Oral implantologi. Behandlingsplanlægning Kirurgiske aspekter Merete Aaboe 3.3.2015 Tandlægeskolen, Aarhus Universitet
Behandlingsplanlægning Undersøgelse og diagnostik Behandlings metoder Behandlingsplan Behandling Vurdering af patienten Vurdering af det tandløse område Vurdering af kirurgiske metoder Vurdering af protetiske Vælge den mindst risikofyldte metode Opnå et forudsigeligt resultat med minimum af risiko muligheder 2
Vurdering af patienten Systemiske risiko faktorer Almen medicinske status AK behandling Diabetes Osteoporose Transplanterede pt Neuropsykiatriske sygdomme Kemoterapi Bestrålede pt hoved/hals Psykiske status Vaner Rygning Overskrift 3
Vurdering af almentilstand American Society of Anesthesiology ASA 1 sund og rask Overskrift ASA 2 mild systemisk sygdom ASA 3 alvorlig systemisk sygdom ASA 4 alvorlig systemisk sygdom med konstant trussel på livet ASA 5 patienter, der ikke forventes at overleve uden en operation ASA 6 hjerne døde pt 4
AK behandling Seponering af AK behandling kan ikke anbefales ved mindre oralkirurgiske indgreb. Overskrift Implantat indsættelse er et mindre oralkirurgisk indgreb: lav blødningsrisiko. Større implantat indsættelse med høst af knogle, knogletransplantation, tilpasning af større slimhindelapper (overskæring af periost): stor (større) blødningsrisiko 5
Diabetes Særlig udsat for parodontitis: Dysreguleret host respons Mikrovaskulære problemer Mangler i sårhelingen Overskrift Der er ingen evidens for at diabetes er en kontraindikation for implantat indsættelse, hvis sygdommen er velreguleret/velkontrolleret. 6
Diabetes Overskrift 7
Diabetes Der er mistanke om, at diabetikere mister flere implantater end ikke diabetikere. Overskrift Diabetikere har signifikant forøget risiko for udvikling af periimplantitis. Det er ikke muligt at skelne ml type 1 og type 2 PA patienter: særligt udsatte for diabetes 8
Osteoporose Betyder knogletætheden noget for implantat overlevelsen? Formodentlig Overskrift Der er fundet sammenhænge ml. osteoporose og tidligt implantattab. Formodentlig større mulighed for udvikling af periimplantitis. God prognose for implantater placeret i tæt kortikal knogle fortil UK 9
Bisphosphonatbehandling Øger knogletætheden og knoglestyrken Indbygges i knoglerne Overskrift hæmmer osteoklasterne hæmmer knoglenedbrydningen 100.000 - i behandling for osteoporose 2000 i behandling for maligne sygdomme 10
Bisphosphonatbehandling Bivirkninger: Osteonekrose i kæberne Mandibel 2/3, maxil 1/3 Overskrift 2/3 efter oralkirurgisk indgreb, 1/3 spontant Risiko øges ved: Dosis, varighed, administration, præparatets potenthed, rygning, tidligere strålebehandling, steroidbehandling, diabetes 95% efter behandling for malign sygdom, 5% efter behandling for osteoporose 11
Bisphosphonatbehandling og implantat indsættelse Implantatbehandling kontraindiceret ved bisphosphonatbehandling givet pga malign sygdom Pausering? ½ tid: min 10 år Overskrift Implantatbehandling kan udføres på patienter der har fået bisphosphonatbehandling pga. osteoporose i mindre end 3 år (5 år). 12
Neuropsykiatiske lidelser Down syndrom Autisme spektrum forstyrrelse Schizofreni Overskrift Ringe mængde litteratur Parkinson sygdom Litteratur antyder at succesfuld implantat behandling er mulig. Udfordringer ved kirurgien Udfordringer ved oral hygiejne 14
Transplanterede patienter Immunosupprimerende behandling Cyclosporin kombineret med steroid Prækliniske studier: Overskrift Cyclosporin har negativ effekt på knoglehelingen omkring implantater En case report på levertransplanteret pt. Reg. 3-3 6 mdr. efter transplantation. Stadig stabilitet efter 10 år. Risiko for bakteriæmi ved behandling. Gingivale hyperplasier 15
