Eksamensopgavesæt STANDARD SVAR Skriftlig eksamen i kandidatuddannelse molekylær medicin i faget patologisk anatomi, fredag den 09.10.2015. Til hver eksaminand udleveres ét eksamensopgavesæt (kladde, som kan beholdes) og ét besvarelsessæt, som skal afleveres ved eksamens afslutning. OBS! Besvarelsessættet skal mærkes med eksamensnummer på hver side. Eksaminator vil være til stede i eksamenslokalet den første halve time af eksamens varighed. Opgavesættet består af 25 multiple choice opgaver, 6 kortsvarsopgaver og 3 billedopgaver. Eksaminanden har 4 timer til besvarelse af eksamensopgaverne. Eksaminanden påbegynder besvarelsen med at anføre eksamensnummer på hvert ark i besvarelsessættet i øverste højre hjørne. Svar på multiple choice opgaverne indføres i besvarelsessættets skema med kuglepen. Foretages fejlagtige markeringer må rettelser/berigtigelser fremgå af kommentarer på besvarelsessættets bagside. Når der i en opgave bedes om et vist antal svar (f.eks. nævn tre årsager til.) skrives der ét svar og kun ét svar på hver linje. Hvis der alligevel skrives flere svar på linjen, tæller kun det første svar med i bedømmelsen. Besvarelsen af kortsvarsopgaverne skal også (med kuglepen) overføres til besvarelsessættet. Bemærk, at der for kortsvarsopgaverne er afsat et antal linjer til besvarelsen af hvert delspørgsmål, og eksaminandens svar skal begrænses til dette antal linjer. Der kan anføres kommentarer til eksamensopgaverne på bagsiden af besvarelsessættet. Skriv tydeligt, - ulæselige besvarelser bliver ikke evalueret! I alt 170 points 1
Multiple choice Skriftlig eksamen i Patologisk Anatomi, fredag den 9. oktober 2015. Eksaminandens eksamensnummer: Kommentarer vedrørende multiple choice besvarelsen er anført på bagsiden? JA NEJ Opgave A B C nr. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 2
Multiple choice: 1. Hyppigste maligne tumor i prostata er (side 338): a. Adenokarcinom b. Planocellulært karcinom c. Papillært karcinom 2. Ved kronisk pyelonefritis ses hyppigt (side 326-327): a. Eosinofile granulocytter b. Granulomer c. Fibrose 3. Hvordan ser man, om et forsøg er udført uden bias (artikel): a. Ved kontrol af metoderne b. Ved kontrol af medforfatternes troværdighed c. Ved at gentage forsøget og få de samme eller lignende resultater 4. Hvad er en probe i stereologiske undersøgelser (artikel): a. Det aktuelle vævssnit, der undersøges b. Et mønster af punkter eller streger ( grid ) som fungerer som tælleværktøj (korrekt) c. Det computerprogram, der anvendes til analyse af snittene 5. Stereologi udleder 3D informationer ud fra 2D snit vha (artikel): a. Korrekt sampling, stereologiske prober og geometri b. Antagelser om strukturens form, størrelse og lejring c. Computerbaseret 3D simulering 6. Hvilken forandring ses ved hyperplasi (side 19): a. Øget cellestørrelse b. Øget celletal c. Øgning i både celletal og cellestørrelse 3
7. Hvilken forandring ses ved atrofi (side 19): a. Skrumpning af celler b. Øget cellestørrelse c. En celletype ændres til en anden celletype 8. Hvor ses ofte planocellelulær metaplasi (side 20): a. Distale esophagus b. Endometriet c. Cervix uteri 9. Når der ved inflammation ses mange plasmaceller, er der tale om (side 95): a. Kronisk inflammation b. Akut inflammation c. Granulomatøs inflammation 10. Ved hvilken sygdom ses oftest granulomer (side 100): a. Collitis ulcerosa b. Sarkoidose c. Hepatitis 11. Hvilken forandring ses ved opheling af et akut myokardieinfarkt (side 103): a. Regeneration af hjertemuskelcellerne b. Apoptose af hjertemuskelcellerne c. Fibrose 12. Det hyppigste form for hudkræft er (side 628): a. Basocellulært karcinom b. Planocellulært karcinom c. Malignt melanom 13. Hvad er årsagen til udvikling af et bæraneurisme (side 157): a. Kongenit defekt i karvæggen b. Aterosklerose c. Inflammation i karvæggen 4
