Ansøgningsskema SOCIAL- OG SUNDHEDSHJÆLPERUDDANNELSEN 1. PERSONLIGE OPLYSNINGER Navn Personnummer Adresse Postnummer By Kommune Mobil Telefon E-mail Er du dansk statsborger? Ja Nej Hvis nej, har du arbejds- og opholdstilladelse? Ja Nej UDDANNELSESSTART, ANSÆTTELSE/SKOLEGANG Jeg ønsker at begynde min uddannelse: Januar Maj September Dokumentation vedlægges Jeg ønsker ansættelse i: Sæt et eller flere krydser. Vi kan ikke garantere, at du f dit ønskede ansættelsessted imødekommet Randers Kommune Favrskov Kommune Mariagerfjord Kommune Norddjurs Kommune Syddjurs Kommune Jeg ønsker skolegang på: Skolen i Randers Skolen i Grenå Sammenhængende forløb Hvis kommunen tegner uddannelsesaftale med mig, vil jeg søge om, at den gælder for både social- og sundhedshjælperuddannelsen og social- og sundhedsassistentuddannelsen. 2. FORSENDELSE Ansøgningen sendes til Ved skolegang i Randers: Ved skolegang i Grenå: Randers Social- og Sundhedsskole Randers Social- og Sundhedsskole Minervavej 47 Djurslandsafdelingen 8960 Randers SØ Ydesvej 1 8500 Grenå Side 1
3. PERSONLIG ANSØGNING Præsenter dig selv med dine egne ord. Fx: Hvorfor vil du ind på uddannelsen? Hvad vil bruge uddannelsen til? Hvorfor er du egnet til denne uddannelse og dette arbejdsområde? (Du kan evt. besvare dette felt i et særskilt dokument, der vedlægges som bilag) 4. HVAD LAVER DU NU? Kryds Beskæftigelse Hvilken skole/ uddannelse/ arbejdsplads? Jeg g på Randers Social- og Sundhedsskole Jeg g i skole/ er i uddannelse Forventet afslutning, Holdnr.: Jeg er i arbejde Jeg er ledig Andet Side 2
Vi gør opmærksom på, at kun dokumenterede kvalifikationer fra skolebaggrund, uddannelse og erhvervserfaring bliver medtaget i vurderingen af din ansøgning. 5. SKOLEBAGGRUND (Dokumentation vedlægges i kopi) Kryds Skolegang Afsluttet 9. klasse 10. klasse Produktionsskole Grundforløb på en Social- og Sundhedsskole Hvilken: Grundforløb på en anden erhvervsuddannelse Hvilken: Gymnasial uddannelse STX, HHX, HTX, HF: AVU Fag, niveau: Danskuddannelse til voksne udlændinge: Hvilket niveau? Dansk 2 eller Dansk 3: Anden skolebaggrund: 6. UDDANNELSE (Dokumentation vedlægges i kopi) Erhvervsuddannelse, videregående uddannelse eller anden uddannelse Uddannelse Afsluttet 7. ERHVERVSERFARING (Dokumentation vedlægges i kopi. Vedlæg meget gerne udtalelser fra tidligere arbejdsgivere) Arbejdsplads Arbejdets type Fra dato Til dato Timetal/ uge Side 3
8. FRIVILLIGT ARBEJDE, TILLIDSHVERV OG LIGNENDE (Dokumentation vedlægges i kopi) Type Fra dato Til dato 9. FRITIDSINTERESSER Interesse 10. STØTTE Har du brug for støtte til at gennemføre uddannelsen? Ja Nej Hvis ja, udfyld nedenstående Kryds Hvad har du brug for støtte til? Dokumentation Har du tidligere fået støtte? Læse-/skrivevanskeligheder Andet Hvad: Er du blevet testet? Ja Nej Hvor? Har du nogle papirer på det? Ja Nej Hvis ja, vedlæg dem gerne Ja Ja Nej Nej Side 4
11. BRANDBEKÆMPELSE OG FØRSTEHJÆLP (Dokumentation vedlægges i kopi) Har du gennemført brandbekæmpelse? Ja Nej Har du indenfor de seneste 2 gennemført førstehjælp? Ja Nej NB: Færdselsrelateret førstehjælp tæller ikke 12. TIDLIGERE VÆRET I GANG PÅ SSH (Dokumentation vedlægges i kopi) Har du tidligere været i gang på SSH-uddannelsen? Ja Nej 13. SUPPLERENDE OPLYSNINGER (Er der andet, du synes, vi skal vide) 14. UNDERSKRIFT Oplysninger i denne ansøgning er afgivet på tro og love. Med min underskrift giver jeg samtidig Social- og Sundhedsskolen tilladelse til at videregive oplysninger fra min ansøgning til brug for den ansættende myndighed og andre praktikinstitutioner, hvor det er nødvendigt for uddannelsens praktikdele. Dato Ansøgers underskrift Hvis du på ansøgningstidspunktet er under 18, skal dine forældre eller værge også skrive under. Oplysning om forældre/værge Navn Adresse Postnr./By Telefon Dato Underskrift forældre/værge Side 5