Tangkær Sygehusvej 31 8950 Ørsted Tlf.nr.: 784 77500 Mail: Tangkaer@ps.rm.dk

Regionshuset Viborg Tangkær Sygehusvej 31 8950 Ørsted Regionssekretariatet Tilsyn Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Uanmeldt tilsyn på Tangkær HS Udført den 1. oktober 2013 Dato 24-10-2013 Camilla Rebekka Rask Tel. +45 7841 0191 Camilla.Rask@stab.rm.dk 1-51-74-21-07 Side 1 Specialområde Specialområde Socialpsykiatri Voksne er Region Midtjyllands samlede sociale tilbud til voksne med komplekse psykiske sygdomme, der har brug for psykosocial rehabilitering i hverdagen. Specialområdet blev dannet 1. januar 2013 efter en fusion af seks socialpsykiatriske bosteder: Blåkærgård Gårdhaven Pilebakken Sct. Mikkel Sønderparken Tangkær Områdeledelsen Områdeleder Heinz Jacob Tlf. 7847 7081 heinz.jacob@ps.rm.dk Faglig områdeleder Jytte Jacobsen Faglig områdeleder Janne Martinussen Faglig områdeleder Judith Pedersen Afdelinger For en komplet oversigt over specialområdets afdelinger henvises til hjemmesiden: www.svo.rm.dk Tangkær Sygehusvej 31 8950 Ørsted Tlf.nr.: 784 77500 Mail: Tangkaer@ps.rm.dk HS Tangkær, HS (Huntingtons Sygdom) er et botilbud til borgere, der lider af Huntingtons Sygdom. Huntingtons Sygdom er en arvelig og progressiv lidelse i nervesystemet og medfører både fysiske, psykiske, kognitive og sociale vanskeligheder. er for borgere, der på baggrund af komplekse og svære sindslidelser og dermed betydelig funktionsnedsættelse og deraf forringet livskvalitet ikke kan bo i egen bolig. Borgerne har behov for betydelig professionel hjælp for at kunne agere i sociale sammenhænge og har samtidig behov for tilstedeværelse af medarbejdere hele døgnet. Afdelingsledere Tangkær, Gruppe A: Ann Kirketerp Sørensen Gruppe B: Ann Kirketerp Sørensen HS: Anne Mikkelsen

Tilsyn og historik Tilsynene udføres efter Lov om Social Service 148a og i henhold til Vejledning til tilsyn på det sociale område, som er godkendt af Regionsrådet i Region Midtjylland. Vejledningen kan ses på www.tilsyn.rm.dk Listen omfatter tilsyn fra 2010 og frem på Tangkær. Alle tilsynsrapporter kan ses på www.tilsyn.rm.dk 2013 2012 2011 2010 Uanmeldt Anmeldt Uanmeldt Uanmeldt Anmeldt Uanmeldt Anmeldt Uanmeldt 01.10.2013 HS 4.6.2013 7.2.2012 HS 1.10.2012 Gruppe A 1.3.2011 HS 6.9.2011 13.4.2010 21.5.2010 Seneste tilsynsrapport ligger på tilbuddets hjemmeside. Der var ingen opmærksomhedspunkter. Tilsynets fokusområder Dette uanmeldte tilsyn havde fokus på: Status: Målgruppe, belægning og efterspørgsel Organisatoriske udfordringer Dansk Kvalitetsmodel Pædagogisk indsats: Metoder og metodeudvikling Medarbejderkompetencer Evaluering og resultater af indsatsen Personfølsomme oplysninger Magtanvendelse: Tilbuddets praksis Dokumentation i forhold til gældende principper for mindsteindgreb, individualitet, proportionalitet. Risikovurdering: Tilbuddets praksis, herunder alarmkald Implementering af regionale retningslinje Medicinhåndtering Tilbuddets praksis Implementering af regionale retningslinje Utilsigtede hændelser (UTH): Tilbuddets praksis Implementering af regionale retningslinje Arbejdsmiljø Tilsynets metode Forud for tilsynsbesøget havde tilsynsteamet forberedt sig ud fra tidligere tilsynsrapporter, informationer i regionens elektronisk sags- og doku- Side 2