14. Hvad ses i et aterosklerotisk plaque (side 151): a. Mastceller b. Makrofager c. Plasmaceller 15. Asbesteksponering er en væsentlig risikofaktor for (side 205): a. Mesoteliom b. Planocellulært karcinom c. Teratom 16. Et klassisk eksempel på en ikke- malign tumor i lungen kunne være (side 201): a. Lymfom b. Leiomyom c. Hamartom 17. Den primære opdeling af lungekarcinomer er mellem (side 202): a. Adenokarcinom og storcellet karcinom b. Småcellet karcinom og ikke- småcellet karcinom c. Småcellet og storcellet karcinom 18. Bakterier og virus er klassiske årsager til henholdsvis (side 196-198): a. Bronkopneumoni og lobær pneumoni b. Interstiel pneumoni og interstitiel fibrose. c. Bronkopneumoni og interstitiel pneumoni 19. Et klassisk eksempel på en malign knogletumor hos børn kunne være (side 545-547 + noter): a. Osteosarkom b. Kondrosarkom c. Osteokondrom 20. Hvilken af følgende tumorer har længe været karakteriseret ved en særligt klassisk translokation (side 533-55 + noter): a. Ewings sarkom b. Glioblastom c. Planocellulært karcinom 5
21. Ved osteomyelitis forstås (side 533): a. Tumordannende ansamlinger af monoklonale plasmaceller b. Betændelse i knogle og knoglemarv c. Metastatisk sygdom i knogle og knoglemarv 22. En form for degenerativ lidelse i knogle med nedsat knoglemasse (osteopeni) og arkitektoniske forstyrrelser kaldes (side 534): a. Osteoporose b. Osteomalaci c. Osteopetrose. 23. Hvilken af følgende faktorer er associeret med en øget risiko for brystkræft (side 419): a. Sen debut af menstruation (menarche) b. Børnefødsler c. Høj alder ved første fødsel 24. 10- års overlevelsen for brystkræft er (side 423): a. 75% b. 60% c. 45% 25. Hyppigste histologiske type af brystkræft er: a. Invasivt lobulært karcinom b. Invasivt duktalt karcinom c. Tubulært karcinom 6
Kortsvaropgaver: 26. Kortsvaropgave - CNS (i alt 21 point) 26.1 Definer begrebet apopleksi (side 697, 2 point): Svar: En sygdom med hurtig udvikling af fokal eller global cerebral dysfunktion af formodet vaskulær oprindelse med symptomer som varer mere end 24 timer. 26.2 Nævn 3 årsager til apopleksi, på hvilken baggrund de opstår (patogenese) og angiv deres andel af samtlige tilfælde i procent (side 697-700, 9 point): Årsag 1: Patogenese: Andel i procent (hyppighed): Infarkt. Aterosklerose med trombeudvikling eller fx emboli fra mural trombe i hjerte opstået i forbindelse med AMI. 85 % (acceptabel svar fra 75 90 %). Årsag 2: Patogenese: Andel i procent (hyppighed): Hjerneblødning. Hypertensive karforandringer (mikroaneurismer). 10 % (acceptabel svar fra 10 25 %). Årsag 3: Patogenese: Andel i procent (hyppighed): Subaraknoidal blødning. Ruptur af et aneurisme på circulus Willise forårsaget at en medfødt defekt i karvæggens media. 5 % (acceptabel svar fra 2 10 %). 26.3 Nævn 4 principielle måder, hvorpå inflammation kan sprede sig til CNS og giv et eksempel på hver af disse (side 684, 8 point): Måde 1: Klinisk eksempel: Hæmatogen. Som led i septisk eller spetisk emboli fra etablerede infektioner andre steder i kroppen som fx bakteriel endokarditis. Måde 2: Klinisk eksempel: Direkte spredning. Spredning fra infektiøse foci i bihuler eller mellemøre. 7
