c. Børn og unge d. Ældre...42 e. Mennesker med kronisk sygdom f. Styrket indsats på kræftområdet Videndeling og kommunikation...

Transkript

1 2

2 Udgaven er opdateret pr. den 3.juli 2013

3 Indholdsfortegnelse Samspil og sammenhæng... 6 Sundhed en fælles opgave... 7 Læsevejledning Det generelle Målgruppe Synliggørelse Borger-/patientrettet information og rådgivning Befordring Kompetenceudvikling Forskning Udviklings- og samarbejdsorganisationen Indsatsområdet indlæggelse og udskrivning Målgrupper Formål Mål Værdier for samarbejdet Udfordringer Indsatser Aktører Fortolkning Indsatsområdet Mennesker med sindslidelse Udfordringer Mål Handling - Sygehuspsykiatrien Handling Kommune Handling praksissektoren Fælles forpligtigelser Indsatsområdet Træning Målgruppe Formål Mål: Indsatsen Arbejdsdeling Kommunikation mellem sektorerne Vejledning om det frie valg af genoptræningssted Løbende planlægning og styring af kapaciteten Opfølgning på aftalen Opfølgning Indsatsområdet Behandlingsredskaber og hjælpemidler Målgrupper Formål Værdier for samarbejdet Ansvar og arbejdsdeling mellem region og kommuner Tvivlsspørgsmål Indsatsområdet Sundhedsfremme og forebyggelse Udfordringer Mål Handling Fokusområder a. Sundheds- og Forebyggelsestilbud b. Lighed i sundhed

4 c. Børn og unge d. Ældre...42 e. Mennesker med kronisk sygdom f. Styrket indsats på kræftområdet Videndeling og kommunikation Forebyggelsesgruppen Opfølgning på Indsatsområdet Begreber og definitioner Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Formål Definition Arbejdsdeling og opgavebeskrivelse Sagsbehandling af utilsigtede hændelser i sektorovergange Analyse af UTH i sektorovergange Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe Monitorering af samarbejdet Fokusområder Lovgivningsmæssige rammer og referencer Værktøjskassen

5 Samspil og sammenhæng Et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum! Denne vision er Sundhedskoordinationsudvalgets guideline. Sundhedsaftalen er et stort skridt mod et styrket samspil på sundhedsområdet mellem de 17 kommuner og Region Sjælland. For at borgeren skal kunne opleve et sammenhængende sundhedsvæsen, kræves et samspil med gensidige forpligtelser mellem sundhedsområdets mange aktører. Rammerne og målsætningerne for dette samspil er beskrevet i denne sundhedsaftale. Sundhedsaftalen virker i spændingsfeltet mellem det kommunale sundhedsvæsen, dele af det sociale område, patienternes egne praktiserende læger og et stadigt mere specialiseret sygehusvæsen med hurtige patientforløb og mere ambulant behandling. Visionen om et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum følges i denne sundhedsaftale op af konkrete målsætninger inden for 5 hovedområder: Styrke og udvikle den tværsektorielle indsats Gennemsigtighed i opgavedelingen Forpligtende samarbejde Dokumentation og kommunikation Samarbejde om fælles målgrupper, som er - Børn - Borgere med længerevarende sygdomme - Ældre sårbare patienter. - Mennesker med sindslidelser - Borgere med komplekse og sammensatte sundhedsproblemer Fælles indsats for lighed i sundhed Fælles løsninger til de særlige udfordringer på disse områder er beskrevet i Sundhedsaftalens implementeringsdel, der også giver konkret inspiration og vejledning i en såkaldt værktøjskasse. Med Sundhedsaftalen ønsker Sundhedskoordinationsudvalget at understøtte parternes fælles arbejde for, at borgeren i mødet med det samlede sundhedsvæsen oplever sammenhæng og kvalitet. Nicolai Nicolaisen Regionsrådet Formand for Sundhedskoordinationsudvalget Marie Stærke Køge kommune Medlem af Sundhedskoordinationsudvalget

6 Sundhed en fælles opgave Sundhedsaftalen Indledning Kommunalbestyrelserne i de 17 kommuner og Region Sjælland ønsker med denne aftale at sætte sundhed som en fælles opgave på dagsordenen i såvel kommuner som region. Det politiske lederskab fra kommuner og region står centralt i den sundhedsmæssige indsats i aftaleperioden. Borgere med sygdom skal tilbydes en sammenhængende sundhedsindsats kendetegnet ved høj faglig kvalitet, patientsikkerhed samt effektiv kommunikation. Særlig opmærksomhed rettes mod borgere med længerevarende sygdom, psykisk syge, ældre og/eller sårbare personer og børn. Sundhedsaftalen understøtter koordineret arbejdsdeling, opgaveløsning og opgaveudvikling i det samlede sundhedsvæsen og er i den sammenhæng et vigtigt redskab. Sundhedsaftalen 2.0 fremhæver med denne aftale det politiske samarbejde mellem kommunalbestyrelser og regionsråd. Ligeledes fremhæver sundhedsaftalen inddragelsen af almen praksis i løsningen af de sammenhængende sundhedsopgaver. Sundhedsaftalen skal understøtte, at borgeren oplever sammenhæng og kvalitet i det samlede sundhedsvæsen. Sundhedsaftalen virker i spændingsfeltet mellem et stadigt mere specialiseret sygehusvæsen med vægt på hurtige accelererede forløb og mere ambulant behandling, den kommunale del af sundhedsvæsenet, de tilgrænsende dele af det sociale område og almen praksissektoren. Derfor skal parternes gensidige forpligtelser og samspil aftales. Sundhedsaftale 2.0 bygger på de opnåede resultater med version 1.1 og frivillige sundhedsaftaler, som yderligere skal forankres og følges, samtidig med at der skal igangsættes nye udviklingsopgaver. Den fælles vision for samarbejdet er: Et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum Det politiske samarbejde om sundhedsaftalerne er forankret i Sundhedskoordinationsudvalget, der beslutter den generelle del af sundhedsaftale og følger implementering og opfølgning af aftalen. Mål: Løbende politisk drøftelse i Sundhedskoordinationsudvalget af relevante temaer i Sundhedsaftale. Sundhedskoordinationsudvalget afholder en konference medio 2012 for regionsråd, kommunalbestyrelser og praksissektor med afsæt i status for arbejdet med sundhedsaftalen og med nye fælles perspektiver for øje. Der arbejdes tematiseret med målsætningerne for aftalen beskrevet i en handleplan for hele perioden. Visionen understøttes af en række målsætninger, der bliver retningsgivende for det fælles arbejde. For hver målsætning aftales en række konkrete indsatser, der gør det muligt at følge udviklingen i arbejdet. 7

7 Styrkelse og udvikling af den tværsektorielle indsats Indsats Klare aftaler med mål og opfølgning Opgaverne løses på laveste effektive omkostningsniveau Tidlig dialog i planforløb, hvor tværsektoriel indsats er central Fælles ramme for tværsektorielt samarbejde om rehabilitering Udfordringer: Det borgernære sundhedsvæsen indsatsen i kommuner og praksissektor er en forudsætning for, at den øgede specialisering kan gennemføres i sygehusvæsenet. Der er derfor behov for at sikre, at de nødvendige strukturer og kompetencer er til stede i både kommuner, på sygehuse og almen praksis. Den ændrede struktur i sundhedsvæsenet med kommuner, sygehus og praksis som ligeværdige aktører, samt kommunernes stadigt voksende sundhedsopgaver nødvendiggør, at der sættes yderligere fokus på den tværsektorielle indsats. Det gælder i forhold til fælles planlægning af bl.a. kapacitet, opgaveudvikling og kompetenceudvikling således, at borgerne oplever deres møde med sundhedsvæsenet som et hele. Kommunerne, regionen og praksissektoren skal derfor tidligt inddrage hinanden som samarbejdsparter i relation til den planlægning, der har betydning for den tværsektorielle opgaveløsning. Herved opnås, at der allerede i planlægningen inddrages viden og erfaring fra hele sundhedsområdet og, at den efterfølgende implementering er godt forankret hos parterne. Gennemsigtighed i opgavedelingen Indsats Ramme for opgaveoverdragelse aftales Konkrete projekter afprøves Kapacitetsudviklingen på henholdsvis sygehuse og i kommuner drøftes mindst én gang årligt i Sundhedskoordinationsudvalget, Den administrative Styregruppe vedrørende sundhedsaftaler, og de lokale samarbejdsfora. Udfordringer: Sundhedslovens nye opgavedeling og udviklingen i sygehusenes behandlingsformer med pakkeforløb, hurtigere forløb og mere ambulant behandling betyder, at kommunerne i stigende grad overtager opgaver, der tidligere har ligget i sygehusregi. Sundhedsaftalen skal under hensynstagen til fleksibilitet og faglig udvikling sikre, at overdragelse af opgaver fra sygehus til kommuner og praksissektor finder sted planlagt, aftalt og styret. Et forpligtende samarbejde Almen praksis, sygehuse og kommuner indgår i et ligeværdigt og forpligtende samarbejde om den eksisterende og fremtidige sundhedsindsats 1. Indsats Fælles principper for sikring af kvalitet i indlæggelse og udskrivning Formaliseret samarbejde med de praktiserende læger om implementering af sundhedsaftalen Fælles kompetenceudviklingsprogrammer 1 Almen praksis forpligtes i henhold til gældende overenskomst. 8

8 Aftaler om adgang til regional specialistviden Ramme for samarbejdet om håndtering af utilsigtede hændelser ved sektorovergange. Udfordringer: Udfordringen er at sikre klare prioriterede mål, opfølgning og incitamenter, der understøtter dialogen og samarbejdet mellem alle aktørerne. De gensidige forpligtelser på de prioriterede områder, herunder opfølgning på resultaterne af monitorering, skal aftales. Der er behov for en intensiveret inddragelse af de praktiserende læger i sundhedsaftalens implementering. Dokumentation og kommunikation Indsats Tydelig og fælles planlægning og implementering på IT-området I 2014 foregår kommunikationen mellem sygehuse, psykiatri, kommuner og praksissektoren helt overvejende elektronisk, bl.a. ved brug af Medcom-standarder. Kommunikation om koordinering af behandling foregår direkte mellem fagpersoner Der gennemføres forsøg med anvendelse af nye teknologiske løsninger, herunder telemedicin. Etablering af fælles phd-stipendiat Udfordringer: Et sammenhængende og borgernært sundhedsvæsen forudsætter hurtig præcis kommunikation mellem de forskellige aktører. Målsætningen i sundhedsaftalen er, at kommunikationen mellem kommune og almen praksis i videst muligt omfang skal være elektronisk. Den elektroniske kommunikation omfatter alle patientgrupper, men vil især være af afgørende betydning for oplevelsen af sammenhæng i forhold til patienter, hvis forløb er kendetegnet ved gentagne indlæggelser. Det gælder f.eks. mennesker med længerevarende eller livslang sygdom og ældre patienter. Elektronisk dokumentation er væsentlig for kommunikationen. Hertil kommer et ønske om at kunne følge og udvikle nye tiltag på baggrund af den nødvendige dokumentation. Et fælles forskningsprojekt med udspring i de fælles udfordringer er en af vejene. Samarbejde om fælles målgrupper Via sundhedsaftalen sikres indsatsen omkring en række fælles målgrupper: Børn Børn Borgere med længerevarende sygdomme Ældre sårbare patienter. Mennesker med sindslidelser Borgere med komplekse og sammensatte sundhedsproblemer Indsats Samarbejdsaftale om koordination i forbindelse med tidlig udskrivelse efter fødsel Koordineret indsats mellem sygehuse, almen praksis og kommuner i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger af børn herunder genoptræning Udfordringer: 9

9 Der er behov for en videreudvikling af det tværsektorielle samarbejde i forhold til børns sundhedstilstand - herunder særligt i relation til nyfødte, indlæggelser/udskrivninger af børn og børn med særlige sundhedsmæssige trivselsproblemer, f.eks. stærkt overvægtige børn. Borgere med længerevarende sygdomme Indsats Udmøntning af kronikermodellen for Region Sjælland, herunder udvikling af forløbsprogrammer vedrørende KOL, diabetes, hjerte-karsygdomme og muskel skeletsygdomme inden udgangen af Implementering af programmerne inden udgangen af aftaleperioden. Forløbsprogrammerne understøttes fra Kronikerportalen i takt med, at denne udvikles. Implementering af Styrket indsats på kræftområdet et sundhedsfagligt oplæg 2010, afhængigt af planens endelige vedtagelse og udformning. Udfordringer: Størstedelen af indsatsen for mennesker med længerevarende sygdom skal løses i et samarbejde mellem kommunerne og almen praksis, og kun en lille del i det specialiserede sundhedsvæsen på sygehusene. Forløbsprogrammer beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerende indsats over for en specifik sygdom. Indsatsen skal være af en høj faglig kvalitet, baseret på vidensbaserede anbefalinger. Samtidig skal programmerne sikre, at arbejdsdelingen mellem de forskellige sektorer og faggrupper er klart beskrevet. Den ældre sårbare patient. Indsats Med afsæt i igangsatte projekter udarbejdes og etableres fælles aftaler for, hvordan indlæggelser og genindlæggelser forebygges ved tidlig opsporing samt ved etablering af opfølgningsordninger Udfordringer En sammenhængende og effektiv indsats i forhold til den ældre sårbare patient forudsætter en yderligere intensivering og koordinering af det tværsektorielle samarbejde, idet den ældre sårbare patient som oftest har behov for sundhedsydelser fra både kommune, almen praksis og sygehus. Der er iværksat projekter, der understøtter en koordineret indsats, herunder følgehjem-ordninger mv. Udfordringen består i at sikre implementering af og samarbejde omkring udbredelse af de nye tiltag. Mennesker med sindslidelser Indsats Styrket samarbejde, dialog og kompetenceudvikling mellem sygehuspsykiatrien og socialpsykiatrien Forpligtende samarbejde mellem region og kommuner om rehabilitering af borgere med psykiatriske lidelser Forpligtende samarbejde omkring tidlig udredning og opfølgning af børn med klare aftaler om opgavedeling Udfordringer. Indsatsen for mennesker med sindslidelser skal løses i et samarbejde mellem kommunerne og almen praksis, og det specialiserede sundhedsvæsen. Der er også på dette område involveret en lang række aktører, der er underlagt forskellig lovgivning mv. Der er derfor behov for i samarbejde at beskrive den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerende indsats 10

10 overfor mennesker med sindslidelser. Arbejdsdelingen mellem de forskellige sektorer og faggrupper skal være klart beskrevet og sikre, at der er sammenhæng i opgavevaretagelse omkring den enkelte patient og dennes pårørende. Et særligt indsatområde er børn med sindslidelser eller med risiko for at udvikle samme. Her kan en stor del af udredningen foregå før kontakten med det specialiserede psykiatriske tilbud. Tilsvarende sker en stor del af behandling og opfølgning i et tæt samarbejde mellem aktørerne, men sjældent inden for psykiatriens rammer. IT-understøttelse, der understøtter det samlede forløb for børn, eksempelvis DUBU - en fællesoffentlig it-løsning, der skal fremme effektivitet og kvalitet på området Udsatte Børn/Unge kan tænkes ind som værktøj. Borgere med komplekse og sammensatte sundhedsproblemer Indsats Samarbejde om effektiv diagnosticering, så der på kort tid kan stilles en diagnose og igangsættes en konkret handling og behandling. Udfordringer: Borgere med komplekse og sammensatte sundhedsproblemer oplever ofte en langvarig og kompliceret udredningsproces, inden der stilles en diagnose og indledes en behandling. Det kan betyde forlængelse af sygedagpengeperioder og forsinke tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Udfordringen er her, at få praksissektor, sygehus og kommuner til at arbejde effektivt sammen, og sikre, at der sker en fælles udvikling og opfølgning med inspiration fra projekter andre steder eks. projekt, der har været afviklet i samarbejde med det tidligere Fyns Amt og Ringe kommune. Fælles indsats for lighed i sundhed Indsats Lighed i adgangen til og brugen af de sundheds- og serviceydelser, der leveres af såvel region som kommune Udfordring Mennesker med kort uddannelse og lav indkomst er mere udsat for sundhedsrisici og sygdom og har udsigt til færre gode leveår end højtuddannede og velstillede. Det er derfor ofte nødvendigt at behandle folk forskelligt for at sikre lighed i sundhed. Personer med komplicerede længerevarende sygdom, sindslidelser eller få ressourcer er særligt sårbare grupper. Der skal tilbydes en tilrettelagt indsats til de borgere, som har særlig vanskeligt ved at tage vare på deres eget helbred. Indsatserne skal bygge på de ressourcer, borgeren selv besidder og skal rette sig mod at styrke de personlige ressourcer og egenomsorgen, samtidig med at andre helbredsproblemer søges løst. 11

11 Læsevejledning Denne del af aftalen indeholder de administrative aftaler, der dels skal understøtte, at de politiske målsætninger nås, dels at de formelle krav til sundhedsaftalen opfyldes. Som det fremgår af de indledende afsnit, hvor visioner og målsætninger bliver præsenteret skal der mere end én indsats til at opnå de ønskede mål. For at se målopfyldelsen for de enkelte områder i visionsafsnittet er det derfor nødvendigt at se på konkrete indsatser på tværs af indsatsområderne, som de præsenteres i det følgende. Implementeringsdelen Dette afsnit indledes med generelle forhold vedrørende sundhedsaftalen. Herefter følger aftaleteksten, der beskriver samarbejdet vedr. henholdsvis det somatiske sundhedsvæsen Indsatsen vedrørende indlæggelse og udskrivelse og det psykiatriske sundhedsvæsen Indsatsen for mennesker med sindslidelser. Herefter følger aftaleteksten vedrørende indsatsområderne træning, hjælpemidler, forebyggelse og sundhedsfremme samt utilsigtede hændelser. Disse dele af aftalen er gældende både for borgere i kontakt med det somatiske og det psykiatriske sundhedsvæsen. De enkelte indsatsområder er markeret med hver deres farve. Farverne går igen i værktøjskassen. Værktøjskassen Indeholder konkretiseringer i forhold til arbejdsdelingen på de enkelte områder. Dette er suppleret med de skemaer mv., der anvendes i samarbejdet på sundhedsområdet. Herudover er en række områder, der erfaringsmæssigt giver anledning til spørgsmål i samarbejdet beskrevet. Beskrivelserne kan ses som fortolkningsbidrag, der kan bidrage til at understøtte samarbejdet i hverdagen. Værktøjskassen er inddelt i områder svarende til afsnittene i implementeringsdelen, og de farvede faner på de enkelte sider svarer til farverne her. Indholdet i værktøjskassen understøtter og supplerer implementeringsdelen. De to afsnit skal altså ses i en sammenhæng. 12

12 Sundhed en fælles opgave Sundhedsaftalen Det generelle En række forhold er fælles for hele sundhedsaftalens område. Målgruppe Sundhedsaftalen omfatter alle borgere, der har behov for en indsats, der involverer flere sektorer. På en række områder er der iværksat særlige tiltag for grupper af borgere. Det fremgår under de enkelte indsatsområder, hvor dette er tilfældet. Synliggørelse Udfordringer Sundhedsaftalen dækker over et stort og kompliceret område. Mange aktører fra mange forskellige organisatoriske enheder er påvirket af aftalen, og det er vigtigt, at de får information om, hvad der står i sundhedsaftalen. Hertil kommer alle borgerne og patienterne, der også påvirkes af sundhedsaftalen. Nogle har behov for et detaljeret kendskab til den samlede aftale med mulighed for gennemgang af baggrundskilder. Andre har behov for at kunne foretage præcise nedslag indenfor deres fagområde. Mål Sundhedsaftalen er let tilgængelig for alle relevante aktører i en form, der passer til deres behov. Handling Region Regionen lægger sundhedsaftalen ud på sin hjemmeside med følgende features: Aktiv indholdsfortegnelse. Linkbase med link til værktøjskassens elementer og andre relevante sider eller dokumenter Direkte links fra det enkelte indsatsområdes indholdstekstside til relevante sider, dokumenter og værktøjskasseindhold. Afgrænsede områder, hvor de tværsektorielle arbejdsgrupper for de enkelte indsatsområder kan lægge arbejdspapirer, rapporter mv. til internt brug. Regionen trykker sundhedsaftalen i følgende formater: Samlet udgave med politisk og administrativt indhold samt værktøjskasse Pixiudgave for personale, hvor de vigtigste konklusioner hurtigt kan overskues. Pixiudgave for borgerne, hvor den vigtigste borgerrettede information præsenteres i en læsevenlig udgave. Regionen formidler information om sundhedsaftalen på nettet, den samlede sundhedsaftale og pixibogsudgaverne i egen organisation, samt gør borgernes pixiudgave tilgængelig for patienter i kontakt med sygehusvæsenet. 13

13 Praktiserende læge Holder sig orienteret om indholdet i sundhedsaftalen, samt gør borgernes pixiudgave tilgængelig for patienter i sin praksis. Kommune Formidler information om sundhedsaftalen på nettet, den samlede sundhedsaftale og pixibogsudgaverne i egen organisation, samt gør borgernes pixiudgave tilgængelig i relevante kommunale institutioner. Borger-/patientrettet information og rådgivning Regionens Patientvejledere Patienter, pårørende og sundhedsfaglige kan få svar om patientens rettigheder i forhold til sygehusenes andel af sundhedsloven. Læs mere her: Henvendelse kan rettes til patientvejlederne man-fre kl. 9-13, telefon: PsykInfo Psykiatrisk Informationscenter Region Sjælland tilbyder information og rådgivning om sindslidelse og psykiatri. PsykInfo har løbende en række offentlige arrangementer og særlige tilbud til patienter, pårørende, fagpersoner, uddannelsesinstitutioner m.m. Telefonrådgivning mandag-torsdag fra kl og fredag fra på telefon: Se også Psykiatrien/PsykInfo. Borgerservice/borgerrådgivning i kommunen Kommunernes borgere kan henvende sig til borgerservice/borgerrådgivere med spørgsmål angående den kommunale indsats. Befordring Reglerne for betaling af transport til og fra Indlæggelse, Ambulant behandling og træning afhænger af, hvilken myndighed, der har ansvaret for den ydelse, borgeren skal modtage. Region Har ansvaret og betalingsforpligtelsen i en række situationer vedr. indlæggelse, udskrivelse og ambulant behandling, hvor borgeren er berettiget til transportgodtgørelse. Bestemmelserne er uddybet i pjecen Kørsel til og fra sygehuset (se værktøjskassen) Kommune Har myndighedsansvaret for genoptræning og således også betalingsforpligtelsen. Jf. Sundhedsloven af 13/7/2010 Kap. 53 og 80;Vejledning om træning i kommuner og regioner 2009 Kap. 10. Ved behov for transport til specialiseret genoptræning meddeler sygehuset tid og sted til kommunens kontaktsted, der sørger for bestilling. Kompetenceudvikling 14

14 Udfordring I takt med, at der udvikles nye tiltag på sundhedsområdet, opgaver flyttes mellem sektorer, eller der generelt identificeres behov for videndeling, vil der være behov for, at der iværksætte fælles kompetenceudviklingsinitiativer. Formål At sikre et fælles højt vidensniveau, der kommer borgere i hele regionen til gavn. Indsatser Erfaret behov for tværsektoriel kompetenceudvikling behandles via samarbejdsorganisationen I forbindelse med initiativer under Puljen til en forstærket indsats for borgere med kronisk sygdom afholdes: Nøglepersonuddannelse i forhold til KOL, Hjerte, Diabetes, muskel/skelet Temadage om KOL, Hjerte, Diabetes, muskel/skelet - fælles Nøglepersonuddannelse i forhold til Skizofreni. Temadag om Skizofreni. Herudover afvikles Temadage på træningsområdet Forskning 1. Målgrupper På baggrund af de sundhedsprofildata, som bliver offentliggjort ultimo januar 2011, kan der udpeges målgrupper, som det vil være hensigtsmæssigt at iværksætte en målrettet tværsektoriel indsats overfor. 2. Formål Ifølge Sundhedslovens 194 skal regionen sikre udviklings- og forskningsarbejde på sundhedsområdet, mens kommunerne skal medvirke til udviklings- og forskningsarbejde. Sundhedsloven om forskning: Formålet er derfor, at dette sker på de områder, hvor man kan blive enige om at lave en målrettet tværsektoriel indsats. 3. Mål Målet er, at der tværsektorielt opbygges en forsknings- og evalueringskultur i forhold til tværsektorielle indsatser, så der sikres: kvalitet i tilbuddene til borgerne forsat udvikling at virkningen dokumenteres af de indsatser, der iværksættes at prioriteringerne i det tværsektorielle samarbejde baseres på viden 4. Værdier for samarbejdet Samarbejdet om fælles forskningsindsatser skal hvile på en kultur, hvor man ser hinanden som ligeværdige samarbejdsparter, der respekterer hinanden, og hver især bidrager med ressourcer og ekspertiser. 5. Udfordringer 15

15 Både region og kommunerne i regionen står over for store sundhedsmæssige udfordringer med en befolkning, der på mange måder har nogle mere usunde vaner end gennemsnittet for befolkningen på landsplan, et stigende antal borgere med kroniske sygdomme samt en befolkning, hvor gennemsnitsalderen er stigende. Samtidig er regionen karakteriseret ved stor ulighed i sundhed og store forskelle på de socio-økonomiske forhold, der er geografisk ulige fordelt. 6. Indsatser Det afdækkes, hvordan region og kommuner i praksis kan samarbejde om forskning, hvordan samarbejdet skal organiseres og finansieres. På baggrund af resultaterne fra sundhedsprofilerne afdækkes inden for hvilke områder, der vil være behov for at lave en tværsektoriel forskningsindsats. Det afdækkes, hvordan det kan sikres, at der sker forskning inden for de områder, hvor der er behov for at iværksætte en tværsektoriel forskningsindsats. 7. Aktører Kommuner, regionen, almen praksis og efter behov forskningsmiljøer på universiteterne. Udviklings- og samarbejdsorganisationen Udviklings- og samarbejdsorganisationen dækker hele sundhedsaftaleområdet. Der vil derfor blive henvist til dette afsnit i afsnittene om de enkelte indsatsområder. Udviklings- og samarbejdsorganisationen skal sikre, at der sker en opfølgning på den gældende sundhedsaftale, men også at der sker en videreudvikling, således at 3. generation af sundhedsaftalen kan udarbejdes i perioden. Udviklings- og samarbejdsorganisationen er dynamisk og skal tage højde for, at der sker ændringer i sygehusenes organisering, der gør, at den enkelte kommune har kontakt til mange sygehuse, men også at det enkelte sygehus kan have kontakt til alle kommuner i regionen. Organisationen indeholder 3 dele: En udviklingsdel, en samarbejdsdel og en administrativ del. De tre dele er indbyrdes afhængige. Udviklingsdelen og den administrativ del dækker hele regionen, mens samarbejdsdelen er lokalt forankret. Samlet set refererer organisationen til Den administrative styregruppe. En oversigt over organisationen er afbilledet i figuren Sundhedsaftalen udviklings- og samarbejdsorganisationen. De enkelte dele af organisationen herunder de forskellige gruppers opgave mere overordnet er uddybet i afsnittet udviklings- og samarbejdsorganisationen i Værktøjskassen. I aftaleteksten er gruppernes opgaveportefølje yderligere udfoldet under de enkelte indsatsområder. 16

16 Indsatsområdet indlæggelse og udskrivning Dette afsnit er den administrative udmøntning af vejledningen om sundhedsaftalens krav vedrørende indlæggelse og udskrivning på det somatiske område. I forhold til en række sårbare grupper af borgere omfatter aftaleteksten både det somatiske og det psykiatriske område, da der i forhold til disse grupper ofte er et samarbejde mellem somatik og psykiatri. 1. Målgrupper Indsatsområdet omfatter patienter/borgere i alle aldersgrupper, hvor der er et tæt tværsektorielt samarbejde omkring indlæggelse og udskrivning. Herunder et eventuelt samarbejde før en planlagt indlæggelse. Indsatsområdet omfatter desuden patienter/borgere, der modtager ambulant behandling med det formål at forebygge en uhensigtsmæssig indlæggelse. Aftalen omfatter patienter behandlet på sygehuse i Region Sjælland samt patienter, der er behandlet efter reglerne om udvidet frit valg. Også nyfødte og voksne, der modtager ydelser fra hjemme-/sygeplejen i kommunerne, og hvor der generelt er et tæt tværsektorielt samarbejde, er omfattet. I aftalen er der herudover et særligt fokus på udvalgte sårbare grupper, nemlig borgere med demens, sårbare gravide og sårbare familier samt mennesker med misbrug, hvor samarbejdsparter i kommunen er f.eks. demenskonsulenterne, sundhedsplejen og misbrugsenheden. 2. Formål At sikre sammenhængende patientforløb af høj faglig kvalitet på tværs af sektorerne samt at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser. 3. Mål Målene for indsatsområdet er: At alle patienter udskrives, så snart de er færdigbehandlet. At alle patienter oplever kvalitet i udskrivningen. Det betyder også, at patienterne efter udskrivning kommer tilbage til eget hjem, midlertidig bolig eller en plejebolig på en forberedt måde, hvor de umiddelbare behov for især pleje og hjælpemidler er på plads. At andelen af patienter, der ved den Landsdækkende Patienttilfredshedsundersøgelse (LUP): Føler, at der bliver taget hensyn til deres behov ved udskrivningen, stiger. Andelen var i 2009 på 83 procent. Føler sig trygge ved udskrivningen, stiger. Andelen var i 2009 på 85 procent. Vurderer, at samarbejdet mellem afdelingen og den kommunale hjemme(syge)pleje stiger. Andelen var i 2009 på 80 procent. Vurderer, at deres praktiserende læge er orienteret, stiger. Andelen var i 2009 på 75 procent. Angiver, at de har viden om henvendelsesmuligheder efter udskrivningen, stiger. Andelen var i 2009 på 83 procent. 4. Værdier for samarbejdet Borgeren/patienten skal sættes i centrum, og borgeren/patienten skal opleve sundhedsvæsenet som et sammenhængende virke uanset hvilken sektor, de befinder sig i. Samarbejdet mellem sektorerne skal være baseret på høj faglighed. 17

