Kræftkirurgi mere end et håndværk

DMCG.dk Kræftkirurgi mere end et håndværk Præsentation af resultaterne af en spørgeskemaundersøgelse om den kræftkirurgiske status i 2012 Elektronisk udgave - 28. maj 2014 Manuelle operative eftersøgninger Det nutidige `da Vinci mysterium`

1 Forord fra DMCG.dk Bedre sent end aldrig og bestemt på tide efter at resultaterne er analyseret grundigt. Det drejer sig om spørgeskemaundersøgelsen af status for kræftkirurgien gennemført i forbindelse med fællesmødet arrangeret af Kræftens Bekæmpelse og DMCG.dk i 2012 med temaet `Kræftkirurgi ikke blot et håndværk`. Som det fremgår af resultaterne er der en meget fornem responsprocent - på trods af en meget kort tidsfrist. Der er ligeledes mange værdifulde kommentarer (i alt 879) til de 27 åbne spørgsmål blandt de 87 spørgsmål i skemaet (bilag 1). Disse er resumeret i relation til de respektive spørgsmål, samt i relation til de fem regioner og de 14 sygdomsenheder. Det forventes, at såvel regioner og DMCG er analyserer resultaterne bl.a. for at udpege indsatser, som enten straks eller snarest bør iværksættes. Dette både for at forbedre de faglige resultater - patienternes forventninger og oplevede kvalitet samt patientsikkerheden. De vigtigste resultater blev præsenteret på mødet den 6. marts 2012, og spørgeskemaets resultater blev i månederne efter konferencen siden tilsendt de enkelte sygdomsenheder. Disse har således haft mulighed for at analysere deres resultater men ikke kunne sætte disse i relation til hverken de nationale eller de øvrige sygdomsenheders resultater. Det var hensigten, at undersøgelse skulle ledsages af en skriftlig status for fagområdet i lighed med de statusrapporter, som blev udarbejdet i relation til Kræftplan II (bilag 2). Det blev i anmodningen herom desværre ikke fra starten præciseret, at det var hensigtsmæssigt at status for de enkelte fagområder burde udarbejdes i et samarbejde mellem DMCG en og det respektive videnskabelige selskab. Da der efter en længere afventen (juni 2013) kun var indkommet én statusrapport (det gynækologiske fagområde) blev det besluttet at udlade yderligere anmodninger herom. At rapporten først foreligger nu skyldes en række forhindrende forhold, som bevirkede at analyserne først kunne genoptages ved årsskiftet. I slutningen af 2013 blev det af Dansk Kirurgisk Selskab påpeget, at resultaterne burde ses i lyset af, at der de sidste 2 år var sket en betydende udvikling inden for kræftkirurgien. Det blev herefter mellem DMCG.dk, RKKP, Danske Kirurgisk Selskab og Kræftens Bekæmpelse besluttet, at overveje en belysning af de sidste 2 års udvikling gennem en ny spørgeundersøgelse (SP-2014). Det forventes, at der træffes endelig afgørelse herom på et møde den 10. juni 2014. Ansvaret for udarbejdelse af denne rapport vedrørende spørgeskemaundersøgelsen fra 2012 (SP-2012) har påhvilet undertegnede, som formand for DMCG.dk i forbindelse med konferencen i 2012. Kræftens Bekæmpelse har - ledet af Kristine Skovgaard Bossen - ydet et betydeligt bidrag i forbindelse med såvel indsamling af skemaer som at analysere og krydstjekke data for SP-2012. Som det fremgår, er datagrundlaget for en række vurderinger af såvel relation til region som til sygdomsenhed i en række tilfælde spinkelt. Konklusionerne er resultatet af undertegnedes samlede vurdering af de konkrete svar, de af forfatteren udarbejdede tabeller/oversigter samt de skriftlige kommentarer. Danske Regioner og Kræftens Bekæmpelse blevet indbudt til at afgive kommentarer til rapporten. Da det kun har været en meget snæver kreds, som har medvirket til rapportens tilblivelse, er det naturligt, at de fleste parter først vil have kommentarer, når rapporten er nærlæst. Kommentarerne fra Kræftens Bekæmpelse er i hovedlinjerne, de som blev præsenteret på konferencen. Tak til alle der har deltaget og herunder bidraget med interessante og vigtige kommentarer. Rapporten udgives på vegne af DMCG.dk. København, maj 2014 Med venlig hilsen, på vegne af DMCG.dk Torben Palshof speciallæge, dr.med. fhv. formand for DMCG.dk

2 Indhold 1 Kommentarer fra Danske Regioner.. 3 2 Kommentarer fra Kræftens Bekæmpelse. 4 3 Kommentarer fra DMCG.dk.. 5 4 Spørgeskema (SP-2012) 6 4.1 Udarbejdelse og Indhold 5 Datamaterialet.. 7 5.1 Materialets validitet 5.2 Samlede/nationale resultater og data for sygdomsenheder og regioner 6 Samlede resultater Alle sygdomsenheder Kommentarer. 8 6.1 Kliniske retningslinjer og Standardprocedurer (spm. 1-3) 6.2 Faktorer med betydning for operationsresultatet (spm. 4-14)... 9 6.3 Teknik og udstyr (spm. 15-18).. 14 6.4 Centralisering (spm. 19-25) 15 6.5 Kvalifikationer og efteruddannelse (spm. 26-32) 16 6.6 Monitorering, kvalitetsudvikling og ledelsesfokus (spm. 33-37) 17 6.7 Forskning (spm. 38-41). 18 6.8 Overordnede spørgsmål (spm. 42-45). 19 7 Konklusioner. 20 8 Variationer i regionale svar 8.1 Tabel 3a (spørgsmål 2a-17)... 22 8.2 Tabel 3b (spørgsmål 18-44).., 23 8.3 Konklusioner. 23 9 Variationer i relation til sygdomsenheder (Bryst, Lunge, Kolorektal, Gynækologi, Hoved/Hals) 9.1 Tabel 4a (spørgsmål 2a-17) 24 9.2 Tabel 4b (spørgsmål 18-44).. 25 9.3 Resumé af resultater og kommentarer til åbne spørgsmål. 26 10 Variationer i relation til sygdomsenheder (Hjerne, Melanom, Prostata, Nyre, Blære) 10.1 Tabel 5a (spørgsmål 2a-17). 28 10.2 Tabel 5b (spørgsmål 18-44). 29 10.3 Resumé af resultater og kommentarer til åbne spørgsmål 30 11 Variationer i relation til sygdomsenheder (ESV, Bugspytkirtel, Lever/Galdevej, Sarkom) 11.1 Tabel 5a (spørgsmål 2a-17). 32 12 Bilag 11.2 Tabel 5b (spørgsmål 18-44). 33 11.3 Resumé af resultater og kommentarer til åbne spørgsmål 34 1: Spørgeskema 2: Bilag 9, Kræftplan II De enkelte DMCG er tilsendes enhedens samlede resultater, samt de nationale og regionale resultater. Kommentarerne til de åbne spørgsmål sendes alene til den korresponderende DMCG, således at den lovede anonymitet bevares.

3 1 Kommentarer fra Danske Regioner Danske Regioner takker for rapporten om kræftkirurgi, men har desværre ikke indenfor den korte tidsfrist kunne forholde sig til rapporten. Rapporten drøftes på møde i regionernes sundhedsdirektørkreds i juni 2014.

