Den Danske Kvalitetsmodel

Januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen Tandpleje 1. version, 2. udgave

Indholdsfortegnelse Side Indholdsfortegnelse... 2 Forord... 4 Indledning... 5 Introduktion til organisatoriske akkrediteringsstandarder... 14 Ledelse... 15 1.1.1 Kommunens politikker og øvrige grundlæggende dokumenter (1/4)... 15 1.1.2 Planlægning og drift (2/4)... 16 1.1.3 Datasikkerhed og -fortrolighed (3/4)... 18 1.1.4 Bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter (4/4)... 20 Kvalitets- og risikostyring... 22 1.2.1 Organisering af kvalitets- og risikostyring (1/6)... 22 1.2.2 Kvalitetsstyring (2/6)... 24 1.2.3 Risikostyring (3/6)... 25 1.2.4 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser (4/6)... 27 1.2.5 Kvalitetsforbedring (5/6)... 29 1.2.6 Klager (6/6)... 31 Dokumentation og datastyring... 33 1.3.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningsgivende dokumenter (1/2)... 33 1.3.2 Dokumenthåndtering (2/2)... 35 Ansættelse og kompetenceudvikling... 37 1.4.1 Ansættelse og introduktion (1/2)... 37 1.4.2 Kompetenceudvikling (2/2)... 39 Introduktion til generelle akkrediteringsstandarder... 40 Borgerinddragelse... 41 2.1.1 Informeret samtykke (1/2)... 41 2.1.2 Inddragelse af borger og eventuelt pårørende (2/2)... 43 Borgerinformation - kommunikation... 45 2.2.1 Borgerdata (1/2)... 45 2.2.2 Skriftlig og elektronisk information (2/2)... 47 Koordinering, kontinuitet og overgange... 49 2.3.1 Koordination mellem sektorer, aktører eller kommuner (1/2)... 49 2.3.2 Samarbejde om sundhedsydelser leveret af kommunen (2/2)... 51 Apparatur og teknologi... 53 Indholdsfortegnelse 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 2 af 88

2.4.1 Sikring og håndtering af apparatur (1/1)... 53 Forebyggelse og sundhedsfremme... 55 2.5.1 Forebyggende og sundhedsfremmende indsatser (1/1)... 55 Hygiejne... 57 2.6.1 Infektionshygiejne (1/2)... 57 2.6.2 Håndhygiejne (2/2)... 59 Medicinering... 61 2.7.1 Dokumentation for lægemiddelordination (1/4)... 61 2.7.3 Lægemiddeladministration (3/4)... 63 2.7.4 Modtagelse, transport og opbevaring af lægemidler (4/4)... 65 Introduktion til specifikke akkrediteringsstandarder... 67 Tandpleje... 68 3.6.1 Lighed i tandsundhed (1/5)... 68 3.6.2 Visitation til omsorgs- og specialtandpleje (2/5)... 70 3.6.3 Tværfagligt samarbejde omkring forebyggende tandpleje (3/5)... 72 3.6.4 Diagnostik (4/5)... 74 3.6.5 Behandling (5/5)... 76 Bilag 1 Begrebsliste... 78 Bilag 2 Auditvejledning... 84 Bilag 3 Oversigt over audit og journalaudit... 86 Bilag 4 Oversigt over kvalitetsovervågning/datakilder på trin 3... 88 Indholdsfortegnelse 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 3 af 88

Forord Standardpakken rettet mod tandpleje er en delmængde af 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) for det kommunale sundhedsvæsen. Den samlede 1. version kan læses på www.ikas.dk. DDKM for det kommunale sundhedsvæsen udgør en del af den nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsnet. Forpligtigelsen til at udvikle og etablere en fælles dansk kvalitetsmodel er af de besluttende parter placeret ved Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsnet (IKAS). DDKM skal med tiden være et samlet, integreret og fælles system til kvalitetsudvikling og vurdering af strategiske vigtige ydelser og aktiviteter i sundhedsvæsenet. Det skal dog understreges, at DDKM for det kommunale sundhedsvæsen ikke er obligatorisk for kommunerne. Det er således frivilligt for kommunerne, om de vælger at implementere Den Danske Kvalitetsmodel, ligesom kommunerne kan vælge at implementere hele eller dele af DDKM. Kommunerne kan fx vælge at implementere standardpakken for sygepleje uden at implementere de øvrige standardpakker samt vælge at implementere standardpakkerne i et distrikt eller blot på et sundhedscenter. Udviklingen af de kommunale akkrediteringsstandarder er foregået i tværfaglige temagrupper bestående af repræsentanter fra kommunerne. Udviklingsarbejdet i temagrupperne er foregået i et tæt samarbejde mellem de kommunale repræsentanter, KL og IKAS. IKAS vil benytte lejligheden til at udtrykke en stor tak til de kommunale repræsentanter, som har anvendt mange arbejdstimer og lagt stor energi i udarbejdelsen af de nu foreliggende akkrediteringsstandarder. Endeligt ønskes alle held og lykke med det forestående arbejde, som forhåbentlig vil understøtte en fælles systematisk kvalitetsudvikling i det danske sundhedsvæsen, der både nationalt og internationalt vil gøre en forskel. I denne 2. udgave er der sket mindre korrektioner, primært i metodeafsnit. Der er ikke sket indholdsmæssige ændringer i akkrediteringsstandarderne. Det er dog vigtigt at understrege, at man på www.ikas.dk altid finder de seneste og gældende informationer. Vagn Nielsen Bestyrelsesformand Jesper Gad Christensen Direktør Forord 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 4 af 88

Indledning Den Danske Kvalitetsmodel og kommunerne Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) er det første fælles kvalitetsudviklingssystem for det danske sundhedsvæsen. Parterne bag modellen er en række centrale aktører i det danske sundhedsvæsen, nemlig Sundhedsstyrelsen, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Danske Regioner. Disse udgør sammen med KL, Danmarks Apotekerforening og Dansk Erhverv IKAS bestyrelse. Formålet med DDKM er følgende: At fremme kvaliteten af patientforløb At fremme udviklingen af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet At synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet DDKM er endvidere udviklet med det formål at skabe læring og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet gennem løbende vurdering af resultater. Visionen er, at DDKM skal omfatte hele det danske sundhedsvæsen. Herved kan modellen opfylde ønsket om sammenhængende patientforløb af ensartet høj kvalitet på tværs af sektorer. På nuværende tidspunkt omfatter DDKM offentlige sygehuse, privathospitaler, der behandler patienter i henhold til aftaler om det udvidede frie sygehusvalg, det præhospitale område, praksissektoren og apoteker i primærsektoren. I kommunerne er det samlede sæt af akkrediteringsstandarder udviklet i tre faser: 1. fase er udviklet i perioden september 2006 til marts 2007. Her er udviklet 14 akkrediteringsstandarder inden for 4 temaer. 2. fase er udviklet i perioden oktober 2007 til maj 2008. Her er udviklet 17 akkrediteringsstandarder inden for 6 temaer. 3. fase er udviklet i perioden januar primo 2009 til august 2009. Her er udviklet 28 akkrediteringsstandarder inden for 12 temaer. Redigeringen af 1. version af akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen har medført at DDKM for det kommunale sundhedsvæsen indeholder 55 akkrediteringsstandarder. Akkrediteringsstandarderne er udviklet i temagrupper med fagpersoner fra kommunerne. Temagrupperne har under IKAS formandskab og med IKAS som sekretariat bidraget med det faglige indhold, mens IKAS i samarbejde med CHKS har stået for den endelige udformning og redigering af akkrediteringsstandarderne. IKAS har ydermere sikret, at akkrediteringsstandarderne i videst muligt omfang har sammenhæng til akkrediteringsstandarderne på sygehus- og apoteksområdet. Akkrediteringsstandarderne i 1. version af akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen lever ikke op til ISQua kravene, idet det er vurderet, at ISQua kravene som de foreligger for nuværende ikke er tilpasset danske kommuners interne organisering. Akkrediteringsstandarderne er udviklet med hjemmel i sundhedsloven til anvendelse i forhold til de kommunale sundhedsydelser. Kommunale sundhedsydelser omfatter blandt andet forebyggende sundhedsydelser til børn og unge, kommunal tandpleje, hjemmesygepleje, rusmiddelområdet og genoptræning. Kommunen kan vælge at anvende akkrediteringsstandarderne i enheder, hvor det vurderes, at standarderne kan medføre kvalitetsudvikling af ydelserne. Akkrediteringsstandarderne tager udgangspunkt i gældende lovgivning, men har ikke altid alle aspekter med. Det lovmæssige grundlag for sundhedsvæsenet er naturligvis hele lovgivningen, inklusiv vejledninger fra Sundhedsstyrelsen. Referencerne til aktuel lovgivning opdateres, når der udvikles nye standardversioner. Nyeste lovgrundlag, betænkninger mv. kan findes på www.retsinformation.dk. Indledning 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 5 af 88

DDKM er metodemæssigt et akkrediteringssystem, der omfatter et sæt af akkrediteringsstandarder og en akkrediteringsproces. For nærmere beskrivelse af akkrediteringsprocessen se afsnittet Akkrediteringsprocessen. DDKM er ikke unødigt normativ, hvilket indebærer, at der er råderum for den enkelte kommune. Modellen fastsætter således ikke, hvordan der skabes kvalitetsudvikling - den opstiller mål, der skal fremme læring og en god kvalitet. Det er den enkelte kommunes ledelse, der har ansvaret for den daglige drift, og som hermed er ansvarlig for kommunens kvalitetsniveau. Der vil derfor være en række områder, hvor kommunen må lave lokale præciseringer af, hvad den forstår ved høj kvalitet og hvilke metoder, den anvender til at opnå dette. Hvordan implementeringen af DDKM skal foregå, fastlægges af den enkelte kommune ud fra målet om at opnå en høj kvalitet og kontinuerlig kvalitetsudvikling. Det er kendetegnende for DDKM, at der ikke alene er fokus på kvaliteten i sundhedsydelserne, men også fokus på de processer og strukturer, der understøtter forløbet for en borger i forhold til de sundhedsydelser, denne modtager fra forskellige enheder i kommunen. Derfor henvender modellen sig til ledere og medarbejdere på tværs af fagprofessioner. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) blev etableret i 2005 af Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet (nu Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse), Amtsrådsforeningen (nu Danske Regioner) og H:S med det formål at udvikle en fælles dansk kvalitetsmodel. IKAS har således det overordnede ansvar for DDKM s strategi, udvikling og planlægning. IKAS skal forestå akkrediteringen af de kommunale sundhedsydelser og rådgive kommunerne i akkrediteringsperioden. IKAS refererer til en bestyrelse, hvori de stiftende parter er repræsenteret samt KL, Dansk Erhverv og Danmarks Apotekerforening. Sundhedsaftaler Akkrediteringsstandarderne for det kommunale sundhedsvæsen understøtter Sundhedsaftalerne i den udstrækning, de enkelte temaer er indeholdt i Sundhedsaftalerne. Følgende akkrediteringsstandarder har sammenhæng til Sundhedsaftalerne: Koordinering, kontinuitet og overgange Forebyggelse og sundhedsfremme Genoptræning Kroniske sygdomme Kvalitetsudvikling DDKM bygger på den grundlæggende model for systematisk kvalitetsudvikling, som tager udgangspunkt i kvalitetscirklen. Nedenfor vises i figur 1 kvalitetscirklen, også kaldet PDSA-cirklen, der indeholder 4 trin: Planlægge ( Plan ), som i DDKM betyder, at der skal foreligge retningsgivende dokumenter, der beskriver, hvordan kvalitetsmålet i den givne akkrediteringsstandard nås (vurderes med indikatorerne på trin 1) Udføre ( Do ), som betyder, at implementeringen af de retningsgivende dokumenter skal sikres (vurderes med indikatorerne på trin 2) Undersøge ( Study ), som betyder, at man skal overvåge kvaliteten af stedets strukturer og processer samt de leverede ydelser (vurderes med indikatorerne på trin 3) Handle ( Act ), som betyder, at ledelsen skal vurdere resultaterne af overvågningen samt prioritere og iværksætte tiltag, hvor der er kvalitetsbrist (vurderes med indikatorerne på trin 4) Indledning 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 6 af 88

Figur 1 Kvalitetscirklen Kvalitetsudvikling er en læringsproces, og kvalitetscirklen er en del af dagligdagens redskaber i kvalitetsudvikling, der hvor der arbejdes med DDKM. DDKM skal understøtte, at kvaliteten i alle ydelser systematisk udvikles efter principperne i kvalitetscirklen. Opbygning af Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarderne er udviklet i tre faser på baggrund af 21 temaer relateret til de kommunale sundhedsydelser. Temaerne og de enkelte akkrediteringsstandarders emner er udvalgt af IKAS bestyrelse i samarbejde med kommunerne på baggrund af relevans, nytteværdi og potentiale for at sikre og udvikle kvaliteten i det kommunale sundhedsvæsen. Fordeling af akkrediteringsstandarderne på kategorier og temaer fremgår af figur 2 nedenfor. Som figuren viser, er akkrediteringsstandarderne i DDKM organiseret i 3 kategorier: 1. Akkrediteringsstandarder, der vedrører organisatoriske aktiviteter (organisatoriske akkrediteringsstandarder) 2. Akkrediteringsstandarder, der vedrører generelle forløbsaktiviteter (generelle akkrediteringsstandarder) 3. Akkrediteringsstandarder, der vedrører specifikke standarder (specifikke akkrediteringsstandarder) Indledning 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 7 af 88

Figur 2 Oversigt over indholdet i Den Danske Kvalitetsmodel for det kommunale sundhedsvæsen I parentes ud for hvert tema står antallet af akkrediteringsstandarder, der er udviklet inden for hvert tema. Indledning 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 8 af 88

