Gladsaxe Kommune Social- og Sundhedsforvaltningen. Kvalitetsstandarder Træning 2010

Transkript

1 Gladsaxe Kommune Social- og Sundhedsforvaltningen Kvalitetsstandarder Træning 2010 December 2009

2 INDLEDNING... 3 TRÆNING... 3 VISITATION TIL TRÆNING... 3 MÅLSÆTNINGER PÅ TRÆNING OG AKTIVITET... 4 FRIT VALG... 4 REHABILITERING... 5 VEDERLAGSFRI FYSIOOTERAPI... 5 GENOPTRÆNING AF BØRN... 5 ÆNDRINGER SIDEN OPFØLGNING OG REVISION... 6 KVALITETSSTANDARDERNE... 6 VEDLIGEHOLDENDE TRÆNING... 7 GENOPTRÆNING AMBULANT GENOPTRÆNING DØGNPLADS TERAPEUTISK UDREDNING REHABILITERING - KOL REHABILITERING - KRÆFT GENOPTRÆNING I SAMMENHÆNG MED PRAKTISK BISTAND OG PERSONLIG PLEJE BILAG SERVICELOVEN VEJLEDNING NR. 2 TIL SERVICELOVEN: SUNDHEDSLOVEN BILAG GENOPTRÆNING BILAG ARBEJDSDELING MELLEM SUNDHEDSAFD. OG PLEJE- OG OMSORGSAFD BILAG VEDERLAGSFRI FYSIOTERAPI DEN NY GRUPPE DIAGNOSER OG TILSTANDE, DER IKKE ER OMFATTET AF ORDNINGEN

3 Indledning I denne pjece beskrives Gladsaxe Kommunes kvalitetsstandarder for træning Kvalitetsstandarderne er udtryk for et politisk besluttet serviceniveau på træningsområdet, der har afsæt i henholdsvis Sundhedsloven og i Serviceloven. Træning Borgere som er i risiko for eller som har mistet væsentlig funktionsevne kan tilbydes træning, med henblik på at genopnå bedst mulig funktionsevneniveau i forhold til vedkommendes muligheder og træningspotentiale. Træningspotentialet er i denne forbindelse udtryk for den enkelte borgers fysiske og psykiske formåen. Det vil sige, at borgeren både skal have viljen til at gøre en indsats, magte et målrettet og individuelt tilrettelagt forløb samt kunne fastholde motivationen under et træningsforløb. Den enkelte borger får udarbejdet en personlig genoptræningsplan på baggrund af en visitering til træning. Visiteringen bygger på en faglig vurdering af borgerens samlede behov og ressourcer. Træning ydes som udgangspunkt på træningscentrene på hold. I et træningsforløb, kan der indgå afprøvning/træning af aktiviteter i hjemmet samt træning i bassin. Som hovedregel er det udføreren, der vurderer, hvor træningen skal foregå. Der vil dog være særlige ydelser, hvor visitationen kan henstille at træningen foregår i borgerens eget hjem. En sådan henstilling vil oftest finde sted i forbindelse med visitering til genoptræning. Borgere, der er visiteret til træning vil få udarbejdet en handleplan. Handleplanen indeholder en beskrivelse af formålet for træningen, og denne evalueres løbende, så den tilpasses den enkelte borgeres aktuelle behov. Træningsforløbet afsluttes med en slutevaluering, hvor de i handleplanen opstillede mål bliver evalueret. Slutevalueringen fungerer som dokumentation for det bevilligede træningsforløb, og danner baggrund for vurdering af eventuel yderligere træning. Visitation til træning I forbindelse med visitation til træning, er det visitationens opgave at sikre, at denne sker i overensstemmelse med gældende lovgivning, som i dette tilfælde er: Sundhedsloven, Serviceloven, Forvaltningsloven og Retssikkerhedsloven. Visitationen er også ansvarlig for, at kunne redegøre for formålet med det bestilte træningsydelser i den enkelte borgers tilfælde. 3

4 Målsætning på visitation, træning og aktivitet Borgere, der efter endt hospitalsophold har fået udarbejdet en genoptræningsplan, skal inden tre hverdage, efter at kommunen har modtaget planen fra hospitalet, kontaktes af genoptræningscentret med henblik på aftale om opstart af genoptræningen. Herefter må der højst gå én uge før genoptræning påbegyndes. I særlige komplekse tilfælde må der dog gå op til 14 dage. Borgere der ansøger om visitation til vedligeholdende træning skal senest 14 dage efter ansøgning modtage visitationens afgørelse. Borgere der er visiteret til vedligeholdende træning på træningscenterhold skal være tilbudt en holdplads senest tre uger efter visitation. Frit valg Også på træningsområdet har Gladsaxe Kommunes borgere en række valgmuligheder. Der gælder dog forskellige regler for frit valg af genoptræningstilbud. Reglerne er afhængige af forløbet op til visiteringen af træning. Det spiller eksempelvis en rolle, om borgeren kommer fra direkte fra et hospitalsforløb. Såfremt borgeren er blevet udskrevet fra hospitalet med en genoptræningsplan, der indeholder almen ambulant genoptræning, har borgeren frit valg imellem kommunens genoptræningscenter og eventuelle private leverandører. Der er dog ikke p.t. i Gladsaxe Kommune indgået aftaler med private leverandører, hvilket skyldes at der ikke har været efterspørgsel efter denne mulighed. Borgeren kan også vælge at gennemføre genoptræningen hos en anden kommune. Såfremt en borger vælger at modtage træning i et træningscenter i en anden kommune, kan borgeren dog ikke vælge blandt de aftaler, som den anden kommune har indgået med private leverandører. Genoptræningscentre kan af kapacitetsmæssige årsager afvise at modtage fritvalgs-borgere, der har bopæl i en anden kommune. En afvisning kan begrundes med evt. længere ventetider til genoptræning og at hensynet til kommunens egne borgere kommer i første række. Hvis der er visiteret til genoptræning eller vedligeholdende træning, uden at borgeren forud har været indlagt på hospital, er samme valgfrihed ikke gældende. I dette tilfælde kan borgeren således ikke vælge at modtage træningen hos en anden kommune. Borgeren kan dog stadig frit vælge mellem kommunens egne træningscentre. Der tages dog forbehold for, at enkelte særlige tilbud kun tilbydes på enkelte træningscentre. Så vidt muligt tilbydes borgeren at modtage træning på et træningscenter, der er tæt på vedkommendes bopæl. 4

