OBS! RETTELSESFORSLAG ER VEJLEDENDE RETSMEDICINSK INSTITUT - AARHUS UNIVERSITET Eksamensopgave i retsmedicin Ordinær eksamen d. 23.05.2011 RETTEVEJLEDNING Opgaven består af 4 case baserede opgaver inkl. en dødsattestopgave, med angivelse af den indbyrdes vægtning. Der pointgives (angivet efter hvert underspørgsmål), og karaktergivningen baseres på det samlede pointantal, som det fremgår af dokumentets sidste side.
RETSMEDICINSK INSTITUT - AARHUS UNIVERSITET EKSAMEN I RETSMEDICIN Mandag d. 23. maj 2011 kl. 09.00 12.30 (varighed 3 ½ time) Eksamenssættet består af 4 case baserede opgaver inkl. en dødsattestopgave, med angivelse af den indbyrdes vægtning. Besvarelsen af opgaverne skrives på det udleverede papir med tydelig angivelse af nummer på opgaverne. Besvarelserne skrives i samme rækkefølge som i opgavesættet. Mærk alle de afleverede ark med eksamensnummeret. Nummerer alle de afleverede ark fortløbende. Selve opgavesættet samt sidste kopi af besvarelsen er til eget brug, dog skal begge dødsattestkopier afleveres, originalen i den blå, kopien i den røde kuvert. Fotos afleveres særskilt. Skriv tydeligt og tryk så kraftigt, at der også er klar skrift på kopierne. Karaktergivning: Til grund for vurderingen lægges graden af opfyldelse af fagets målbeskrivelse. Der karaktergives efter 7 trinsskalaen. Det er ikke tilladt at medbringe hjælpemateriale.
Opgave 1 (25% = 25 points) En 19 årig kvinde henvender sig kl. 10 i lægekonsultationen, hvor du er KBU læge i almen praksis. Hun ønsker en Chlamydia og HIV test samt undersøgelse for graviditet. Under den indledende samtale kommer det frem, at hun havde været i byen om natten, drukket alkohol, men ikke mere end hun var vant til. Hun vågnede i en fremmed lejlighed kl. 9. Hun havde ikke tøj på, og følte at hun havde haft samleje i skede og endetarm. Hun kunne ikke huske hvordan hun var kommet til lejligheden. a. Hvad bør du informere din patient om? Svar: At hun kan have været udsat for et overgreb. Drug rape, hurtig undersøgelse er påkrævet (halveringstiden). Politianmeldelse anbefales. Du kan hjælpe med kontakten. Informere hende om centre for voldtægtsofre. Ikke bade, vaske, tisse eller skifte tøj inden henvendelse. Hvis hun hverken vil politianmelde eller henvende sig til Center for Voldtægtsofre så tilbyde at udføre de nævnte undersøgelser men som 0 prøver, og da aftale opfølgning. Senere under jeres samtale klager patienten over ømhed på albuen og hun viser dig stedet (se vedlagte foto). b. Hvilken læsionstype drejer det sig om? Giv en vurdering af læsionens alder. Svar: Ikke skorpedækket hudafskrabning. Læsionen er frisk og kan være opstået få timer inden undersøgelsen.
c. Forklar hvorledes læsioner af denne type kan opstå. Svar: Følger efter et stumpt traume. Passivt, stumpt traume efter fald med anslag eller stød/skuren mod hård overflade; næppe aktivt stumpt traume som efter slag. Patienten vælger på baggrund af din vejledning at politianmelde episoden. Politiet kommer til lægepraksis for at hente hende og kører hende til Center for Voldtægtsofre. d. Beskriv hovedpunkterne i en klinisk retsmedicinsk personundersøgelse af et formodet voldtægtsoffer Svar: Sikre samtykke, da undersøgelsen er frivillig. Oplysninger fra politi før undersøgelsen påbegyndes. Anamnese for det hændte og handlinger efterfølgende. Medicinsk og gynækologisk anamnese. Objektiv undersøgelse med top til tå gennemgang, læsionsbeskrivelse med skitsetegninger og fotos, gynækologisk undersøgelse. Sporsikring, afklædning på papir, sikring af tøj i papirsposer, sikring af biologiske spor, DNA mundskrab til reference. Øvrige prøver: Blod/urin til evt. alkohol og medicinbestemmelse. Hertil den medicinske prøvetagning for kønsoverførte sygdomme, graviditet og evt. fortrydelsespille. Erklæring. Lægen, der foretager den retsmedicinske personundersøgelse, påviser enkelte petecchier i conjunctivae. e. Nævn mindst 3 traumatiske årsager til petecchier i conjunctivae og mindst 2 andre tilstande, der kan medføre petecchier i conjunctivae.