Grundskabelon Alle akkrediteringsstandarder er opbygget efter en fælles grundskabelon, som ses i figur 3 nedenfor. Figur 3 beskriver, hvad der menes med de enkelte felter/punkter: Figur 3 Grundskabelon for akkrediteringsstandarder i Den Danske Kvalitetsmodel for det kommunale sundhedsvæsen Standardbetegnelse Standard Standardens formål Opfyldelse af standarden Trin 1: Retningsgivende dokumenter Beskriver akkrediteringsstandardens tema og titel samt nummer ud af det samlede antal akkrediteringsstandarder inden for det pågældende tema Beskriver det samlede mål for akkrediteringsstandarden Beskriver formålet med akkrediteringsstandarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1 stiller krav om tilstedeværelse og indhold af retningsgivende dokumenter. Dette kan fx være et virksomhedsgrundlag, politikker, planer eller retningslinjer alt afhængig af akkrediteringsstandardens fokusområde. I akkrediteringsstandarderne stilles der som hovedregel ikke krav til, hvilket organisatorisk niveau der har ansvaret for udarbejdelsen af disse dokumenter. Ansvaret placeres derfor af ledelsen. Ofte vil det være placeret på decentralt niveau fx ude lokalt i tandplejen eller sygeplejen, men det kan også være placeret centralt på kommunalt niveau. På trin 1 er der ofte indsat en vejledning som en hjælp til at forstå indikatoren, fx i form af præciseringer, eksempler eller yderligere forklaringer. Retningsgivende dokumenters gyldighedsperiode Hvor lovgivning fastsætter tidsfrister, er disse gældende. Såfremt lovgivne tidsfrister ikke er angivet, skal de retningsgivende dokumenter, der indgår i DDKM, revideres ved behov, så de er opdaterede - dog mindst hvert 3. år. De retningsgivende dokumenter tager så vidt muligt udgangspunkt i evidens eller best praksis. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Trin 2 stiller krav om kendskab til og implementering af de retningsgivende dokumenter. På trin 2 anvendes ofte betegnelsen: kender og anvender for at understrege, at ledere og medarbejdere både skal kende de retningsgivende dokumenter og arbejde efter dem. Med mindre andet fremgår af indikatoren, vil der således ikke stilles krav om skriftlig dokumentation for opfyldelse af indikatorer på trin 2. De vil i stedet blive vurderet ud fra observation og interview ved ekstern survey. Trin 3: Kvalitetsovervågning Den krævede kvalitetsovervågning på trin 3 understøtter opfyldelsen af akkrediteringsstandarden eller elementer af denne. Trin 3 omfatter bl.a. følgende datakilder: Audit Journalaudit Evaluering Overvågning Trin 4: Kvalitetsforbedring Referencer Trin 4 forudsætter, at data fra trin 3 analyseres og vurderes, og at der på baggrund heraf træffes en ledelsesmæssig beslutning om, hvorvidt kvalitetsniveauet er tilfredsstillende, eller om der på baggrund af analysen skal iværksættes kvalitetsforbedrende tiltag; herunder om kvalitetsovervågningen skal intensiveres. Ledelsen på det relevante niveau bør herefter prioritere de tiltag, som skal udmøntes, og lægge en plan for tidsperspektivet, Angiver udvalgte referencer til den pågældende akkrediteringsstandard. Referencerne består primært af dansk lovgivning, bekendtgørelser og referenceprogrammer. Der tilstræbes ikke udtømmende faglige referencer. Grundskabelonen indeholder på trin 1, 2, 3 og 4 et antal indikatorer, der skal vurderes. Alle trin hænger sammen gennem kvalitetscirklen, og det er væsentligt for at opnå kvalitetsudvikling, at man arbejder med hele cirklen. I arbejdet med akkrediteringsstandarderne hænger trin 1 og trin 2 logisk sammen, ligesom trin Indledning 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 9 af 88

3 og trin 4 hører sammen. Derfor er indikatorerne udviklet parvist for disse trin. Enkelte akkrediteringsstandarder har ikke indikatorer på trin 3 og 4. Retningsgivende dokumenter På trin 1 anvendes begrebet retningsgivende dokumenter. Retningsgivende dokumenter kan bestå af et samlet dokument, eller flere enkeltstående dokumenter. Betegnelsen retningsgivende dokument er den betegnelse, der anvendes i DDKM. Hvis man i kommunen anvender en anden betegnelse, fx. instruks, vejledning, retningslinje, procedure, kan man vælge at bibeholde denne. Det afgørende er, at medarbejderne kender og anvender de retningsgivende dokumenter, eller hvad kommunen vælger at kalde disse. Krydsreferencer Når der i en standard er en krydsreference til en anden standard som fx i standard 2.6.2 Håndhygiejne, hvor der i trin 4 står: Jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring, så betyder det, at man, når man skal udarbejde sit retningsgivende dokument, skal læse, hvad der står i denne standard 5 og sikre sig, at de krav, der her er beskrevet, også medtages i det retningsgivende dokument. Hvor kan akkrediteringsstandarderne anvendes, og hvem er ansvarlig for, at standarderne implementeres Akkrediteringsstandarderne er som tidligere beskrevet målrettet de kommunale sundhedsydelser. Kommuner, der implementerer DDKM, vælger selv, hvor akkrediteringsstandarderne skal implementeres og anvendes. Når en kommune eller en privat/selvejende institution indgår en aftale med IKAS om implementering af DDKM, aftales det, hvor akkrediteringsstandarderne skal implementeres og anvendes. Ligeledes aftales det, hvilket ledelsesniveau der er ansvarlig for, at akkrediteringsstandarderne bliver implementeret. Organiseringen af akkrediteringsstandarderne i Den Danske Kvalitetsmodel Som det fremgår af figur 2, er akkrediteringsstandarderne i DDKM organiseret i tre kategorier organisatoriske akkrediteringsstandarder, generelle akkrediteringsstandarder og specifikke akkrediteringsstandarder. I de organisatoriske akkrediteringsstandarder findes nogle akkrediteringsstandarder, der beskriver rammerne for de øvrige akkrediteringsstandarder. Disse akkrediteringsstandarder, betegnet rammestandarder, kan ses som bærende for den fremadrettede kvalitetsudvikling. Her beskrives bl.a. nogle grundlæggende krav til datakvalitet, retningsgivende dokumenter og kvalitetsforbedringer, som ikke gentages i de øvrige akkrediteringsstandarder. Det drejer sig om følgende fem akkrediteringsstandarder: 1. Kommunens politikker og øvrige grundlæggende dokumenter 1.1.1, der beskriver rammen for arbejdet med kvalitetsudvikling i den enkelte organisation 2. Organisering af kvalitets- og risikostyring 1.2.1, der beskriver, hvem og hvordan der arbejdes med kvalitetsudvikling 3. Kvalitetsstyring 1.2.2, der beskriver rammerne for arbejdet med kvalitetsstyring 4. Kvalitetsforbedring 1.2.5, der beskriver, hvordan ledelsen på baggrund af kvalitetsovervågningen af alle akkrediteringsstandarder prioriterer, hvor der skal gøres en indsats. Ledelsen sikrer udarbejdelse af handleplaner 5. Dokumenthåndtering 1.3.2, der beskriver et system til at skabe overblik over politikker og retningslinjer Det vil være hensigtsmæssigt, at det personale der skal arbejde med DDKM har sat sig grundigt ind i indholdet af disse akkrediteringsstandarder for at kunne forstå, prioritere og implementere DDKM. Organisering af DDKM i sundhedsfaglige standardpakker Akkrediteringsstandarderne er opdelt i standardpakker, der retter sig mod sundhedsfaglige områder. Se samtlige standardpakker på www.ikas.dk. Indledning 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 10 af 88

Standardpakkerne er sammensat af såvel organisatoriske, generelle og specifikke temaer, således det vil være muligt at kunne blive akkrediteret på de enkelte standardpakker. En kommune kan således vælge målrettet at implementere akkrediteringsstandarderne i de sundhedsfaglige områder, hvor kommunen finder det relevant. Kommunen kan således vælge at implementere alle standardpakker eller blot enkeltstående standardpakker. Herunder ses herværende standardpakke. I parentes ud for hvert tema står antallet af akkrediteringsstandarder, der er udviklet inden for hvert tema. Figur 4 Oversigt over indholdet i standardpakken for tandpleje Kvalitetsovervågning For akkrediteringsstandarderne i DDKM er der et krav om kvalitetsovervågning på trin 3. Den valgte kvalitetsovervågning på trin 3 belyser indholdet eller dele af indholdet i den enkelte akkrediteringsstandard. Kvalitetsovervågningen fungerer ikke blot som kontrol, men ved at synliggøre resultater, skal den skabe mulighed for læring og udvikling. I nogle indikatorer på trin 3 er audit den gennemgående metode til kvalitetsovervågning. Audit er en proces, hvor en gruppe fagpersoner analyserer resultatet af en dataindsamling fra forskellige datakilder, journaler, sygeplejefaglige optegnelser ol. På baggrund af analysen kommer gruppen med forslag til eventuelle forbed- Indledning 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 11 af 88

ringstiltag. Analyse, vurdering og forslag danner grundlag for ledelsens prioritering af tiltag til kvalitetsforbedringer på trin 4. I bilag 2 Auditvejledningen findes en række råd om praktisk gennemførelse af audit. I en række akkrediteringsstandarder stilles der krav om, at der er gennemført journalaudit. Hvor intet andet er angivet, gennemføres journalaudit på grundlag af et udtræk af 20 tilfældigt udvalgte borgerjournaler på enhedsniveau. Journalaudit omfatter 20 borgere, der modtager en sundhedsydelse fra kommunen. Se bilag 2 Auditvejledningen for råd om gennemførelse. Overvågning hvor der er angivet, at kvalitetsovervågningen skal foretages ved hjælp af en overvågning, betyder dette: Undersøgelse, der foretages systematisk og gentages ved samme proces. Metoden vil være afhængig af, hvad der skal undersøges og kan fx være stikprøve, interview, observation eller spørgeskemaundersøgelser til medarbejdere og/eller borgere. Stikprøve er et udsnit af en større mængde, der udtages som repræsentanter for hele mængden, og kan anvendes som overvågningsmetode ved ønske om at indsamle data blandt borgere eller medarbejdere. En stikprøve kan bestå af et spørgeskema eller interviewundersøgelse. Interview og fokusgruppeinterview kan anvendes til at afdække, diskutere og uddybe holdninger og synspunkter til et bestemt emne. Observation kan anvendes til at observere arbejdsgange, herunder om en bestemt arbejdsgang udføres i overensstemmelse med nedskrevne retningslinjer. Spørgeskemaundersøgelser kan fx være medarbejderundersøgelser eller borgertilfredshedsundersøgelser og kan anvendes som overvågningsmetode ved ønske om at indsamle information om medarbejderes og borgeres holdning og kendskab til en given ydelse. Evaluering Hvor der er angivet, at kvalitetsovervågningen skal foretages ved hjælp af en evaluering, betyder dette: Dokumenteret systematisk vurdering af en indsats for at se, om den lever op til fastlagte mål eller krav. Evaluering kan fx anvendes til at måle om en målsætning er opfyldt, eller om de planer man har vedtaget er blevet implementeret, eller om man har efterlevet ledelsesgrundlaget. Akkrediteringskoncept for de kommunale sundhedsydelser Der vil blive indgået individuelle aftaler med de kommuner, der påbegynder arbejdet med implementering af DDKM hen mod akkreditering. Hvis en kommune eller en sundhedsfaglig enhed ønsker at arbejde med DDKM, kan man få hjælp fra IKAS til implementeringsprocessen. Dette sker ved at kontakte IKAS og efterfølgende indgå en aftale med IKAS om dette. På IKAS hjemmeside www.ikas.dk findes en række hjælperedskaber, herunder Håndbog i DDKM for kommuner, som beskriver de enkelte faser i arbejdet med DDKM, og som altid bør konsulteres, idet det er her, IKAS publicerer vigtige oplysninger om processen mv. På hjemmesiden findes desuden en FAQ-funktion, hvor man dels kan stille spørgsmål og dels læse svar på hyppigt stillede spørgsmål. I DDKM baseres akkreditering på en vurdering af opfyldelsesgraden af akkrediteringsstandarderne i forbindelse med ekstern survey. Vurderingen udføres af et eksternt surveyteam. Akkrediteringen er således baseret på en uvildig og kvalificeret vurdering af enhedens arbejde med at synliggøre og forbedre kvaliteten. Ekstern survey og akkreditering finder sted hvert 3. år. De overordnede principper og procedurer for ekstern Indledning 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 12 af 88

survey og efterfølgende akkreditering beskrives i Håndbog i DDKM for kommuner som findes på IKAS hjemmeside. Indledning 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 13 af 88

Introduktion til organisatoriske akkrediteringsstandarder Organisatoriske akkrediteringsstandarder omfatter tværgående og organisatoriske aktiviteter, der er nødvendige forudsætninger for gode forløb for borgeren. Formålet med de organisatoriske akkrediteringsstandarder er at fastsætte de overordnede kvalitetskrav, der er styrende og gennemgående for kvalitetsudviklingen. Som nævnt i introduktionen til DDKM er specielt fem akkrediteringsstandarder centrale for enheden, der implementerer DDKM, idet de beskriver de overordnede, styrende rammer for DDKM. Disse akkrediteringsstandarder kaldes rammestandarder, og findes under temaerne Kvalitets- og risikostyring samt Dokumentation og datastyring. De organisatoriske akkrediteringsstandarder vil i de fleste tilfælde være rettet mod enhedens øverste ledelse eller tilsvarende. De retningsgivende dokumenter, der stilles krav om i disse akkrediteringsstandarder, vil således ofte gælde hele enheden. Introduktion til organisatoriske akkrediteringsstandarder 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 14 af 88

Standardbetegnelse Ledelse 1.1.1 Kommunens politikker og øvrige grundlæggende dokumenter (1/4) Standard Der arbejdes i overensstemmelse med kommunens politikker og øvrige grundlæggende dokumenter. Standardens formål At sikre, at de rammer, som politikker og øvrige grundlæggende dokumenter angiver, efterleves i det daglige arbejde Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger som minimum politikker for kvalitetsstyring, risikostyring og hygiejne samt forbyggelse og sundhedsfremme. Indikator 2 Der foreligger grundlæggende dokumenter omhandlede virksomheds- og ledelsesgrundlag. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 3 Ledere kender og arbejder i overensstemmelse med politikkerne og øvrige grundlæggende dokumenter. Indikator 4 Medarbejdere kender politikkerne og øvrige grundlæggende dokumenter. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 5 Der gennemføres årlig audit vedrørende spørgsmålet Hvordan efterleves politikkerne og de øvrige grundlæggende dokumenter?. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 6 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. Referencer Ledelse 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 15 af 88