4 2 Kommentarer fra Kræftens Bekæmpelse Langt hovedparten af kræftpatienter opereres for deres sygdom, og kirurgi er ofte den primære behandlingsmetode til at kurere patientens kræftsygdom. Høj kvalitet i den kræftkirurgiske indsats er således af afgørende betydning for danske kræftpatienters prognose og tillid til behandlingssystemet. Kræftens Bekæmpelse har derfor i samarbejde med bl.a. de multidisciplinære grupper og DMCG.dk stort fokus på kræftkirurgien og støtter bestræbelser på at øge den kræftkirurgiske kvalitet. Den foreliggende undersøgelse er med til at give et hovedindtryk af kræftkirurgien i Danmark i 2012. Undersøgelsen er baseret på klinikernes egne umiddelbare vurderinger som i sagens natur kan have ændret sig. Omvendt giver undersøgelsens resultater et ufiltreret billede af klinikernes oplevelser af hverdagen på de kræftkirurgiske afdelinger i 2012. En hverdag, som er præget af høj aktivitet, stramme økonomiske rammer, på visse områder behov for mere samarbejde og koordination med andre specialer/sektorer samt et ønske om mere tid til forskning og udvikling i kliniske problemstillinger. Alle forhold, som har umiddelbar betydning for kræftpatienterne. Undersøgelsen identificerer områder, hvor det går godt, og områder hvor der er et forbedringspotentiale. Nedenstående konklusioner er baseret på de landsdækkende opgørelser. Kræftens Bekæmpelse konstaterer med tilfredshed, at: Der foreligger nationale retningslinjer for de kirurgiske standardprocedurer inden for alle de kræftkirurgiske sygdomsområder Der er adgang til tidsvarende udstyr og tilstrækkelig anvendelse af hhv. minimal invasiv kirurgi og ekstensiv kirurgi Der er etableret klinisk kvalitetsdatabaser for alle de kræftkirurgiske sygdomme Der er høj ledelsesmæssig fokus på kvalitetssikring på afdelingsniveau Kræftens Bekæmpelse finder, at der bør iværksættes initiativer som sikrer følgende: Beslutning om behandling for alle patienter sker efter drøftelse i multidisciplinært team/ MDT-konference Patienter med behov for indlæggelse på intensiv afdeling/semi-instensivt afsnit kan modtages Systematisk præoperativ optimering af kræftpatienter med komorbiditet Systematisk efteruddannelse/certificering af kræftkirurger Sundhedsstyrelsens principper for specialeplanlægning efterleves Bedre mulighed for forskning og kvalitetsudvikling Undersøgelsen viser en væsentlig variation i resultaterne inden for de enkelte sygdomsområder, ligesom der ses forskelle på tværs af regionerne. Kræftens Bekæmpelse forventer, at henholdsvis de sygdomsspecifikke DMCG er og regionerne vil tage opfordringen op og anvende resultaterne som afsæt til forbedring af den kræftkirurgiske indsats. Resultaterne af denne undersøgelse vil ligeledes blive anvendt i den opfølgende spørgeskemaundersøgelse både for at undersøge, om der er sket en udvikling men også for at kortlægge de identificerede problemområder yderligere. Kræftens Bekæmpelse ønsker ligeledes at bidrage til at bringe den danske kræftkirurgi i topklasse. Derfor uddeles i sommeren 2014 7,5 mio. kr. til 1-2 kræftkirurgiske centre til afprøvning og implementering af nye kirurgiske metoder og teknikker (kliniknær forskning), som kan komme kræftpatienterne til gavn. Herudover planlægger Kræftens Bekæmpelse at gennemføre en større undersøgelse af årsagerne til, at mange danske kræftpatienter dør inden for de første 6 måneder efter behandlingens start baseret på både registerdata og oplysninger fra journaler.

5 3 Kommentarer fra DMCG.dk Kræftplan II fra 2005 var så at sige dedikeret til kræftkirurgien, og der næppe tvivl om at dette har medført et betydeligt kvalitetsløft. Kræftplanen indeholder derfor et bilag hvori alle de kræftkirurgiske DMCG er beskrev status for specialet samt forskningsplaner og visioner. I de efterfølgende evalueringer af implementeringen og senest i Kræftplan III fra 2010 nævnes kræftkirurgien derimod ikke med ét ord. Dette forhold indgik i beslutningen om at den årlige konference arrangeret af Kræftens Bekæmpelse og DMCG.dk i 2012 skulle sætte fokus på fagfeltet. For at kvalificere den kræftkirurgiske status samt at kunne dokumentere behov for faglige- og organisatoriske indsatser og teknologiske forbedringer blev der udarbejdet et spørgeskema som blev besvaret af alle de som havde det kliniske hovedansvar for den kirurgiske indsat. Hovedkonklusionerne blev præsenteret på mødet og omfattede: Mere fokus på monitorering af kvalitetsindikatorer og forløbstider Øget intensiv kapacitet Muligvis mere centralisering Fokus på kirurgers kompetencer og dokumentation heraf Forbedring af vilkårene for den kliniske forskning Den desværre noget forsinkede rapport med detaljerede analyser supplerer disse overordnede konklusioner, og demonstrerer at der er behov for forbedring på så at sige alle parametre. Der er dog såvel regionale som sygdomsmæssige variationer som yderligere belyser at der på en række områder er behov for en hurtig indsats for at forbedre den faglige kvalitet og hermed også patientsikkerheden. DMCG.dk henstiller, at de enkelte DMCG er - efter dialog med det korresponderende videnskabelige selskab - snarest muligt iværksætter de nødvendige initiativer/sikre at de er iværksat. Dette bør foregå i samarbejde med lokale og regionale samarbejdspartnere, og formanden for DMCG en bør sikre, at arbejdet koordineres nationalt, således at der ikke opstår regionale uligheder i den samlede kvalitet. Nedenfor påpeges en række indsatser som nu burde være styrket, eller som bør det snarest muligt: Kvalitetsparametre Regioner DMCG`er Hst. Sjl. Syd Midt Nord Forløbstider For lange undtagen: Udredning Lunge +Hoved/H + ESV + Bugspytk. Behandling ESV Ventetid For lange undtagen: Billeder/Patologi Sarkom MDT-konferencen Alle OK undtagen: Samlet Gyn + Neuro + Melan. + Prost. + Nyre Komorbiditet* Alle ikke tilfredsstillende undt.: Samlet Blære + Bugspytkirtel Intensiv kapacitet Mangler undtagen: Blære Patientforløb OK: Lunge + Nyre + Sarkom Efteruddannelse Mangelfuld hos alle Certificering 100%: Bryst + Gyn. + ESV + Lever Kvalitetsparametre Gennemføres ikke: Monit +Auditering Melanom +Blære + Lever/Galde Ledelses-fokus Svagt fokus: Neuro + Blære + Lever Patientsikkerhed OK: Prostata Geografisk ulighed +: Bryst - Kolorektal - Gyn. - Prostata *: Hoved/Hals og Neuro (hjerne) bør udvise skærpet opmærksomhed mod komorbiditet

6 4 Spørgeskemaundersøgelsen (SP-2012) 4.1 Udarbejdelse & Indhold Temaerne i spørgeskemaet blev valgt på baggrund af de fokusområder som der var blevet beskrevet i Kræftplan II. Kræftens Bekæmpelse udarbejde udkast, som herefter blev drøftet imellem arrangørerne samt med mødets ordstyrere Henrik Kehlet og Per Gandrup samt med Henrik Harling, som skulle fremlægge de overordnede resultater. Formændene for de nedenstående involverede DMCG erne var i begyndelsen af november 2011 blevet informeret om fællesmødets tema (`Kræftkirurgi ikke blot et håndværk ). De 11 Kræftkirurgiske sygdomsområder (i alt 93 afdelinger/antal besvarelser*) Bryst (11/12) Bugspytkirtel (4/4) Prostata (6/6) Gynækologi (6/6) Hoved- og hals (4/4) Lever og galdeveje (4/4) Lungekræft (4/4) Modermærke (8/7) Neurokirurgi (4/4) Nyre (11/11) Blære (5/5) Sarkomer (2/1) Tyk- og endetarm (20/17) Øvre mave-tarm (4/4) *: Der er modtaget flere besvarelser fra samme afdeling, såfremt de operere for mere end 1 kræftsygdom Formandskaberne modtog i slutningen af januar 2012 spørgeskemaet (bilag 1), og blev anmodet om at videresende dette til kontaktpersoner i de relevante afdelinger. Svarfristen var desværre kun ca. 3 uger. Spørgeskemaets emner (antal spørgsmål) I alt 87 spørgsmål - heraf 27 åbne Kliniske retningslinjer og standardprocedurer (6) Forløbstider (3) Samarbejde med primær sektor (7) Kvaliteten af billeddiagnostik & patologi (6) Multidisciplinære teams & samarbejdet med onkologien (9) Komorbiditet (5) Intensiv kapacitet (3) Patientforløbet (6) Teknik og udstyr (4) Centralisering (9) Kvalifikationer og efteruddannelse (8) Monitorering, kvalitetsudvikling og ledelsesfokus (13) Forskning (4) Overordnede spørgsmål (4) Spørgeskema vedr. status for kirurgien Nedenstående er skemaets indledning: `Som forberedelse på konferencen 6. marts 2012 om kræftkirurgi ønsker DMCG.dk at belyse status. Spørgsmålene tager afsæt i anbefalingerne i Kræftplan II for kirurgisk behandling af kræftpatienter. Skemaet er udarbejdet i samarbejde med Henrik Kehlet, Per Gandrup samt Henrik Harling. Spørgeskemaet skal besvares af alle afdelinger inden for de 11 kirurgiske fagspecialer, som tilbage i 2005 formulerede anbefalinger, målsætninger og perspektiver (Kræftplan II side 35-40 samt bilag 9, se tidligere mail herom). Spørgsmålene bedes besvaret med udgangspunkt i den hverdag, svarpersonen oplever i sin egen afdeling. Vi opfordrer til, at de åbne svarfelter anvendes. Mange tak for din deltagelse. Med venlig hilsen Torben Palshof, formand for DMCG.dk` Der blev i alt udpeget 93 kontaktpersoner, som blev kontaktet af DMCG.dk med oplysning om, at skemaet kunne fremsendes til enten DMCG.dk eller en kontaktperson i KB.

