtagelsesvis foretages telefonisk eller som videosamtale. Opgavevaretagelse sundhedsfaglig rehabilitering (i kommunerne) Nærværende anbefalinger er baseret på den generelle opgavedeling mellem sygehus, almen praksis og kommune, som fremgår af sundhedsloven, forløbsprogrammerne og sundhedsaftalerne. Det betyder blandt andet, at der kan være forskelle mellem regionerne og internt i regionerne. Imidlertid er udviklingen siden kommunalreformen, hvor kommunerne overtog ansvaret for den borgerrettede forebyggelse og dele af den patientrettede forebyggelse og genoptræning, gået i retning af, at en større og større del af den sundhedsfaglige rehabilitering varetages i kommunalt regi. Dette følger den generelle udvikling i sundhedsvæsenet med en øget specialisering på sygehusene, kortere indlæggelsestider og nye og mere komplekse opgaver, der varetages i kommunalt regi, herunder den sundhedsfaglige rehabilitering. Denne udvikling vurderes generelt at være hensigtsmæssig, da en forankring af den sundhedsfaglige rehabilitering i kommunalt regi dels muliggør en bedre sammenhæng til andre kommunale rehabiliteringsindsatser, herunder ydelser fra forskellige forvaltningsområder fx mellem sundheds- og socialområdet, og dels reducerer den organisatoriske variation af hensyn til aktørernes overblik og arbejdsrutiner. Samtidig vil det øge kommunernes tilgang af borgere til forebyggelses- og rehabiliteringsindsatser og dermed bedre forudsætningerne for en hensigtsmæssig kapacitet og kvalitet. Et højt fagligt niveau i kommunalt regi vil imidlertid forudsætte, at de fornødne kompetencer hos de sundhedsprofessionelle er til stede. Dette bør understøttes af videndeling med og løbende kompetenceudvikling hos og i samarbejde med sundhedsprofessionelle i hospitals regi. Dette kan hensigtsmæssigt aftales i regi af sundhedsaftalerne. Hvis patientgrundlaget i den enkelte kommune ikke er tilstrækkeligt stort til, at det er muligt at varetage rehabiliteringsindsatser på det anbefalede niveau, anbefales det, at indsatsen eller dele heraf varetages i et tværkommunalt samarbejde. Dette kan fx være henvisning til tilbud i en samarbejdskommune eller et løbende samarbejde om faglig sparring, kvalitetssikring, kompetenceudvikling mv. På den baggrund anbefales det, at opgavefordelingen med hensyn til den sundhedsfaglige rehabilitering af mennesker med type 2-diabetes fortsat følger den øvrige udvikling på sundhedsområdet, således at rehabiliteringen i stadig højere grad varetages i kommunalt regi. Der kan dog være særlige lokale forhold, som taler for en anden organisatorisk forankring fx kommunestørrelse, afstande mellem sygehuse og kompetencer. Udviklingen bør ske styret og den løbende ændrede opgavefordeling skal aftales lokalt i regi af sundhedsaftalerne og tilpasses i forløbsprogrammerne. Side 140

Kilder - Berlingske.dk http://www.b.dk/nationalt/diabetes-omkostninger-eksploderet Fundet d. 30. december 2016 - Henrik Nedergaard, danske Kommuner, 2015 - http://www.danskekommuner.dk/debat/active/giv-diabetespatienterne-den-rette-hjalp/ fundet d. 16. 12. 2016 - Københavns kommune handleplan for type 2 diabetes http://www.kk.dk/sites/default/files/handleplan_for_type_2-diabetes_2016-2019.pdf Fundet d. 30. 12. 2016 - Sundhedsstyrelsen, Anbefalinger for tværsektorielle patientforløb for mennesker med type 2 diabetes https://www.sst.dk/da/sygdom-og-behandling/kronisk-sygdom/faglige-anbefalinger/diabetesanbefalinger Fundet d. 30. 12. 2016 - Diabetesforeningen, http://www.diabetes.dk/aktuelt/nyheder/nyhedsarkiv/2012/diabetesforeningen-goer-somkoebenhavn.aspx Fundet d. 30. 12. 2016 - Diabetesforeningen, http://www.diabetes.dk/aktuelt/nyheder/nyhedsarkiv/2015/stor-forskel-i-diabetestal.aspx Fundet d. 30. 12. 2016 - Diabetesforeningen Diabetes Impact Study http://www.diabetes.dk/media/10989047/impactstudy_uddelingskopi.pdf Fundet d. 30. 12. 2016 Side 141

N O T A T Til John Christensen Kopi Klik her for at angive tekst. Fra Klik her for at angive tekst. Emne Kateter- og stomihjælpemidler - Analyse ANALYSE AF UDGIFTER TIL KATETER- OG STOMIHJÆLPEMIDLER Afdeling Sundhed og Omsorg Telefon 99741554 E-post else.k.pedersen@rksk.dk Dato 2. januar 2017 Sagsnummer Klik her for at angive tekst. 1. Indledning Denne analyse tager afsæt i Analyse af hjælpemiddelområdet i Ringkøbing- Skjern Kommune 2015. Rapporten fra 2015 angav forskellige anbefalinger, og en del af disse er gennemført, på trods heraf har kateter og stomi området stadig store udfordringer med at overholde budgettet og 2016 vil forventeligt blive afsluttet med et merforbrug på ca. 1,3 til 1,5 millioner kr. Analysen vil beskrive udfordringerne på området, organisering, arbejdsgange, kompetencer, kvalitetsstandarder, indkøb og sammenligning med andre kommuner. Den vil indeholde løsningsforslag med fordele, ulemper og økonomiske konsekvenser samt anbefalinger med en tids- og handleplan. Formålet er, at dette notat skal fremkomme med løsningsforslag, der kan være med til at skabe balance mellem budget og forbrug samt give et billede af, hvilke udfordringer der er på nuværende tidspunkt og forventes fremover. 2. Baggrund Kateterområdet: Med udgangspunkt i tabel 1 kan ses at udgifterne på kateterområdet faldt mellem 2012 til 2014, men herefter igen er stigende i 2015 og også i 2016 estimeret til at ligge over det budgetterede. Tabel 1. 2012 2014 2015 2016 Udgifter til katetre 1.864.000 1.768.000 2.129.000 1.858.000 Side 143

Årsagen hertil skyldes forskellige ting, såsom nye operationsmetoder, bedre behandlingsmuligheder og længere levetid fx for patienter med forskellige neurologiske lidelser. Desuden ses en stigende tendens til at anbefale patienterne engangskaterisation frem for permanent kateter, som er meget dyrere form for afhjælpning af problemet. Anbefalingerne hviler på lægevidenskabelige undersøgelser. Kommunen har meget ringe indflydelse på antallet af bevillinger på området, da de er funderede lægefaglige anbefalinger. Brug af katetre i kommunalt regi, som et plejehjælpemiddel til at afhjælpe et problem med plejetyngden eksisterer ikke mere. Stomiområdet: Med udgangspunkt i tabel 2 kan ses at udgifterne på stomiområdet har været kraftigt stigende fra 2012 til 2015 og vil forventeligt også i 2016 ligge over det budgetterede. Tabel 2. 2012 2013 2014 2015 2016 Udgifter til stomiprodukter 3.273.000 4.025.000 4.287.000 4.719.000 4.424.00 Årsagen hertil skyldes forskellige ting, såsom nye operationsmetoder, bedre behandlingsmuligheder og længere levetid. Den nye screening for tarmkræft har også medført flere operationer. De stomiopererede deltager i dag på lige fod med andre i samfundslivet, hvilket stiller store krav til stomi produkterne. Der er en kraftig udvikling i nye forbedrede produkter, disse vil oftest også være til en højere pris. Kommunen har ingen indflydelse på antallet af bevillinger på området og området kræver høj faglig ekspertise. Denne ekspertise er tilstede på stomi ambulatorierne i tæt tilknytning til de tarmkirurgiske afdelinger og kan ikke oparbejdes på samme niveau i kommunen. 3. Analyse Kateterområdet: Arbejdsgang for bevilling af katetre i Ringkøbing-Skjern kommune: Side 144

o o o o o o o Sygehuset (enkelte tilfælde den praktiserende læge) henvender sig til Sundhed og Omsorg, om hvilke katetre + tilhørende hjælpemidler borgeren har brug for Administrativ medarbejder i Sundhed og Omsorg visiterer til de relevante katetre + tilhørende hjælpemidler Administrativ medarbejder kan benytte sig af faglig sparring, yderligere informationer, afprøvninger af produkter m.m. hos en af de 5 uddannede kontinenssygeplejersker Borgeren modtager en skriftlig bevilling på produkter, type og antal Borgeren kan efterfølgende selv bestille hos leverandøren indenfor kommunens indkøbsaftale og den bevilling der er givet. Kvalitetsstandarden på området beskriver hvad der indgår i ydelsen og hvad der ikke indgår i ydelsen Der er udbud på området hver 4. år. Udbuddet køres alene af Ringkøbing-Skjern Kommune. (1.2.2017 er der indgået ny aftale om udbud på området, gevinstrealiseringen er 287.000 kr. per år) Arbejdsgang, organisering, kvalitetsstandard og indkøb fremgår af ovenstående Kommune har en diplomuddannet specialesygeplejerske på området + 4 uddannede kontinens sygeplejersker. Borgere, der er oplært i engangskateterisation på sygehuset kan have meget svært ved at acceptere et andet produkt, end det de er oplært i. Dette på trods af, at vi i kommunen råder over fagligheden til at kunne rådgive dem. Stomiområdet: Arbejdsgang for bevilling af stomiprodukter i Ringkøbing-Skjern kommune: o o o o o o o Sygehuset henvender sig til Sundhed og Omsorg, om hvilke stomi produkter borgeren har brug for Administrativ medarbejder i Sundhed og Omsorg visiterer til de relevante stomiprodukter Administrativ medarbejder kan benytte sig af faglig sparring, yderligere informationer, afprøvninger af produkter hos sygeplejerske i stomiambulatoriet Borgeren modtager en skriftlig bevilling på produkter, type og antal Borgeren kan efterfølgende selv bestille hos leverandøren indenfor kommunens indkøbsaftale og den bevilling der er givet. Kvalitetsstandarden på området beskriver hvad der indgår i ydelsen og hvad der ikke indgår i ydelsen Der er udbud på området hver 4. år. Udbuddet køres alene af Ringkøbing-Skjern Kommune. (1.2.2017 er der indgået ny aftale om udbud på området, gevinstrealiseringen er 1.556.000 kr. per år) Arbejdsgang, organisering, kvalitetsstandard og indkøb fremgår af ovenstående Kommunen har ikke kompetencer ud over generalistniveauet på området. Ved brug for sparring er det regionens stomisygeplejersker, der som udgangspunkt Side 145

arbejder under en anden indkøbsaftale. Dette gør det meget vanskeligt for kommunen kontinuerligt at tilbyde det bedste og billigste produkt i relation til vores specifikke indkøbsaftale. 4. Sammenligning med andre kommuner Kateterområdet: Tabel 3 viser Ringkøbing-Skjern kommunes udgifter per 1.000 borgere, sammenlignet med 3 andre kommuner. Tabel 3 Økonomi vedr. kateter hjælpemidler Kommune Udgift per 1.000 borgere (2015) Ringkøbing-Skjern Struer Ikast-Brande Holstebro 37.285 kr. 38.691 kr. 25.159 kr. 34.583 kr. Tabel 4 Beskrivelse af indsatsen i den enkelte kommune Kommune Ringkøbing-Skjern Struer Ikast-Brande Holstebro Beskrivelse af indsats Har kvalitetsstandard på kateterområdet. Alle bevillinger gennemgået og udfyldt med type, str. og antal januar 2017. Mulighed for faglig sparring, afprøvning m.m. sammen med kommunale diplomuddannede kontinenssygeplejersker. Har egen indkøbsaftale. Har kvalitetsstandard på kateterområdet. Ikke alle bevillinger gennemgået og udfyldt med type, str. og antal, er i gang hermed. Kontinenssygeplejerske bevilliger samt yder faglig rådgivning til borgerne enten i klinik eller i eget hjem. Har indkøbsaftale sammen med 2 andre kommuner. Har kvalitetsstandard på kateterområdet. Alle bevillinger gennemgået og udfyldt med type, str. og antal. Bevilliger foregår rent administrativt ved en sygeplejerske. Har indkøbsaftale sammen med en større gruppe af kommuner. Har kvalitetsstandard på kateterområdet. To kontinenssygeplejerske bevilliger samt yder faglig rådgivning til borgerne, der kan komme på sygeplejeklinikken i Holstebro. De resterende bevillinger foregår telefonisk. Har indkøbsaftale sammen med en større gruppe af kommuner. Side 146