Standardbetegnelse Ledelse 1.1.2 Planlægning og drift (2/4) Standard De leverede sundhedsydelser drives ud fra definerede mål og krav. Standardens formål At sikre: at ressourcerne anvendes hensigtsmæssigt at der er sammenhæng mellem de leverede sundhedsydelser og det politisk besluttede serviceniveau Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger definerede aktivitets- og kvalitetsmål for de leverede sundhedsydelser, som er i overensstemmelse med det politisk besluttede serviceniveau. Indikator 2 Der findes et ledelsesinformationssystem, som sikrer, at ledere som minimum har valide oplysninger om arbejdstidstilrettelæggelse, aktivitet, sygefravær, vikarforbrug, uddannelse, økonomi og kvalitet. Indikator 3 I kontrakter med eksterne leverandører fastsættes krav til kvalitetsniveauet. Vejledning Eksterne leverandører kan fx være firmaer, som varetager udliciterede opgaver som fx rengøring, personlig pleje, træning, madproduktion eller firmaer, der leverer varer såsom bleer eller engangsmateriale. Indikator 4 Der findes formaliserede feedbacksystemer så interessenter, medarbejdere og ledere kan kommentere på mål, krav og resultater og komme med forslag til udvikling og forbedring. Vejledning Eksempler på formaliserede feedbacksystemer kan fx være systematisk opsamlet feedback fra brugerråd, ældreråd, MED-udvalg, patientvejledere, borgerundersøgelser eller rapportering af utilsigtede hændelser. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 5 Ledere kender og anvender de definerede mål for aktivitets- og kvalitetsmål, ledelsesinformationssystemet og de formaliserede feedbacksystemer. Ledelse 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 16 af 88

Indikator 6 Medarbejdere kender de definerede mål for aktiviteter og kvalitet i den enhed, de arbejder i. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 7 Der foretages årlig evaluering af, hvordan lederne anvender ledelsesinformationssystemet. Resultatet af evalueringen anvendes til fortsættelse af kvalitetsudvikling og fastsættelse af mål og krav. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 8 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Kvalitetsreformen, august 2007 2. Public Governance - Kodeks for god offentlig topledelse i Danmark. Finansministeriet, 2005 3. Kodeks for god topledelse i kommuner og regioner. Væksthus for ledelse, juni 2008 Ledelse 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 17 af 88

Standardbetegnelse Ledelse 1.1.3 Datasikkerhed og -fortrolighed (3/4) Standard Personhenførbare data opbevares, anvendes og destrueres sikkert. Standardens formål At sikre: beskyttelse mod misbrug og tab af personfølsomme data fortrolighed, tilgængelighed samt hensigtsmæssig og kontrolleret adgang for relevant brug af data i overensstemmelse med gældende lovgivning Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for organiseringen af datasikkerhedsarbejdet, der som minimum beskriver reglerne for: Fortrolighed og tavshedspligt Indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger, jf. standard 2.1.1 Informeret samtykke Integritet Tilgængelighed af information Sporbarhed af transaktioner Destruktion af personhenførbare dokumenter og data Forholdsregler ved systemnedbrud Vejledning Såfremt der foreligger en kommunal retningslinje vedrørende datasikkerhed og -fortrolighed, erstatter den denne indikator. Indikator 2 Der foreligger planer for data, der som minimum omfatter følgende: Opbevaring af og adgang til personhenførbare data Backupprocedurer Procedure ved tilfælde af forsøg på uretmæssig adgang Vejledning Indikator 2 henvender sig primært til kommunens it-organisation. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne og planerne. Ledelse 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 18 af 88

Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der foretages årlig overvågning af, om ledere og medarbejdere anvender forholdsregler ved systemnedbrud korrekt. Vejledning Kvalitetsovervågning kan foretages af kommunens it-organisation. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 1365 af 07/12/2007 - Forvaltningsloven 2. Lov nr. 429 af 31/05/2000 om behandling af personoplysninger (persondataloven) 3. Lov nr. 503 af 12/06/2009 om ændring af forvaltningsloven og lov om behandling af personoplysninger 4. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010, kap 9 - Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 5. Informationssikkerhed vejledning for sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen, 2008 6. Bekendtgørelse nr. 528 af 15/06/2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger som behandles for den offentlige forvaltning. 7. Bekendtgørelse nr. 665 af 14/09/1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. 8. Vejledning nr. 37 af 2/04/2001 til bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af de personoplysninger som behandles for den offentlige forvaltning 9. Bekendtgørelse nr. 665 af 14/09/1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. 10. Vejledning nr. 161 af 16/09/1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. Ledelse 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 19 af 88

Standardbetegnelse Ledelse 1.1.4 Bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter (4/4) Standard Bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter understøtter opgaveløsning, drift og sikkerhed for borgere, medarbejdere, ledere og eksterne leverandører. Standardens formål At sikre, at bygninger, forsyninger og faciliteter opfylder borgeres, medarbejderes, lederes og leverandørers behov for sikkerhed, tilgængelighed og funktionalitet Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der anvendes drifts-, forsynings- og vedligeholdelsesplaner, der omfatter sikkerhed og forsyninger samt bygninger, forbedringer, inventar, udstyr og udendørsarealer. Planerne ajourføres årligt. Planerne omfatter som minimum følgende: Sikkerhedsforanstaltninger for borger, ledere, medarbejdere, bygninger, udstyr og inventar, herunder: håndtering og bortskaffelse af affald, herunder risikoaffald forebyggelse af brand adgangsforhold og tilgængelighed for mennesker med handicap skiltning sikring mod tyveri og overfald hjælpemidler forholdsregler ved om- og nybygninger Forsyningssystemer, herunder: vare- og madleverancer it- og kommunikationsudstyr informationssystemer el, ventilation, varme og vand procedure ved forsyningssvigt Vedligeholdelse, forbedring og rengøring af bygninger, inventar og udendørsarealer Vejledning Såfremt der foreligger kommunale drifts-, forsynings- og vedligeholdelsesplaner, erstatter disse denne indikator. Risikoaffald kan fx være kemikalier eller kanyler. Ledelse 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 20 af 88

Sikkerhed inkluderer fx risici vedrørende uautoriseret adgang til bygninger og personhenførbare data, sikring af data, brand, håndtering af forsyningssvigt (fx el, vand og varme), nedbrud (fx it-systemer og telefoni), infektioner og affaldshåndtering. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere kender og anvender planerne. Indikator 3 Medarbejdere kender og anvender planerne om sikkerhedsforanstaltningerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der foretages årlig evaluering af planernes implementering. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Bekendtgørelse nr. 1181 af 15/10/2010 om samarbejde om sikkerhed og sundhed 2. Vejledning nr. 60178 af 01/08/1998 om håndtering af klinisk risikoaffald 3. Bygningsreglement. Erhvervs- og Bygningsstyrelsen, 2008 4. Vejledning nr. 10203 af 01/07/2009, Arbejdspladsvurdering, Atvejledning D.1.1 af juli 2009. Arbejdstilsynet 5. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 10: Krav til rengøring. DS 2451-10. Dansk Standard. 1. udgave. 2001. Ledelse 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 21 af 88

Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring 1.2.1 Organisering af kvalitets- og risikostyring (1/6) Standard Kvalitets- og risikostyringsindsatsen er organiseret. Standardens formål At sikre forankring og kvalitetsforbedringer i forhold til kvalitets- og risikostyring Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der er etableret et ledelsesforankret kvalitetsudvalg med et kommissorium, der understøtter implementeringen af kvalitets- og risikostyring. Vejledning Et kvalitetsudvalg kan være et allerede eksisterende udvalg, fx kvalitetsråd, sikkerhedsorganisation, tværgående rådgivende udvalg eller andet udvalg. Indikator 2 Der foreligger en plan for organisering af kvalitets- og risikostyring. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender kvalitetsudvalget. Indikator 4 Ledere og medarbejdere kender organisationsplanen. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 5 Der foreligger årlig dokumentation i form af daterede referater med angivelse af tilstedeværende deltagere på møderne i kvalitetsudvalget. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 6 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete kvalitetsforbedringer, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010 kap 60 og 61 - Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 1 af 03/01/2011 om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. Kvalitets- og risikostyring 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 22 af 88

3. Vejledning nr. 1 af 03/01/2011 om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. Kvalitets- og risikostyring 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 23 af 88

Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring 1.2.2 Kvalitetsstyring (2/6) Standard Rammerne for kvalitetsstyring fastsættes, således at kvalitetsarbejde implementeres og udvikles som en integreret del af driften. Standardens formål At sikre: at kvaliteten i de leverede sundhedsydelser løbende forbedres at fastsatte kvalitetsmål opfyldes, og behovet for nye mål eller ændringer af eksisterende kvalitetsmål vurderes at kvalitetsforbedringer prioriteres på områder, hvor de fastsatte kvalitetsmål ikke opfyldes Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for kvalitetsstyring. Retningslinjerne beskriver, hvordan der sikres: Sammenhæng til kommunens overordnede kvalitetsstyring Ansvarsplacering Fastsættelse af overordnede kvalitetsmål Prioritering af indsatsområder for kvalitetsstyring og -udvikling Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foreligger årlig evaluering af arbejdet med kvalitetsstyring. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete kvalitetsforbedringer, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. Referencer Kvalitets- og risikostyring 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 24 af 88

Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring 1.2.3 Risikostyring (3/6) Standard Risici for borgere, medarbejdere og ledere vurderes, identificeres, forebygges og begrænses og hvis muligt elimineres Standardens formål At opnå maksimal sikkerhed for borgere, medarbejdere og ledere Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for risikostyring. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Fastlæggelse af en årlig plan for risikovurdering, herunder: hvilke områder, der skal vurderes, herunder områder forbundet med høj risiko metode til vurdering af risici, herunder fastlæggelse af hyppighed Ansvarsplacering Registrering af resultater af risikovurderingen Procedure for opsamling på konklusioner vedrørende risikovurderinger og iværksatte tiltag Prioritering og håndtering af identificerede risici Vejledning Risikovurderingen beskriver aspekter, der vedrører: Borgere Både risici i forhold til det fysiske og det psykiske miljø, herunder risiko for overgreb fra borgere, ledere og medarbejdere samt andre Ledere og medarbejderes fysiske og psykiske arbejdsmiljø, herunder også risici vedrørende alene arbejde, vold, forflytning, tunge løft og sundhedsskadelige stoffer Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og sikkerhedsrepræsentanter kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der gennemføres årlig audit på baggrund af resultatet af risikovurderingen vedrørende spørgsmålet: Hvordan er der handlet på risikovurderingen, og hvordan forebygges gentagelser af risici?. Kvalitets- og risikostyring 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 25 af 88

Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010 2010, kap 60 og 61 Sundhedsloven - med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 1 af 03/01/2011 om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. 3. Vejledning nr. 1 af 03/01/2011 om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. 4. Lovbekendtgørelse nr. 1072 af 07/09/2010 - Arbejdsmiljøloven Kvalitets- og risikostyring 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 26 af 88

Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring 1.2.4 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser (4/6) Standard Der rapporteres, analyseres og følges op på utilsigtede hændelser i forbindelse med leverede sundhedsydelser. Standardens formål At sikre hensigtsmæssig håndtering og læring af utilsigtede hændelser for derigennem at forebygge eller begrænse risikoen for utilsigtede hændelser i relation til borgere Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Hvilke hændelsestyper, der skal rapporteres Hvem, der lovmæssigt er forpligtet til at rapportere utilsigtede hændelser Procedure for formidling til kommunen af borgeres eller pårørendes rapportering af utilsigtede hændelser Hvem, der er ansvarlig for sagsbehandling, herunder analyse og opfølgning Kriterier og metoder, der anvendes til analyse og identifikation af mønstre og tendenser af rapporterede utilsigtede hændelser Principper for gennemførelse af forebyggende tiltag og formidling af læring på baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser Hvilke tiltag, der iværksættes overfor borgere, medarbejdere, ledere og øvrige samarbejdspartnere, der har været direkte eller indirekte involveret i en utilsigtet hændelse, herunder håndtering af alvorlige hændelser Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Kvalitets- og risikostyring 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 27 af 88

Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foreligger årlig dokumentation for mønstre og tendenser i forhold til rapporterede, utilsigtede hændelser. Indikator 4 Der gennemføres årlig audit på baggrund af den samlede dokumentation over mønstre og tendenser i forhold til utilsigtede hændelser vedrørende spørgsmålet: Hvordan er der handlet på de rapporterede utilsigtede hændelser, og hvordan forebygges gentagelser af utilsigtede hændelser?. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. Reference 1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010, kap 60 og 61 - Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 1 af 03/01/2011om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. 3. Vejledning nr. 1 af 03/01/2011 om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. 4. Dansk Patient-Sikkerheds Database (DPSD) www.dpsd.dk Kvalitets- og risikostyring 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 28 af 88

Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring 1.2.5 Kvalitetsforbedring (5/6) Standard På baggrund af identificerede kvalitetsbrist i kvalitetsovervågningen (trin 3) eller hvor der er erkendt personskade, prioriterer og implementerer ledelsen kvalitetsforbedringer. Standardens formål At sikre, at viden om kvalitetsforbedringer omsættes til handling Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger planer for, hvordan der tages beslutninger og prioriteres, hvis der er identificeret kvalitetsbrist, eller der er erkendt risiko for personskade. Planerne omfatter som minimum, hvordan ledelsen sikrer, at: Særlige fokusområder for kvalitetsudvikling prioriteres, jf. standard 1.2.2 Kvalitetsstyring Prioriteringen af kvalitetsforbedringstiltag baseres på data fra kvalitetsovervågningen Ansvaret for udarbejdelse af årsagsanalyser og handleplaner afklares Årsagen til kvalitetsbrist identificeres Der iværksættes handleplaner for kvalitetsforbedringstiltag Vejledning Denne standard ligger til grund for samtlige trin 4 i akkrediteringsstandarderne. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere kender og anvender planerne. Indikator 3 Medarbejdere kender planerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der foretages årlig evaluering af, om de iværksatte handleplaner for kvalitetsforbedringstiltag har virket efter hensigten. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af den samlede kvalitetsovervågning udarbejdes handleplaner for kvalitetsforbedringstiltag. Handleplanerne afspejler ledelsens prioritering af de identificerede kvalitetsbrist. Kvalitets- og risikostyring 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 29 af 88

Handleplanerne beskriver som minimum følgende: Konkrete mål for kvalitetsforbedringstiltagene Tiltag, der skal gennemføres Tidsramme for gennemførelsen Ansvarlig for gennemførelse Midler til rådighed for gennemførelsen Overvågning af målopfyldelsen Tidsramme for opfølgning Ansvarlig for opfølgning Midler til rådighed for opfølgning Referencer 1. National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet: Fælles mål og handleplan 2002-2006. Sundhedsstyrelsen 2. Bekendtgørelse nr. 1181 af 15/10/2010 om samarbejde om sikkerhed og sundhed 3. Vejledning nr. 10203 af 01/07/2009 om arbejdspladsvurdering, Atvejledning D.1.1 af juli 2009 Kvalitets- og risikostyring 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 30 af 88

Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring 1.2.6 Klager (6/6) Standard Mundtlige og skriftlige klager vedrørende sundhedsydelser fra borger, pårørende og andre interessenter sagsbehandles og opfølges korrekt. Standardens formål At sikre: at viden om klager registreres og formidles korrekt korrekt sagsbehandling og opfølgning på klager vedrørende sundhedsydelser Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Dokumenter Indikator 1 Der foreligger skriftligt informationsmateriale, der beskriver borgeres, pårørendes og andre interessenters klage- og erstatningsmuligheder. Vejledning Såfremt der foreligger informationsmateriale på kommunalt niveau vedrørende klager, erstatter dette denne indikator. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for sagsbehandling af og opfølgning på mundtlige og skriftlige klager fra borgere, pårørende og andre interessenter. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Procedure for registrering af mundtlige og skriftlige klager, jf. standard 1.1.3 Datasikkerhed og fortrolighed Procedure for sagsbehandling og opfølgning Vejledning Såfremt der foreligger retningslinjer for sagsbehandling af og opfølgning på mundtlige og skriftlige klager, erstatter dette denne indikator. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender informationsmaterialet. Indikator 4 Ledere kender og anvender retningslinjerne. Kvalitets- og risikostyring 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 31 af 88

Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 5 Der gennemføres årlig audit på baggrund af den samlede dokumentation over mønstre og tendenser i mundtlige og skriftlige klager vedrørende spørgsmålet: Hvilke forandringer har iværksættelsen af tiltag medført?. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 6 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 24 af 21/01/2009 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet 2. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010 - Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr. 1097 af 12/12/2003 om dækningsområdet for lov om patientforsikring Kvalitets- og risikostyring 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 32 af 88

Standardbetegnelse Dokumentation og datastyring 1.3.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningsgivende dokumenter (1/2) Standard Retningsgivende dokumenter der anvendes i relation til Den Danske Kvalitetsmodel udarbejdes og anvendes systematisk og ensartet. Standardens formål At sikre, at retningsgivende dokumenter opbygges systematisk og ensartet med henblik på at skabe genkendelighed for medarbejderne Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Udarbejdelse af retningsgivende dokumenter i relation til Den Danske Kvalitetsmodel opbygges på ensartet måde samt opdateres ved behov, dog mindst hvert 3. år. De retningsgivende dokumenter skal indholdsmæssigt som minimum indeholde følgende: Formål Anvendelsesområde Gyldighedsperiode og tidsramme for revision Ansvarsplacering Referenceramme Referencer Vejledning De retningsgivende dokumenter kan udarbejdes i en skabelon. Indikator 2 Der foreligger planer for implementeringen af retningsgivende dokumenter i relation til Den Danske Kvalitetsmodel. Planerne indeholder som minimum følgende: Ansvarsplacering Målgruppe, herunder differentiering Intern og ekstern formidling Kommunikationsform Tidsplan Tilgængelighed Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 3 Ledere og medarbejdere, der udarbejder retningsgivende dokumenter i relation til Den Danske Kvalitetsmodel sikrer, at det sker på en ensartet og genkendelig måde. Dokumentation og datastyring 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 33 af 88

Indikator 4 Ledere og medarbejdere, der udarbejder og implementerer retningsgivende dokumenter, kender og anvender planerne for implementering. Trin 3: Kvalitetsovervågning Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Trin 4: Kvalitetsforbedring Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Referencer 1. Vejledning nr. 9001 af 20/11/2000 om udfærdigelse af instrukser. Sundhedsstyrelsen Dokumentation og datastyring 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 34 af 88

Standardbetegnelse Dokumentation og datastyring 1.3.2 Dokumenthåndtering (2/2) Standard Der anvendes ét system til håndtering af retningsgivende dokumenter i relation til Den Danske Kvalitetsmodel. Standardens formål At sikre, at der skabes overblik over tilgængelige, opdaterede og godkendte retningsgivende dokumenter Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der anvendes ét system til håndtering af retningsgivende dokumenter i relation til Den Danske Kvalitetsmodel. Systemet omfatter som minimum følgende: Ansvar for dokumenthåndteringen Organisering og fremgangsmåder ved udarbejdelse og godkendelse af politikker og retningslinjer Tilgængelighed Versionsstyring Indikator 2 Der findes en dateret oversigt over tilgængelige, opdaterede og godkendte retningsgivende dokumenter i relation til Den Danske Kvalitetsmodel. Oversigten indeholder som minimum følgende: Indholdsfortegnelse over tilgængelige, opdaterede og godkendte retningsgivende dokumenter Beskrivelse af, hvor tilgængelige, opdaterede og godkendte retningsgivende dokumenter kan findes Tidsramme for revision Ansvarlig for vedligehold af oversigten Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 3 Ledere og medarbejdere kan til enhver tid finde relevante retningsgivende dokumenter. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der foretages årlig overvågning af, om ledere og medarbejdere kan finde relevante retningsgivende dokumenter. Dokumentation og datastyring 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 35 af 88

Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 1365 af 07/12/2007 Forvaltningsloven 2. Lov nr. 429 af 31/05/2000 Lov om behandling af personoplysninger (Persondataloven) 3. Lov nr. 503 af 12/06/2009 om ændring af forvaltningsloven og lov om behandling af personoplysninger 4. Bekendtgørelse nr. 528 af 15/06/2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning med senere ændringer 5. Vejledning nr. 37 af 02/04/2001 til bekendtgørelse nr. 528 af 15/06/2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning Dokumentation og datastyring 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 36 af 88

Standardbetegnelse Ansættelse og kompetenceudvikling 1.4.1 Ansættelse og introduktion (1/2) Standard Ansættelse og introduktion af nye ledere og medarbejdere sker efter ensartet principper. Standardens formål At sikre: at ledere og medarbejdere ansættes udfra en relevant kompetenceprofil i forhold til de opgaver, der skal udføres at nyansatte introduceres til opgaver og krav, de ansættes til Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for ansættelse og introduktion af ledere og medarbejdere. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Ansættelsesprocedure, herunder krav til indhentning af referencer og oplysninger om autorisation Krav om jobanalyse indeholdende ansvarsområde og opgaver samt kompetence- og uddannelseskrav Krav om skriftlig tilkendegivelse af ansættelsen forud for tiltrædelse Krav til ansættelsesbrev med oplysninger om ansættelsens vilkår og betingelser senest en måned efter tiltrædelse Indhold af introduktionsprogram Opfølgende samtale vedrørende ansættelsesforholdet inden prøvetidens udløb Vejledning Jobanalyse indeholder bl.a. job- og personprofil sammenholdt med funktionsbeskrivelse, jf. Kvalitetsreformen. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foretages årlig overvågning af, om jobanalyse og ansættelser foregår i overensstemmelse med retningslinjerne. Ansættelse og kompetenceudvikling 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 37 af 88

Indikator 4 Der foretages årlig overvågning af, om introduktionsprogrammet indholdsmæssigt er i overensstemmelse med retningslinjerne. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af den gennemførte kvalitetsovervågning prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 240 af 17/03/2010 - lov om arbejdsgiverens pligt til at underrette lønmodtageren om vilkårene for ansættelsesforholdet (Ansættelsesbevisloven) 2. Lovbekendtgørelse nr. 81 af 03/02/2009. Funktionærloven 3. Lovbekendtgørelse nr. 1072 af 07/09/2010. Arbejdsmiljøloven Ansættelse og kompetenceudvikling 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 38 af 88

Standardbetegnelse Ansættelse og kompetenceudvikling 1.4.2 Kompetenceudvikling (2/2) Standard Der arbejdes systematisk med kompetenceudvikling af ledere og medarbejdere. Standardens formål At sikre, at ledere og medarbejdere til enhver tid har de nødvendige kompetencer til at udføre deres opgaver Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger planer for systematisk kompetenceudvikling af ledere og medarbejdere. Planerne indeholder som minimum følgende: Prioriterede indsatsområder med definerede mål Organiseringen af arbejdet med kompetenceudvikling En samlet vurdering af lederes og medarbejderes kvalifikationer Indhold og tidsrammer for medarbejderudviklingssamtaler (MUS) samt opfølgning på disse Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere kender og anvender planerne. Indikator 3 Medarbejderne kender og anvender de planer, der har relevans for dem. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der foretages årlig evaluering af, om kompetenceudviklingsplanerne er i overensstemmelse med målene i de prioriterede indsatsområder. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. Referencer Ansættelse og kompetenceudvikling 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 39 af 88

Introduktion til generelle akkrediteringsstandarder De generelle akkrediteringsstandarder handler om aktiviteter og processer, der har generel betydning for gode forløb. Temaerne omhandler eksempelvis de aktiviteter, der foregår fra det tidspunkt, hvor en borger modtages fra sygehuset til fortsat behandling i kommunen, og til kommunen afslutter forløbet for borgeren. Den Danske Kvalitetsmodel giver et grundlag for et fælles sprog og en fælles opfattelse af, hvad god kvalitet er på tværs af sektorer. Formålet med de generelle akkrediteringsstandarder er, at forløbet for en borger gennemføres koordineret og på et højt fagligt niveau med en entydig ansvarsplacering. Dette kræver et godt samarbejde mellem sektorer og enheder samt et velfungerende og veluddannet personale på de enkelte enheder. Akkrediteringsstandarderne beskriver ikke normative kvalitetskrav. Der lægges i stedet op til, at der gennem tværfagligt/tværsektorielt samarbejde besluttes, hvad der giver god kvalitet i den lokale sammenhæng. Introduktion til generelle akkrediteringsstandarder 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 40 af 88

Standardbetegnelse Borgerinddragelse 2.1.1 Informeret samtykke (1/2) Standard Der indhentes informeret samtykke fra borgeren før iværksættelse af enhver behandling og til videregivelse af helbredsoplysninger. Standardens formål At sikre: at der er indhentet informeret samtykke fra borgeren eller pårørende/værge til behandling og til videregivelse af helbredsoplysninger at der er givet fyldestgørende information til borgeren eller pårørende/værge før indhentning af samtykke Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for indhentning af informeret samtykke til iværksættelse af enhver behandling og videregivelse af helbredsoplysninger. Indhentningen af samtykke er givet på grundlag af fyldestgørende mundtlig information til borgeren eller pårørende/værge. Retningslinjerne indeholder som minimum følgende: Procedure for indhentning af samtykke til behandling og videregivelse af helbredsoplysninger fra borgeren eller pårørende/værge, herunder hvordan fyldestgørende mundtlig information gives Procedure, når borgeren ikke er i stand til at modtage og forstå information Procedure for det videre forløb, når borgeren ikke ønsker at afgive informeret samtykke Procedure for iværksættelse af behandling på baggrund af gældende lovgivning på trods af, at borgeren ikke ønsker eller ikke er i stand til at afgive informeret samtykke Dokumentation af indhentning af informeret samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger i journalen Vejledning Såfremt der foreligger en kommunal retningslinje vedrørende informeret samtykke, erstatter den denne indikator. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Borgerinddragelse 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 41 af 88

Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der gennemføres årlig journalaudit vedrørende spørgsmålet: Er der dokumentation for, at borgeren har afgivet informeret samtykke før behandling blev iværksat?. Vejledning For borgere i plejeboliger kan der suppleres med rapporten fra embedslægetilsynet. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 1365 af 07/12/2007 Forvaltningsloven 2. Lov nr. 503 af 12/06/2009 om ændring af forvaltningsloven og lov om behandling af personoplysninger 3. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010, kap 5 og 9 - Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 4. Lovbekendtgørelse nr. 1729 af 02/12/2010 om anvendelse af tvang i psykiatrien med senere ændringer 5. Lovbekendtgørelse nr. 814 af 27/08/2009g - lov om foranstaltninger mod smitsomme og andre overførbare sygdomme 6. Bekendtgørelse nr. 665 af 14/09/1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. 7. Vejledning nr. 161 af 16/09/1998 om information og samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger 8. Vejledning nr. 9494 af 04/07/2002 om sundhedspersoners tavshedspligt dialog og samarbejde med patienters pårørende 9. Vejledning nr. 10409 af 20/12/2007 om patienters/beboeres retstilling på plejehjem og i plejeboliger Borgerinddragelse 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 42 af 88

Standardbetegnelse Borgerinddragelse 2.1.2 Inddragelse af borger og eventuelt pårørende (2/2) Standard Borgeren inddrages i behandlingen i det omfang, borgeren ønsker det, samt pårørende inddrages på baggrund af borgerens ønsker. Standardens formål At personalet gennem hele behandlingsforløbet er opmærksomme på: borgerens ønske til medinddragelse i beslutninger vedrørende egen behandling medinddragelse af pårørende i overensstemmelse med borgerens ønsker Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for borgerens inddragelse i behandlingen. Retningslinjer beskriver som minimum følgende: Hvordan det sikres, at borgerens ønsker til inddragelse afklares, herunder respekt for borgerens privatliv samt religiøse og kulturelle behov Vurdering af borgerens behov for information, herunder borgerens ret til at frabede sig information Afdækning af borgerens ønsker om inddragelse af pårørende Særlige forhold, herunder inddragelse af værge eller forældre Dokumentation af inddragelse i journalen Vejledning Særlige forhold kan fx være demente borgere, borgere med høre- eller formuleringshandicap, behov for tolkebistand samt regler for inddragelse af børn og unge. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for inddragelse af pårørende, herunder anvendelse af pårørendes ressourcer. Inddragelse skal ske i overensstemmelse med borgerens ønsker og med respekt for fortrolighed og tavshedspligten, jf. standard 1.1.3 Datasikkerhed og fortrolighed. Vejledning Anvendelse af pårørendes ressourcer kan fx være den pårørendes kompetencer eller særlige viden om borgeren eller oplæring i udførelse af relevante sundhedsydelser såsom sårbehandling eller lægemiddeladministration. Borgerinddragelse 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 43 af 88

Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der foretages årlig overvågning af, om borgeren inddrages i de beslutninger, der træffes om dennes behandling. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010, kap. 5 og 9 - Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Lovbekendtgørelse nr. 1729 af 02/12/2010 om anvendelse af tvang i psykiatrien med senere ændringer 3. Lovbekendtgørelse nr. 1015 af 20/08/2007 - Værgemålsloven 4. Bekendtgørelse nr. 665 af 14/09/1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. 5. Vejledning nr. 161 af 16/09/1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. 6. Vejledning nr. 10409 af 20/12/2007 om patienters/beboeres retstilling på plejehjem og i plejeboliger 7. Vejledning nr. 9494 af 04/07/2002 om sundhedspersoners tavshedspligt dialog og samarbejde med patienters pårørende Borgerinddragelse 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 44 af 88