7 5 Datamaterialet 5.1 Materialets validitet Inden mødet den 6. marts var der modtaget svar fra 82 af de 90 involverede afdelinger - imponerende responsrate givet en svarfrist på ca. 3 uger. Der siden indkommet 4 besvarelser. Der mangler herefter 4 besvarelser som alle er fra kolorektal-gruppen - repræsenterende ca. 500 ud af i alt 4.500 patienter i denne sygdomsenhed. Landets to centre for behandling af sarkom har afgivet en fælles besvarelse. Materialet repræsenterer i alt ca. 26.000 patienter, hvoraf ca. 60 % er operable. Korrektheden er primært baseret på, at der to gange er udført kontrol af, at data er korrekt overført fra de skriftlige svar til databasen. Der har ligeledes været dialog med respondenterne om uklarheder vedrørende enkelte spørgsmål. Givet disse vurderinger af komplet- og korrektheden konkluderes det, at materialet har en høj grad af validitet. Der er ikke foretaget statistiske analyser af materialet. 5.2 Samlede/nationale resultater og data for sygdomsenheder og regioner I det efterfølgende præsenteres resultaterne af samtlige besvarelser, som kort kommenteres af DMCG.dk. (markeret med symbolet ). De væsentligste regionale forskelle er markeret med symbolet Spørgeskemaet indeholder 27 åbne spørgsmål, hvortil der er afgivet i alt 879 skriftlige kommentarer. De skriftlige svar er i resultatgennemgangen resumeret (udvalgt af rapportens forfatter) i relation til de respektive spørgsmål (angivet med ). Kommentarerne fra de åbne spørgsmål er samlet for de enkelte sygdomsenheder og de 5 regioner i henholdsvis bilag 3 og 4, den grafiske fremstilling af resultaterne er indeholdt i bilag 5. Oversigt over kommentarer på de 27 åbne spørgsmål fordelt på sygdom og region Tabel 2 Hovedstaden Sjælland Syddanmark Midtjylland Nordjylland I alt / % Bryst 18 17 37 33 7 112 /13 Lunge 11 0 5 2 10 28 / 3 Kolorektal 57 11 31 47 19 165/19 Gynækologi 23 0 13 13 6 55/ 6 Hoved/Hals 20 0 17 11 12 60/ 7 Neuro (hjerne) 19 0 10 15 11 55/ 6 Melanom 24 16 26 11 1 78/ 9 Prostata 16 1 28 20 18 83/10 Nyre 39 4 3 19 19 84/10 Blære 18 0 0 11 4 33/ 4 ØGI 10 0 0 16 7 33/ 3 Bugspytkirtel 13 0 16 7 9 45 / 5 Lever/galdeveje 3 0 14 6 9 32 / 3 Sarkom (knogle) 0 0 0 7 9 16 / 2 I alt (%) 271(30) 49 (6) 200 (23) 218(25) 141(16) 879 Afdeling/Center 54/217 49/0 84/116 74/144 40/101 301/578

mm 8 6 SAMLEDE RESULTATER - ALLE SYGDOMSGRUPPER - KOMMENTARER* * Fra DMCG.dk Regionale forskelle Resumé af bemærkninger (n) til de åbne spørgsmål 6.1 Kliniske retningslinjer og Standardprocedurer (spm. 1,2 & 3) Spm. 1a Eksisterer der nationale kliniske retningslinjer for de procedurer, som anvendes som standard? Eksisterer der nationale retningslinjer for de processer, der anvendes som Hvis : Er de kendte og efterleves de? (n=91) 100 % 5 % 95 % Imponerede resultat. Spm. 1b: Hvis : på hvilke områder mangler der noget, eller efterleves retningslinjerne ikke? (n=5) Postoperativ MR-skanning inden for 72 timer efter operationen (neurokir.). Spm. 2a Er der variationer i kirurgisk praksis, som har betydning for behandlingskvaliteten? (n=87) 24 % 76 % Bør analyseres både i forhold til sygdomsenhed og eventuelle regionale forskelle (bilag 3 & 4). Reg. Midt 39/61 Spm. 2a: Hvis JA: hvilke variationer? (n=19) Forskelle i radikalitet muligvis i relation til de anvendte operationsteknikker. Spm. 3: Ser du særlige problemstillinger i den kirurgiske praksis, som har betydning for behandlingskvaliteten? (n=34) Bemærkninger som under spm. 2a. Endvidere: Ulige adgang til plastikkirurgisk ekspertise (bryst) - manglende supervision - samarbejdsaftaler overholdes ikke for mage opererende afdelinger (kolorektal) manglende national konsensus om operationsteknikker (kolorektal) ventetider på billeddiagnostik.

mm 9 6.2 Faktorer med betydning for operationsresultatet (spm. 4-7) (uden for selve den kirurgiske procedure) Spm. 4a & 4b Overholdes forløbstiderne i pakkerne? Udredning? (n=90) 16 % 84 % Behandling? (n=89) 26 % 74 % Utilfredsstillende resultat vedrørende forløbstiden for behandling - den samlede forløbstid overholdes kun for ca. 60 % (84% x 74 %) Spm. 4a: Reg. SJ: 0/100 ; 4b: 50/50 Spm. 4c: Hvis : hvorfor ikke? (n=34) Manglende operations- og diagnostisk kapacitet - systemet forholder sig til behandlingsgarantien og ikke til forløbstiden i kræftpakkerne. Spm. 5a & 5b Samarbejde med primær sektor Hvorledes vurderes samarbejdet i efterforløbet? (n=83) Hvorledes vurderes samarbejdet i den diagnostiske fase? (n=83) 88 % 88 % 12 % 12 % Tilfredsstillende Ikke tilfredsstillende Tilfredsstillende resultater Spm. 5a: Reg. Sj+Midt+Nord 100/0 ; 5b: Reg. Sj 67/33 Spm. 5c: Hvis : hvorfor ikke? (n=17) Henvisningerne mangler information om komorbiditet patienterne er ikke informeret, som angivet i kræftpakkerne - intet samarbejde om rehabilitering. Spm. 6a & 6b Samarbejde med primær sektor Er der betydende forskelle i udredningen og visitationen af 69 % patienter fra primær sektor? (n=81) Hvis : har det betydning for den kirurgiske behandlingskvalitet? (n=29) 62 % 31 % 38 % Utilfredsstillende resultater Spm. 6a: Reg. H 50/50 - Sj 83/17 - Nord 92/8 ; 6b: Nord 100/0 Spm. 6c: Hvis : hvorfor ikke? (n=17) Patienterne er forskelligt udredt - patienterne bør ikke udredes i praksis (bryst) - insufficiente biopsier og manglende biopsisvar medfører forlængede forløb (melanom).

