Velkommen til regionalt medlemsmøde Nyt om medicin og forskning Scleroseforeningen Forår 2015 Oplægsholder: Lars Kristian Storr 1
Program 18.30-18.40 18.40 19.30 19.30 20.00 20.00 21.00 Velkomst - om Scleroseforeningen - om aftenens program Oplæg + spørgsmål Pause med sandwich Oplæg + spørgsmål 2
Scleroseforeningen er til for dig! Gratis socialrådgiver- og psykologbistand Netrådgivning med over 20 eksperter Indsamlinger og events Aktiviteter - regionalt og lokalt både sociale og faglige Forskning www.scleroseforeningen.dk 3
Vil du høre mere om tilbuddene Tilmeld dig intromødet her i Ringsted d. 23. april Sidste frist i morgen!! Se mere på webkalenderen under Region Sjælland 4
Gratis materialer til alle om dagens tema Et hæfte med aftenens PowerPoints-slides med plads til notater En videooptagelse fra et af møderne lægges på vores hjemmeside inden sommer inklusiv PowerPoint-slides 5
Indledning 6
Multipel sklerose et groft overblik Jean-Martin Charcot (1825-1893) Fransk patolog og neurolog Charcot 1868 Symptomer Familiære tilfælde Patologi Plak Sclerose en plaque Multipel sklerose i Danmark Ca. 600 nye tilfælde/år Ca. 13.500 patienter Dobbelt så mange kvinder som mænd Over 6.000 i behandling 7
Centralnervesystemet rammes ved MS Symptomer afhængig af lokalisation Storhjerne Øje Synsnerve Hjernestamme Lillehjerne Rygmarv 8
Demyelinisering i hjerne og rygmarv 9
Normal og demyelineret nervefiber 10
Inflammatorisk cellevandring ind i centralnervesystemet ved MS Immunceller passerer gennem blod-hjerne-barrieren Immuncellerne stimulerer ødelæggelsen af myelin og nervefibre Immunceller reaktiveres og producerer signalstoffer 11
Attakvise og ikke-attakvise former Attakvise RRMS (80-85%) Ikke-attakvise PPMS (15-20%) SPMS SPMS 12
Attakvis MS Inflammation og demyelinisering Inflammation Plaques i hvid substans Plaques i hjernebarken Kutzelnigg et al. Brain 2005 13
Magnetisk resonans scanning ved MS Forskellig billedtyper og aspekter af MS FLAIR billede T1 med gadolinium 14
Demyelinisering og eventuelt axontab Oligodendrocyt Nervecelle (neuron) Dendrit Nervecelleudløber (axon) med isolerende fedtskede (myelin) 15
Remyelinisering Oligodendrocyt Nervecelle (neuron) Dendrit 16
Nerveledning i demyeliniseret axon Nervecelle (neuron) Ændringer i ionkanaler Risiko for irritative fænomener Øget energiforbrug Risiko for sen degeneration af axon 17
Primær og sekundær progressiv MS Inflammation og demyelinisering Inflammation Plaques i hvid substans Plaques i hjernebarken Plaques i dybe hjernekerner Kutzelnigg et al. Brain 2005 18
Hvordan rammes hjernebarken MS? Hjernehinde Oligodendrocyt Nervecelle Nervecelleudløber (axon) med isolerende fedtskede (myelin) 19
Årsagen til sklerose? Miljøforhold Infektioner? Vitamin D (klima-sollys-kost)? Stress? Rygning? Overvægt? Skifteholdsarbejde? Arvelige forhold Lidt øget forekomst i familier Lidt øget forekomst af immunsygdomme Øget forekomst af andre sygdomme? Immunologiske forhold Betændelsesreaktion ved aktiv sygdom Behandling dæmper betændelsesreaktion 20
Årsag(er) til MS Miljøforhold Immunsystem MS Genetik 21