Standardbetegnelse Borgerinformation - kommunikation 2.2.1 Borgerdata (1/2) Standard Der findes relevante, opdaterede og tilgængelige data om borgeren Standardens formål At sikre, at dataene: indeholder de relevante oplysninger om borgeren, jf. lovgivning, bekendtgørelser, vejledninger mv. om registrering af oplysninger fremmer sammenhæng og kontinuitet i forløbet for borgeren understøtter og dokumenterer de sundhedsfaglige ydelser er medvirkende til at forebygge utilsigtede hændelser Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for borgerdata. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Hvilke specifikke oplysninger og informationer, der skal dokumenteres i journalen, herunder dokumentation af indhentning af informeret samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger, jf. standard 2.1.1 Informeret samtykke Krav til tidsfristen fra en given sundhedsydelse er udført, til den dokumenteres i journalen Hvem, der er bemyndiget og har pligt til at dokumentere borgerdata, herunder hvornår og hvem der har dokumenteret data Inddragelse af borgeren og eventuelle pårørende Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der gennemføres årlig journalaudit vedrørende spørgsmålet: Er der dokumentation for, at dokumentationen i journalen udføres i overensstemmelse med retningslinjerne?. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. Borgerinformation og -kommunikation 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 45 af 88

Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 1350 af 17/12/2008 lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven) 2. Bekendtgørelse nr. 1373 af 12/12/2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordmødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler med senere ændringer 3. Vejledning nr. 9229 af 29/04/2005 om sygeplejefaglige optegnelser 4. Vejledning nr. 9150 af 16/03/2006 om ergoterapeuters ordnede optegnelser (journalføring) 5. Vejledning nr. 9176 af 16/03/2004 om fysioterapeuters ordnede optegnelser (journalføring) 6. National strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet 2008 2012. Sammenhængende Digital Sundhed i Danmark (SDSD). 2007 7. Informationssikkerhed vejledning for sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen, 2008 Borgerinformation og -kommunikation 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 46 af 88

Standardbetegnelse Borgerinformation og kommunikation 2.2.2 Skriftlig og elektronisk information (2/2) Standard Det skriftlige og elektroniske informationsmateriale i relation til sundhedsydelser er tilgængelig for borger, pårørende og øvrige. Standardens formål At sikre, at skriftlig og elektronisk informationsmateriale i relation til sundhedsydelser er forståelig, tilgængelig og opdateret Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for udarbejdelse af skriftligt og elektronisk informationsmateriale i relation til sundhedsydelser. Retningslinjerne indeholder som minimum følgende: Procedure for sikring af, at informationsmaterialet er relevant og forståeligt, herunder tilgængelighed på andre sprog Procedure og ansvarsplacering for opdatering, herunder tidsramme for opdatering Tilgængelighed for borgere, pårørende og øvrige, herunder borgere med handicap Vejledning Såfremt der foreligger en kommunal retningslinje vedrørende udarbejdelse af skriftlig og elektronisk informationsmateriale, erstatter den denne indikator. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for formidling af skriftlig og elektronisk informationsmateriale i relation til sundhedsydelser til borger, pårørende og øvrige. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 3 Ledere og medarbejdere, der udarbejder skriftlig information i relation til sundhedsydelser, kender og anvender retningslinjerne for udarbejdelse af skriftligt og elektronisk informationsmateriale. Indikator 4 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne for formidling af skriftligt og elektronisk informationsmateriale i relation til sundhedsydelser. Borgerinformation og -kommunikation 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 47 af 88

Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 5 Der foretages årlig overvågning af, om det skriftlige og elektroniske informationsmateriale er relevant. Indikator 6 Der foretages årlig overvågning af, om det skriftlige og elektroniske informationsmateriale er tilgængeligt for borgere og pårørende. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 7 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010 Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 665 af 14/09/1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. 3. Vejledning nr. 161 af 16/09/1998 om information og samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger Borgerinformation og -kommunikation 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 48 af 88

Standardbetegnelse Koordinering, kontinuitet og overgange 2.3.1 Koordination mellem sektorer, aktører eller kommuner (1/2) Standard Leveringen af sundhedsydelser koordineres mellem de involverede sektorer, aktører og kommuner. Standardens formål At sikre, at borgeren oplever kontinuitet i behandlingsforløb, herunder ambulante behandlingsforløb samt i overgange mellem sektorer, aktører og kommuner Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for koordinering mellem sektorer, aktører og kommuner. Retningslinjerne tager udgangspunkt i Sundhedsaftalerne. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Ansvarsplacering Inddragelse af borger og eventuelle pårørende Samarbejde med sektorer, aktører og kommuner Kommunikationsform, herunder træffetider og svarfrister for henvendelse Modtagelse, videregivelse og dokumentation af specifikke oplysninger om borgeren i journalen, jf. standard 2.2.1 Borgerdata Overdragelse af behandlingsopgaver mellem sektorer, aktører og kommuner Rapportering og håndtering af utilsigtede hændelser i forbindelse med overgange, jf. standard 1.2.4 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Vejledning Sektorer kan fx være almen praktiserende læge, sygehuse eller praktiserende speciallæge, mens aktører fx kan være det præhospitale område eller privat praktiserende sundhedsaktører med overenskomst med sygeforsikringen. Kommunikationsform kan fx være møder, telefonkonferencer eller korrespondance via mail eller brev mellem de involverede parter. Koordinering, kontinuitet og overgange 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 49 af 88

Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foretages årlig overvågning af, om borgeren oplever kontinuitet i overgange mellem sektorer, aktører, kommuner eller ved ambulante behandlingsforløb. Vejledning Er borgeren ikke selv i stand til at svare på spørgsmålet, kan spørgsmålet besvares af forældre, værge eller pårørende. Der kan fx suppleres med resultatet af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patienttilfredshed eller sundhedskoordinationsudvalgets vurdering af Sundhedsaftalernes gennemførelse. Resultatet af kvalitetsovervågningen kan drøftes på et tværsektorielt eller tværkommunalt møde. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lov nr. 429 af 31/05/2000 om behandling af personoplysninger med senere ændringer (Persondataloven) 2. Lovbekendtgørelse nr.913 af 13/07/2010 - Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr. 778 af 13/08/2009 om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler 4. Bekendtgørelse nr. 665 af 14/09/1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. 5. Vejledning nr. 161 af 16/09/1998 om information og samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger 6. Vejledning nr. 9698 af 21/08/2009 om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler Koordinering, kontinuitet og overgange 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 50 af 88

Standardbetegnelse Koordinering, kontinuitet og overgange 2.3.2 Samarbejde om sundhedsydelser leveret af kommunen (2/2) Standard Der samarbejdes om de sundhedsydelser, der leveres til borgeren. Standardens formål At sikre, at borgere oplever kontinuitet i de sundhedsydelser, der leveres af kommunen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for samarbejde om sundhedsydelser, der leveres af kommunen. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Ansvarsplacering og koordinering Formidling af information og angivelse af kommunikationsveje Dokumentation af specifikke oplysninger om borgeren, jf. standard 2.2.1 Borgerdata Overdragelse af behandlingsopgaver Inddragelse af borger og eventuelle pårørende Kriterier for særlig koordinering af opgavevaretagelsen, herunder eventuel etablering af tværfagligt team Rapportering og håndtering af utilsigtede hændelser i forbindelse med samarbejde om sundhedsydelser, jf. standard 1.2.4 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Vejledning Involverede parter kan fx være dag-, aften- og nattevagter samt medarbejdere internt i eller mellem enheder. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foretages årlig overvågning af, om borgeren oplever kontinuitet i de leverede sundhedsydelser. Koordinering, kontinuitet og overgange 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 51 af 88

Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lov nr. 429 af 31/05/2000 om behandling af personoplysninger med senere ændringer (Persondataloven) 2. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010 - Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr. 778 af 13/08/2009 om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler 4. Bekendtgørelse nr. 665 af 14/09/1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. 5. Vejledning nr. 161 af 16/09/1998 om information og samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger 6. Vejledning nr. 9698 af 21/08/2009 om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler Koordinering, kontinuitet og overgange 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 52 af 88

Standardbetegnelse Apparatur og teknologi 2.4.1 Sikring og håndtering af apparatur (1/1) Standard Apparatur, der anvendes ved levering af sundhedsydelser sikres og håndteres korrekt. Standardens formål At sikre, at apparatur, der anvendes ved levering af sundhedsydelser, til enhver tid fungerer korrekt mod brugerfejl og utilsigtede hændelser, der relaterer sig til forkert håndtering af apparatur Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for sikring og håndtering af apparatur, der anvendes ved levering af sundhedsydelser. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Ansvarsplacering for sikring og håndtering af apparatur, herunder vedligeholdelse af apparatur Procedurer ved svigt af apparatur, herunder procedure for sikring af, at fejlramt apparatur mærkes og ikke anvendes, før end det er blevet repareret og kontrolleret samt procedure for rekvirering af teknisk service Krav om tilgængelige, forståelige instruktioner og brugsanvisninger Rengøring af apparatur, jf. standard 2.6.1 Infektionshygiejne Kompetenceudvikling af ledere og medarbejder i korrekt håndtering af apparatur, herunder identifikation af højrisikoapparatur, der kræver særlig oplæring Oplæring af borgere og pårørende i korrekt anvendelse af apparatur, herunder procedure for indrapportering af fejl ved apparatur Rapportering af utilsigtede hændelser som følge af apparatursvigt eller ukorrekt håndtering af apparatur, herunder metode til analyse af mønstre og tendenser ved apparatursvigt, jf. standard 1.2.4 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Vejledning Apparatur, der anvendes ved levering af sundhedsydelser, kan fx være personal digital assistant (PDA), personlifte, lattergasanlæg, nødkaldeanlæg eller teknologiske hjælpemidler. Ved højrisikoapparatur forstås fx respiratorer, dialyseapparatur og røntgenapparatur. Apparatur og teknologi 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 53 af 88

Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der gennemføres årlig audit på baggrund af dokumentationen for rapporterede utilsigtede hændelser vedrørende spørgsmålet: Hvordan er der handlet på de utilsigtede hændelser, og hvordan forebygges gentagelser?. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010 - Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 1263 af 15/12/2008 om medicinsk udstyr 3. Bekendtgørelse nr. 209 af 06/04/1999 om dentalrøntgenanlæg til intraorale optagelser med spændinger til og med 70 kv 4. Bekendtgørelse nr. 663 af 16/08/1999 om større dentalrøntgenanlæg 5. Medicinsk apparatur og medicinsk teknologivurdering: en vejledning. Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen. 2000 Apparatur og teknologi 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 54 af 88

Standardbetegnelse Forebyggelse og sundhedsfremme 2.5.1 Forebyggende og sundhedsfremmende indsatser (1/1) Standard Der foreligger retningslinjer for forebyggende og sundhedsfremmende indsatser. Standardens formål At der etableres forebyggende og sundhedsfremmende indsatser, der fremmer og understøtter sund levevis Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for borger- og patientrettet forebyggende og sundhedsfremmende indsatser. Retningslinjerne tager udgangspunkt i sundhedsaftalerne og kommunens sundhedsprofil og kommunens politik for sundhedsfremme og forebyggelse, jf. standard 1.1.1 Kommunens politikker og øvrige grundlæggende dokumenter. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Valg af målgruppe og indsatser, herunder indsatser til borgere med kronisk sygdom og inddragelse af KRAM-faktorerne Organisering og etablering af indsatser, herunder procedure for involvering af tværfaglige og -sektorielle samarbejdsparter Mål og succeskriterier for indsatser, herunder inddragelse af den borgeroplevede kvalitet Tilgængelighed og information om indsatser til borgerne Vejledning Særlige behov kan fx være handicap, kulturelle eller sociale forhold Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foretages årlig evaluering af, om mål og succeskriterier for indsatserne er opfyldt. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard 1.2.5. Kvalitetsforbedring. Forebyggelse og sundhedsfremme 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 55 af 88

Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010, kap. 35 -Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Forebyggelse og sundhedsfremme i kommunen en vejledning til Sundhedslovens 119 stk. 1 og 2. Sundhedsstyrelsen 2007 3. Vi kan leve længere og sundere Forebyggelseskommisionens anbefalinger til en styrket forebyggende indsats. Forebyggelseskommisionen, 2009 Forebyggelse og sundhedsfremme 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 56 af 88

Standardbetegnelse Hygiejne 2.6.1 Infektionshygiejne (1/2) Standard Infektions- og smitterisikoen forebygges og overvåges. Standardens formål At forebygge og reducere infektions- og smitterisikoen for borgere, pårørende, ledere, medarbejdere og øvrige Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for infektionshygiejne. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Identificering af særlige hygiejniske risikoområder Generelle hygiejniske forholdsregler, herunder rengøring af apparatur Hygiejniske forholdsregler for særlige risikoområder Sikker bortskaffelse af affald, jf. standard 1.1.4 Bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter Rapportering af utilsigtede hændelser i forbindelse med infektionshygiejne, herunder analyse af mønstre og tendenser, jf. standard 1.2.4 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Vejledning Generelle hygiejniske forholdsregler kan fx være håndhygiejne, desinfektion, sterilisation, rengøring, herunder desinfektion af apparatur samt krav til beklædning. Særlige risikoområder kan fx være Influenza A (H1N1)v, MRSA og andre antibiotikaresistente bakterier, SARS, HIV, hepatitis eller tuberkulose. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der gennemføres årlig audit på baggrund af dokumentationen af rapporterede utilsigtede hændelser i forbindelse med infektionshygiejne vedrørende spørgsmålet: Hvordan anvendes resultatet af mønstre og tendenser til at forebygge gentagelser?. Hygiejne- 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 57 af 88

Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Forebyggelse af spredning af MRSA. Vejledning. Sundhedsstyrelsen, oktober 2006 2. Vejledning om human immundefekt virus HIV og forebyggelse af blodbåren smitte. Sundhedsstyrelsen, 1992 3. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Krav til ledelsessystemet. Dansk Standard DS 2450: 1. udgave 2001 4. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Krav til overvågning og udredning af udbrud foretaget af en klinisk mikrobiologisk afdeling. Dansk Standard DS 2451-4 og 12. 1. udgave. 2001 5. Vejledning om AIDS og forebyggelse af HIV-infektion. C.0.14 December 2004. Arbejdstilsynet 6. Håndtering af klinisk risikoaffald. Vejledning nr. 4, Miljøstyrelsen, 1998 7. Statens Serums Institut, www.ssi.dk 8. Sundhedsstyrelsen, www.sst.dk Hygiejne- 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 58 af 88