Svar: Traumatiske: kværkning, strangulation (omsnøring), hængning, compressio thoracis, direkte stump vold Differentialdiagnoser: svær hoste/nysen, anvendelse af bugpressen, akut hjertedød, visse infektionssygdomme og koagulationsdefekter. Imens politiet leder efter beboeren af den lejlighed, hvori kvinden vågnede, aftaler lægen og sygeplejersken med kvinden den videre medicinske opfølgning. Kvinden ønsker at få svar på sine prøver på Center for Voldtægtsofre. f. Må kvindens praktiserende læge automatisk få orientering (epikrise) om den medicinske prøvetagning og prøvesvar? Begrund dit svar. Svar: Nej. Da den praktiserende læge, ikke er henvisende instans, og egen læge heller ikke skal forestå nogen opfølgende behandling, skal der gives samtykke jf. afsnit om patienters retsstilling i Sundhedsloven. I modsat fald behøvede der ikke samtykke. Kvinden kan enten give sit samtykke til personalet i Center for Voldtægtsofre, eller senere til sin egen læge (som derpå kan indhente oplysningerne). Opgave 2 (25% = 25 points) Du er læge og bliver en søndag morgen vækket af en nabo, der ringer på døren i dit hjem. En kvinde, der bor i nærheden, er fundet livløs liggende i sin egen indkørsel. Da du ankommer, finder du en ældre kvinde liggende på en flisebelægning. Hun er påklædt men uden overtøj og temperaturen er under 0 C. a. Hvad skal du ifølge Sundhedsloven foretage dig som det første? Nævn hvilke forhold, der specielt gør sig gældende i aktuelle sag. Svar: konstatere døden for indtrådt eller iværksætter genoplivning. Hvis døden er indtrådt, afgive indberetning til politiet, da personen er dødfunden, og dødsfaldet potentielt kan skyldes strafbart forhold eller ulykke. Specielle forhold: Det kræver egentlig opvarmning ved kulde, inden man må konstatere personer døde i forbindelse med kulde, medmindre der er sikre dødstegn. Der er dødsstivhed og sparsomme røde livores. Tøjet sidder naturligt. Der er en del hudafskrabninger i panden, på hænder, albuer, knæ og fødder. Derudover er der på knæ og fødder røde misfarvninger i huden. Politiet kommer til findestedet og finder ikke noget suspekt ved deres foreløbige undersøgelser.
b. Hvordan kan man forklare hudafskrabningerne og de røde misfarvninger på knæ og fødder? Svar: ikke usædvanligt ved kuldedødsfald hide and die ret karakteristisk med røde kuldemisfarvninger i huden, og omkringtumlen, kravlen i en konfus tilstand i forb. med indsættelse af hypotermien. Der bliver målt en temperatur på 2 C i omgivelserne og temperaturen har været længere nede i løbet af natten. c. Hvilke faktorer kan indgå i vurderingen af dødstidsbestemmelsen? Svar: rigor, livores, ligets og omgivelsers temperatur, ventilationsforhold, påklædning, legemsvægt, ligets stilling. Evt. kalium i øjenvæske, muskulær excitation. Det viser sig at afdøde dagen forud havde kontaktet vagtlægen pga hovedpine. Vagtlægen havde bedt hende om at tage Panodil og gå i seng. De pårørende er nervøse for om det kan have haft indflydelse på dødsfaldet. De vil måske klage, og vil i første omgang have adgang til sagens akter. d. Hvad har de pårørende som udgangspunkt ret til i forbindelse med dette dødsfald? Kan de få aktindsigt, og i så fald til hvilke dokumenter? Svar: Nærmeste pårørende til afdøde patienter har som udgangspunkt ret til oplysninger om en afdød patients sygdomsforløb, dødsårsag og dødsmåde, jfr. Sundhedsloven om patienters retsstilling, og journaler for afdøde, med mindre der er anledning til at tro, at dette strider mod afdødes ønske, eller andre forhold gør sig gældende. Det besluttes ved et efterfølgende retslægeligt ligsyn at lave retslægelig obduktion. Her findes der ikke sygdomstegn, der kan forklare dødsfaldet, men derimod brud på flere ribben på højre side. Lidt overraskende viser det sig, at der i blodet er en alkoholpromille på 1,2 og i urinen på 2,1. e. Hvad mener du kan være dødsårsagen? Og dødsmåde? Svar: Kuldedødsfald, muligvis har hun ikke kunnet komme på benene igen ved egen hjælp pga. ribbensbruddene sammen med alkoholpåvirkningen. Ulykke. f. Hvilken betydning har det, at alkoholkoncentrationen er højere i urin end i blod? Svar: En urinalkoholkoncentration, som er væsentligt højere end blodalkoholkoncentrationen, må betyde, at personen befinder sig i eliminationsfasen mht. omsætningen af alkohol. Dette kan have betydning i forbindelse med fortolkning af blodprøvesvar, da det er et udtryk for, at blodalkoholkoncentrationen har været højere tidligere i forløbet.
