Debatoplæg Kronisk syge borgere

Transkript

1 Debatoplæg Kronisk syge borgere Det er almindelig anerkendt, at der allerede i dag udføres opgaver på sygehusene, som kunne løses både bedre og billigere i det primære sundhedsvæsen i et samarbejde mellem de praktiserende læger og kommunerne. Kommunale perspektiver på det nære sundhedsvæsen kommunalt debatoplæg for kommunerne i den midtjyske region, april Udfordringer og perspektiver på sundhedsområdet I de nordiske lande, og i det hele taget i den vestlige verden, fokuseres der i øget omfang på sundhedsvæsenets udfordringer i et perspektiv frem mod 2015 og De samfundsøkonomiske tendenser peger i retning af relativt færre ressourcer til sundhedsvæsenet i de kommende år samtidig med at den demografiske udvikling, med stadigt større andele af ældre, væksten i omfang af kronisk syge samt den fortsatte behandlingsteknologiske udvikling peger i retning af voksende behov og muligheder. Udredninger og fremskrivninger i mange lande tyder på, at der i kan vokse et betydeligt gap frem mellem på den ene side udgiftsbehovene og på den anden side ressourcemulighederne i relation til sundhed såfremt der arbejdes videre på samme måder og indenfor samme rammer som nu. Det omhandlede gap forstærkes af, at forskellige patientgrupper, der ofte ikke udgør store andele af det samlede patientvolumen, ressourcemæssigt fylder en stigende og uforholdsmæssig stor del bl.a. som følge af nye former for meget dyre medikamenter. Ressourcerne til behandling af mere udbredte former for sygdomme (kronisk sygdom, sammensatte lidelser (co-morbiditet), stress og psykisk sygdom mv.) kommer dermed, alt andet lige, under yderligere pres. Der synes således at være et stort behov for at forbedre de nuværende former for sundhedsløsninger og at udvikle nye former for sundhedsløsninger. I flere lande forekommer der da også at være lagt en linje, hvor eksisterende sundhedsløsninger samt eksisterende organisationsformer og arbejdsdelinger på sundhedsområdet gentænkes med henblik på at afsøge mulighederne for at udvikle nye former for omkostningseffektive løsninger, der kan medvirke til at imødegå udviklingen og det anførte gap. I mange lande i Nordeuropa synes dels opgave- og arbejdsfordelingen, dels koordinationen mellem hospitaler, kommuner og praktiserende læger at være et helt særligt omdrejningspunkt for overvejelser i tilknytning til fremadrettede og samfundsøkonomisk bæredygtige sundhedsløsninger. I disse lande synes også målsætninger om øget egenomsorg, bl.a. via sundhedsfremme- og forebyggelsesindsatser samt bedre og mere effektivt virkende former for rehabilitering at være i fokus. 1

2 I alle landene vurderes endvidere betydningen af, at ældregruppen (65 år+) i de kommende år generelt forventes at have en bedre sundhedstilstand end før, og at levealderen forventeligt vil fortsætte med at stige. Endelig forekommer også finansierings- og incitamentsformerne og snittet mellem private og offentligt finansierede ydelser at være et gennemgående tema. 2.0 Udvidet kommunal rolle på kronikerområdet Det samlede sundhedsvæsen står overfor betydelige udfordringer som følge af væksten i kronisk sygdom. Væksten kan konstateres i mange forskellige aldersgrupper, men er forholdsvis stor i ældregruppen, der i forvejen har et relativt stort forbrug af sundheds-ydelser, og hvis andel af befolkningen vokser frem mod 2015 og Der har allerede i flere år været fokus på kronisk sygdom og på behovene for at finde omkostningseffektive løsninger i relation til tidlig opsporing, udredning og behandling samt monitorering af kronisk sygdom. Primærsektoren har i denne udvikling fået en stadigt voksende rolle. Samtidig kan der konstateres en tendens til, at borgere med kronisk sygdom i stigende omfang selv inddrages som aktive parter i forbindelse med egne udrednings- og behandlingsforløb samt i forbindelse med de forebyggelses- og vedligeholdelsesindsatser, der kontinuerligt er behov for som kronisk syg. De samfundsøkonomiske udfordringer, men også hensynet til borgerne/patienterne, giver behov for en markant og accelereret styrkelse af disse tendenser, således at stort set alle former for understøttelse af borgere med kronisk sygdom samt borgere med risiko for udvikling af kronisk sygdom, herunder også behandlingsorienterede indsatser, kan varetages via primærsektoren. Med et sådant perspektiv vil kommunerne i samarbejde med de praktiserende læger få en helt afgørende rolle i forhold til borgernes behov for indsatser omkring forebyggelse, udredning, behandling og rehabilitering i tilknytning til kronisk sygdom. 