mm 10 Spm. 7: Ser du særlige problemstillinger vedrørende samarbejdet med primær sektor? (n=23) Manglende standarder for henvisninger og at disse kan sendes elektronisk ønske om shared care og herunder forberede praksis til at varetage kontrolforløb lange forløb efter hæmaturi manglende oplysninger om medicin og komorbiditet. 6.2 Faktorer med betydning for operationsresultatet (spm. 8-11) (uden for selve den kirurgiske procedure) Spm.: 8a & 8b Billeddiagnostik Er der for lang ventetid på billeddiagnostik? (n=88) 20 % 80 % Er den billeddiagnostiske kapacitet tilfredsstillende? (n=91) 81 % 19 % Såvel kapaciteten som svartiderne bør forbedres Spm. 9b: Reg. H 68/32 Spm. 8c: Ser du særlige problemstillinger vedrørende billeddiagnostik? (n=40) Manglende bufferkapacitet dårlig teknisk kvalitet ved overførsel af billeder mellem hospitaler manglende MR-guidelines (neurokirurgi) for lange svartider. Spm. 9a & 9b Patologi Er der for lang ventetid på histologisvar? (n=91) 27 % 73 % Er kvaliteten af patologien tilfredsstillende? (n=90) 94 % 6 % Tilfredsstillende kvalitet, men ofte for lange svartider Spm. 9a: Reg. Sj 50/50 Syd 9/91 Spm. 9c: Ser du særlige problemstillinger vedrørende patologien? (n=17) Mere end halvdelen af kommentarerne anfører, at svartiderne er for lange.

mm 11 Spm. 10a 10e Multidisciplinære teams Generelt tilfredsstillende men etablering og konference af alle patienter burde angives med 100 % Spm. 10b: Reg. Midt 79/21 ; 10d: Sj 33/67 ; 10e: Sj 75/25 Spm. 10f: Ser du særlige problemstillinger vedrørende det multidisciplinære team? (n=41) Uddannelsessøgende bør deltage i højere grad manglende mulighed for opfølgning efter kirurgi ofte afbud pga. tidsmangel samt at et speciale er lokaliseret på en anden matrikel muligheden for telemedicinsk konference bør udbygges der forekommer at være problemer inden for urologien. Spm. 11a & 11b Hvorledes vurderes samarbejdet med klinisk onkologi? MDT-konferencen(n=89) 96 % 4 % Tilfredsstillende Kontrolforløbet (n=86) 92 % 8 % Ikke tilfredsstillende Samarbejdet mht. MDT-konferencen burde angives med 100 %. Glædeligt overraskende at der er høj grad af tilfredshed mht. samarbejdet i kontrolforløbet Spm. 11b: Reg. Sj 67/33 Spm. 11c: Ser du særlige problemstillinger vedrørende samarbejdet med klinisk onkologi? (n=21) Manglende drøftelse af patienter med recidiv - manglende etablering af MDT-konference vedrørende nyrecancer påvirker samarbejdet med onkologien (Region Midt- og Nordjylland).

mm 12 6.2 Faktorer med betydning for operationsresultatet (spm. 12-14) (uden for selve den kirurgiske procedure) Spm. 12a,12b & 12d Komorbiditet Er der tilstrækkeligt fokus på diagnosticering og behandling af komorbiditet? (n=87) Er der iværksat særlige initiativer målrettet patienter med komorbiditet? (n=89) 37 % 80 % 63 % 20 % Anvendes der et scoringsredskab for komorbiditet forud for operation? (n=91) 52 % 48 % Svaret på spm 21a står noget i kontrast til de to andre svar Spm. 12a: Reg. Sj 100/0 ; 12d: Reg. H 33/77 Sj 83/17 Spm. 12c: Iværksættelse af særlige initiativer (n=35) Alle patienter screenes i forbindelse med udredning scores med ASA (pancreas, Syddanmark) - hyppig screening af ernæringsstatus Charlson Index Score registreres i databasen (prostata, Region Midt og Nord) tilsyn fra relevante specialer Gynækologi, Hovedstaden: månedlig komorbiditetskonference + patienter med betydende komorbiditet indlægges tidligere med henblik på optimering + forskningsprojekt mhp. udarbejdelse af nyt scoreindex baseret på den aktuelle tilstand og data fra LPR akut center planlægges hvortil komorbiditet kan udredes (gynækologi og hoved-hals, Region Syddanmark) risikopatienter observeres intensivt 3 døgn postoperativt (kolorektal, Region Midt). Spm. 12e: Ser du særlige problemer vedrørende komorbiditet? (n=36) Manglende oplysninger fra praksis forsinker håndtering af komorbiditet manglende fokus på komorbiditet efter operation medicinske teams burde tilse patienter med betydende komorbiditet biditet postoperativt - betydende faktor for 30 dages mortaliteten manglende fokus på komorbiditet kan udelukke patienten for tilbud om potentiel kurativ behandling postoperativ observation påvirkes af lukning af intensive- og semiintensive senge påvirker rehabiliteringsforløbet uanset at patienten er komorbiditetsvurderet inden henvisning til kirurgisk afdeling bør denne også foretages af de ansvarlige kirurger. Spm. 13 Intensiv kapacitet Kan alle de patienter, der har behov for det, modtages på et intensiv-afsnit? (n=88) Kan alle de patienter, der har behov for det, modtages på et semi-intensivt afsnit? (n=85) 67 % 85 % 33 % 15 % Betydende kapacitetsproblemer på begge afsnit Spm. 13a: Reg. Sj 100/ 0 ; 11b: Sj 40/60

mm 13 Spm. 13c: Ser du særlige problemer vedrørende det intensive behandlingstilbud? (n=29) For lille kapacitet manglende enighed mellem kirurger og ITA-læger om behandlingsniveau og ITA behov for cancerpatienter med komplikationer. Spm. 14a Er de operative forløb planlagt efter principperne for accelererede patientforløb? (n=88) 12 % 88 % Vel noget overraskende at så stor en andel af forløbene er accelererede Reg. Sj 76/33 Spm. 14b Er der tilstrækkelig fokus på at optimere patienten til den forestående kirurgi mht. komorbiditet, ernæringstilstand ect.? (n=88) 9 % 91 % Meget positivt resultat. Spm. 14c Bliver patienterne mobiliseret efter operation i henhold til "fast track"? (n=87) 84 % 16 % Meget positivt resultat Reg. Sj 50/50 Spm. 14 d Har alle patienter tilknyttet en fast kirurgisk speciallæge i forløbet? (n=90) 81 % 19 % Alle patienter bør have en fast tilknyttet behandlingsansvarlig speciallæge.

mm 14 Spm. 14 e Er der et evidensbaseret, nationalt kontrolprogram? (n=88) 31 % 69 % Overraskende at der overhovedet er nogle evidensbaserede kontrolprogrammer! Reg. H 55/45 Spm. 14f: Ser du særlige problemer vedrørende patientforløbet? (n=32) Manglende ressourcer og for kort indlæggelsestid til at løse psykosociale opgaver samt iværksætte genoptræning ved fysioterapeut umuligt at gennemføre fastlægeprincippet de mest komorbide patienter burde optimeres til behandling på et intermediær afsnit kontrolforløb med lav grad af evidens der findes ikke noget kontrolprogram for malignt melanom noget sted i verden! 6.3 Teknik og udstyr (spm. 15-18) Spm. 15 Er der adgang til tidssvarende udstyr? (n=83) 98 % 2 % Fremragende. Spm. 16 &17 Anvendes minimal invasiv kirurgi i tilstrækkelig grad? (n=86) 92 % 8 % Anvendes ekstensiv kirurgi i tilstrækkelig grad? (n=84) 96 % 4 % Anvendelse og valg af kirurgiske procedurer synes optimal. Spm. 18: Ser du særlige problemer vedrørende teknik og udstyr? (n=34) Manglende muligheder for robot-assisteret kirurgi regionale indkøbsaftaler fratager kirurgerne mulighederne for optimale arbejdsbetingelser- og metoder, hvilket bl.a. kan medføre forringede patientforløb (anvendelse af billigste produkter etc.).