menthåndteringssystem, på tilbuddets hjemmeside og i Tilbudsportalen. Herunder: Ydelsesbeskrivelse Rapport fra Ekstern Evaluering 2.5.2012 I forbindelse med tilsynet blev følgende udleveret: Fælles lokal tilføjelse for magtanvendelser med lokale tilføjelser og bilag Fælles lokal tilføjelse for medicinhåndtering med lokale tilføjelser og bilag Fælles lokal tilføjelse for utilsigtede hændelser med lokale tilføjelser og bilag Eksempel på individuel plan for stikprøveudvalgt beboer Eksempel på risikovurdering for samme beboer Ved tilsynsbesøget blev følgende interviewet: Janne Martinussen, faglig områdeleder Anne Mikkelsen, afdelingsleder HS Medarbejder, socialpædagog og social- og sundhedsassistent Medarbejder, rehabiliteringsfacilitator og ergoterapeut Medarbejderrepræsentanterne blev udvalgt af områdelederen. Der blev ikke interviewet beboere i forbindelse med dette uanmeldte tilsyn. Medarbejdernes navne er kendt af tilsynsteamet, men udelades i rapporten. Tilsynet ankom kl. 12.30 og forlod tilbuddet igen kl. 15.30. Tilsynet blev planlagt sammen med ledelsen, som afslutningsvist fik en tilbagemelding af tilsynet. Rapporten er en sammenskrivning af de data, som tilsynet har indhentet under tilsynsbesøget og er et øjebliksbillede af dialoger, observationer og diverse skriftligt baggrundsmateriale, som er blevet tilvejebragt i dataindsamlingsprocessen. Sammenskrivningerne danner baggrund for tilsynet samlede vurdering. Tilsynet er udført af Ellen Brunebjerg Tilsynskonsulent Camilla Rebekka Rask Tilsynskonsulent Tlf.: 7841 0192 E-mail: Ellen.brunebjerg@stab.rm.dk Tlf.: 7841 0191 E-mail: camilla.rask@stab.rm.dk Tilsynets samlede vurdering Det er tilsynets vurdering, at HS yder en individualiseret og specialiseret indsats over for personer med HS, hvilket både er tilpasset beboerne psykosociale funktionsniveau og efterlever Servicelovens formålsparagraf 81 således at: at den enkeltes livsudfoldelse gennem kontakt, tilbud om samvær, aktivitet, behandling, omsorg og pleje bedres samt at der ydes en helhedsorienteret indsats med servicetilbud afpasset efter den enkeltes særlige behov i egen bolig, Det er tillige tilsynets vurdering at HS har en kontinuerlig og vedholdende opmærksomhed på uddannelse, oplæring og omsætning af virksomme metodiske tilgange (neuropædagogik, Liv i Fokus og Mulighedernes Land) til den beboerorienterede indsats. Der ydes ekstern Side 3

supervision og udpeges rehabliteringsfacilitatorer til at understøtte implementeringen af metoderne, således at en professionel indsats over for borgerne styrkes. Senest er der blevet taget initiativ til en intern uddannelse i kompleksitetshåndtering og relationel og organisatorisk kompleksitet på tværs. Resultaterne af indsatsen måles gennem SIP (Det sociale indikator Projekt), og det er en del strategien for 2013-2015 at dokumentere tilbuddets effektivitet, hvorfor der for nuværende afsøges mulige leverandører til udførsel af denne opgave. Som udgangspunkt opbevares alle dokumenter med beboernes personfølsomme oplysninger i Bosted System, hvilket efter tilsynets vurdering er i overensstemmelse med reglerne i Persondataloven. Dog opbevares nogle dokumenter med personfølsomme oplysninger (fx risikovurdering) i længere tid på fællesdrev, hvor der ikke sker logning. Tilsynet henleder opmærksomheden på at det er tilladt at opbevare dokumenter med personfølsomme oplysninger på fællesdrev i op til 30 dage, hvorefter dokumenterne skal slettes og evt. overføres til systemer med logning. Specialområdet for Socialpsykiatri Voksne (SVO) har udarbejdet lokale tilføjelser til standarderne og de regionale retningslinjer for Magtanvendelse, Medicinhåndtering og Utilsigtede hændelser. Det er tilsynets vurdering at magtanvendelser registreres og indberettes jf. gældende retningslinjer, samt at magtanvendelser er genstand for refleksion, analyse og forebyggende initiativer. Det er også tilsynets vurdering, at selve indgrebet beskrives så detaljeret, at det kan vurderes om principperne for mindsteindgreb, individualitet, proportionalitet og skånsomhed efterleves. For medicinhåndteringen er det tilsynets vurdering at SVOs lokale tilføjelse til medicinhåndtering efterlever såvel den regionale retningslinje som Sundhedsstyrelsens vejledning af 30.6.2006. Det er tillige tilsynets vurdering at der forekommer en sikker og korrekt medicinhåndtering i HS. Tangkærs lokale tilføjelse til Utilsigtede hændelser (UTH) sikrer dels opfølgning på UTH i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed og derudover også opfølgning på UTH i forbindelse med sociale aktiviteter. For risikovurdering er det tilsynets vurdering at afdeling HS har implementeret den regionale retningslinje og efterlever kravene om udarbejdelse af habitualbeskrivelser, handleplaner og anvendelse af Brøset Violence Scale. Aktuelt er en borger i HS omfattet af reglerne for risikovurdering. For de organisatoriske forhold er det tilsynets vurdering at Arbejdstilsynets besøg i 2012, hvor der blev truffet afgørelse om at botilbuddet skulle forebygge belastninger i det psykiske arbejdsmiljø som følge af tidspres og utilstrækkelig planlægning, er ved at blive imødekommet. Under tilsynsbesøget godtgøres en række organisatoriske initiativer, som både understøtter arbejdstidsplanlægningen og det internes samarbejde. Medarbejderne tilkendegiver at de organisatoriske forhold og Side 4