17 Samarbejdet skal være kendetegnet ved respekt for hinandens faglige kompetencer, gensidig smidighed i forhold til opgaveløsningen til borgernes/patienternes bedste samt ved forståelse for hinandens vilkår. 5. Udfordringer Der er følgende udfordringer i det tværsektorielle samarbejde: At ingen patienter venter unødigt på at komme tilbage i eget hjem efter endt sygehusbehandling. At udvise smidighed i fortolkningen af sundhedsaftalens ordlyd. Sundhedsaftalen skal opfattes som en ramme for samarbejdet og må aldrig være en barriere for det gode tværsektorielle samarbejde. At levere præcis og rettidig kommunikation tværsektorielt. At sikre effektive og sikre kommunikationsveje både på kort og langt sigt. At opnå tilstrækkeligt kendskab til potentielle fælles patienter med henblik på sektoroverdragelse. At sikre, at patienter og pårørende er velinformerede, og uden at den enkelte sektor lover noget på den anden sektors vegne. At alle sektorer i samarbejdet arbejder hen imod lighed i sundhed ved at sætte fokus på patienter/borgere med særlige behov. At sundhedsvæsenet har mulighed for at udvikle sig kontinuerligt; en udvikling der går i retning af kortere og kortere indlæggelsestider og mere og mere ambulant behandling. 6. Indsatser Generelt for indlæggelse og udskrivning For uddybning af Definitioner, Samtykke, Henvisning fra almen praksis til sygehus Indlæggelse, Udskrivning, Planlægningskonference, Værgemål og Patienter der bor i sociale botilbud efter Servicelovens 108 henvises til værktøjskassen Sygehusets ansvar Sygehuset sender ved indlæggelsen et elektronisk indlæggelsesadvis til kommunen. Udover det elektroniske indlæggelsesadvis skal sygehuset tidligt i forløbet kontakte kommunen pr. telefon eller elektronisk, hvis der er behov for oplysninger fra kommunen. Det er vigtigt, at sygehuset allerede ved indlæggelsen vurderer, om der vil blive tale om en kompliceret eller ukompliceret udskrivning. Sygehuset har ansvaret for, at patienten inden 48 timer efter indlæggelse får en eller to kontaktpersoner på sygehuset samt, at patienten vurderes af en læge, og der udarbejdes en behandlingsplan. For borgere/patienter indlagt fra sociale institutioner efter Servicelovens 108 gælder, at hvis sygehuset har behov for, at der følger socialpædagogisk personale med fra institutionen, og at dette aftales, så skal sygehuset betale for det benyttede antal timer. (se afsnit 8. Indlæggelse af patienter fra 108 sociale botilbud i værktøjskassen) Sygehuset meddeler kommunen, når patienten er færdigbehandlet. Der arbejdes videre med etablering af elektronisk advis til kommunen, når patienten registreres færdigbehandlet på sygehuset. I flg. Sundhedsstyrelsens vejledning er en patient færdigbehandlet, hvis behandlingen efter en lægelig vurdering er afsluttet, eller hvis indlæggelse ikke længere er en forudsætning for den 18

18 videre behandling. Sygehusets administrative opgaver skal desuden være udført i et sådant omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage patienten. Dokumenter, der i øvrigt anvendes i samarbejdet aftales lokalt. Ukomplicerede udskrivninger Ved ukomplicerede udskrivninger skal kommunen kontaktes inden kl. 13, hvis patienten skal udskrives førstkommende dag. Sygehuset skal planlægge arbejdet, så patienter, hvor det kan forudses, at patienten er klar til udskrivning næste dag, ses først på stuegang eller ved gennemgang af patienten, så kommunen kan kontaktes så tidligt som muligt på dagen af hensyn til den kommunale planlægning. Ved en ukompliceret udskrivning af stærkt plejekrævende patienter skal udskrivningstidspunktet fastlægges efter en dialog mellem sygehuset og visitationsenheden. Formålet er at undgå, at plejekrævende patienter ikke udskrives uden den nødvendige plejeindsats er reetableret. Ved planlagte indlæggelser, hvor sygehuset allerede før indlæggelsen eks. ved en forundersøgelse kan forudse, at en patient vil få et plejebehov efter udskrivningen, kontaktes kommunen allerede før indlæggelsen. Formålet er, at kommunen så tidligt som muligt sikrer, at den nødvendige hjælp, hjælpemidler mv. er klar, når borgeren er klar til udskrivelse. Komplicerede udskrivninger Ved en kompliceret udskrivning, hvor der er tale om en patient, der har behov for nye kommunale ydelser eller har behov for mange forskellige ydelser og ændringer i disse allerede tildelte kommunale ydelser efter udskrivningen, er det vigtigt, at sygehuset på et så tidligt tidspunkt, som det er muligt, udfærdiger en faglig vurdering af patientens forventede funktionsniveau ved udskrivningen. Efter den faglige vurdering er udfærdiget, kontakter sygehuset kommunen, og der aftales plankonference ved fremmøde, videokonference eller en telefonkonference. Plan-, video- eller telefonkonferencen skal afholdes senest 5 hverdage før forventet udskrivning. Formålet med konferencen er så tidligt som muligt at indlede en dialog med patient og kommune om behov for hjælp og pleje efter udskrivning, så kommunen kan forberede denne bedst muligt. Ved konferencen oplyses den forventede dato for udskrivning af patienten. Viser det sig, at patienten alligevel ikke er klar til udskrivning på denne dato, skal sygehuset oplyse kommunen herom, ændre patientens status i registreringssystemet samt meddele en fornyet forventet udskrivningsdato til kommunen hurtigst muligt. Aftaler med sygehuset i forbindelse med almindelige aftaler om patientforløb sker primært hverdage mellem kl Ved udskrivningen skal patienten have oplysning om, hvem der er den kommunale kontaktperson efter udskrivningen. For børn kan det enten være den kommunale sundhedstjeneste eller den kommunale visitationsenhed afhængigt af opgaven. Sygehuset sender inden for tre hverdage udskrivningsbrev til egen læge. Ved udskrivningen medgives patienten udskrift af medicinstatus ved udskrivningen og tid til eventuel ambulant kontrol. Hvis patienten udskrives op til en weekend eller helligdage medgives patienten ny medicin, der er ordineret under indlæggelsen, så det sikres, at der ikke sker et brud i patientens medicinering. Herudover udskrives elektronisk recept på receptpligtig medicin, som er ordineret under indlæggelsen. For patienter, der ikke selv er i stand til at administrere egen medicin, eller hvis patienten sædvanligvis får dosispakket medicin, skal det sikres, at der ikke er risiko for fejlmedicinering eller slip i medicinindtag ved udskrivningen. 19

19 Ved udskrivning af voksne, der har behov for ydelser fra den kommunale hjemmepleje eller kommunale sygepleje, informeres ved udskrivningen om pleje- og behandlingsplan og om eventuelle behov for genoptræning og hjælpemidler samt hvilke aftaler, der foreligger i forhold til indsatsområderne for henholdsvis genoptræning og hjælpemidler. Hvis patienterne behandles efter reglerne om udvidet frit sygehusvalg, skal de private aktører følge sundhedsaftalen indgået mellem Region Sjælland og kommunerne i regionen. Kommunens ansvar Hvis kommunen medvirker ved indlæggelse af patienten, skal kommunen medsende opdaterede oplysninger om patientens funktionsniveau, tildelt hjemmepleje, hjælpemidler, træning, medicin og kontaktoplysninger på pårørende, hvis patienten ikke selv er i stand til at oplyse dette. Herudover oplyses om andre forhold, der er relevante for at kunne bedømme patientens aktuelle tilstand. For borgere/patienter fra sociale institutioner gælder, at hvis kommunen skønner, at der af hensyn til borgeren er behov for, at der følger personale fra institutionen med på sygehuset under indlæggelsen, skal kommunen betale udgifterne til dette. Der skal være let adgang til at få kontakt med den kommunale visitationsenhed alle hverdage mellem 8 og 15. Hver kommune oplyser herudover, hvordan sygehuset kan kontakte kommunen på øvrige tidspunkter. Kommunen aftaler i samarbejdet med sygehuset, hvornår både komplicerede og ukomplicerede udskrivninger skal foregå, så patienterne ikke er indlagt i længere tid end højst nødvendigt. Kommunen skal opretholde hjælpen til patienterne inden for de første 24 timer efter, at patienten er blevet indlagt, så patienterne kan udskrives umiddelbart, hvis en indlæggelse varer under 24 timer, og patienten udskrives med samme hjælp som før indlæggelsen. Ved ukomplicerede udskrivninger skal kommunen kunne hjemtage patienten næste dag, hvis kommunen er blevet kontaktet inden kl. 13 dagen før udskrivningen. Kontaktoplysninger på kommunale kontaktsteder findes på sundhed.dk: Kommunale kontaktsteder Hvis patienten sædvanligvis får dosispakket medicin, aftales med sygehuset i forbindelse med udskrivning, hvordan kommunen tager over på medicineringen, så der ikke er risiko for fejlmedicinering eller slip i medicinindtag ved udskrivningen. Ansvaret for almen praksis Ved henvisning af en patient til sygehuset skal almen praksis følge retningslinjen for henvisninger, som den er beskrevet i Den Danske Kvalitets Model. Almen praksis fungerer som patientens tovholder og skal følge op på de anbefalinger, der eventuelt er anført i udskrivningsbrevet. Det betyder bl.a., at almen praksis skal støtte patienten i eventuelle forebyggelsestiltag, der er foreslået patienten under indlæggelsen samt henvise til kommunal vedligeholdelsestræning, hvis det anbefales i udskrivningsbrevet. Forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser hos voksne Kommunale tilbud Kommunen skal ved behov kunne tage sig af en dement ægtefælle, hvis en syg ægtefælle 20

20 bliver indlagt. Kommunen skal kunne stille aflastningspladser/korttidspladser/midlertidigt døgnophold til rådighed til borgere, som udskrives fra sygehuset efter endt specialiseret behandling, hvis kommunen vurderer, at borgeren ikke kan klare sig i hjemmet på forsvarlig vis med kommunale hjælpemiddelforanstaltninger. Når hjemmeplejen observerer, at en borger har ændret adfærd, eller hvis funktionsniveauet langsomt er blevet dårligere, er hjemmeplejen forpligtet til at opfordre borgeren til at få et forebyggende hjemmebesøg fra almen praksis. Formålet er, at allerede iværksat behandling kan justeres, eller at borgerens helbredstilstand bliver gennemgået med henblik på, at ubehandlede sygdomme opdages, og borgeren kan sættes i behandling, så en akut indlæggelse måske kan undgås. Regionale tilbud Udgående teams af specialister inden for geriatrien fra Roskilde, Næstved, Nykøbing F. og Slagelse. Besøg af iltsygeplejerske til hjemme-iltbehandlede KOL-patienter. Iltsygeplejersken giver vejledning og undervisning i hjemmet. Dette skaber tryghed hos patienten og er med til at forebygge genindlæggelser. Regionens sygehuse skal imødegå genindlæggelser. Det sker blandet andet ved at stille relevante hjælpemidler til rådighed under indlæggelse og ved at mobilisere patienterne hurtigst muligt, så funktionstab undgås/minimeres. Endvidere ved at identificere risiko -udskrivninger og i samarbejde med kommunen igangsætte forebyggende indsatser. Tilbud fra almen praksis Forebyggende hjemmebesøg hos skrøbelige ældre. Forebyggende konsultationer i forhold til livsstilsændringer Forløbsydelse hos patienter med diabetes. kommunikation mellem praktiserende læge og personale i hjemmepleje/plejehjem. Hos skrøbelige ældre, der er i behandling med mere end fem medicinpræparater, aftales et forebyggende hjemmebesøg med almen praksis med henblik på gennemgang af medicinlisten. Denne gennemgang skal gentages, når borgeren får ny medicin samt rutinemæssigt hvert halve år. Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser hos børn Kommunale tilbud Sundhedsplejerskernes telefonrådgivning er åben for børnefamilier i hele Region Sjælland. Familierne har mulighed for at få råd og vejledning om f.eks. barnets kost, amning, søvn eller trivsel. Rådgivningen kan endvidere informere forældrene om, hvad de skal have gjort før eventuel kontakt til vagtlæge. Telefonrådgivningen har åben fredag, lørdag, søndag samt helligdage fra Telefonnummer: Se mere på Regionale tilbud Akut vurdering af pædiatriske patienter i et pædiatrisk afsnit efter henvisning fra læge. Rådgivning af forældre ved enten personligt fremmøde eller telefonisk henvendelse til forældre inden for de første 24 timer efter udskrivning. Indsats i forhold til sårbare gravide 21

21 Som udgangspunkt er sårbare gravide ikke indlagt. Det er dog nødvendigt, at der er et tæt samarbejde mellem sygehus/jordemoder, praktiserende læge og kommunen for at forhindre uhensigtsmæssige indlæggelser både før og efter fødslen. For uddybning se Aftale om sårbare gravide og familier i værktøjskassen. Den praktiserende læges rolle Den praktiserende læge skal identificere de sårbare gravide kvinder og via svangrejournalen gøre sygehuset opmærksom på, hvis der i den gravides livshistorie er problemer, der kan medføre, at den gravide hører ind under målgruppen. Den praktiserende læge skal endvidere oplyse, om der er foretaget en underretning til kommunen. Ved misbrug, fornægtelse af graviditet, ved tvangsfjernelse af ældre børn samt ved betydelig mental retardering skal der altid ske en underretning til kommunen. Jordemoderens rolle Ved mistanke om, at det drejer sig om en sårbar gravid, skal jordemoderen udfærdige en underretning til kommunen også selv om egen læge allerede har lavet en underretning. Ved misbrug, fornægtelse af graviditet, ved tvangsfjernelse af ældre børn samt ved betydelig mental retardering skal jordemoderen altid lave en underretning til kommunen. Kommunens opgaver Når kommunen modtager en underretning om en sårbar gravid, skal kommunen meddele den praktiserende læge og jordemoderen, hvem der er den kommunale sagsbehandler. Koordinerende møde Kontaktpersonen på henholdsvis sygehus og i kommunen aftaler indbyrdes, om der er behov for et møde. Mødet afholdes, hvis blot en af parterne finder, at mødet er nødvendigt. Forældrene skal give samtykke til, at mødet afholdes. Relevante parter inviteres med til mødet. Familieambulatorium Familieambulatoriet er den centrale enhed i forhold til at sikre et sammenhængende tilbud til gravide kvinder med problemer med alkohol og/eller andre rusmidler og/eller afhængighedsskabende medikamenter. I famillieambulatoriet modtages herudover familier med børn i alderen 0-7 år, som i fostertilværelsen har været udsat for rusmidler og, hvor der er en mistanke om, at barnet kan have taget skade. Familieambulatoriet kan også tage sig af gravide uden for den primære målgruppe, hvor der potentielt kan være svære problemer. Målgruppen er nøjere beskrevet i afsnit 9. Aftale om sårbare gravide og familier i værktøjskassen. Gravide kvinder og familier i målgruppen kan komme i behandling uden lægehenvisning. I forhold til samarbejdet omkring målgruppen for behandling i familieambulatoriet er det vigtigt, at der er et tæt samarbejde mellem de kommunale misbrugsenheder, de praktiserende læger, den kommunale sundhedstjeneste, de lokale sygehusafdelinger og familieambulatoriet. Indsats i forhold til mennesker med misbrug For uddybning se afsnit 10. Aftale om mennesker med misbrug i værktøjskassen. Målgruppen Borgere over 15 år, der: har et erkendt misbrug er i behandling for misbrug får abstinenser i løbet af en indlæggelse/under kontakt med psykiatrien eller det somatiske sundhedsvæsen 22

22 Det regionale sundhedsvæsen møder mennesker med misbrug mange steder både i forbindelse med ambulant og stationær behandling. Behandlingen af stof- og alkoholmisbrug kan i visse situationer foregå i både kommuner, almen praksis og i det sekundære sundhedsvæsen, og det er vigtigt, at de forskellige aktører ved, hvem der behandler patienten, under hvilke kriterier og hvornår. Arbejdsdelingen beskrives i Aftale om mennesker med misbrug. Indsats i forhold til mennesker med demens For uddybning se afsnit 11. Aftale om mennesker med demens i værktøjskassen. Målgruppe borgere henvist til udredning for demens borgere med demens indlagt med anden somatisk sygdom under indlæggelser hvor der rejses mistanke om demens Den primære demensudredning varetages af almen praksis og gerne med inddragelse af den kommunale demenskonsulent i forbindelse med udfærdigelse af en adfærds- og funktionsvurdering. Den tværspecialiserede demensudredning foregår i et samarbejde mellem geriatrien, psykiatrien og neurologien. Henvisningen til den specialiserede demensudredning sker via henvisning til en visitationsenhed, hvor alle tre specialer er med til at visitere patienterne til det rette speciale. Når den specifikke diagnose er stillet, og patienten eventuelt er sat i medicinsk behandling, kan patienten afsluttes til almen praksis. Den medicinske og sociale opfølgning skal foregå efter de retningslinjer, der er opstillet i DSAM s vejledning og kræver et tæt samarbejde med kommunerne. I kommunerne er visitationsenheden indgangsporten. Visitationsenheden formidler kontakten til demenskonsulenten. Det er demenskonsulentens opgave at sikre formidling af alle forhold i forhold til borgere med demens. Demenskonsulenten medvirker desuden ved udredning, opfølgning og etablering af tilbud til borgeren med demens. 7. Aktører Indlæggelse og udskrivning berører mange instanser, og der er derfor mange aktører på området. De udgør følgende: De enkelte sygehusenheder, Psykiatrien, de kommunale visitationsenheder, de kommunale sundhedsplejer, de kommunale demenskonsulenter, kommunale sociale institutioner, kommunale misbrugsenheder, almen praksis og privathospitaler i forhold til patienter, der er behandlet efter reglerne om udvidet frit valg. 8. Fortolkning Der nedsættes senest ved ikrafttrædelse af sundhedsaftalen et tværsektorielt afklaringsudvalg bestående af en regional og en kommunal repræsentant. Udvalgets opgave er at afgøre tvister om eventuelle uenigheder i fortolkning af aftalens ordlyd i forhold til indsatsområdet indlæggelser og udskrivninger. Hvis der ikke kan opnås enighed mellem de to parter, skal der søges ekstern bistand (se afsnit 12. Kommissorium for afklaringsudvalg i forhold til indsatsområdet Indlæggelse og udskrivning ) 23

23 Indsatsområdet Mennesker med sindslidelse 1. Udfordringer Personer med sindslidelser er sårbare, og sundhedsvæsenet har en forpligtelse til at tilbyde en tilrettelagt indsats til de borgere, som har særligt vanskeligt ved at tage vare på deres eget helbred. Indsatserne skal bygge på de ressourcer, borgeren selv besidder og skal rette sig mod at styrke de personlige ressourcer og egenomsorgen, samtidig med at andre helbredsproblemer søges løst. Som fælles værdier arbejdes ud fra grundlaget i Respekt, Faglighed og Ansvar (udgivet af Sundheds- og Indenrigs- og Socialministeriet 2005) Indsatsen for en række mennesker med komplekse sindslidelser skal løses i et samarbejde mellem kommunerne, almen praksis og det specialiserede sundhedsvæsen. Der er på dette område involveret en lang række aktører, der er underlagt forskellig lovgivning mv. Der er derfor behov for i samarbejde at beskrive den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerende indsats over for mennesker med sindslidelser. En beskrivelse, der skal sikre, at arbejdsdelingen mellem de forskellige sektorer og faggrupper er tydelig, og som sikrer, at der er sammenhæng i opgavevaretagelse omkring den enkelte sindslidende borger og dennes pårørende. Et af udgangspunkterne for samarbejdet er at undgå uhensigtsmæssige indlæggelser og overflødige indlæggelsesdage. Et særligt indsatområde er børn med sindslidelser eller med risiko for at udvikle samme. Her vil en stor del af den socialfaglige, pædagogiske og psykologiske udredning foregå før kontakten med det specialiserede psykiatriske tilbud. Tilsvarende sker en stor del af indsatsen over for barnet/den unge og dennes familie i et tæt samarbejde mellem aktørerne, men sjældent inden for psykiatriens fysiske rammer. Gruppen af personer med både længerevarende og forbigående sindslidelse ændrer sig konstant i forhold til størrelse, diagnoser og samfundssyn/forventninger. Tilsvarende udvikles der løbende nye behandlings- og støtteformer. Samarbejdet skal derfor kunne tilpasses en virkelighed i forandring. 2. Mål Borgere med psykiatrisk sygdom skal afhængigt af deres behov opleve at få en sammenhængende sundheds- og socialfaglig indsats, kendetegnet ved høj faglig kvalitet, borgerens medindflydelse, patientsikkerhed samt effektiv kommunikation. Dette skal ske ved, at parterne er gensidigt forpligtiget til at sikre: Klare aftaler med mål og opfølgning Opgaverne løses på laveste effektive omkostningsniveau Tidlig dialog i planforløb, hvor tværsektoriel indsats er central Fælles ramme for tværsektorielt samarbejde om rehabilitering Samarbejde omkring tidlig udredning og opfølgning af børn Overvejende elektronisk kommunikation mellem sygehuse, psykiatri, kommuner og praksissektoren fra 2014 Konkret følges området på følgende parametre: At alle patienter udskrives, når de er færdigbehandlede 24

24 Specielt for voksenpsykiatrien At der er lavet aftaler om tiden efter udskrivning. Der opnås en stigende målopfyldelse (spørgsmål 22 i den Landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse) (hvis ja til spm. 22) At patienten er tilfreds med de aftaler, der er lavet om tiden efter udskrivning. Der opnås en stigende målopfyldelse (spørgsmål 22 A i den Landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse) At der er samarbejde mellem de forskellige steder, som patienten har kontakt med om sin sygdom. Der opnås en stigende målopfyldelse (spørgsmål 25 i den Landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse) (hvis ja til spm. 25). At patienten er tilfreds med samarbejdet mellem stederne. Der opnås en målopfyldelse (spørgsmål 25 A i den Landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse) Specielt for børne- og ungdomspsykiatrien At patienter behandlet i ambulatorier var tilfredse med netværksmøder/konferencer, hvor der var flere tilstede ud over personalet, f.eks. fra skole, PPR, sagsbehandler, praktiserende læge m.v.?" Der opnås en stigende målopfyldelse (spørgsmål 11 i den Landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse) At patienter i dag- og døgnafsnit var tilfredse med netværksmøder/konferencer, hvor der var flere tilstede ud over personalet, f.eks. fra skole, PPR, sagsbehandler, praktiserende læge m.v.?" Der opnås en stigende målopfyldelse (spørgsmål 14 i den Landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse) At forældre til patienter behandlet i ambulatorier var tilfredse med samarbejdet mellem de forskellige offentlige steder. Der opnås en stigende målopfyldelse (spørgsmål 20 i den Landsdækkende pårørendetilfredshedsundersøgelse) At forældre til patienter i dag- og døgnafsnit var tilfredse med samarbejdet mellem de forskellige offentlige steder. Der opnås en stigende målopfyldelse (spørgsmål 21 i den Landsdækkende pårørendetilfredshedsundersøgelse) At forældre til patienter behandlet i ambulatorier oplever tilstrækkelige tilbud i det sociale system, skole/uddannelsessystemet, psykiatrien m.v. Der opnås en stigende målopfyldelse (spørgsmål 21 i den Landsdækkende pårørendetilfredshedsundersøgelse) At forældre til patienter i dag- og døgnafsnit oplever tilstrækkelige tilbud i det sociale system, skole/uddannelsessystemet, psykiatrien m.v. Der opnås en stigende målopfyldelse (spørgsmål 22 i den Landsdækkende pårørendetilfredshedsundersøgelse) 3. Handling - Sygehuspsykiatrien 3.1. Generelt Sygehuspsykiatrien skal varetage opgaver som udredning/undersøgelse, diagnostisk, behandling og pleje samt specialiseret forebyggelse og rehabilitering ved psykiatriske sygdomme. Behandlingen tilbydes både som ambulante ydelser i distriktspsykiatrien og skadestuen samt som indlæggelse på sengeafsnit. Det er sygehuspsykiatriens opgave at varetage den behandling, hvor patientens behandlingsbehov er kompliceret, og/eller der er behov for en tværfaglig indsats. Brugeren af sygehuspsykiatrien skal sikres afgørende bestemmelse over sit behandlingsforløb, og pårørende skal inddrages i det omfang, brugeren ønsker det. Den udvidede undersøgelses- og behandlingsret i både børne- og ungdomspsykiatrien samt voksenpsykiatrien giver borgere ret til at lade sig behandle på et privat sygehus eller klinik, som 25

25 Danske Regioner har en aftale med, hvis bopælsregionen ikke kan tilbyde behandling inden for 2 måneder efter henvisning. Den udvidede ret til undersøgelse og behandling bevirker, at en privat leverandør af sygehusydelser kan indgå som del af samarbejdet. Private leverandører er forpligtet af sundhedsaftalerne mellem patienters bopælskommune og bopælsregion. Herunder fx krav til udskrivnings- og koordinationsplaner. For en uddybende beskrivelse af den tværsektorielle opgavefordeling henvises til afsnit 1. Inddragelse af samarbejdsparterne i forbindelse med indlæggelsesforløb i værktøjskassen under Mennesker med sindslidelser Dobbeltdiagnosepatienter For dobbeltdiagnosepatienter med alkoholmisbrug varetages den samlede behandling mod alkoholmisbruget af behandlingspsykiatrien, når patienten er i psykiatrisk behandling. Alkoholmisbrugere afruses på somatisk afdeling, hvis afrusningen er somatisk kompliceret. For stofmisbrugere gælder samme regler som for patienter med alkoholmisbrug, idet stofmisbrugere uden dobbeltdiagnose behandles i det kommunale misbrugssystem, mens dobbeltdiagnosepatienter behandles i behandlingspsykiatrisk regi vedrørende misbrug i akutfase. For yderligere oplysninger vedrørende opgavefordeling i forhold til behandling af misbrug se Aftale om mennesker med misbrug i værktøjskassen under Indlæggelse og udskrivning Børn og unge Psykiatrien skal efter en konkret vurdering, underrette kommunen, hvis et barn/en ung har særlige behov. Dette skal ske enten telefonisk, i brevform, via speciallægeerklæring eller på et koordinerende møde. For specifikke forhold vedrørende børn og unge henvises til afsnit 2. Børne- og ungeområdet i værktøjskassen under Mennesker med sindslidelser Konsulentbistand/uddannelse/supervision I regionen er der iværksat konkrete aftaler mellem praktiserende læger og behandlingspsykiatrien om shared-care (delt omsorg) vedrørende behandling af ikke-psykotiske lidelser med henblik på at yde supervision, rådgivning og uddannelse, således at de praktiserende læger i større omfang kan varetage behandlingen af disse lidelser. Oplysning om shared-care sker via praksiskoordinatorer, samarbejdsmøder, Sundhedskoordinationsudvalg og de lokale samarbejdsfora Børn af psykisk syge For en beskrivelse af opgavefordelingen med hensyn til børn af psykisk syge henvises til afsnit 3. Indsatsen over for raske børn med psykisk syge forældre i værktøjskassen under Mennesker med sindslidelser. 4. Handling Kommune 4.1. Generelt Kommunen skal sikre en klar og enkel adgang til det offentlige system, idet det alene er kommunen, der har myndigheds- og finansieringsansvaret for de kommunale tilbud. Det betyder, at kommunen er forpligtet til at udføre opgaver vedrørende etablering, drift og udvikling af sociale støtteordninger, bo-, aktivitets- og træningstilbud, beskæftigelse, uddannelse, omsorg, pleje, sygdomsforebyggelse, sundhedsfremme, netværksdannelse, 26

26 rehabilitering og lignende i henhold til gældende lovgivning for området. Den kommunale behandling omfatter endvidere behandling i forhold til misbrugsproblematikker. Kommunerne skal sikre en målrettet undervisning af børn og voksne, jf. folkeskolelovens bestemmelser. For en uddybende beskrivelse af den tværsektorielle opgavefordeling henvises til afsnit 1. Inddragelse af samarbejdsparterne i forbindelse med indlæggelsesforløb i værktøjskassen under Mennesker med sindslidelser Børn og unge Kommunerne skal sikre en vurdering af behov for en særlig indsats i familier, hvor der er børn med særlige behov, og det er kommunerne, der har initiativpligt i forhold til at iværksætte indsatsen over for børnene. Det er en kommunal opgave at foretage en undersøgelse af familiens forhold, hvis der indkommer oplysninger, der peger i retning af, at der er behov for omsorg og støtte. Kommunen er ligeledes forpligtet til at iværksætte en foranstaltning over for barnet/den unge, hvis det skønnes nødvendigt. En sådan vurdering af mulige initiativer skal også finde sted sideløbende med en eventuel udredning i børne- og ungdomspsykiatrien. Kommunen har pligt til at tilbyde specialundervisning og specialpædagogisk bistand. Hvis kommunen er blevet informeret af sygehuspsykiatrien om, at der er henvist til et privat aftalesygehus er kommunen herefter forpligtet til at foretage den fornødne vurdering af barnets/den unges/familiens samlede ressourcer og behov. For yderligere forhold vedrørende børn og unge henvises til afsnit 2. Børne- og ungeområdet i værktøjskassen under Mennesker med sindslidelser Misbrugsbehandling Kommunen har både myndigheds-, forsynings- og finansieringsansvaret for at tilbyde vederlagsfri behandling for stof- og alkoholmisbrug. Det er kommunen, der har ansvaret for at varetage visitationen til disse behandlingstilbud. Kommunen har både ansvaret for den lægelige og den sociale behandling på begge misbrugsområder. For dobbeltdiagnosepatienter har kommunen ansvaret for behandling af alkohol- eller stofmisbrug efter, at en person har afsluttet sin behandling i psykiatrien Børn af psykisk syge For en beskrivelse af opgavefordelingen med hensyn til børn af psykisk syge henvises til afsnit 3. Indsatsen over for raske børn med psykisk syge forældre i værktøjskassen under Mennesker med sindslidelser. 5. Handling praksissektoren Privatpraktiserende læge har en gennemgående rolle overfor patienten/borgeren. Hvor patientens behandlingsbehov ikke er kompliceret, eller der ikke er behov for en tværfaglig indsats, varetages behandlingen i almen praksis af praktiserende læger, praktiserende psykiatere og praktiserende psykologer. 27