5 Rehabilitering Efter kommunalreformen har kommunerne et bredere ansvar for at arbejde sundhedsfremmede og rehabiliterende, og der er gode erfaringer med denne tilgang både i Gladsaxe Kommune og i andre kommuner. Rehabilitering vil være et særligt fokusområde i 2010 både for forvaltningen, visitationen og de kommunale leverandører. Det betyder at opmærksomheden i langt højere grad skal rettes imod hjælp til selvhjælp. Flere nye kvalitetsstandarder understøtter denne tænkning. Vederlagsfri fysioterapi Vederlagsfri fysioterapi er gratis, vedligeholdende træning til handicappede og kronisk syge borgere. Borgerne henvises til vederlagsfri fysioterapi af egen læge eller speciallæge, og træningen udføres af privatpraktiserende terapeuter. Kommunen har mulighed for at oprette vederlagsfri fysioterapi ved egne institutioner og for at tilbyde holdtræning til en del af målgruppen. Gladsaxe Kommune har ikke sådanne tilbud, men i 2010 vil det være et fokusområde for forvaltningen at udvikle dette område. Genoptræning af børn I samarbejde med hospitalerne i området er det nu planlagt at kommunen fra 1. februar 2010 skal levere en større andel, af den ambulante genoptræning til børn. I forbindelse med visitation til denne ydelse bruges de samme standarder som til voksne. Ændringer siden 2009 Som noget nyt er alle kvalitetsstandarder på træningsområdet samlet i et hæfte. Træningsområdet er blevet samlet for at give et bedre overblik over de forskellige træningsmuligheder for Gladsaxe Kommunes borgere. I forbindelse med vedtagelsen af budget 2010 blev en reduktion af ydelserne på træningsområdet besluttet. Reduktionen er indarbejdet ved at reducere antallet af træningssessioner i flere standardtræningsforløb. Formålet med at foretage reduktionen her er, at der derved sikres ressourcer til den ambulante genoptræning og de relaterede udgifter i form af kørsel mv.. En anden ændring er visiteringen af pakkeydelser på omsorgscentrene. Visitation til pakker på træningsområdet betyder, at visitationen fremover udelukkende tager stilling til borgerens træningsbehov på et overordnet niveau. Visitationen vurderer således udelukkende om borgeren skal visiteres til træning eller ej, og i bekræftende fald tildeles én standardpakke. 5

6 I forhold til KOL-rehabilitering er der i dette års kvalitetsstandarder indarbejdet forbedrede standarder. Forbedringen består i at der kan gives gentagende rehabiliteringstilbud til KOL ramte borgere. Der er ligeledes indarbejdet en ny standard for kræftrehabilitering, som indebærer, at kræftramte borgere med senfølger af deres sygdom kan tilbydes et kombineret trænings- og undervisningsforløb. Der arbejdes fortsat med at udarbejde en standard for hjerneskaderehabilitering. Denne nye standard forelægges til politisk behandling hurtigst muligt i I tillæg til de nye standarder, der er nævnt ovenfor, er foreslås der også opstartet et forsøg med genoptræning i sammenhæng med praktisk bistand og personlig pleje i borgerens eget hjem. Forsøget involverer et team af SOSU-personale og en terapeut. Træningen leveres af SOSU-personalet, og hver 14. dag er en terapeut til stede, der evaluerer borgerens fremskridt. Efterfølgende tilrettelægger borger, terapeut og basispersonale de kommende 14 dages træning. Formålet med forsøget er, at borgere, som har et betydeligt funktionstab efter et afsluttet genoptræningsforløb selv skal lære at varetage daglige opgaver og fortsætte træningen i eget hjem. Udgiften til træningen skal opvejes af sparede udgifter til bistand og pleje. I første omgang bliver ca. 30 borgere visiteret til at deltage i dette forsøg, som overvåges og evalueres løbende. Endelig er der medtaget et bilag om, hvordan Gladsaxe Kommune indtil videre håndterer arbejdsdelingen mellem visitationen, omsorgscentrene, træningsenheden og de sagsbehandlende ergoterapeuter samt et bilag om hvordan der arbejdes med den vederlagsfri fysioterapi. Opfølgning og revision Jf. Velfærdsministeriets bekendtgørelse skal der årligt føles op på kvalitetsstandarderne, hvilke efter lovkrav udarbejdes hvert år i forhold til hjælp til praktisk hjælp og personlig pleje samt træning (se Lov om Social Service 83, 84 og 86). Nærværende kvalitetsstandarter revideres i december

7 Kvalitetsstandarderne Vedligeholdende træning Ydelseskatalog Ydelsens lovgrundlag? Lov om Social service 86 og Sundhedsloven 140 Hvilket behov dækker ydelsen? Hvad er formålet med ydelsen? Hvilke aktiviteter kan fx indgå i ydelsen? Borgerens behov for at fastholde sit eksisterende funktions- og aktivitetsniveau. Funktionstab kan fx opstå som følge af smerter i bevægeapparatet fx ryg- og gigtlidelser, neurologiske ledelser, før og efter hofte- og knæoperation eller knoglebrud m.v. Vedligeholdendetræning omfatter vedligeholdelse af såvel fysiske som psykiske færdigheder. Formålet med vedligeholdendetræning er, at borgeren fastholder samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt og socialt. Udarbejde mål, delmål og handleplan for den faglige indsats i samarbejde med borgeren. Træning kan indeholde konditions-, styrke -, koordinations -, balance-, sensorisk- og motorisk træning. Funktionstræning, fx forflytninger, gangtræning inden - og udendørs, trappetræning. Træning af hverdagsaktiviteter fx personlig hygiejne, måltider og husholdning, samt færden Kognitiv træning af fx hukommelse, orienterings- og koncentrationsevne samt sociale relationer Træning af tale, ansigts- og mundfunktioner Selvtræningsprogram kan udarbejdes og borgeren instrueres heri Vejledning/rådgivning i brug af hjælpemidler, der anvendes i udførelsen af daglige funktioner Støttende og vejledende samtaler med borger og evt. pårørende Korterevarende behandling, fx bløddelsbehandling, varme eller kulde, hvis nødvendig for at træningen kan gennemføres 7