mm 15 6 % 6.4 Centralisering (spm. 19-21) Spm. 19 Hvad er din vurdering af samlingen af kræftkirurgien i dit speciale efter Sundhedsstyrelsens 25 % 69 % Tilpas For meget centralisering For lidt centralisering 25 % ønsker mere centralisering For meget: Reg. Nord/Syd 20/17/17 ; For lidt: Midt 39 Spm. 20a, 20b & 20c Er der tre speciallæger i din afdeling med erfaring i indgrebet? (n=91) Har I mindst 100 procedurer årligt? (n=88) Er der mindst 30 procedurer årligt pr. kirurg? (n=89) 94 % 84 % 88 % 6 % 16 % 12 % Et for lille volumen medfører, at Sundhedsstyrelsen krav ikke opfyldes i 12-16 %. Spm. 20b: Reg. Nord 63/37 ; Spm. 20c: Nord 75/25 Spm. 21, 22 & 23 Mener du, at kræftkirurgien bør samles på sygehuse, som både har akut og elektiv aktivitet? (n=85) Mener du, at diagnostisk, kirurgisk behandling, efterbehandling og kontrolforløb bør foregå på samme hospital? (n=91) 75 % 73 % 25 % 27 % Er der en/et døgndækkende vagt/beredskab for kræftkirurgerne? (n=87) 66 % 34 % Akut kræftkirurgi varetages ofte/undertiden ikke af specialuddannede kræftkirurger Spm. 21: Reg. Midt 57/43 Nord 93/7 ; Spm. 22: Sj 100/0 Syd 57/43 ; Spm. 23: Sj 83/17 Spm. 24 Er tilbuddet i dit speciale af høj specialiseret kirurgisk behandling i Danmark tilpas? (n=91) 1 %, tilpas 99 % Henvisning til behandling i udlandet synes optimalt administreret, flere patienter bør behandles udenlands Reg. H: 5 % flere bør beh.

mm 16 Spm. 25: Ser du særlige problemer vedrørende centralisering? (n=44) Kolorektal-kirurgerne bør arbejde med et større volumen centralisering medfører øgede ventetider for en række kræftsygdomme ressourcer og de fysiske rammer opgraderes ikke tilstrækkeligt ved centralisering - uddannelsen af yngre læger påvirkes af centralisering faglige ønsker om centralisering kolliderer med regionernes specialeplaner centralisering kan medføre udtynding af den enkelte kirurgs operationsvolumen de samarbejdende specialer bør tilføres tilstrækkelige ressourcer for at kunne betjene en centralisering af kirurgien på hospitalet for store enheder indbyder til yderligere effektivisering og reducerede budgetter der er ikke dokumentation for superspecialisering (kolorektal). 6.5 Kvalifikationer og efteruddannelse (spm. 26-32) Spm. 26-30 Er der specifikke nationale kvalifikationskrav i dit fagspeciale efter speciallægeuddannelsen? (n=89) 39 % 61 % Eksisterer der standardiserede efteruddannelser? (n=89) 29 % 71 % Stilles der krav om dokumentation af relevant efteruddannelse hos den enkelte kirurg? (n=89) Eksisterer der retningslinier for, hvor ofte kirurger skal operere sammen for at sikre tilstrækkelig erfaringsudveksling? (n=90) 15 % 13 % 85 % 87 % Mener du, at der er behov for ceritificering af kræftkirurger? (n=82) 82 % 18 % Klart ønske om certificering af kræftkirurgien Spm. 28: Reg. Sj 0/100 ; Spm. 29: Nord 100/0 ; Spm. 30: Sj 100/0 Syd 60/40 Spm. 31a & 31b Er der specifikke kvalifikationskrav til øvrige faggrupper/specialer i teamet omkring operationen? Anæstesiologer? (n=87) Operationssygeplejersker? (n=88) 17 % 27 % 83 % 73 % Større krav om særlige kvalifikationskrav til faglige samarbejdspartnere. Spm. 32: Ser du særlige problemer vedrørende kvalifikationer og uddannelse? (n=41) Ønske om operationsteams som har fælles efteruddannelse sygeplejersker skal specialiseres i forhold til opgaver præ-peri- og postoperativt Sundhedsstyrelsen ønsker ikke at tage ansvaret for certificering yngre læger er modvillige til at indgå i expertuddannelsen manglende finansiering af ekspertuddannelsen de ansvarlige kirurger har begrænset kendskab til de ikke kirurgiske sider af behandlingen kvaliteten af den kirurgiske indsats følges via indberetninger til databasen (DLCR) i store afdelinger er det vanskeligt at kende hinandens kompetencer.

mm 17 6.6 Monitorering, kvalitetsudvikling og ledelsesfokus (spm. 33-37) Spm. 33 Findes der en klinisk database for dit fagspeciale? (n=90) 7 % 93 % Under udvikling Ganske få databaser mangler - men aktiveres kort efter besvarelsen. Spm. 33a: Hvis : hvilken? (n=83) Angives for alle fagspecialer. Spm. 34, 34a, 34b & 34c Er der udarbejdet kliniske kvalitetsindikatorer til monitorering i dit speciale? (n=90) 82 % 18 % Hvis : monitoreres de? (n=72) 90 % 10 % Hvis ja: auditeres eller drøftes inidkatorresultaterne? (n=67) 93 % 7 % Hvis ja: er der ledelsesmæssigt fokus på resultaterne? (n=69) 83 % 17 % Ca. 20 % har ikke kvalitetsindikatorer der synes ikke fuld klarhed over hvorvidt de monitoreres glædelig stor andel auditeres stadig ikke fuld ledelsesmæssig fokus på kvaliteten. Spm. 34b: Reg. Sj & Nord 100/0 ; Spm. 34c: Reg. H 63/37 Sj 100/0 Spm. 35a - 35d Er der tilstrækkelig ledelsesmæssigt fokus på at sikre tilstrækkelig sundhedsfaglig kvalitet? På afdelingsniveau? (n=91) 92 % 8 % På hospitalsniveau? (n=87) 77 % 23 % Regionalt? (n=81) 68 % 32 % Nationalt? (n=83) 61 % 39 % Stort afdelingsmæssigt fokus herefter aftagende på lokal/regionalt og nationalt niveau. Der er her en udfordring til DMCG.dk og RKKP samt Danske Regioner. Spm. 35b: Reg. H 45/55 Syd 95/5 Nord 94/6 ; 35c: H 30/70 Syd 90/10 ; 35d: H 40/60

mm 18 Spm. 36 Er der iværksat særlige initiativer med henblik på at forebygge eventuelle brist i patientsikkerheden? (n=88) 19 % 81 % Stort fokus på patientsikkerheden. Spm. 36a: Hvis : hvilke? (n=67) Øget fokus og indberetning og audit på utilsigtede hændelser Intern database til UTH, anvendelse af kræftkoordinerings-sygeplejerske samt forløbskoordinator, anvendelse af den Danske Kvalitetsmodel, akkreditering, anvendelse af `de fem trin`, sikker kirurgi tjeklisten, deltager i Patientsikkert Sygehus Projektet, ansættelse af sikkerhedschef (Region syd), Safe Surgery principper, alle UTH gennemgås, systematisk gennemgang af operationer (urologi, Region Nord). Spm. 37: Ser du særlige problemer vedrørende monitorering, kvalitet, ledelsesfokus og patientsikkerhed (n=29) Mangler validt redskab til at monitorere de reelle forløbstider for stort fokus på monitorering fokus på overgange manglende ressourcer til monitorering megen ligegyldig registrering - mangel på forløbskoordinator overvejende fokus på produktion og ikke på håndværket bøvl med it-systemer. 6.7 Forskning (spm. 38-41) Spm. 38 & 39 Synes du, at dit fagspeciales kræftbehandling er baseret på et højt evidensgrundlag? (n=88) 88 % 12 % Har forskningen inden for dit fagspeciale gode vilkår i Danmark? (n=84) 51 % 49 % Stor grad af evidens i behandlingsstrategierne men ringe vilkår for forskningen. Spm. 39: Reg. H 33/67 Spm. 40: Inden for hvilke områder er der behov for mere forskning? (n=61) Kroniske smerter efter behandling - skånsom kirurgi rehabilitering - postoperative medicinske komplikationer kontrolforløbet psykosociale forhold screeningsproblematikken translationel forskning palliation oplysning - fast track rehabilitering - billeddiagnostik onkologisk behandling tidlig diagnostik molekylær biologiske prædiktive metoder cost-benefit af medicinsk behandling af komorbide patienter - præoperativ udredning. Spm. 41: Ser du særlige problemstillinger vedrørende kræftforskning? (n=46) Lettere adgang til slutstillinger har betydet mindre fokus på forskning - produktion opprioriteres - for få ressourcer og tid - ringe forskningsaktivitet udenfor universitetsafdelingerne - dårlige behandlingsresultater for mange midler til basal/translationel forskning frem for den patientnære forskning - samfundets skepsis over for samarbejde med medicinal- og apparaturindustrien.

mm 19 6.8 Overordnede spørgsmål (spm. 42-45) Spm. 42-44 Er den kirugiske behandlingskvalitet i Danmark, så vidt du ved ens over hele landet? (n=86) 78 % 22 % Er den kirurgiske behandlingskvalitet i dit fagspeciale høj i Danmark? (n=90) 97 % 3 % Er den kirurgiske behandlingskvalitet inden for dit fagspeciale i Danmark tilsvarende kvaliteten i udlandet? (n=88) 95 % 5 % Høj grad af kvalitet sammenligneligt med udlandet men alligevel uens geografisk kvalitet! Spm. 42: Reg. H 55/45 Syd 95/5 Spm. 45: Ser du særlige problemstillinger af overordnet karakter? (n=39) For mange 8-15.30 læger - aggressiv og negativ presseomtale skader samarbejdet dårlig overlevelse og manglende standardisering af billeddiagnostik, patologi og operationsteknik svagt nationalt og internationalt samarbejde - for længe om at indføre nye metoder - opdeling af sundhedsvæsenet i 5 regioner hæmmer implementering af nationale plan - forskningen er ikke af international kvalitet - for ringe mulighed for studieophold i udlandet. Øvrige kommentarer (n=6) En række såvel specifikke som generelle kommentarer er anført i bilagsmaterialet.