Måde 3: Klinisk eksempel: Direkte implantation I forbindelse med kraniefrakturer eller iatrogent, fx i forbindelse med lumbalpunktur. Måde 4: Klinisk eksempel: Langs nerver. Som led i virusinfektioner som herpes simplex, herpes zoster og rabies. 26.4 Hvad hedder den dominerende betændelsescelle ved henholdsvis bakteriel og viral meningitis? (side 685, 2 point): Betændelsesceller ved bakteriel meningitis: Neutrofile granulocytter. Betændelsesceller ved viral meningitis: Lymfocytter. 27. Kortsvarsopgave - livmoderhalskræft (i alt 19 point): Forskellige vira kan inducere cancer blandt andet gennem inaktivering af væksthæmmere (tumorsuppressorgener). 27.1 Redegør for mekanismen, hvorved højrisiko HPV typer inaktiverer produkterne fra tumorsuppressor- generne p53 og Rb (side 362, 3 point): Svar: Idet HPV- genomet integreres i værtscellen udtrykkes kapsidproteinerne E6 og E7, som danner komplekser med de to tumorsuppressorgeners produkter. 27.2 Hvilken immunhistokemisk markør kan anvendes til at vurdere, om et planocellulært karcinom er HPV- induceret (2 point): Svar: P16 8
Trods indførelse af screening udvikler knap 400 danske kvinder årligt livmoderhalskræft. 27.3 Angiv 4 mulige årsager til den høje incidens af livmoderhalskræft trods tilbud om screening (side 366, 4 point). Årsag 1: Årsag 2: Årsag 3: Årsag 4: 1/3 af de inviterede kvinder tager ikke imod tilbuddet om screening. Manglende opfølgning på abnormt prøvesvar. Falsk negative svar. Udvikling af intervalkarcinom. 27.4 Nævn de to hyppigste histologiske typer af livmoderhalskræft (side 364, 2 point): Histologisk type 1: Histologisk type 2: Planocellulært karcinom. Adenokarcinom. 27.5. Nævn 2 symptomer på livmoderhalskræft (side 367, 2 point) Symptom 1: Symptom 2: Ingen symptomer / pletblødning i relation til samleje. Spontan blødning. 27.5 Nævn den væsentligste (mest pålidelige) prognostiske faktor ved livmoderhalskræft (side 366, 2 point): Prognostisk faktor: Tumorstadiet. 9
27.6 Molekylær HPV- analyse (PCR baseret) er en meget sensitiv metoder til påvisning af HPV. Hvorfor anvendes denne metode i forbindelse med rutinescreening kun til kvinder efter 60 års alderen (noter, 2 point): Svar: Metoden vil føre til alt for mange falsk positive svar hos yngre kvinder, da de ofte bliver udsat for HPV infektion (flere og skiftende partnere). De fleste af disse smittede kvinder vil selv cleare infektionen og vil således ikke være i risiko for at udvikle dysplasi og senere karcinom. 27.8 HPV af genotyperne 6 og 11 kan give anledning til andre genitale forandringer hvilken (side 358, 2 point): Svar: Kondylom. 28. Kortsvarsopgave - onkogener og kom med kliniske eksempler (i alt 31 point). 28.1. Definer begrebet onkogen (artikel, 4 point) Definition: Onkogeners normale funktionel i den humane celle er at regulere cellevækst og differentiering. Ved genetiske ændringer i okogener kan der ses konstant aktivering af proliferationssignaler medførende øget cellevækst og nedsat differentiering. HER2, KRAS, BRAF og MYC er eksempler på onkogener. 28.2 Nævn 3 måder hvorpå der i kræftcellen kan opnås en konstant aktivering eller produktion af de proteiner onkogenerne koder for (side 54, artikel, 3 point): Måde 1: Måde 2: Måde 3: Aktiverende punktmutation. Gen amplifikation. Translokation onkogenet fusionerer med et andet gen med en aktiv promotorregion. 10
28.3 For hver af de følgende 3 onkogener (KRAS, HER2, BRAF) angiv følgende (side 250, 409 og 636, 24 point). KRAS Ved hvilke hyppig kræftsygdom foretages rutinemæssigt KRAS analyse med henblik på målrettet behandling: Colonrectal cancer. Hvilken forandring i KRAS genet leder man efter: Punkmutationer. Ved hvilke metode foretages den analyse i rutinemæssige sammenhæng: PCR evt. NGS. Hvilken klinisk konsekvens har en påvist ændring i KRAS genet: Hvis KRAS er muteret skal patienten ikke tilbydes behandling med EGFR- inhibitorer. HER2 Ved hvilke hyppig kræftsygdom foretages rutinemæssigt HER2 analyse med henblik på målrettet behandling: Bryst kræft. Hvilken forandring i HER2 genet leder man efter: Amplifikation. Ved hvilke metode foretages den analyse i rutinemæssige sammenhæng: En kombination af immunohistokemi og ISH. Hvilken klinisk konsekvens har en påvist ændring i HER2 genet: Patienten kan tilbydes behandling med Herceptin. BRAF Ved hvilke hyppig kræftsygdom foretages BRAF analyse på patienter med henblik på målrettet behandling: Malignt melanom. Hvilken forandring i BRAF genet leder man efter: Punktmutation. 11