8 Hvad indgår ikke i ydelsen? Hvem kan modtage ydelsen og hvilke kriterier indgår for tildeling af ydelsen? Ydelsens omfang (hyppighed)? Valg af leverandør? Kompetencekrav til udføreren? Hvad koster ydelsen for borgeren? Er der særlige forhold at tage hensyn til? Frokost og aktiviteter som har andet formål end målrettet at forhindre et funktionstab eller fastholde funktionsniveauet. Ved træning i varmvand indgår ikke badetøj og håndklæde. Borgere som er i risiko for at få betydelige eller yderligere begrænsninger i sin fysiske, kognitive og sociale funktionsevne som følge af sygdom eller skade. Borgeren skal have træningspotentiale til fortsat at kunne varetage den daglige personlige livsførelse selvstændigt, helt eller delvist. Borgerens funktions- og aktivitetsniveau skal være nedsat i en sådan grad, at borgeren ikke kan benytte andre tilbud om træning (ex. Senioridræt, fritidsundervisning), fordi de ikke selvstændigt kan klare transport til og fra træning eller toiletbesøg, eller fordi borgeren ikke kan klare deltagelse på større hold af fysiske, kognitive eller psykiske årsager. Ydelsens omfang er afhængigt af borgerens sygdom og funktionsnedsættelsen, samt om borgerens mål med indsatsen er nået. Ved træning i varmvand er træningen tidsafgrænset til fortrinsvis to gange ugentligt i seks uger eller tilpasset den enkelte borgers behov, over max. 12 uger. Der er valgmulighed mellem de træningscentre, som udbyder den ydelse borgeren er visiteret til. Fysio- og ergoterapeuter. Basispersonale kan indgå i samarbejde med fysio- og ergoterapeuter Træningsydelsen er gratis. Der betales et gennemsnitligt beløb ifølge takstblad for transport til træningen. Visse lidelser udelukker brug af bassin, fx inkontinens og åbne sår. Derudover skal der udvises opmærksomhed ved borgere med epilepsi og hjerteproblemer. 8

9 Genoptræning ambulant Ydelseskatalog 10.12, Ydelsens lovgrundlag? Lov om Social service 86 Hvilket behov dækker ydelsen? Hvad er formålet med ydelsen? Hvilke aktiviteter kan fx indgå i ydelsen? Hvad indgår ikke i ydelsen? Hvem kan modtage ydelsen og hvilke kriterier indgår for tildeling af ydelsen? Sundhedsloven 140 Borgerens behov for at generhverve sit tidligere funktions- og aktivitetsniveau, eller at forbedre sit nuværende funktions- og aktivitetsniveau. Formålet med genoptræning er, at borgeren fastholder samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt og socialt. Udarbejde mål, delmål og handleplan for den faglige indsats i samarbejde med borgeren. Træning kan indeholde konditions-, styrke -, koordinations -, balance-, sensorisk- og motorisk træning. Funktionstræning, fx forflytninger, gangtræning inden - og udendørs, trappetræning. Træning af hverdagsaktiviteter fx personlig hygiejne, måltider og husholdning. Kognitiv træning af fx hukommelse samt orienterings- og koncentrationsevne og sociale relationer Træning af tale, ansigts- og mundfunktioner Selvtræningsprogram kan udarbejdes og borgeren instrueres heri Vejledning/rådgivning i brug af hjælpemidler, der anvendes i udførelsen af daglige funktioner Korterevarende behandling, fx bløddelsbehandling, varme eller kulde, hvis nødvendig for at træningen kan gennemføres Frokost og aktiviteter som har andet formål end målrettet at forbedre borgerens funktionsevne. Borgere som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, kognitive og sociale funktionsevne som følge af sygdom eller skade. Borgeren skal have genoptræningspotentiale til at 9

10 Ydelsens omfang (hyppighed)? Valg af leverandør? Kompetencekrav til udføreren? Hvad koster ydelsen for borgeren? Er der særlige forhold at tage hensyn til? kunne varetage den daglige personlige livsførelse selvstændigt, helt eller delvist på sigt. Borgerens funktions- og aktivitetsniveau skal være nedsat i en sådan grad, at borgeren ikke kan benytte andre tilbud om træning (ex. Senioridræt, fritidsundervisning), fordi de ikke selvstændigt kan klare transport til og fra træning, toiletbesøg eller kunne klare deltagelse på større hold af fysiske, kognitive eller psykiske årsager. Ydelsens omfang er afhængigt af borgerens sygdom og funktionsnedsættelsen, samt om borgerens mål med indsatsen er nået. Genoptræning efter Sundhedsloven tilbydes på kommunens Genoptræningscenter og træningscentre, men ydelsen kan efter lov om frit valg tillige tilbydes i andre kommuner, hvis disse accepterer. Genoptræning efter Lov om Social Service tilbydes på kommunens træningscentre. Fysio- og ergoterapeuter. Basispersonale kan indgå, superviseret af fysio- og ergoterapeuter Træningsydelsen er gratis. Hvis der på genoptræningsplanen er anført at borgeren har et transportbehov, vurderes omfanget af dette og der visiteres særskilt til kørsel i starten af træningsforløbet. Den visiterede transport er uden egenbetaling. Hvis dette ikke er anført på genoptræningsplanen og der vurderes et behov for transport, betales et gennemsnitligt beløb jf. takstblad. Visse lidelser udelukker brug af bassin, fx inkontinens og åbne sår. Derudover skal der udvises opmærksomhed ved borgere med epilepsi og hjerteproblemer. 10