Øget risiko hos slægtninge 15-20% af MS patienter har én i familien med MS Traditionelt angives risiko som nedenfor, men nyere danske og svenske undersøgelser tyder på lavere risiko for søskende Familiær relation og risiko for MS Relation til den syge Delte gener Risiko for MS Ènæggede tvillinger 100% 30.8% Tveæggede tvillinger 50% 4.7% Fuldt-søskende 50% 3.5% Halv-søskende 25% 1.5% Fætter/kusine 12.5% 0.9% Adopterede 0 (baggrund) 0.1% Dyment et al., Genetics of multiple sclerosis. Human Molecular Genetics, 1997; 6:1693-1698 22
Mange gener bidrager ved MS Internationalt samarbejde med identifikation af 4 vævstyper og 59 andre genetiske varianter associeret med MS Igangværende undersøgelser vil øge antallet til ca. 200 Problem: funktionen af de fleste varianter kendes ikke men identifikation af funktion vil bedre sygdomsforståelsen 23
Miljøfaktorer George C. Ebers: Det estimeres, at op mod 80% af MS tilfælde teoretisk kan forebygges ved eliminering/korrektion af miljøfaktorer Ebers, Lancet Neurol 2008 24
Global forekomst af MS Milo Atlas R. multiple & KahanaE., sclerosisresourcesin AtoimmunityReviews9 the World, (2010) 2008A387 A394 25
Migration Immigration høj lavrisiko før 12-15 års alder lav risiko for MS lav højrisiko før 12-15 års alder høj risiko for MS Børnesygdomme som årsag? Andre miljøfaktorer? 26
Nye årlige tilfælde af MS 1950-2000 12 10 8 6 women Hvad skete efter 1975 Kvinderpå arbejdsmarkedet? Rygning? P-piller? 4 2 men 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Tidligere sexuel debut? Hårfarve? Senere børnefødsler? Per 100,000 population Koch-Henriksen 2007 27
Kendte miljøfaktorer ved MS 1) Epstein-Barr virus (EBV) Andre virus, fx HERV? 2) Vitamin D 3) Rygning 4) Andre, fx overvægt, stress, natarbejde 5) Børnefødsler beskyttende? 28
Forskning hvad ved vi endnu ikke? Hvorfor får nogle mennesker MS? Hvorfor får nogle attakvis og andre primær progressiv MS? Hvorfor får nogle sekundær progressiv MS? Hvorfor er forløbet forskelligt fra person til person? Hvorfor virker behandling ikke hos alle? 29
Behandling af MS Hvad bruger man i dag? Hvorfor ikke samme medicin til alle? Hvornår startes behandling? Hvad er der på vej? 30
Hvornårskalbehandlingstartes? Optimal start Permanente gener Tidlig behandling Senere behandling Ubehandlet forløb Senere behandling Tidlig behandling Første Symptom Tid 31
2020 2010 MS Behandlinger Dimethylfumarat (Tecfidera) Teriflunomid (Aubagio) og alemtuzumab (Lemtrada) Fingolimod (Gilenya) Natalizumab (Tysabri) 2000 Mitoxantron Glatramer acetate (Copaxone) Interferon-beta (Avonex, Betaferon/Extava, Rebif 1990 Immunsupprimerende behandling (kun beskeden brug i DK) 1980 Binyrebarkhormon til akutte attakker Symptomatisk behandling 32
Individuel behandling Sygdomsfaktorer Sygdomsstadie: CIS, RRMS, SPMS, PPMS Sygdomsaktivitet og progression Patient faktorer Alder og køn Bekymring for effekt Bekymring for sikkerhed Medicin faktorer Effekt-sikkerhed balance Tilgængelighed 33
Individuel behandling 2015 Klinisk vurdering MR Prognose Vurdering af om patienten fra start har brug for mere effektiv men også mere risikabel behandling Start af behandling Vent 6-12 mdr. Rationelt valg af den behandling, der giver den største chance for succes hos den enkelte patient Klinisk forløb MR (Nab) Fortsæt eller skift behandling 34
Førstevalgsbehandlinger Interferon-beta (5 præparater) Glatirameracetat (Copaxone ) Teriflunomid(Aubagio ) Dimethylfumarat(Tecfidera ) 35
