SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER UDFYLD VENLIGST NAVN: CPR.NR: Vi beder dig læse informationen på bagsiden af dette skema, før du tager stilling til spørgsmålene i nedenstående tre tekstbokse og underskriver skemaet nederst. 1: MÅ HOSPITALET INFORMERE DINE PÅRØRENDE? I forbindelse med din behandling er der ofte brug for, at vi kan informere dine pårørende. Det kræver dit samtykke. Jeg giver samtykke til, at følgende personer må informeres om mine helbredsforhold og aktuelle behandling: Ægtefælle/samlever Forældre Børn Søskende Andre (navn) Ja til alle ovennævnte 2: HOSPITALETS UDSENDELSE AF UDSKRIVNINGSBREV OG OPLYSNINGER OM DIN AMBULANTE BEHANDLING TIL DIN PRAKTISERENDE LÆGE Når din behandling er afsluttet, sender hospitalet automatisk et udskrivningsbrev til din egen praktiserende Iæge, vikar for denne og/eller den praktiserende speciallæge, der har henvist dig. Hvis du er i længerevarende ambulant behandling, og din praktiserende læge skal følge op på denne, sender ambulatoriet automatisk oplysninger om din behandling til din Iæge. Du kan dog frabede dig, at hospitalet sender disse oplysninger. For patienter i sygesikringsgruppe 2: Lægens fulde navn: Jeg frabeder mig, at hospitalet sender udskrivningsbrev eller oplysninger om min ambulante behandling til min praktiserende læge eller speciallæge. 3: MÅ HOSPITALET UDVEKSLE DINE HELBREDSOPLYSNINGER MED SUNDHEDSPERSONER OG MYNDIGHEDER? Der er ofte brug for, at hospitalet indhenter oplysninger om tidligere behandling. Der kan også være brug for at informere f.eks. hjemmeplejen efter din behandling på hospitalet. Det kræver dit samtykke. Jeg giver samtykke til, at hospitalet må udveksle helbredsoplysninger med følgende: Egen læge (udover udskrivningsbrev) Sociale myndigheder Speciallæge (udover udskrivningsbrev) Andre hospitaler Hjemmeplejen D Andet (skole, dagpleje) Sundhedsplejen D Kommunens hjælpemiddelafdeling Evt. oplysninger du ikke ønsker videregivet fra hospitalet Ja til ovennævnte 4: UNDERSKRIFT Dato Din underskrift (evt. forældremyndighedsindehaver/værge) Hvis du ikke fysisk er i stand til at underskrive, kan en sundhedsperson underskrive på vegne af dig, og vedkommende hæfter for, at du er indforstået med skemaets indhold. Navn og titel på sundhedspersonen skal anføres.
KORT OM REGLERNE FOR AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER HVEM KAN HOSPITALET UDVEKSLE OPLYSNINGER MED? Udveksling af helbredsoplysninger er ofte afgørende for en vellykket behandling og et sammenhængende behandlingsforløb. Sundhedspersoner, der er involveret i dit aktuelle behandlingsforløb, må derfor godt udveksle oplysninger til brug i din behandling, uden dit samtykke. Hospitalet vil rutinemæssigt udveksle aktuelle helbreds- og behandlingsoplysninger om dig: Hvis du overflyttes til videre behandling på et andet hospital Når behandlingen afsluttes, og vi sender et udskrivningsbrev til din praktiserende læge eller henvisende speciallæge Hvis du er i længerevarende ambulant behandling, og din praktiserende læge skalfølge op på denne, sender ambulatoriet automatisk oplysninger om din behandling til din læge Hvis et privathospital eller en privatklinik varetager din behandling efter henvisning fra et af regionens hospitaler. Hvis du ikke ønsker denne udveksling af helbredsoplysninger, beder vi dig fortælle os det. HVORFOR BEDER VI OM DIT SAMTYKKE? Hospitalets ansatte har tavshedspligt, nar det gælder oplysninger om dit helbred og andre personlige oplysninger, som personalet bliver vidende om under din behandling. Som udgangspunkt må ingen oplysninger derfor udveksles uden dit samtykke, når de skal bruges til andre formål end til selve behandlingen. Det gælder f.eks. oplysninger til hjemmeplejen, til pårørende og til andre myndigheder. På dette skema beder vi om dit skriftlige samtykke til, at hospitalet kan videregive oplysninger til de pårørende, som du ønsker, vi skal informere. Er der f.eks. oplysninger, du ikke ønsker videregivet til dine pårørende, eller ønsker du, at dine pårørende kun skal vide, at du er indlagt, så bedes du anføre det på forsiden af dette skema. Vi beder også om dit samtykke til at indhente relevante oplysninger om tidligere behandling og til at videregive oplysninger om din nuværende behandling til andre sundhedspersoner i for eksempel hjemmeplejen eller til sociale myndigheder. Er der oplysninger, du ikke ønsker videregivet, eller er der sundhedspersoner eller myndigheder, du ikke ønsker informeret, bedes du give sundhedspersonalet besked herom. HVOR OMFATTENDE ER DIT SAMTYKKE? Hospitalet må kun videregive oplysninger i det omfang, det er nødvendigt. Personalet skal derfor altid vurdere relevansen af oplysninger, der videregives. Du har altid ret til helt eller delvis at frabede dig, at der videregives oplysninger. Hvis du gør det, skal du oplyses om hvilke konsekvenser, det kan have for dit behandlingsforløb. Du kan altid helt eller delvis tilbagekalde dit samtykke, hvis ikke oplysningerne allerede er givet videre. Et samtykke til at udveksle oplysninger er oftest knyttet til dit aktuelle behandlingsforløb. Et samtykke til at udveksle oplysninger til brug for andet end behandling gælder i højst et år. Som hovedregel kan du give samtykke til at videregive oplysninger, fra du er fyldt 15 år. HAR DU SPØRGSMÅL? Har du spørgsmål til reglerne for at udveksle helbredsoplysninger m.v., er du altid velkommen til at spørge afdelingens personale, vores patientkontor eller patientvejleder.