11 Genoptræning døgnplads Ydelsens lovgrundlag? Lov om Social service 86 Sundhedsloven 140 Hvilket behov dækker ydelsen? Borgerens behov for at generhverve sit tidligere funktions- og aktivitetsniveau, eller at forbedre sit nuværende funktions- og aktivitetsniveau. Hvad er formålet med ydelsen? Formålet med genoptræning på døgnplads er, at borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt og socialt, samtidig med at borgeren modtager pleje. Hvilke aktiviteter kan fx indgå i Udarbejdelse af mål, delmål og handleplan for den ydelsen? faglige indsats i samarbejde med borgeren. Træning kan indeholde konditions-, styrke -, koordinations -, balance-, sensorisk- og motorisk træning Funktionstræning, fx forflytninger, gangtræning inden - og udendørs, trappetræning Træning af hverdagsaktiviteter fx personlig hygiejne, måltider og husholdning Kognitiv træning af fx hukommelse samt orienterings- og koncentrationsevne og sociale relationer. Træning af tale, ansigts- og mundfunktioner Selvtræningsprogram kan udarbejdes og borgeren instrueres heri Vejledning/rådgivning i brug af hjælpemidler, der anvendes i udførelsen af daglige funktioner Korterevarende behandling, fx bløddelsbehandling, varme eller kulde, hvis nødvendig for at træningen kan gennemføres Hvad indgår ikke i ydelsen? Aktiviteter som har andet formål end målrettet at forbedre borgerens funktionsevne. Hvem kan modtage ydelsen og Borgere som har eller er i risiko for at få betydelige hvilke kriterier indgår for tildeling af ydelsen? tionsevne som følge af sygdom eller skade. begrænsninger i sin fysiske, kognitive og sociale funk- Borgere 11

12 Ydelsens omfang (hyppighed)? Valg af leverandør? Kompetencekrav til udføreren? Hvad koster ydelsen for borgeren? Er der særlige forhold at tage hensyn til? som ikke er i stand til at modtage genoptræningen ambulant, grundet behov for intensiv pleje og omsorg samt hjælp til mange daglige funktioner. Borgeren skal have genoptræningspotentiale til at kunne varetage den daglige personlige livsførelse selvstændigt, helt eller delvist på sigt. Individuel, afhængigt af behov Ydelsen tilbydes på Genoptræningscentret Fysio- og ergoterapeuter. Basispersonale og sygeplejersker indgår i samarbejde med fysio- og ergoterapeuter Træningsydelsen er gratis. Egenbetaling for opholdet (jf. Gladsaxe Kommunes takstblad) Egenbetaling for kørsel til og fra Genoptræningscenter. 12

13 Terapeutisk udredning Ydelseskatalog 4.41 Ydelsens lovgrundlag? Lov om Social service 86 Hvilket behov dækker ydelsen? Hvad er formålet med ydelsen? Hvilke aktiviteter kan f.eks. indgå i ydelsen? Hvad indgår ikke i ydelsen? Sundhedsloven 140 Udredning, vurdering og dokumentation af borgerens fysiske og kognitive funktionsevne. Formålet med den terapeutiske udredning er, at borgeren udredes og funktionsvurderes fagligt relevant, hvorved borgeres individuelle og specifikke problemstillinger identificeres og dokumenters. Den terapeutfaglige udredning og vurdering danner baggrund for fastsættelse af mål og indsatsplan i forhold til genoptræningsforløb og vedligeholdende træningsforløb. Den terapeutfaglige udredning kan også være gennemført for at evaluere et træningsforløb. Endelig kan en terapeutfaglig udredning indgå i vurderingen af tildeling af ydelser i visitationen. Udredning og vurdering af funktions- og aktivitetsniveau: Udredning og vurdering af hverdagsaktiviteter som fx gang, forflytninger, struktur i hverdagen og færden mm. Udredning og vurdering af specifikke fysiske og kognitive funktioner: Muskelstyrketest, konditionstest, 10 meters gangtest, TUG (timed up and go), Guralnik, Bergs balancetest, Senior Fitness Test, Motor Assesment Scale, COPM, Trandex, AMPS, OMC, Barthel mm. Scoring for tryksår Træning og behandling. Hvem kan modtage ydelsen og hvilke kriterier indgår for tildeling af ydelsen? Borgere som har eller er i risiko for at betydelige begrænsninger i sin fysiske og kognitive funktionsevne som følge af sygdom eller skade, og hvor der er behov 13

14 Ydelsens omfang (hyppighed)? Valg af leverandør? Kompetencekrav til udføreren? Hvad koster ydelsen for borgeren? Er der særlige forhold at tage hensyn til? for: udredning og vurdering af funktions- og aktivitetsniveau mhp. vurdering af om der skal iværksættes en indsats. Udredning og vurdering af funktions- og aktivitetsniveau mhp. fastsættelse af mål for indsats. Udredning og vurdering af funktions- og aktivitetsniveau mhp. afklaring af, om der er behov for hjælp i hjemmet. Generelt én gang, men kan gentages hvis der er behov for yderligere udredninger. Ydelsen tilbydes fra træningsenheden i Sundhedsafdelingen Fysio- og ergoterapeuter. Træningsydelsen er gratis. Der betales et gennemsnitligt beløb ifølge takstblad for transport til træning. 14

15 Rehabilitering - KOL Ydelseskatalog Hvad er ydelsens lovgrundlag? Lov om social service 86. Sundhedsloven 140 Hvilket behov dækker ydelsen? Rehabilitering for borgere med KOL Hvad er formålet med ydelsen? Hvilke aktiviteter indgår i ydelsen? At give den enkelte borger mulighed for at opnå den højest mulige funktionsgrad og øge den enkelte borgers handlekompetence i relation til sygdommen KOL. Indledende samtale, lungefunktionsundersøgelse, gangtest, og forberede borger på rehabiliteringsforløbet. Udarbejde konkrete mål sammen med borger. Fysisk træning: Opvarmning, individuel træning af udholdenhed og styrke. Instruktion i selvtræningsprogram og udendørs gangtræning. Undervisning: Lungernes anatomi og sygdommen KOL Korrekt brug af medicin Kostens betydning og evt. betydning af rygning Angsthåndtering Energibesparende aktiviteter i og omkring hjemmet Træningsmetoder Vejtræknings- og hosteteknik Instruktion i og opfølgning på selvtræning og dagbog Afsluttende gangtest og statussamtale, sikre kendskab til fremtidige træningsmuligheder og afdække behov for netværksdannelse. Retest 6 måneder efter afsluttet træningsforløb. Vedligeholdende fysisk træning: Opvarmning, individuel træning af udholdenhed og styrke. Instruktion og opfølgning på selvtræningspro- 15