Opgave 3 (20% = 20 points) En 30 årig mandlig asylansøger fra Syrien møder op i den lægepraksis, hvor du er KBU læge. Han klager over søvnbesvær. Under anamnesen oplyser han, at han har været udsat for tortur. Han er blevet afklædt, havde fået bind for øjnene og var blevet forhørt, slået og sparket vilkårlige steder på kroppen og pisket med elektriske ledninger på ryggen. Endvidere var han blevet slået med tynd stok på fodsålerne. Efterfølgende blev han opfordret til at gå og hoppe. Han blev placeret i ca. 5 x 4 m stor celle, som han skulle dele med ca. 30 indsatte, således at de skulle sove på skift. a. Angiv en definition af tortur. Svar: Jvf. Tokyo deklarationen af 1975: den forsætlige, systematiske eller hensynsløse påførsel af fysisk eller psykisk lidelse fra en eller flere personers side, der handler på egen hånd eller under en myndigheds ordre for at tvinge en anden person til at afgive oplysninger, aflægge tilståelse. b. Angiv 5 forskellige former for henholdsvis fysisk og psykisk tortur. Svar: Fysiske torturmetoder: Stump vold Ophængning (palaestinian way) Falanga Pisk, stokkeslag the roller Dunlop Dyr Telephono Submarino Elektricitet Tandtortur Seksuel tortur Forbrændinger
Negletortur. Psykisk tortur: Trusler Skinhenrettelser Isolation Overværelse af andres tortur Udførelse af tortur mod andre Søvndeprivation Sansedeprivation. c. Hvad kan man forvente at finde ved den objektive undersøgelse af denne asylansøger ud fra de givne oplysninger? Angiv øvrige typiske kliniske fund ved undersøgelse af et torturoffer. Svar: Hyppigt er der ingen fund. Forskellige uspecifikke ar på krop og lemmer, stregformede ar i forskellige retninger på ryggen. Gangbesvær. Hyper eller hypopigmentering, deformiteter, ophelede knoglebrud, nedsat bevægelighed, tab af lemmer eller dele heraf, nedsat syn og hørelse, tandbeskadigelse. d. Beskriv psykiske følger af tortur. Svar: PTSD: Søvnforstyrrelser, natlige mareridt, genoplevelser, avoidance, koncentrationsbesvær, amnesi, følelsesløshed i forhold til de andre mennesker, nedsat vredetærskel, psykosomatiske symptomer.
Opgave 4 (30% = 30 points) Case 1 En 50 år gammel skizofren mand, der var beboer på et psykiatrisk plejehjem blev fundet liggende på et banelegeme. Hovedet var skilt fra kroppen. Findestedsundersøgelsen viste, at afdøde formentlig havde lagt sig ved betonovergangen, således at han var delvis skjult bag denne. a. Hvorfor skal der afholdes et retslægeligt ligsyn? Svar: (Ligsynsloven Indberetning til politiet paragraf 179.) Dødsfaldet skyldes strafbart forhold, selvmord eller ulykke. (Dødfunden). I dette tilfælde bliver der ikke begæret en retslægelig obduktion. b. Udfyld på basis af ovenstående oplysninger og uddrag af ICD 10 koder (vedlagt) en dødsattest på vedlagte svarark Svar: Opgave 4 svarark Eksamensnr. Case 1 Dødsmåde: Naturlig død Ulykke Selvmord x Drab/vold Uoplyst Dødsårsag I. Den sygdoms, misbrugs og/eller skadesforløb der førte til døden ICD 10 Tidsrum A Den umiddelbare dødsårsag: Decapitatio S189 sekunder B Som var følge af C Som var følge af D Den tilgrundliggende dødsårsag: Fodgænger skadet ved kollision med jernbanetog V05 sekunder Dødsårsag II. Andre aktive sygdomme, misbrug eller skader, der kan have medvirket ved døden ICD 10 Tidsrum Udifferentieret skizofreni F203 år