arbejdsmiljøet er under bedring. Anbefalinger Tilsynet har ingen anbefalinger. Opmærksomhedspunkter Ledelsen skal påse, at dokumenter med personfølsomme oplysninger opbevares i overensstemmelse med reglerne i Persondataloven, herunder at der er logning. Aktuel status Belægning Organisatoriske udfordringer HS er normeret til 16 pladser. Aktuelt er tilknyttet 10 beboere. Flere henvendelser er under afklaring for en mulig placering i bomiljø HS, ligesom der gøres overvejelser i forhold til, om der kan indskrives andre målgrupper i de ledige faciliteter, fx personer med muskelsvind og en psykiatrisk overbygning. Tangkær indgår sammen med regionens øvrige fem socialpsykiatriske tilbud for voksne i specialområdet SVO og danner sammen med Blåkærgård søjlen med fokus på borgere med komplekse psykiske sygdomme, afhængighed og borgere med Huntingtons Sygdom. Tangkær har sammen med Blåkærgård med virkning fra den 15. juni 2013 gennemgået en organisationsændring. Organisationsændringen har primært omhandlet en ændret ledelsesstruktur, hvor afdelingslederne udover afdelingsledelse også har tværgående ansvarsområder for fx kvalitetsarbejdet og den sygeplejefaglige indsats. Der er ansat to afdelingsledere på Tangkær for henholdsvis og for HS. Desuden er der en afdelingsleder på Blåkærgård. Med organisationsændringen er tillige etableret nye stillingsfunktioner som rehabiliteringsfacilitatorer med henblik på at understøtte implementeringen af metoder, herunder Liv i Fokus, Mulighedernes Land og neuropædagogik, samt dokumentationsrutiner, branding og salg af pladser. Der er udpeget fire rehabiliteringsfacilitatorer på Tangkær og én rehabiliteringsfacilitator på Blåkærgård. Rehabiliteringsfacilitatorerne er nyligt indtrådt i positionen på HS. Kvalitetsmodellen Arbejde med de 3 nye standarder og regionale retningslinjer Der er etableret en tværgående kvalitetsorganisation i specialområde SVO. Der er udarbejdet fælles lokal tilføjelse til magtanvendelser og medicinhåndtering. Tangkær har egen lokal tilføjelse til UTH, som bl.a. rummer mulighed for at indberette UTH er, der ikke er omfattet af fx sundhedsfaglig virksomhed til lokal bearbejdning, som ikke går til Dansk Patientsikkerheds Database. Tangkær er blevet eksternt evalueret den 2.5.2012 og blev vurderet opfyldt uden bemærkninger på alle standarder med undtagelse af standarden for Ledelse, som blev opfyldt med bemærkninger, fordi der på tidspunktet for evalueringsbesøget manglede retningslinjer for introduktion til og omsætning af tilbuddets værdier. Retningslinjerne er efterfølgende blevet udarbejdet. Tilsynet modtog på dagen virksomhedsgrundlaget for Bostederne Blåkærgård og Tangkær. Side 5