20 Positive aspekter 7 KONKLUSIONER Negative aspekter 5.1 Kliniske retningslinjer og Standardprocedurer 1 Der foreligger nationale kliniske retningslinjer som anvendes som standard for procedurer 2 Forløbstiderne synes overholdt 5.2 Faktorer med betydning (uden for selve den 3 Tilfredsstillende samarbejde med primær sektor 7 MDT-konferencen anvendes for langt de fleste patienter 8 Godt samarbejde med klinisk onkologi 9 Øget fokus på komorbiditet - mange forslag til præ- og postoperativ strategi 12 Hyppig anvendelse af accelererede og fasttrack forløb 13 Langt de fleste patienter har fast tilknyttet speciallæge 14 70 % anser kontrolprogrammet for at være evidensbaseret 5.3 Teknik 15 Der er adgang til tidssvarende udstyr hvilke bl.a. muliggør anvendelse af såvel minimal som ekstensiv kirurgi 1 Variationer i kirurgisk praksis påvirker behandlingskvaliteten for operationsresultatet kirurgiske procedure) 2 Afspejler ikke pakkeforløbets tidsgrænser Manglende operations- og diagnostisk kapacitet 3 Henvisninger er ofte mangelfulde specielt med hensyn til komorbiditet 3 Praksis bør forberedes på at varetage kontrolforløbet 4 Behandlingskvaliteten påvirkes af variationer i den kirurgiske praksis 5 Svartider og kvaliteten af billeddiagnostik bør forbedres manglede bufferkapacitet 6 Svartider på patologi bør forkortes 7 De uddannelsessøgende bør hyppigere deltage i MDT-konferencerne 9 Store variationer i håndtering af komorbiditet 10 For lille intensiv / semiintensiv kapacitet 11 Faglig forskel mellem kirurger og ITA-læger til aktivitetsniveauet for kræftpatienter 13 Vanskeligt for nogle afdelinger at arbejde med fast-læge princippet de korte indlæggelsestider påvirker muligheden for at løse psykosociale- og rehabiliterings opgaver 14 Der foreligger næppe nogen evidensbaserede kontrolprogrammer og udstyr 15 Manglende muligheder for robot-assisteret kirurgi

21 Positive aspekter 7 KONKLUSIONER Negative aspekter 16 Differentieret holdning til grad af centralisering - er formentlig tæt knyttet til fagområdet - mange nuancerede kommentarer 17 Mulighed for henvisning til udlandet benyttes 5.5 Kvalifikationer 18 Ønske om certificering af de kræftkirurgiske fagområder 5.6 Monitorering, kvalitets- 19 Fokus på kvalitetsindikatorer 20 Stort fokus på kvaliteten i afdelingen 21 Øget opmærksomhed på patientsikkerhed mange gode forslag til forebyggelse 5.7 Forskning 22 Behandlingen er i høj grad baseret på den højeste grad af evidens 23 Der angives en meget bred vifte af områder, hvor der er behov for mere viden de fleste uden for det kirurgiske område 5.4 Centralisering 16 Volumen er for lille (15 %) for at opfylde Sundhedsstyrelsens krav uddannelsesopgaver kan hæmmes af centralisering samarbejdende afdelinger opgraderes ikke ved centralisering Ventetiderne kan blive forlænget og efteruddannelse 18 De yngre læger er undertiden ikke indstillet på efteruddannelse til ekspert udvikling og ledelsesfokus 19 Ønske om fokus på monitorering men manglende ressourcer til opgaven 20 Aftagende til ringe fokus på den faglige kvalitet på hospitals/regionalt og nationalt niveau 21 Analyser af sikkerhedsbrist i relation til spørgsmål 46 fremgår af bilag 2 23 Ringe vilkår for den kliniske kræftforskning inden for fagområdet og de samarbejdende specialer. Der mangler ressourcer og undertiden professionel interesse basal forskning er opprioriteret i forhold til den patientnære forskning

22 8 Regionale variationer ~ Lig det nationale resultat ; Røde tal indikerer mindre afvigelse - Sorte fremhævede synes vigtige* Tabel 3a Nationalt Hovedst Sjælland Syd Midt Nord Spm. 1 & 2 (/) 1a: Nationale klin. retningslinjer 100/ 100/ 100/ 100/ 100/ 100/ 1b: Er de kendt og efterleves de? 95/ 5 9/91 100/ 96/ 4 96/ 4 96/ 4 2: Variationer i praksis/kvaliteten 24/76 ~ ~ 39/61 ~ ~ Spm. 4 Overholdes forløbstider a: Udredning (/) 84/16 ~ 100/ ~ ~ ~ b: Behandling (/) 74/26 ~ 50/50 ~ ~ ~ Spm. 5 Samarbejde med prim. sek. a: Efterforløbet (+/- tilfredshed) 88/12 ~ 100/ ~ 100/ 100/ b: Diagnostiske fase (+/-) 88/12 ~ 67/33 ~ ~ 100/x0 Spm. 6 Samarbejde med prim. sek. Forskelle i udred. og visita. (/) 31/69 50/50 17/83 ~ ~ 8/92 a: Betydning for kir. kvalitet (/) 38/62 ~ ~ ~ ~ /100 Spm. 8 Billeddiagnostik a: For lang ventetid (/) 20/80 ~ ~ ~ ~ ~ b: Tilfredsstillende kvalitet (/) 81/19 68/32 ~ ~ ~ ~ Spm. 9 Patologi a: For lang ventetid (/) 27/73 ~ 50/50 9/91 ~ ~ b: Tilfredsstillende kvalitet (/) 94/ 6 ~ ~ ~ ~ ~ Spm. 10 Multidisciplinære teams a: Alle specialer repræsent. (/) 91/x9 ~ ~ ~ ~ ~ b: Fastlægges beh. ved konf. (/) 92/x8 ~ ~ ~ 79/21 ~ c: Mindst ugentlig konf. (/) 84/16 ~ ~ ~ ~ ~ d: Team fysisk sammen (/) 78/22 ~ 33/67 ~ ~ ~ e: Telemedicinsk konf. (/) 51/49 ~ 75/25 ~ ~ ~ Spm. 11 Samarbejde klin. onkologi a: MDT-konf (+/- tilfredsstillende) 96/x4 ~ ~ ~ ~ ~ b: Kontrolforløbet (+/- tilfredsst.) 92/x8 ~ 67/33 ~ ~ ~ Spm. 12 Komorbiditet a: Tilstrækkeligt fokus (/) 80/20 ~ 100/x0 ~ ~ ~ b: Iværksat initiativer (/) 37/63 ~ ~ ~ 79/21 ~ d: Anvendes scoringsredskab (/) 52/48 33/77 83/17 ~ ~ ~ Spm. 13 Intensiv kapacitet a: Tilstrækkelig kapacitet (/) 85/15 ~ 100/x0 ~ ~ ~ b: Alle ptt. på semi-intensiv (/) 67/33 ~ 40/60 ~ ~ ~ Spm. 14 Patientforløbet a: Accelerede op. forløb (/) 88/12 ~ 76/33 ~ ~ ~ b: Præ-op optimeret tilstand (/) 91/x9 ~ ~ ~ 79/21 ~ c: Fast track mobilisering (/) 84/16 ~ 50/50 ~ ~ ~ d: Fast kir. speciallæge (/) 81/19 ~ ~ ~ ~ ~ e: Evidensbaseret kontrol (/) 69/31 55/45 ~ ~ ~ ~ Spm. Teknik og udstyr 15: Tidssvarende udstyr (/) 98/x2 ~ ~ ~ ~ ~ Spm. Teknik og udstyr 16: Tilstrækkelig minimal kir. (/) 92/x8 ~ ~ ~ ~ ~ 17: Tilstrækkelig ekstens. kir. (/) 96/x4 ~ ~ ~ ~ ~