16 Hvad indgår ikke i ydelsen? Hvem kan modtage ydelsen og hvilke kriterier indgår for tildeling af ydelsen? gram og udendørs gangtræning. Retest efter 6 måneders vedligeholdende træningsforløb. Retest 6 måneder efter afsluttet træningsforløb. Frokost og aktiviteter som har andet formål end målrettet at forbedre borgerens funktionsevne. Anden form for fysisk undersøgelse, træning og behandling. Borgere med diagnosen KOL i moderat til svær eller meget svær grad. Borgerne opfylder følgende kriterier (værdier opgivet på lægehenvisning): Diagnosticeret KOL (FEV1/FVC% er under 70). Sygdommens sværhedsgrad er svarende til FEV1% på 60% eller derunder, og åndenød svarende til 3 eller mere på MRC åndenødsskala. Borgeren kan eksempelvis have problemer med at klare trapper, specielt med indkøbsvarer, eller er ved gang nødt til at stoppe op for at få vejret. Borgerne skal kunne gangtræne på gaden. Borger, der har begrænsninger på grund af anden fysisk sygdom, hukommelsesmæssige problemer eller psykiske lidelser, der umuliggør målrettet træning og deltagelse i undervisning, kan ikke deltage i dette tilbud. Ydelsens omfang (hyppighed)? Efter gennemførelse af KOL-rehabilitering kan borgere med KOL i sværhedsgrad svarende til FEV1% på 50% eller derunder, som opfylder ovennævnte kriterier, fortsætte på vedligeholdende træning, i alt 12 måneder. Hvis KOL-teamet vurderer, at borgeren efterfølgende kan vedligeholde funktionsniveau ved vedligeholdende træning, kan borgeren visiteres til gentagne perioder med vedligeholdende træning. Rehabilitering er målrettet struktureret testning, træning og undervisning. Rehabilitering sker på hold med fast start- og slutdato for alle. Ydelsens varighed er 9 uger. Uge 1 og uge 9 er individuelle test og samtaler, uge

17 er træning 2 gange ugentligt og undervisning 1 gang ugentligt. Efter afslutning på KOL-rehabilitering kan der visiteres til vedligeholdende træning. Valg af leverandør? Vedligeholdende træning er målrettet, struktureret træning og testning. Vedligeholdende træning sker på hold. Ydelsens omfang er en gang om ugen i seks måneder efterfulgt af en gang hver anden uge i seks måneder. Hvis KOL-teamet vurderer, at borgeren efterfølgende fortsat kan vedligeholde funktionsniveau ved vedligeholdende træning, er ydelsens omfang en gang hver anden uge i seks måneder. Den vedligeholdende træning afsluttes, hvis borgeren har været fraværende fra træningen i halvanden måned. Rehabilitering tilbydes i Søborg Distrikt. Kompetencekrav til udføreren? Hvad koster ydelsen for borgerne? Er der særlige forhold at tage hensyn til? Et tværfagligt KOL-rehabiliteringsteam, som arbejder ud fra evidens på KOL-rehabiliteringsområdet. Fysioterapeuter, sygeplejerske, praksiskonsulent, ernæringsvejleder, ergoterapeut med kompetencer inden for KOL-området. Træningsydelsen er gratis. Der betales et gennemsnitligt beløb ifølge takstblad for transport til træningen Der kræves henvisning fra egen læge med relevante oplysninger i standardskema til brug for visitation. Visitationen orienterer egen læge, hvis en borger ikke kan visiteres til tilbuddet. Borgere med moderat til svær KOL begrænses under deres træning løbende af deres åndenød og har derfor svært ved at indgå i træning på hold sammensat af borgere med andre diagnoser. 17

18 Referencer Borgere med KOL i moderat til svær grad er ofte ramt af forværringer (exacerbationer) i vinterperioden. Ligeledes kan udendørs gangtræning være umulig pga. vintervejret. Manglende sammenhæng i træningen kan derfor let give en nedsat effekt af indsatsen og frafaldet på holdet kan blive unødigt stort. Derfor tilbydes rehabilitering som udgangspunkt ikke i vintermånederne. Fast start- og slutdato, samt ventetider i andre instanser i afklaringsfasen (indhenter lægefaglige oplysninger på hospitaler og praktiserende læger), kan medføre, at borgeren kommer til at vente i længere tid, end Gladsaxe Kommunes servicekrav fordrer. Har borgeren behov for hjælp til at fastholde sit daglige aktivitetsniveau i ventetiden, kan der visiteres til vedligeholdende træning. Forløbsprogrammet for KOL version , Godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget Region H. Thomas Ringbæk, Eva brøndum, Jane Thøgersen, Gerd Martinez og Peter Lange: Effekten af vedligeholdelsestræning efter et 7-ugers rehabiliteringsprogram til patienter med KOL, Hvidovre Hospital, Hjerte- lungemedicinsk Afdeling. Manuskript for peer review hos Ugeskrift for Læger,