Ved hvilke metode foretages den analyse i rutinemæssige sammenhæng: PCR evt. NGS Hvilken klinisk konsekvens har en påvist ændring i HER2 genet: Patienten kan tilbydes en BRAF hæmmer. 29. Kortsvarsopgave Diabetes (i alt 16 point) 29.1 Hvad er de typiske symptomer ved diabetes 1 og 2 (side 717, 4 point): Symptomer diabetes type 1: Symptomer diabetes type 2: Øget tørst og polyuri (træthed, forbigående sløret syn, furunkler omkring legemsåbningerne). Ukarakteristiske og gradvis indsættende (træthed, synsforstyrrelser). Ofte stilles diagnosen først efter udvikling af sendiabetiske komplikationer. 29.2 Angive mulige årsager til type 1 og type 2 diabetes (side 719, 4 point): Årsager til diabetes type 1: Årsager til diabetes type 2: Autoimmune mekanismer, muligvis initieret af en virus infektion. Livsstilssygdom, der opstår, når genetisk disponerede individer bliver overvægte og fysisk inaktive. 29.3 Angiv 6 komplikationer / ledsagefænomener til diabetes (side 721, 6 point): Komplikation / ledsagefænomen 1: Hypertension. Komplikation / ledsagefænomen 2: Kardiovaskulær sygdom. 12
Komplikation / ledsagefænomen 3: Nefropati. Komplikation / ledsagefænomen 4: Pyelonefritis (øget infektionstilbøjelighed) Komplikation / ledsagefænomen 5: Komplikation / ledsagefænomen 6: Sår på tæer og fødder (neuropati eller iskæmi eller en kombination heraf). Retinopati. 29.4 Hvordan behandles type 1 og type 2 diabetes (side 719, 2 point): Behandling diabetes type 1: Insulin. Behandling diabetes type 2: Diæt/vægttab evt. tillige orale antidiabetika. 30. Kortssvarsopgaver metastaser (i alt 6 point). 30.1 Nævn de tre metastaseringsveje / måder for maligne tumorer og kom med et klinisk eksempel for hver (side 75, 6 point): Metataseringsvej / måde 1: Lymfogent Klinisk eksempel 1: Karcinomer med spredning til regionale lymfeknuder (fx brystkræft). Metataseringsvej / måde 2: Hæmatogent 13
Klinisk eksempel 2: Sarkomer med spredning til lungerne. (fx osteosarkom). Metataseringsvej / måde 3: Over serøse hulheder (kanalikulært). Klinisk eksempel 3: Ovariecancer. 31. Kortsvarsopgaver heling (i alt 3 point). 31.1 Nævn 3 vigtige forudsætninger for at heling kan foregå ved resolution (side 102, 3 point) Forudsætning 1: Forudsætning 2: Hurtig og komplet fjernelse af årsagen til inflammationen (Hurtig og komplet fjernelse af eksudatet). Begrænset vævsbeskadigelse og celledød. Forudsætning 3: At vævet har en regeneratorisk kapacitet (labile eller stabile celler). 32. Kortsvaropgaver prøvetyper (i alt 4 point) 32.1 Cytologiske prøver kan inddeles i to hovedtyper. Angiv hvilke og kom med et klinisk eksempel for hver (side 102, 4 point): Cytologisk prøvetype 1: Klinisk eksempel 1: Finnålsaspiration. Finnålsaspirat fra knude i brystet. Cytologiske prøvetype 2: Klinisk eksempel 2: Eksfoliativ. Skrap fra livmoderhalsen. 14
33. Billedopgave - arteria temporalis (i alt 11 point). På billederne ses tværsnit af arteria temporalis med svær fortykkelse af væggen p.g.a. et særligt cellulært infiltrat. 33.1 Nævn de celletyper (med særlig vægt på dem linjerne peger på), der indgår i infiltratet og hvilken type reaktion, der er tale om, samt navnet på aktuelle sygdom (side 100 + virt. mikr. diagnoseliste, 6 point). Celletype 1: Celletype 2: Celletype 3: Inflammations type: Epitelioide makrofager. Kæmpeceller. Lymfocytter. Granulomatøs inflammation 15