Standardbetegnelse Hygiejne 2.6.2 Håndhygiejne (2/2) Standard Håndhygiejne udføres på den korrekte måde. Standardens formål At håndhygiejne udføres, således at smitte- og infektionsrisikoen for både borgere, pårørende, medarbejdere, ledere og øvrige mindskes Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for håndhygiejne. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Påklædning, herunder anvendelse af fingerring, armbånd, armbåndsur, kunstige og lange negle, neglelak samt ærmelængde Udførelse af håndvask Udførelse af hånddesinfektion Anvendelse af engangshåndklæder og hudplejemidler Anvendelse af værnemidler, herunder engangshandsker Forholdsregler ved håndsår Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foretages årlig overvågning af, om ledere og medarbejdere udfører håndhygiejne i overensstemmelse med retningslinjerne. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Del 2: Krav til håndhygiejne. DS 2451-2. København. Dansk Standard. Version 2/Ret.1. 2002 2. World alliance for patient safety. WHO guidelines on hand hygiene in health care (advanced draft): A summary Clean hands are safer hands. World Health Organization 2009 Hygiejne- 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 59 af 88

3. Sundhedsstyrelsen, www.sst.dk 4. Statens Serums Institut, www.ssi.dk Hygiejne- 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 60 af 88

Standardbetegnelse Medicinering 2.7.1 Dokumentation for lægemiddelordination (1/4) Standard Enhver ordination af lægemidler dokumenteres i journalen. Standardens formål At sikre korrekt dokumentation af lægeordineret lægemiddel i journalen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for dokumentation af lægemiddelordination i journalen. Dokumentation af lægemiddelordination i journalen ændres ved enhver ny ordination eller ved ændringer i bestående ordination. Retningslinjerne beskriver som minimum: Indikation, herunder CAVE, interaktioner og kontraindikationer Navn og titel på de personer, der har afgivet og modtaget ordinationen samt dato for ordination Lægemiddelform og -styrke samt lægemidlets navn og indholdsstof Dosering (mængde, hyppighed, tidspunkt for indgift og behandlingsvarighed (hvis muligt)) Ved pn-medicin angives enkelt dosis og maksimal døgndosis Dispenserings- og administrationsmåde Sikring af overensstemmelse mellem interne medicinoptegnelser/lægemiddeljournaler på samme borger Procedure for modtagelse for ordination via telefon Rapportering og håndtering af utilsigtede hændelser i forbindelse med dokumentation af lægemiddelordination, jf. standard 1.2.4 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere, der dokumenterer lægemiddelordination, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Gældende for sygeplejen Der gennemføres årlig journalaudit vedrørende spørgsmålet: Er der dokumentation for, at der er overensstemmelse mellem interne medicinoptegnelser/lægemiddeljournaler på samme borger?. Medicinering - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 61 af 88

Indikator 4 Gældende for tandplejen Der gennemføres årlig journalaudit vedrørende spørgsmålet Indeholder lægemiddelordinationerne entydig angivelse af dosering? Vejledning For borgere i plejeboliger kan der suppleres med rapporten fra de obligatoriske embedslægetilsyn. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 1350 af 17/12/2008 - lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed 2. Bekendtgørelse nr. 1 af 03/01/2011 om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. 3. Vejledning nr. 1 af 03/01/2011 om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. 4. Vejledning nr. 9429 af 30/06/2006 om ordination og håndtering af lægemidler 5. Vejledning nr. 10334 af 20/12/2007 om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder 6. Vejledning nr. 9001 af 20/11/2000 om udfærdigelse af instrukser 7. Vejledning nr. 9229 af 29/04/2005 om sygeplejefaglige optegnelser 8. Plejehjemstilsynet 2008. Faglig rådgivning. Sundhedsstyrelsen, april 2009 9. Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD). www.dpsd.dk 10. Brug medicinen bedre perspektiver ved klinisk farmaci. Lægemiddelstyrelsen, marts 2006 Medicinering - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 62 af 88

Standardbetegnelse Medicinering 2.7.3 Lægemiddeladministration (3/4) Standard Lægemiddel administreres til den rette borger på det rette tidspunkt Standardens formål At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddeladministration At sikre overensstemmelse mellem lægemiddelordination og - administration Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for lægemiddeladministration. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende:, herunder: Ansvar og kompetence til lægemiddeladministration LægemiddeladministrationIdentifikation af borger og dennes lægemidler samt tidspunkt for indtagelse Dosisdispenserede lægemidler Lægemidler, der dispenseres umiddelbart før administration Ikke-lægeordineret lægemidler der må administreres, herunder naturlægemidler og kosttilskud Observation af virkning og bivirkning af lægemidler Vejledning til borgere om lægemidler på baggrund af lægens indikation Kontrol af at selvadministration er vurderet foreneligt med borgerens tilstand, herunder procedure for pårørende, der administrer borgerens lægemidler Delegering af lægemiddelkompetence, herunder hvilke lægemidler, der kan delegeres i forhold til lægemiddeladministration Rapportering og håndtering af utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddeladministration, jf. standard 1.2.4 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere, der administrerer lægemidler, kender og anvender retningslinjerne. Medicinering - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 63 af 88

Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der gennemføres årlig audit på baggrund af dokumentationen for rapporterede utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddeladministration vedrørende spørgsmålet: Hvordan er der handlet på de utilsigtede hændelser, og hvordan forebygges gentagelser?. Vejledning For borgere i plejeboliger kan der suppleres med rapporter fra de obligatoriske embedslægetilsyn og kommunale tilsyn samt klager. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 1350 af 17/12/2008 om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed med senere ændringer. 2. Bekendtgørelse nr. 1 af 03/01/2011 om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. 3. Vejledning nr. 1 af 03/01/2011 om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. 4. Vejledning nr. 9429 af 30/06/2006 om ordination og håndtering af lægemidler 5. Vejledning nr. 9001 af 20/11/2000 om udfærdigelse af instrukser 6. Vejledning nr. 9229 af 29/04/2005 om sygeplejefaglige optegnelser 7. Vejledning nr. 10334 af 20/12/2007 om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder 8. Plejehjemstilsynet 2008. Faglig rådgivning. Sundhedsstyrelsen, april 2009 9. Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD). www.dpsd.dk 10. Brug medicinen bedre perspektiver ved klinisk farmaci. Lægemiddelstyrelsen, marts 2006 Medicinering - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 64 af 88

Standardbetegnelse Medicinering 2.7.4 Modtagelse, transport og opbevaring af lægemidler (4/4) Standard Modtagelse, transport og opbevaring af lægemidler foregår sikkert og korrekt. Standardens formål At sikre, at alle lægemidler, der håndteres i kommunalt regi, modtages, transporteres og opbevares således, at borgeren sikres virksomme lægemidler Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for modtagelse, transport og opbevaring af lægemidler. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Modtagelse af lægemidler Transport af lægemidler herunder transport fra kommunale enheder til borgerens eget hjem Opbevaring af lægemidler, herunder opbevaring i original, ubrudt emballage Sikring af korrekt temperatur og hygiejne Sikring mod tyveri og misbrug Bortskaffelse af lægemidler Rapportering og håndtering af utilsigtede hændelser i forbindelse med modtagelse, transport og opbevaring af lægemidler, jf. standard 1.2.4 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere, der er involveret i modtagelse, transport og opbevaring af lægemidler, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foretages årlig overvågning af, om modtagelse af lægemidler sker i overensstemmelse med retningslinjerne. Indikator 4 Der foretages årlig overvågning af, om opbevaring af lægemidler sker i overensstemmelse med retningslinjerne. Medicinering - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 65 af 88

Vejledning For borgere i plejeboliger kan der suppleres med rapporter fra de obligatoriske embedslægetilsyn og kommunale tilsyn. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Bekendtgørelse nr. 1 af 03/01/2011 om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. 2. Vejledning nr. 1 af 03/01/2011 om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. 3. Vejledning nr. 9429 af 30/06/2006 om ordination og håndtering af lægemidler 4. Vejledning nr. 9029 af 08/08/2003 om behandling af akut allergisk shock med injektion af adrenalin 5. Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD). www.dpsd.dk Medicinering - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 66 af 88

Introduktion til specifikke akkrediteringsstandarder Specifikke akkrediteringsstandarder vedrører aktiviteter, der kan være sygdomsrelaterede og rettet mod afgrænsede grupper af borgere. Formålet med de specifikke akkrediteringsstandarder er at sikre høj faglig kvalitet i kommunens behandling af borgerne. De inkluderede temaer er udvalgt med udgangspunkt i sundhedslovens beskrivelse af kommunernes opgavevaretagelse på sundhedsområdet samt på baggrund af ønsker fra kommunerne. Introduktion til specifikke akkrediteringsstandarder - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 67 af 88

Standardbetegnelse Tandpleje 3.6.1 Lighed i tandsundhed (1/5) Standard Tandplejens indsatser er differentierede og individuelt tilpasset de borgere, der er tilknyttet den kommunale tandpleje. Standardens formål At sikre, at borgere, der er tilknyttet den kommunale tandpleje, får lige mulighed for at bevare tænder, mund og kæber sunde og funktionsdygtige Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for differentierede og individuelt tilrettelagte tandplejeindsatser. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Afdækning af individuelle forhold, herunder aktuelle tandsundhedsforhold og tidligere sygdomserfaring Afdækning af demografiske, kulturelle, sociale og kognitive faktorer, der er relevante for tandplejen Mål og succeskriterier for indsatserne, herunder den borgeroplevede kvalitet Strategier, herunder tværfagligt samarbejde Vejledning Demografiske faktorer kan fx være alder, uddannelse, land/by eller familieforhold. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foretages årlig evaluering af, om mål og succeskriterier for indsatserne er opfyldt. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. Tandpleje - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 68 af 88

Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 1350 af 17/12/2008 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (Autorisationsloven) 2. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010, kap. 37 - Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr. 727 af 15/06/2007 om tandpleje 4. Omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje. Vejledning. Sundhedsstyrelsen, 2006 5. Større valgfrihed og fleksibilitet i børne- og ungdomstandplejen - implementering af lov om tandpleje. Sundhedsstyrelsen, 2006 6. Lighed i Sundhed sundhedsfremme og forebyggelse målrettet borgere uden for arbejdsmarkedet. Sundhedsstyrelsen, 2009 Tandpleje - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 69 af 88

Standardbetegnelse Tandpleje 3.6.2 Visitation til omsorgs- og specialtandpleje (2/5) Standard Borgere med behov for omsorgs- eller specialtandpleje identificeres og visiteres. Standardens formål At sikre grundlag for korrekt identifikation og visitation af borgere med behov for omsorgs- eller specialtandpleje Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for identifikation og visitation af borgere med behov for omsorgs- og specialtandpleje. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Procedure for identifikation af borgere med behov for omsorgs- og specialtandpleje Kriterier for visitation og revisitation til omsorgs- og specialtandplejen Ansvarsplacering for visitationen Procedure for visitation, herunder tidsfrister Inddragelse af borgeren og eventuelt pårørende i forbindelse med visitation Vejledning Tidsfrister kan fx være tiden fra henvendelse om visitation, til visitation foregår, eller tiden fra visitation er foretaget, til tandplejen tager kontakt. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og visitatorer, der visiterer til tandplejetilbud, kender og anvender retningslinjerne. Indikator 3 Medarbejdere kender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der foretages årlig overvågning af, om de identificerede borgere modtager omsorgs- og specialtandpleje. Tandpleje - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 70 af 88

Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 1350 af 17/12/2008 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (Autorisationsloven) 2. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010, kap. 37 - Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr. 727 af 15/06/2007 om tandpleje 4. Omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje. Vejledning. Sundhedsstyrelsen, 2006 Tandpleje - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 71 af 88

Standardbetegnelse Tandpleje 3.6.3 Tværfagligt samarbejde omkring forebyggende tandpleje (3/5) Standard Forebyggende tandpleje for borgere, som er tilknyttet omsorgs- og specialtandplejen, baseres på tværfagligt samarbejde. Standardens formål At sikre, at den forebyggende tandpleje til borgere, der er tilknyttet omsorgs- og specialtandplejen, foregår i et samarbejde mellem tandplejen og de medarbejdere, der udfører personlig pleje for borgere Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for tværfagligt samarbejde om og udførelse af forebyggende tandpleje for borgere tilknyttet omsorgs- og specialtandplejen. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Samarbejde mellem tandplejen og de medarbejdere, der udfører personlig pleje for borgeren, herunder kommunikation og ansvarsfordeling Kompetenceudvikling af medarbejdere i udførelse af forebyggende tandpleje Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foretages årlig evaluering af, hvordan det tværfaglige samarbejde omkring forebyggende tandpleje fungerer. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 1350 af 17/12/2008 - lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed Tandpleje - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 72 af 88

2. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010, kap. 37 - Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr. 727 af 15/06/2007 om tandpleje 4. Omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje. Vejledning. Sundhedsstyrelsen, 2006 Tandpleje - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 73 af 88

Standardbetegnelse Tandpleje 3.6.4 Diagnostik (4/5) Standard Der foretages kvalitetssikring af diagnostik i tandplejen. Standardens formål At sikre validitet og reliabilitet i diagnostik i tandplejen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for kvalitetssikring af diagnostik i tandplejen. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Undersøgelsernes indhold og omfang, herunder specifikke fokusområder målrettet aldersgrupper/dentalstadier Specifikation af diagnostiske hjælpemidler, herunder procedure for håndtering af apparatur, jf. standard 2.4.1 Sikring og håndtering af apparatur Registrering af kliniske fund Kompetenceudvikling af ledere og medarbejdere i diagnosticering Metoder til anvendelse i kvalitetssikring af diagnostik, herunder hyppighed i udførelse og dokumentation Ansvarsplacering for kvalitetssikring Vejledning Metoder til kvalitetssikring kan fx være kalibrering Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere, der foretager diagnostik i tandplejen, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der gennemføres årlig journalaudit vedrørende spørgsmålet: Er der dokumentation for, at undersøgelsernes indhold og omfang er i overensstemmelse med retningslinjerne?. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. Tandpleje - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 74 af 88

Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 1350 af 17/12/2008 - lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (Autorisationsloven) 2. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010, kap. 37 - Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr. 727 af 15/06/2007 om tandpleje 4. Bekendtgørelse nr. 209 af 06/04/1999 om dentalrøntgenanlæg til intraorale optagelser med spændinger til og med 70 kv 5. Bekendtgørelse nr. 663 af 16/08/1999 om større dentalrøntgenanlæg 6. Omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje. Vejledning. Sundhedsstyrelsen, 2006 7. Større valgfrihed og fleksibilitet i børne- og ungdomstandplejen - implementering af lov om tandpleje. Sundhedsstyrelsen, 2006 8. European Academy of Paediatric Dentistry (EAPD) guidelines. www.eapd.gr Tandpleje - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 75 af 88

Standardbetegnelse Tandpleje 3.6.5 Behandling (5/5) Standard Tandbehandling udføres korrekt. Standardens formål At sikre: at der foreligger diagnose og indikation forud for behandling at tandbehandling udføres i henhold til faglige retningslinjer Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for tandbehandling. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Faglige kriterier for tandbehandling Smertekontrol og sedering Kriterier for valg af materiale Anvendelse af lægemidler Kompetenceudvikling af ledere og medarbejdere i tandbehandling Kriterier for henvisning af behandlinger såvel internt som eksternt, herunder generel anæstesi Procedure for CAVE, sygdomme og medicinering Indhentning af informeret samtykke, jf. standard 2.1.1 Informeret samtykke Rapportering og håndtering af utilsigtede hændelser i forbindelse med tandbehandling, jf. standard 1.2.4 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere og medarbejdere, der udfører behandling i tandplejen, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der gennemføres årlig journalaudit vedrørende spørgsmålet: Er der dokumentation for, at tandbehandling udføres i overensstemmelse med de faglige kriterier?. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. Tandpleje - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 76 af 88

Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 1350 af 17/12/ 2008 lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (Autorisationsloven) 2. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010, kap. 37 Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr. 727 af 15/06/2007 om tandpleje 4. Bekendtgørelse nr. 209 af 06/04/1999 om dentalrøntgenanlæg til intraorale optagelser med spændinger til og med 70 kv 5. Bekendtgørelse nr. 663 af 16/08/1999 om større dentalrøntgenanlæg 6. Omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje. Vejledning. Sundhedsstyrelsen, 2006 7. Vejledning nr. 9429 af 30/06/2006 om ordination og håndtering af lægemidler 8. Større valgfrihed og fleksibilitet i børne- og ungdomstandplejen - implementering af lov om tandpleje. Sundhedsstyrelsen, 2006 9. European Academy of Paediatric Dentistry (EAPD) guidelines. www.eapd.gr Tandpleje - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 77 af 88

Bilag 1 Begrebsliste Begrebslisten, der er tilknyttet hele sættet af akkrediteringsstandarder, er udarbejdet for at sikre en fælles forståelse af de anvendte begreber og ord. Begrebslisten er baseret på følgende kilder i prioriteret rækkefølge: Det Nationale Begrebsråd for Sundhedsvæsenet Sundhedsvæsenets Kvalitetsbegreber og -definitioner (DSKS) Sundhedsstyrelsen ISQua s International Accreditation Standards for Healthcare, august 2004 HQS internationale standarder De sønderjyske sygehuse, efteråret 2005 Standarder for hospitaler H:S/Joint Commission, H:S Direktionen, april 2003 Dansk Selskab for Patientsikkerhed Udvalgte begreber fra Fællesindhold 2006 (basisregistrering af sygehuspatienter) Blooms taksonomi (indlæringsmål) Hvor relevante definitioner ikke findes eller ikke svarer til anvendelsen i DDKM, har IKAS sammenfattet definitionen under hensyntagen til relevante kilder. Term Abstinensbehandling Akkreditering Akkrediteringsstandard Audit Auditrapport Behandling Borger Data Dokumentere Definition/forklaring Afrusning og behandling af abstinenssymptomer hos den alkoholafhængige samt afgiftning og substitutionsbehandling hos den stofafhængige Procedure, hvor et anerkendt organ vurderer, hvorvidt en aktivitet, ydelse eller organisation lever op til et sæt af fælles standarder. Ved akkreditering gives en formel anerkendelse af, at personer eller organisationer er kompetente til at udføre deres opgaver. En standard, som beskriver krav, der lægges til grund for akkreditering. Relevante fagpersoners gennemgang af konkrete processer (borgerforløb og/eller arbejdsgange) med henblik på at vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets/enhedens ydelser. Vurderingen foretages på grundlag af akkrediteringsstandarder og har til formål at afdække tilfredsstillende eller ikke-tilfredsstillende forhold. Begrebet indeholder både dataindsamling, en vurdering af arbejdsgange samt resultatet af det afholdte auditmøde. Den (kortfattede) dokumentation, der skal foreligge efter en journalaudit. Rapporten indeholder: proces, resultater, vurdering og forslag til forbedringstiltag. Intervention, hvor sundhedsformål er at påvirke en patients helbredstilstand Sundhedsaktør, der er genstand for sundhedsaktivitet Fakta, kliniske observationer eller målinger indsamlet som led i en vurdering. Data, der endnu ikke er analyseret kaldes rådata. Fremlæggelse af skriftligt eller elektronisk bevis for opfyldelse af mål eller krav. Bilag 1 Begrebsliste - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 78 af 88

Term Dosisdispensering Egenomsorg Enhed Ernæringsplan Ernæringsscreening Ernæringsterapi Evaluering Evidensbaseret Forebyggelse Forløbsprogram Genoptræning Genoptræningsplan Handleplan Definition/forklaring Maskinel pakning af lægemidler på apotek i en doseringsbeholder tilpasset lægemidlets konkrete anvendelse. Lægemidlerne til de enkelte indtagelsestidspunkter er klart adskilt fra lægemidlerne til de andre indtagelsestidspunkter. Sundhedsaktivitet, som en patient eller anden borger udfører for at forebygge sygdom og fremme egen sundhed En fælles betegnelse for dele af kommunen, herunder afdeling, afsnit, område, distrikt mv. Består af målsætning for ernæringsterapien, skøn over ernæringsbehov, stillingtagen til kostform samt monitorering af kostindtag og vægtudvikling Omfatter forskellige oplysninger om borgernes ernæringstilstand og sværhedsgrad af sygdom med henblik på at identificere de borgere for hvem sygdomsforløbet bliver forværret, hvis der ikke gøres en målrettet ernæringsindsats. Består af en række delelementer: Identifikation af personer i ernæringsmæssig risiko, udarbejdelse af individuel ernæringsplan, plan for monitorering og dokumentation Dokumenteret systematisk vurdering af en indsats for at se, om den lever op til fastlagte mål eller krav. Medicinsk beslutningsgrundlag baseret på bedste foreliggende, empiriske evidens eller i mangel på empirisk evidens ekspertkonsensus Sundhedsrelateret aktivitet der søger at forhindre opståen og udvikling af sygdomme, psykosociale problemer, eller ulykker og dermed fremmer folkesundheden Sundhedsfaglig beskrivelse, der indeholder den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for en given sygdom Målrettet og tidsbegrænset forløb med det formål at øge borgerens fysiske funktionsniveau Et skriftligt dokument, der beskriver en borgers funktionsevne og genoptræningsbehov Dækker generelt tiltag, som initieres på baggrund af en evaluering. Handleplaner beskriver følgende (jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring): Prioritering af kommunens særlige fokusområder for kvalitetsudvikling Prioriteringen af indsatser baseret på data fra kvalitetsovervågningen og ny viden om kvalitetsforbedring Afklaring af ansvar for udarbejdelse af årsagsanalyser og handleplaner Årsagen til manglende målopfyldelse konstateres Bilag 1 Begrebsliste - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 79 af 88

Term Definition/forklaring Iværksættelse af handleplaner på den manglende målopfyldelse Hændelse, utilsigtet Indikator Indsats Journal/borgerdata Kender og anvender Kompetenceudvikling Kontinuitet Koordinering KRAM Kronisk sygdom Kroniske sår Kvalitet Kvalitetssikring Ledere En begivenhed, der er følge af behandling eller ophold på en enhed, og som ikke skyldes borgerens sygdom, og som samtidig enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller på grund af andre omstændigheder ikke indtraf ( næsten hændelse ). Utilsigtede hændelser omfatter både på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl. En evaluerbar variabel, der anvendes til at overvåge og evaluere kvalitet Sundhedsaktivitet der på baggrund af indikation tilsigter at belyse eller påvirke en patients helbredstilstand. Synonym for intervention. De ordnede optegnelser, som føres ved behandling af borgeren i kommunalt regi, fx lægemiddeloptegnelser og sygeplejefaglige optegnelser; kan foreligge i papir- eller i en elektronisk version. Har viden om og arbejder i overensstemmelse med; anvendes ofte på trin 2 i DDKM. Alle former for udvikling og læring, herunder intern og ekstern kursusaktivitet, efter- og videreuddannelse samt andre kompetenceudviklingsaktiviteter for alle ledere og medarbejdere At borgere oplever behandlingsforløb, der forløber uden fagligt ubegrundet ventetid. Midlet til kontinuitet; proces med at få forskellige aktiviteter til at passe sammen. Kost, rygning, alkohol og motion. En fællesbetegnelse på en sygdom med en eller flere af disse egenskaber: Er vedvarende Har blivende følger Skyldes irreversible forandringer Kræver en særlig rehabiliteringsindsats Kræver en langvarig behandling eller pleje Kroniske sår er sår, som ikke heler af sig selv. De opstår ofte i forbindelse med andre sygdomme for eksempel som følge af forandringerne i karrene, tryk- eller liggesår, diabetes mv. Egenskab ved en ydelse eller et produkt, der betinger ydelsens eller produktets evne til at opfylde behov eller forventninger Vurdering af den aktuelle kvalitet med efterfølgende kvalitetsforbedring og sikring af, at den ønskede kvalitet fastholdes En person ansat i en enhed til at lede medarbejdere; personale = ledere og medarbejdere Bilag 1 Begrebsliste - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 80 af 88

Term Livskvalitet Lægemiddel Definition/forklaring Et bredt helbredsmål, der refererer til borgeres fysiske, følelsesmæssige og sociale trivsel. Produkt, der er sammensat af et eller flere lægemiddel- og hjælpestoffer i en bestemt lægemiddelform og lægemiddelstyrke. Lægemidler omfatter receptordinerede lægemidler, håndkøbslægemidler, ikke apoteksforbeholdte lægemidler, magistrelle lægemidler, naturlægemidler, stærke vitaminer og mineraler samt homøopatiske lægemidler. Lægemiddeladministration Lægemiddeldispensering Lægemiddelordination Lægemiddelkompetence Medarbejder Medicinering Mestring Netværk Organisationsplan Overvågning Palliativ indsats Plan Personale Personhenførbare data Del af effektuering af lægemiddelordination, der udføres i direkte kontakt med en patient Del af effektuering af lægemiddelordination, hvor et lægemiddel klargøres til lægemiddeladministration Del af medicinering, hvor det planlægges, hvilket lægemiddel en borger skal tilføres Formel faglig kompetence til uddeling af lægemiddel En person ansat i en enhed, og som arbejder sammen med andre og ikke har ledelsesmæssige opgaver; personale = ledere og medarbejdere Sundhedsaktivitet, der består i at tilføre patienten et lægemiddelstof De kognitive og adfærdsmæssige bestræbelser, som man gør sig for at håndtere, reducere eller tolerere krav fra oplevelser, der konfronterer eller overstiger ens ressourcer Omfatter forbindelser eller relationer mellem personer og/eller grupper Plan, der beskriver, hvilke funktioner/stillingskategorier, der indgår i en bestemt organisation. Undersøgelse, der foretages systematisk og gentages ved samme proces. Metoden vil, afhængig af hvad der skal undersøges, og kan fx være stikprøver, interview eller spørgeskemaundersøgelser til medarbejdere og/eller borgere. Indsats for at fremme livskvaliteten hos patienter og familier, der står over for de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art. Beskrivelse af konkrete tiltag for at opnå et givet mål, fx som udmøntning af en politik eller retningslinje. Det samlede antal personer, der er ansat på en kommune/enhed; personale = ledere og medarbejdere. Data, der kan identificere/henføres direkte til en borger; eksempler er Bilag 1 Begrebsliste - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 81 af 88

Term Definition/forklaring CPR-nummer og data, hvor diagnoser er koblet til CPR-numre. Politik Politisk besluttet serviceniveau Procedure Pårørende Referenceramme Rehabilitering Retningslinje Risikostyring Rusmiddelproblemer Rusmiddelrelaterede problemer Sektor (Sundhedssektor) En politik beskriver, hvilke intentioner kommunen har i forhold til et specifikt emne/område og afspejler kommunens overordnede mål, og hvordan kommunen arbejder på at nå målene. En politik kan understøttes af planer, som er et samlebegreb for et sæt af aktiviteter, der fører frem mod de samme mål (jf. standard 1.3.1 Udarbejdelse og anvendelse af politikker, retningslinjer og instrukser). Et samlet begreb for mål og kvalitetsstandarder. En anvisning til, hvorledes personer skal udføre specifikke opgaver på baggrund af en retningslinje (jf. standard 1.3.1 Udarbejdelse og anvendelse af politikker og retningslinjer). Sundhedsaktør, der har et tilknytningsforhold til en patient i forbindelse med en patientkontakt Den baggrund af begreber, synspunkter, sædvaner o lign, på hvilken man opfatter og vurderer tingene og handler. Indeholder love og vejledninger (regulativer) og evidensbaseret praksis. Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Systematisk udarbejdet anvisning, der skal anvendes af ledere og medarbejdere, når de skal træffe beslutning om den rette fremgangsmåde Risikostyring er en del af kvalitetssikringen, der har til formål at identificere, analysere, vurdere og styre risici. Problemer, der er afledt af direkte brug af rusmidler, det vil sige, måden man drikker eller tager stoffer på samt skader direkte på grund af rusmidlerne (og som forsvinder igen, hvis rusmiddelproblematikken forsvinder). Eksisterende problemer, der forværres af brugen af rusmidler, eller som lever videre, selv om rusmiddelproblemet er løst. Begrebet relaterer udelukkende til problemer i henhold til sundhedsloven. Samfundssektor, hvis aktiviteter administreres inden for sundhedsvæsenet. Denne omfatter: Primærsektor: Sundhedssektor, hvis aktiviteter administreres uden for sygehusene (fx i kommunerne, apotekerne, praktiserende læger m.v.) Sekundærsektor: Sundhedssektor, hvis aktiviteter administreres Bilag 1 Begrebsliste - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 82 af 88