19 Rehabilitering - kræft Ydelseskatalog xx Hvad er ydelsens lovgrundlag? Lov om social service 86. Sundhedsloven 140 Hvilket behov dækker ydelsen? Hvad er formålet med ydelsen? Hvilke aktiviteter indgår i ydelsen? Rehabilitering for borgere med kræft, inklusive senfølger efter kræftsygdom og behandling. At give den enkelte borger mulighed for at genvinde sit tidligere funktionsniveau eller opnå højest mulig funktionsevne, forebygge tilbagefald, senfølger eller yderligere reduktion af funktionsevnen, at kunne leve med varige funktionsnedsættelser samt at fremme sundhed ved at kunne mestre sin situation (1) Følgende aktiviteter kan indgå i kræftrehabilitering. Borgernes individuelle behov for aktiviteter fremgår af genoptræningsplan og henvisning fra kræftrehabilitator. Indledende terapeutisk udredning (jf standard for terapeutisk udredning) Fysisk træning: Individuelt træningsforløb som forberedelse til træning på hold (jf standard for Genoptræning ambulant) Genoptræning (jf standard for Genoptræning ambulant) Vedligeholdende træning (jf standard for Vedligeholdende træning), inkl. aktiviteten afspænding Undervisning på hold: Kostens betydning Angsthåndtering Instruktion i selvtræning Træningsmetoder Senfølger Tilbagevenden til arbejde Håndtering af påvirkning af relationer til pårørende Indledende samtaler, at udarbejde konkrete mål sammen med borger, test og statussamtale, sikre kendskab 19

20 Hvad indgår ikke i ydelsen? Hvem kan modtage ydelsen og hvilke kriterier indgår for tildeling af ydelsen? Ydelsens omfang (hyppighed)? til fremtidige træningsmuligheder og afdække behov for netværksdannelse indgår i ovennævnte aktiviteter, hvor relevant. Kræftrehabilitator indgår i rehabiliteringsforløbet for den enkelte borger med indledende samtale (screening iflg. Dallund og henvisning), løbende koordination og opfølgning på rehabiliteringsforløbet sammen med borgeren, i Sundhedsafdelingen, på tværs af afdelinger i kommunen, almen praksis og hospital. Frokost og aktiviteter som har andet formål end målrettet at forbedre borgerens funktionsevne. Anden form for fysisk undersøgelse, træning og behandling. Borgere med kræft diagnose eller senfølger. Borgeren opfylder følgende kriterier: henvist med genoptræningsplan henvist efter samtale med kræftrehabilitator i kommunen med anbefaling til rehabiliteringsforløb Borgere med kræft diagnose eller senfølger som ikke opfylder et af ovenstående kriterier, anbefales at tage kontakt til kræftrehabilitator. Rehabilitering er et individuelt tilrettelagt, målrettet, struktureret og koordineret forløb. Rehabilitering sker på hold og/eller i individuelle forløb. Ydelsens omfang er afhængigt af borgerens sygdom og funktionsnedsættelse, samt om borgerens mål med indsatsen er nået. Rehabiliteringsydelserne er delt op i ydelser af forskelligt omfang og med forskelligt indhold. Rehabilitering kan bestå af flere samtidige ydelsers, f.eks. undervisning og vedligeholdende træning. Omfang af genoptræning, jf. standard for genoptræning ambulant. 20

21 Valg af leverandør? Rehabilitering tilbydes af Sundhedsafdelingen: Træningsenheden og Forebyggelsescentret. Kompetencekrav til udføreren? Hvad koster ydelsen for borgerne? Er der særlige forhold at tage hensyn til? Et tværfagligt team af fagpersoner med særlige kompetencer på kræftområdet. Kræftrehabilitator, fysioterapeuter, sygeplejerske, og ergoterapeuter. Eksterne undervisere med kompetencer på området. Kræftrehabilitering er gratis. Mulighed for kørsel kun i henhold til standarderne for Genoptræning ambulant og Vedligeholdende træning, hvor relevant. Kommunen har bevilget kræftrehabilitator stilling i en treårig periode fra Kvalitetsstandarden for kræftrehabilitering er et udviklingsprojekt i Borgere med kræft eller senfølger kan have svært ved at indgå i rehabilitering på hold sammensat af borgere med andre diagnoser. Borgere med kræft eller senfølger kan modtage genoptræning på døgnplads, jf standarden for Genoptræning døgnplads. Referencer 1) ad Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet, Rehabiliteringsforum i Danmark, MarselisborgCentret, Socialministeriet o.a. Udgivet af MarselisborgCentret Adamsen L, Quist M, Andersen C, Møller T, Herrstedt J, Kronborg D, Baadsgaard MT, Vistisen K, Midtgaard J, Christiansen B, Stage M, Kronborg Mt, Rørth M. Effect of a multimodal high intensity exercise intervention in cancer patients undergoing chemotherapy: randomised controlled trial. BMJ 2009; 339: b3410. Sundhedsstyrelsen: Rehabilitering for kræftpatienter i pakkeforløb, Afrapportering fra arbejdsgruppen om rehabilitering for kræftpatienter i pakkeforløb under Task Force for Patientforløb på Kræft- og Hjerteområdet. Udkast af 6. november

22 Ydelsens lovgrundlag? Sundhedsloven 140. Hvilket behov dækker ydelsen? Hvad er formålet med ydelsen? Hvilke aktiviteter kan fx indgå i ydelsen? Hvad indgår ikke i ydelsen? Hvem kan modtage ydelsen og hvilke kriterier indgår for tildeling af ydelsen? Genoptræning i sammenhæng med praktisk bistand og personlig pleje Ydelseskatalog Borgerens behov for at generhverve sit tidligere funktions- og aktivitetsniveau, eller at forbedre sit nuværende funktions- og aktivitetsniveau Formålet med træningen er, at borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne. Formålet er endvidere, at borgeren bliver selvhjulpen og dermed ikke behøver hjælp af hjemmeplejen mere, eller udelukkende behøver lidt hjælp. Der trænes dagligt i forbindelse med levering af pleje og praktisk bistand. Funktionstræning, fx forflytninger, gangtræning inden - og udendørs, trappetræning, komplicerede øvelser efter terapeutisk suppervision Træning af hverdagsaktiviteter fx personlig hygiejne, måltider og husholdning Selvtræningsprogram kan udarbejdes og borgeren instrueres heri Vejledning/rådgivning i brug af hjælpemidler, der anvendes i udførelsen af daglige funktioner Løbende (i gennemsnit hver 14. dag) evaluering og planlægning af træningsindsatsen ved uddannet terapeut. Holdtræning, transport, forplejning mv. er ikke en del af dette særlige træningstilbud. Borgere som har fået betydelige og pludselige begrænsninger i sin fysiske funktionsevne som følge af sygdom eller skade. Borgeren skal være motiveret for at deltage i dette særligt tilrettelagte træningstilbud. Borgerens funktions- og aktivitetsniveau skal være nedsat i en sådan grad, at borgeren ikke kan benytte andre tilbud om træning (ex. Senioridræt, friidsunder- 22