27 6. Fælles forpligtigelser 6.1. Rehabilitering I forbindelse med udskrivning skal konkrete behov for rehabilitering drøftes mellem sygehuspsykiatrien og kommunen. Konkrete behov skal indarbejdes i udskrivningsaftaler/koordinationaftaler/handle-behandlingsplaner. Der vil blive arbejdet videre med en konkretisering af samarbejdet til den fælles værktøjskasse Raske børn af psykisk syge forældre Ved kontakt med en psykisk syg person har både sygehuset, kommunen og praksissektoren pligt til at undersøge, om den pågældende person har børn i hjemmet og pligt til at iværksætte nødvendige initiativer, samt sikre nødvendig information til relevante samarbejdspartnere Oversigt over relevante tilbud Den enkelte kommune og regionen udarbejder en samlet beskrivelse af tilbuddene og ansvarsfordelingen, herunder drifts- og myndighedsansvar, på området. Formålet med beskrivelserne er at sikre et højt informationsniveau om hinandens tilbud og fagområder til forebyggelse af tvivl, samt at gøre det nemmere at etablere et kontinuerligt og helhedsorienteret forløb for personen med sindslidelse. De kommunale tilbud fremgår af den enkelte kommunes hjemmeside. Psykiatriens tilbud fremgår af regionens hjemmeside ( eller Relevante dele af informationen udgives i Sundhedsmagasinet. Psykiatriens og kommunernes tilbud vedrørende sundhedsfremme og forebyggelse skal fremgå af SOFT på Psykiatrisk Informationscenter (PsykInfo) Region Sjælland tilbyder information og rådgivning om sindslidelse og psykiatri. PsykInfo har løbende en række offentlige arrangementer og særlige tilbud til patienter, pårørende, fagpersoner, uddannelsesinstitutioner m.m. Tilbuddene kan findes på regionens hjemmeside: PsykInfo Det skal sikres, at patienten/borgeren kan få et print af de relevante oplysninger og får formidlet disse af vedkommendes tovholder i kommunen eller primærbehandler i regionen. Kvalitetsstandarderne for de kommunale tilbud er tilgængelig via de nævnte hjemmesider. Trykt informationsmateriale om forskellige tilbud, findes hos fx praktiserende læger, brugerorganisationer, Borger-information, på biblioteker og PsykInfo-steder. Sammenlignelig brugerinformation kan ses på Kommunale og regionale specialtilbud samt tilbud til ældre fremgår af tilbudsportalen, Der gennemføres forsøg med anvendelse af nye teknologiske løsninger, herunder telemedicin og telekonferencer Samarbejde med kriminalforsorgen Begge parter har et medansvar for at inddrage Kriminalforsorgen i opgaveløsningen, når det drejer sig om en person med sindslidelse, der er idømt en foranstaltning. 28

28 6.5. Psykoedukation Parterne skal sikre, at der foreligger en tydelig opgavefordeling i forhold til psykoedukation/ patientundervisning til patienter og pårørende, herunder social færdighedstræning. Ved behov for opfølgning på initiativer iværksat i Psykiatrien som led i behandlingen, skal der indgås konkrete aftaler med kommunen. Psykiatriens og kommunernes tilbud fremgår af SOFT (Sundheds- og forebyggelsestilbud) på (beskrevet under indsatsområdet Sundhedsfremme og forebyggelse ) 6.6 Konsulentstøtte, supervision, uddannelse I samarbejdsstrukturen på sundhedsaftaleområdet sikres et gensidigt kendskab til mulighed for konsulentstøtte, supervision, uddannelse og samarbejde mellem kommune, region og almen praksis. Et fokusområde for parterne i det tværsektorielle samarbejde er iværksættelse af initiativer, der styrker en fælles kompetenceudvikling. Parterne skal arbejde på at anvende erfaringer fra igangværende og planlagte projekter på tværs af regionen. 6.7 Information mellem social og sundhedsfaglige samarbejdsparter Det er af afgørende betydning, for det tværsektorielle samarbejde, at der er indgået klare aftaler om hvordan information mellem parterne skal formidles, herunder aftaler om procedurer, telefonnumre, træffetider, akutfunktioner og lignende. Se i værktøjskassen under Mennesker med sindslidelser afsnit 3. Indsatsen over for raske børn med psykisk syge forældre for de overordnede principper og afsnit 5 for Kontaktoplysninger. 6.8 Udviklingsprojekter Der er på en række områder iværksat udviklingsprojekter, hvor et væsentligt formål er at optimere og kvalitetsudvikle det tværsektorielle samarbejde. Det drejer sig fx om særlige indsatser i forhold til personer med sindslidelse i langvarige sygdomsforløb ( kronikerprojekter ), samarbejdet mellem politi, de sociale myndigheder og psykiatrien (PSPsamarbejdet), projekter vedrørende dobbeltdiagnosepatienter, medicineringsprocedurer og projekter på børne- og ungeområdet. Intentionen er, at projekterne skal understøtte videndeling og læring på tværs af regionen, og iværksættelse af nye projekter vil ske som en dynamisk proces tilpasset de konkrete behov. 29

29 Indsatsområdet Træning 1. Målgruppe Indsatsområdet omfatter alle patienter, både børn og voksne, der efter udskrivning fra hospital har et lægefagligt vurderet behov for genoptræning. Aftalen omfatter patienter, som har modtaget behandling på et offentligt sygehus, og patienter, som har modtaget offentligt finansieret behandling på privatklinik/privathospital, f.eks. som led i det udvidede frie sygehusvalg, samt patienter, der har modtaget behandling for egen regning og derefter er henvist til et offentligt sygehus til vurdering af genoptræningsbehov. 2. Formål Det overordnede formål er at sikre effektive og sammenhængende genoptræningsforløb af høj kvalitet og koordination af kapaciteten, så genoptræning kan ske uden unødig ventetid for patienter, som efter en hospitalsindlæggelse har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Derudover skal borgerens frie valg af genoptræningssted sikres gennem vejledning om genoptræningstilbud, der kan benyttes. Aftalen medvirker til at sikre klarhed over, hvem der er ansvarlig for at levere genoptræningen. Etablering af sammenhængende genoptræningsforløb kræver en effektiv it-understøttet kommunikation mellem hospital, kommune og praksis, på tværs af sektorgrænser. Ligeledes skal patientens dialog med de forskellige aktører sikres gennem en kontaktpersonordning. Der er behov for at udvikle en fælles ramme for tværsektorielt samarbejde vedrørende rehabilitering i forhold til en række områder, primært målrettet kronikerindsats, kræft, psykisk syge og erhvervet hjerneskade. Rammen skal ud over sundhedsindsatser indtænke indsatser fra andre relevante områder, herunder socialområdet, beskæftigelse og specialundervisning. 3. Mål: At sikre klar og tydelig arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til levering af genoptræning til patienter efter udskrivning fra sygehus At sikre korrekt og rettidig kommunikation mellem kommunen, almen praksis og hospitalet i forbindelse med udskrivning fra sygehus for patienter med et genoptræningsbehov, herunder fastlægge indholdet af en kontaktpersonordning At sikre tilvejebringelse af det nødvendige grundlag for kommunens vejledning om det frie valg af genoptræningssted At sikre en løbende planlægning og styring af kapaciteten af genoptræningstilbud i regionen og kommunerne, så genoptræningen kan påbegyndes hurtigst muligt efter udskrivning fra sygehuset At træningsområdet indgår i udviklingen af en bredere rehabiliteringsindsats 4. Indsatsen 1. Arbejdsdeling Kommunen varetager al ambulant genoptræning, som den efter sundhedsloven har myndighedsopgaven for. Eneste undtagelse er Specialiseret genoptræning, der ifølge loven skal varetages på et sygehus. 1.1 Afklaring af ambulant behandling/specialiseret genoptræning/almindelig genoptræning. 30

30 Der er udarbejdet vejledende katalog, hvor der er enighed mellem Region og Kommune om fordeling og om ventetider. Fælleskatalog over genoptræningsopgaver i kommune og region kan ses på regionens hjemmeside Kataloget revideres løbende af Genoptræningsgruppen. 1.2 Beskrivelse af genoptræningstilbud De bilaterale sundhedsaftaler skal indeholde en beskrivelse af den enkelte kommunes genoptræningstilbud. 1.3 Befordring Kommunen har myndighedsansvaret for genoptræning og således også betalingsforpligtelsen. Jf. Sundhedsloven af 13/7/2010 Kap. 53 og 80;Vejledning om træning i kommuner og regioner 2009 Kap. 10. Ved behov for transport til specialiseret genoptræning meddeler sygehuset tid og sted til kommunens kontaktsted, der sørger for bestilling. 1.4 Hjemmebesøg Hjemmebesøg som led i forberedelserne af udskrivning er som udgangspunkt alene kommunens opgave. Efter nærmere aftale kan sygehuset deltage i disse hjemmebesøg. Hjemmebesøg som led i udredningen eller den akutte genoptræning er en del af behandlingen under indlæggelse og alene sygehusets opgave. Efter aftale kan kommunerne deltage i disse hjemmebesøg. Den administrative styregruppe har udarbejdet Procedure for hjemmebesøg i forbindelse med udskrivning, som ligger på regionens hjemmeside og i værktøjskassen afsnit Tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser Der udarbejdes tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser, herunder evt. anbefaling af fælles test, til understøttelse af kataloget i det omfang der er behov. Forløbsbeskrivelserne vil indgå i de overordnede forløbsprogrammer, efterhånden som de udarbejdes. 2. Kommunikation mellem sektorerne 2.1 Genoptræningsplan Sygehuset har ansvar for at udarbejde genoptræningsplan på de patienter, der efter kontakt med sygehuset har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Genoptræningsplanen skal udleveres til patienten ved udskrivelsen og samme dag sendes elektronisk eller faxes til kontaktstedet i kommunen. Ved specialiseret genoptræning sendes genoptræningsplanen også til sygehuset. Genoptræningsplanen sendes altid elektronisk til egen læge. Før videresendelse af genoptræningsplan indhentes accept fra patienten. Når en patient overgår fra specialiseret genoptræning på sygehuset til genoptræning i kommunen, skal der udarbejdes ny genoptræningsplan, der skal registreres med kode for kommunal genoptræning. Genoptræningsplanen består af et fortrykt skema med følgende punkter: 1. Type af genoptræningsplan. Det angives, om det er en: 31

31 Almindelig genoptræningsplan Specialiseret genoptræningsplan Egentræningsgenoptræningsplan (hvis der kun er tale om egentræning, sendes planen kun ud, hvis patienten modtager plejerelateret hjælp af kommunen). Patienten skal udstyres med nødvendig instruktion om egen træning. 2. En beskrivelse af patientens funktionsevne umiddelbart forud for den hændelse/sygdom, der førte til den aktuelle sygdomsbehandling. Herunder beskrivelse af patientens habituelle funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse. 3. En beskrivelse af patientens funktionsevne på udskrivelsestidspunktet. Herunder patientens aktuelle funktionsevne, i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse, der inddrager såvel patientens ressourcer som begrænsninger. 4. En beskrivelse af patientens genoptræningsbehov på udskrivelsestidspunktet. Beskrivelsen skal indeholde en præcisering af, hvilke begrænsninger i patientens funktionsevne, herunder hvilke funktionsnedsættelser samt aktivitet og deltagelsesbegrænsning, som genoptræningen skal rettes imod. 5. Angive det seneste tidspunkt for bopælskommunens første kontakt til patienten, med henblik på genoptræningsforløb. 6. Oplysning om hvordan bopælsregionen og bopælskommunen kan kontaktes. 7. Behandlingsdiagnose 8. Operationsbeskrivelse 9. Navn og kontaktoplysninger på henvisende læge 10. Navn og kontaktoplysninger på terapeut på sygehuset 11. Behandlende afdeling/ambulatoriums mailadresse 12. Angivelse af evt. behov for kørsel ved specialiseret genoptræning 13. Eventuelle specielle restriktioner 14. Eventuelt aftalt kontroltid. Hvis genoptræningsplanen er mangelfuldt udfyldt, kan genoptræningsplanen returneres til en af regionens 3 kontaktpersoner. Kontaktoplysninger findes på regionens hjemmeside. Sagen skal behandles umiddelbart. Elektronisk genoptræningsplan forventes at være udrullet primo Kontaktsted Kommunen skal have et kontaktsted, hvor henvendelser kan ske hverdage mellem kl Ambulatoriet har en mail, hvor kommunerne kan henvende sig uden for ambulatoriets telefontid med henblik på at blive kontaktet senest efterfølgende hverdag. Afdelingens/ambulatoriets mail angives på genoptræningsplanen. Mailens emne skal være: Genoptræningskontakt. 2.3 Ambulatorietider Terapeuter i kommunen, der behandler patienter efter genoptræningsplan, kan ved at kontakte ambulatoriet enten komme i kontakt med patientens henvisende læge eller booke ambulatorietider på sygehusene ved behov. Lægen kan efterfølgende kontakte terapeuten med henblik på yderligere afklaring. De kommunale terapeuter udarbejder statusnotat, og kontrolnotat sendes retur til kommunen. 32

32 2.4 Ambulatoriekontrol Ved de aftalte kontroller kan de kommunale terapeuter udarbejde statusnotat, som medgives patienten til kontrol. I disse tilfælde sendes kontrolnotat retur til kommunen. 2.5 Afslutningsnotat De kommunale terapeuter sender afslutningsnotat til den praktiserende læge. 2.6 Kontaktperson vedr. genoptræning Patienten informeres på sygehuset via patientens genoptræningsplan om kontaktpersonordningen vedr. genoptræning. I genoptræningsplanen står navn og telefonnummer på patientens kontaktperson vedr. genoptræningen på sygehuset samt et telefonnummer til det kontaktsted vedr. genoptræning i kommunen, som genoptræningsplanen skal sendes til. Ved første henvendelse fra kommunen til patienten skal patienten have udleveret navn og telefonnummer på sin kommunale kontaktperson vedr. genoptræning. Den effektive kommunikation og sundhedsfaglige dialog om det enkelte patientforløb på tværs af sektorer og institutioner varetages af de enkelte sundhedsfaglige personer, der er involverede i udarbejdelse af genoptræningsplanen og /eller i selve genoptræningen. Kontaktpersonordningen er beskrevet i en vejledning, som ligger på internettet og kan udskrives til patienten. Se: "Vejledning om kontaktpersonordning". Vejledningen kan ses i værktøjskassen afsnit Rehabiliteringskontakt Der arbejdes videre med dette punkt. 3. Vejledning om det frie valg af genoptræningssted 3.1 Sundhed.dk Der etableres fælles information fra Region Sjælland og Kommunerne på Sundhed.dk. 3.2 Hjemmesider De kommunale hjemmesider og Region Sjællands hjemmeside skal indeholde information om regler og muligheder. 3.3 Information ved udskrivelse Patienten skal ved udlevering af genoptræningsplan mundtligt og skriftligt informeres om, at genoptræning er omfattet af reglerne om frit valg. Er der jf. afsnit 2.1. tale om en plan for specialiseret genoptræning, skal sygehuset orientere om egne og andre sygehuses genoptræningstilbud. Herunder at: patienten har ret til frit valg mellem sygehusenes tilbud vedrørende specialiseret genoptræning andre sygehuses genoptræningsafdelinger kan af kapacitetsmæssige årsager afvise at modtage fritvalgspatienter Er der jf. afsnit 2.1. tale om en plan for almen genoptræning, skal sygehuset orientere om, at det påhviler bopælskommunen ved første kontakt at orientere om egne og andre kommuners genoptræningstilbud. Bopælskommunen orienterer herunder om at: 33

33 patienten har ret til at vælge mellem de tilbud, bopælskommunen har oprettet ved egne institutioner eller aftalt med tredje part patienten har ret til at vælge genoptræningstilbud på andre kommuners institutioner - dog ikke andre kommuners aftaler med tredjepart en kommunes genoptræningsinstitution kan af kapacitetsmæssige årsager afvise at modtage fritvalgspatienter 4. Løbende planlægning og styring af kapaciteten 4.1 Kontakt Senest 3 hverdage efter modtagelse af genoptræningsplanen kontaktes patienten af kommunen eller det sygehus, der har ansvaret for den videre genoptræning, med henblik på det videre forløb. 4.2 Genoptrænings start Starttidspunkt for genoptræning afhænger af diagnose og patientens funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse, der er beskrevet i genoptræningsplanen. De maksimale ventetider beskrevet i Fælleskataloget på diagnose/gruppe-niveau skal følges. Ventetiden starter fra kommunen kontakter patienten. 0 ugers ventetid betyder, at patientens genoptræning starter hurtigst muligt - senest igangsat på 5. hverdag efter kommunen kontakter patienten. I særlige tilfælde hvor sygehuset skønner, at genoptræningens start skal starte straks efter udskrivningen, kontakter sygehuset kommunen direkte pr. telefon, så genoptræningsstarttidspunkt er aftalt ved udskrivning. Funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse er beskrevet i genoptræningsplan. 4.3 Afklaring af akutte specifikke tvivlstilfælde Der udpeges en person fra det kommunale område og en person fra det regionale område, der sammen afklarer tvivlstilfælde. Se afsnit 3. Kommissorium for afklaringsudvalg for akutte specifikke tvivlstilfælde vedrørende genoptræning i værktøjskassen. I ikke-akutte men principielle tvivlstilfælde vedrørende genoptræningsplaner kan afklaringsudvalget kontaktes. Se regionens hjemmeside: "Afklaringsudvalg for akutte specifikke tvivlstilfælde vedr. genoptræning" 4.4 Faglig udvikling og planlægning Det er sygehusterapiernes ansvar at informere/videregive faglige ændringer/udviklinger inden for behandlingstilbud på sygehusene. Der arbejdes på mulighederne for samarbejde omkring praktik, uddannelse og kvalitetsudviklingsprojekter 4.5 Opfølgning og justering Der er etableret en træningsgruppe, som består af repræsentanter for kommuner, regionen og almen praksis. Gruppen skal bl.a. løbende drøfte behovet for og arbejde med kapacitetsjustering. Se det følgende afsnit 5. Opfølgning på aftalen De regionale samarbejdsfora omkring geografisk opdelte kommuner og sygehuse arbejder ligeledes med opfølgning og justering af kapacitet (se afsnit 2 og 3 i værktøjskassen under Det 34

34 generelle, Sundhedsaftalen udviklings- og samarbejdsorganisationen ) 5. Opfølgning på aftalen 5.1 Registrering Følgende punkter skal løbende registreres af den udførende institution: Obligatoriske grundoplysninger: Indberettende institution Patientens cpr. nr. Patientens bopælskommune Fritvalgspatient Ydelser: Dato for udførte genoptræningsydelser Procedurekode for den enkelte genoptræningsydelse De enkelte kommuner vælger selv, om de ønsker at anvende tillægskoder. Det anbefales, at kommunerne indberetter over eget omsorgssystem, alternativt via SEI. 5.2 Kvalitetssikring Den faglige udviklingsgruppe på træningsområdet overvåger og sikrer kvaliteten tværsektorielt. 5.3 Træningsgruppen Der er etableret en træningsgruppe, som består af repræsentanter for kommuner, regionen og almen praksis. Træningsgruppen refererer til den administrative styregruppe vedr. sundhedsaftaler. Gruppen har følgende opgaver: at sikre og udvikle det forsatte samarbejde mellem kommuner, region og almen praksis på træningsområdet, så borgerens tarv kommer i første række at følge implementeringen af sundhedsaftalen vedr. træningsområdet og evalueringen af samme at sikre lettilgængelig information på internettet om kontaktsteder i kommunerne og på sygehusene at sikre at samarbejde, koordinering og kvalitetsudvikling sker ud fra anerkendte nationale/ internationale standarder Træningsgruppen kan sende spørgsmål af principiel karakter til udtalelse/afklaring i de regionale samarbejdsfora for de tre somatiske sygehusområder samt psykiatrien. Via referater fra de regionale samarbejdsfora kan Træningsgruppen følge med i de lokale drøftelser. Træningsgruppen tager emner op af konkret og principiel betydning, drøfter dem med henblik på evt. forelæggelse for den administrative styregruppe til beslutning. Træningsgruppen skal orientere den administrative styregruppe omkring, hvordan aftalen vedrørende genoptræning fungerer, samt lave oplæg til næste generation af sundhedsaftale. Gruppen skal desuden fungere som styregruppe i forhold til de efterfølgende emner, således at gruppen drøfter emnerne, aftaler eventuelle tiltag og nedsætter arbejdsgrupper, der arbejder med følgende: 35

35 Metoder Logistik Kommunikation Kapacitet Jobudveksling Faglig udvikling Indikatorer Forløbsbeskrivelser Træningsgruppen fastsætter selv sin mødekadence, dog afholdes som minimum møder fire gange årligt. 6. Opfølgning Udviklingsgruppen følger med: Antallet af genoptræningsplaner Fordelingen mellem specialiserede og almene genoptræningsplaner Registrerede genoptræningsplaner i landspatientregistret sammenholdt med antallet registreret i kommunerne Implementering og udvikling af den elektroniske genoptræningsplan En del af opfølgningen på genoptræningsområdet foregår som led i den samlede opfølgning på sundhedsaftalen. Hertil kan anvendes for genoptræningen følgende parametre: Er der taget stilling til udarbejdelse af genoptræningsplan? Er borgeren kontaktet senest tre dage efter myndighedens modtagelse af genoptræningsplan? Er kriterierne for tildeling af specialiseret genoptræning opfyldt? Er genoptræningsplanen registreret korrekt? Ved hjemmebesøg, er proceduren vedr. hjemmebesøg da fulgt? Er der afsendt slutstatus til egen læge? Er genoptræningsplanen afsendt samme dag, som patienten blev udskrevet? Er genoptræningsplanen udleveret ved udskrivelsen? 36

36 Indsatsområdet Behandlingsredskaber og hjælpemidler Dette afsnit er den administrative udmøntning af vejledningens krav til indhold i sundhedsaftalen for behandlingsredskaber og hjælpemidler 1. Målgrupper Den primære målgruppe er borgere og patienter, såvel børn som voksne. Den sekundære målgruppe er samarbejdspartnere i region, kommune, private behandlingssteder og leverandører. 2. Formål Formålet med indsatsområdet for behandlingsredskaber og hjælpemidler er, at borgeren får det rette behandlingsredskab eller hjælpemiddel på det korrekte tidspunkt. Det er endvidere formålet, at samarbejdet fremmes gennem præcisering af arbejdsdeling og bedst mulig fælles forståelse af lovgivningen på området. 3. Værdier for samarbejdet Borgeren sættes i centrum. Borgeren skal opleve, at der er service og smidighed i formidlingen af behandlingsredskaber og hjælpemidler. Borgere i Region Sjælland skal opleve en ensartet formidling af behandlingsredskaber og hjælpemidler ved udskrivning fra sygehus. I samarbejdet skal der lægges vægt på borgere med særlige behov. Det kan f.eks. være patienter med hurtigt fremadskridende eller svære kroniske lidelser og børn, som har sygdom eller handicaps. Der skal gives information til borgeren om, hvilken service der kan forventes, herunder om der er egenbetaling samt regler for tilbagelevering af behandlingsredskaber og hjælpemidler. 4. Ansvar og arbejdsdeling mellem region og kommuner De overordnede principper for arbejdsdeling mellem region og kommuner vedr. behandlingsredskaber og hjælpemidler er følgende: Regionen har ansvar for: - Hjælpemidler til brug i en midlertidig periode. - Apparatur og behandlingsredskaber, som led i behandlingen. Kommunerne har ansvaret for: - Hjælpemidler til varigt brug. - Boligindretninger ved varigt behov. - Nødvendige arbejdsredskaber i hjemmet til brug for kommunalt ansatte og deres arbejdsmiljø. I Afklaringsskemaet, afsnit 1 i værktøjskassen gives en oversigt over arbejdsdelingen mellem region, kommune og egen læge/speciallæge. Skemaet beskriver, hvem der har ansvar for at vurdere og levere hjælpemidler, og behandlingsredskaber/ apparatur - og om borgeren selv skal afholde udgiften. Afklaringsskemaet er suppleret med en præcisering i punkterne

37 4.1. Instruktion m.m. og borgerens kontaktsted Den myndighed, som udleverer behandlingsredskaber og hjælpemidler har ansvar for, at borgeren er instrueret i korrekt anvendelse. Dette omfatter også afprøvning, tilpasning, reparation, transport og opfølgning. Ved udlån skal borgeren have udleveret oplysninger om, hvor man skal henvende sig vedr. anvendelse, reparation og returnering af det konkrete behandlingsredskab og/eller hjælpemiddel Levering og kapacitet Den myndighed, der er ansvarlig for at forsyne borgeren med behandlingsredskaber og hjælpemidler skal sikre, at kapaciteten på eget hjælpemiddeldepot er således, at disse er til rådighed for borgeren ved udskrivelsen. Oversigter over levering af behandlingsredskaber og hjælpemidler er nærmere beskrevet i følgende afsnit i værktøjskassen: I afsnit 2 Apparatur/behandlingsredskaber til varigt brug fra sygehus. I afsnit 3 Udlevering af hjælpemidler i en midlertidig periode fra sygehus. I afsnit 4 Udlån af hjælpemidler til varigt brug herunder arbejdsredskaber til kommunalt ansatte Samarbejde og dialog I afsnit 5 Rammer for samarbejde og dialog er beskrevet den dialog og de rammer, som er aftalt mellem kommuner, sygehus og almen praksis for, at borgeren oplever god service og sammenhæng i formidlingen af behandlingsredskaber og hjælpemidler. 5. Tvivlsspørgsmål Udgangspunktet ved tvivlsspørgsmål er: Borgeren sættes i centrum. Kommune og sygehus skal i dialog afklare tvivlsspørgsmål og tvister om betalingsspørgsmål uden at borgeren berøres, eks. i de lokale tværsektorielle samarbejdsfora. Såfremt man ikke kan blive enige kan der rettes henvendelse til afklaringsudvalget for området: mr@regionsjaelland.dk. Udvalget afgørelser kan findes på regionens hjemmeside: "Hjælpemiddelområdet 38

38 Indsatsområdet Sundhedsfremme og forebyggelse Udfordringerne omkring den patientrettede forebyggelse er sat meget højt på dagsordenen for samarbejdet mellem kommunerne, Region Sjælland og almen praksis. I den politiske del af sundhedsaftalen er derfor anført en række ambitiøse og konkrete mål for samarbejdet om den patientrettede forebyggelse i den kommende aftaleperiode. Dette afsnit er den administrative udmøntning af de politiske mål og bekendtgørelsens krav til indhold i sundhedsaftalen for indsatsområdet Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse. 1. Udfordringer Der forventes en stigning i antal borgere med kroniske sygdomme og sygdom relateret til livsstil og levevilkår. Region Sjælland har i denne sammenhæng særlige udfordringer. I de kommende år er der således lagt op til øget pres på hele sundhedsområdet - også på baggrund af den demografiske udvikling med flere ældre. 2. Mål At kommunen og Regionen leverer forebyggelsesindsatser, vi i dag ved har effekt overfor de otte folkesygdomme med størst indflydelse på borgernes helbred. Folkesygdommene er nævnt i Regeringens sundhedsprogram Sund hele livet. At borgere med forebyggelsesbehov identificeres og modtager sundheds- og forebyggelsestilbud, der lever op til nyeste viden og baseres på faglig evidens, såfremt denne er tilgængelig. At der på forebyggelsesområder, hvor metodeudvikling stadig er nødvendig, dokumenteres metoder og effekter. At sundhedsfremme- og forebyggelsesindsatserne er velkoordineret, så kommunen, region og praktiserende læger fungerer i et effektivt samarbejde med klare aftaler og sikker kommunikation. 3. Handling Region Sygehusene opsporer og identificerer patienter med forebyggelsesbehov og starter forebyggelsesindsatsen i det omfang, den har betydning for behandlingen. Patienterne oplyses om og motiveres til at deltage i relevante sundheds- og forebyggelsestilbud i kommunalt regi på det rette tidspunkt i deres behandlingsforløb. Regionen yder effektiv rådgivning til både kommunen og praktiserende læger i forbindelse med forebyggelses- og sundhedsfremmeindsatser. Praktiserende læge Lægen identificerer patienter med behov for forebyggelse og sundhedsfremme samt motiverer disse til videre forløb i kommunalt, regionalt eller privat regi på det rette tidspunkt i behandlingsforløbet. Kommune Kommunen fremmer sundhed og forebygger sygdom gennem tæt samarbejde internt i kommunen og med regionen samt de praktiserende læger. 39