Term Definition/forklaring inden for sygehusene Småbørn Spædbørn Stikprøve Sundhed Sundhedsfremme Sundhedsydelser Survey Surveyor Udredning Vejledning Versionsstyring Virksomhedsgrundlag Øvrige grundlæggende dokumenter Årsagsanalyse Børn i alderen 1 år til og med skolestart Børn i alderen 0-1 år Udsnit af en større mængde, der udtages som repræsentanter for hele mængden. Ved kvalitetskontrol udtages således nogle enheder tilfældigt til nærmere undersøgelse. Tilstand hos et individ der vurderes som værende fri for negativ følge af fysisk eller mental forstyrrelse hos individet Sundhedsrelateret aktivitet der søger at fremme den enkeltes sundhed og folkesundheden ved at skabe rammer og muligheder for at mobilisere patienters og andre borgeres ressourcer og handlekompetence Ydelser, der har hjemmel i sundhedsloven. Systematisk vurdering af opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandarderne, der foretages af eksterne surveyors fra andre enheder Fagperson, der efter gennemgået specialuddannelse, vurderer enhedens akkrediteringsstandarder Omfatter forløbet, fra borgeren henvender sig med symptomer, til en diagnose er stillet. Diagnosticering er en del af en udredning. En anvisning til, hvorledes personer skal udføre specifikke opgaver på baggrund af en retningslinje (jf. standard 1.3.1 Udarbejdelse og anvendelse af politikker, retningslinjer og instrukser). At det er muligt i et dokument at se historikken for de forskellige ændringer af indhold, hvem der ændrede det, hvad der blev ændret, samt dato og tid for ændringen Retningsgivende dokument, der danner det planlægningsmæssige grundlag for enhedens aktiviteter, herunder synliggørelse af mission, vision, værdier og overordnede strategier Kan være virksomhedsgrundlag, ledelsesgrundlag og lignende En proces, hvor man systematisk indsamler og analyserer informationer. Bilag 1 Begrebsliste - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 83 af 88

Bilag 2 Auditvejledning Indledning For de fleste af akkrediteringsstandarderne i Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) er der krav om kvalitetsovervågning på trin 3. Audit er en hyppigt anvendt metode til kvalitetsovervågning. I DDKM er der fokus på læring, hvilket betyder, at audit retter sig mod afdækning af mulige mønstre, tendenser og kvalitetsbrist med henblik på forandringer/forbedringer i kommunens enheder. Audit er en proces, hvor en gruppe fagpersoner analyserer og vurderer data, der belyser kvaliteten, samt kommer med forslag til eventuelle forbedringstiltag. Analyse, vurdering og forslag danner grundlag for ledelsens prioritering af tiltag til kvalitetsforbedringer på trin 4. Der er nogle grundlæggende forhold, som er en forudsætning for en vellykket proces: Fundamentet skal være i orden der skal være en vilje til at arbejde med at forbedre kvaliteten, og en vilje til at træffe de nødvendige beslutninger. Ledelsesopbakning er vigtig Redskaberne skal være i orden man skal have basal viden om metoden, og der skal afsættes tid og ressourcer til planlægning, afholdelse og opfølgning Der skal være en plan man skal vide, hvad man vil opnå, hvordan man kommer derhen, og hvordan man vil anvende resultatet I det følgende er en kort beskrivelse af auditprocessen i relation til DDKM og nogle forslag til, hvordan man praktisk kan gribe det an. Auditprocessen Overordnet omhandler auditprocessen følgende obligatoriske elementer: 1. Fastlæggelse af vurderingsgrundlag Identifikation af klinisk problemstilling, herunder hvilke dokumentationskrav, der er fastlagt i akkrediteringsstandarderne 2. Dataindsamling Indsamling og strukturering af data, herunder fastsættelse af kvalitetsmål og indikatorer 3. Kvalitetsvurdering Herunder foretages en kvalitetsvurdering i forhold til kvalitetsmål 4. Feedback og implementering af forbedringer ved behov Her sammenfattes resultatet af kvalitetsvurderingen. Der sikres feedback til ledelse og medarbejdere samt udarbejdes forslag til kvalitetsforbedringer ved behov Frekvens Frekvensen for gennemførelse af audit er beskrevet i akkrediteringsstandarderne, og skal som minimum foretages én gang årligt. Ledelsen beslutter, om der skal gennemføres audit hyppigere, fx hvert halve år eller hvert kvartal eller eksempelvis til overvågning af effekten af tiltag til kvalitetsforbedringer. Niveau Da DDKM retter sig mod læring og forandringer på enhedsniveau, betyder dette, at audit anbefales gennemført i de enkelte enheder, hvor dette er muligt. Auditgruppen Det er den enkelte enhed, som beslutter, hvem der skal udføre audit. Bilag 2 Auditvejledning - 1. version, 2. udgave januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 84 af 88

IKAS anbefaler, at audit gennemføres af en gruppe personer, hvoraf en er udpeget til at lede auditprocessen. Gruppen bør ud over relevant ledelsesrepræsentant omfatte repræsentanter for medarbejdere fra de enheder, der arbejder med akkrediteringsstandarderne. Der bør tilstræbes en tværfaglig repræsentation ved sammensætningen af gruppen. Auditgruppen bør maksimalt omfatte 6-8 personer på enhedsniveau. Auditmødet Ledelsesrepræsentanten eller en anden af ledelsen udpeget auditleder fungerer som mødeleder. Auditledelsen indkalder auditgruppen og sørger for indsamling og udsendelse af auditmateriale. Gruppen analyserer og fortolker data samt vurderer resultaterne, herunder udviklingen af resultaterne over tid. Auditledelsen udarbejder efterfølgende en kort rapport indeholdende konklusion samt eventuelt forslag til kvalitetsforbedringer. Kvalitetsforbedringer Rapporten videregives til det relevante ledelsesniveau, der prioriterer konkrete tiltag til kvalitetsforbedringer eventuelt med inddragelse af auditlederen. Specielt ved audit af journaler journalaudit Enheden bør inden gennemførelse af journalaudit udarbejde en fælles vejledning for hele journalauditprocessen og tolkningen af de enkelte spørgsmål. Der skal tages stilling til inklusionskriterier, og om materialet er frit tilgængeligt for auditgruppen eller skal anonymiseres, jf. sundhedslovens 41 om videregivelse af helbredsoplysninger mv. i forbindelse med behandling af patienter. Stikprøven En journalaudit udføres som en stikprøve. Stikprøven til journalaudit udgøres af 20 journaler på den givne enhed. En enhed defineres her som: dele af kommunen, herunder afdeling, afsnit, klinik, center mv., hvor journalaudit skal gennemføres. Baggrunden for valget af en stikprøvestørrelse på 20 er fremkommet ved en afvejning af arbejdsbelastningen kontra nytteværdien. Nationale og internationale erfaringer viser, at man med en stikprøve af denne størrelse kan identificere de fleste væsentlige kvalitetsproblemer i en population. Den begrænsede stikprøve gør dog, at resultatet af journalaudit vil være behæftet med en betydelig statistisk usikkerhed, og det vil være vanskeligt at anvende data til at sammenligne enheder. Det skal dokumenteres, hvordan stikprøven er udvalgt. For at minimere risikoen for systematiske fejl (bias) ved udvælgelse af journalerne er det nødvendigt at tilstræbe en tilfældig udvælgelse. Fra litteraturen om kontrollerede, videnskabelige, kliniske undersøgelser kendes mange metoder til udvælgelse af stikprøver. De enkleste pålidelige metoder til udvælgelse af en mindre stikprøve af en stor population er baseret på anvendelse af tilfældige tal ( random numbers ). Der er udviklet mange indviklede metoder til generering af tilfældige tal, men til udvælgelse af stikprøver i forbindelse med journalaudit vil tal beregnet af relativt enkle elektroniske systemer være tilstrækkelige. Flere sådanne systemer findes tilgængelige på internettet, fx http://www.randomizer.org/form.htm. Referencer: Ammentorp, J. & Rørmann, D. (2008) Audit i Sundhedsvæsenet. En håndbog om metoden og dens anvendelse i klinisk praksis. Blomhøj, G & Mainz, J. (2000) Audit en metode til kvalitetsudvikling af klinisk praksis. Ugeskr. Læger. Klaringsrapport No. 9. Bilag 2 Auditvejledning - 1. version, 2. udgave januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 85 af 88

Bilag 3 Oversigt over audit og journalaudit Standardnr. (indikatornr.) Emne Auditform Spørgsmål 1.1.1 (5) Kommunens politikker og øvrige Audit Hvordan efterleves politikkerne og de grundlæggende dokumenter? grundlæggende dokumenter 1.2.3 (3) Risikostyring Audit Hvordan er der handlet på risikovurderingen, og hvordan forebygges gentagelser af risici? 1.2.4 (4) Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Audit Hvordan er der handlet på de rapporterede utilsigtede hændelser, og hvordan forebygges gentagelser af utilsigtede hændelser? 1.2.6 (5) Klager Audit Hvilke forandringer har iværksættelsen af tiltag medført? 2.4.1 (3) Sikring og håndtering af apparatur Audit Hvordan er der handlet på de utilsigtede hændelser, og hvordan forebygges gentagelser? 2.6.1 (3) Infektionshygiejne Audit Hvordan anvendes resultatet af mønstre og tendenser til at forebygge gentagelser? 2.7.2 (3) Lægemiddeldispensering Audit Hvordan er der handlet på de utilsigtede hændelser, og hvordan forebygges gentagelser? 2.7.3 (3) Lægemiddeladministration Audit Hvordan er der handlet på de utilsigtede hændelser, og hvordan forebygges gentagelser? 2.8.3 (4) Genoptræningsydelser Audit Hvordan er der handlet på baggrund af opgørelsen af mønstre og tendenser i ventetider? 2.9.3 (3) Ernæringsplan Audit Hvordan har de iværksatte ernæringsplaner fungeret? 3.3.1 (4) Forebyggelse af kroniske sår Audit Hvordan fungerer forebyggelsen af kroniske sår? Bilag 3 Oversigt over audit og journalaudit - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 86 af 88

Standardnr. Emne Auditform Spørgsmål (indikatornr.) 2.1.1 (3) Informeret samtykke Journalaudit Er der dokumentation for, at borgeren har afgivet informeret samtykke før behandling blev iværksat? 2.2.1 (3) Borgerdata Journalaudit Er der dokumentation for, at dokumentationen i journalen udføres i overensstemmelse med retningslinjerne? 2.7.1 (3) Dokumentation for lægemiddelordination Journalaudit Er der dokumentation for, at der er overensstemmelse mellem interne medicinoptegnelser/lægemiddeljournaler på samme borger? 2.7.1 (4) Dokumentation for lægemiddelordination Journalaudit Indeholder lægemiddelordinationerne entydig angivelse af dosering? 2.8.2 (3) Genoptræningsforløb Journalaudit Er der dokumentation for mål på krops- og/eller aktivitets- og/eller deltagelsesniveau? 2.8.2 (4) Genoptræningsforløb Journalaudit Er der dokumentation for at borgeren og/eller pårørende har været inddraget i fastsættelse af mål? 2.8.2 (5) Genoptræningsforløb Journalaudit Er der dokumentation for slutstatus ved afslutning af genoptræningsforløb? 2.9.2 (3) Ernæringsscreening Journalaudit Er der dokumentation for, at ernæringsscreening foretages på de identificerede borgere? 2.10.3 (3) Symptomlindring Journalaudit Er der dokumentation for, at symptomlindringen er effektiv? 3.4.3 (3) Behandling Journalaudit Er der dokumentation for, at borgeren udredes i overensstemmelse med retningslinjerne? 3.4.3 (4) Behandling Journalaudit Er der dokumentation for, at planlagt behandling udføres i overensstemmelse med retningslinjerne? 3.5.1 (3) Spædbarnets ernæring Journalaudit Er der dokumentation for, at første kontakt til forældre foretages i overensstemmelse med retningslinjerne? 3.5.1 (4) Spædbarnets ernæring Journalaudit Er der dokumentation for, at der er foretaget opfølgning ved problemer med alderssvarende og dækkende ernæring? 3.6.4 (3) Diagnostik Journalaudit Er der dokumentation for, at undersøgelsernes indhold og omfang er i overensstemmelse med retningslinjerne? 3.6.5 (3) Behandling Journalaudit Er der dokumentation for, at tandbehandling udføres i overensstemmelse med de faglige kriterier? Bilag 3 Oversigt over audit og journalaudit - 1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 87 af 88

Bilag 4 Oversigt over kvalitetsovervågning/datakilder på trin 3 Datakilde Audit 1.1.1 (5) 1.2.3 (3) 1.2.4 (4) 1.2.6 (5) 2.4.1 (3) 2.6.1 (3) Dokumentation 1.2.1 (5) 1.2.4 (3) Evaluering 1.1.2 (7) 1.1.4 (4) 1.2.2 (3) 1.2.5 (4) 1.4.2 (4) 2.5.1 (3) 2.8.1 (3) 2.8.2 (6) 2.10.1 (3) Journalaudit 2.1.1 (3) 2.2.1 (3) 2.7.1 (3) 2.7.1 (4) 2.8.2 (3) 2.8.2 (4) 2.8.2 (5) 2.9.2 (3) Overvågning 1.1.3 (4) 1.3.2 (4) 1.4.1 (3) 1.4.1 (4) 2.1.2 (4) 2.2.2 (5) 2.2.2 (6) 2.3.1 (3) 2.3.2 (3) 2.6.2 (3) 2.7.4 (3) Revurdering 2.8.3 (3) Nummer på akkrediteringsstandard (i parentes er anført indikatornummer) 2.7.2 (3) 2.7.3 (3) 2.8.3 (4) 2.9.3 (3) 3.3.1 (4) 2.11.1 (3) 3.1.2 (3) 3.2.1 (4) 3.3.2 (3) 3.4.1 (3) 3.5.2 (3) 3.5.4 (3) 3.6.1 (3) 3.6.3 (3) 2.10.3 (3) 3.4.3 (3) 3.4.3 (4) 3.5.1 (3) 3.5.1 (4) 3.6.4 (3) 3.6.5 (3) 2.7.4 (4) 2.10.2 (4) 3.1.1 (3) 3.2.1 (5) 3.3.2 (4) 3.4.2 (3) 3.5.3 (3) 3.5.3 (4) 3.6.2 (4) Bilag 4 Oversigt over kvalitetsovervågning/datakilder på trin 3-1. version, 2. udgave, januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 88 af 88