Kontaktoplysninger til nærmeste pårørende eller venner under ophold på Montebello For at sikre at vi kan skabe kontakt til dine pårørende eller anden nær kontaktperson, vil vi gerne bede dig om følgende oplysninger: Dit navn: Dit cpr.nr: Dit telefon nr: Din e-mail: 1. kontaktperson Navn Relation Adresse Postnummer og by Telefon (fastnet) Telefon (mobil) 2. kontaktperson Navn Relation Adresse Postnummer og by Telefon (fastnet) Telefon (mobil)
Oplysningsskema i forbindelse med indlæggelse på Montebello I forbindelse med din genoptræning bedes du udfylde og medbringe dette skema i din håndbagage. Oplysningerne vil indgå i journalen, og de vil blive behandlet fortroligt Skemaet skal afleveres i receptionen, når du ankommer til Montebello Navn: CPR.nr.: Mobiltelefonnr: Har du indenfor de sidste 5 år været indlagt/behandlet på hospital? Ja Nej Årstal Sygehus Hvilken sygdom og evt. behandling Lider du af allergi eller overfølsomhed/intolerance overfor medicin, madvarer eller andet? Ja Nej Allergifrembringende stof Symptomer ved allergi/intolerance
Tager du medicin? (Tabletter, spray, indsprøjtninger, dråber, naturmiddel, m.v.) Ja Nej Hvis JA medbring venligst medicinen i original emballage samt aktuel medicinliste eller udfyld nedenstående skema. Du skal skrive ind al medicin og naturpræparater som du tager dagligt eller ved behov. Skriv navn, styrke og antal tabletter på det tidspunkt du tager dem. Præparat navn styrke mg/µ g Kl. 06-11 Kl. 12-17 Kl. 18-20 Til natten Ved behov Tages mod
Har du tidligere fået påvist MRSA? (bakterier som ikke er følsomme for almindelige typer antibiotika) Er der personer med MRSA bakterier hvor du bor eller har været? Har du været indlagt i udlandet indenfor de seneste 6 måneder Er du bærer af multiresistente bakterier Har du nogen smitsomme sygdomme?... Bruger du hjælpemidler i hverdagen eks. skohorn, skråpude etc.? - hvis JA hvilke? Har du behov for hjælp under indlæggelsen eks. hårvask, støttestrømper etc.? - hvis JA hvad? Har du synsproblemer?... Har du eller har du haft sygdomme i hjernen? - hvis JA hvilken? Har du eller har du hukommelses eller koncentrationsbesvær - hvis JA, beskriv Har du sukkersyge?... - hvis JA tabletbehandlet? insulinbehandlet? kostreguleret? Har du haft kramper eller epileptiske anfald?... Har du eller har du haft lungesygdomme? - hvis JA hvilken? Har du eller har du haft sygdomme i hjertet? Blodprop i hjertet Rytmeforstyrrelser i hjertet Pacemaker Kunstig hjerteklap hvis JA hvilken type Brystsmerter Hævede ben Ja Nej Har du sår, fodvorter, fodsvamp eller eksem?.... Har du tendens til forstoppelse?..... Har du vandladningsproblemer eller nyresygdom?
Din højde: m. Din vægt: kg Har du spist normalt den sidste uge? Har du problemer i forhold til at spise/tygge maden? Hvis ja, beskriv Hvor meget væske drikker du dagligt? (Vand, juice, mælk, sodavand): liter Ryger du dagligt - hvis JA hvor meget dagligt? Drikker du alkohol - hvis JA hvor meget ugentligt? Har du tidligere haft et overforbrug af alkohol?... Boligforhold, beskriv Er det problematisk? Har du netværk til at støtte dig i din hverdag?... Bor du alene?.. Har du god kontakt til pårørende?. Har du hjælp fra hjemmeplejen? Andet vi bør vide: Dato Underskrift