39 Kommunen tilbyder borgere med behov for sundhedsfremme- og forebyggelse et tilbud, der kan hjælpe og motivere borgerne til et sundere liv. Eksterne aktører Der samarbejdes med patientforeninger, frivillige foreninger og private aktører i hverdagen og i forbindelse med kampagner på sundheds- og forebyggelsesområdet. Fokusområder På forebyggelsesområdet er der i denne periode særligt fokus på: a) Sundheds- og Forebyggelsestilbud b) Lighed i sundhed c) Børn og unge d) Ældre e) Mennesker med kronisk sygdom f) Styrket indsats på kræftområdet Disse områder er i det efterfølgende beskrevet med fokus på, hvem der gør hvad i snitfladerne mellem region, praktiserende læge og kommune. a. Sundheds- og Forebyggelsestilbud Udfordringer Det er mellem aftaleparterne en tværgående udfordring, at borgerne får relevante tilbud på det rigtige tidspunkt. Rettidige tilbud er af væsentlig betydning for opnåelse af maksimal effekt. Sammenhæng mellem de regionale og kommunale sundhedsfremme- og forebyggelsestilbud forudsætter fælles kendskab til og overblik over de indsatser, der foregår i henholdsvis kommune, praksissektor og sygehus. Unødige overlap skal undgås. Årsager til folkesygdommene er mange. En del skyldes levevilkår og risikoadfærd forbundet med eksempelvis rygning, usund kost, for stort alkoholforbrug og fysisk inaktivitet. Det er generelt forbundet med store udfordringer at hjælpe borgerne til at ændre adfærd. Mål At alle borgere, som har behov for sundhedsfremme- og forebyggelsestilbud får relevante tilbud. At alle regionale og kommunale Sundheds- Og ForebyggelsesTilbud ligger på sundhed.dk under navnet SOFT og kan printes ud ved patientens kontakt med sundhedspersoner på sygehuse, hos praktiserende læge og i kommunen. Informationerne er opdateret og nemt tilgængelige. At alle Sundhedsfaglige aktører på tværs af sektorer kender til sundhed.dk s SOFT-side. At alle borgere skal kunne finde information om relevante tilbud, der passer til dem på relevante medier. At borgerne ryger mindre, holder sig indenfor Sundhedsstyrelsens genstandsgrænser, spiser sundere og er mere fysisk aktive. Handling Handlinger, som aftaleparterne udfører m.h.p. målopfyldelse er nærmere beskrevet i afsnittet Handlinger på fokusområderne i værktøjskassen. 40

40 b. Lighed i sundhed Udfordringer Borgere med få ressourcer fx borgere, der har kort eller ingen uddannelse og lav indkomst har relativt flere sundhedsproblemer og sygdomstilstande end resten af befolkningen. I en socialt belastet hverdag kan sundhedsråd og livsstilsforandringer forekomme ligegyldige eller uoverskuelige. Den sociale ulighed i sundhed er et problem for den enkelte borger, der risikerer dårlig livskvalitet og kort levetid men uligheden er også et af de væsentligste sundhedsøkonomiske problemer på tværs af primær og sekundær sektor. Det er derfor nødvendigt med et stadigt fokus på borger- og patientrettet forebyggelse til socialt udsatte. Mål At der er lighed i adgangen til og brugen af de sundheds- og serviceydelser, der leveres af sygehus, praktiserende læge og kommune. At der er fokus på at udvikle tilbud, der er tilpasset borgere, der af sociale og biologiske årsager ikke kan profitere af de generelle tilbud. At indsatser medvirker til at styrke de personlige ressourcer og egenomsorg. At der er fokus på tidlig opsporing og på hurtig henvisning til relevant tilbud i regi af sygehus, praktiserende læge og/eller kommune. Handling Handlinger, som aftaleparterne udfører m.h.p. målopfyldelse er nærmere beskrevet i afsnittet Handlinger på fokusområderne i værktøjskassen. c. Børn og unge Udfordringer Generelt Indsatsen over for børn og unge er et led i kommunens og regionens generelle forebyggende arbejde. Tidligere havde børn og unges helbredsproblemer en anderledes karakter. I dag har især psykosomatiske sygdomme og trivselsmæssige problemer en mere fremtrædende plads. Blandt andet viser der sig behov for indsatser målrettet fysisk inaktivitet, overvægt, rygning, alkohol, stoffer, hudkræft og ulykker etc. Behovet for en sundhedspædagogisk indsats og for en tværsektoriel og tværfaglig indsats er øget betydelig. Med Sundhedslovens bestemmelser om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge sættes der fokus på at få løst disse opgaver. Det er tvingende nødvendigt med tæt kommunikation mellem parterne i sektorerne og et godt kendskab til mulig kommunikation inden for gældende lovgivning. Underretningspligt I følge Serviceloven har offentligt ansatte pligt til at underrette kommunen, hvis man får mistanke om, at der er børn eller unge, der har behov for omsorg og støtte. Der skal udarbejdes en underretning, også selv om man er vidende om, at andre instanser har udfærdiget en. Sårbare gravide og familier Den sårbare gravide og den sårbare familie er områder, hvor der er behov for tæt samarbejde mellem sygehus, almen praksis og kommune. Gruppen af sårbare gravide er bred, idet der ofte er flere faktorer, der gør den gravide sårbar - f.eks. misbrug, fysiske helbredsproblemer, adfærdsmæssige forhold, sociale forhold og familiære forhold (Se aftalen omkring sårbare gravide og sårbare familier i værktøjskassen, afsnit 9 under Indlæggelse og udskrivning). 41

41 Mål At alle parter medvirker til, at der ydes en koordineret, effektiv og tidlig indsats i forhold til børn og unge, herunder også børn og unge, der har ophold i dag- eller døgninstitutioner via en koordinere indsats imellem kommune, region og praktiserende læge, herunder også en inddragelse af forældrene. Derved skabes et fælles fagligt grundlag, som sikrer overensstemmelse i rådgivningen fra alle parter. At medarbejdere hos de tre aftaleparter har kendskab til gældende lovgivning vedrørende underretningspligt og viden om, hvor den enkelte fagperson kan finde oplysning om og hjælp til, hvordan en underretning konkret udfærdiges (Se aftale omkring sårbare gravide og sårbare familier). At medarbejdere hos de tre aftaleparter, som varetager indsatser til børn og unge, har kendskab til de generelle sundhedsfremmende og forebyggende lovpligtige tilbud for børn og børnefamilier. At medarbejdere hos de tre aftaleparter, som varetager indsatser til gravide, børn og unge, ved hvordan de kan iværksætte støtteforanstaltninger i respekt for den sårbare gravides og/eller sårbare families behov (Se aftalen omkring sårbare gravide og sårbare familier). At alle parter medvirker til, at der sker en harmonisering, udvikling og kvalitetssikring af samarbejdet mellem region, sygehus, praktiserende læge og kommune omhandlende arbejdet med den sårbare gravide og/eller sårbare familie (Se aftalen omkring sårbare gravide og sårbare familier). Handling Handlinger, som aftaleparterne udfører m.h.p. målopfyldelse er nærmere beskrevet i afsnittet Handlinger på fokusområderne i værktøjskassen. d. Ældre Udfordringer Ældre har et stor træk på sundhedsydelser fra sygehusvæsnet, praktiserende læger og hjemmepleje mv. og antallet af ældre stiger fortsat over de kommende år. Fald Faldulykker er den hyppigste ulykkesårsag i aldersgruppen 65+. Ældre, der falder, har i dag et stort træk på sygehuse, almen praksis og kommunale tilbud i form af indlæggelser skadestuebesøg, ambulante efterbehandlinger og genoptræning, opfølgning hos praktiserende læge og undertiden varigt behov for personlig hjælp og pleje. Det er veldokumenteret, at faldforebyggelse har en positiv effekt på såvel sygelighed, dødelighed og økonomi. Hvert hoftebrud koster kr. (i 2009 kroner). Der er skønsmæssigt blandt de 65+ årige i Danmark knap årlige indlæggelser som følge af fald. Internationale undersøgelser har vist, at hyppigheden af fald kan begrænses betydeligt, hvis der gennemføres en multifaktoriel vurdering og efterfølgende intervention. Demens Gruppen af demente domineres af ældre over 65 år. Blandt de over 65-årige er den skønnede incidens 1200 nye tilfælde om året i Region Sjælland. Mistanken om demens rejses ofte af personer i den ældres nærmiljø i forbindelse med ændringer i adfærd og/eller funktioner. Et tæt 42

42 tværfagligt og tværsektorielt samarbejde forlænger tiden i eget hjem for denne gruppe af ældre. De ældre, som ikke er i stand til at deltage i et udredningsforløb i et ambulatorium eller under en indlæggelse, ender ofte med en akut indlæggelse, der kunne undgås ved besøg af et behandlerteam. D-vitaminmangel D-vitaminmangel er hyppigt blandt ældre, idet evnen til selv at producere D-vitamin reduceres med % fra 20 års-niveauet. Dette fører til svage knogler hos de ældre. Da symptomerne kan være vage, er D-vitaminmangel ofte overset, men manglen let at behandle. Medicin Fokus på medicin og medicinhåndtering kan forbygge dårlig trivsel og sygdom, unødvendige indlæggelser, dødsfald samt være økonomisk besparende for samfundet. Undersøgelser viser, at der i forbindelse med ældres medicinindtag sker mange fejl, som følge af at mange ældre ikke efterlever ordinationerne, tager deres medicin uregelmæssigt eller aldrig. Utilsigtede lægemiddelhændelser er skyld i 6-14 % af alle hospitalsindlæggelser i Danmark årligt, koster vores samfund ca. 8 milliarder årligt og er sandsynligvis den fjerde hyppigste dødsårsag i Danmark. Forhøjet blodtryk Forhøjet blodtryk er en af de alvorligste risikofaktorer for udvikling af hjertekredsløbssygdomme, herunder blodprop i hjernen og hjerneblødning. WHO vurderer, at op mod 60 % af alle blodpropper i hjernen og hjerneblødninger kan tilskrives for højt blodtryk. På årsbasis rammes mere end personer her i landet af en blodprop eller blødning i hjernen. Det er muligt at forebygge et meget stort antal af sådanne tilfælde ved at opdage og behandle forhøjet blodtryk. I Danmark er der mere end 1 million voksne, der har for højt blodtryk, men kun omkring halvdelen ved det. Mål At ældre opnår høj livskvalitet og højere levealder, og at de er i stand til at klare sig med mindst mulig hjælp fra Region, Praktiserende læge og Kommune. At der opnås færre faldulykker og etableres en fælles indsats i forhold til forebyggelse af fald ud fra 8 anbefalinger til forebyggelse af ældres faldulykker den gode kommunale model Publikation fra Sund By Netværket 2010, der indeholder en model for implementering. At der opnås et fald i antallet af ældre med D-vitaminmangel At alle medarbejdere hos de tre aftaleparter, som varetager indsatser for borgere der tager medicin (herunder håndkøbsmedicin), medvirker til at identificere og reducere potentielle lægemiddelrelaterede problemer samt opsporer ældre, som har sygdomme eller lidelser, som kan forebygges eller helbredes med lægemidler. At alle ældre medicinbrugere hvert år får tilbud om medicingennemgang ved egen læge. At der sker koordineret forebyggelse af forhøjet blodtryk, og dermed at der sker et fald i hjerneblødninger og blodpropper blandt ældre. At medarbejdere hos de tre aftaleparter, i deres daglige møde med ældre, medvirker til at øge de ældres viden om, hvorvidt de har et normalt eller et forhøjet blodtryk samt medvirker til at øge de ældres viden om, hvad forhøjet blodtryk er, og hvilke konsekvenser forhøjet blodtryk kan have. At samarbejde mellem Region, Praktiserende læge og Kommune tager hensyn til den enkelte borgers situation, og overgangen fungerer, så borgeren er tryg og i størst muligt omfang kan klare sig selv. 43

43 Handling Handlinger, som aftaleparterne udfører m.h.p. målopfyldelse er nærmere beskrevet i afsnittet Handlinger på fokusområderne i værktøjskassen. e. Mennesker med kronisk sygdom Udfordringer Sundhedsstyrelsen vurderede i 2005, at ca. 1/3 af alle danskere lider af en eller flere kroniske sygdomme, og med et stigende antal ældre i de kommende år samt stigende antal nye behandlingsformer vil antallet af mennesker med kronisk sygdom stige i mange år frem. Samtidigt vurderede Sundhedsstyrelsen, at samme gruppe af patienter lægger beslag på % af alle de ressourcer, der anvendes i sundhedsvæsenet. Det bliver svært at sikre både kvalitet og værdighed samt økonomi. Mål Alle mennesker med kronisk sygdom modtager en behandling og, hvor det er relevant, pleje af høj kvalitet og med værdighed samtidig med, at omkostningerne til tilbuddene reduceres. Overgange mellem sektorer fungerer smidigt, så borgeren oplever sit forløb som et samlet hele. Relevant information er opdateret og let tilgængelig for både borger og sundhedspersonale i alle sektorer. Alle borgere med kronisk sygdom skal kunne modtage: relevante tilbud om forebyggelse tilbud om patientuddannelse behandlingsforløb som forebygger genindlæggelser Handling Handlinger, som aftaleparterne udfører m.h.p. målopfyldelse er nærmere beskrevet i afsnittet Handlinger på fokusområderne i værktøjskassen. f. Styrket indsats på kræftområdet Udfordringer Efter de to tidligere kræftplaner i 2000 og 2005 er der sket meget på kræftområdet, bl.a. introduktion af pakkeforløb for kræft og samling af kræftudredning og kræftbehandling på færre enheder. Fokus har primært været på forbedring af den kliniske kræftbehandling og på reduktion af ventetid til udredning og behandling. Styrket indsats på kræftområdet et sundhedsfagligt oplæg 2010 er Sundhedsstyrelsens sundhedsfaglige oplæg til den Kræftplan III ministeren for Sundhed og Forebyggelse i 2009 besluttede skulle udarbejdes. Styrket indsats på kræftområdet skal bidrage til en øget helhedsindsats på kræftområdet og fokuserer på hele patientforløbet fra forebyggelse til bedret livskvalitet efter kræftbehandling. Anbefalingerne dækker således mange forskellige indsatsområder, der går på tværs af sektorer og faggrupper. Hovedtemaer er: Borgerrettet forebyggelse og sundhedsfremme 44

44 Tidlig opsporing og diagnostik Rehabilitering, senfølger og opfølgning Palliation Brugerinddragelse Derudover sættes der fokus på uddannelse og kompetenceudvikling, dokumentation og monitorering samt forskning, udvikling og innovation. Anbefalingerne i oplægget skal ses samlet, men Sundhedsstyrelsen har valgt at udpege følgende hovedanbefalinger: Der bør satses på tidlig opsporing af kræft. Der bør satses på et nationalt tværfagligt og tværsektorielt forløbsprogram omfattende rehabilitering, senfølger, opfølgning og palliation for kræftpatienter. Der bør satses på forebyggelse af kræft. Der bør satses på styrkelse af uddannelsen af de involverede aktører på kræftområdet. Der bør satses på øget patientinddragelse i kræftforløbet. Det skal bemærkes, at oplægget endnu ikke er politisk vedtaget. Målgrupper Målgruppen for forebyggelse og sundhedsfremme er alle borgere i Region Sjælland, men anbefalingerne fokuserer specielt på børn og unge samt udsatte voksne. Derudover er målgruppen borgere med mistanke om kræftsygdom og kræftpatienter og overlevere. Formål At ændre befolkningens livsstil, så risikoadfærd, der kan lede til kræft, reduceres. At bidrage til at kræft opdages tidligere ved at øge befolkningens viden og sikre hurtig adgang til diagnostik. At sikre alle kræftpatienter relevante, tilpassede og sammenhængende forløb, herunder tilbud om rehabilitering, opfølgning på senfølger og palliation. Mål Målene for de 5 hovedtemaer er: At andelen af rygere fortsat reduceres, og at rygestart hos unge reduceres med 50 % over en periode på 5 år. At overlevelsen af kræftsygdom forbedres med 10 % over en ti-årig periode. At alle kræftpatienter og overlevere afhængig af deres behov skal have et tilpasset og tilstrækkeligt tilbud om rehabilitering og opfølgning. At alle kræftpatienter afhængig af deres behov får et tilpasset og tilstrækkeligt tilbud om lindring og støtte. At alle kræftpatienter systematisk bliver inddraget i deres egne behandlingsforløb på alle tidspunkter i patientforløbet. Handling Handlinger, som aftaleparterne udfører m.h.p. målopfyldelse er nærmere beskrevet i afsnittet Handlinger på fokusområderne i værktøjskassen. 45

45 Videndeling og kommunikation Udfordringer Med kommunernes voksende rolle i sundhedsarbejdet vokser også behovet for sammenhæng på tværs af sektorielle skel. Regionens viden, kompetencer og erfaring skal kunne bruges i kommunerne og hos de praktiserende læger. Det er en uendelig udfordring at følge med i, hvad rådgivningsbehovet er og efterkomme det. Mål Regionens, kommunens og ansatte i privat praksis har relevant viden om forebyggelse og om, hvad der foregår i de andre sektorer. Nye behandlings- og plejerutiner kommunikeres klart ud til relevante aktører i andre sektorer i god tid inden de træder i kraft. Nyeste faglige viden og kompetencer er tilgængelige i det omfang, der er behov, så alle opgaver løses med baggrund i evidensbaseret viden. Sundhedsfaglige aktører ved, hvem de skal kontakte i de andre sektorer i forbindelse med udførelsen af deres arbejde. Der skal sikres gensidig information om sundhedsfremme- og forebyggelsestiltag via relevante fora. Handling Regionens rådgivningsforpligtigelse Region Sjælland yder rådgivning til kommuner i forhold til den patient- og borgerrettede forebyggelse, kvalitets- og metodeudvikling samt evaluering. Forebyggelses- og sundhedsfremmenetværk Regionen varetager sekretariatsbistand for Fagligt Netværk om sundhedsfremme og forebyggelse i Region Sjælland på tværs af institutioner, kommuner og faggrupper. Overvågning Sundhedsprofil og nøgletal Region Sjælland forpligter sig til, i forbindelse med sundhedsplanlægningen, at bidrage til overvågning af sundhedstilstanden i regionen som helhed såvel som i de enkelte kommuner. Regionen udarbejder sundhedsprofiler, som planlægningsværktøj for regionen og kommunerne. Regionen arbejder sammen med kommunerne om indsamling, PR og formidling af resultater. Regionen ejer de indkommende sundhedsdata. Kommunerne og forskere kan få udleveret data efter individuel aftale ved henvendelse til kvalitetudvikling@regionsjaelland.dk. Den tværsektorielle datagruppe under sundhedsaftalerne udarbejder årlige nøgletalsrapporter. Det er muligt at henvende sig til denne gruppe med forslag til hvilke tal, der skal med i rapporterne. Overvågningen af regionens sundhedstilstand kan danne baggrund for særlige fælles indsatsområder, hvor regionen har det overordnede rådgivningsansvar overfor kommunerne. Kompetenceudvikling Regionens kompetenceudvikling er beskrevet i den generelle del af denne sundhedsaftale. Kommunen kan kontakte Team Forebyggelse med ønsker om kompetenceudvikling indenfor sundhedsfremme- og forebyggelsesområdet. Evaluering og evidens Regionen indsamler og formidler erfaringer med kommunernes og sygehusenes 46

46 sundhedsfremme- og forebyggelsesindsatser under forudsætning af, at kommunerne og sygehusene selv indsender evalueringer. Evalueringerne lægges på regionens hjemmeside eller kronikerportalen, hvor kommunerne vil få adgang til egne og andres evalueringer samt andet relevant materiale. Regionen deltager i internationale projekter, som bidrager til metodeudvikling indenfor sundhedsfremme og forebyggelse, fx Coast Alive, et EU interregionalt projekt, som opretter en internationalt tilgængelig værktøjskasse med best practices indenfor sundhedsfremmemetoder, der kan fremme borgeres benyttelse af vandre- og cykleaktiviteter samt fremme af små og middelstore virksomheder i relation til det etablerede Nordsø-rutenet m.m. Temadage Regionen afholder temadage om aktuelle sundheds- og forebyggelsesemner efter behov. Hygiejne Regionen rådgiver og afholder kurser på hygiejneområdet efter behov. I et fælles projekt med kommunerne administrerer regionen en MRSA-enhed, som kan rådgive kommunerne og kompetenceudvikle medarbejderne indenfor hygiejne på MRSA-området. Region Sjællands Team Forebyggelse Regionen kan kontaktes angående sundhed og forebyggelse via Team Forebyggelse på mail: forebyggelse@regsj.dk. Forebyggelsesgruppen Udover de opgaver, der gælder for alle følge- og udviklingsgrupperne i sundhedsaftaleorganisationen arbejder den tværsektorielle forebyggelsesgruppe med, at: Drøfte sundheds- og forebyggelsestilbuddenes omfang og art i forhold til borgernes behov og sundhedsvæsenets kapacitet med henblik på eventuel justering indenfor de givne rammer Koordinere det formaliserede samarbejde i de forebyggende og sundhedsfremmende faglige netværk i regionen om koordinering og kvalitetsudvikling ud fra anerkendte nationale/ internationale standarder (Forebyggelsesnetværket - Netværk for patientuddannelsen Lær at leve med kronisk sygdom ) Følge og kvalitetssikre tilbuddene på sundhed.dks SOFT-hjemmeside (Sundheds- Og ForebyggelsesTilbud) Følge udviklingen i regionens udviklingsprojekter indenfor forebyggelsesområdet med henblik på implementering af nye ideer fra projekterne (fx fyrtårnsprojekter og kronikerpuljeprojekter), så de gode ideer ikke forsvinder, når projektperioderne udløber. Udarbejde forslag til udviklingsprojekter, der har til overordnet formål at udvikle en strategisk ramme for en fælles indsats omkring sundhedsfremme og forebyggelse i Region Sjælland, kommunerne i regionen og praksissektoren Følge udviklingen og implementeringen af forløbsprogrammer med henblik på at forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med de nye forløb 47

47 Følge udviklingen af forskning på området, sundhedsprofilen, lokale evalueringer og erfaringer samt sikre videndeling, så alle aftaleparterne kan drage nytte af den nye viden Opfølgning på Indsatsområdet I forbindelse med den samlede evaluering af denne sundhedsaftale bør følgende spørgsmål indenfor sundhedsfremme- og forebyggelsesområdet besvares: 1. Er der på sygehuset foretaget en vurdering af behov for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme i forhold til kost, rygning, alkohol- og stofmisbrug samt fysisk inaktivitet i alle patientforløb? 2. Tilbydes der systematisk sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme på baggrund af identificerede behov af aftaleparterne? 3. Ligger alle sundheds- og forebyggelsestilbud fra kommune og region på sundhed.dk målrettet fagprofessionelle, og er de opdateret? 4. Kan kommunen tilbyde sundhedsfremmende og forebyggende indsatser i forhold til rygning, alkohol og det at leve med kronisk sygdom? Begreber og definitioner Det fremgår af nedenstående definitioner af de mange beslægtede begreber, at der er et betydeligt overlap mellem borgerrettet og patientrettet forebyggelse. Det samme gælder for sundhedsfremme, som indgår som en væsentlig del af både borgerrettet og patientrettet forebyggelse. Sundhed WHO: Sundhed er en tilstand af fuldstændig fysisk, psykisk og socialt velbefindende og ikke blot fravær af sygdom eller svækkelse. Sundhedsstyrelsen: tilstand hos et individ der vurderes som værende fri for negativ følge af fysisk eller mental forstyrrelse hos individet Sundhedsfremme Sundhedsstyrelsen: Sundhedsrelateret aktivitet, der søger at fremme den enkeltes sundhed og folkesundheden ved at skabe rammer og muligheder for at mobilisere patienters og andre borgeres ressourcer og handlekompetence. Forebyggelse Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedsvæsenet, 2002 definerer sygdomsforebyggelse: "Indsatser/ydelser, der har til formål at forhindre at sygdom opstår og/eller forværres". Primær forebyggelse har til formål at hindre sygdom, psykosociale problemer eller ulykker i at opstå (f.eks. vaccination) Sekundær forebyggelse har til formål at opspore og begrænse sygdomme og risikofaktorer tidligst muligt (f.eks. screening for sygdomme) Tertiær forebyggelse har til formål at bremse tilbagefald af sygdom og forhindre udvikling og forværring af kroniske tilstande, herunder fysisk og psykosocial funktionsnedsættelse (f.eks. sårbehandling). Borgerrettet forebyggelse Borgere, som samlet målgruppe, omfatter både raske personer, personer med de første tegn på sygdom eller personer i særlig risiko for sygdomsudvikling samt personer med sygdomme. Den borgerrettede forebyggelse omfatter alle borgere uanset helbredstilstand og har således som målgruppe ikke kun raske personer. 48

48 Patientrettet forebyggelse Rapporten Gruppebaserede patientuddannelser i regioner og kommuner fastslår, at en patient er en borger med en lægediagnosticeret diagnose. Det betyder, at der skal foreligge en diagnose eller et lægediagnosticeret helbredsproblem, der kan påvirkes positivt gennem patientrettet forebyggelse. Forebyggelsen indgår dermed i et samlet behandlingsforløb i modsætning til den borgerrettede forebyggelse. 49

49 Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering, analyse, videndeling, opfølgning på samt læring af utilsigtede hændelser (uth) i forbindelse med sektorovergange. Rapporteringerne til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) skal medvirke til at identificere indsatsområder, mønstre og tendenser og efterfølgende tiltag til forbedring af patientsikkerheden og øget kvalitet. Formålet med indsatsområdet er at beskrive: Arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til modtagelse og analyse af uth, som er relateret til sektorovergange, og som er rapporteret til DPSD. Hvordan parterne sikrer en koordineret læring af tværsektorielle uth, herunder opfølgning på de resultater, som måtte opstå på baggrund af analysearbejdet. Hvordan parterne sikrer, at der sker en koordineret erfaringsopsamling og formidling af viden mellem sygehus, praksissektoren og kommunen samt øvrige relevante aktører, herunder apotekssektoren og det præhospitale område. Hvordan parterne følger op på aftalen herunder forslag til implementeringsinitiativer. 2. Definition Utilsigtede hændelser: Er hændelser der ikke skyldes patientens sygdom er skadevoldende eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/ sundhedsfaglig virksomhed eller forekommer i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler (primært med henblik på apotekerne) Utilsigtede hændelser i sektorovergange: Aftalen håndterer den type af utilsigtede hændelser, der relaterer sig til sektorovergange: Uth er opstået i samarbejdet, hvor begge sektorer er involveret og rapporteret af en af sektorerne. Hændelsen er af sådan en karakter, at den umiddelbart kan skabe læring og forbedring af patientsikkerheden i en eller begge sektorer. Definition af primærsektoren i forhold til hvem der er omfattet af rapporteringspligten: Ved primærsektoren forstås i denne sammenhæng de dele af sundhedsvæsenet og socialvæsenet, der er patientens primære kontakt ved sygdom eller som samarbejder på lavest mulige omsorgsniveau med patientens primære kontakt, dvs. almen praksis, speciallægepraksis, hjemmesygeplejen, sundhedsplejen, fysioterapi, kiropraktor, socialpsykiatriske bosteder, andre behandlingsinstitutioner og apoteket. (se Rapportering af utilsigtede hændelser i primærsektoren - Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2006) 3. Arbejdsdeling og opgavebeskrivelse Begge sektorer opretter en risikomanager- og sagsbehandlerfunktion. Sager skal være afsluttet i DPSD senest 90 dage efter de er rapporteret. 50

50 Opgaver for risikomanagerfunktionen: Det er risikomanagerfunktionens opgave at analysere løbende rapporterede uth med henblik på at finde mønstre i de rapporterede hændelser. Risikomanagerfunktionen udarbejder handlingsplaner med henblik på forebyggelse af risikoområder og analyserer alvorlige uth dybdegående. Herudover gennemfører risikomanagerfunktionen løbende analyse af kendte patientsikkerheds-problematikker. DPSD sagsbehandlerfunktionen (i teksten også benævnt sagsbehandlerfunktionen): DPSD sagsbehandlerfunktionen har kompetence til at sagsbehandle rapporterede uth i DPSD. Sagsbehandleren kan systematisk udskrive anonymiserede lister med rapporterne til ledelsen og indgå i det forebyggende patientsikkerhedsarbejde i afdelingen/enheden. Ovenstående opgaver kan være fordelt på en eller flere personer alt efter den valgte organisering. 4. Sagsbehandling af utilsigtede hændelser i sektorovergange Grundlaget for etableringen af en tværsektoriel samarbejdsstruktur om uth i sektorovergange er, at parterne internt organiserer sig på en måde således, at de hver især kan varetage opgaven med rapportering, tværsektoriel analyse, opfølgning og læring. Den initiale sagsbehandling af tværsektorielle uth foretages af den part, hvor hændelsen er konstateret og rapporteret til DPSD. o Risikomanagerfunktionen fra det sygehus, der er impliceret i hændelsen, varetager sagsbehandlingen af tværsektorielle uth for regionen, evt. med støtte fra den regionale risikomanagerfunktion. o Den regionale risikomanagerfunktion varetager sagsbehandlingen af tværsektorielle hændelser, hvor primærsektor (se definition i foregående afsnit) er part i hændelsen. o Risikomanager- eller sagsbehandlerfunktionen fra den kommune, der er impliceret i hændelsen, varetager sagsbehandlingen af tværsektorielle uth for kommunen, evt. med støtte fra den regionale risikomanagerfunktion. Ved uth, der sker i den ene sektor, men rapporteres i den anden sektor, fx en hændelse der er sket under indlæggelse, men som konstateres i kommunen efter udskrivelsen, og som ikke har relation til sektorskiftet, betragtes ikke som en tværsektoriel hændelse. Ansvaret for opfølgning på hændelsen påhviler den sektor, hvor hændelsen er forekommet, i det beskrevne tilfælde på sygehuset. Den initiale sagsbehandler sørger for videresendelse til relevant sektor. Ved tvivl om hvem, der skal sagsbehandle hændelsen, afgøres dette af den lokale ledelse, hvor hændelsen er rapporteret. Samarbejdsstrukturen er illustreret i flow diagrammet Samarbejdet om UTH i værktøjskassen. 5. Analyse af UTH i sektorovergange Sektorovergangshændelser sagsbehandles i fællesskab mellem de sektorer, der er involveret. Risikomanagerfunktionen, hvortil den utilsigtede hændelse er rapporteret, tager kontakt til risikomanagerfunktionen i den eller de sektorer, der er involveret. Sammen vurderer de 51