23 Ydelsens omfang (hyppighed)? Valg af leverandør? Kompetencekrav til udføreren? Hvad koster ydelsen for borgeren? Er der særlige forhold at tage hensyn til? visning), fordi de ikke selvstændigt kan klare transport til og fra træning, toiletbesøg eller kunne klare deltagelse på større hold af fysiske, kognitive eller psykiske årsager. Ydelsen gives særskilt eller i kombination med et andet træningsforløb. Borgeren skal have behov for daglig hjælp til personlig pleje og praktisk bistand. Ydelsen leveres i forbindelse med al personlig pleje og praktisk bistand. Omfang er afhængigt af borgerens sygdom og funktionsnedsættelsen. Ydelsen leveres i eller i umiddelbar nærhed af borgens hjem. Basispersonale leverer hovedparten af træningen superviseret af fysio- og ergoterapeuter. Træningsydelsen er gratis. Skulle der være brug for særlige træningsredskaber medbringes disse af kommunens medarbejdere. Der er tale om et forsøgsprojekt, og der visiteres i 1. omgang maksimalt 30 borgere til denne ydelse. Herefter evalueres indsatsen. 23

24 Bilag 1 Serviceloven 1. Formålet med lov om social service er: 1. at tilbyde rådgivning og støtte for at forebygge sociale problemer 2. at tilbyde en række almene serviceydelser, der også kan have et forbyggende sigte og 3. at tilgodese behov, der følger af nedsat eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer. Stk. 2. Formålet med denne lov er at fremme den enkeltes mulighed for at klare sig selv eller at lette den daglige tilværelse og forbedre livskvaliteten Stk. 3. Hjælpen efter denne lov bygger på den enkeltes ansvar for sig selv og sin familie. Hjælpen tilrettelægges ud fra den enkelte persons behov og forudsætninger og i samarbejde med den enkelte. Retten til genoptræning og vedligeholdelsestræning efter serviceloven. Genoptræning og vedligeholdelsestræning efter 86 samt støtte til træning og hjælp til udvikling af færdigheder efter 85. Vejledning nr. 2 til serviceloven: Genoptræning defineres som en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en borger, eventuelt pårørende og personale. Formålet med genoptræning er, at borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Genoptræningen skal rettes imod patientens funktionsnedsættelse(r), dvs. problemer i kroppens funktioner eller anatomi, samt aktivitets- og deltagelsesbegrænsninger. Genoptræningsindsatsen kan omfatte såvel somatiske patienter som psykiatriske patienter med et somatisk genoptræningsbehov. Vedligeholdelsestræning efter serviceloven defineres som målrettet træning for at forhindre funktionstab og for at fastholde det hidtidige funktionsniveau. Vedligeholdelsestræning omfatter vedligeholdelse af såvel fysiske som psykiske færdigheder. Hvis der er tale om et mere vedvarende behov for træning, er det kommunalbestyrelsens opgave at tilrettelægge træningsindsatsen på en sådan måde, at den dels forebygger, at problemerne for borgeren forværres, og dels sigter på at vedligeholde det erhvervede funkti- 24

25 onsniveau. Derudover skal der tilbydes genoptræning, hvis der fortsat er udsigt til, at funktionsevnen kan forbedres gennem en målrettet genoptræningsindsats. Sundhedsloven Den omhandlede lovgivning er dels sundhedslovens genoptræningsbestemmelser 84 og 140 i lov nr. 546 af 24. juni 2005 og dels bestemmelser om kommunal medfinansiering af regionernes udgifter til genoptræning af patienter under indlæggelse på et sygehus ( 14, stk. 3 i lov nr. 543 af 24. juni 2005 om regionernes finansiering). Sundhedslovens 84: Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om, at regionsrådet tilbyder en genoptræningsplan til patienter, der har et lægefagligt begrundet behov for fortsat genoptræning efter udskrivning fra sygehus. Sundhedslovens 140: Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning til personer, der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning, jf. 84 om genoptræningsplaner. Stk. 2. Kommunalbestyrelsens indsats efter stk. 1 tilrettelægges i sammenhæng med de kommunale træningstilbud m.v. i henhold til anden lovgivning. Stk. 3. Kommunalbestyrelsen kan tilvejebringe tilbud om genoptræning i henhold til stk. 1 ved at etablere behandlingstilbud på egne institutioner eller ved indgåelse af aftaler herom med andre kommunalbestyrelser, regionsråd eller private institutioner. Stk. 4. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om patienternes mulighed for at vælge mellem genoptræningstilbud. Sundhedslovens 140 A: Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri behandling hos fysioterapeut i praksissektoren efter lægehenvisning. Stk. 2. Kommunalbestyrelsen kan herudover tilbyde vederlagsfri behandling hos en fysioterapeut efter lægehenvisning ved at etablere tilbud om fysioterapi på egne institutioner eller ved indgåelse af aftaler herom med andre kommunalbestyrelser eller private institutioner. Stk. 3. Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter regler om behandling efter stk. 1 og 2 og om patientens mulighed for at vælge mellem fysioterapi tilbud. 25