Interferon-beta (Avonex, Betaferon, Extavia, Plegridy Rebif ) Et naturligt forekommende cytokin (signalstof), der regulerer immunsystemets funktion Ulemper og mulige risici Tagessominjektionfrahver2. dag til hver2. uge Bivirkninger almindelige Influenza-lignende Hudirritation på injektionsstedet Neutraliserende antistoffer(varierende) Fordele Moderat reduktion af attakker(ca. 30%) Mindre effekt på permanente skader Beskeden effekt ved sekundær progressiv MS Fremragende respons hos ca. 1/3 Sikker ved langtidsbrug 36
Glatirameracetat(Copaxone ) Små, kunstigt fremstillede peptider(små proteiner) Består af 4 aminosyrer(glutaminsyre, lysin, alanin, og tyrosine i en ratio på0,14 : 0,34 : 0,43 : 0,09 Gives subkutant(20 mg dagligeller40 mg x 3/uge) Ulemper og mulige risici Tages som daglig injektion(ny formulering 3 gange ugentligt) Bivirkninger almindelige Hudirritation på injektionsstedet Systemisk injektionsreaktion (sjælden) Fordele Moderat reduktion af attakker(ca. 30%) Mindre effekt på permanente skader Fremragende respons hos ca. 1/3 Sikker ved langtidsbrug 37
Teriflunomid(Aubagio ) Hæmmer DNA syntese i celler med hurtig celledeling Hæmmer aktiveringen af lymfocytter, der giver MS attakker Gives som én tablet på 14 mg daglig Ulemper og mulige risici Mild immunsuppression Ophobes i kroppen Bivirkninger Let hårtab Kvalmeogdiare Øget infektionsrisiko? Risiko for fosterskader? Fordele Tabletbehandling Moderat reduktion af attakker(30%) Mindre effekt på permanente skader Effekt sammenlignelig med interferon-beta Aktuelt første valg til behandling af patienter med attakvis MS med gennemsnitlig sygdomsaktivitet 38
Dimethylfumarat(Tecfidera ) Dimethylfumarat tages som én kapsel 2 gange daglig Komplekse effekter(transkriptionsfaktorer) Antioksidativt respons Direkte hæmning af immunceller Ulemper og mulige risici Relativt mange ophører pga. bivirkninger Flushing Mavegener Fald i hvide blodlegemer Enkelt tilfælde af alvorlig virusinfektion(pml) Fordele Tabletbehandling Op mod 50% reduktion af attakker Effekt på permanente skader Første valg til behandling af kvinder med attakvis MS med aktuelt graviditetsønske 39
Andenvalgs præparater Natalizumab(Tysabri ) Fingolimod(Gilenya ) Mitoxantron Alemtuzumab(Lemtrada ) 40
Mitoxantron Gives intravenøst (drop) hver 3. måned Stærk, immundæmpende cellegift Blokerer celledeling HæmmerT ogb lymfocytter Ulemper og mulige risici Intravenøs behandling med cellegift Kvalme og opkastninger Effecter på knoglemarv Adverse effects Overgangsalder hos 20% af kvinder Risiko for hjertepåvirkning Dosisbegrænsning Akut leukæmi hos 1:100-200 Fordele Kraftig reduktion af attakker(ca. 2/3) Kraftigreduktionafpermanenteskader(ca. 2/3) Anvendes ved hurtigt udviklende sekundær progressiv MS (højt specialiserede afdelinger) 41
Natalizumab (Tysabri ) Monoklonalt antistof mod α4 integrin Gives intravenøst(drop) månedligt Ulemper og mulige risici Intravenøsinfusion Sjældent overfølsomhedsreaktioner Neutraliserende antistoffer hos <5% Sjældent alvorlige bivirkninger Alvorligvirusinfektion(PML) eftermere end 2 års behandling <1:10.000/år uden antistoffer mod JCV 1:2000/år ved lavt antistofniveau 1:100-200/år ved højt antistofniveau Fordele Kraftig reduktion af attakker(2/3) Tydelig effekt på permanente skader Bedring i mål for livskvalitet Første valg ved høj sygdomsaktivitet eller attak på førstevalg hos patienter uden JCV antistof 42