23 Tabel 3b Regionale variationer Nationalt Hovedst. Sjælland Syd Midt Nord Spm. 19 Centralisering Tilpas / For meget / For lidt 69/6/25 70/0/30 66/17/17 70/17/13 61/0/39 80/20/0 Spm. 20 Centralisering a: 3 speciallæg. med erfaring (/) 94/x6 ~ ~ ~ ~ ~ b: > 100 procedurer årligt (/) 84/16 ~ ~ ~ ~ 63/37 c: > 30 procedurer pr kirurg (/) 88/12 ~ ~ ~ ~ 75/25 Centralisering 21: Kir. på akut-elektive hosp (/) 75/25 ~ ~ ~ 57/43 93/x7 22: Alle aktiviteter samlet (/) 73/27 ~ 100/x0 57/43 ~ ~ 23: Kræftkirurgisk døgnvagt (/) 66/34 ~ 83/17 ~ ~ ~ Centralisering 24: Tilpas ekspertise i DK (/) 99/x1 95/x5 ~ ~ ~ ~ Kvalifikationer og Efterudd. 26: Krav til expertuddan. (/) 39/61 ~ 57/43 ~ ~ ~ 27: Er expertudd. oprettet (/) 29/71 ~ ~ ~ ~ ~ 28: Krav om efterudd. (/) 15/85 ~ 100/x0 ~ ~ ~ 29: Krav om 2 kir. ved op. (/) 13/87 ~ ~ ~ ~ 100/x0 30: Behov for certificering (/) 82/18 ~ 100/x0 60/40 ~ ~ Kvalifikationer og Efterudd. 31a: Udd-krav til anæstesiol. (/) 17/83 ~ ~ ~ ~ ~ 31b: Udd-krav til op-sygepl. (/) 27/73 ~ ~ ~ ~ ~ Monitorering, Kvalitet, Ledelse 34: Er der kvalitetesindikat. (/) 82/18 ~ ~ ~ ~ ~ 34a: Monitoreres de (/) 90/10 ~ ~ ~ ~ ~ 34b: Auditeres/drøftes de (/) 93/x7 ~ 100/x0 ~ ~ 100/x0 34c: Ledelsesmæssigt fokus (/) 83/17 63/37 100/x0 ~ ~ ~ Spm. 35 Ledelses-fokus og kvalitet a: På afdelingsniveau (/) 92/x8 ~ ~ ~ ~ ~ b: På hospitalsniveau (/) 77/23 45/55 ~ 95/x5 ~ 94/x6 c: På regionalt niveau (/) 68/32 30/70 ~ 90/10 ~ ~ d: På nationalt niveau (/) 61/39 40/60 ~ ~ ~ ~ Spm. 36 Patientsikkerhed Initiativer til forebyggelse (/) 81/19 ~ ~ ~ ~ ~ Forskning 38: Højt evidensgrundlag (/) 88/12 ~ ~ ~ ~ ~ 39: Gode vilkår for forskning (/) 51/49 33/67 ~ ~ ~ ~ Overordnede spørgsmål 42: Ens geografisk kvalitet (/) 78/22 55/45 ~ 95/x5 ~ ~ 43: Høj kvalitet i fagområdet (/) 97/x3 ~ ~ ~ ~ ~ 44: Kvalitet som i udlandet (/) 95/x5 ~ ~ ~ ~ ~ *: Forskelle er genereret efter skøn og ikke ved statistisk analyse : Er ikke regionalt relaterede spørgsmål 8.3 Konklusioner Hovedstaden: Behov for bedre henvisninger, for lille billedekapacitet og scoring for komorbiditet, ringe fokus på hospitals- og regionalt niveau. Sjælland: Har alene ikke-center afd. hvilket afspejles i en række spørgsmål: 10d+e,11, 22, 23; forlænget tid til behandling, tæt samarbejde med primær sektor, afkobles i kontrolforløbet på centerafdeling, bør optimere det kirurgiske patientforløb, uklar holdning til centralisering, kræftkirurgisk døgnvagt, krav om efteruddannelse, indikatorer auditeres og har ledelsesmæssigt fokus. Syddanmark: Variationer i kirurgisk praksis påvirker kvaliteten, god patologi-service, uklar holdning til centralisering, alle aktiviteter på én matrikel, 40 % mener ikke der er behov for certificering, stort fokus på hospitals- og regionalt niveau. Midtjylland: Tæt samarbejde med primær sektor i efterforløbet, for få patienter drøftes på MDT-konf., præ-op. tilstand bør optimeres, ønsker mere centralisering. Nordjylland: Godt samarbejde med primær sektor, for megen centralisering, for lille volumen, krav om 2 kirurger ved operation, stort fokus på hospitalsniveau.

24 9 Variationer i svar fra sygdomsenhederne (n= antal afdelinger) Sorte fremhævede er vigtige* ; -/- markerer ingen besvarelse Tabel 4a Nationalt Bryst Lunge Kolorek. Gynæk. Hoved/H n=13 n=4 n=16 n=6 n=4 Spm. 1 & 2 (/) 1a: Nationale klin. retningslinjer 100/ 100/ 100/ 100/ 100/ 100/ 1b: Er de kendt og efterleves de? 95/ 5 100/ 100/ 100/ 100/ 100/ 2: Variationer i praksis/kvaliteten 24/76 23/77 /100 31/69 17/83 /100 Spm. 4 Overholdes forløbstider a: Udredning (/) 84/16 70/30 100/ 87/13 100/ 100/ b: Behandling (/) 74/26 92/ 8 50/50 87/13 100/ 50/50 Spm. 5 Samarbej. med prim. sek. a: Diagnostiske fase (+/- tilfredshed) 88/12 85/15 100/ 0 63/37 100/ 100/ b: Efterforløbet 88/12 100/ 50/50 100/ 100/ 75/25 Spm. 6 Samarbej. med prim. sek. Forskelle i udred. og visita. (/) 31/69 17/83 /100 50/50 50/50 75/25 a: Betydning for kir. kvalitet (/) 38/62 50/50 -/- 63/37 0/100 25/75 Spm. 8 Billeddiagnostik a: For lang ventetid (/) 20/80 31/69 /100 6/94 33/67 25/75 b: Tilfredsstillende kvalitet (/) 81/19 100/ 75/25 87/13 100/0 75/25 Spm. 9 Patologi a: For lang ventetid (/) 27/73 23/77 25/75 19/81 17/83 50/50 b: Tilfredsstillende kvalitet (/) 94/ 6 100/ 100/ 87/13 100/0 100/ Spm. 10 Multidisciplinære teams a: Alle specialer repræsent. (/) 91/ 9 100/ 100/ 96/ 4 100/ 75/25 b: Fastlægges beh. ved konf. (/) 92/ 8 92/ 8 100/ 100/ 83/17 100/ c: Mindst ugentlig konf. (/) 84/16 100/ 100/ 100/ 100/ 100/ d: Team fysisk sammen (/) 78/22 82/18 100/ 69/31 83/17 100/ e: Telemedicinsk konf. (/) 51/49 100/ 100/ 80/20 100/ 100/ Spm. 11 Samarbejde klin. onkologi a: MDT-konf (+/- tilfredsstillende) 96/ 4 100/ 100/ 100/ 83/17 75/25 b: Kontrolforløbet (+/- tilfredsst.) 92/ 8 92/ 8 100/ 94/ 6 83/17 100/ Spm. 12 Komorbiditet a: Tilstrækkeligt fokus (/) 80/20 100/ 100/ 69/31 83/17 100/ b: Iværksat initiativer (/) 37/63 42/56 25/75 25/75 67/33 50/50 d: Anvendes scoringsredskab (/) 52/48 100/ 25/75 50/50 17/83 50/50 Spm. 13 Intensiv kapacitet a: Tilstrækkelig kapacitet (/) 85/15 100/ 100/ 63/37 83/17 75/25 b: Alle ptt. på semi-intensiv (/) 67/33 80/20 75/25 31/69 67/33 50/50 Spm. 14 Patientforløbet a: Accelerede op. forløb (/) 88/12 100/ 100/ 75/25 100/ 100/ b: Præ-op optimeret tilstand (/) 91/ 9 92/ 8 100/ 94/ 6 100/ 25/75 c: Fast track mobilisering (/) 84/16 92/ 8 100/ 88/12 100/ 50/50 d: Fast kir. speciallæge (/) 81/19 92/ 8 100/ 69/31 100/ 75/25 e: Evidensbaseret kontrol (/) 69/31 100/ 100/ 44/56 67/33 75/25 Teknik og udstyr 15: Tidssvarende udstyr (/) 98/ 2 100/ 100/ 100/ 100/ 67/33 Teknik og udstyr 16: Tilstrækkelig minimal kir. (/) 92/ 8 100/ 100/ 87/13 100/ 75/25 17: Tilstrækkelig ekstens. kir. (/) 96/ 4 100/ 100/ 94/ 6 100/ 100/