3.0 Forløbsprogrammerne Sundhedsstyrelsen har sat forløbsprogrammer på dagsordenen med henblik på at forbedre sammenhængen på tværs af sektorer i forbindelse med tidlig opsporing, udredning, behandling og vedligeholdelsesindsatser i forhold til kronisk syge borgere. Forløbsprogrammerne skal medvirke til at udvikle mere standardiserede opgave- og arbejdsdelinger mellem sektorer og sundhedsaktører samt synliggøre koordinationsbehov og ansvarsplacering i forhold til de forskellige typer af aktiviteter i de kroniske forløb. Forløbsprogrammerne har desuden som et væsentligt formål at sikre anvendelsen af evidensbaserede anbefalinger i de sundhedsfaglige indsatser. Dette gælder uanset hvilken sektor og sundhedsaktør de forskellige indsatser leveres af. Der er eksempler på konkrete forløbsprogrammer for en række kroniske sygdomme, herunder KOL, type 2 diabetes, muskel-skeletsygdomme, demens og hjerte-kar sygdomme. I forhold til Sundhedsstyrelsens generiske forløbsprogrammodel synes der fortsat at være relativ stor variation i den måde, forløbskoordineringen implementeres på. 2

3 En erfaringsindsamling fra eftersommeren 2011 peger på, at der kan være problemer i at udvikle for mange forskellige, specifikke forløbsprogrammer, fordi der så skabes en ny koordineringsudfordring på tværs af programmerne. Den anførte vurdering leder hen til det spørgsmål, om det er muligt at kondensere, hvornår der er tale om helt generiske koordineringsbehov, som gælder alle sygdomsforløb, og hvornår der er tale om helt sygdomsspecifikke koordineringsbehov, som kun gælder for den specifikke sygdom. Vurderingen giver også anledning til at overveje, i hvilken udstrækning sundhedsindsatserne på tværs af sektorer og sundhedsaktører behøver at være sygdomsspecifikke, og i hvilket omfang indsatserne bør være mere generiske. Begge de anførte problemstillinger har sammenhæng med behovet for og omfanget af mere specialiserede kompetencer i kommunerne, ind i et perspektiv med væsentligt udvidet kommunal opgavevaretagelse på kronikerområdet. Erfaringsindsamlingen peger endvidere på, at forløbskoordineringen i tilknytning til forløb for kronisk syge patienter eller borgere med kronisk sygdom i mange tilfælde både er vanskelig på tværs af sektorerne og internt i sygehusregi og internt i kommunerne. I Norge har alle med behov for langvarige og koordinerede social- og sundhedstjenester ret til en Individuel Plan. ( Individuell plan er "tjenestemottakerens plan". Det innebærer at det er tjenestemottakerens mål som skal være utgangspunktet for prosessen. Denne har rett til og oppfordres til å delta aktivt i å beskrive behov for tjenester, ønsker og mål som er viktig for vedkommende selv i hverdagen og fremtiden. ). Individuel Plan er et værktøj til at sikre samarbejde mellem borger/patient på den ene side og sundhedsaktørerne, men også aktørerne i forhold til sociallovgivningen, på den anden. Det er altid én af sundhedsaktørerne (efter Samhandlingsreformen i Norge, i regelen den relevante kommune), der har ansvaret for kontakt med borgeren/patienten samt ansvaret for, at arbejdsdeling og indsatser på tværs af sundhedsaktører (og aktører vedrørende sociallovgivningen) fungerer optimalt. Individuel Plan medvirker til, men har også til formål at sikre, at især ressourcesvage borgere/patienter med sammensatte problemer og med behov for såvel sociale ydelser som sundhedsydelser, får ekstraordinær opmærksomhed. Individuel Plan fungerer dermed også som en form for stratificeringsmetode, hvor indsatserne overfor forholdsvis ressourcesvage grupper prioriteres. Sverige har indført en form for individuel planlægning omkring komplekse, langvarige forløb, der i vid udstrækning minder om den norske, der har fungeret siden Det kan konstateres, at der i nogle af de kommuner, der har været involveret i den ovenfor omtalte erfaringsindsamling, arbejdes med forløbskoordination, hvor denne funktion udfyldes således, at der tilbydes bistand til netop ressourcesvage grupper med sammensatte problemer. 