Har igangsat en analyse af hele området med kropsbårne hjælpemidler (opstart ultimo 2016) Beskrivelsen af indsatsen i de forskellige kommuner og samtaler med de personer, som er bevilligende giver ikke noget entydigt svar på, hvad årsagen til det forskellige udgiftsniveau er. Ikast-Brande ligger tydeligt lavest og to mulige grunde kan være en større og bedre indkøbsaftale og en hårdere visitering, så der kun bevilliges produkter fra indkøbsaftalen. Deres kvalitetsstandard er meget specifik vedrørende helt konkrete produkter. I Ringkøbing-Skjern kommune har vi 300 kateterbrugere, hvoraf de 89 bruger engangskatetre. Disse 89 engangskateterbrugere brugte i 2015 for 1.391.000 kr. af det samlede forbrug på 2.129.000 kr. Dvs. 30% af kateterbrugerne står for 65% af forbruget. Anbefalinger fra konsulenten hos vores leverandør er, at prøve at få engangskateterbrugerne konverteret til et billigere produkt, da det største besparelsespotentiale ligger her. Dette er ikke nogen nem øvelse, idet borgerne forventer at den største ekspertise ligger på sygehusene, og hvis man der er oplært i et bestemt produkt i forbindelse med en indlæggelse (hvilket langt de fleste er), forventer man, at det er det bedste. Stomiområdet: Tabel 5 viser Ringkøbing-Skjern kommunes udgifter per 1.000 borgere, sammenlignet med 3 andre kommuner. Tabel 5 Økonomi vedr. stomi hjælpemidler Kommune Udgift per 1.000 borgere (2015) Ringkøbing-Skjern Struer Ikast-Brande Herning 82.644 kr. 82.710 kr. 66.339 kr. 69.406 kr. Tabel 6 Beskrivelse af indsatsen i den enkelte kommune Kommune Ringkøbing-Skjern Beskrivelse af indsats Udarbejdet kvalitetsstandard på stomiområdet, alle bevillinger gennemgået administrativt og udfyldt med type, str. og antal (blev først lavet medio 2016). Side 147

Struer Ikast-Brande Herning Borger kan max. bestille 3 mdrs. forbrug. I den nye indkøbsaftale vil borgeren ved bestilling/levering kunne se, hvad det enkelte produkt koster. Har egen indkøbsaftale. Udarbejdet kvalitetsstandard på stomiområdet. Alle borgere med stomi gennemgået enten ved besøg i sygeplejeklinik eller ved besøg i hjemmet af kontinenssygeplejerske. Har indkøbsaftale sammen med 2 andre kommuner. Udarbejdet kvalitetsstandard på stomiområdet. Bevilliger foregår rent administrativt ved en sygeplejerske. Der blev lavet en administrativ gennemgang af alle bevilligede produkter til borgere med stomi for nogle år siden. Har indkøbsaftale sammen med en større gruppe af kommuner. Udarbejdet kvalitetsstandard på stomiområdet. Tidligere haft en bevillingspraksis, hvor administrativ medarbejder bevilligede produkter efter faglig sparring med stomiambulatoriet. Er pt. i gang med et projekt Udvikling af stomi-indsatsen i Herning Kommune, hvor man ønsker at højne kvaliteten i stomi indsatsen og reducere udgiftsniveauet på produkter. Projektet afsluttes primo 2017. Har indkøbsaftale sammen med en større gruppe af kommuner. Alle 4 kommuner har stort set haft samme praksis vedrørende bevillinger, hvor man i meget høj grad har fulgt anvisningerne fra stomiambulatoriet i Herning. Herning og Ikast-Brande er med i samme større indkøbsgruppe, og har måske derved haft en bedre aftale, som kan begrunde deres lavere udgifter. Med vores udarbejdelse af en kvalitetsstandard på området og gennemgang af alle ca. 180 bevillinger medio 2016 samt den nye indkøbsaftale per 1.2.2017 med en meget stor gevinstrealisering, forventer vi at kunne reducere udgifterne i her i 2017. Herning Kommune er i gang med et projekt, hvor 2 sygeplejersker skal tage kontakt til deres ca. 260 borgere med stomi, gennemgå deres bevillinger og se om der kan tilbydes bedre og gerne billigere produkter. Sygeplejerskerne har deltaget i uddannelse via stomiambulatoriet og er frikøbt 30 timer ugentlig (2 x 30 timer) i hver 4 måneder. Det vil være oplagt, at følge op på resultatet af projektet i Herning, et positivt resultat kan med fordel kopieres med en lignende indsats i Ringkøbing-Skjern kommune. Hvis det på et tidspunkt bliver muligt med en fælles indkøbsaftale på tværs af region og kommune, vil det helt klart kunne give bedste og billigste produkt til stomi-brugerne. Side 148

5. Løsningsforslag Kateterområdet: 1. Alle nye kateterbrugere til engangskateterisation tilbydes kateter fra førstevalgslisten på indkøbsaftalen, og der skal tungtvejende indikationer til, hvis et andet produkt skal vælges. Og ellers skal der være egenbetaling for brugeren på andre produkter. Fordele: Det er den dyre gruppe af brugere, så det kan på sigt dæmpe udgiftspresset. Ulemper: Det kan give utrygge og evt. utilfredse brugere, at vi ændrer på det produkt, sygehuset har oplært dem i at bruge. Økonomiske konsekvenser: Opgaven vil forventeligt kunne løses indenfor det nuværende budget. 2. De 5 kontinens sygeplejersker får tilsendt top 10 x en i kvartalet (over de dyreste brugere), og skal efterfølgende gennemgå disse borgeres forbrug, for at se, om der kan optimeres. Fordele: Ligger i forlængelse af den måde kontinenssygeplejerskerne allerede i dag arbejder på, og vil give en løbende opfølgning de dyreste brugere. Ulemper: Giver måske kun en mindre besparelse. Økonomiske konsekvenser: Opgaven vil forventeligt kunne løses indenfor det nuværende budget. 3. Alle 89 brugere af engangskatetre gennemgås af en af de 5 kontinens sygeplejersker, de tilbydes det, for den enkelte bedst egnede produkt fra førstevalgslisten (afvente politisk beslutning) Fordele: Denne indsats vil give den største og hurtigste udgiftsreduktion Ulemper: Det vil give utrygge og helt sikkert også utilfredse borgere. Det vil være en proces med den enkelte bruger, med samtale, afprøvning af nye produkter, opsamling og endelig afklaring af det nye produkt. De 5 kontinenssygeplejersker skal have et klart mandat til opgaven. Økonomiske konsekvenser: Opgaven kan kun udføres, hvis der tilføres timer til opgaven, et forventeligt forbrug vil være 4 timer per bruger. Stomiområdet: 4. Arbejdet med kvalitetsstandarden og udfyldelsen af den enkelte bevilling vil optimere forbruget administrativ medarbejder følger budgettet x 1 i kvartalet Fordele: Den store basis-indsats er lavet i 2016, nu er det den løbende opfølgning. Ulemper: Svært at bedømme besparelsen Økonomiske konsekvenser: Opgaven vil forventeligt kunne løses indenfor det nuværende budget. Side 149

5. Ny leverandør på stomi produkter fra 1.2.2017. Meget stor gevinstrealisering, følge budget måned for måned. (Hvis mulighed for fælles indkøbsaftale med Region Midt, tilslutte sig denne, er lagt klausul ind om dette i den nye aftale) Fordele: Priserne ser fordelagtige ud, på de nuværende produkter. Ulemper: Hvis der sker en stor udskiftning/udvikling i produktudvalg undermineres gevinstrealiseringen og hermed besparelsen Økonomiske konsekvenser: Opgaven vil forventeligt kunne løses indenfor det nuværende budget. 6. Herning kommune afslutter projekt vedr. udvikling af stomi indsatsen, som både skal reducere udgifterne og forbedre kvaliteten. Hvis der ses god effekt i projektet, kopiere en lignende indsats her i Ringkøbing-Skjern (afvente evaluering fra Herning primo 2017) Fordele: Overtage et allerede afprøvet koncept. Ulemper: Resultaterne fra Hernings projekt kendes endnu ikke. Økonomiske konsekvenser: Der skal kompetenceudvikles og opnormeres med en eller flere sygeplejersker til opgaven. 6. Anbefaling med tids- og handleplan Kateterområdet: Alle nye kateterbrugere til engangskateterisation tilbydes kateter fra førstevalgslisten kan iværksættes primo 2017. De 5 kontinens sygeplejersker får tilsendt top 10 x en i kvartalet og gennemgår disse for optimering kan iværksættes primo 2017. Alle 89 brugere af engangskatetre gennemgås af en af de 5 kontinens sygeplejersker, de tilbydes det, for den enkelte, bedst egnede produkt fra førstevalgslisten kan iværksættes medio 2017, efter politisk beslutning og tildeling af timer til opgaven. Ansvarlig: Heidi Stüker og Else K Pedersen Stomiområdet: Udfyldelsen af den enkelte bevilling med type, antal og forbrug samt opfølgning x 1 i kvartalet af administrativ medarbejder kan iværksættes primo 2017. Meget stor gevinstrealisering på ny indkøbsaftale, administrativ medarbejder følge budget måned for måned kan iværksættes primo 2017. Kopiere projekt fra Herning kommune, hvis det viser gode resultater kan tidligst iværksættes medio 2017 efter politisk beslutning og tildeling af ressourcer og kompetenceudvikling. Ansvarlig: Heidi Stüker og John Christensen Side 150

Analyse af området for genbrugshjælpemidler // December 2016 Side 152

Genbrugshjælpemidler INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Baggrund og formål med analysen... 3 1.1 Lovgrundlag og begrebsafklaring... 3 2. Analyse... 3 2.1 Økonomi... 4 2.2 Organisering, arbejdsgange og kultur... 6 3. Anbefalinger... 8 4. Tids- og handleplan... 9 5. Konklusion... 9 December 2016 2 Side 153