51 alvorlighedsgraden af hændelsen: 1: Uth i sektorovergange med alvorligt udfald eller potentielt alvorligt udfald: Patienten har fået varige mén eller er død som følge af hændelsen 2: Uth i sektorovergange med ikke alvorligt udfald eller nærved hændelser Ad.1: Uth i sektorovergange med alvorligt udfald eller potentielt alvorligt udfald Risikomanagerfunktionen fra sygehusene eller regionen har i fællesskab med den pågældende kommune en dialog om, hvorvidt der bør udarbejdes en systemanalyse. Som udgangspunkt bør der kun udarbejdes en analyse, hvor det giver mening, dvs. hvor det forventes at kunne skabe læring i de involverede sektorer. Ved hændelser, der potentielt kunne have medført død eller varige mén, eller hændelser som er af mere principiel karakter, kan risikomanagerfunktionen i kommune og region i fællesskab blive enige om, at der udarbejdes en analyse. Såfremt der opstår uenighed om, hvorvidt der skal udarbejdes en systemanalyse, er det den lokale ledelse hvortil hændelsen er rapporteret, der tager beslutning om dette. Såfremt der måtte opstå en akut situation, som kræver øjeblikkelig handling, er det ligeledes den lokale ledelse hvortil hændelsen er rapporteret, der træffer beslutningen. Udpegning af medlemmer til tværgående analyser: Ledelsen for de involverede sektorer udpeger, i samarbejde med risikomanagerfunktionen, deltagere til analysegruppen (ønskede medarbejderfunktioner) og sørger desuden for, at analysegruppen har relevante ledelses- og beslutningskompetencer, så handleplanen kan implementeres umiddelbart. Opgaver: De nedsatte analysegrupper skal i fællesskab analysere, iværksætte handling og skabe mulighed for læring. Risikomanagerfunktionen, (der hvor hændelsen er sket), indsamler, i samarbejde med de involverede parter, svarene fra de forskellige sektorer vedr. mødeplanlægningen og andet skriftligt materiale i forbindelse med analysen. Valg af analysemetode sker i fællesskab mellem de involverede risikomanagerfunktioner, og for alle sager gælder, at den risikomanagerfunktion, der er sagsbehandler i databasen, skal sørge for, at sagen afsluttes i databasen. Risikomanagerfunktionerne fra hhv. region og kommune er hver især ansvarlige for at orientere egen ledelse om den planlagte analyse. Resultater af analysen: Af hensyn til kvaliteten af analysen, skal analysen gennemføres snarest muligt efter, at hændelsen er rapporteret. Sagen skal desuden være afsluttet i DPSD senest 90 dage efter rapportering. Analysen skal munde ud i en handleplan, der indeholder en specificering af, hvad der skal til, for at handleplanen kan betragtes som implementeret. Det er de enkelte enheder i de relevante sektorers ansvar at implementere handleplanen, men risikomanagerfunktionerne fra hhv. region og kommune følger løbende implementeringsgraden af handleplanerne i egen organisation. Anonymiserede resuméer af systemanalyser deles via Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe (se nedenfor), og udsendes desuden til relevante interessenter af risikomanagerfunktionen. Ad. 2: Uth i sektorovergange med ikke alvorligt udfald eller nærved hændelser Hændelser, der ikke har et alvorligt eller potentielt alvorligt udfald, indeholder ofte et betydeligt læringspotentiale til forbedring af kvalitet og patientsikkerhed. Disse hændelser kan analyseres enkeltvis eller indgå i aggregerede analyser. Parterne gør hinanden opmærksom på, hvor der forekommer et læringspotentiale og aftaler de hensigtsmæssige analyser for at realisere dette 52

52 potentiale. Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe orienteres og modtager ved hvert møde anonymiserede resuméer af gennemførte analyser. 6. Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe For at sikre videndeling og spredning etableres en tværsektoriel patientsikkerhedsgruppe. Den tværsektorielle organisering skal medvirke til at sikre, at viden formidles til aktører i egen organisation og til andre aktører, det være sig sygehuse, ydere i praksissektoren og kommuner. Viden vil blive genereret mange steder i systemet. Der skal sikres en spredning af viden både vertikalt og horisontalt i de enkelte kommuner og på tværs mellem kommuner, praksissektor og hospitaler. Gruppen refererer til Den Administrative Styregruppe. Formålet med gruppen er: Videndeling: o Læring o Igangsættelse af forebyggende initiativer i kommuner og i region Opfølgning Komme med forslag til igangsættelse af systemanalyser Evaluering af såvel samarbejdsstrukturen som de iværksatte initiativer Medlemmer Medlemmer udpeges af de enkelte interessenter. Umiddelbart foreslås følgende sammensætning: Den regionale risikomanagerfunktion Risikomanagerfunktionen fra hhv. Sygehus Nord, Sygehus Syd og Psykiatrien Risikomanagerfunktion, der repræsenterer hver kommune Risikomanagerfunktionen fra det præhospitale område (f.eks. ambulancetjenesten) Den regionale risikomanagerfunktion samt en kommunal repræsentant udgør formandskabet i gruppen. Gruppen kan efter behov inddrage andre personer; gerne klinikere i ad hoc-grupper eller i gruppen. Mødefrekvens: Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe mødes cirka hver anden måned i starten af perioden. Herefter vurderes det om fx en kadence på fire gange årligt vil være tilfredsstillende. Første møde afholdes i november 2010, næste møde i januar Sekretariat: Den regionale risikomanagerfunktion varetager sekretariatsbetjeningen af gruppen, herunder vedligeholdelse af mailliste for gruppen. Opgaver: Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe drøfter sager af principiel eller alvorlig karakter. Relevant information uddrages af det analysearbejde, som foretages i de nedsatte analysegrupper. Informationen formidles bredt til de øvrige parter i sundhedsvæsenet med henblik på læring. Gruppen kan på baggrund af analyser komme med forslag til fælles initiativer. Gruppen kan foretage analyser af mønstre og tendenser på såvel alvorlige som ikke alvorlige utilsigtede hændelser med henblik på læring. Mellem møderne i netværket formidler de enkelte analysegrupper resultater og iværksatte initiativer via en mailingliste, som sekretariatet vedligeholder. 53

53 Med henblik på videnspredning til andre dele af sundhedsvæsenet i regionen, udarbejder Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe løbende rapporter/ pjecer, som indeholder et læringsperspektiv. Stoffet formidles til Den Administrative Styregruppe samt relevante samarbejdsfora. Gruppen kan nedsætte ad hoc-grupper efter behov. Gruppen kan foreslå, at der afholdes konferencer/ seminarer mv., hvis det findes relevant. Sekretariatet varetager den praktiske del heraf. Det er Den Administrative Styregruppe, der tager beslutning om gennemførsel af forslag, når forslaget medfører et ressourceforbrug ud over det aftalte. Nedenstående viser organisationen: Den Administrative Styregruppe Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe Regionale Risikomanagerfunktion Risikomanagerfunktion fra sygehusvæsenet Risikomanagerfunktion fra kommunerne 7. Monitorering af samarbejdet Monitorering omfatter: Antal rapporter om tværsektorielle hændelser Antal anonyme rapporter Antal rapporter om mønstre og tendenser i rapporterede hændelser Antal systemanalyser Oversigt over gennemførte handlingsplaner Det vides, at der p.t. indrapporteres ca. 10 % af alle hændelser i sygehussektoren, hvorfor DPSD er usystematiske data. Data bør derfor suppleres af viden fra andre proaktive patientsikkerhedstiltag og viden fra andre regioner og lande. Data opgøres halvårligt og forelægges Den Administrative Styregruppe for sundhedsaftalerne samt relevante samarbejdsfora. Samtidig vil iværksatte initiativer og forslag til implementering fremgå af rapporterne. 8. Fokusområder For at understøtte en proaktiv sikkerhedskultur, der er kendetegnet ved, at utilsigtede hændelser opsøges og forebygges, inden de sker, kan der arbejdes med fokusområder. Forslag til konkrete fokusområder beskrives af den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe. Udviklingen indenfor udvalgte fokusområder følges og monitoreres i fx 12 måneder, hvorefter indsatsen evalueres og eventuelle nye fokusområder fastlægges. Hermed understøttes en proaktiv indsats i forhold til områder, som der er evidens for udgør en særlig risiko for 54

54 patienterne eksempelvis medicinering og kommunikation mellem sektorerne. 55

55 Lovgivningsmæssige rammer og referencer Indlæggelse og udskrivelse Følgende love og bekendtgørelser har betydning for udmøntningen af indsatsområde 1 generelt: Sundhedslovens 41, stk. 1, 2 og 3 vedr. videregivelse af oplysninger med eller uden patientens samtykke: Sundhedslovens 238, stk. 1, 2 og 3 vedr. færdigbehandlede patienter: Sundhedslovens 119 og 120 vedr. Forebyggelse og sundhedsfremme og Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge: Servicelovens 108 om botilbud: Love og bekendtgørelser i forhold til sårbare grupper Demente: Bekendtgørelse af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien (LBK nr af 01/11/2006): Bekendtgørelse om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. (BEK nr. 665 af 14/9/1998): Værgemålsloven (LBK nr af 20/08/2007): Lov om magtanvendelse i forhold til serviceloven for voksne: BEK nr. 688 af 21/06/2010: Sårbare gravide og sårbare familier: Servicelovens kapitel 27 vedr. underretning (LBK nr af 26/09/2007): Vejledning om sundhedspersoners underretningspligt over for kommuner (VEJ nr af 18/04/2006): Bekendtgørelse om underretningspligt over for kommunen efter lov om social service (BEK nr af 30/11/2007): Vejledning om etablering af regionale familieambulatorier (VEJ nr. 48 af 30/06/2009): Vejledning om lov om tilbageholdelse af stofmisbrugere i behandling (VEJ nr. 10 af 20/02/2007): Skrivelse om orientering om ændring af lov om social service og lov omtilbageholdelse af stofmisbrugere i behandling (Forbedret indsats for udsatte børn og unge samt tilbageholdelse af gravide stofmisbrugere) (SKR nr af 04/06/2007): Bekendtgørelse om tilbageholdelse af stofmisbrugere i behandling (BEK nr. 101 af 20/02/2008): Bekendtgørelse af lov om tilbageholdelse af stofmisbrugere i behandling (LBK nr. 170 af 22/02/2010): Mennesker med misbrug: Sundhedslovens kapitel 40 vedr. behandling for alkoholmisbrug (LBK nr. 95 af 07/02/2008): 56

56 Sundhedslovens kapitel 41 vedr. lægelig behandling af stofmisbrug (LBK nr. 95 af 07/02/2008): Vejledning om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling (VEJ nr. 42 af 01/07/2007): Lov om retssikkerhed ved foranstaltningens anvendelse af tvangsindgreb og oplysningspligter (LOV nr. 442 af 09/06/2004): Tvangsindgreb og retsikkerhedsloven (SKR nr af 02/02/2007): Bekendtgørelse af lov om retssikkerhed og administration på det sociale område (LBK nr af 10/12/2009): Mennesker med sindslidelser Sundhedslovens 1-6 vedr. sundhedsvæsenets formål og opgaver Sundhedslovens 41, stk. 1, 2 og 3 vedr. videregivelse af oplysninger med eller uden patientens samtykke Sundhedslovens kapitel 40 vedr. behandling for alkoholmisbrug (LBK nr. 95 af 07/02/2008) Sundhedslovens kapitel 41 vedr. lægelig behandling af stofmisbrug (LBK nr. 95 af 07/02/2008) Sundhedslovens 87, kap. 20 a vedr. udvidet ret til undersøgelse og behandling af psykisk børn og unge Sundhedslovens 87, kap. 20 b vedr. udvidet ret til behandling for psykisk syge voksne Sundhedslovens 119 og 120 vedr. Forebyggelse og sundhedsfremme og Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge Sundhedslovens 238, stk. 1, 2 og 3 vedr. færdigbehandlede patienter Psykiatrilovens 3, stk. 4 og stk. 5, udarbejdelse af udskrivningsaftale, alternativt en koordinationsplan i de tilfælde, hvor patienten ikke selv vil medvirke til indgåelse af en udskrivningsaftale. Bekendtgørelse om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. (BEK nr. 665 af 14/9/1998) Lov om retssikkerhed ved foranstaltningens anvendelse af tvangsindgreb og oplysningspligter (LOV nr. 442 af 09/06/2004) Servicelovens 50 vedr. iværksættelse af børnefaglig undersøgelse mhp. vurdering af hjælpeforanstaltninger. Servicelovens 52 vedr. iværksættelse af hjælpeforanstaltninger Serviceloven 83 - Støtte eget hjem (praktisk bistand i hjemmet/hjemmehjælp) 1) personlig hjælp og pleje, 2) hjælp eller støtte til nødvendige praktiske opgaver i hjemmet og 3) madservice Serviceloven, 85 Bostøtte - Støtte i eget hjem (pædagogisk støtte). Hjælp, omsorg eller støtte samt optræning og hjælp til udvikling af færdigheder til personer, der har behov herfor på grund af betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer. Serviceloven 99 - SKP opsøgende (socialpsykiatri Odsherred og Misbrugsteamet). Tilbud om en støtte- og kontaktperson til personer med sindslidelser, til personer med et stof- eller alkoholmisbrug og til personer med særlige sociale problemer, som ikke har eller ikke kan opholde sig i egen bolig. 57

57 Serviceloven Beskæftigelse beskyttet beskæftigelse. Beskyttet beskæftigelse til personer under folkepensionsalderen, jf. 1 a i lov om social pension, som på grund af betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer ikke kan opnå eller fastholde beskæftigelse på normale vilkår på arbejdsmarkedet, og som ikke kan benytte tilbud efter anden lovgivning. Serviceloven Væresteder/aktivering aktivitets- og samværstilbud. Aktivitetsog samværstilbud til personer med betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller med særlige sociale problemer til opretholdelse eller forbedring af personlige færdigheder eller af livsvilkårene. Serviceloven Botilbud midlertidig. Midlertidigt ophold i boformer til personer, som på grund af betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer har behov for det. Servicelovens Botilbud længerevarende.ophold i boformer, der er egnet til længerevarende ophold, til personer, som på grund af betydelig og varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne har behov for omfattende hjælp til almindelige, daglige funktioner eller pleje, omsorg eller behandling, og som ikke kan få dækket disse behov på anden vis. Servicelovens 109 kvindekrisecentre m.v. Midlertidigt ophold i boformer til kvinder, som har været udsat for vold, trusler om vold eller tilsvarende krise i relation til familieeller samlivsforhold. Kvinderne kan være ledsaget af børn, og de modtager under opholdet omsorg og støtte. Servicelovens 110 Forsorgshjem m.v.midlertidigt ophold i boformer til personer med særlige sociale problemer, som ikke har eller ikke kan opholde sig i egen bolig, og som har behov for botilbud og for tilbud om aktiverende støtte, omsorg og efterfølgende hjælp. Servicelovens 140 vedr. udarbejdelse af handleplaner når hjælpeforanstaltninger er besluttet Servicelovens 141- Handleplaner. Ved hjælp til personer under folkepensionsalderen, jf. 1 a i lov om social pension, efter afsnit V, skal kommunalbestyrelsen som led i indsatsen skønne, om det er hensigtsmæssigt at tilbyde at udarbejde en handleplan for indsatsen, jf. dog stk. 2. Ved denne vurdering skal der tages hensyn til borgerens ønske om en handleplan samt karakteren og omfanget af indsatsen. Servicelovens 153. Offentlige ansattes pligt til at underrette kommunen om børn og unge der har behov for særlig støtte Bekendtgørelse om folkeskolens specialundervisning og anden specialpædagogisk bistand (BEK nr af 15/12/2005) Bekendtgørelse om ændring af bekendtgørelse om folkeskolens specialundervisning og anden specialpædagogiske bistand (BEK nr. 588 af 24/06/2009) Bekendtgørelse om folkeskolens specialpædagogiske bistand til børn, der endnu ikke har påbegyndt skolegangen (BEK nr. 356 af 24/04/2006) Træning Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningssted efter udskrivning fra sygehus (2006), Sundhedsloven 84, 140 og 251. Hjælpemidler Opgavefordelingen mellem kommuner og region på området for behandlingsredskaber og hjælpemidler er reguleret ved Sundhedsloven, herunder Cirkulære om afgrænsning af behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af sygehusvæsenet nr. 149 af 21. december 2006, Lov om social service, og Arbejdsmiljøloven. Forebyggelse 58

58 Efter sundhedsloven 3 er sundhedsfremme- og forebyggelsestiltag, herunder den patientrettede forebyggelse, et delt ansvar mellem region og kommune. Efter sundhedsloven 119 har kommunalbestyrelsen ansvaret for ved varetagelsen af kommunens opgaver i forhold til borgerne, at skabe rammer for en sund levevis, samt etablere forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne, og regionen skal tilbyde patientrettet forebyggelse i sygehusvæsenet og i praksissektoren samt rådgivning i forhold til kommunens samlede indsats. Efter sundhedsloven har kommunen ansvar for de forebyggende sundhedsydelser til børn og unge. Efter sundhedsloven 141 og 142 tilbyder kommunen alkoholbehandling til alkoholmisbrugere og lægelig behandling for stofmisbrug. Serviceloven 153, Underretningspligt. Efter Serviceloven 79 a skal kommunalbestyrelsen tilbyde borgere, der er fyldt 75 år og bor i kommunen, et årligt hjemmebesøg. Kommunalbestyrelsen kan vælge at undtage de borgere fra ordningen, der både modtager ydelsen personlig pleje og praktisk bistand efter Serviceloven 83. Referencer Sund hele livet - de nationale mål og strategier. Regeringen Sundhedsstyrelsens Terminologi. Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed Gruppebaserede patientuddannelser i regioner og kommuner. MUUSMANN Research & Consulting. Danske Regioner Sundhed i kommunen nye opgaver og muligheder. Sundhedsstyrelsen Sundhedsfremme i teori og praksis. Torben K. Jensen, Tommy J. Johnsen. Ringkøbing Amt Helbredets mysterium. Aron Antonovsky. København Sundhedsbegreber i psykosocial praksis. Ole Dreier. Philosophia Sundhedsstyrelsens begrebsbase: Kronisk Sygdom Patient, sundhedsvæsen og samfund. Sundhedsstyrelsen bsprogrammer/links%20til%20publikationer/kronikerrapporter/kronisk_sygdom_patient_sundhed svaesen_samfund.ashx Forløbsprogrammer for kronisk sygdom : Sundhedsaftale omkring sårbare gravide og sårbare familier. Sundhedsstyrelsen, Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge, Sundhedsstyrelsen, Anbefalinger for svangreomsorgen, Farmakologi for sygeplejestuderende Lægemiddellære og akutte forgiftninger / Utilsigtede hændelser Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer om utilsigtede hændelser til forbedring af patientsikkerheden: 59

59 198: Regionsrådet og kommunalbestyrelsen modtager, registrerer og analyserer rapporteringer om utilsigtede hændelser, jf. stk. 2 og 3 til brug for patientsikkerheden og rapporteringer af oplysninger til Sundhedsstyrelsen, jf , stk. 2: En sundhedsperson, der som led i sin faglige virksomhed bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse, skal rapportere hændelsen til regionen. En hændelse, der er forekommet i den kommunale sundhedssektor, jf. afsnit IX, skal dog rapporteres til kommunen. 1. og 2. pkt. finder tilsvarende anvendelse på ambulancebehandlere, apotekere og apotekspersonale. 198 stk. 4: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med en behandling m.v. efter afsnit IV-IX, kapitel 52 eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. 60

60 61

61 Værktøjskassen 62

62 Indholdsfortegnelse til værktøjskassen 1. Kørsel til og fra sygehuset Sundhedsaftalen udviklings- og samarbejdsorganisationen Udviklings- og samarbejdsorganisationen Definitioner Indlæggelse og Udskrivning Samtykke Henvisning fra almen praksis til sygehus Indlæggelse Udskrivning Planlægningskonference Værgemål Indlæggelse af patienter fra 108 sociale botilbud Aftale om Sårbare gravide og sårbare familier Aftale om Mennesker med misbrug Aftale om Mennesker med demens Kommissorium for afklaringsudvalg - indsatsområdet Indlæggelse og udskrivning Inddragelse af samarbejdsparterne i forbindelse med indlæggelsesforløb Børne- og ungeområdet Indsatsen over for raske børn med psykisk syge forældre Information samt koordination af samarbejdet Kontaktoplysninger Procedure for hjemmebesøg i forbindelse med udskrivning Vejledning om kontaktpersonordning Kommissorium for afklaringsudvalg for akutte specifikke tvivlstilfælde vedr. genoptræning Afklaringsskema Apparatur/behandlingsredskaber til varigt brug fra sygehus Udlevering af hjælpemidler i en midlertidig periode fra sygehus Udlån af hjælpemidler fra kommunen til varigt brug i forbindelse med udskrivelse Rammer for samarbejde og dialog Handling indenfor fokusområderne a. Sundheds- og Forebyggelsestilbud Arbejdsdeling vedrørende indsatser i forhold til Kost, Rygning, Alkohol og Motion (KRAM) 120 b. Lighed i sundhed c. Børn og unge d. Ældre e. Mennesker med kronisk sygdom f. Kræft Eksempler på kommunale sundhedsindsatser med lighedsperspektiv Samarbejdet om UTH

63 Indlæggelse og udskrivning 1. Kørsel til og fra sygehuset 64

64 Indlæggelse og udskrivning 65

65 Indlæggelse og udskrivning 2. Sundhedsaftalen udviklings- og samarbejdsorganisationen 66

66 3. Udviklings- og samarbejdsorganisationen Kommissorium for Den Administrative Styregruppe vedr. sundhedsaftaler Styregruppen varetager den overordnede styring og koordinering på sundhedsområdet på administrativt niveau på tværs af sygehuse og kommuner. Den Administrative Styregruppe har desuden ansvaret for at bringe sager op i Sundhedskoordinationsudvalget (SKU). Styregruppen består på nuværende tidspunkt af op til 8 medlemmer fra henholdsvis region og kommuner samt to medlemmer fra almen praksis. Medlemmerne udpeges af de respektive parter. Styregruppen vælger selv en formand og en næstformand blandt medlemmerne. Sekretariatsfunktionen varetages af region og kommuner i fællesskab. Indlæggelse og udskrivning Styregruppen kan træffe beslutning om at oprette eller nedlægge arbejdsgrupper mv. Det er pt. nedsat netværk på forebyggelses-, børne- og demensområdet. Styregruppen kan ligeledes træffe beslutning om at justere udviklings- og samarbejdsorganisationen. Større ændringer forelægges Sundhedskoordinationsudvalget. Administrative udviklingsgrupper Der er nedsat to administrative udviklingsgrupper til støtte for styregruppen, nemlig IT og Kommunikation Økonomi og sundhedsdata Faglige Udviklingsgrupper Der er tre faglige udviklingsgrupper er inden for Forebyggelse og sundhedsfremme, Behandlingsredskaber og hjælpemidler samt Træningsområdet. Den administrative styregruppe kan beslutte at oprette yderligere faglige udviklingsgrupper. De faglige udviklingsgrupper organiserer selv deres arbejde. Formålet med de faglige udviklingsgrupper er generelt at følge implementeringen af de enkelte indsatsområder og forestå udvikling af forslag til forbedringer, når behovene identificeres eks. i samarbejdsorganisationen. Grupperne har endvidere til opgave at forberede næste generation af sundhedsaftalen. De faglige udviklingsgrupper kan sende spørgsmål af principiel karakter til udtalelse/afklaring i de regionale samarbejdsfora for det somatiske sygehusområde samt psykiatrien. Tilsvarende kan de regionale fora benytte de faglige udviklingsgrupper. Som udgangspunkt består hver faglig udviklingsgruppe af fem regionale, fem kommunale medlemmer samt en repræsentant fra almen praksis. Den administrative styregruppe udpeger for hver udviklingsgruppe en formand og en tovholder. Tovholderen udpeges blandt medlemmer fra det myndighedsområde, som ikke har formandsposten i gruppen. Der afholdes som minimum møder fire gange årligt. Region Sjælland varetager sekretariatsfunktionen i udviklingsgrupperne. Tværsektorielle styregrupper Med reference til Den Administrative Styregruppe er etableret hhv. Tværsektoriel Patientsikkerhedsstyregruppe og Tværsektoriel Demensstyregruppe. 67

67 Indlæggelse og udskrivning Samarbejdsfora Kommissorium for Tværgående Samarbejdsforum Somatik (TSS) TSS er et overordnet, regionalt samarbejdsforum for somatik. Formålet med TSS er at sikre en overordnet regional implementering af sundhedsaftalen, herunder sikre et koordineret samarbejde mellem de kommunale myndigheder og regionen. TSS skal desuden drøfte overordnede drifts- og samarbejdsmæssige problemstillinger herunder forhold vedrørende kapacitetsstyring. Forummet nedsættes med følgende repræsentanter: 4 regionale ledelsesrepræsentanter (1 fra hver sygehusledelse); sygehusledelsen kan desuden udpege en suppleant fra afdelingsledelsen blandt medlemmerne af KSS. 17 kommunale ledelsesrepræsentanter (en for hver kommune) (Direktører, afdelingsledelser) 2-3 repræsentanter for praksissektoren (Praktiserende læger inden for området, gerne med ansættelse som praksiskoordinator på enten sygehusafdeling eller i kommune). Medlemmerne udpeges af de respektive parter. Formandskabet udpeges blandt de somatiske sygehusledelsesrepræsentanter. Der afholdes minimum 4 årlige møder orienteringsmøder med bruger- /pårørendeorganisationer. Sekretariatsfunktionen varetages i fællesskab mellem sygehus og kommuner. Kommissorium for Kommunale Samarbejdsfora Somatik (KSS) Formålet med disse fora er at sikre en lokal implementering af Sundhedsaftalen, herunder at sikre et koordineret samarbejde mellem de kommunale myndigheder og regionen inden for somatikken inden for det enkelte geografiske område. Fora kan endvidere drøfte andre drifts- og samarbejdsmæssige problemstillinger. Hvert forum nedsættes med følgende repræsentanter: 4-8 regionale ledelsesrepræsentanter (sygehusledelsen og kliniske afdelingsledelser) 1-2 kommunale ledelsesrepræsentanter for hver kommune (direktører, afdelingsledelser) 2-3 repræsentanter for praksissektoren (praktiserende læger inden for området, gerne med ansættelse som praksiskoordinator på enten sygehusafdeling eller i kommune) Formandskabet varetages af sygehusets sygehuskoordinatorer. Formandskabet stiller sekretærressourcer til rådighed for forummet. Formandskabet sikrer sig, at alle relevante kommuner inviteres. Medlemmerne udpeges af de respektive parter. Kommuner, der ikke er nævnt i forbindelse med et sygehus/ en sygehusgruppe og som ønsker at deltage i KSS, kan selv rette henvendelse til sygehusledelsen med henblik på medlemskab i gruppen. En kommune kan således deltage i flere KSS-grupper. Der skal som minimum holdes 4 årlige møder. 68

68 På det somatiske område nedsættes der følgende samarbejdsfora: Holbæk Sygehus sammen med Kalundborg, Holbæk og Odsherred kommuner samt almen praksis Roskilde-Køge Sygehus sammen med Roskilde, Lejre, Greve, Køge, Stevns, Faxe og Solrød kommuner samt almen praksis Nykøbing Falster Sygehus sammen med Guldborgsund og Lolland kommuner samt almen praksis Næstved-Slagelse sammen med Næstved, Vordingborg, Slagelse, Sorø og Ringsted kommuner samt almen praksis Indlæggelse og udskrivning Tværgående Samarbejdsforum Psykiatri (TSP) TSP er et overordnet, regionalt samarbejdsforum for psykiatri. Formålet med TSP er at sikre en overordnet regional implementering af sundhedsaftalen, herunder sikre et koordineret samarbejde mellem de kommunale myndigheder og regionen. TSP skal desuden drøfte overordnede drifts- og samarbejdsmæssige problemstillinger herunder forhold vedrørende kapacitetsstyring. TSP har endvidere opgaven med at følge implementeringen af de enkelte indsatsområder og forestå udvikling af forslag til forbedringer, når behovene identificeres eks. i samarbejdsorganisationen. TSP har endvidere til opgave at forberede næste generation af sundhedsaftalen for så vidt angår området Mennesker med sindslidelser. TSP nedsættes med følgende repræsentanter: 5-7 regionale ledelsesrepræsentanter (Psykiatriledelse og kliniske afdelingsledelser) 17 kommunale ledelsesrepræsentanter (en for hver kommune) (Direktører, afdelingsledelser) 2-3 repræsentanter for praksissektoren (Praktiserende læger inden for området, gerne med ansættelse som praksiskoordinator på enten sygehusafdeling eller i kommune). Medlemmerne udpeges af de respektive parter. Formandskabet varetages af psykiatriledelsen. Der afholdes minimum 4 årlige møder, herunder 1-2 orienteringsmøder med bruger- /pårørendeorganisationer. Sekretariatsfunktionen varetages i fællesskab mellem sygehus og kommuner. Kommissorium for Kommunale Samarbejdsfora psykiatri (KSP - voksne) Formålet med KSP er at sikre en lokal implementering af Sundhedsaftalen, herunder sikre et koordineret samarbejde mellem de kommunale myndigheder og regionen inden for voksenpsykiatrien. Møder i KSP kan endvidere bruges til at drøfte drifts- og samarbejdsmæssige problemstillinger i øvrigt. Hvert forum nedsættes med følgende repræsentanter: 5-7 regionale ledelsesrepræsentanter (afdelingsledelsen samt repræsentanter for kliniske afsnitsledelser) 1-2 kommunale ledelsesrepræsentanter for hver kommune (Direktører, afdelingsledelser) 1 repræsentant for praksissektoren (Praktiserende læger inden for området, gerne med ansættelse som praksiskoordinator på enten sygehusafdeling eller i kommune) 69