Fingolimod (Gilenya ) Sphingosin-1-phosphate receptor modulator komplekse effekter Gives som én tablet daglig Ulemper og mulige risici Bivirkninger Hjertepåvirkning ved første Påvirkning af nethinden (makulaødem) Åndenød, hovedpineetc. Sjældne, alvorlige infektioner Infektion med skoldkoppevirus Hjerneinfektion med herpesvirus EnkelttilfældeafPML Fordele Tabletbehandling Ca. 50% reduktion af attakker Tydelig effekt på permanente skader Bedre end interferon-beta Første valg ved høj sygdomsaktivitet eller attak på førstevalg hos patienter med JCV antistof 43
Alemtuzumab(Lemtrada ) Monoklonalt antistof mod CD52 Ødelægger immunceller Gives intravenøst (drop) 5 dagei trækførsteog 3 dagei trækandetår Kan gentages, hvis der kommer attakker trods behandling Ulemper og mulige risici Infusionsreaktioner Kuperes med binyrehormon, paracetamol og antihistamin Alvorligebivirkningerforekommer men kan i reglen behandles Øget infektionsrisiko Øgetforekomstafandreautoimmune sygdomme(specielt skjoldbruskkirtel) Fordele Markant effekt på sygdomsaktivitet Bedre end interferon-beta (50% færre attakker) Tydelig effekt på permanente skader Årlig behandling Langvarigt respons hos mange (helbredelse?) Kraftig effekt, men Gilenya og Tysabri foretrækkes som andenvalgsbehandling pga. bivirkningsprofilen 44
Kommende behandlinger? Monoklonale antistoffer Stamceller Nye tabletbehandlinger 45
Anti-CD20 (B celle antistoffer) Rituximab, ocrelizumab og ofatumumab 46
Behandling med ocrelizumab CD20 antistof Kappos, Lancet 2011 47
Behandling af primær progressiv MS? Olympus studiet (rituximab CD20 antistof) 48
Stamcellebehandlinger Forskellige typer af stamceller Kræver formentlig sygdomskontrol Stamceller fra knoglemarv Mesenchymale stamceller Immunregulerende effekt og støttefunktion Internationalt behandlingsforsøg starter 2012 Blodstamceller Intensiv immunsuppression Eksperimentel behandling på bl.a. Rigshospitalet Neurale stamceller Har også immunregulerende effekter 49
Autolog hæmatopoetisk stamcelletransplantation 50
Andre behandlinger? Daclizumab? Antistof, der påvirker immunsystemets signalstof interleukin-2 Ca. 50% reduktion i attakker og permanente skader Laquinimod? Tabletbehandling Svag effekt på attakker (20% reduktion) Større effekt på permante skader? Ikke godkendt af EMA i 2014 Flere studier i gang (for lav dosis?) 51
Resultater med autolog stamcelle transplantation Positive effekter Aktive læsioner forsvinder IngennyeMR læsioner Næsteningennye attakker EDSS stabil eller bedret Problemer Mortalitet2-8% i ældre undersøgelser Fortsatprogression og attakker hos nogle patienter Fortsat hjerneatrofi de førsteår Bedstegnethos unge tidligt i forløbet? 52
Behandling af symptomer Træthed Depression, sklerosetræthed, anden årsag? Usikker effekt af medicin Blæreproblemer Blærespasmer og manglende tømning Forebyggelse af infektioner Smerter Sklerosesmerter eller anden årsag? Medicin, evt. Marinol(medicinsk cannabis) Gangfunktion Fampridin(fampyra ) Spasticitet Fysioterapi Medicin, evt. Sativex(medicinsk cannabis) 53
Tak for opmærksomheden Nogen spørgsmål? 54
Tak for i aften og kom godt hjem 55