25 Tabel 4b Sygdomsvariationer Nationalt Bryst Lunge Kolorek. Gynæk. Hoved/H n= 13 n=4 n=16 n=6 n=4 Spm. 19 Centralisering Tilpas / For meget / For lidt 69/6/25 64/0/36 50/0/50 57/0/43 83/0/17 50/0/50 Spm. 20 Centralisering a: 3 speciallæg. med erfaring (/) 94/ 6 85/15 100/ 100/ 100/ 100/ b: > 100 procedurer årligt (/) 84/16 100/ 100/ 94/ 6 100/ 100/ c: > 30 procedurer pr kirurg (/) 88/12 100/ 100/ 94/ 6 100/ 75/25 Centralisering 21: Kir. på akut-elektive hosp (/) 75/25 77/23 100/ 75/25 83/17 75/25 22: Alle aktiviteter samlet (/) 73/27 54/46 25/75 75/25 100/ 100/ 23: Kræftkirurgisk døgnvagt (/) 66/34 60/40 100/ 56/44 50/50 75/25 Centralisering 24: Tilpas ekspertise i DK (/) 99/ 1 100/ 100/ 100/ 100/ 100/ Kvalifikationer og Efterudd. 26: Krav til expertuddan. (/) 39/61 100/ 25/75 47/53 83/17 25/75 27: Er expertudd. oprettet (/) 29/71 58/42 0/100 67/33 83/17 /100 28: Krav om efterudd. (/) 15/85 55/45 /100 19/81 33/67 /100 29: Krav om 2 kir. ved op. (/) 13/87 46/54 /100 13/87 17/83 /100 30: Behov for certificering (/) 82/18 100/ 50/50 94/ 6 100/ 67/33 Kvalifikationer og Efterudd. 31a: Udd-krav til anæstesiol. (/) 17/83 8/92 25/75 31/69 17/83 33/67 31b: Udd-krav til op-sygepl. (/) 27/73 15/85 33/67 19/81 67/33 33/67 Monitorering, Kvalitet, ledelse 34: Er der kvalitetesindikat. (/) 82/18 100/ 100/ 87/13 100/ 100/ 34a: Monitoreres de (/) 90/10 100/ 100/ 100/ 100/ 75/25 34b: Auditeres/drøftes de (/) 93/ 7 100/ 100/ 100/ 100/ 100/ 34c: Ledelsesmæssigt fokus (/) 83/17 92/ 8 100/ 92/ 8 83/17 100/ Spm. 35 Ledelses-fokus og kvalitet a: På afdelingsniveau (/) 92/ 8 100/ 100/ 100/ 83/17 75/25 b: På hospitalsniveau (/) 77/23 100/ 100/ 69/31 67/33 75/25 c: På regionalt niveau (/) 68/32 73/27 100/ 60/40 67/33 75/25 d: På nationalt niveau (/) 61/39 83/17 50/50 36/64 50/50 75/25 Spm. 36 Patientsikkerhed Initiativer til forebyggelse (/) 81/19 75/25 100/ 100/ 83/17 100/ Forskning 38: Højt evidensgrundlag (/) 88/12 100/ 100/ 94/ 6 100/ 100/ 39: Gode vilkår for forskning (/) 51/49 67/33 50/50 80/20 33/67 50/50 Overordnede spørgsmål 42: Ens geografisk kvalitet (/) 78/22 75/25 100/ 56/44 83/17 100/ 43: Høj kvalitet i fagområdet (/) 97/ 3 100 100/ 81/19 100/ 100/ 44: Kvalitet som i udlandet (/) 95/ 5 100 100/ 73/27 100/ 100/ *: Forskelle er genereret efter skøn og ikke ved statistisk analyse

26 9.3 Resumé af resultater og kommentarer til Tabel 4a & b (kommentarer fra TP i kursiv) Brystcancer Generelt Godt samarbejde med primær sektor komorbiditet scores hos alle gode forskningsvilkår. Åbne spørgsmål (n=97) Centre med plastikkirurg har mulighed for primær rekonstruktion og dermed bedre kosmetisk resultat (H) - Bør ikke udredes i praksis, idet man ofte skal starte forfra - Mange henvises til akut udredning pga. angst (Sj+Midt) - Komorbiditet og medicin mangler på henvisninger (flere) - Uacceptable ventetider pga. nedskæringer (H) - Ikke tid til psykosociale opgaver pga. af ressourcer og kort indlæggelsestid (flere) - Fordele og ulemper ved centralisering - Efteruddannelse i onkoplastik bør styrkes - Forskning i rehabilitering bør styrkes - Problematisk at fagområdet er tilknyttet almen kirurgien (er vel en genoplivning af ønsket om speciale i endokrin kirurgi) - Brist i patientsikkerheden optræder oftest i overgangene. Lungecancer Generelt Samarbejde med primær sektor om efterforløbet bør forbedres Optimale forhold for afvikling af MDT-konferencen (mangeårig tradition) Stort fokus på komorbiditet men der er ikke iværksat initiativer, ligesom kun 25 % af patienterne scores Optimalt kirurgisk patientforløb 50 % ønsker mere centralisering Speciallæge i døgnvagt Krav til efteruddannelse som dog ikke er oprettet måske derfor kun 50 % behov for certificering Stor fokus i regionen Ingen geografisk forskel i kvaliteten. Åbne spørgsmål (n=24) Negativ effekt når regioner ændrer behandlingsaftaler De femtrin følges, flest fejl opstår ved medicineringen. Kolorektal cancer Generelt Samarbejde med primær sektor om den diagnostiske fase bør forbedres Optimale forhold for afvikling af MDT-konferencen Indsatserne vedrørende komorbiditet bør styrkes, kun 50 % af patienterne scores Utilstrækkelig intensiv- og semintensiv kapacitet - Ca. en tredjedel af patienterne har ikke en fast tilknyttet speciallæge - 43 % ønsker mere centralisering Kun 54 % har speciallæger i døgnvagt, (selv om 25 % af operationerne er akutte) - Ekspertuddannelsen er næsten fuldt udbygget, men kun ringe krav om efteruddannelse 94 % ønsker certificering af efteruddannelsen Ringe fokus nationalt Stærkt fokus på patientsikkerheden Gode vilkår for forskningen Mere end halvdelen af respondenterne mere at der er geografiske forskelle i behandlingskvaliteten, ligesom denne af 27 % skønnes bedre i udlandet. Åbne spørgsmål (n=148) Behandlingskvaliteten påvirkes af varierende brug af laparoskopisk kirurgi Der mangler nationale og standardiserede teknikker For mange centre opererer kun koloncancer For lille kapacitet påvirker forløbstiderne Insufficiente henvisninger med for langt delay Ønske om standardiseret henvisningsformular Manglende standarder for billeddiagnostik og patologi For få uddannelsessøgende deltager i MDT-konferencen Komorbiditet er en betydende faktor for 30 dages mortaliteten For lille intensiv kapacitet, samt uenighed imellem kirurger og ITA-læger om behandlingsniveau og behov Fysioterapien bør inddrages i den postoperative mobilisering Begrænset adgang til robot-teknik Ønske om øget centralisering formuleres ikke i de åbne svar Manglende finansiering af efteruddannelsen, yngre læger ønsker ikke at indgå i tidsbegrænsede