69 Indlæggelse og udskrivning Formandskabet varetages af den lokale afdelingsledelse i Psykiatrien. Sekretariatsfunktionen varetages af kommuner og Psykiatrien i fællesskab. KSP konstituerer sig ved det 1. møde. Der afholdes minimum 4 årlige møder, herunder 1-2 orienteringsmøder med bruger- /pårørendeorganisationer. Organisering: o KSP voksne ØST udgøres af Psykiatrien Øst sammen med Køge, Lejre, Faxe, Greve, Roskilde, Solrød og Stevns kommuner samt almen praksis (tidl. KSP-Roskilde og KSP-Køge) o KSP voksne VEST udgøres af Psykiatrien Vest sammen med Holbæk, Kalundborg, Odsherred, Ringsted, Slagelse og Sorø kommuner samt almen praksis (tidl. KSP-Slagelse og KSP-Holbæk) o KSP voksne SYD udgøres af Psykiatrien Syd sammen med Guldborgsund, Lolland, Næstved og Vordingborg kommuner samt almen praksis (tidl. KSP-Næstved og KSP-Maribo) Kommissorium for Kommunalt Samarbejdsforum Psykiatri for Børne- og ungdomspsykiatrien (KSP B&U) Formålet med KSP er at sikre en lokal implementering af Sundhedsaftalen, herunder sikre et koordineret samarbejde mellem de kommunale myndigheder og regionen inden for børne- og ungdomspsykiatrien. Møder i KSP kan endvidere bruges til at drøfte drifts- og samarbejdsmæssige problemstillinger i øvrigt. KSP B&U nedsættes med følgende repræsentanter: 3 regionale ledelsesrepræsentanter (afdelingsledelsen) 1-2 kommunale ledelsesrepræsentanter for hver kommune (Direktører, afdelingsledelser) 1 repræsentant for praksissektoren(praktiserende læger inden for området, gerne med ansættelse som praksiskoordinator på enten sygehusafdeling eller i kommune) Formandskabet varetages af ledelsen i børne- og ungdomspsykiatrien Sekretariatsfunktionen varetages af kommuner og børne- og ungdomspsykiatrien i fællesskab. KSP konstituerer sig ved det 1. møde. Der skal som minimum holdes 4 årlige møder orienteringsmøder med bruger- /pårørendeorganisationer. Kommissorierne er besluttet af Den Administrative Styregruppe den 23.august Kommissorium for Overordnet regionalt Børneforum Formålet med Overordnet Regionalt Børneforum er - på et overordnet plan at sikre implementering af og opfølgning på sundhedsaftaler på børneområdet samt sikre harmonisering, udvikling og kvalitetssikring af samarbejdet omkring børnefamilier på tværs af sektorer. Opgaverne for det overordnede regionale forum er: På et overordnet plan følge implementeringen af sundhedsaftalerne på børneområdet At følge op på sundhedsaftalerne på børneområdet At påpege områder, hvor forholdene er forskellige mhp. en harmonisering At påpege områder, hvor de eksisterende sundhedsaftaler på børneområdet skal forbedres At drøfte input fra de lokale kommunale-regionale samarbejdsfora og påpege områder, hvor der er behov for at supplere den nuværende sundhedsaftale At bearbejde og besvare spørgsmål vedrørende børneområdet stillet af Den Administrative Styregruppe for Sundhedsaftaler. At drøfte fælles tværsektorielle temadage/undervisning 70

70 at spille en aktiv rolle i forhold til sager, der har med børn at gøre, herunder udformning af eventuelle ansøgninger om puljemidler og lignende. Det overordnede regionale forum består af: 2 ledere fra den kommunale sundhedstjeneste 2 ledende kommunale børnesagsbehandlere 2 repræsentanter fra de pædiatriske afdelinger 2 repræsentanter fra de obstetriske afdelinger 1 repræsentant fra almen praksis 1 repræsentant fra børne- og ungdomspsykiatrien 1 repræsentant fra Familieambulatoriet 1 repræsentant fra Kvalitet og Udvikling (Regionshuset) Indlæggelse og udskrivning Medlemmerne bør have ledelsesfunktioner for at sikre beslutningskraft og ledelsesforankring. Formandskab og sekretariat varetages af Kvalitet og Udvikling. Forum refererer til Den Administrative Styregruppe for Sundhedsaftaler. Ved forslag om ændring af sundhedsaftalen, ved forslag om nye områder, hvor der er behov for udbygning af sundhedsaftalen eller andre spørgsmål, der har betydning for det tværsektorielle samarbejde skal disse forelægges Den Administrative Styregruppe for Sundhedsaftaler. Der afholdes minimum to møder årligt. Kommissorium for kommunale-regionale Børnesamarbejdsfora (Nord og Syd) Formålet er at sikre en implementering og en opfølgning af sundhedsaftalerne på børneområdet lokalt samt forbedre samarbejde og kvalitetssikre arbejdet omkring børnefamilier på tværs af sektorerne. Opgaverne for de kommunale-regionale samarbejdsfora er: At sikre implementering af og en opfølgning i forhold til sundhedsaftalen på børneområdet. At komme med forslag til forbedring af den eksisterende sundhedsaftale på børneområdet. At komme med forslag til nye områder, hvor der er behov for sundhedsaftaler på børneområdet. At drøfte lokale problemstillinger, der vedrører samarbejdet på tværs af sektorer på børneområdet. At koordinere fælles temadage. At udpege ad hoc arbejdsgrupper. At informere Det Overordnede Regionale Børneforum Der skal etableres to lokale fora (et i Nord Holbæk og Roskilde/Køge - og et i Syd - Slagelse/Næstved og Nykøbing F.). Hvert forum skal bestå af: Lederen fra den kommunale sundhedspleje fra de kommuner, der ligger i tæt relation til det lokale sygehus Mindst én repræsentant fra de kommunale børnesagsbehandlere fra de kommuner, der ligger i tæt relation til det lokale sygehus En ledelsesrepræsentant fra Pædiatrisk Afdeling En ledelsesrepræsentant fra Obstetrisk Afdeling En praksis konsulent, gerne tilknyttet Pædiatrisk Afdeling En repræsentant fra Familieambulatoriet En repræsentant fra Børne- og ungdomspsykiatrien De lokale fora refererer til Det Overordnede Regionale Børneforum. Der afholdes tre møder årligt. Referat fra møderne sendes til formanden for Det Overordnede Regionale Forum. 71

71 Indlæggelse og udskrivning Kommissorierne er besluttet af Den Administrative Styregruppe den 23.oktober Definitioner Indlæggelse og Udskrivning Indlæggelse Ifølge Sundhedsstyrelsen 2 forstår man, at en patient er indskrevet på et sengeafsnit og optager en normeret sengeplads. Det betyder, at begrebet omfatter både indlæggelse på et stationært døgnafsnit samt indlæggelse på et sammedagsafsnit, hvor man bliver behandlet og efterfølgende kortvarigt ligger på en stue for siden at blive udskrevet samme dag. Åben indlæggelse En indlæggelse af svært syge patienter, hvor der er indgået en aftale om, at patienten kan indlægges direkte på stamafdelingen. Uhensigtsmæssig indlæggelse Sundhedsstyrelsen definerer en uhensigtsmæssig indlæggelse som en patient, der akut bliver indlagt på et sygehus, fordi: Der ikke er et tilbud i den kommunale sektor, som er af relevant art eller, Der mangler mulighed for en vurdering af patienten på et højt lægefagligt specialiseringsniveau på et tidspunkt, hvor en afklaring kan finde sted uden indlæggelse. 3 Stærkt plejekrævende patient Ved en stærkt plejekrævende patient forstås en patient, som har behov for døgnpleje i eget hjem mindst 20 timer pr. uge. Færdigbehandlet patient En patient er færdigbehandlet, hvis behandlingen efter en lægelig vurdering er afsluttet eller, hvis indlæggelse ikke længere er en forudsætning for den videre behandling. Sygehusets administrative opgaver skal desuden være udført i et sådant omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage patienten. Desuden skal eventuel medicin og de hjælpemidler, som hospitalet er ansvarlig for, være klar til udlevering til patienten. Ukompliceret udskrivning En ukompliceret udskrivning omfatter patienter, der udskrives til eget hjem eller til plejebolig/plejehjem, hvor: Patienten skal have samme hjælp som før indlæggelsen eller med få justeringer af hjælpen som f.eks. hjælp til sårskift, tildeling af rollator eller et ekstra besøg. Kun har behov for hjælp i form af få kommunale ydelser. Kompliceret udskrivning Ved en kompliceret udskrivning forstås en udskrivning til eget hjem eller plejebolig/plejehjem, hvor patienten har mistet mange funktioner og/eller har behov for mange forskellige ydelser og ændringer i disse. Det kan dreje sig om behov for en ændret indsats i forhold til pleje, omsorg, behandling, træning, hjælpemidler, boligændringer, flytning til anden bolig eller midlertidigt døgnophold. Uvarslet udskrivning 2 Sundhedsstyrelsen, (2010), Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter 3 Sundhedsstyrelsen. Genindlæggelser af ældre i Danmark i Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2009 ; 13(2) 72

72 En udskrivning, hvor sygehuset personale ikke anbefaler udskrivning, men hvor patienten alligevel forlanger sig udskrevet og tager hjem. Indlæggelse og udskrivning 73

73 Indlæggelse og udskrivning 2. Samtykke Kommunikation mellem sygehus og kommune forudsætter som udgangspunkt, at patienten/borgeren har givet samtykke til at videregive oplysninger. Ønsker borgeren/patienten ikke, at kommunen underrettes ved udskrivningen, må sygehuset respektere patientens/borgerens ønske. Ved en uvarslet udskrivning, hvor sygehuset ikke har fået spurgt patienten/borgeren, kan helbredsoplysninger, der er nødvendige for den videre behandling, efter en konkret vurdering videregives, som det fremgår af Sundhedslovens 41: 41. Med patientens samtykke kan sundhedspersoner videregive oplysninger til andre sundhedspersoner om patientens helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger i forbindelse med behandling af patienten. Stk. 2. Videregivelse af de i stk. 1 nævnte oplysninger kan uden patientens samtykke ske, når 1) det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsforløb for patienten og videregivelse sker under hensyntagen til patientens interesse og behov, 2) videregivelse omfatter et udskrivningsbrev fra en læge, der er ansat i sygehusvæsenet til patientens alment praktiserende læge, 3) videregivelse er nødvendig til berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, sundhedspersonen eller andre eller 4) videregivelse sker til patientens alment praktiserende læge fra en læge, der virker som vikar for denne. Stk. 3. Patienten kan frabede sig, at oplysningerne efter stk. 2, nr. 1 og 2, videregives. 3. Henvisning fra almen praksis til sygehus Akut indlæggelse Der skal foreligge oplysninger om: Patientens navn, adresse og cpr.-nummer Hvortil patienten henvises Patientens aktuelle medicin, herunder både receptpligtig medicin, håndkøbsmedicin og eventuel alternativ medicin. Hvis henvisende læge ikke har oplysninger om patientens aktuelle medicin, skal det fremgå af henvisningen Kort anamnese indeholdende oplysninger om aktuelle sygehistorie, kroniske lidelser og objektive fund. Det skal endvidere fremgå, om patienten lider af infektion med resistente bakterier som f.eks. MRSA Henvisningsdiagnose og eventuelle bidiagnoser Kendte allergier Eventuelle handicaps Hvilken information patienten har fået Om pårørende er underrettet og om hvilken information, de har fået. Relevante sociale forhold, herunder om der er sproglige barrierer, og om der er behov for tolkebistand Oplysning om den henvisende læges navn, telefon og dato. Oplysningerne kan undtagelsesvis meddeles vagthavende læge på sygehuset telefonisk. På ikke akutte patienter skal henvisningen suppleres med følgende: Navn og kontaktoplysninger på pårørende og eventuelle værge Resultat af foretagne undersøgelser Eventuelle ønsker om prioritering på venteliste. 74

74 4. Indlæggelse Sygehusets ansvar Der sendes et elektronisk indlæggelsesadvis til kommunen. Patienten skal inden 48 timer efter indlæggelsen have tildelt en eller to kontaktpersoner. Patienten skal både mundtligt og skriftligt informeres om, hvem kontaktpersonen/kontaktpersonerne er, og inden 24 timer skal der være udarbejdet en behandlingsplan. Kontaktpersonen/-erne har ansvaret for kommunikationen med patienten, pårørende og kommunen. Navn på kontaktperson/-er noteres i journalen. Hvis patienten er kendt af kommunen, og patienten udskrives inden for 24 timer, informeres den kommunale visitator om tidspunkt og om eventuel behandling. Indlæggelse og udskrivning Hvis det drejer sig om en ukompliceret udskrivning af over 24 timers varighed, aftales udskrivningen konkret med den kommunale visitator, når sygehuset har en vurdering af patientens funktionsniveau, behov for hjælpemidler, hjælp, genoptræning og eventuelle behov for boligændringer og udskrivningstidspunkt. Vurderes udskrivningen at være kompliceret, kontaktes den kommunale visitator for aftale om den videre planlægning. Kommunens ansvar Den kommunale visitator er patientens kommunale kontaktperson både i forhold til patienten/borgeren og sygehuset. Den kommunale visitator er ansvarlig for at levere de relevante oplysninger til sygehuset, tilrettelægge en hensigtsmæssig udskrivning og for koordinering internt i kommunen. For borgere kendt af kommunen skal kommunen ved akutte indlæggelser på sygehusets anmodning inden 24 timer efter indlæggelsen informere sygehuset om: Patientens funktionsniveau før indlæggelse. Omfang af hjemmepleje, sygepleje, anvendelse af hjælpemidler, mad service, og om patienten bor i plejebolig eller beskyttet bolig. Træning. Kontaktoplysninger på pårørende, hvis patienten ikke selv er i stand til at give oplysninger om dette. Hvis det drejer sig om en stærkt plejekrævende patient. Praktiserende læges ansvar Se afsnit 2 vedr. henvisninger. 75

75 Indlæggelse og udskrivning 5. Udskrivning Ukompliceret udskrivning Sygehusets ansvar Når kriterierne for en ukompliceret udskrivning er opfyldt, og når udskrivning kan finde sted inden 24 timer efter indlæggelsen, så kan patienten udskrives umiddelbart efter, at kommunen er informeret om, at patienten er klar til udskrivning. For patienter, der har været indlagt i mere end 24 timer, gælder, at sygehuset skal tilrettelægge arbejdet, så den kommunale visitationsenhed kontaktes så tidligt som muligt i tidsrummet , hvis der er behov for kommunale ydelser, som patienten er visiteret til via den kommunale visitationsenhed. Patienten kan herefter udskrives næste dag. Sygehuset kontakter den kommunale visitationsenhed og informerer om indlæggelsesforløb, plan for fortsat behandling, genoptræningsplan, mulighed for forebyggelse og egen indsats. Der aftales tidspunkt for udskrivning, for genbestilling af eventuel pleje, praktisk hjælp, sygepleje, serviceydelser (madservice, indkøb), hjælpemidler, rehabilitering samt afhentning/levering af evt. ny medicin. Ved udskrivningen skal patienten i forbindelse med udskrivningssamtalen skriftligt have udleveret oplysning om, at henvendelse til kommunen i forbindelse med forhold om udskrivningen sker til den kommunale visitationsenhed. Der skal endvidere gives oplysning om telefonnummer og træffetider. Oplysningerne findes på Kommunale kontaktsteder i Region Sjælland. Patienten skal desuden skriftligt have udleveret oplysning om, hvad der er aftalt mellem kommune og sygehus i forbindelse med udskrivningen samt have oplysning om eventuel ambulant kontrol. Ved udskrivningen skal patienten medgives medicinstatus på nyordineret medicin, og der afsendes elektronisk recept på al ny medicin. Det aftales med borgeren, om borgeren selv eller dennes pårørende henter medicinen eller om apoteket skal levere medicinen, så der ikke opstår slip i medicineringen i forhold til den medicinering, der er iværksat på sygehuset. Hvis patienten bliver udskrevet i weekenden eller på helligdage, skal patienten medgives medicin til førstkommende hverdag. Ved udskrivning af patienter, der får dosispakket medicin eller patienter, der ikke selv er i stand til at administrere deres medicin, skal der laves en konkret aftale mellem sygehus og kommunen om patientens medicinering ved udskrivningen, så det sikres, at der ikke sker et slip i patientens medicinering eller en fejlmedicinering. Ved udskrivning af mor og barn efter fødsel sendes fødselsanmeldelsen til kommunen. Kommunens ansvar Ved udskrivning af voksne patienter gælder, at kommunen skal sikre, at sygehuset på en nem måde kan komme i kontakt med den kommunale visitationsenhed. Kommunen skal kunne modtage en patient umiddelbart, hvis det drejer sig om en patient, der opfylder kriterierne for en ukompliceret udskrivning, som har været indlagt under 24 timer. For patienter, der har været indlagt i mere end 24 timer, som opfylder kriterierne for en ukompliceret udskrivning, skal kommunen kunne hjemtage patienten næste dag, hvis kommunen er informeret inden kl. 13. Visitator etablerer/genbestiller ydelserne hos leverandørerne. 76

76 Kompliceret udskrivning Sygehusets ansvar Når sygehuset vurderer, at der er sket væsentlige ændringer i patientens helbreds- og funktionsniveau, skal sygehuset kontakte kommunen. I samarbejde med kommunen aftales planlægningskonference, og om denne skal foregå per telefon, via en videokonference eller en konference ved fremmøde. For en uddybning af Planlægningskonference se afsnit 6. Ved kontakt med kommunen oplyser sygehuset kommunen om forventet dato for udskrivning, hvis denne er kendt. Planlægningskonference uanset form, skal ligge senest fem hverdage før forventet udskrivning. Planlægningskonferencer med fremmøde afholdes, hvor patientens situation er så kompleks, at planlægningen bedst varetages ved møde med patienten, pårørende og fagpersoner fra begge sektorer. Indlæggelse og udskrivning Sygehuset skal informere kommunen tilstrækkeligt til, at kommunen kan træffe beslutning om behov for et kommunalt hjemmebesøg før udskrivningen. Et hjemmebesøg kan ikke have opsættende virkning for, hvornår patienten erklæres færdigbehandlet. Når patienten er ved at være klar til udskrivning, kontaktes den kommunale visitationsenhed for at følge op på de beslutninger, som er truffet. Visitationsenheden skal kontaktes så tidligt, at kommunen har mulighed for at forberede udskrivningen. Ved udskrivningen informeres kommunen skriftligt om pleje- og behandlingsplan, genoptræningsplan, midlertidige hjælpemidler og eventuel ambulant kontrol. Patienten medgives udskrift af medicinstatus ved udskrivningen samt en kopi af den pleje- og behandlingsplan, som er sendt til kommunen samt oplysning om eventuel ambulant kontrol. Patienten medgives medicin til næste hverdag på medicin, der er ordineret under indlæggelsen, og der afsendes elektronisk recept på al ny medicin. Hvis patienten bliver udskrevet i weekenden, skal patienten medgives medicin til førstkommende hverdag. Ved udskrivning af patienter, der får dosispakket medicin eller patienter, der ikke selv er i stand til at administrere deres medicin, skal der laves en konkret aftale mellem sygehus og kommunen om patientens medicinering ved udskrivningen for at sikre, at der ikke sker et slip i patientens medicinering eller en fejlmedicinering. Hvis patienten alligevel ikke er klar til udskrivning på den aftalte dato, skal sygehuset ændre patientens status i registreringssystemet samt meddele, når patienten igen er klar til udskrivning. Ved udskrivningen skal patienten i forbindelse med udskrivningssamtalen skriftligt have udleveret oplysning om, hvem der kan kontaktes i kommunen efter udskrivningen. Oplysning om kommunale kontaktsteder og træffetider findes på Kommunale kontaktsteder i Region Sjælland Ved en kompliceret fødsel eller ved behovsfamilier skal sygehuset kontakte den kommunale sundhedspleje hurtigst muligt. Kommunens ansvar Det er kommunens ansvar, at sygehuset nemt kan komme i kontakt med den kommunale visitationsenhed for at lave aftale om planlægningskonferencer, samt om hvordan planlægningskonferencen skal foregå. Kommunen har ansvaret for at stille de aftalte ydelser til rådighed, der sikrer, at patienten kan udskrives og oplever et sammenhængende forløb på tværs af sektorerne. Det drejer sig om kommunal hjemmepleje, hjælpemidler, træning, kommunale botilbud og tilbud om forebyggelse 77

77 Indlæggelse og udskrivning og sundhedsfremme. Inden for kommunal hjemmepleje kan kommunen tilbyde: Personlig og praktisk hjælp, sygepleje, indsats døgnet rundt, støtte til døende og støtte til pårørende. I forhold til kommunale botilbud har kommunen mulighed for at kunne tilbyde ældreboliger, aflastningspladser/korttidspladser (midlertidige pladser) samt plejeboliger. For borgere med et forløb, der er kompliceret ved at involvere flere afdelinger i den enkelte kommune, sikrer kommunen koordination mellem de enkelte afdelinger, så borgeren oplever et sammenhængende forløb. 6. Planlægningskonference Om indkaldelse til planlægningskonference: Se også afsnit 5. Sygehusets ansvar Hvis sygehus og kommune mener, at der er behov for en videokonference eller en konference ved fremmøde, er det sygehusets ansvar at lave en indkaldelse, hvor det fremgår, hvordan konferencen skal foregå samt hvornår. Sygehuset skal indkalde patienten, eventuelle pårørende, den kommunale visitationsenhed og relevant sygehuspersonale. Et planlægningsmøde med fremmøde afholdes på sygehuset. Det er sygehusets ansvar at udfærdige et beslutningsreferat, hvor den dato, hvor patienten er klar til udskrivning skal fremgå. Beslutningsreferat udleveres/sendes til kommunen og opbevares desuden i lægehusjournalen. Kommunens ansvar Det er kommunens ansvar at udpege relevante deltagere (f.eks. træningsvisitator) til videokonference eller plankonference med fremmøde. Kommunen har ansvaret for at tildele patienten hjælp, støtte med mere efter udskrivningen uden unødig ventetid, så patienten kan udskrives, når patienten er færdigbehandlet jf. Sundhedsstyrelsens definition. Forløb af planlægningskonference Proceduren er den samme uafhængigt af, om det drejer sig om en videokonference eller en konference ved fremmøde. Det er hensigtsmæssigt, hvis sygehus og kommune er i dialog inden konferencen. Selve konferencen skal som minimum indeholde følgende elementer: Patientens helbredssituation, undersøgelses- og behandlingsforløb samt funktionsevne og den fremadrettede behandlings- og genoptræningsplan skitseret ved sygehuspersonalet. Patienten og eventuelle pårørende fremlægger deres syn på problemer, behov og ønsker i forbindelse med udskrivningen og fremtiden. Den kommunale visitator skal orientere om den hjælp, som borgeren kan tilbydes i eget hjem samt om de øvrige behandlings-, pleje og omsorgstilbud, der kan bevilliges. Dialog mellem parterne og afklaring af den fremtidige indsats samt aftale herom. Beslutningen skal fremgå af beslutningsreferatet. 7. Værgemål Hvis en sag vedrører en person, der på grund af alvorlig svækket helbred ikke selv er i stand til at varetage egne interesser, og borgerens medvirken kræves efter loven, skal der medvirke en 78

78 værge. Et familiemedlem eller en anden nærtstående kan i disse tilfælde kun handle for en borger, der ikke selv er i stand til det, hvis familiemedlemmet er værge for den pågældende. 4 Det vil også være nødvendigt at beskikke en værge til at varetage en svag borgers rettigheder i forhold til sagsbehandlingen, når borgerens medvirken kræves. En værge skal således give samtykke efter retssikkerhedslovens 11a, hvis en myndighed skal indhente oplysninger, og borgeren ikke selv kan give gyldigt samtykke. En værge skal også medvirke, hvis f.eks. en person med svær demens skal underskrive en lejeaftale eller en erklæring om hæftelse i forbindelse med ansøgning om boligstøtte. Såvel myndigheder som de nærmeste kan tage initiativ til iværksættelse af værgemål. Det er statsforvaltningen, der kan iværksætte værgemål. Indlæggelse og udskrivning Der er tre betingelser, der alle skal være opfyldt, før statsforvaltningen kan iværksætte værgemål: Den pågældende skal være ude af stand til at varetage sine anliggender. Den pågældende skal opfylde et medicinsk kriterium, som enten er sindssygdom, svær demens, hæmmet psykisk udvikling eller anden form for alvorligt svækket helbred, f.eks. i form af hjerneblødninger, hjernesvind eller andre former for hjerneskade. Der skal være behov for værgemålet. Der vil være en vis sagsbehandlingstid i statsforvaltningen. Anmodning om iværksættelse af værgemål kan indgives og før, der er et helt aktuelt behov for en værges medvirken, når det er klart, at borgeren er ude af stand til at varetage sine anliggender på grund af svækket helbred, og når det er klart, at der vil være et behov for en værge, f.eks. til at afgive samtykke efter retssikkerhedsloven som en nødvendig forudsætning for, at kommunen kan yde den nødvendige hjælp til borgeren. Anmodning kan indsendes på et standardskema, som kan findes her: Værgemål For at fremme sagens behandling bør relevante bilag fra den kommunale forvaltning vedlægges anmodningen. Kommunen skal endvidere meddele statsforvaltningen hvilke personer i kommunen, der har kompetence til at rejse sager om værgemål. 8. Indlæggelse af patienter fra 108 sociale botilbud Ved indlæggelse på sygehus skal der altid ved indlæggelsen udformes en foreløbig aftale mellem botilbud og sygehus om det forventede behov for bistand under indlæggelsen fra henholdsvis botilbud og sygehus. Sygehuset kontakter botilbuddet førstkommende hverdag efter indlæggelsen med henblik på indgåelse af en endelig aftale. Retningslinje Den støtte, ledsagelse eller overvågning, der er forårsaget af patientens psykiske eller somatiske sygdom, og som har pleje- og behandlingsmæssig karakter, skal udføres eller betales af sygehuset. Den støtte, ledsagelse, overvågning eller vejledning, der er af socialpædagogisk karakter, skal udføres eller betales af botilbuddet. 4 Kilde: Socialjure.dk: Kapitel 6 Borgeren skal medvirke. 79

79 Indlæggelse og udskrivning Herudover kan sygehuset bede botilbuddet om at stille personale, som kender brugeren, til rådighed. Efter udskrivningen fra sygehuset fremsender botilbuddet en regning til sygehuset, vedlagt en kopi af den indgåede aftale, for den bistand der er ydet efter anmodning fra sygehuset. Aftalearket, der anvendes i samarbejdet er på næste side. 80

80 Indlæggelse og udskrivning 81

81 Indlæggelse og udskrivning 82

82 Indlæggelse og udskrivning Aftale om sårbare gravide og familier 83

83 Indlæggelse og udskrivning 9. Aftale om Sårbare gravide og sårbare familier I forhold til den sårbare gravide og den sårbare familie er der behov for et tæt samarbejde mellem sygehuse, almen praksis og kommuner, idet disse borgere ofte er i kontakt med behandlersystemet og ofte også har kontakt til kommunen. Sundhedsaftalen omhandler de sårbare gravide og de sårbare familier, der har kontakt til familieambulatoriet eller behov for opfølgning tværsektorielt efter fødslen. Grupperne hænger sammen, idet f.eks. den sårbare gravide kan være en misbruger, der har behov for et tilbud fra familieambulatoriet, ofte også vil blive en del af en sårbar familie efter fødslen. Sårbare gravide 1. Målgruppe Gruppen af sårbare gravide er bred, og ofte er det en kombination af flere faktorer, der gør den gravide sårbar. Nedenfor er listet forskellige faktorer, der hver især eller sammen kan gøre den gravide sårbar. Det betyder, at fagpersoner, der møder gravide, der er berørt af disse faktorer, skal reflektere over, om der er tale om en sårbar gravid, hvor der er behov for, at der foretages en underretning til kommunen. Misbrug o Alkoholmisbrug o Stofmisbrug o Medicinoverforbrug Fysiske og psykiske helbredsproblemer o Psykisk sygdom, herunder også tidligere eller aktuel spiseforstyrrelse o Fertilitetsbehandlede o Handicappede med funktionsbegrænsninger Adfærdsmæssige forhold o Påfaldende kontakt til de professionelle, f.eks. gravide der er ekstremt selvcentrerede o Tidligere selvmordsforsøg o Gravide hvor barnet er uønsket o Gravide der ikke forbereder sig på moderskabet o Gravide der fortrænger graviditeten Sociale forhold o Dårlig begavelse o Kort skolegang o Umodenhed o Ung alder o Ustabilt parforhold o Ustabile boligforhold o Ingen arbejdsmarkedstilknytning o Etniske der er dårligt integreret Familiære forhold o Gravide der selv har været udsat for omsorgssvigt o Tidligere fået barn/børn fjernet o Gravide udsat for vold o Gravide udsat for incest 84