Genbrugshjælpemidler 1. Baggrund og formål med analysen Dette notat er skrevet på bestilling af Sundheds- og omsorgschefen i Ringkøbing-Skjern Kommune, John Christensen. Notatet har til formål at fremkomme med forbrugsdæmpende og implementerbare løsningsforslag inden for området genbrugshjælpemidler i fagområdet Sundhed og Omsorg. Baggrunden for notatet var en månedlig budgetopfølgning foretaget i forsommeren 2016, der indikerede et betydeligt merforbrug på posten for genbrugshjælpemidler. På den baggrund blev der udarbejdet et kommissorium med bestilling af en analyse, der har til formål at bringe balance mellem budget og forbrug. En efterfølgende gennemgang af forbruget på området for genbrugshjælpemidler fortaget såvel ultimo september som medio december viser midlertidig et forbrug, der i grove træk flugter med det forventede budget for 2016. Dermed ændres præmissen for opgaven, idet en ellers formodet brist ikke kan identificeres. Ikke desto mindre har tendensen de senere år været, at det samlede forbrug på hjælpemiddelområdet, har været stigende. Behovet for denne analyse som led i en samlet løsning på problemet - er derfor til stede. Analysens fremsatte forslag er relativt snævert funderet. Det er således analysens overordnet konklusion, at arbejdet med genbrugshjælpemidler i Sundhed og Omsorg har behov for en proces, hvor der sættes fokus på arbejdsgange og kulturen for genbrug. Analysen er bygget op via 5 overskrifter, hver med en række underoverskrifter. 1.1 Lovgrundlag og begrebsafklaring Området for genbrugshjælpemidler er lovmæssigt forankret i servicelovens kapitel 21, 112. Under denne paragraf er det kommunalbestyrelsens ansvar at yde støtte til hjælpemidler til personer med varigt nedsat fysik eller psykisk funktionsevne. Kategorien for hjælpemidler er bred og indeholder såvel kropsbårne og personlige hjælpemidler samt velfærdsteknologiske hjælpemidler og genbrugshjælpemidler. Dette notat vil dog udelukkende beskæftige sig med kategorien genbrugshjælpemidler. Genbrugshjælpemidler er hjælpemidler, som udlånes af kommunen til borgeren og som skal tilbageleveres, når borgeren ikke længere har brug for dem. Disse hjælpemidler opbevares på kommunens hjælpemiddeldepot i Skjern, og efter rengøring og istandsættelse kan de lånes ud igen. Der kan f.eks. være tale om el-kørestole, manuelle kørestole, forflytnings hjælpemidler, perceptions hjælpemidler m.v. Det er kommunens kvalitetsstandarder, der fastlægger niveauet for bevillingen af genbrugshjælpemidler. 2. Analyse Dette afsnit vil præsentere notatets analyse. Der vil trækkes på økonomiske beregninger, og afsnittet vil derfor indeholde en lang række tabeller og grafer, der skal underbygge analysens argumenter. December 2016 3 Side 154

Genbrugshjælpemidler 2.1 Økonomi I nedenstående tabel ses en oversigt over Ringkøbing-Skjern Kommunes samlede forbrug på området for genbrugshjælpemidler i perioden 2010 til 2016. Forbruget for 2016 er et estimat udregnet ud fra de faktiske tal for årets første 11½ måneder. Udgifterne er i regnskabsåret priser, men i yderste højre kolonne er forbruget opgjort i 2015 priser. År Forbrug Budget Rest budget Forbrug i % I 2015 priser 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016* 7.544.671 12.690.000 5.145.330 59,45 6.451.846 10.844.000 4.392.154 59,50 7.772.269 8.977.000 1.204.731 86,58 7.556.163 7.400.000-156.163 102,11 7.984.999 7.295.000-689.999 109,46 6.897.157 6.340.000-557.157 108,79 6.506.322 6.234.000-272.322 104,36 8.080.342 6.832.504 8.044.298 7.752.623 8.088.803 6.897.157 * 2016 er et ca. estimat. Der forlægger i skrivende stund kun tal for de første 11½ mdr. i 2016. Forbruget frem til 9. december er 6.246.070 kr. svarende til 520.505 kr. pr. mdr. Forbrugstendensen viser et generelt fald over den 7-årige periode. Særligt de to seneste budgetår viser en faldende tendens, men dog stadig med et beskedent merforbrug. Den faldende tendens skal ses i forhold til en overordnet stigning i antallet af hjælpemidler. I grafen herunder ses stigningen i antallet af genbrugshjælpemidler ejet af kommune (kasserede hjælpemidler er fratrukket). Grafen viser en 40% stigning i perioden fra 2010 frem til ultimo 2015. ANTAL HJÆLPEMIDLER - 10164 11386 12785 13432 13878 14258 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Antallet af genbrugshjælpemidler vises på y-aksen og årstal ses hen af x-aksen. De to beskrevne tendenser ovenfor er umiddelbart modsatrettede. Det er således paradoksalt, at det samlede antal hjælpemidler er stigende, hvorimod det faktiske forbrug er faldende. Årsagerne hertil kan være mange. Eksempelvis kontinuerligt fokus på kostpriser på de enkelte produkter, men også de enkelte terapeuters evne til at visitere bedste og billigste produkt. Stigningen i antallet af hjælpemidler giver dog anledning til at rette fokus på genbrugsraten af hvert enkelt produkt. Dette vil blive forfulgt senere i notatet. December 2016 4 Side 155

Genbrugshjælpemidler Opdeling af forbruget i poster Fra maj 2016 er de enkelte posteringer blevet inddelt i 5 overordnede kategorier. Det har ikke tidligere været tilfældet, hvilket har gjort det særligt vanskeligt at udlede, hvilke genbrugshjælpemidler, der i særlig grad har trukket forbruget. I skemaet herunder ses de 5 overordnede kategorier. I højre kolonne ses det noterede forbrug frem til 9. december 2016: Kategorier Forbrug i 2016 frem til 9. december El-kørestole og el-scootere 1.175.862 Manuelle kørestole 593.593 Forflytningshjælpemidler 360.236 Perceptionshjælpemidler 93.197 Genbrugshjælpemidler* 4.023.182 I alt 6.246.070 *alt andet, der ikke hører under de øvrige 4 kategorier. Skemaet viser et billede af, at de store poster hovedsageligt er kørestole og posten genbrugshjælpemidler, som er en sammenblandingskategori, hvor alt der ikke passer ind i de 4 øvrige poster placeres. Skemaet giver et billede af vægten af de forskellige kategorier, hvorunder særligt kørestolene spiller en afgørende rolle. Benchmarking med andre kommuner Som led i oplægget til denne analyse, blev der sat som betingelse, at kommunens økonomiske forbrug blev sat i forhold til andre kommuner. Der har i den forbindelse været taget kontakt til følgende fire kommuner: Holstebro, Lemvig, Favrskov og Vejle. De fire kommuner blev valgt på baggrund af en økonomiske redegørelse fra Danmarks Statistik, der viser et lavt forbrug på hjælpemidler hos netop disse fire kommuner. Opgaven med at sammenligne forbruget på genbrugshjælpemidler har dog vist sig mere vanskeligt end først antaget. Først og fremmest konteres genbrugshjælpemidler meget forskelligt fra kommunen til kommune. Dernæst er organiseringerne ligeledes meget forskellige. Det betyder, at konkrete arbejdsgange kan være svært at identificere. På baggrund heraf, har det kun været muligt at foretage en sammenligning med henholdsvis Favrskov og Holstebro Kommune. Nedenfor ses en tabel, der sammenholder de to kommuners faktiske forbrug i årende fra 2011 og frem (dog først fra 2013 i Favrskov). Ringkøbing-Skjern Holstebro Favrskov 2011 6.451.846 3.807.745-2012 7.772.269 5.569.598-2013 7.556.163 6.618.300 4.504.667 2014 7.984.999 6.260.263 5.507.416 2015 6.897.157 7.250.912 5.362.298 Tages der forbehold for demografiske forskelle de tre kommuner i mellem, ser udgiftsforskellene ud som udtrykt i nedenstående graf. December 2016 5 Side 156

Genbrugshjælpemidler 160 140 120 100 80 60 40 20 Udgifter målt pr. borger 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Ringkøbing-Skjern Holstebro Favrskov Som grafen illustrerer nærmer de tre kommuner sig hinanden i 2015, og Holstebro og Ringkøbing- Skjern Kommuner har i grove træk samme forbrug. Det bør dog påpeges at sammenligningen skal tages med forbehold. Således er der ikke korrigeret for socioøkonomiske forhold, arbejdsmiljø, transporttid samt organisatoriske forskellige. Eksempelvis har Holstebro udliciteret depotdriften, så det er FALCK, der står for driften heraf. 2.2 Organisering, arbejdsgange og kultur Dette afsnit vil søge at belyse forhold vedrørende organisering og arbejdsgange, herunder de gældende kvalitetsstandarder. Arbejdsgangen med bevilling, udlevering og reparation af genbrugshjælpemidler er fordelt mellem Myndighedsafdelingens sagsbehandlende terapeuter og Hjælpemiddeldepotet i Skjern. Det er de sagsbehandlende terapeuter, der bevilliger hjælpemidler til den enkelte borger, og det er Hjælpemiddeldepotets opgave at klargøre og reparere hjælpemidlerne. Det er også på Hjælpemiddeldepotet, at de tilbageleverede genbrugshjælpemidler bliver opbevaret til de igen skal i drift. Når en sagsbehandlende terapeut bevilliger et genbrugshjælpemiddel, søger terapeuten efter det valgte genbrugshjælpemiddel i et online bestillingsmodul, som i korte træk er en lageropgørelse over de hjælpemidler, depotet har klar til brug. I de situationer, hvor terapeuten ikke vurderer, at et tilfredsstillende hjælpemiddel er på lager eller at en basisvare er lagertømt, vil terapeuten selv bestille en nyt hjælpemiddel eller bestille via en basisliste 1. I mange tilfælde vil hjælpemidlet blive leveret til depotet, som herefter bringer hjælpemidlet ud til rette vedkommende. I andre tilfælde vil hjælpemidlet blive leveret direkte hos borgeren. Det er særligt i de tilfælde, hvor hjælpemidlet er specieldesignet i samarbejde med leverandøren, eksempelvis kørestole. 1 Basislisten: hjælpemidler, som altid er på lager. Disse hjælpemidler er valgt, så man sikrer sig at man altid har de mest essentielle hjælpemidler på lager. Når det sidste hjælpemiddel fra basislisten tages i brug bestilles automatiske nye hos leverandøren. December 2016 6 Side 157

Genbrugshjælpemidler Katalogbeholdninger På Hjælpemiddeldepotet bliver alle hjælpemidler rengjort og repareret efter udlån. Herefter bliver udstyret stillet an i systematisk orden på snorlige rækker klar til næste borger. Formålet er naturligvis, at et indkøbt hjælpemiddel kan få sin anvendelse hos flest mulige borgere inden det i sidste ende vurderes som nedslidt, og dermed kasseres. En opgørelse over Hjælpemiddeldepotets katalogbeholdning - altså det samlede antal af hjælpemidler, som står ubrugte hen på depotet - viser, at særligt manuelle kørestole i mindre grad bliver genbrugt. Således står der i skrivende stund 147 manuelle kørestole, herunder krydsramme-, komfort- og almindelige kørestole på lageret i Skjern. I grafen herunder ses stigningen i antallet af såvel almindelige kørestole og komfort kørestole. I perioden fra 2010 til ultimo 2015, er antallet af almindelige manuelle kørestole steget med 35% og antallet af komfort kørestole er steget med 21%. Det bør understreges, at kasserede kørestole ikke indgår i opgørelsen. 800 700 600 500 400 300 200 Samlet antal kørestole ejet af kommunen 100 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Komfort kørestole Manuelle kørestole Samlet set tegnes et billede af rekordmange kørestole ejet af kommunen, men samtidig også rekordmange kørestole, der står ubrugte hen på depotets lager. Tæt samarbejde mellem depotet og terapeuterne Et tæt samarbejde mellem depotet og den enkelte terapeut er essentielt i forhold til genbrugsraten af de enkelte hjælpemidler. Samarbejdet er også essentielt i forhold til at sammensætte det bedst egnet og billigste hjælpemiddel til den enkelte borger. Da hjælpemiddeldepotet er fysisk adskilt fra Myndighedsafdelingens medarbejdere, er det tætte samarbejde betinget af en udpræget kultur for telefonisk kontakt eller, at den enkelte terapeut svinger forbi depotet. I en række andre kommuner er samarbejdet forstærket via ansættelser af terapeuter direkte på hjælpemiddeldepoterne. Dette giver den perfekte sparring mellem terapeuterne i marken og de tilsvarende på depotet. En anden model for højere grad af integration de to enheder imellem, kan ske via satellitkontorer på depotet, hvor terapeuterne på skift kan have arbejdsdage. December 2016 7 Side 158