Pædagogisk indsats Metoder og metodeudvikling Medarbejderkompetencer Evaluering og resultater af indsatsen Medarbejderne tilkendegiver at der i HS arbejdes med udgangspunkt i empowerment, som indebærer at beboerne positioneres som aktive aktører i eget liv, hvor medinddragelse og respekt for den enkelte beboers ønsker udgør de væsentligste elementer i støtten. Den neuropædagogiske tilgang, Mulighedernes land og Liv i fokus, som er funderet på en systemisk, anerkendende tilgang samt viden om Huntingtons Chorea, bidrager tillige til det metodiske grundlag for indsatsen. Medarbejderne fremhæver at der aktuelt er fokus på at gøre metoderne synlige og styrende for den indsats, som tilbydes borgerne. Eksempelvist anvendes teammøderne til faglige drøftelser af hvilke perspektiver, de forskellige faglige tilgange bidrager med i forhold til den indsats, som ydes til borgerne. Medarbejderne finder drøftelserne virksomme, fordi de bidrager til en professionalisering af indsatsen. Der ydes ekstern supervision i den neuropædagogiske tilgang. Medarbejdergruppen er sammensat af social og sundhedshjælpere, social og sundhedsassistenter, pædagoger, ergoterapeuter og sygeplejersker. Medarbejderne har alle modtaget undervisning i neuropædagogik, Liv i Fokus, Mulighedernes Land og konflikthåndtering. For nuværende deltager fire medarbejdere fra HS i et kursus om organisatorisk og relationel kompleksitetshåndtering. Formålet med kurset er at øge medarbejdernes evner til kompleksitetshåndtering dels i udarbejdelse af de specialiserede individuelle tilbud og i det relationelle arbejde med borgerne. Samtlige medarbejdere skal gennemføre kurset. Tangkær indgår i Det Sociale Indikator Projekt (SIP) under Dansk Kvalitetsmodel, som kan bidrage til evaluering af kvalitet og resultater af indsatsen. Ledelsen oplyser tillige at en del af strategien for 2013-2015 er at dokumentere tilbuddets effektivitet. Aktuelt afsøges mulige leverandører til udførsel af denne opgave. Medarbejderne oplyser at indsatsen løbende evalueres på flere niveauer i HS-bomiljø i forhold til de opstilede mål i den individuelle plan: 1) ved teammøder 2) ved den eksterne supervision 3) ved årlige statusmøder. En af medarbejderrepræsentanterne forventer ligeledes at rehabiliteringsfacilitator-positionen vil bidrage til en systematisk dokumenteret opfølgning af beboerens mål. Under dokumentgennemgangen med medarbejderen så tilsynet af evalueringsdatoerne for flere opstillede beboermål var overskredet. Ifølge medarbejderne afspejles resultaterne af indsatsen individuelt, fx at en udadreagerende eller en selvmordsfantaserende adfærd bringes til ophør. Opbevaring af personfølsomme oplysninger Som udgangspunkt opbevares alle personfølsomme oplysninger i Bosted System. Under dokumentgennemgangen med tilsynet fremgik det at risikovurdering, som tilsynet ønskede at se, lå på fællesdrev, hvor den ifølge medarbejderen havde ligget i ca. ½ år. Side 6

Pædagogisk indsats Den generelle faglige indsats Magtanvendelser Der har været to magtanvendelse i 2013 på afdeling HS. Magtanvendelserne vedrører fastholdelse af samme beboer i hygiejnesituationer. I den ene fastholdelse vurderer fagkonsulenten dog at der ikke er lovhjemmel til at gennemføre en magtanvendelse, da det ikke kan godtgøres at der er risiko for væsentligt personskade, og at de pædagogiske metoder ikke er udtømt. Ledelsen har efterfølgende fulgt op på magtanvendelsen. Uden anmodning fra bomiljø HS er der blevet fremsendt tilladelse til magtanvendelse i form af fastholdelse i hygiejnesituationer i en tre måneders periode fra beboerens hjemkommune. HS har ingen ansøgte magtanvendelser i øvrigt. Medarbejderrepræsentanterne og ledelsen vurderer samstemmende at forebyggelse af magtanvendelser har kontinuerligt opmærksomhed på HS, herunder de etiske dilemmaer, som knytter sig til anvendelse af magt. Medarbejderne fremhæver at de tilstræber at behandle beboerne med værdighed, herunder ikke at manipulere beboere til at udvise den adfærd som ønskes. Generelt tilkendegiver medarbejderne at de kender regelsættet og kun anvender magt, når beboerne er til fare for sig selv eller andre. Alle tilfælde af magtanvendelse indberettes, og der faste procedurer for analyse og opfølgning på magtanvendelser, som gennemgås på personalemøder med henblik på fremadrettet læring og forebyggelse. Tangkær har tre gange om året vedligeholdelse og træningsdage i konflikthåndtering. Risikovurderinger Der er en beboer i HS, som er omfattet risikovurderingen Brøset Violence Checklist efter de skærpede regionale krav. Der foretages således scoringer tre gange dagligt, og der er udformet habitualtilstandsbeskrivelse og handleplan for beboeren, som har en dom, et overforbrug af alkohol og en kendt problemskabende adfærd. Handleplanen omfatter beskrivelser at beboerens mestringsstrategier og medarbejdernes handlinger, når beboeren befinder sig i trigger-, optrapnings-, krise- og helingsfasen. Tilsynet fik udleveret et eksemplar af risikovurderingen på borgeren. Risikovurderingen indgår som en del af borgens individuelle plan. Medarbejderne oplyser under gennemgangen af risikovurderingen, at der fremadrettet skal arbejdes med opstilling af mål i risikovurderingerne. Medarbejderne bærer alarm. Alarmerne aktiveres med et enkelt tryk, og der ringes automatisk op til en mobiltelefon, som altid bæres af en medarbejder på Tangkær. Der er automatisk medhør på alarmen, så modta- Side 7