4.0 Rehabiliteringsforløb og undervisning for kronikere Udviklingen af kommunale forløb for kronikere følger i nogen grad arbejdet med implementering af forløbsprogrammer, og der er ikke mindst i løbet af de seneste par år startet forløb for borgere med type-2 diabetes, hjerte-kar-sygdom og KOL i en stor del af kommunerne. En del kommuner har desuden allerede tilbud om kræftrehabilitering samt tilbud til borgere/patienter med osteoporose, muskelskelet lidelser, demens og overfølsomhedssygdomme, mens disse tilbud er undervejs i andre kommuner. Det fremgår af en kortlægning af kommunernes tilbud til borgere/patienter med KOL, hjerte-karsygdom og type 2 diabetes, som KL og Center for interventionsforskning samt Syddansk Universitet, gennemførte i efteråret 2011, at næsten alle kommuner tilbyder forløb for mindst én af de tre grupper, mens godt halvdelen af kommunerne har tilbud til alle tre grupper. Kortlægningen er en opfølgning på en tilsvarende undersøgelse fra 2010, og resultaterne illustrerer en væsentlig vækst i antallet af kommuner med tilbud til kronikere. 3

4 De kommunale forløb varer typisk 8-12 uger og omfatter udover indledende samtale med henblik på afklaring af behov som oftest patientuddannelse, undervisning i sund livsstil, fysisk træning, diætvejledning og eventuelt rygestoptilbud. I en del kommuner foregår både den indledende og afklarende samtale samt selve tilbuddet i et kommunalt sundhedscenter med egne træningsfaciliteter. I andre kommuner foregår den afklarende samtale med en forløbskoordinator, og selve tilbuddet varetages forskellige steder i kommunen. Den gradvist øgede vifte af tilbud afspejler, hvordan kommunernes indsatser på kronikerområdet gradvist udvides og dermed også i øget omfang presser kommunernes ressourcer. Dette pres forstærkes af, at de traditionelt afgrænsede kronikerområder i øget omfang suppleres af patienter/borgere, der overlever alvorlig sygdom eller rammes af eksempelvis neurologiske degenerative lidelser, og hvor indsatser rettet mod at undgå eller reducere (yderligere) tab af funktioner kan have samme karakter som indsatser, rettet mod de traditionelle kroniske sygdomme. Presset forstærkes også af, at de ældre borgere (som der i disse og de kommende år bliver relativt flere af) står for en forholdsvis stor andel af kronisk sygdom ca. 75% af borgere i aldersgruppen 65 år+ har mindst én kronisk sygdom. Sygehussystemet er på mange måder ikke orienteret mod de langstrakte, ofte livsvarige forløb, som borgere med kronisk sygdom har behov for. Det primære sundhedsvæsen har derfor en nøglerolle i sammenhæng med de kontinuerlige indsatser overfor kronisk syge borgere. Og kommunerne har mulighederne for at gennemføre de længerevarende forløb, der betragtes som en forudsætning for de egentlige livsstilsændringer, som ofte udgør en væsentlig del af formålet med forløbene. Mange initiativer omkring kronisk sygdom har netop fokus på ændring af livsstil og på mulighederne for at øge borgernes egen involvering, ligesom forløbene også er rettet mod, at den enkelte borger med kronisk sygdom i væsentligt (større) omfang tager ansvar for monitorering af egen sygdom og for forebyggelsesindsatser, der kan modvirke forværring af den kroniske sygdom. Dette fokus afspejles i udstrakt brug af patientuddannelseskoncepter som Lær at leve med kronisk sygdom og Lær at tackle kroniske smerter samt af strategiske sundhedsinitiativer som eksempelvis Længst muligt i eget liv (Esbjerg kommune). I 2011 havde kommunerne tilsammen cirka borgere i rehabilieteringsforløb i tilknytning til kronisk sygdom. Her over for står den vurdering, at ca. 1,2 millioner borgere har mindst én af de kroniske sygdomme diabetes, hjerte-kar eller KOL. På den ene side dækker dette tal over borgere, der kan klare sig selv og ikke har brug for kommunale forløb for at lære at mestre livet med kronisk sygdom og eventuelt gennemføre ændringer i livsstil. Omvendt er der næppe tvivl om, at kommunerne med de aktuelle tilbud kun ser en lille del af de borgere, der potentielt kunne have gavn af at deltage i rehabiliteringsforløb. 5.0 Indsatser vedrørende kronisk sygdom Nedenfor berøres forskellige, udvalgte former for tilrettelæggelse af kronikerindsatser med særligt fokus på de indsatsfelter og konkrete opgaver, kommunerne kan varetage. I sammenhængen fokuseres der på, hvordan kommunerne (i forhold til den aktuelle situation) kan varetage en udvidet opgaveportefølje overfor borgere med kronisk sygdom. 4