Genbrugshjælpemidler Kvalitetsstandarder Området for genbrugshjælpemidler indeholder en lang række produkter, der økonomisk breder sig fra omkostningstunge produkter som el-kørestole og forflytningshjælpemidler til omkostningslette produkter såsom sengeklodser og glidelagner. En ændring i kvalitetsstandarderne kan derfor være en omstændig affære. Dertil bør tillægges, at kvalitetsstandarderne ikke udpræget er udspecificeret ud i de enkelte hjælpemiddelprodukter. Arbejdsgruppen til udarbejdelse af dette notat har i mindre omfang haft fokus på anbefalinger rettet mod mulige ændringer i kvalitetsstandarderne. Et enkelt område, der med fordel kan drøftes nærmere, er dog kvalitetsstandarderne i forhold til kørestole. I dag er det kommunen der afholder udgifterne til vedligeholdelse af kørestole med undtagelse af dæk og slanger, såfremt de skal skiftes mere end én gang pr. år. I en lange række andre kommuner er det således borgerens ansvar at vedligehold kørestolen helt generelt. Det er dog uvist, hvilket besparelsespotentiale stramningen vil afstedkomme. Krav til kvalitet Som beskrevet ovenfor er Kvalitetsstandarderne de overordnede rammer for serviceniveauet på området for genbrugshjælpemidler. Det er således i kvalitetsstandarderne, at niveauet for, hvornår man er berettiget til et genbrugshjælpemiddel bliver udstukket. Dét kvalitetsstandarderne ikke beskriver er, hvilken stand (ny eller brugt) det enkelte genbrugshjælpemiddel skal have ift. den enkelte borger. Alle de hjælpemidler, der kommer tilbage til hjælpemiddeldepotet efter brug bliver rengjort og klargjort, så de igen kan benyttes af nye borgere. Standen på det enkelte produkt bliver dermed vurderet af personalet på depotet. Kravet til hjælpemidlets funktionsmæssige kvalitet står ikke til diskussion produktet kommer kun i drift, såfremt det er funktionsmæssigt i orden. Derimod kan der være en række æstetiske overvejelser, der kan afgøre om et produkt bliver genanvendt. Alt andet lige, vil det ofte være muligt at se, at produktet tidligere har været i brug. Det er dermed muligt at dreje på håndtagene i forhold til den interne kvalitet af genbrugshjælpemidlerne. 3. Anbefalinger Med baggrund i ovenstående analyse, er det notatets overordnet anbefaling, at der sættes fokus på to parametre i arbejdet med genbrugshjælpemidler. Først og fremmest anbefales det, at der igangsættes en proces, der skal højne genbrugsraten på hvert enkelte genbrugshjælpemiddel. Anbefalingen tager udgangspunkt i analysedelens gennemgang af katalogbeholdningen over manuelle kørestole altså kørestole der står opbevaret på depotet. Dernæst anbefales, at der igangsættes en proces, hvor den interne kvalitet af de udsendte genbrugshjælpemidler bliver drøftet og harmoniseret. De to anbefalinger ligger fint i tråd med hinanden. Således er det ikke utænkeligt, at årsagen til ophobningen af manuelle kørestole kan skyldes en forskellighed i tilgangen til kvaliteten af de enkelte hjælpemidler. Det er notatets anbefaling, at arbejdsmetoden til opfyldelse af de to ovenstående anbefalinger går via en intern proces, hvor genbrugskulturen og den interne kvalitet drøftes mellem Hjælpemiddeldepotet og Myndighedsafdelingen. I denne proces bør der ligeledes tages en drøftelse om basislistens fortsatte eksistensberettigelse. Her tænkes særligt på, om basislisten kan give en uhensigtsmæssig kultur, hvor orientering i Hjælpemiddeldepotets lager ikke foretages inden bestilling fra basislisten. December 2016 8 Side 159

Genbrugshjælpemidler Samlet set har notatet dermed følgende 3 anbefalinger: Højne genbrugsraten. En drøftelse af den interne kvalitet på genbrugshjælpemidlerne - hvor pæn, skal pæn være. Drøftelse af basislistens anvendelighed Det er på nuværende tidspunkt ikke muligt at vurdere i hvilke omfang de nævnte anbefalinger vil afstedkommen en økonomisk besparelse på forbruget af genbrugshjælpemidler. 4. Tids- og handleplan Som beskrevet i forrige afsnit, er det notatets anbefaling, at der igangsættes en intern proces, hvor ovenstående anbefalinger drøftes. Det anbefales at punkterne drøftes af flere omgange, eksempelvis på fælles personalemøder med deltagelse af Hjælpemiddeldepotet og Myndighedsafdelingen. Forinden er det dog væsentligt, at der på ledelsesniveau tages en drøftelse af selvsamme spørgsmål og problematikker. Ligeledes kan der politisk være behov for en retningspejling i spørgsmålet om den intern kvalitet af de enkelte genbrugshjælpemidler. Følgende punkter kan eksempelvis agere grundlag for den interne drøftelse: - Hvordan bliver vi bedre til at genbruge de hjælpemidler vi har på lager? - Er vores arbejdsgange optimale i forhold til genbrug orienteres der altid i lagervarer først, inden der orienteres i basislisten? - Har vi et tilfredsstillende samarbejde mellem terapeuter og depotet? Hvordan kan det eventuelt styrkes? - Har vi en tilfredsstillende og ens tilgang til den interne kvalitet af vores genbrugshjælpemidler hvornår er et produkt pænt nok til genbrug? Processen kan tidsmæssigt igangsattes relativt hurtigt. 5. Konklusion Formålet med dette notat har været, i relation til området for genbrugshjælpemidler, at fremkomme med realistiske og forbrugsdæmpende løsningsforslag, som kan gennemføres fra 1. kvartal 2017. Grundlæggende kan man inddele mulige forbrugsdæmpende løsninger i to grupper. En gruppe, der søger at dæmpe forbruget via serviceforringelser, altså via stramninger i kvalitetsstandarderne. Den anden gruppe går via løsninger, der bevarer det nuværende serviceniveau, men som fokuserer på de nuværende arbejdsgange i organisationen. Det er den sidste gruppe, som dette analysenotat har haft fokus på, og som de nævnte anbefalinger i afsnit 3 er centreret omkring. Afslutningsvis påpeges særligt tre faktorer, der i fremtiden formentligt vil presse området for genbrugshjælpemidler. Først og fremmest må det forventes, at der på baggrund af annulleringen af bagatelgrænsen på 750 kr., i fremtiden vil kunne observeres en forbrugsstigning af genbrugshjælpemidler. Derudover er det uomtvisteligt, at området for genbrugshjælpemidler ligeledes vil bliver yderligere presset af et samfundsmæssigt og politisk ønske om, at borgere skal forblive aktive i eget liv, og forblive i eget hjem længst muligt. Sidst, men ikke mindst, vil den intern efterspørgsel efter APV-hjælpemidler ligeledes presse udgiftsniveauet på genbrugshjælpemidler. December 2016 9 Side 160

NOTAT Analyse af hjælpemiddelområdet Arm- og benproteser Udarbejdet af Marie Christiansen, Sundhed og Omsorg, december 2016 Side 162

Analyse af hjælpemiddelområdet Arm- og benproteser INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Formål og mål med analysen... 3 2. Baggrundsviden... 3 Kvalitetsstandarder/Serviceniveau... 3 Organisering... 3 Indkøbspolitik... 4 Økonomi... 4 3. Benchmarking med andre kommuner... 6 4. Kontakt til andre kommuner... 7 Skive Kommune... 7 Herning Kommune... 7 Skanderborg Kommune... 8 Favrskov Kommune... 8 Holstebro Kommune... 8 Delkonklusion på kontakt til andre kommuner... 8 5. Arbejdsgange for sagsbehandling af arm- og benproteser... 9 6. Øvrige forhold... 10 Bandagister... 11 Tilpasning af protesen... 11 Stumpstrømper... 11 7. Løsningsforslag og konsekvenser... 11 1 - Grundig sagsbehandling... 11 2 Leverandøraftaler / indkøbsaftale... 13 3 Fælles afklaringsmøder... 14 4 Kosmetik på første ben og ankel kosmetik genbruges... 15 Opsamling på anbefalinger... 15 8. Tids- og handlingsplan... 16 9. Konklusion... 16 // december 2016 2 Side 163

Analyse af hjælpemiddelområdet Arm- og benproteser 1. Formål og mål med analysen I begyndelsen af 2015 blev der udarbejdet et projekt med titlen Analyse af udgiftsudviklingen på hjælpemiddelområdet, da der gennem de senere år har været en stigning i udgifterne på dele af hjælpemiddelområde. Stigningen i udgifterne på hjælpemiddelområdet skyldes blandt andet en voksende ældregruppe med ønske om et højere aktivitetsniveau samt stigende efterspørgsel efter ny teknologi. Ringkøbing-Skjern Kommune har i 2016 fortsat et merforbrug på hjælpemiddelområdet og der er i den forbindelse igangsat en nærmere analyser af 4 hjælpemiddelområder. Denne analyse omhandler arm- og benproteser, hvor formålet er at fremkomme med realistiske og forbrugsdæmpende løsningsforslag. Målet er at fremkomme med løsningsforslag, hvor der opnås en forventet besparelse på ca. 700.000 kr. årligt. 2. Baggrundsviden Kvalitetsstandarder/Serviceniveau Der henvises til bilag 1 Ringkøbing-Skjern Kommunes kvalitetsstandard vedr. arm- og benproteser Lov om Social service 112. Borgere der har gennemgået en amputation kan få (gen)bevilget en protese, således borgeren kan opretholde en så normal hverdag som muligt. Bevillingen omfatter også reparationer af protesen samt stumpstrømper. Der bevilges bedste egnede og billigste protese efter en konkret individuel vurdering. Borgeren har ret til en velfungerende protese til enhver tid, såfremt borgeren vurderes egnet. Der er ikke et fast interval for, hvor ofte borgeren kan ansøge om udskiftning af protesen. Der er ikke fastsat et maksimalt antal stumpstrømper pr. år, der kan ansøges om fra kommunen. Valget af protese afhænger af borgerens forventet aktivitetsniveau og i særdeleshed af om borgeren forventes at blive erhvervsaktiv igen efter amputationen. I dette tilfælde tages der hensyn til hvilket erhverv borgeren har og dermed hvilke daglig funktioner og bevægelighed erhvervet kræver. De dyre microprocesserknæ (c-leg o. lign.) bevilges kun til erhvervsaktive borgere. Der er frit leverandørvalg, det vil sige, at borgeren frit kan vælge, hvilke bandagist de ønsker skal levere protesen. Der indhentes altid tilbud på samme type protese fra to forskellige bandagister, hvor RKSK bevilger den billigste. Hvis borgeren ikke vælger den billigste leverandør, så skal borgeren selv betale en evt. merpris. Ved reparationer under 10.000 kr. indhentes der kun et tilbud. Overstiger reparationen 10.000 kr. indhentes der altid to tilbud, hvor den billigste bevilges af RKSK. Organisering Arm- og benproteseområdet er organiseret i Sundhed og Omsorg. Historisk har bevilling på proteseområdet indtil 1. januar 2016 været placeret i sekretariatet i Sundhed og Omsorg. Her blev der udfærdiget skrivebordsbevilling af en HK-medarbejder, som ikke har haft en faglig viden på protese området og derfor naturligvis ikke har kunne stille spørgsmålstegn ved borgerens behov for protese eller bandagistens forslag og anbefalinger til protese, og om protesen skal udskiftes eller kan anvendes længere. Der var afsat 2 timer ugentligt til sagsbehandlingen. Fra 1. januar 2016 flyttede opgaven til Myndighedsafdelingen, hvor to sagsbehandlende terapeuter har overtaget opgaven. Det er primært den ene af disse terapeuter, der arbejder med proteseområdet og // december 2016 3 Side 164