26 Bilag 2 Genoptræning Fra 2007 blev genoptræning efter hospitalsophold en opgave, som Gladsaxe Kommune er ansvarlig for. Kommunen kan som hovedregel tilbyde genoptræning ved egne institutioner eller ved aftale med regionsråd, andre kommuner, eller private institutioner. Dog skal genoptræning leveres af det regionale hospitalsvæsen, hvis en patient har behov for specialiseret ambulant genoptræning. Udgangspunktet for sundhedslovens forpligtelse i forhold til genoptræning efter hospitalsindlæggelse er den lægeordinerede genoptræningsplan, som følger kliniske vejledninger for diagnosegruppen genoptræning. På dette grundlag visiterer kommunen så den enkelte borger til et konkret genoptræningstilbud. Indenrigs- og Sundhedsministeriet har defineret specialiseret, ambulant genoptræning, som skal varetages af regionen, på følgende måde: Genoptræning, der kræver et samtidigt og /eller tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på en tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. Genoptræningsydelser, der af hensyn til patientens sikkerhed, forudsætter mulighed for bistand af andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i hospitalsregi. Med udgangspunkt i den lægelige genoptræningsplan, borgerens ønsker og behov samt kvalitetsstandarderne for genoptræning besluttes, hvilket tilbud borgeren skal have. 26

27 Bilag 3 Arbejdsdeling mellem træningsenheden, de sagsbehandlende ergoterapeuter terapeuter på omsorgscentrene. På omsorgscentrene varetages følgende opgaver: Opgaver Træningsopgaver Andre opgaver Beboere på omsorgscentrene både vedligeholdende træning og genoptræning Borgere på midlertidige pladser både vedligeholdende træning og genoptræning Instruktion i fitness for borgere og medarbejdere Borgere på daghjem træning og aktiviteter Ikke visiterede aktiviteter både for hjemmeboende borgere og beboere på omsorgscentrene. Bevilling af plejehjælpemidler både beboere på omsorgscentrene og hjemmeboende borgere. Mindre daglige hjælpemidler til borgere på omsorgscentrene anskaffes også af PLOMS terapeuter. Supervision af basispersonale i forhold til arbejdsstillinger og brug af hjælpemidler både beboere på omsorgscentrene og hjemmeboende borgere. I træningsenheden og hos de sagsbehandlende ergoterapeuter varetages følgende opgaver: Opgaver Træningsopgaver Andre opgaver Vedligeholdende træning for hjemmeboende borgere Vederlagsfri fysioterapi, afregning og evt. oprettelse af kommunale hold Ambulant genoptræning for hjemmeboende borgere. Dele af den ambulante genoptræning for hjemmeboende borgere kan varetages ved døgnophold på genoptræningscentret. Dette gælder både træning efter sundhedsloven og serviceloven. Tilbyde kompetenceudvikling til terapeuter fra PLOMS i form af fx faglige temadage, når SUA arrangerer sådanne for egen terapigruppe, og emnet er af relevans for PLOMS- terapeuternes arbejdsområde. Bevilling af øvrige hjælpemidler til alle kommunens borgere Instruktion af basispersonale fra hjemmeplejen ifm. ikke kompleks træning af hjemmeboende borgere i eget hjem. 27

28 Bilag 4 Vederlagsfri fysioterapi Pr. 1. august 2008 har Gladsaxe kommune overtaget myndigheds- og finansieringsansvaret for den vederlagsfri/gratis fysioterapi som følge af en ændring af Sundhedsloven. Praktiserende læge eller speciallæge skal henvise til vederlagsfri fysioterapi, og terapien tilbydes fortsat hos privatpraktiserende fysioterapeuter. Kommunen har nu mulighed for at oprette tilbud om vederlagsfri fysioterapi ved egne institutioner. I 2010 påtænker Gladsaxe Kommune at etablere sådanne tilbud. Personer som opfylder alle følgende henvisningskriterier kan modtage vederlagsfri fysioterapi: Personen har et svært fysisk handicap. (En person, som kan klare sig selv indendørs i døgnets 24 timer uden hjælp eller hjælpemidler til den daglige personlige livsførelse, har ikke et svært fysisk handicap.) Tilstanden er varig (mindst 5 år) Personen har en diagnose, som er omfattet af diagnoselisten. Den vederlagsfri fysioterapi til denne gruppe består af en kombination af individuel fysioterapi og holdbehandling Den ny gruppe Med ændringen i Sundhedsloven i 2008 er ordningen omkring vederlagsfri fysioterapi udvidet til at inkludere en ekstra patientgruppe. Denne gruppe udgøres af personer med fysisk funktionsnedsættelse som følge af en fremadskridende sygdom. Der er krav om, at personen skal have en funktionsnedsættelse, men kravet om svært fysisk handicap gælder ikke for denne gruppe. Den vederlagsfri fysioterapi til denne gruppe skal fortrinsvis tilbydes som holdbehandling, det vil sige, at individuel fysioterapi er en undtagelse. Diagnoser og tilstande, der er omfattet af ordningen Ordningen vedr. vederlagsfri fysioterapi omfatter en afgrænset gruppe af personer med sygdomme og tilstande inden for følgende fire hoveddiagnosegrupper: 1. Medfødte eller arvelige sygdomme 2. Erhvervede neurologiske sygdomme 3. Fysiske handicap som følge af ulykke 4. Nedsat led og/eller muskelfunktion som følge af inflammatoriske gigtsygdomme. Det skal bemærkes, at ordningen om vederlagsfri fysioterapi til personer med funktionsnedsættelse som følge af progressiv sygdom kun omfatter progressive sygdomme inden for hoveddiagnosegrupperne 1, 2 og 4. Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en diagnoseliste som supplement til de fire hoveddiagnosegrupper, suppleret med en præcisering af, hvilke diagnoser og tilstande der klassificeres som progressive sygdomme. De anførte diagnoser omfatter dels diagnoser, som på grund af tvivlsspørgsmål konkret er blevet vurderet og godkendt, dels andre diagnoser, som efter Sundhedsstyrelsens vurdering er omfattet af ordningen. 28

29 Diagnoser og tilstande, der ikke er omfattet af ordningen Sundhedsstyrelsen har vurderet, at følgende diagnoser udgør de vigtigste og største diagnosegrupper/tilstande, som ikke er omfattet af ordningen: Artrose, diskusdegeneration/diskusprolaps, osteoporose, ablatio mammae, whiplash, bækkenløsning, hypermobilitet, fibromyalgi, myoser, Mb. Scheuermann, kroniske, erhvervede lungesygdomme fx KOL. Funktionsnedsættelse, som følge af generel udviklingshæmning, alder eller smerter alene, er ikke omfattet af ordningen. 29