84 o Tidligere dødfødsel o Tidligere dødsfald i familien 2. Udfærdigelse af underretning til kommunen Alle personer, der får mistanke om, at der bør ske en underretning til kommunen, skal udfærdige en underretning og sende den til kommunen også selv om man har vidende om, at andre instanser har udfærdiget en underretning til kommunen. Indhold af en underretning til kommunen: Navn Adresse Cpr.-nummer Telefonnummer Det bør fremgå af underretningen, om familien er oplyst om, at der er sendt en underretning til kommunen, og om familien har fået udleveret en kopi af underretningen (dette bør som hovedregel være tilfældet) Oplysning om hvor meget kontakt, den der laver underretningen, har til den gravide/familien Objektiv beskrivelse indeholdende iagttagelser og observationer Underretteren skal give oplysning om navn og kontaktoplysninger. Dette behøver ikke at være identisk med underskriver/underretteren Underskrift Indlæggelse og udskrivning En underretning til kommunen må ikke indeholde: Forslag til foranstaltninger Lovparagraffer Til slut i underretningen kan underretteren skrive sin vurdering. 3. Den praktiserende læges rolle Den praktiserende læge er patientens tovholder, den gennemgående sundhedsperson i den gravides liv og kender den gravides livshistorie. Den praktiserende læge er desuden som regel den, den gravide først kontakter i forbindelse med mistanke om graviditet og den, der opretter svangrejournalen 5. Som det også er anført i lovgivningen, er det altid vigtigt, at kommunen så tidligt som muligt får underretning om, hvis den gravide tilhører gruppen af sårbare gravide, idet kommunen har pligt til at undersøge forholdene nærmere, såfremt der er risiko for, at barnet/familien vil få behov for ekstra støtte umiddelbart efter fødslen. Hvis den gravide er misbruger, er det samtidig af hensyn til barnet nødvendigt, at der laves en foranstaltning så tidligt som muligt, for at barnet kan blive så lidt påvirket af moderens misbrug som muligt. Svangerskabsjournalen Den praktiserende læge skal i feltet Den gravides samlede ressourcer i svangerskabsjournalen anføre, hvis der i den gravides livshistorie er problemer som beskrevet under målgruppen. I feltet skal den praktiserende læge desuden oplyse om, at der er udfærdiget en underretning til kommunen. 5 Ved første konsultation hos den praktiserende læge udfylder lægen en svangrejournal, der består af en svangerskabsjournal og en vandrejournal. Svangerskabsjournalen udfyldes af den praktiserende læge og sendes til sygehuset. Den danner grundlag for en obstetrisk risikovurdering og fungerer som en henvisning til fødested og jordemor. Vandrejournalen opbevares af kvinden. Den fungerer som et kommunikationsredskab mellem fagpersoner. 85

85 Indlæggelse og udskrivning Underretning til kommunen Den praktiserende læge skal i de tilfælde, hvor der er mistanke om, at der er tale om en sårbar gravid, og hvor der i løbet af graviditeten eller efter fødslen kan være behov for bistand fra kommunen, udfærdige en underretning til kommunen. Ved misbrug, fornægtelse af graviditet, ved tvangsfjernelse af ældre børn samt ved betydelig mental retardering skal der altid ske en underretning til kommunen. 4. Jordemoderen Jordemoderen skal i de tilfælde, hvor der er mistanke om, at det er en sårbar gravid, og hvor der i løbet af graviditeten eller efter fødslen kan være behov for bistand fra kommunen, udfærdige en underretning til kommunen. Ved misbrug, fornægtelse af graviditet, ved tvangsfjernelse af ældre børn samt ved betydelig mental retardering skal der altid ske en underretning til kommunen. Det gælder også, hvis der sker en ændring i løbet af graviditeten i den gravides forhold. Det kan betyde, at der skal laves flere underretninger i løbet af graviditeten. I underretningen anføres navn og kontaktoplysninger på jordemoderen og en eventuel anden kontaktperson. 5. Kommunens opgaver Når kommunen modtager underretning om en sårbar gravid, oplyses navn og kontaktoplysninger på den kommunale sagsbehandler til både den praktiserende læge og kontaktjordemoderen. Kommunen sender kvittering til underretteren om, at de har modtaget underretningen inden seks hverdage. 6. Koordinerende møde Kontaktpersoner på henholdsvis sygehus og i kommunen aftaler indbyrdes, om der er behov for et møde. Såfremt der er uenighed om, at der er behov for et møde, skal mødet som udgangspunkt afholdes. Det er kommunen, der skal indkalde til mødet. Forældrene skal give deres samtykke til at mødes holdes og skal desuden deltage i planlægningen af dette samt give samtykke til, at der udveksles informationer mellem kommune, sygehus og almen praksis. Det skal tilstræbes, at møderne lægges om eftermiddagen og varsles i god tid. Formål Formålet med mødet er at lægge en plan for det videre forløb samt nedskrive, hvem der har ansvaret for hvad. Mødedeltagere Med til mødet skal følgende altid inviteres: Børnesagsbehandler fra kommunen Forældrene sundhedsplejersken Praktiserende læge Jordemoderen Afhængig af den aktuelle problemstilling kan andre personer inviteres som f.eks. barselssygeplejerske, neonatalsygeplejerske eller pædiater. Fælles for alle inviterede (både obligatoriske og andre) er, at de skal kende familien eller vil spille en rolle fremover i sagen. Familieambulatorium 1. Målgruppe 86

86 Primær målgruppe: Gravide kvinder med problemer med alkohol og/eller andre rusmidler og/eller afhængigheds skabende medikamenter Gravide som inden for de sidste par år har haft et regelmæssigt forbrug af rusmidler, der kan have betydning for barnet eller familiens fremtidige situation. Børn i alderen 0-7 år, som i fostertilværelsen har været udsat for rusmidler, og hvor der er en mistanke om, at det kan have skadet barnet Sekundær målgruppe Gravide hvis partneres overforbrug af rusmidler kan have konsekvenser for svangerskabet eller barnets udvikling efter fødslen Gravide med alvorlige psykiske lidelser Gravide udviklingshæmmede Gravide med andre svære psykosociale problemstillinger Målgruppen er potentielt meget stor, og der vil være behov for behandling på forskellige specialiseringsniveauer. Indlæggelse og udskrivning 2. Opgavefordeling Misbrugsbehandling varetages ifølge lovgiven som udgangspunkt af kommunerne. Misbrugsbehandling af den gravide under graviditeten er imidlertid en specialiseret opgave, som skal varetages af sygehuset. Misbrug hos en eventuel partner varetages af den kommunale misbrugsenhed ligesom behandlingen af misbrug hos kvinden overgår til behandling i kommunen, når kvinden har født og er udskrevet fra sygehuset. 3. Samarbejde med kommunale misbrugsenheder Nogle gravide/familier vil være kendt i behandlingssystemet, mens andre tilfælde først vil blive opdaget under graviditeten eller efter fødslen. Fælles for alle tilfælde er, at der ved behandling af gravide/familier med misbrug, altid er behov for et tæt samarbejde mellem kommune, sygehus og almen praksis. Den gravide/familien skal have en kontaktperson på både sygehus og i kommunen. Navn og kontaktoplysninger på disse skal udleveres til den gravide/familien, til de relevante sygehusafdelinger og relevante kommunale afdelinger samt almen praksis. Ved indledningen af behandlingen skal der altid afholdes et netværksmøde mellem relevante parter på sygehuset og kommunen. Forældrene skal give deres samtykke til, at mødet holdes og skal desuden deltage i planlægningen af dette samt give samtykke til, at der udveksles informationer mellem kommune, sygehus og almen praksis. Parterne aftaler herefter det videre forløb, herunder om og evt. hvor ofte der er behov for opfølgende netværksmøder, samt hvordan og hvornår den gravide skal overgå til misbrugsbehandling efter fødslen. Kontaktpersonerne aftaler lokalt, hvem der står for indkaldelse til netværksmøde. Det skal tilstræbes, at møderne lægges om eftermiddagen og varsles i god tid. 4. Henvisning af gravide misbrugere, der allerede er i behandling Gravide misbrugere, der er i behandling, vil oftest være i behandling i den kommunale misbrugsenhed. Som beskrevet i lovgivningen kan misbrugsbehandlingen dog også varetages af andre instanser. Praktiserende læges opgave Egen læge skal henvise den gravide til Familieambulatoriet med angivelse af omfanget af misbruget samt med angivelse af den gravides sociale forhold samt øvrige forhold, der kan have betydning for vurderingen af den gravides samlede situation. Den praktiserende læge skal desuden overveje, om der skal ske en underretning til kommunen, som beskrevet under afsnit 4 omkring sårbare gravide. 87

87 Indlæggelse og udskrivning Familieambulatoriets opgave Når Familieambulatoriet modtager henvisningen fra egen læge, skal Familieambulatoriet tage stilling til, om behandlingen kan varetages af det lokale sygehus, eller om behandlingen skal varetages i Familieambulatoriet. Misbrugsenhedens opgave Misbrugsenheden skal oplyse sygehuset om den aktuelle misbrugsbehandling samt centrale faktorer i patientens misbrugshistorie. Sundhedsplejerskens rolle Såfremt sundhedsplejersken har kontakt til den gravide, enten på grund af kontakt til ældre søskende eller som følge af anden kontakt til den gravide før fødslen, kan sundhedsplejersken ved mistanke om misbrug i familien henvise familien til behandling i familieambulatoriet. Sundhedsplejersken skal samtidig underrette den kommunale enhed, der har ansvaret for børn og unge. 5. Henvisning af gravide misbrugere, der ikke er i behandling Denne gruppe omfatter gravide, hvor behandlingssystemet ikke er vidende om, at den gravide har et misbrug, og gravide, der ikke har ønsket at komme i behandling for sit misbrug. Praktiserende læges opgave Den praktiserende læge skal systematisk udspørge alle gravide om deres forbrug af alkohol, medicin og euforiserende stoffer. Hvis der herved afdækkes et forbrug, der skønnes at falde inden for det område, der er beskrevet under målgruppen, skal egen læge henvise den gravide til Familieambulatoriet med angivelse af omfanget af misbrug samt beskrivelse af den gravides sociale forhold samt øvrige forhold, der kan have betydning for vurdering af den gravides samlede situation. Den praktiserende læge skal desuden overveje, om der skal ske en underretning til kommunen. Jordemoderens rolle Såfremt jordemoderen under sin kontakt med den gravide får mistanke om misbrug hos den gravide, skal jordemoderen henvise familien til behandling i familieambulatoriet. Jordemoderen skal samtidig underrette den kommunale enhed, der har ansvaret for børn og unge. Familieambulatoriets opgave Når Familieambulatoriet modtager henvisningen fra egen læge, skal Familieambulatoriet tage stilling til, om behandlingen kan varetages på det lokale sygehus eller, om behandlingen skal varetages i Familieambulatoriet. Misbrugsenhedens opgave Såfremt den gravide tidligere har været i behandling i misbrugsenheden, skal misbrugsenheden efter samtykke fra den gravide, give oplysning til egen læge og Familieambulatoriet omkring den tidligere misbrugsbehandling. Sundhedsplejerskens rolle Såfremt sundhedsplejersken har kontakt til den gravide, enten på grund af kontakt til ældre søskende eller som følge af anden kontakt til den gravide før fødslen, skal sundhedsplejersken ved mistanke om misbrug i familien henvise familien til behandling i familieambulatoriet. Sundhedsplejersken skal samtidig underrette den kommunale enhed, der har ansvaret for børn og unge. 6. Henvisning af gravid, hvor faderen til barnet har et misbrug Det kan dreje sig om gravide, der bor sammen med faderen til barnet eller gravide, der ikke bor 88

88 eller har en tæt kontakt til faderen til barnet. Praktiserende læges opgave Den praktiserende læge skal vurdere den gravides samlede situation herunder også den gravides forhold til faderen til barnet samt spørgsmålet, om der er misbrug hos faderen til barnet af enten alkohol, afhængighedsskabende lægemidler eller euforiserende stoffer. Såfremt den praktiserende læge skønner, at faderens misbrug kan have indflydelse på den gravides forhold under graviditeten samt for opvæksten af barnet, skal den gravide henvises til Familieambulatoriet med angivelse af oplysninger, der kan have betydning for vurderingen af den gravides situation. Jordemoderens rolle Såfremt jordemoderen under sin kontakt med den gravide får mistanke om misbrug i familien, skal jordemoderen henvise familien til behandling i familieambulatoriet. Jordemoderen skal samtidig underrette den kommunale enhed, der har ansvaret for børn og unge. Indlæggelse og udskrivning Familieambulatoriets opgave Når Familieambulatoriet modtager henvisningen fra egen læge, skal Familieambulatoriet tage stilling til, om den gravide/familien skal følges i familieambulatoriet eller på lokalt sygehus. Såfremt familieambulatoriet/det lokale sygehus har kontakt til faderen, skal man forsøge at motivere faderen til barnet til at gå i behandling, såfremt han ikke allerede er i behandling. Misbrugsenhedens opgave Misbrugsbehandlingen af faderen til barnet varetages altid af den kommunale misbrugsenhed. Sundhedsplejerskens rolle Såfremt sundhedsplejersken har kontakt til den gravide, enten på grund af kontakt til ældre søskende eller som følge af anden kontakt til den gravide før fødslen, skal sundhedsplejersken ved mistanke om misbrug i familien henvise familien til behandling i familieambulatoriet. Sundhedsplejersken skal samtidig underrette den kommunale enhed, der har ansvaret for børn og unge. 7. Børn udsat for misbrug under graviditeten, hvor misbruget først bliver opdaget efter fødslen Næsten alle familier tager imod tilbuddet om at få besøg af sundhedsplejersken. I nogle tilfælde vil det være sundhedsplejersken, der får mistanke om, at der er misbrug i familien, når hun har kontakt til familien. I andre tilfælde vil det være den praktiserende læge, der får mistanke om et misbrug. Sundhedsplejerskens opgave Hvis sundhedsplejersken får mistanke om, at der er misbrug i familien, skal hun via sin kontakt til familien forsøge at afdække, om mistanken er begrundet. Sundhedsplejersken skal desuden informere familien om de muligheder, der er for behandling via misbrugsenheden samt henvisning/henvendelse til Familieambulatoriet. Sundhedsplejersken skal underrette den kommunale enhed, der har ansvaret for børn og unge. Egen læges opgave Såfremt egen læge får mistanke om et misbrug hos en af forældrene til barnet, skal vedkommende forsøge at afdække, om mistanken er begrundet. Såfremt mistanken bestyrkes, skal egen læge efter samtykke fra familien, henvise familien til Familieambulatoriet såfremt det skønnes, at misbruget vil kunne have betydning for barnets opvækst. Egen læge skal desuden vurdere, om der er behov for en underretning til kommunen. 89

89 Indlæggelse og udskrivning Familieambulatoriets opgave Familieambulatoriet skal ved henvisning af familier, hvor misbruget er opdaget efter fødslen, indkalde familien til undersøgelse samt forestå behandlingen af familien i samarbejde med kommunale samarbejdsparter og almen praksis. 8. Gravide med svære psykiske lidelser, psykisk udviklingshæmning eller svære psykosociale problemstillinger Målgruppen omfatter familier med svære problemer, hvor der er behov for et tæt samarbejde mellem sygehus, kommune og almen praksis. Egen læges opgave Egen læge skal henvise den gravide til det lokale sygehus med en beskrivelse af hele familiens situation. Egen læge skal desuden udfærdige en underretning til kommunen. Opgaven for det lokale sygehus Det lokale sygehus skal vurdere, om de selv skal forestå behandlingen og opfølgningen, om den kan varetages af familieambulatoriet alene eller i et samarbejde mellem det lokale sygehus og familieambulatoriet. Sundhedsplejerskens opgave Sundhedsplejersken skal lave en underretning. 90

90 Aftale om mennesker med misbrug Indlæggelse og udskrivning 91

91 Indlæggelse og udskrivning 10. Aftale om Mennesker med misbrug Målgruppen Målgruppen er mennesker med misbrug, der er i kontakt med sundhedsvæsenet: Borgere med et erkendt misbrug Borgere i behandling for misbrug Borgere der får abstinenser i løbet af indlæggelsen/under kontakt med psykiatrien eller det somatiske sygehusvæsen Aldersgruppen er 15+ år. Ved misbrug forstås: Borgere der har problemer med alkohol og/eller rusmidler Borgere der har problemer med afhængigheds skabende lægemidler Kommunens opgaver specielt i forhold til misbrugeren Kommunen har udover det generelle ansvar for at varetage den sociale indsats, ansvaret for den medicinske behandling samt ansvaret for at sikre en hensigtsmæssig koordinering mellem alle involverede parter i forhold til misbrugeren. Af hensyn til koordinering og samarbejde er det her væsentligt at: sørge for at der er udpeget en tovholder/kontaktperson for den enkelte misbruger sikre at der foreligger en plan for medicineringen sikre at sygehuset får oplysninger om borgerens misbrug og behandling, hvis patienten indlægges og sygehuset anmoder om oplysningerne sikre at misbrugere med psykiske lidelser bliver psykiatrisk udredt og vurderet De somatiske afdelingers rolle specielt i forhold til misbrugeren Når en patient med misbrug modtages i skadestue eller indlægges: Modtages akut til afgiftning ved overdosis Afdelingen skal undersøge, om patienten er i misbrugsbehandling, og hvis dette er tilfældet tage kontakt til den misbrugsenhed, der behandler patienten. Foretage afrusning, hvis det er det, patienten ønsker samt efterfølgende henvise patienten til misbrugsbehandling i kommunen. Følge og overholde aftalt medicinering for misbrug ellers kontaktes misbrugscentret. Hvis patienten er i behandling på misbrugscentret medgives ved udskrivning medicin indtil borgeren kan komme i kontakt med misbrugscentrets medicinudlevering (typisk første hverdag) Hvis patienten ikke er i behandling på misbrugscentret, skal sygehuset være behjælpelig med at skabe kontakt til bopælskommunens misbrugscenter. Kommunens misbrugscenter kontaktes ved udskrivningen. Dette skal ske skriftligt. Hvis patienten udviser psykiatriske symptomer kontaktes i lighed med alle andre patienter Psykiatrien for psykiatrisk tilsyn. Henvise til Psykiatrien, hvis der er mistanke om dobbeltdiagnose. Sygehuset skal undersøge, om der er børn, der skal tages hånd om. Psykiatriske opgaver specielt i forhold til misbrugeren De psykiatriske behandlingsopgaver varetages dels inden for den primære sundhedssektor af praktiserende læger og speciallæger og dels inden for behandlingspsykiatrien, der varetager behandling af mennesker med egentlige sindssygdomme (jf. indsatsområde 5). Patienten med misbrug modtages i Distriktspsykiatrien til ambulant behandling på lige fod med andre borgere (fortrinsvis ved psykoser procent af ikke-psykoser behandles i 92

92 primærsektoren). Som udgangspunkt vil det altid være en henvisning til Psykiatrien, der skal sikre, at: patienten udredes psykiatrisk og behandles for akut psykose og misbrug borgerens spørges om behandling for stofmisbrug, evt. ved kontakt til bopælskommunes misbrugsenhed eller egen læge. Hvis misbrugeren er i behandling på et misbrugscenter, vil Psykiatrien så vidt muligt følge og overholde denne medicinering. Psykiatrien skal behandle psykoser, herunder også psykoser udløst af misbrug. Indlæggelse og udskrivning Den psykiatriske skadestue: vurderer og behandler for akut psykiatrisk tilstand undersøger ved behov, om borgeren er i behandling for sit stofmisbrug ved kontakt til bopælskommunens misbrugscenter eller egen læge om muligt følges og overholdes aftalt medicinering for misbrug ellers om muligt kontaktes misbrugscentret hvis patienten ikke er i behandling på misbrugscentret skal Psykiatrien orientere om bopælskommunens misbrugscenter. Psykiatrisk indlæggelse sker ved: psykoser, affektive lidelser af sværere karakter (især bipolære) selvmordsforsøg og selvmordsrisiko delirium tremens afrusning/afgiftning af mennesker med psykose. Borgeren skal spørges om behandling for misbrug, evt. kontakt til bopælskommunens misbrugscenter eller egen læge. Al medicinsk behandling under indlæggelse varetages af Psykiatrien. Kommunens misbrugscenter kontaktes skriftligt ved udskrivningen. Den praktiserende læges rolle specielt i forhold til misbrugeren Den praktiserende læge er patientens tovholder og den gennemgående sundhedsperson i borgerens liv. Den praktiserende læge vil i mange situationer være en person, der kan få mistanke om, at borgeren har et problem med en eller anden form for misbrug. Ved behov for behandling af et alkohol- eller stofmisbrug skal den praktiserende læge oplyse patienten om borgerens ret til behandling og henvise patienten til behandling i de kommunale misbrugsenheder eller selv tage patienten i behandling. I forhold til ordination af afhængigheds skabende lægemidler skal den praktiserende læge følge Sundhedsstyrelsens retningslinjer, herunder Vejledning om ordination af afhængigheds skabende lægemidler, hvorefter ordinationen skal begrænses til max. fire uger. I de tilfælde hvor borgeren har et længerevarende forbrug af afhængigheds skabende lægemidler, påhviler det den praktiserende læge at nedtrappe forbruget. Den alment praktiserende læge skal medvirke til at sikre, at der er et godt og dynamisk samarbejde med de kommunale misbrugscentre. 93

93 Indlæggelse og udskrivning I særlige situationer som hos f.eks. gravide misbrugere er der en særlig samarbejdsforpligtigelse med misbrugscentrene (se i øvrigt bilag 7). Ved mistanke om eller påvisning af psykotiske lidelser henvises til Psykiatrien. 94

94 Indlæggelse og udskrivning Aftale om mennesker med demens 95

95 Indlæggelse og udskrivning 11. Aftale om Mennesker med demens Det forudsættes, at både det primære og sekundære sundhedsvæsen følger de kliniske retningslinjer, der foreligger på området. Målgruppe Voksne med demens og voksne med mistanke om demens, herunder mild cognitiv impairment (MCI). Demens er en samlebetegnelse for mange sygdomme som f.eks. Alzheimers sygdom, vaskulær demens, Lewy body demens og frontotemporal demens. Aftalen skal desuden tage højde for, at der er målgrupper, der kan udvikle demens som f.eks.: Borgere med apoplexi, ældre borgere med første gangs depression, borgere med Downs Syndrom, borgere med et stort alkoholforbrug og borgere med Parkinsons Sygdom. Borgere henvist til udredning for demens Mistanken om demens rejses ofte af personer i patientens nærmiljø. Det kan f.eks. dreje sig om pårørende, kommunale forebyggelses- eller kommunale omsorgspersoner eller alment praktiserende læge. Såfremt en borger er kendt af kommunen, og der er mistanke om demens, kan en demensfaglig medarbejder fra kommunen efter at have fået borgerens samtykke foretage en adfærds- og funktionsundersøgelse. Informationen skal videregives til egen læge, når patienten henvises til udredning for demens hos denne. Efter den primære demensudredning bør de fleste borgere henvises til en tværspecialiseret udredning for demens. Stratificering af patienterne Demensudredning Den primære demensudredning varetages af almen praksis. Det vil her være en fordel at inddrage de pårørende, der ofte sidder inde med oplysninger, som patienten ikke selv er i stand til at give. Udredningen skal foregå efter DSAM s (Dansk Selskab for Almen Medicin) retningslinjer. Egen læge kan med fordel inddrage den kommunale demenskonsulent i udredningen i forbindelse med at lave en adfærds- og funktionsvurdering. Efter at den primære udredning er sket, skal patienten henvises til tværspecialiseret udredning med henblik på endelig fastlæggelse af diagnosen og iværksættelse af eventuel medicinsk behandling. Ved iværksættelse af behandling med antidemensmedicin søger speciallægen om individuelt tilskud til medicinsk behandling i Lægemiddelstyrelsen. Tre specialer én indgang Den tværspecialiserede udredning foregår i geriatrien, psykiatrien og neurologien. For at demensudredningen skal foregå optimalt, er det nødvendigt, at der er et tæt samarbejde mellem de tre specialer, som det i vid udstrækning også sker i dag. Det foreslås, at de tre specialer afholder fælles konferencer evt. som videokonferencer i det omfang, det er muligt. De tre specialer skal i et samarbejde visitere patienterne til de respektive specialer ud fra faglige kriterier og ikke ud fra et alderskriterium. Der skal oprettes én postkasse i henholdsvis nord og syd 6, så praktiserende læge eller andre ikke selv skal tage stilling til i hvilket regi, det er mest 6 Man kan her med fordel udvide to eksisterende elektroniske postkasser til at omfatte hele den henholdsvis sydlige og nordlige del af regionen. 96

96 hensigtsmæssigt, at patienten bliver udredt og behandlet. Det gælder både for førstegangshenvisninger og ved senere henvisninger. Oplysninger ved henvisning til sygehus Henvisningen skal indeholde følgende oplysninger: Resume af aktuelle sygehistorie, inkl. varigheden Oplysninger om tidligere somatisk og psykisk sygdom Beskrivelse af de intellektuelle funktioner eller dysfunktioner Blodprøvesvar Fast medicin Alkoholforbrug Svar på evt. CT-scanning Resultat af MMSE7 eller lignende test og eventuel urskive-test Forslag til diagnose Kontaktoplysninger på nærmeste pårørende Oplysning om der er foretaget en vurdering af, om patienten er egnet til at køre bil, såfremt patienten har et kørekort Indlæggelse og udskrivning Opfølgning af patienten i almen praksis Når den specifikke diagnose er stillet, og patienten evt. er sat i medicinsk behandling, kan patienten afsluttes til opfølgning i almen praksis. Den medicinske og sociale opfølgning skal foregå efter de retningslinjer, der er opstillet i DSAM s vejledning. Opfølgningen kræver et tæt samarbejde mellem især almen praksis og kommune, men også med det sekundære sundhedsvæsen, hvis patienten følges her. Ændring i den medicinske behandling for demens bør ske i samråd med den ordinerende afdeling. Individuelt tilskud til medicinsk behandling med antidemens medicin skal fornys hver 15. måned i Lægemiddelstyrelsen. Almen praksis skal sørge for fornyet ansøgning hver 15. måned. Kommunen én indgang Visitationsenheden er indgangen til kommunen. Visitationsenheden har ansvaret for at videreformidle kontakt til demenskonsulenten 8, når det drejer sig om henvendelser vedr. demensproblematikker. Det er demenskonsulentens 9 ansvar at sikre formidling af alle forhold, herunder kommunikation om borgere med demens i kommunen. Demenskonsulenten medvirker ved opsporing, udredning, opfølgning og etablering af tilbud til den demente. Det er desuden demenskonsulentens opgave at skabe kontakt til den demente, når demenskonsulenten via egen læge eller sygehus får kendskab til, at der ved undersøgelse af borgeren er mistanke om eller stillet diagnosen demens. Kommunikation Udover de oplysninger, som der er aftalt generelt, skal der ved kommunikation mellem parterne gives oplysning om følgende: 7 MMSE = Mini Mental State Examination: Screeningstest for moderat demens. Kan aldrig stå alene. 8 Demenskonsulent betegner i aftalen både personer, der er uddannet som demenskoordinatorer efter den gamle ordning med en uddannelse på 175 timer, og den nyere uddannelse som demenskonsulent. En etårig uddannelse på 27 ECT point svarende til 750 undervisningstimer. 9 Nogle kommuner vil have uddelegeret nogle af demenskonsulentens opgaver til hjemmesygeplejen eller til en privat leverandør. 97

97 Indlæggelse og udskrivning Oplysninger om navn og telefonnummer på nærmeste pårørende, såfremt man har disse oplysninger. Indlæggelse og udskrivning af syge borgere med demens Det drejer sig her om borgere, der bliver indlagt med demens eller med mistanke om demens som hoved- eller bidiagnose på en somatisk eller psykiatrisk afdeling. Pårørende bør så vidt muligt inddrages. Det bør tilstræbes, at der skabes en tæt kontakt mellem de professionelle i sekundær og primær sektor også i forhold til udfører leddet, så begge parter aktivt arbejder for, at man opnår et koordineret og sammenhængende indlæggelses- og udskrivningsforløb. Kommunikation mellem kommune og sygehus Hvis en borger med demens bliver indlagt, skal kommunen medsende eller inden 24 timer give oplysning om navn og telefonnummer på nærmeste pårørende, såfremt man har disse oplysninger, og på eventuel kommunal kontaktperson. Kommunen skal gøre opmærksom på, hvis der er specielle forhold i forhold til f.eks. kommunikation med den demente borger eller pleje af denne, der kan have betydning for behandling eller pleje af patienten under indlæggelsen Sygehuset skal inden 24 timer oplyse kommunen om, hvem der er patientens kontaktperson/kontaktpersoner. Ved udskrivningen af en person med demens, skal der efter indhentning af samtykke fra patienten, tages kontakt til visitationsenheden samt til den kommunale demenskonsulent. De pårørende skal informeres om diagnosen samt om, at der er taget kontakt til den kommunale visitationsenhed og den kommunale demenskonsulent. Ved afholdelse af plankonference med fremmøde, skal der være deltagelse af den kommunale kontaktperson fra udfører leddet. Sygehuset skal sende genoptræningsplan på demente patienter i samme grad som for andre patienter. Selv om patienten ikke har træningspotentiale under indlæggelsen kan potentialet opstå, når patienten kommer hjem i vante rammer. Kommunikation mellem almen praksis og sygehus Såfremt det er en førstegangsindlæggelse, hvor almen praksis medvirker ved indlæggelsen, skal der på indlæggelsessedlen anføres de ting på henvisningen, som er beskrevet under 2. Såfremt det drejer sig om en genindlæggelse eller genhenvisning, skal almen praksis give oplysninger om udviklingen af sygdommen, siden patienten blev afsluttet fra sygehuset. Ved udskrivning skal egen læge informeres, om der er taget kontakt til den kommunale demenskonsulent med angivelse af, hvem denne eventuelt er samt om, hvilken information de pårørende har fået. Kommunikation mellem almen praksis og kommune Ved opfølgende hjemmebesøg eller konsultation i øvrigt vil det være hensigtsmæssigt, at almen praksis inddrager en relevant kommunal kontaktperson. Indlæggelser og udskrivning hvor der rejses mistanke om demens Det drejer som om borgere, der bliver indlagt af andre årsager end demens, hvor det under 98