Analyse af hjælpemiddelområdet Arm- og benproteser forsøger løbende at tilegne sig specialviden på området. Det er dog et meget komplekst område, hvorfor det tager lang tid, inden det kan forventes, at der er opnået en omfattende specialviden. Myndighedsafdelingen har fået tilført 3 timer ugentligt til at løse opgaven. Genoptræningen for ny amputerede borgere foregår på Sundhedscenter Vest i Tarm eller Ringkøbing, hvor borgerne normalt får træning i 3 måneder. Her har de trænende terapeuter den første kontakt med de ny amputerede borgere. I forbindelse med genbevillinger deltager borgerne normalt ikke i træning på Sundhedscentret. Indkøbspolitik Ringkøbing-Skjern Kommune har ingen indkøbsaftale på arm- og benproteser. Der indhentes altid mindst to tilbud fra tilfældig valgte bandagister. Borgeren har frit leverandørvalg og kan derfor selv vælge de to bandagister. Borgerne kan opleve det som en ufleksibel og langsommelig ordning, da det tager meget tid og det kan være svært for dem at komme afsted. Økonomi Nedenfor fremgår historiske økonomiske oplysninger for arm- og benproteser. Alle tallene for 2016 er trukket den 28.12.2016 og der kan derfor blive bogført yderligere for regnskabsåret 2016. Der forefindes ingen statistik, hvor det fremgår hvor mange protesebrugere, der er i RKSK hverken historisk eller nuværende. RKSK fik nyt journalsystem i 2015 og nyt omsorgssystem i 2014, hvorfor ikke alle protesebrugere er oprettet i de nye systemer endnu. Ud af nedenstående antal borgere er der ingen statistik over, om forbruget er i forbindelse med nye bevillinger, genbevillinger eller reparationer. Forbrug, budget samt mer-/mindre forbrug. År Forbrug Budget Mer-/ mindreforbrug 2010 1.620.377 2.566.000 945.623 2011 1.359.160 2.617.000 1.257.840 2012 1.254.535 2.685.000 1.430.465 2013 1.208.504 1.300.000 91.496 2014 1.703.910 1.323.000-380.910 2015 1.771.577 1.351.000-420.577 2016(28.12.16) 2.019.091 1.373.000-646.091 RKSK Regnskabsoplysninger for arm- og benproteser for de seneste 7 år fremgår af ovenstående tabel. Forbruget i 2010 udgjorde ca. 1,6 mio. kr., det falder i de efterfølgende 3 år til det laveste niveau i 2013 til ca. 1,2 mio. kr. 2013 var samtidig det år, hvor budgettet for arm- og benproteser blev reduceret fra ca. 2,7 mio. kr. til 1,3 mio. kr. Efterfølgende stiger forbruget på området igen til 1,7 mio. kr. i 2014 og ca. 1,8 mio. kr. i 2015. Indeværende år ser ud til at blive det dyreste år med bogført forbrug pr. 28.12.2016 på ca. 2 mio. kr. Ovenstående indikere at det er et område, hvor forbruget er meget svingende. Der er nogle år, hvor det ser ud til, at en større andel af protesebrugerne får genbevilget nye proteser eller hvor det er borgerne med de dyre proteser, som får udskiftet proteserne. Der findes dog ingen statistik over, andelen af genbevillinger og nye bevillinger. // december 2016 4 Side 165

Analyse af hjælpemiddelområdet Arm- og benproteser De seneste 3 år har været dyre og med budgetoverskrideler til følge, om de efterfølgende år bliver billige år som 2011-2013 evt. pga. få genbevillinger/få dyre proteser kan ikke forudses. Dog er arbejdsgruppen bekendt med en bevilling ultimo 2016 på ca. 425.000 kr. på en dobbelt benamputeret, som endnu ikke er bogført. Derfor må der forudses visse udfordringer i 2017, da en enkelt borger bruger næsten 1/3 del af det samlede budget. Antal borgere, samlet forbrug i kroner og gennemsnitlig udgift pr. borger År Antal borgere Forbrug i kroner Gens. Udgift Pr. borger 2010 39 1.620.377 41.548 2011 39 1.359.160 34.850 2012 43 1.254.535 29.175 2013 46 1.208.504 26.272 2014 51 1.703.910 33.410 2015 52 1.771.577 34.069 2016 (28.12.16) 41 2.019.091 49.246 Gens. Pr. år 44 1.562.451 35.168 Den gennemsnitlige udgift pr. borger er højest i 2010 og 2016, med henholdsvis 41.548 kr. og 49.246 kr. Omvendt er den gennemsnitlig udgift lav i 2012 og 2013. Antal borgere indenfor forskellige beløbsintervaller: Antal borgere indenfor beløbsintervallerne: i 1.000 kr. 2010 2011 2012 2013 2014 2015 28.12.2016 >200 1 0 0 0 0 0 4 150-200 0 1 0 0 0 2 1 100-150 2 1 0 0 2 0 0 50-100 7 7 10 11 11 10 5 10-50 16 17 18 14 18 18 14 <10 13 13 15 21 20 22 17 Total 39 39 43 46 51 52 41 Fordeling af bogførte beløb indenfor forskellige beløbsintervaller: Beløb indenfor beløbsintervallerne: i 1.000 kr. 2010 2011 2012 2013 2014 2015 28.12.2016 >200 228.787 0 0 0 0 0 965.638 150-200 0 170.276 0 0 0 385.557 199.263 100-150 259.120 126.335 0 0 252.318 0 0 50-100 505.846 458.541 620.813 680.445 797.113 664.570 310.932 10-50 564.387 560.859 590.237 458.236 570.447 649.872 468.210 <10 62.238 43.150 43.485 69.822 84.032 71.578 75.048 Total 1.620.377 1.359.160 1.254.535 1.208.504 1.703.910 1.771.577 2.019.091 Antallet af borgere svinger mellem 39 og 52 og med de højeste antal i årene 2013-2015. Der er i årene 2013-2015 mange borgere med udgifter på mindre end 10.000 kr. (udelukkende reparationer) og mellem 10-50.000 kr. (kan både være reparationer og få billige typer proteser) // december 2016 5 Side 166

Analyse af hjælpemiddelområdet Arm- og benproteser Generelt er det få borgere, hvor der i de enkelte år er bogført en udgift på mere end 100.000 kr., det svinger mellem 0 5 borgere. Der har i 2016 været 5 borgere med en udgift på mere end 100.000 heraf 4 borgere med en udgift på mere end 200.000 kr. De 4 borgere i 2016 er alle erhvervsaktive borgere, 2 er ny amputeret pga. knoglekræft og 2 er genbevillinger. Den ene genbevilling udskifter en protese fra 2008. Den sagsbehandlende terapeut har drøftet de 5 dyreste borgere i 2016 med en specialist på området fra en anden kommune. Specialisten ville også i de 5 tilfælde have bevilget de dyre ben, da det alle er erhvervsaktive borgere. Størstedelen af udgifterne ligger imellem 10.000-100.000 kr. som kan være de billige proteser eller reparationer på proteser, dog med undtagelse af 2016. 3. Benchmarking med andre kommuner Der er lavet udtræk i Danmarks Statistik på 5.35.003 Arm- og benproteser, som ud fra kommunernes driftsregnskaber oplyser udgiften i 1.000 kr. og folketal den 1. i kvartalet (K1). Ud fra disse to udtræk er udgiften pr. borger til arm- og benproteser beregnet. Udgift pr. borger til arm- og benproteser: 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Middel: Hele landet 20 21 21 22 22 25 24 26 23 Region Midtjylland 22 23 22 23 21 26 23 27 23 Favrskov 20 21 14 32 14 41 32 37 26 Horsens 16 22 25 18 28 25 18 30 23 Herning 17 14 14 16 14 16 14 21 16 Holstebro 27 21 18 21 18 34 20 22 23 Ikast-Brande 34 25 20 26 18 34 53 49 32 Lemvig 30 34 29 28 27 29 24 38 30 Ringkøbing-Skjern 24 22 28 23 22 21 30 31 25 Skive 23 24 23 24 15 17 19 19 20 Struer 21 23 23 26 20 26 18 26 23 Viborg 19 26 26 31 16 32 22 18 24 Skanderborg 23 23 23 25 30 37 28 23 26 Favrskov 20 21 14 32 14 41 32 37 26 Kilde: Danmarks Statistik 5.35.003 Arm- og benproteser og folketal den 1. i kvartalet (K1) Udgifterne til arm- og benproteser er for alle kommuner noget svingende fra år til år og Ringkøbing- Skjern Kommune er ingen undtagelse. Udgiften pr. borger svinger fra 21 kr. til 31 kr. En årsag til de svingende udgifter kan skyldes den store forskel i priserne på proteserne alt efter type. I Ringkøbing-Skjern Kommune i 2016 er den dyreste bevilgede en lårbensprotese med microprocesserknæ til 235.800 kr. og den billigste en underbensprotese til 36.976 kr. Hvis der er flere bevillinger på den dyreste type, så ændre det hurtigt ved udgiftsniveauet. Ringkøbing-Skjern Kommune ligger lidt over gennemsnittet i udgiftsniveau på arm- og benproteser. Der ses en stigende udgift på landsplan de seneste år 2013-2015 er udgiften pr. borger mellem 24-26 kr. og årene inden er udgiften pr. borger 20-22 kr. Ringkøbing-Skjern Kommune oplever en betydelig stigning i udgifterne pr. borger fra 21 kr. i 2013 til 30 kr. i 2014. Ud fra ovenstående tabeller ser det ud // december 2016 6 Side 167