Bestrålede pt hoved/hals Specialist opgave Livslang effekt på vævene Overskrift Spytkirtelpåvirkning, atrofi af mundslimhinde, fibrose af bindevæv og muskler, vaskulær påvirkning, mulighed for osteoradionekrose Nedsat helingstendens af knogle og slimhinde Studier: nedsat implantatoverlevelse, øget risiko for periimplantitis (43% på bestrålede/26% på ikke bestrålede) 16
Pt i kemoterapi Implantat behandling kontraindiceret under kemoterapi Behandlingen er: Overskrift Dødelig for cancerceller Knoglemarvssupprimerende Leukopeni, trombocytopeni Der findes ingen undersøgelse der beskriver kemoterapis effekt på implantatoverlevelse/stabilitet 17
Psykisk status Æstetiske forventninger ud over det opnåelige Manglende villighed til at deltage i behandlingsplanlægningen Manglende forståelse 18
Rygning Rygning Forbundet med en risiko for implantat tab Rygning er associeret med peri-implantær sygdom 19
Vurdering af de kliniske forhold risikovurdering Ekstraoralt Intraoralt Den generelle tandstatus Mundhygiejne Kronisk parodontitis Bidfunktionelle forhold Slimhinde forhold Overskrift Kræver implantat behandling præoperativ behandling af det øvrige tandsæt? 20
Ekstraoral vurdering Ekstraoralt Overskrift Ansigtsfysiognomi Eksponering af tænder med afslappede læber samt ved smil 21
Intraoral vurdering Bidfunktionelle forhold Overskrift Symptomer fra muskler og led Kraftigt slid Bruxisme 22
Intraoral vurdering Bidfunktions behandling bidhævning, bidskinne Overskrift Ortodontisk forbehandling 23
Intraoral vurdering Slimhinde forhold - patologi - lichen planus Overskrift Autoimmun sygdom af ukendt årsag Affektioner på løst- og fastbunden gingiva Potentielt malign Mundbund, tungens siderand, fastbunden gingiva Kontraindikation for implantat indsættelse? 24
Eliminering af infektiøse tilstande Symptomer/tegn: Smerte Overskrift Periapikal radiolucens Fistel Hævelse Kombinationer Lokal infektion relativ kontraindikation Akut infektion absolut kontraindikation Pa behandling, cariesbehandling Endobehandling, rodresektioner 25
Intraoral vurdering Alternativ behandlingsplan Overskrift 26
Vurdering af det tandløse område Kirurgisk vurdering Betandet, tandløs Knoglevolumen, knoglekvalitet Blødtvæv Overskrift Anatomiske strukturer, herunder nabotænder Kirurgisk forbehanding Protetisk vurdering Æstetik risiko vurdering Protetisk volumen Okklusion Protetiske muligheder 27
Vurdering af det tandløse område Knoglekvalitet Knoglevolumen Pladsforhold Overskrift 28
Vurdering af det tandløse område Knoglekvalitet D1 D2 D3 D4 Overskrift 29
Vurdering af det tandløse område - pladsforhold Knoglevolumen - pladsforhold Overskrift Sagittalt, transversalt og vertikalt Afgøres klinisk og radiologisk 30
Vurdering af det tandløse område - pladsforhold Knoglevolumen - klinisk vurdering Visuelt Palpation Overskrift Bone sounding/mapping 31
Vurdering af det tandløse område - radiologi Knoglevolumen - pladsforhold radiologisk vurdering Enoral optagelse Overskrift Enoral optagelse med kalibreringskugle Panoramaoptagelse CBCT 32
Vurdering af det tandløse område - pladsforhold Pladsforhold facio-lingualt Overskrift 33
Vurdering af det tandløse område - pladsforhold Pladsforhold facio-lingualt i den æstetiske zone: 2mm D + 3mm 34
Vurdering af det tandløse område - pladsforhold Pladsforhold mesio-distalt: 35
Vurdering af det tandløse område - mucosa Mucosa Overskrift Hvor meget blødtvæv er der tilstede i regionen Hvilken kvalitet har mucosa Løst bunden Fast bunden Keratiniseret/ikke keratiniseret Kan blødt vævs kirurgi forudses? 36