Sygdommesn navn: Arteritis temporalis eller kæmpecellearteritis. 33.2. Angiv 3 andre sygdomme f.eks. i lunger og colon, der kan indeholde cellulære infiltrater, der minder om aktuelle (side 100, 198 og 231, 3 point): Sygdom 1: Sygdom 2: Sygdom 3: Tuberkulose. Sarkoidose. Mb. Crohn. 33.3. Hvis der i stedet havde været tale om en allergisk reaktion eller reaktion på parasitter/orme, hvilke celler ville da klassisk have været til stede (side 95, 1 point): Celletype: Eosinofile granulocytter. 33.4. Havde der været tale om septisk inflammation (som ved bakteriel infektion i karvæggen), hvilke celler ville da have været dominerende (side 95, 1 point) Celletype: Neutrofile granulocytter. 16
Eksamensnummer: 34. Billedopgave lever (i alt 18 point) Ovenfor ses snit af leveren fra en 69 årig patient med hjerteproblemer. 34.1. Beskriv hvad forandringerne på billederne repræsenterer, og forklar hvordan de kan hænge sammen med hjerteproblemer (side 130, 5 point). Svar: Ophobning af erytrocytter centrilobulært som udtryk for stase sekundært til øget tryk i vena cava p.g.a. højresidig hjerteinsufficiens. Denne patient havde haft akut myokardie infarkt (AMI) flere gange og været indlagt for lungeødem. 34.2. Beskriv sammenhængen mellem AMI og lungeødem (side 130-131, 191, 4 point). Svar: 17
Ved infarkt i venstre hjerteventrikel kan venstresidig hjerteinsufficiens give øget tryk i pulmonalvener, venoler og kapillærer medførende transudation til alveolerne. 34.3. Nævn 4 ætiologiske faktorer eller risikofaktorer for udvikling aterosklerose og dermed risiko for udvilking af AMI (side 173, 4 point). Risikofaktor 1: Risikofaktor 2: Risikofaktor 3: Riskikofaktor 4: Hyperlipidæmi (dyslipidæmi). Diabetes. Hypertension. Rygning, (fedme, kost, manglende motion, alkohol, arvelighed). 34.3. Nævn 5 komplikationer til AMI ud over lunge og lever problemer (side 177, 5 point). Komplikation 1: Død. Komplikation 2: Arytmi. Komplikation 3: Ruptur med tamponade. Komplikation 4: Ruptur med klapinsufficiens (papillærmuskel ruptur). Komplikation 5: Perikarditis. (Aneurismedannelse, muraltromber). 18
35. Billedopgave blære (i alt 16 point) Billederne er fra blæren med slimhinden til højre og resten af væggen til venstre. På det største billede ses forandring af slimhinden med talrige fingeragtige udposninger i lumen. 35.1. Hvad kaldes denne vækstform og hvad kaldes en benign tumor i blæren, udgået fra epitelet, med denne vækstform (side 36-37, 3 point). Vækstform: Papillomatøs vækst. Benign tumor i blæren med denne vækstform: Urotelialt papillom. På det lille indsatte billede ses forstørrelse af et område, hvor tumor viser sig at være malign. 19
35.2. Hvad skal til for at en sådan blæretumor opfattes som malign og hvad kaldes den da (side 36, 70-75, 3 point): Krav / tegn: Navn: Gennembrud af basalmembran Urotelialt karcinom. 35.3. Hvad ville være et krav for malignitet, hvis der havde været tale om epitelial tumor i colon og hvad skulle den kaldes (side 70, 3 point): Krav / tegn: Navn: Gennembrud af lamina muscularis mucosa. Adenokarcinom. 35.4. Ved bl.a. mamma og prostata bruges tit et tredje tegn på malignitet hvilket (side 416-421, 2 point). Tredje tegn: Mangel på basalceller. 35.5. Angiv om blæretumorer i DK er sjældne (<100 pr. år), mellemhyppige (100-1000 pr. år) eller hyppige (>1000 pr. år) og nævn 4 andre kræftsygdomme i samme kategori af hyppighed (side 203, 248, 333, 337, 419, 636, 5 point): Forekomst af blæretumor: Hyppig. Kræftsygdom 1: Mamma. Kræftsygdom 2: Colon. Kræftsygdom 3: Prostata. 20
Kræftsygdom 4: Lunge. (melanom). 21