5 Intentionen er ikke at give en udtømmende beskrivelse af aktuelle og mulige kommunale indsatser og former for opgavevaretagelse i relation til borgere med kronisk sygdom. Derimod er der nedenfor taget fat i forskellige problemstillinger og udfordringer, når det gælder håndteringen af det stadigt voksende antal kronisk syge borgere, der kan danne ramme for arbejdet på workshoppen den 23. november 2011 med afgrænsning og præcisering af de opgavefelter, hvor kommunerne fremadrettet kan spille en væsentlig og udvidet rolle på kronikerfeltet. 5.1 Generiske og modulopbyggede kronikerforløb i kommunerne Diagnoseopdelte kronikerforløb forudsætter medarbejdere med specialiserede kompetencer, og befolkningsgrundlaget i mange kommuner er en udfordring i forhold til mulighederne for at gennemføre forløb for borgere med specifikke former for kronisk sygdom. Den sygdomsspecifikke tilgang, som diagnoseopdelte kronikerforløb repræsenterer, kan samtidig (jf. ovenfor, afsnit 3) indebære risiko for atomisering af indsatserne frem for en forbedring af sammenhængende forløb for patienter. Dette skyldes, at mange borgere med kronisk sygdom ofte har mere sammensatte lidelser og flere forskellige (kroniske) sygdomme og dermed ikke entydigt tilhører et konkret lægeligt speciale og heller ikke entydigt passer ind i en af forløbskasserne for eksempelvis KOL, diabetes eller demens. Balancen mellem det diagnosespecifikke og det generiske afspejler de udfordringer, der ligger i kommunernes mere helhedsorienterede opgavevaretagelse og forpligtelser overfor borgerne, set i forhold til sygehusenes og praksislægernes mere diagnose- og sygdomsspecifikke indsatser. Flere kommuner satser på et øget omfang af mere generiske forløb, hvor borgere med kronisk sygdom samles på tværs af diagnoser. De generiske forløb er ofte opbygget i moduler med patientuddannelse, rygestoptilbud, træning mv., hvortil borgerne (afhængigt af behov) visiteres ved den indledende samtale og altså på tværs af sygdomsgrupper. Nogle steder afprøves endvidere modeller, hvor borgere med kronisk sygdom tilbydes moduler, eksempelvis holdbaseret træning, fælles med borgere, der ikke har diagnosticeret sygdom, men som er kendetegnet ved én eller flere risikofaktorer som eksempelvis rygning, forhøjet blodtryk, lavt niveau for fysisk aktivitet eller usunde kostvaner. Ressourcer til sådanne forløbe forsøges flere steder begrænset gennem udnyttelse af kommunens eksisterende kapacitet, eksempelvis via et genoptræningscenter. Flere steder træner borgere, visiteret til træning i kronikerforløb, i genoptræningscenter sammen med borgere, som får vedligeholdende træning eller træning efter genoptræningsplan. Selv i generisk tilrettelagte kronikerforløb forekommer der at være behov for sygdomsspecifikke kompetencer til de dele af kronikertilbud, der relaterer sig til information om praktisk håndtering af den aktuelle sygdom samt om perspektiver for eventuel udvikling/forværring af sygdommen. Øget samarbejde mellem kommuner om gennemførelse af forløb kan indebære fælles brug af kapacitet og medarbejdere med specialiserede kompetencer. Det kan her være nærliggende at tænke i retning af egentlige fælles forløb, hvor borgere fra flere kommuner samles på hold. I større kommuner med forholdsvis store volumener kan det være en mulighed at ansætte specialiserede sygeplejersker til varetagelse af de sygdomsspecifikke dele af rehabiliteringsforløbene. Eventuelt kan specialiserede sygeplejersker fra andre områder i kommunen, eksempelvis fra kommunens ældreområde, anvendes i forbindelse med disse sygdoms- 5