Vurdering af det tandløse område - anatomi Anatomiske strukturer Rødder på nabotænder Overskrift Canalis incisivus Canalis mandibularis Sinus maxillaris Cavum nasi Faciale konkaviteter i maxillen Linguale konkaviteter i mandiblen Kar 37
Vurdering af det tandløse område - anatomi Canalis mandibularis Sinus maxillaris Cavum nasi 38
Vurdering af det tandløse område - anatomi Faciale konkaviteter i maxillens præmolarområder 39
Vurdering af det tandløse område - anatomi Linguale konkaviteter i mandiblen Forløb af den submentale arterie 40
Vurdering af det tandløse område Kirurgisk forbehandling? Kræver implantat Overskrift behandling præoperativ behandling af det tandløse område? Knoglegenopbygning (1- el. 2-faset) Korrektion af blødtvæv, læbe/tungebånd 41
Vurdering af det tandløse område Protetisk vurdering Æstetisk risiko vurdering Protetisk volumen Okklusion Protetiske muligheder Provisorier Overskrift 42
Æstetisk risikovurdering Biotyper Overskrift Tyk biotype korte 4 kantede kroner, gingiva er mere fibrøst, mindre gennemskinneligt Tynd biotype lange 3 kantede kroner, gingiva gennemskinneligt 43
Vurdering af det tandløse område Protetisk volumen Intermaxillær afstand Plads til suprastrukturen Overskrift 44
Vurdering af det tandløse område Protetisk volumen Interdental afstand Plads til aftrykspost Plads til suprastrukturen Overskrift 45
Lokale risikofaktorer Mundhygiejne Tilstedeværelse af infektion Knoglemængde og kvalitet Overskrift Faciale/linguale knoglekaviteter Forløb af nerver og kar Intermaxillær afstand Inter dental afstand Biotype Keratiniseret/ikke keratiniseret mucosa Maksimal gabeevne 46
Konklusion på forundersøgelse +/- indikation for implantatbehandling Indikation for forbehandling af evt. rest tandsæt Overskrift Indikation for kirurgisk forbehandling Planlægning af det kirurgisk indgreb Timing af implantat indsættelse Hvor skal implantatet sidde Hvilket implantat skal anvendes, længde, diameter, type (bone level/tissue level) Hvor mange implantater skal der anvendes Fremstilling af guideskinne 47
Antal implantater +/- indikation for implantatbehandling Anvend et minimum afimplantater til at erstatte mistede tænder. Undgå 2 implantater ved siden af hinanden, hvis muligt. Undgå sammen-lodning af nabokroner 48
Informeret samtykke Behandlingsalternativer Kendte risici Langtidsprognose Overskrift Det er ikke alle implantat behandlinger der lykkes Patientens forpligtelser Pris 49
SAC klassifikation Risk assessment Straight forward Advanced Complex Link: http://www.iti.org Click on SAC Assessment Tool 50
Kirurgisk indsættelse Tandlægeskolen, Aarhus Universitet
Hvorfor integrerer de intraossøse Materiale Metode Biologi implantater? Tandlægeskolen, Aarhus Universitet 52
Huskeliste Præoperativ information af patienten Præmedicinering af pt Lokalanalgesi Kirurgisk opdækning Afprøvning af boreskinne Incision Tandlægeskolen, Aarhus Universitet
Huskeliste Rouginering Tilpasning af knogleoverflade Udboring til implantat Isættelse af implantat Påsætning af dækskrue Alm sårtoilette Tandlægeskolen, Aarhus Universitet
Huskeliste Suturering Alm postop info, skriftlig info Medgive recept Kontrolringning dagen efter Kontrol af heling evt. suturfjernelse efter 7 dage Evt. yderligere hygiejne kontrol efter yderligere en uge Tandlægeskolen, Aarhus Universitet