Analyse af hjælpemiddelområdet Arm- og benproteser til, at 2012 og 2013 har været to ekstraordinært billige år set i forhold til de foregående og efterfølgende år, da der i disse to år ikke har været udgifter til de dyre proteser. En af årsagerne til den generelle stigning i udgifterne kan være, at teknikken på protese området er i en rivende udvikling, hvor der udvikles flere avancerede og dyre protesekomponenter. Det er derfor vigtigt med konstant fokus på, at de komponenter der søges om, også svarer til det funktionsniveau som borgeren er i stand til at opnå. En anden årsag til den generelle stigningen i udgifterne kan være, at borgerne har et højere aktivitetsniveau efter en amputation. F.eks. bliver flere cancer patienter nu erhvervsaktive efter et sygdomsforløb, hvor flere døde år tilbage. De primære årsager til amputation er: sukkersyge, dårligt blodomløb, ulykker og cancer. Borgerne bliver også mere bevidste om, hvilke muligheder der er med lårbensproteser med microprocesserknæ, dette er der også øget fokus på i medierne. Arbejdsgruppen kan ikke komme med redegørelse for, hvorfor Ringkøbing-Skjern Kommune har forholdsvis mange borgere med de dyre ben (c-leg og rheoknæ) udover at vi har mange erhvervsaktive protesebrugere. Måske kan en medvirkende årsag være, at det er billigt at bosætte sig i området. En anden mulig årsag er, at vi i kommunen har mange arbejdspladser, som hører ind under risikofyldt erhverv f.eks. industri og landbrug, som muligvis kan medføre flere arbejdsskader. 4. Kontakt til andre kommuner Arbejdsgruppen har haft kontakt til følgende kommuner: Skive, Herning, Skanderborg og Favrskov nedenfor er kort opridset de væsentligste informationer i forbindelse med dialogen med de andre kommuner. Det er meget forskelligt, hvordan kommunerne har organiseret sig ift. sagsbehandlingen af proteser, nogle har HK-ansatte og andre terapeuter. Nogle kommuner har indkøbsaftaler, andre har en tilbudsaftale og andre slet ingen aftaler med bandagisterne. Nogle steder er det kun skrivebordsafgørelser, andre steder er sagsbehandleren med ude med den trænende terapeut og bandagisterne. Skive Kommune Skive har ingen indkøbsaftale, de indhenter 1 tilbud fra den bandagist borgeren vælger, men de overvejer fremover at indhente 2 tilbud eller indgå indkøbsaftale Borgeren tilknyttes en trænende terapeut, som snakker med borgeren, om det er realistisk, at de kan komme til at gå igen. Skive har ikke ret mange unge amputerede. Der gives ikke kosmetik til den første protese, da denne ofte udskiftes tidligere. Efterfølgende proteser kan de få kosmetik på. Ankel kosmetik kan genbruges på nyt ben, da det kan køres ned over rør. Ingen kvalitetsstandarder for antal stumpstrømper, en ekstra stumpstrømpe kan nogle gange udskyde udskiftning af overdel. Herning Kommune Herning har ingen indkøbsaftale, de indhenter altid 2 tilbud ligesom RKSK. Den sagsbehandlende ergoterapeut havde kun kendskab til to borgere med de helt dyre løsninger. Den ene med c-leg, her betalte jobcentret en del af protesen, da det var specielt for hans jobfunktion (rejser rundt på byggepladser). Sagsbehandlende ergoterapeut tager yderst sjældent på hjemmebesøg. Sagsbehandlende ergoterapeut laver sagsbehandling i tæt kontakt til trænende terapeuter, som vurdere borgerens niveau. De mødes på genoptræningscenter. // december 2016 7 Side 168

Analyse af hjælpemiddelområdet Arm- og benproteser Borgeren, trænende terapeut, sagsbehandlende ergoterapeut og 1-2 bandagister mødes på genoptræningscenter, for at afklare borgerens behov for protese, hvorefter bandagist(erne) kan lave tilbud. Nogle gange kommer begge bandagister samtidig, hvilket gør det nemmere at sammenligne tilbud og sikre at bandagisterne har fået samme informationer. Herning har dog en klar geografisk fordel her, da de har flere bandagister med adresse i byen. Der er ingen faste retningslinjer om antal stumpstrømper. Der blev på et tidspunkt strammet op og derfor sagde de 5 stk. pr. år, men der sker afvigelser. Der genbruges nogle gange dele af borgerens gamle protese. Skanderborg Kommune Skanderborg Kommune har leverandøraftale med Bandagistcentret og har haft det i 3-4 år, aftalen er lavet gennem Jysk Fælles Indkøb. Borgeren har fortsat frit leverandørvalg. Sagsbehandleren tror at priserne er blevet billigere med leverandøraftalen, men hun er ikke sikker. De undgår, at borgeren skal ud til to leverandører, så der spares tid og befordringsgodtgørelse. De trænende terapeuter sender besked til sagsbehandler om borgeren vurderes som egnet til protese. Sagsbehandler er HK ansat, der i samarbejde med trænende terapeuter (mest ved ny amputerede) laver bevillinger. Borgerne kan få ca. 6-8 stumpstrømper om året. Favrskov Kommune Favrskov Kommune er med i samme indkøbsaftale som Skanderborg Kommune. Favrskov er ligeledes usikker på, hvor stor besparelsen er. Holstebro Kommune Der er ansat en terapeut i Holstebro Kommune, som har både træningsdelen og bevilling/afprøvning af protese. Hun har mange års erfaring på området. Lemvig Kommune og Struer Kommune køber vejledning om proteser (bevilling, genbevilling, tilpasning og reparationer) ved denne terapeut. Holstebro Kommune er meget kritisk ved genbevillinger. De oplever, at de spare penge ved at have en viden, som gør at de kan nøjes med at skifte dele af protesen og ikke hele protesen. Det kræver at terapeuten kommer ud og ser og vurdere protesen samt noget viden på området, når der skal stilles spørgsmålstegn ved bandagisternes anbefalinger. Bandagisten er ikke interesseret i at udskyde udskiftning af protesen. Holstebro Kommune er glade for, at de ikke har indkøbsaftale, da det giver mulighed for individuelle løsninger, men det kræver, at man skal være over bandagisterne. De sagsbehandlende terapeuter i Ringkøbing-Skjern Kommune har også nogle gange haft kontakt til den sagsbehandlende terapeut i Holstebro Kommune og fået lidt telefonisk sparring/vejledning. Delkonklusion på kontakt til andre kommuner Arbejdsgruppen finder det relevant at lære af Holstebro Kommunes erfaringer omkring muligheden for at genbruge flere protesedele og dermed udskyde en udskiftning af hele protesen. Arbejdsgruppen vil foretrække at holde viden i Ringkøbing-Skjern Kommune og fremme ekspertisen på området gennem løbende erfaringer fremfor at købe sig til ekstern vejledning. Hvis man vælger at bruge terapeuten fra Holstebro kommune, vil det stadig kræve meget involvering af de sagsbehandlende terapeuter, da terapeuten ikke kender borger på forhånd og ikke har tilgang til vores systemer og samarbejdspartnere (hjemmeplejen, de trænende terapeuter, jobcenteret). // december 2016 8 Side 169

Analyse af hjælpemiddelområdet Arm- og benproteser Det kan overvejes at følge Skive Kommunes princip omkring ingen kosmetik på det første ben, men de sagsbehandlende terapeuter har gennemgået flere af vores nye bevillinger på lårbens- samt underbensproteser, og der er umiddelbart ikke ansøgt om kosmetik på lårbensproteserne, men ofte på underbensproteserne til en pris mellem ca. 600-3.000 kr. Det er dog ikke noget de sagsbehandlende terapeuter tidligere har været opmærksom på. Arbejdsgruppen finder det interessant at Herning Kommune lykkes med at samle alle parterne, herunder 2 forskellige bandagister til afklaringsmøder på genoptræningscenter. Det vil være interessant at afprøve. Herning har fordelen i at flere bandagister holder til i byen, såsom Byens Bandagist, Sahva og Bandagist Centret. Leverandøraftaler som de har i Skanderborg Kommune og Favrskov Kommune finder arbejdsgruppen også interessant. Det vil formentlig kunne spare noget sagsbehandlingstid og samtidig spare, at borgerne skal besøge to bandagister. 5. Arbejdsgange for sagsbehandling af arm- og benproteser Der er for nylig sket ændringer af arbejdsgangen indenfor proteseområdet, hvor opgaven fra 1. januar 2016 overgik til de sagsbehandlende terapeuter i Myndighedsafdelingen og i den forbindelse blev der afsat 3 timer pr. uge til sagsbehandling. Da opgaven foregik som ren skrivebordsbevillinger i sekretariatet var der afsat 2 timer pr. uge til sagsbehandling. At arbejdet blev flyttet til sagsbehandlende terapeuter i Myndighedsafdelingen er med til at opkvalificere sagsbehandlingen og fremme fagligheden i arbejdet. Nedenfor er der beskrevet sagsforløbet for nye bevillinger og genbevillinger. Det der nedenfor er anført med sort skrift, er den del af sagsbehandlingen, der kan forventes udført med de nuværende 3 timer ugentligt til rådighed til sagsbehandling. Noget er markeret med blåt og det er de nye tiltag, som kræver mere tid til sagsbehandlingen, såfremt det skal prioriteres i det fremtidige arbejde jf. analysens punkt 6 Løsningsforslag og konsekvenser. Nye bevillinger (ny amputerede borgere): 1. Borgeren starter genoptræning på Sundhedscenter Vest. 2. Der indsendes ansøgning om protese til Myndighedsafdelingen. 3. Evt. indhentning af lægeoplysninger. 4. Forsøgt siden 1. august 2016 giver Sundhedscentret besked til den sagsbehandlende terapeut, når en ny amputeret kommer til genoptræning. Terapeuten deltager i træningen på Sundhedscentret i Tarm eller Ringkøbing i ca. 1 time. 5. Umiddelbart efter træningen afholder den trænende og sagsbehandlende terapeut et møde omkring borgerens proteseegnethed. 6. Den sagsbehandlende terapeut foretager hjemmebesøg, hvor der bliver foretaget en fysioterapeutisk undersøgelse, og borgerens behov for protese afdækkes (f.eks. i forhold til arbejdsliv, selvhjulpen hed, fritidsliv m.m.) 7. Udarbejdelse af funktionsvurdering af borgeren. 8. Hvis borgeren findes egnet til protese, skal borger kontakte 2 forskellige bandagister, som laver et tilbud til kommunen. 9. Sammenligning af tilbud herunder væsentligheden af protesens delkomponenter. 10. Der laves bevilling ud fra bedst, billigst og egnet protese. 11. Større sager drøftes med kollega og evt. leder. Gennemsnitlig samlet tidsforbrug for ansøgninger om bevilling af første protese, hvor alle ovenstående punkter behandles er gennemsnitlig ca. 8,5 timer. // december 2016 9 Side 170