Case 2 En 52 årig mand bliver fundet død på sin kærestes bopæl. Han havde dagen optil dødsfaldet klaget over utilpashed efter et fald. Nu afdøde var kendt med et stort alkoholmisbrug. Han havde i 2004 forsøgt selvmord ved at skyde sig i panden. Han havde sidst konsulteret egen læge på grund af smerter i hoften efter et fald. Han fik medicin Nozinan. Ved retslægeligt ligsyn ses ingen friske læsioner i hovedet, på halsen, brystkassen, bugen, arme eller ben. På nederste del af ryggen, på venstre side, findes flere, ældre lysebrune/mørkeblå blodudtrædninger målende fra 2 4 cm. Der ses ingen punktformede blødninger i øjnenes bindehinder, i slimhinder, i ansigtshuden eller bag ørerne. På venstre skulder findes et lille trykmærke. Ligpletterne er lokaliseret til rygsiden, dødsstivheden er bevaret. Er der indikation for retslægelig obduktion og hvorfor? Svar: Ja (Ligsynsloven Retslægeligt obduktion paragraf 184). Dødsmåden er ikke fastslået med sikkerhed ved det retslægelige ligsyn. Case 3 En 65 årig mand bliver fundet død i sin lejlighed af anmelderen, der havde kendt afdøde i mange år. Han havde sidst set afdøde få dage før dødsfaldet, hvor afdøde havde opført sig som normalt. De havde da drukket lidt alkohol sammen. Nu afdøde blev fundet liggende på badeværelsesgulvet på ryggen iført underbukser og en undertrøje. Hans gebis lå på toiletkummen. Han havde blødt ud af mund og næse samt ud af endetarmen. Lejligheden bar ikke præg af forbrydelse. Der var mange tomme ølflasker samt tomme snapsflasker, men ingen piller eller andet medicin. Det er oplyst, at afdøde var alkoholiker og havde drukket kraftigt i mange år. Han var pensionist og havde ikke arbejdet i mange år. Efter hustruens død først på året var drikkeriet blevet værre, og afdøde spiste næsten ingenting. Han drak mindst to 70 cl snaps hver dag. a. Hvorfor skal der afholdes et retslægeligt ligsyn? Svar: (Ligsynsloven Indberetning til politiet paragraf 179.) Dødfunden. I dette tilfælde bliver der ikke begæret en retslægelig obduktion. b. Udfyld på basis af ovenstående oplysninger og uddrag af ICD 10 koder (vedlagt) en dødsattest på vedlagte svarark
Svar: Case 3 Dødsmåde: Naturlig død x Ulykke Selvmord Drab/vold Uoplyst Dødsårsag I. Den sygdoms, misbrugs og/eller skadesforløb der førte til døden ICD 10 Tidsrum A Den umiddelbare dødsårsag: Haematemesis K920 minutter B Som var følge af (Varices esophagi) (I850) C Som var følge af (Cirrhosis hepatis) (K703) D Den tilgrundliggende dødsårsag: Alcoholismus chronicus F102 år Dødsårsag II. Andre aktive sygdomme, misbrug eller skader, der kan have medvirket ved døden ICD 10 Tidsrum
DIAGNOSELISTE ICD 10-KODER Infektionssygdomme: B169 Hepatitis B Acuta viralis uden specifikation B200 HIV medførende mykobakteriel infektion. Sygdomme i bloddannende organer og visse sygdomme, som inddrager immunsystem: D629 Akut anæmi efter blødning D649 Anæmi uden specifikation Shock ikke klassificeret andetsteds: I570 Shock kardiogent I571 Shock hypovolæmisk I579 Shock uden specifikation Endocrine: E109 Insulinkrævende sukkersyge uden komplikation E116 Diabetes mellitus type 2 med anden komplikation E119 Diabetes mellitus type 2 uden spesifikation / uden komplikationer E780 Hyperkolesterolæmi E869 Dehydratio (volumennedsættelse af plasma eller ekstracellulær væske) Psykiske: F039 Demens uden specifikation F100 Akut alkoholintoksikation F101 Alkoholmisbrug / Skadelig brug af alkohol F102 Kronisk alkoholisme F103 Abstinenstilstand som følge af alkoholbrug F112 Afhængighedssyndrom som følge af opioider F203 Udifferentieret skizofreni F329 Depressio mentis non specifikata F999 Psykisk lidelse eller forstyrrelse ikke specificeret på anden måde Sygdomme i nervesystemet: G001 Pneumokok meningitis G409 Epilepsi uden specifikation Sygdomme i kredsløbsorganer: I109 Hypertensio arterialis essentialis I269 Embolia pulmonis I350 Aortastenose, ikke reumatisk I700 Arteriosclerosis aortae I709 Arteriosclerosis universalis og arteriosklerose uden