Præoperativ information Sørge for at have spist Sørge for at have indkøbt smertestillende medicin, antibiotika samt klorhexidin mundskyllevæske Der bliver givet lokalanalgesi Tandkødet bliver skubbet til siden Der bliver boret en kanal i knoglen Det vil ikke gøre ondt, men rystelser vil kunne mærkes Tandlægeskolen, Aarhus Universitet
Præoperativ information Der vil blive boret med få omdrejninger samt anvendt vandpåsprøjtning for at skåne knoglen Implantatet bliver skruet i Dækskrue/låg bliver monteret for at beskytte implantatets indre skruegang Suturering Kort gennemgang af det postoperative forløb, herunder forventet indhelingstid inden suprastrukturen kan placeres Tandlægeskolen, Aarhus Universitet
Præmedicinering af pt 1 time før Afslappende medicin: Triazolam 0,125mg (40-60kg), 0,250 (60-80kg) Patienten skal informeres om at vedkommende skal have en til at følge sig hjem Antibiotika: Amoxicillin + clavulansyre (Spektramox/Bioclavid), 1000 + 250mg Smertestillende: Ibuprofen 400mg Evt: Glukokortikoid: Medrol 32mg Tandlægeskolen, Aarhus Universitet
Forberedelser Afprøvning af boreskinne Placering af boreskinnen i skål med klorhexidin Lokalanalgesi Virker det? Mundskylning med klorhexidin mundskyllevæske 0,1% Kirurgisk opdækning Tandlægeskolen, Aarhus Universitet
Kirurgisk teknik Atraumatisk kirurgi Skarpe vedligeholdte instrumenter Ren incision Ren rouginering Vandpåsprøjtning med sterilt saltvand Intermitterende udboring Tandlægeskolen, Aarhus Universitet
Kirurgisk teknik Atraumatisk kirurgi Let håndtryk på vinkelstykket Skarpe bor Beskyttelse af blødtvævet Suturering i flere step hvis nødvendigt Anvendelse af kirurgisk pincet Tandlægeskolen, Aarhus Universitet
Snitføring - incision Anatomiske forhold Udstrækning af operationsområdet Sutureringsmuligheder Kosmetik Rene gennemgående snit Knoglekontakt Tandlægeskolen, Aarhus Universitet
Incision og rouginering Overblik Tænk på ardannelse/arskrumpning Start rougineringen anteriort Tandlægeskolen, Aarhus Universitet
Incision og rouginering Tandlægeskolen, Aarhus Universitet
Tilpasning af knoglen Fjerne skarpe kanter Plane knogleoverfladen Fjerne evt. arvæv Tandlægeskolen, Aarhus Universitet
Udboring til implantat Ved 47 grader nekrotiserer knoglen Nedsat antal omdrejninger Køling med sterilt saltvand Let tryk på vinkelstykket Intermitterende udboring Tandlægeskolen, Aarhus Universitet
Boremaskine Hastigheder Hastighed til udboring af implantatleje: 800-2.000 rpm Hastighed til indsættelse af implantat: Langsom hastighed og kontrolleret kraft (40 Ncm) Reverse funktion: Ved behov for supplerende udboring Indsættelse af dækskrue: Håndskruetrækker Tandlægeskolen, Aarhus Universitet
Udboring til implantat Tandlægeskolen, Aarhus Universitet
Udboring til implantat Tandlægeskolen, Aarhus Universitet
Udboring til implantat Tandlægeskolen, Aarhus Universitet
Udboring til implantat Tandlægeskolen, Aarhus Universitet
Udboring til implantat Tandlægeskolen, Aarhus Universitet
Fremstilling af skruegang Tandlægeskolen, Aarhus Universitet
Isættelse af implantat Vinkelstykke Håndkraft Tandlægeskolen, Aarhus Universitet
Test af primær stabilitet Ankylosetone? Tandlægeskolen, Aarhus Universitet
Almindelig sårtoilette Klargøring til suturering Afglatning af skarpe knoglekanter Fjernelse af knoglestøv Tilpasning af slimhindelapper Tandlægeskolen, Aarhus Universitet
Røntgenkontrol Tandlægeskolen, Aarhus Universitet
Postoperativ information Mundtlig information Skriftlig information Tandlægeskolen, Aarhus Universitet
Osseointegration Implantat materialet skal være biokompatibelt Implantat overfladen skal være ren Atraumatisk kirurgi Der skal være primær stabilitet Uforstyrret helingsfase Tandlægeskolen, Aarhus Universitet