Analyse af hjælpemiddelområdet Arm- og benproteser Såfremt der ikke tilføres flere timer til sagsbehandlingen, vil RKSK fortsat kunne opnå en besparelse, da de sagsbehandlende terapeuter har bedre forudsætninger for at stille undrende spørgsmål til bandagisten omkring valgene af delkomponenterne til protesen, dog i mindre grad. Da de sagsbehandlende terapeuter ikke vil have mulighed for at lave en funktionsvurdering af borgerens proteseegnethed samt hvilken type af protese borgeren skal have. Genbevillinger: 1. Sagsbehandlende terapeuter modtager ansøgning om genbevilling at protese. 2. Evt. indhentning af lægeoplysninger. 3. Terapeuten laver funktionsvurdering af borgeren på et hjemmebesøg, dette for at sikre den rigtige protese og niveauet for protesen. 4. Borgeren kontakter 2 bandagister, som laver tilbud til kommunen. 5. Dialog med bandagisten omkring behov for ny protese. Herunder kritiske spørgsmål til nødvendigheden for delkomponenter m.m. 6. Sammenligning af tilbud herunder væsentligheden af protesens delkomponenter. 7. Der laves bevilling ud fra bedst, billigst og egnet protese. 8. Større sager drøftes med kollega og evt. leder. Gennemsnitlig samlet tidsforbrug for ansøgninger om genbevilling, hvor alle ovenstående punkter behandles er ca. 6,5 timer. For begge ovenstående sagstyper bemærkes det, at i de tilfælde hvor der laves delvis afslag/bevilling eller afslag drøftes afgørelse med kollega og evt. lederen. Sagen sendes til partshøring ved borgeren. Det må påregnes, at borgeren sender en klage, som medfører genbehandling af sagen. Hvis genbehandlingen fører til samme afgørelse, skal sagen indsendes til Ankestyrelsen. Det medfører naturligvis yderligere tidsforbrug til sagsbehandling. De nye tiltag vil medføre, at de nuværende 3 timer ugentligt sættes op til 7,5 timer ugentligt svarende til en ekstra udgift på cirka 56.000 kr. årligt. (se mere i punkt 7 1). I forbindelse med gennemgang af tilbud oplever den sagsbehandlende terapeut af og til, at der mangles protesedele på tilbuddet. For at sikre sammenlignelige tilbud, skal terapeuten kontakte bandagisten for at få fremsendt nye tilbud. Reparationer: Det er kommunen, der betaler alle former for reparationer af proteserne. Hvis reparationen koster under 10.000 kr. så indhentes der et tilbud og reparationen bevilges. Overstiger tilbud på reparationen 10.000 kr., så indhentes der altid 2 tilbud på reparationen, hvorefter den billigste egnede løsning bevilges. Gennemsnitlig samlet tidsforbrug for ansøgninger om reparation opdeles i under 10.000 kr. ca. ½ time og over 10.000 kr. ca. 1 time til sagsbehandling. Såfremt ovenstående fulde sagsgange skal gennemføres ved behandling af alle ansøgninger vil det kræve yderligere tid til sagsbehandling. Hvis det forudsættes, at cirka hver 4. ansøgning ifb. med ny bevilling og genbevilling ender med en klagesag, så vil det kræve, at de nuværende 3 timer til ugentlig sagsbehandling forhøjes til 7,5 timer pr. uge. Det vil medføre en ekstra udgift på cirka 56.000 kr. 6. Øvrige forhold // december 2016 10 Side 171

Analyse af hjælpemiddelområdet Arm- og benproteser Bandagister Bandagisterne er meget opmærksomme på at opsøge ny opererede borgere. Der er en bandagist, som kommer fast på Sundhedscenter Vest hver 14. dag i Ringkøbing og modsat uge i Tarm. Han står til rådighed med rådgivning om produkter overfor borgerne, som kommer til træning på Sundhedscentret. Borgerne har nogle gange følt det som et pres, at skulle købe protesen ved ham. Andre borgere synes det er nemt at få klaret bandagist besøg i forbindelse med træning. Det kan desuden være konkurrenceforvridende overfor øvrige bandagister, at han ofte er førstevalget til bl.a. liner, som ligger under 10.000 kr. grænsen. Arbejdsgruppen ønsker fokus på, at leverandørerne ikke opsøger amputerede borgere på Sundhedscenter Vest med henblik på anbefaling af særlige produkter. Disse anbefalinger kan føre til konflikter mellem borgeren og kommunen, da det godt kan være produkter borgeren ikke har behov for, som han anbefaler og det derfor ikke efterfølgende kan bevilges af kommunen. Tilpasning af protesen Det har været drøftet, om tilpasninger af protesen op til et halvt år efter købet kan kræves indeholdt i tilbudsprisen. Praksis er i dag, at tilretninger af protesen i forbindelse med anskaffelsen er indeholdt i tilbudsprisen. Ny amputerede her kan der hyppigt forekomme stumpsvind cirka et halvt år efter anskaffelsen af protesen. Det kan være nødvendigt med et nyt hylster til protesen i den forbindelse. Såfremt sådanne tilretninger skal indeholdes i tilbudsprisen i forbindelse med anskaffelsen af protesen, så vil det generelt gøre proteserne dyre, da bandagisten skal sikre sig mod sådanne tilretninger. Det anses derfor ikke som værende relevant, at få sådanne tilretninger medregnet i samtlige tilbud på nye proteser. Arbejdsgruppen har haft kontakt til en bandagist, som også kan oplyse, at det ikke er normalt at medtage sådanne tilretninger i tilbud og at det vil blive forholdsmæssigt for dyrt. Stumpstrømper Ringkøbing-Skjern Kommune har ikke nogle retningslinjer for antal af stumpstrømper, som en borger kan få bevilget af kommunen. Det kan overvejes at lave en opstramning på området, således at en borger maksimalt kan få udleveret 5-6 stumpstrømper årligt. Proceduren indtil nu har været, at bandagisten på Sundhedscenteret har udleveret stumpstrømper efter behov og når antallet er tilpas højt har de sagsbehandlende terapeuter fået en ansøgning på de allerede udleverede stumpstrømper. Prisen kan variere mellem 150-500 kr. pr. stk. ekskl. moms. Dette er en lille udgift, som man kan sætte loft på og det kunne evt. være en del af finansieringen af de ekstra timer, der søges om. 7. Løsningsforslag og konsekvenser 1 - Grundig sagsbehandling Arbejdsgruppen finder det relevant at lære af Holstebro Kommunes erfaringer omkring muligheden for at genbruge flere protesedele og dermed udskyde en udskiftning af hele protesen. Arbejdsgruppen // december 2016 11 Side 172

Analyse af hjælpemiddelområdet Arm- og benproteser vil foretrække at holde viden i Ringkøbing-Skjern Kommune og fremme ekspertisen på området gennem løbende erfaringer fremfor at købe sig til ekstern vejledning. Som beskrevet i analysens punkt 5 arbejdsgange, ønsker arbejdsgruppen, at der laves en grundig sagsbehandling både i forbindelse med bevilling af proteser til ny amputerede og i forbindelse med genbevilling af proteser. Erfaringer fra Holstebro kommune samt enkelte ansøgninger på overdele her i kommunen viser, at det er muligt, kun at bevillige en overdel til en eksisterende protese i stedet for at skifte hele protesen. Der har hidtil ikke været stillet spørgsmålstegn til bandagisternes vurdering af, at en protese skal udskiftes. Den sagsbehandlende terapeut har i en periode (01.08.16 01.12.16) forsøgt at lave den fulde sagsbehandling, hvilket har betydet væsentlig mere end de tre timer ugentlig til sagsbehandlingen og det har medført besparelser i forhold til, hvis der bare var blevet lavet skrivebordsbevillinger, her kan nævnes følgende konkrete tilfælde: Besparelse ca. 100.000 kr. Forventningsafstemning med borgeren, hvor borgeren blev informeret om, hvad det kræves at have og gå med en protese, samt hvad en protese kan. Dette holdt op imod hvad borgeren selv havde tænkt, at en protese kunne gøre for ham. Besparelse ca. 200.000 kr. Efter en snak frem og tilbage med borgeren om, hvad protesen skulle bruges til ender sagen med afslag, da borgeren ikke længere er berettiget. Udsættelse af bevilling. Drøftelse af borgerens situation medførte at bevillingen blev udsat. Kunne alternativt være endt med en bevilling her og nu, men som efterfølgende kunne medføre større ændring af protesen eller alternativt en helt ny protese. Besparelse 55.000 kr. ved drøftelse med borgeren er der enighed om ændringer på protesen, som medførte besparelse. Borgeren har fået en protese, men der er reduceret på delkomponenter i forhold til oprindelig ansøgning. Ansøgning om et vandtæt badeovertræk til en benprotese til 1.100 kr. ekskl. moms, her viste vurderingen at det i dette tilfælde ikke opfyldt væsentlighedskriteriet. Andre eksempler på generelle ting som de sagsbehandlende terapeuter kan vurdere på: Hvis der er søgt om en rotationsadaptor til 4.500 kr. ekskl. moms, laves en vurdering af, om en rotationsadaptor er en væsentlig lettelse i dagligdagen, hvis ikke, gives der afslag på denne delkomponent til protesen. Der vurderes også på fødderne, om aktivitetslevel (=hvad protesefødderne kan) passer sammen med, hvad borgerens væsentlige aktivitetsbehov er, og om de er berettiget til en højaktivitetsfod (som er væsentlig dyrere). Fødderne ligger oftest mellem 7.000-20.000 kr. ekskl. moms. Flere af de nuværende protesebrugere, kan have en for avanceret protese set i forhold til deres behov, hvorfor det må forventes, at der ved genbevillinger i de kommende år skal foretages en nærmere vurdering af borgerens behov set i forhold til valg af protese. Der skal ses på, om borgeren stadig har samme aktivitetsniveau og om borgeren stadig er erhvervsaktiv. Der er også nogle borgere i kommunen, som har en skifteprotese, hvor det skal vurderes ved hver ansøgning, om det er nødvendigt. I forbindelse med den grundigere sagsbehandling vil de sagsbehandlende terapeuter også stille spørgsmålstegn ved bandagisternes anbefalinger. Ofte anbefaler bandagisterne udskiftning af hele protesen. Igen trækker vi på erfaringer fra Holstebro Kommune, hvor den sagsbehandlende terapeut går ind og vurdere på, om der i stedet kan udskiftes dele af protesen og dermed vente med udskiftning af hele protesen. F.eks. bevilger Holstebro Kommune meget overdele og genbruger resten af benet. Her // december 2016 12 Side 173

Analyse af hjælpemiddelområdet Arm- og benproteser har Ringkøbing-Skjern Kommune historisk lyttet til bandagisternes anbefalinger, når de siger, at det ikke kan svare sig kun at skifte overdelen, da de ikke kan stå inde for det og at der ikke er genbrugsværdi i benet. Erfaringen viser, at det kræver noget mere tid ved genanvendelse af dele af protesen, da protesen skal undersøges og vurderes af de sagsbehandlende terapeuter. Samtidig er borgerne meget autoritetstro overfor bandagisternes vurdering, så det vil formentlig medføre negative reaktioner fra borgerne. Arbejdsgruppen skønner ud fra ovenstående, at det vil være realistisk at opnå en besparelse på mellem 500.000 600.000 kr. ved grundig sagsbehandling. Det er dog vanskeligt at fastsætte et præcist beløb. For at kunne gennemføre den grundige sagsbehandling herunder hjemmesøg m.m. kræver det, at der afsættes yderligere tid til sagsbehandling. Ud fra antallet af sager i 2015 og 2016 vurderes det nødvendigt, at der er 7,5 timer pr. uge til rådighed til de sagsbehandlende terapeuter mod de nuværende 3 timer. Altså en forøgelse af timetallet med 4,5 timer pr. uge, det vil medføre en merudgift på ca. 56.000 kr. Heri er der indregnet et vist tidsforbrug til behandling af klagesager og øvrig tid til f.eks. at følge udviklingen på markedet m.m. Dermed bliver den samlede forventede besparelse ved grundig sagsbehandling mellem 444.000 544.000 kr. Konsekvenser Borgerne oplever at få en grundig sagsbehandling, hvor borgerens aktivitetsniveau afklares, forventninger til protesen sammenholdt med hvad erfaringen viser, der kan lade sig gøre med en protese afstemmes med borgeren. Dermed får borgeren den protese, der er behov for, hverken mere eller mindre. Man kan også sige at borgeren ikke får en Ferrari, hvis det vurderes at aktivitetsniveauet kan dækkes med en Citroen Berlingo. I flere tilfælde kan det medføre afslag eller delvist afslag. Derfor må det forventes, at antallet af klagesager stiger. 2 Leverandøraftaler / indkøbsaftale Leverandøraftaler som de har i Skanderborg Kommune og Favrskov Kommune finder arbejdsgruppen interessant. Det vil formentlig kunne spare noget sagsbehandlingstid og samtidig spare, at borgerne skal besøge to bandagister. Skanderborg Kommune og Favrskov Kommune er med i Jysk Fælles Indkøb og har derigennem en leverandøraftale på arm- og benproteser. Kommunerne har nogle meget udførlige bestillingslister som udleveres til den bandagist, som borgeren selv har valgt at rette henvendelse til. Bandagisten udfylder bestillingslisten, således det fremgår hvilke komponenter, der er behov for og begrunder valget af protese. Ud fra bestillingslisten kan kommunerne så beregne prisen ud fra leverandøraftalen, og laver bevilling herudfra til borgeren. Borgeren har frit leverandørvalg. De undgår at borgeren skal hen til to bandagister for at få to forskellige tilbud på proteser og dermed sparer de vigtig tid i forhold til opstart af genoptræning med protesen. Hedensted, Horsens og Odder kommune er i gang med at udarbejde en tilbudsaftale, hvor Sahva giver 15% rabat på alle proteser. Der laves en tilbudsliste, hvor der kan afkrydses protesedele ud fra borgerens behov. Ved analysens udarbejdelse er aftalen ikke gjort færdig, da der er nogle punkter i aftalen, som parterne ikke var helt enige om bl.a. om Sahva skal være første valg. Hvis aftalen bliver til noget, så lyder det som en god og fleksibel ordning. // december 2016 13 Side 174