98 indlæggelsen viser sig, at borgeren måske har en udiagnosticeret demenssygdom. Patienter med demens bliver mere konfuse under indlæggelse, hvorfor det er vigtigt, at der er fokus på, at mennesker med demens er indlagt så kortvarigt som muligt. Kommunikation mellem kommune og sygehus Såfremt patienten er kendt af kommunen, skal kommunen medsende eller inden 24 timer give oplysning om navn og telefonnummer på nærmeste pårørende, såfremt kommunen har oplysning om og om den kommunale kontaktperson. Sygehuset skal inden 24 timer oplyse kommunen om, hvem der er patientens kontaktperson/kontaktpersoner. Indlæggelse og udskrivning Ved udskrivningen af en patient, hvor der er mistanke om demens, og som ikke er kendt af kommunen, skal der efter indhentning af samtykke fra patienten, tages kontakt til visitationsenheden. Visitationsenheden skal informere den kommunale demenskonsulent om, at sygehuset har udskrevet en patient, hvor der er mistanke om, at vedkommende er dement. De pårørende skal informeres om mistanken om demens samt om, at der er taget kontakt til kommunen. Ved afholdelse af planlægningskonference afholdt som videokonference eller konference ved fremmøde, skal den kommunale kontaktperson fra udfører leddet deltage. Kommunikation mellem almen praksis og sygehus I udskrivningsbrevet til praktiserende læge skal der på mistanke om demens anføres, at denne skal tage initiativ til udredning for demens, såfremt det fortsat skønnes nødvendigt, når patienten er blevet udskrevet. Praktiserende læge skal desuden informeres om, om der er taget kontakt til kommunen med henblik på, at Visitationsenheden skal informere den kommunale demenskonsulent om, at der er rejst mistanke om, at patienten er dement. Egen læge skal desuden informeres om, hvilken information de pårørende har fået. Kommunikation mellem almen praksis og kommune Efter indhentning af samtykke fra patienten informeres kommunen om, om patienten får foretaget primær demensudredning i almen praksis samt om resultatet af denne. 99

99 Indlæggelse og udskrivning 12. Kommissorium for afklaringsudvalg - indsatsområdet Indlæggelse og udskrivning Baggrund Indsatsområde 1 vedr. indlæggelse og udskrivning er omfattende, og der kan løbende være uoverensstemmelser i forhold til tolkning af aftalens ordlyd. Formål Formålet er på en ubureaukratisk måde at løse fortolkningsspørgsmål i aftalen, så der kan skabes en ensartet fortolkning af ordlyden tværsektorielt i hele regionen, samt at sikre at en fortolkning af aftalen sikrer et smidigt og godt samarbejde på tværs af sektorerne til gavn for patienterne. Organisation Afklaringsudvalget består af en kommunal og en regional repræsentant, der er udpeget af Den Administrative Styregruppe for Sundhedsaftaler. Opgaver Udvalget opgaver er: I samarbejdets ånd at træffe beslutning om fortolkning af aftalen i de tilfælde, hvor der af brugere af systemet bliver stillet spørgsmål vedr. fortolkning af ordlyden i aftalen. At sikre, at beslutninger truffet i udvalget bliver formidlet til de tre samarbejdsparter. Hvis der er lovgivning, officielle vejledninger m.m. der regulerer området, skal udvalget tage udgangspunkt heri. 100

100 1. Inddragelse af samarbejdsparterne i forbindelse med indlæggelsesforløb Procedure ved indlæggelse når patienten modtager kommunale ydelser Hvor sygehuset enten har viden om eller en formodning om, at patienten får ydelser i kommunen, starter kommunikationen mellem sygehus og kommune allerede ved indlæggelsen i forbindelse med at regionen fremsender et indlæggelsesadvis til kommunen. Kommunen vil alene kunne modtage adviset, hvis der ydes sygedagpenge, hjemmepleje eller andre ydelser efter lov om social service til patienten. På anmodning fra kommunen fremsendes adviset pr. fax, hvis det ikke er teknisk muligt at fremsende adviset elektronisk. Det er vigtigt, at sygehuset allerede ved indlæggelsen vurderer, om det drejer sig om en kompliceret eller ukompliceret indlæggelse. Mennesker med sindslidelser Såfremt borgeren modtager sygdomsrelevante ydelser, videregiver kommunen relevante og tilgængelige oplysninger hurtigst muligt. Såfremt patienten ikke tidligere har været i kontakt med det kommunale system, eller patienten ikke kan give oplysning om, hvem der er dennes kommunale kontaktperson, skal kommunikation med kommunen ske via visitationsudvalget eller lignende, og videreformidling af kontakten sker herigennem. Politik og retningslinje vedr. samarbejdet med de pårørende udleveres på opfordring Procedure for komplicerede indlæggelse når patienten modtager kommunale ydelser: I situationer hvor kommune/praktiserede læge/politi gennem længere tid har forsøgt indlæggelse orienterer kommunen når indlæggelse er effektueret, om tidligere tiltag og nødvendighed for behandling og kommende tiltag aftales. Der må under sygehusopholdet ikke skabes forventning hos patienten eller dennes pårørende om konkrete kommunale ydelser, som patienten ikke er blevet visiteret til eller har fået bevilget af kommunen. Procedure for udskrivelse Ukompliceret udskrivelse Ved udskrivelser, hvor patienten udskrives til eget hjem eller botilbud og til den samme hjælp som før indlæggelsen eller med få mindre justeringer, kan planlægning af udskrivelsen ske via en telefon eller ved indkaldelse til konference mellem en af patientens primærbehandlere på sygehuset og patientens kommunale tovholder efter, at sygehuset har været i dialog med patienten. Kommunen skal kontaktes inden kl , hvis patienten udskrives næste dag Kompliceret udskrivelse Planlægningskonference Ved et kompliceret patientforløb, hvor sygehuset vurderer, at der er sket en væsentlig ændring i behovet for kommunale ydelser, skal der hurtigt efter indlæggelsen aftales en planlægnings- 101

101 Mennesker med sindslidelser konference mellem repræsentanter fra sygehus, kommune, patienten og hvis patienten ønsker det eventuelle pårørende. Formålet med planlægningskonferencen er at indlede en dialog mellem patient, sygehus og kommune med henblik på fremtidig støtte og/eller behov. Allerede på Planlægningskonferencen orienteres kommunerne om den forventede indlæggelsestid, det vil sige hvornår patienten forventes at være færdigbehandlet og på baggrund heraf aftales den videre procedure, herunder tidspunktet for afholdelse af udskrivningskonference. Udgangspunktet er at patienten ikke er indlagt i længere tid end nødvendigt Udskrivningskonference Det forudsættes at de personer, der deltager fra kommunernes side, er relevante personer fra Myndigheden, der har indgående kendskab til borgeren. Patienten og eventuelle pårørende tilbydes at deltage i konferencen og er med i beslutningsprocessen. Dette gælder for børn og voksne. Mindreårige børns deltagelse beror på en konkret vurdering Koordinering Det er sygehusets ansvar at varetage koordineringen i forhold til planlægnings- og evt. udskrivningskonferencer. Kommunen skal inddrages senest 3 hverdage før afholdelse af udskrivningskonferencen. For at skabe et hensigtsmæssigt patientforløb som ikke forlænges unødigt, på grund af at parterne ikke kan mødes, anbefales at sygehuse og kommuner har 2-3 faste mødetider pr. uge som reserveres til planlægningskonferencer og udskrivningskonferencer. Det anbefales, at der anvendes IT teknologi som videokonferencer, hvis det er hensigtsmæssigt. Begge parter er forpligtiget til at sikre, at man dagligt er tilgængelige for den anden part, således at der kan indkaldes til møde. Det kan være via mail eller telefon. Hvis kommunen ikke kan deltage inden 3 hverdage, kan sygehuset melde patienten færdigbehandlet til den dato, som er anført som forventet udskrivningsdato. Udskrivningskonference skal afholdes senest 5 dage før forventet udskrivning. Ved konferencen oplyses den forventede dato for udskrivning af patienten, Viser det sig, at patienten alligevel ikke er klar til udskrivning på denne dato skal sygehuset oplyse kommunen herom, ændre patientens status i registreringssystemet samt meddele en fornyet forventet udskrivningsdato til kommunen hurtigst muligt. Fra behandlingspsykiatrien videregives oplysninger om de behov patienten vurderes at have efter udskrivning. Det er kommunen, der afgør, hvilke tilbud og foranstaltninger, der skal tilbydes en borger efter udskrivning Yderligere udveksling af oplysninger i forbindelse med udskrivning Planlagte udskrivelser Hvis kommunen skal stå for medicineringen efter udskrivelsen, informerer regionen kommunen skriftligt om, hvilken medicin patienten skal have fremover, og om eventuel ambulant behandling. Patienten får udskrift af medicinstatus ved udskrivningen. Patienten får ved udskrivelsen medicin med, så det sikres, at der ikke opstår et slip i behandlingen ved udskrivelsen. 102

102 Ved udskrivning skal regionen sikre, at alle patienter (som kommunen skal levere ydelser til) får udleveret skriftlig oplysning om navn, telefonnummer og træffetider på den kommunale kontaktperson/tovholder Uvarslet udskrivelse Ved en uvarslet udskrivelse, skal helbredsoplysninger videregives til kommunen uden patientens/borgerens samtykke, såfremt den behandlingsansvarlige læge konkret vurderer, at dette er af væsentligt hensyn til patienten Kontakt til egen læge ved udskrivning Udskrivningsbrev med oplysninger til egen læge om indlæggelsesforløb, behandling, medicin samt oplysning om den videre plan og eventuelle foranstaltninger i kommunalt regi, skal være egen læge i hænde senest 3 hverdage efter udskrivningsdagen. Dette gælder både for planlagte og uvarslede udskrivelser. Hvis der umiddelbart er behov for kontakt til egen læge, skal kontakten formidles inden udskrivningen. I de særligt komplekse forløb skal egen læge sammen med kommunerne tilbydes at deltage i konference så tidligt som muligt i forløbet/umiddelbart efter indlæggelse. Mennesker med sindslidelser 3. Dobbeltdiagnosepatienter Koordinerede handleplaner og behandlingsplaner Dobbeltdiagnosepatienter skal tilbydes udarbejdelse af koordinerede kommunale handleplaner og regionale behandlingsplaner med det formål at skabe fælles mål i arbejdet med såvel behandlings- som handleplan. Ansvarlige kontaktpersoner for den regionale og kommunale indsats skal udpeges. I forbindelse med udskrivning skal patienten skriftligt have oplyst navn, telefonnummer og træffetider på den tovholder han/hun skal kontakte i kommunen. Tovholderen er den person i kommunen, der har det koordinerende ansvar for sagen, jf. afsnit Kommunal tovholder i særligt komplicerede sager. I forbindelse med koordineringen af handle- og behandlingsplaner skal den praktiserende læge være inddraget, således at denne i sin ageren over for patienten er bekendt med det fælles mål med planerne og kan støtte op om dette, jf. afsnit 3.2 Kontakt til egen læge. Inddragelsen skal som minimum ske ved skriftlig orientering ved kopi af handle- og behandlingsplan. Såfremt den praktiserende læge involveres i opgaver beskrevet i handle- og behandlingsplanerne, skal de involverede parter indgå en konkret aftale om formen på inddragelsen. I de tilfælde, hvor borgeren nægter at medvirke til at udarbejde en udskrivningsaftale, og det af overlægen skønnes nødvendigt, skal den behandlingsansvarlige overlæge udarbejde en koordinationsplan. Det skal noteres i journalen, at dette skøn er foretaget. Koordinationsplanen skal sendes til kommunen og den praktiserende læge. Kriminalforsorgen og politi modtager koordinationsplanen, hvis de er omfattet af denne. 4. Samarbejdet med Kriminalforsorgen Der skal tages initiativ til en kortlægning af det tværsektorielle samarbejde, hvor Kriminalforsorgen indgår. 2. Børne- og ungeområdet 1. Kommunens forpligtelser Når børn og unge ønskes henvist til børne- og ungdomspsykiatrien på grund af længerevarende forstyrrelser, som involverer barnets daginstitution, skole eller kommunale myndigheder sker 103

103 Mennesker med sindslidelser dette via en eller flere konkrete gennemgående personer (fx i form af et visitationsudvalg), som kommunen har bemyndiget til at handle og kvalitetssikre på kommunens vegne. Denne eller disse personer har et overblik over de relevante oplysninger i sagen herunder kommunens egne undersøgelser og erfaringer fra hidtidige støtteforanstaltninger. En påtænkt henvisning kan ved behov drøftes med visitationsgruppen ved børne- og ungdomspsykiatrien. Henvisningen udarbejdes efter aftalte retningslinjer og vedlægges de relevante bilag. Kommunen er, efter en konkret vurdering af sagens karakter, forpligtet til at gennemføre en undersøgelse og herudfra udarbejde en helhedsorienteret handleplan. Kommunen kvitterer for modtagelsen af de modtagne informationer/anbefalinger fra børne- og ungdomspsykiatrien senest 6 hverdage efter modtagelsen. Såfremt der fortsat finder behandling sted holder kommunen den børne- og ungdomspsykiatriske afdeling orienteret om den sociale handleplan - herunder trufne afgørelser og iværksatte foranstaltninger. Denne orientering kræver samtykke. Under fortsat behandling i børne- ungdomspsykiatrien skal kommunen orienteres løbende. Er en kommune blevet orienteret af børne- og ungdomspsykiatrien om selvskadende adfærd eller selvmordsrisiko, påhviler det kommunen at foretage den socialfaglige undersøgelse og at iværksætte de nødvendige støtteforanstaltninger. 2. Sygehusets forpligtelser Børne- og ungdomspsykiatrien skal inddrage kommunen så tidligt som muligt, når det vurderes, at barnet/den unge har særlige behov for kommunale ydelser - også selvom den psykiatriske udredning endnu ikke er færdig. Børne- og ungdomspsykiatrien skal, når det er relevant, orientere kommunen i form af en redegørelse af barnets/den unges behov og må ikke fremsætte krav eller ønske om et specifikt kommunalt tilbud. Den udvidede ret til undersøgelse og behandling indebærer, at regionen skal oplyse familien om dato og sted for undersøgelse eller behandling senest 8 hverdage efter at henvisningen er modtaget. Såfremt regionen ikke kan tilbyde undersøgelse og/eller efterfølgende behandling inden for 2 måneder er regionen forpligtet til at tilbyde at henvise patienten til et andet sygehus, klinik m.v., som på forhånd har indgået aftale med regionerne (aftalesygehus). Såfremt familien vælger at benytte et aftalesygehus er regionen forpligtet til at oplyse den henvisende instans (kommunen, den praktiserende læge o.a.) om dette, således at den henvisende instans kan sikre opfølgning i forhold til barnet/den unge. Under forudsætning af samtykke fra patienten/forældrene, skal regionen desuden underrette kommunen om særlige forhold, der kan berettige patienten til råd og vejledning efter serviceloven, når dette skønnes nødvendigt ud fra de foreliggende oplysninger fra henvisningen. Når børn og unge udfører alvorlige selvmordsforsøg, skal en børne- og ungdomspsykiater altid vurdere, om der fortsat er risiko for selvskadende adfærd, og om der er en psykiatrisk årsag til selvmordsforsøget. Er der tale om behandlingskrævende sygdom behandles denne i Børne- og ungdomspsykiatrien. Kommunen og praktiserende læge skal underrettes når et barn/ung under 18 har været indlagt som følge af selvmordsforsøg, stofpsykoser og anden alvorlig selvskadende adfærd uanset om barnet/den unge er i behandling i Børne- og ungdomspsykiatrien eller om barnet/den unge er udskrevet. 104

104 3. Praktiserende læges og speciallæges forpligtelser Praktiserende læger og speciallæger har mulighed for at henvise direkte, men kan hensigtsmæssigt benytte kommunens visitationsudvalg eller lignende ved ønske om børne- og ungdomspsykiatrisk bistand til børn og unge, når dette skønnes relevant. Herved sikres den bedste koordination mellem de involverede parter. 4. Fælles forpligtelser Henvisninger til Børne- og ungdomspsykiatrien bør foregå på en måde, der sikrer en samlet god ressourceanvendelse og samtidigt sikrer borgerne det rigtige tilbud så hurtigt som muligt. Kommunen såvel som børne- og ungdomspsykiatrien skal medvirke til, at en helhedsorienteret handleplan udarbejdes og gennemføres, når dette er relevant. Handleplanen skal udarbejdes uden forsinkelse. Har en kommune eller praktiserende læge behov for at kontakte børne- og ungdomspsykiatrien akut, kan de lokale distriktsambulatorier besvare henvendelser i åbningstiden. Uden for ambulatoriernes åbningstid kan akutte henvendelser rettes til psykiatriens skadestuer i Roskilde, Vordingborg og Slagelse. Mennesker med sindslidelser 3. Indsatsen over for raske børn med psykisk syge forældre 1. Sygehusets forpligtelser Ved kontakt med en psykisk syg person har personalet pligt til at undersøge, om den pågældende person har børn i hjemmet. Personalet skal notere i journalen, at sagen er undersøgt og beskrive den konkrete situation. Såfremt det skønnes, at der er børn i hjemmet, der har særlige behov, har personalet på afdelingen pligt til at underrette kommunen og notere i journalen, at underretningen er sket. Børn, der har mindst en forælder med en diagnosticeret sindslidelse, skal tilbydes familiesamtale med henblik på vurdering af specialiseret pårørendeindsats. Indsatsen består i, at der på børneniveau, bliver talt om sindslidelsen, samt hvordan familien påvirkes. Familierne tilbydes familiesamtale eller individuel børnesamtale. Derudover etableres børne- og ungegrupper på ad hoc-basis, hvor formålet er, at børnene får viden om psykisk sygdom og en forståelse for, hvad det betyder at have en psykisk syg forælder. Dette tilbud er sidestillet med andre pårørendetilbud og skal gives for at støtte børnene i deres rolle som børn i en familie, der kan være ramt af kaos. Sengeafsnittene har udarbejdet retningslinjer for besøg af børn på voksenpsykiatrisk afdeling, således at børnene kan besøge deres forælder på en forsvarlig og hensigtsmæssig måde. Når patienter henvender sig i skadestuen, indlægges eller påbegynder ambulant behandling, skal medarbejderne være opmærksomme på, om der er børn i familien og hvordan der bliver taget vare på deres omsorg. Kommunen skal underrettes, hvis der er formodning om, at barnet har et udækket behov for støtte. De nærmere procedurer er beskrevet i intern retningslinje. Når behandlingspsykiatrien modtager henvendelser fra kommunen, skal dette noteres i patientens journal, herunder skal oplysning om navnet på patientens kontaktperson noteres. 2. Kommunens forpligtelser 105

105 Mennesker med sindslidelser Kommunerne skal sikre en vurdering af behov for en særlig indsats i familier, hvor der er en forælder med sindslidelse. Indsatsen kan være både forebyggende og/eller akut. Kommunen er jf. Serviceloven forpligtet til at foretage en undersøgelse af familiens forhold, hvis der indkommer oplysninger, der peger i retning af, at der er behov for støtte. Kommunen er ligeledes forpligtet til at iværksætte en foranstaltning over for barnet/den unge, hvis det skønnes nødvendigt herunder fx befordring til deltagelse i familiegrupper eller lignende. Kommunen skal udpege en tovholder, der skal formidle og sikre kontakten mellem de forskellige kommunale forvaltninger og behandlingspsykiatrien. Kommunen har initiativpligt i forhold til at iværksætte indsatsen over for børnene. Hvis kommunen modtager underretning fra regionen om, at et barn eller en ung kan have behov for særlig støtte, skal kommunen inden 6 dage sende en bekræftelse for modtagelsen til afsenderen af underretningen. 3. Almen praktiserende læges og speciallæge De praktiserende læger og speciallæger har en vigtig opgave i forhold til opsporing af børn med psykisk syge forældre. Får lægen kendskab til eller mistanke om, at et barn eller en ung under 18 år udsættes for vanrøgt eller nedværdigende behandling eller lever under forhold, der bringer dets sundhed eller udvikling i fare, har lægen pligt til at underrette kommunen. 4. Fælles forpligtigelser I fyrtårnsprojektet Små børn af psykisk syge som løber indtil udgangen af 2012 er nøgleordene forebyggelse og tidlig indsats overfor de ramte familier. Målgruppen er børn fra 0 6 år, hvis ene eller begge forældre har været i kontakt med en eller flere af parterne i det tværsektorielle samarbejde. Udover at sikre et tværfagligt og tværsektorielt samarbejde er de primære mål, at etablere nye og alderssvarende tilbud til børnene og deres forældre, at udbrede kendskabet til allerede eksisterende tilbud samt at sikre uddannelse af relevante medarbejdere. Det indgår i projektbeskrivelsen, at projektet løbende evalueres. Projektets resultater vil være tilgængelige bl.a. som inspiration for andre tværsektorielle projekter. 4. Information samt koordination af samarbejdet 1. Formidling af oplysninger mellem de relevante aktører i forbindelse med indlæggelse 1.1. Kommunal tovholder i særligt komplicerede sager Kommunikation mellem sygehus og kommune foregår via patientens primærbehandler på sygehuset og via patientens/borgerens kommunale tovholder. Borgeren med komplekse problemstillinger og modtager af flere kommunale ydelser fra forskellige forvaltninger skal have udpeget en kommunal tovholder med koordinationsansvar. En tovholder er den person i kommunen, der har det koordinerende ansvar for sagen. Tovholderen skal sikre, at borgeren og samarbejdsparter får en vej ind i kommunen, og samtidig holde et overblik over sagen til gavn for borgeren og samarbejdspartnere. Navn, telefonnummer og træffetider på den kommunale tovholder oplyses til patienten/borgeren og noteres i den kommunale journal. Endvidere noteres det i den 106

106 kommunale journal, hvem der er patientens/borgerens primærbehandler på sygehuset. Kommunen udleverer desuden kontaktoplysninger om tovholderen til psykiatrien og praktiserende læge (samt pårørende på B&U-området). I sager hvor det er relevant, vurderer kommunen, om der skal indkaldes demenskoordinator Primærbehandler i sygehusregi Under indlæggelse får patienten tilknyttet en eller flere primærbehandlere, som er ansvarlige for kommunikationen mellem patienten, pårørende, kommunen samt andre samarbejdsparter. Patienten oplyses både mundtligt og skriftligt om navn, telefonnummer og træffetider på primærbehandler på sygehuset samt hvad ordningen indebærer. Oplysninger om primærbehandler noteres i sygehusjournalen. For de patienter, som har brug for kommunale ydelser, noteres det i sygehusjournalen, hvem der er den kommunale tovholder. Primærbehandlerne spiller en vigtig rolle i samspillet mellem kommunen, regionen og borgeren, og sikrer, at der altid er én ansvarlig til at varetage borgerens sag bedst muligt. Ved overdragelse af en sag fra en instans til en anden er primærbehandleren ansvarlig for, at forløbet sker optimalt, således at borgeren/patienten ikke oplever, at han/hun tabes undervejs. Mennesker med sindslidelser Når kommunen har akut behov for at komme i kontakt med sygehuset og ikke kender borgerens/patientens primærbehandler, sker kontakten via den psykiatriske skadestue. 2. Tilgængelighed for dialog og spørgsmål fra patienten samt pårørende 2.1. Gensidig forpligtigelse Dialogen med patienten samt ved samtykke også de pårørende foregår som hovedregel både på sygehus og i kommunen via den primærbehandler/tovholder, som patienten/borgeren har fået tilknyttet. Patienten/borgeren skal have oplysning om, hvem primærbehandleren/tovholderen er samt, hvordan han/hun kommer i kontakt med primærbehandleren/tovholderen (se afsnit 3.1). I psykiatrien varetages primærbehandlerens opgaver af den udpegede primærbehandler. Psykiatriens kontaktperson/den kommunale tovholder har desuden en forpligtigelse til at informere patienten samt ved samtykke evt. pårørende/netværk om undersøgelses- og behandlingsforløb samt om andre relevante forhold. 3. Gensidig overordnet information i det tværsektorielle samarbejde Alle parter i det tværsektorielle samarbejde skal medvirke til at sikre, at samarbejdsparterne er orienteret om forhold der kan have betydning for samarbejdet, fx organisationsændringer, nye tilbud samt ændringer af kapaciteten. Orienteringen sker på møder i samarbejdsstrukturen på sundhedsaftaleområdet, ved nyhedsbreve o.l. Parterne er forpligtiget til at sikre, at alle relevante medarbejdere har kendskab til Sundhedsaftalen. Et væsentligt fælles fokusområde er at arbejde for forståelse for hinandens opgaver, vilkår og rammer. Behovet for at styrke det tværsektorielle samarbejde mellem direkte samarbejdsparter (fx den enkelte kommune og en behandlingsenhed) overvejes lokalt. 107

107 Mennesker med sindslidelser 5. Kontaktoplysninger Kontaktoplysninger for den enkelte kommune kan findes på Kommunale kontaktsteder 108

108 1. Procedure for hjemmebesøg i forbindelse med udskrivning udarbejdet af Regional Faglig Udviklings- og Følgegruppe vedr. Træning (RFUF3) og Regional Faglig Udviklings- og Følgegruppe vedr. Hjælpemidler (RFUF4) I forbindelse med planlægning af udskrivelse af patient med konstateret funktionsnedsættelse i forhold til før indlæggelsen kan foretages hjemmebesøg med henblik på vurdering af patientens behov for hjælpemidler/boligændringer. Ifølge Sundhedsaftale på træningsområdet er hjemmebesøg i forbindelse med udskrivning kommunens ansvarsområde. Det er aftalt at tilrettelæggelse af hjemmebesøg foregår ved dialog og samarbejde. Træning Sygehusafdelingen kontakter kommunens visitation via advis eller fax med henblik på gennemførelse af hjemmebesøg med ovennævnte begrundelse og en kort beskrivelse af det aktuelle funktionsniveau. Kommunen kontakter herefter sygehus afdelingen med henblik på en dialog og nærmere planlægning af eventuelt hjemmebesøg, indeholdende evt. ledsager, sygehuspersonale deltagelse, tid og sted for besøg osv. Sygehus afdelingen bestiller transport. Hvis det aftales at sygehuspersonale deltager i hjemmebesøget registreres hjemmebesøget med SKS-kode og der udløses takst. Kommunen er ansvarlig for hjemmebesøget og afholder dette senest 3 hverdage efter modtagelse af henvendelsen. Patienten har orlov fra sygehusafdelingen, mens hjemmebesøget foretages, og kommunen har ansvaret for patienten under orloven. Sygehuset betaler for kørsel til og fra hjemmet i forbindelse med hjemmebesøget. Senest 24 timer efter besøget kontakter kommunen sygehus afdelingen med henblik på dialog vedrørende det videre forløb herunder hjælpemidler og ændringer i boligen. Patienten udskrives som beskrevet i Sundhedsaftale om udskrivningsforløb. Godkendt af adm. Styregruppe vedr. sundhedsaftaler 8. oktober

109 2. Vejledning om kontaktpersonordning Træning Vejledning om kontaktordning vedr. genoptræning i Region Sjælland Formålet med en kontaktpersonordning for genoptræning er at sikre et kontinuerligt genoptræningsforløb for patienter, som ændrer deres tilknytning fra et sygehus til genoptræningsmæssig tilknytning til evt. et nyt sygehus eller til kommunal genoptræning. Ved usikkerhed om omkring genoptræningen kan patienten henvende sig til sin kontaktperson vedr. genoptræning på sygehuset eller i kommunen, hvorefter kontaktpersonen hjælper til afklaring i fællesskab. Patienten informeres på sygehuset via patientens genoptræningsplan om kontaktpersonordningen vedr. genoptræning. I genoptræningsplanen står navn og telefonnummer på patientens kontaktperson vedr. genoptræningen på sygehuset samt et telefonnummer til det kontaktsted vedr. genoptræning i kommunen, som genoptræningsplanen skal sendes til. Ved første henvendelse fra kommunen til patienten modtager patienten navn og telefonnummer på sin kommunale kontaktperson vedr. genoptræning. Gældende fra 1. februar 2008 RFUF3 Den Regionale Faglige Udviklings- og Følgegruppe vedr. sundhedsaftaler på træningsområdet. 3. Kommissorium for afklaringsudvalg for akutte specifikke tvivlstilfælde vedr. genoptræning Afklaringsudvalg for akutte specifikke tvivlstilfælde vedrørende genoptræning Baggrund Uanset hvor bredt sundhedsaftalerne laves, vil der kontinuerligt opstå nye grænseområder der skal laves aftaler på. Formålet med udvalget er at sikre, at opståede tvivlstilfælde ikke går ud over patienter. Udvalgets opgaver: Udvalget skal, i samarbejdets ånd, hurtigt træffe beslutninger vedrørende tvivlstilfælde, der fremkommer vedrørende det sammenhængende og meningsfulde genoptræningsforløb. Beslutningerne træffes med baggrund i gældende lov og med afsæt i diverse vejledninger og bekendtgørelser. Besluttet på møde den 8. januar 2007 i den Administrative Styregruppe vedr. Sundhedsaftaler. 110