geren kan høre hvad der sker. Ifølge medarbejderne er alarmen særligt tryghedsskabende i forbindelse med forhøjet risiko for fejlsynkning hos beboere med HS. Sundhedsfaglige forhold Medicinhåndtering Specialområdet har udarbejdet en fælles lokal tilføjelse til standarden/den regionale retningslinje for Medicinhåndtering. Sammen med enkelte lokale lokale tilføjelser for hver bosted i specialområdet fungerer tilføjelsen som medicininstruks og indeholder alle områder af medicinhåndteringen. Bosted Systems medicinmodul anvendes, og som noget nyt anvendes en App til mobiltelefon i forhold til kvittering i forbindelse med medicingivning. Beboernes medicin opbevares i aflåste skabe i deres egen bolig, hvorfor tilsynet ikke så medicinskabe ved dette besøg. Utilsigtede Hændelser (UTH) Tangkær har egen lokal tilføjelse til UTH. Alle tilfælde, også de der ikke vedrører sundhedsfaglig virksomhed, indberettes til en UTH-ansvarlig medarbejder, som sorterer i indberetningerne og indberetter vedr. sundhedsfaglig virksomhed til Dansk Patient Sikkerheds database. Andre utilsigtede hændelser, fx sociale aktiviteter der aflyses, beskrives i Bosted System, drøftes og analyseres efterfølgende på teammøder med henblik på fælles refleksion og læring. Arbejdsmiljø Arbejdsmiljø Arbejdstilsynet har i forbindelse med besøg på Tangkær i 2012 truffet afgørelse om, at botilbuddet skal forebygge belastninger i det psykiske arbejdsmiljø som følge af tidspres og utilstrækkelig planlægning. Tilsynet er bekendt med Tangkærs skriftlige tilbagemelding på efterkommelsen af påbuddet. Den skriftlige tilbagemelding indbefatter at HS i forbindelse med indførelsen af MIN TID - et it-understøttet arbejdstidplanlægningsredskab - har ledelsesmæssig opmærksomhed på at understøtte en bedre og mere dækkende arbejdstidsplanlægning. Tilbagemeldingen indbefatter tillige at al skriftlig dokumentation gøres efter kl. 13 for at forebygge oplevelse af alene-arbejde og stress for de medarbejdere, som varetager beboerstøtten om formiddagen i HS. Der igangsættes temadage i HS med fokus på samarbejdet og den professionelle opgaveløsning for at imødegå personfnidder og en hård omgangstone de ansatte imellem. Endelig indeholder tilbagemeldingen undervisning i anvendelse af hjælpemidler samt udformning af en revideret procedureskrivelse for at modvirke utryghed hos medarbejderne i HS, når der ringes alarm fra. Side 8

Arbejdsmiljø Medarbejderrepræsentanterne, som tilsynet talte med, tilkendegav at de igangsatte initiativer har organisatorisk effekt, at stemningen i medarbejdergruppen er blevet bedre, og at de afholdte temadage samt ekstern supervision bidrager til at private holdninger og synsninger om opgaveløsningen i tiltagende grad bliver afløst af en faglig tilgang. Det er fortsat en udfordring af få afsat tid til at udfærdige og opdatere forflytningsvejledninger, hvilket rehabiteringsfacilitatoren finder bekymrende. Begge medarbejdere fremhæver, at de har en forventning om at etablering af fire nye teams i medarbejdergruppen kommer til at understøtte det gode samarbejde, en koordineret tilgang til opgaveløsningen og systematiske dokumentationsrutiner. Side 9