Analyse af hjælpemiddelområdet Arm- og benproteser Ringkøbing-Skjern Kommune er ikke med i nogen indkøbsfællesskaber og vil derfor ikke kunne indgå i en fælles aftale som f.eks. Jysk Fælles Indkøb. Ringkøbing-Skjern Kommune benytter sig af SKI aftaler, men da proteser er et 112 hjælpemiddel kommer proteseområdet formentlig ikke med i SKI. Proteseområdet er ikke udbudspligtig. Indkøbsafdelingen i Ringkøbing-Skjern Kommune finder det vanskeligt med udbud og indkøbsaftale for arm- og benproteser, da det er et yderst følsomt og vanskeligt område, som ikke kan standardiseres og en stor del af prisen er tilretninger. Udbud på 112 hjælpemidler, hvor borgernes frie valg betyder, at det ikke er en gensidig bebyrdende aftale der kan indgås med en leverandør, kan give udfordringer. Indkøbsafdelingen vil overveje, om arm- og benproteser kan komme med i et kommende udbud sammen med kompressionsstrømper, ortoser og ortopædisk fodtøj. Såfremt der laves udbud på proteseområdet, er det vigtigt at der både udvælges leverandør ud fra pris og kvalitet. De to kommuner med leverandøraftaler, som arbejdsgruppen har haft kontakt til, kan ikke vurdere om de har opnået en besparelse i forbindelse med indgåelse af leverandøraftalen, men den ene kommuner tror at der er opnået billigere priser. Sammenholdt med indkøbsafdelingens skepsis overfor udbud af arm- og benproteser, vil arbejdsgruppen ikke sætte tal på en mulig besparelse ved indgåelse af leverandøraftale. Det kan dog oplyses, at der på leverandøraftaler på ortoser og ortopædisk fodtøj er opnået en besparelse. Det forventes, at der vil kunne være en mindre besparelse i tidsforbruget i forbindelse med sagsbehandlingen, da der ikke vil skulle bruges tid på at sammenligne og indhente to tilbud fra forskellige bandagister. Konklusion: Arbejdsgruppen finder en leverandøraftale som Skanderborg og Favrskov Kommune interessante og alternativt tilbudsaftalen mellem Hedensted Kommune, Horsens Kommune, Odder Kommune og Sahva. Arbejdsgruppen ønsker, at der bliver lavet en lignende aftale for Ringkøbing-Skjern Kommune. Hvis der kan laves en tilbudsaftale med en bandagist f.eks. Sahva, som giver Ringkøbing-Skjern Kommune 15% rabat på alle proteser vil det kunne medføre en besparelse på ca. 100-200.000 kr. beløbet afhænger af, hvor stor en andel af udgifterne til proteser, der gives rabat på. Det kan ikke med sikkerhed vides, om Ringkøbing-Skjern Kommune kan opnå en tilsvarende rabat, da vi ikke indgår i nogen indkøbsfællesskaber og vi har geografiske forhold imod os i kommunen (der er ingen bandagister med adresse i Ringkøbing-Skjern Kommune) Det kan derfor være usikkert om en leverandør- eller tilbudsaftale vil medføre besparelse for Ringkøbing-Skjern Kommune. 3 Fælles afklaringsmøder Arbejdsgruppen finder det interessant at Herning Kommune nogle gange lykkes med at samle alle parterne, herunder 2 forskellige bandagister til afklaringsmøder på genoptræningscenter. Det vil være interessant at afprøve. (Vil ikke være relevant, såfremt der laves leverandøraftale) Herning Kommune afholder afklaringsmøde på deres træningscenter for: borgeren, (1)2 bandagister trænende terapeut og sagsbehandlende terapeut. Her laves fælles afklaring af borgerens behov for protese, hvorefter bandagist(erne) kan lave tilbud. Nogle gange kommer begge bandagister samtidig, hvilket gør det nemmere at sammenligne tilbud og sikre at bandagisterne har fået samme informationer. Herning har dog en klar geografisk fordel her, da de har flere bandagister med adresse i byen. // december 2016 14 Side 175

Analyse af hjælpemiddelområdet Arm- og benproteser Arbejdsgruppen har kontaktet 3 bandagister, og forhørt til deres holdning til sådanne møder og om de vil være interesseret i at deltage. Der er forskellige holdninger til sådanne fælles møder: En bandagist svarer, at det kan være svært at anvende denne fremgangsmåde i alle sagsbehandlinger, da den er meget tidskrævende, men de vil dog se positivt på det og deltager gerne i sådanne møder. En anden bandagist skriver indirekte, at såfremt borgeren ikke vælger dem som leverandør, vil der skulle ske afregning for en sådan konsultation. Vælges bandagisten som leverandør er konsultationen indeholdt i protesens pris. En bandagist skriver, at de meget gerne deltager i ordningen og vil udtrykke, at de finder det som et godt initiativ, der vil stille borgeren i en god situation. Tiltaget forventes ikke at medføre en besparelse for kommunen. Borgeren vil opleve, at der er kortere tid mellem ansøgning og afgørelse, da borgeren ikke skal ud til to bandagister. Samtidig bliver det lettere for de sagsbehandlende terapeuter at sammenligne tilbud fra de to bandagister. Konklusion Arbejdsgruppen ønsker at arbejde videre med initiativet, såfremt der ikke laves en leverandøraftale. 4 Kosmetik på første ben og ankel kosmetik genbruges Det kan overvejes at følge Skive Kommunes princip omkring ingen kosmetik på det første ben. Da det første ben ofte udskiftes tidligere end de efterfølgende ben, giver Skive Kommune ingen kosmetik til det første ben. Skive Kommune påregner at spare 7 værkstedstimer herved. Skive Kommune bevilger kosmetik til de efterfølgende ben. Skive Kommune genbruger ankel kosmetik ved genbevillinger. Det er en del, der kan køres ned over røret ved anklen. En gennemsnitlig udgift til kosmetik pr. ben anslås til at udgøre ca. 1.000 kr. i materialer og 5-7 Værkstedstimer af 700 kr. ekskl. moms. Svarende til en samlet udgift pr. protese på ca. 5.000 kr. Det forventes, at Ringkøbing-Skjern Kommune vil kunne opnå en besparelse på årligt mellem 10.000-30.000 kr. ekskl. moms ved ikke at give kosmetik til det første ben. Der gøres opmærksom på, at antallet af ny amputerede kan variere meget fra 2-10 borgere pr. år. Det er ikke alle proteser, hvor der i dag er medtaget udgift til kosmetik. Konklusion Arbejdsgruppen anbefaler at, man fremover som udgangspunkt ikke bevilliger kosmetik til det første ben, men det er dog altid en individuel vurdering. Opsamling på anbefalinger Arbejdsgruppen har desværre ikke fundet besparelser, der kan forventes at opnå en sikker reduktion på 700.000 kr. Da besparelsen på nogle anbefalinger er usikker. Der er anbefalinger, der forventes at opnå en besparelse på 454.000 574.000 kr. og en ret usikker mulig besparelse ved leverandør- eller tilbudsaftale på 100.000-200.000 kr. Set i forhold til merforbruget på arm- og benproteser i 2014 (380.910) og 2015 (420.577 kr.) vil den forventede besparelse ved grundigere sagsbehandling også medføre balance mellem forbrug og budget. Desværre kan vi allerede nu se, at merforbruget for 2016 bliver på minimum 646.091 kr. Arbejdsgruppen anbefaler, at de nævnte løsningsforslag vedtages: // december 2016 15 Side 176

Analyse af hjælpemiddelområdet Arm- og benproteser 1 Grundigere sagsbehandling, forventet netto besparelse på ca. 444.000 544.000 kr. 2 Leverandør- eller tilbudsaftale for arm- og benproteser, mulighed for besparelse på 100.000 200.000 kr. men det er meget usikkert. Det kan overvejes at afvente de 3 kommuners resultat af tilbudsaftalen. 3 Fælles afklaringsmøder (hvis der ikke arbejdes på en leverandøraftale), ingen direkte besparelser men mulighed for bedre sagsbehandling. 4 Kosmetik bevilges ikke til det første ben og ankel kosmetik genbruges, mulighed for en besparelse på 10.000 30.000 kr. 5 Tilbud til bandagist om fast besøg på Sundhedscenter Vest ophører, ingen direkte besparelse men der kan afhjælpes nogle problematikker mellem borger og Ringkøbing-Skjern Kommune. 8. Tids- og handlingsplan 1 Grundigere sagsbehandling Det vil formentlig være muligt at forhøje timetallet på en af de nuværende medarbejder i Myndighedsafdelingen, således der vil kunne frigives ekstra timer til sagsbehandling af arm- og benproteser ca. pr. 01.04.2017. Ansvarlig: Lederen af Myndighedsafdelingen 2 Leverandør- eller tilbudsaftale for arm- og benproteser Det er en længere proces og der kan ikke fastsættes et bestemt tidspunkt for, hvornår der vil kunne være gennemført et udbud eller udarbejdet en tilbudsaftale. Men det formodes, at være muligt, at få udarbejdet en aftale i løbet af 2017 eller 2018. Ansvarlig: Sagsbehandlende terapeuter og evt. Marie Christiansen i samarbejde med indkøbsafdelingen. 3 Fælles afklaringsmøder (Hvis der ikke arbejdes på leverandøraftale) Der vil skulle laves retningslinjer for afklaringsmøderne og herefter aftaler med flere bandagister. Forventeligt vil der kunne startes op på de nye afklaringsmøder medio 2017. Ansvarlig: Anna Maria Stensbøg, sagsbehandlende terapeut 4 Kosmetik bevilges ikke til det første ben og ankel kosmetik genbruges Efter der er truffet beslutning om det nye niveau for kosmetik, vil det blive anvendt straks derefter ved fremtidige bevillinger. Ansvarlige: Sagsbehandlende terapeuter 9. Konklusion Der har været stigende udgifter på arm- og benproteser de seneste år, samtidig ses der også en tendens til at udgifterne på området er meget svingende de enkelte år imellem. Det er et svært område at forudsige, hvordan de kommende års udgifter bliver. Enkelte borgere kan udgøre en stor andel af det samlede budget. Såfremt arbejdsgruppens anbefalinger gennemføres forventes det, at der over årene vil være mulighed for at opnå balance mellem forbrug og budget. Det er dog en forudsætning, at der fortsat også vil komme billige år indimellem. // december 2016 16 Side 177

Analyse af hjælpemiddelområdet Arm- og benproteser BILAG Bilag 1 Ringkøbing-Skjern Kommunes kvalitetsstandard vedr. arm- og benproteser // december 2016 17 Side 178