specifikation I710 Aortadissektion, ikke specificeret I803 Phlebitis et thrombophlebitis profunda extremitatis inferioris uden specifikation I829 Emboli og trombose i vene uden specifikation I850 Varices oesophagi med blødning Hjerte: I219 Akut myokardieinfarkt (AMI) uden specifikation I249 Akut iskæmisk hjertesygdom uden specifikation I251 Morbus cordis arteriosclerosis I252 Tidligere myokardieinfarkt I255 Cardiomyopathia ischaemica I259 Kronisk iskæmisk hjertesygdom uden specifikation I461 Pludselig hjertedød I469 Hjertestop uden specifikation I509 Hjerteinkompensation uden specifikation I519 Hjertesygdom uden specifikation Hjerne: I609 Haemorrhagia subarachnoidalis uden specifikation I619 Haemorrhagia cerebri uden specifikation I691 Seqvelae haemorrhagiae cerebri I639 Hjerneinfarkt uden specifikation I649 Apoplexia cerebri uden specifikation Åndedrætsorganer: J189 Pneumoni uden specifikation J429 Kronisk bronkit uden specifikation J449 Kronisk obstruktiv lungesygdom uden specifikation C349 Neoplasma malignum bronchi sive pulmonis uden specifikation Side 1 af 2
Sygdomme i fordøjelsesorganer: K254 Ulcus ventriculi chronicum eller uden specifikation med blødning K256 Ulcus ventriculi chronicum eller uden speficikation med både blødning og perforation K257 Ulcus ventriculi chronicum uden blødning eller perforation K279 Ulcus gastroduodenale uden specifikation uden angivelse af blødning eller Perforation K570 Diverticulosis et diverticulitis intestini tenuis med perforation og absces K700 Steatosis hepatis alcoholica K703 Cirrhosis hepatis alcoholica K704 Insufficientia hepatis alcoholica K709 Alkoholisk leversygdom uden specifikation K746 Anden og ikke specificeret cirrhosis K859 Pancreatitis acuta K860 Pancreatitis alcoholica K920 Haematemesis K921 Melaena K922 Haemorrhagia gastrointestinalis uden specifikation Sygdomme i urinvejs- og kønsorganer: N189 Kronisk nyreinsufficiens uden specifikation C412 Neoplasma malignum columnae vertebralis C509 Cancer mammae non specificata C619 Neoplasma malignum prostatae Symptomer og abnorme fund: R529 Smerte uden specifikation R568 Andre og ikke specificerede kramper R989 Mors causa ignota (fundet død) Læsioner: S021 Fractura baseos cranii S062 Traumatisk diffus hjernelæsion S066 Haemorrhagia subarachnoidalis traumatic S189 Decapitatio S224 Fracturae costarum multiplices S277 Laesio traumatica organorum thoracis multiple S701 Contusio femoris S720 Fractura colli femoris S729 Fraktur af lår uden specifikation V-koder: Transportulykker: V03 Fodgænger skadet ved kollision med personbil/varevogn V05 Fodgænger skadet ved kollision med jernbanetog V22: Passager på knallert skadet ved kollision med 2/3-hjulet motorkøretøj V23: Motorcyklist skadet ved kollision med personbil/varevogn V436: Passager personbil personbil/varevogn V445: Fører personbil lastvogn/bus V446: Passager personbil lastvogn/bus V455: Fører personbil jernbanetog V456: Passager personbil jernbanetog V465: Fører personbil andet ikke motoriseret køretøj W00-18: Fald. W01: Samme niveau- snublen m.v. W010: Trappe, skråning W11: Stige W13: Bygning X40-49: Forgiftningsulykker: T172 asfyksi pga. fremmedlegeme i svælg T401 Forgiftning med heroin T589 Kulilteforgiftning X00 Eksposition for ukontrolleret ild i bygning X40: Ikke-narkotiske analgetika, antipyretika X41: Antiepileptika, sedative hypnotika, antiparkinsonmiddel, psykofarmaka X42: Utilsigtet fejlbrug af narkotikum og psykodysleptika (hallucinogener) X45: Alkohol X58 Indtagelse af madvare eller lignende medførende skader eller anden ulykkesomstændighed X70 Selvmord ved hænging, strangulation eller kvælning Side 2 af 2