6 specifikke dele af ellers generiske kronikerforløb. I andre (og mindre) kommuner kan der tilknyttes specialiserede kompetencer på honorarbasis. Det kan også, især for de mindre kommuner, være en overvejelse værd at samarbejde eller være fælles (med andre kommuner) om specialiserede ressourcer. Diabetesskoler i kommunerne ER behandlingen, når det gælder diabetes (og tilsvarende også KOL). Fra interview med læge på hospital i Region Hovedstaden En del borgere med kronisk sygdom vil være i kontakt med relevant sygehus. Særligt for de mere komplekse former for kronisk sygdom, herunder for ældre med sammensatte lidelser og kronisk sygdom, kan det umiddelbart være nærliggende at lade den mere sygdomsspecifikke rehabilitering foregå på sygehusenes patientskoler. Snitfladen mellem de grupper af patienter/borgere, hvor en sådan løsning kan være hensigtsmæssig, og de patienter/borgere hvor en sådan løsning er unødvendig, og hvor indsatserne lige så godt kan foregå i primærsektorielt regi, forekommer dog ikke klare. Patientskoler i sygehusregi behøver formentlig heller ikke at være en hensigtsmæssig eller nødvendig løsning, såfremt bedre kapacitet og bedre samarbejde mellem kommuner og praksislæger kan realiseres. Og for de mange med kronisk sygdom, der ikke ellers er i regelmæssig kontakt med sygehus, og for hvem undervisning på sygehus indebærer transport, vil patientskole i sygehusregi under alle omstændigheder være uhensigtsmæssig. Hertil kommer, at deltagelse i patientskoler i sygehusregi for mange kan opleves som en uhensigtsmæssig sygeliggørelse, også i sammenhæng med de ovenfor anførte målsætninger om egenomsorg og mestring af livet med kronisk sygdom. 5.2 Effekt af rehabiliteringsforløb for kronikere Uanset om de kommunale rehabiliteringsforløb gennemføres som sygdomsspecifikke eller generiske forløb udfordres de i væsentlig grad af, at der ikke eksisterer viden om effekt af tilbuddene, navnlig når det gælder ændring af livsstil. Kommunerne har mulighed for at gennemføre længerevarende forløb for borgerne end det øvrige sundhedsvæsen, men det er i høj grad et åbent spørgsmål, om de nuværende tilbud er tilstrækkelige til at sikre omfattende, signifikante og varige ændringer af borgernes livsstil. Der er i forskellige projektsammenhænge gennemført før- og eftermålinger, der viser positive resultater af forløb på eksempelvis taljeomfang og fysisk formåen umiddelbart efter forløb, men der mangler viden om effekt på længere sigt og også viden om, hvilken forskel de kommunale indsatser gør i forhold til ikke at have et tilbud. De fleste kommuner sikrer dog ved spørgeskema og antropometriske målinger før og efter forløb indsamling af data til brug for erfaringsopsamling vedrørende effekt af forløbene, og en del kommuner sikrer endvidere data om borgernes risikoprofil og fastholdelse af livsstilsændringer i en periode efter forløbenes gennemførelse, eksempelvis ved opfølgning efter 3 og 6 måneder. Arbejdet med at identificere effekt af de forskellige typer af indsatser og med at identificere de typer af indsatser, der giver effekt synes imidlertid (fortsat) at være et vigtigt fremadrettet fokusfelt i forbindelse med kommunernes sundhedarbejde i tilknytning til kronikere og rehabiliteringsforløb. 6

7 Effekt af kronikerforløb via forbliven i rehabiliteringsforløb og via fortsat arbejde med egen livsstil også efter selve forløbet kan bl.a. være betinget af, at rammerne for sådanne forløb er orienteret mod gruppedannelse og netværk. Der er således næppe tvivl om, at det for mange med kronisk sygdom kan være afgørende, at medvirken i forskellige forløb indebærer deltagelse i grupper og i netværk, således at man i et vist omfang kan motivere og fastholde hinanden i forhold til de livsstilsændringer, forløbene lægger op til. Der kan her være fortsat uudnyttede potentialer i mere systematisk tilrettelagte samarbejder med foreninger, idrætsklubber, frivillige organisationer osv., hvor der måske kan skabes rammer, der i højere grad end de kommunale eller som supplement til de kommunale kan danne grundlag for fastholdelse af borgere med kronisk sygdom, i forløb samt i livsstilsændringer. 5.3 Øget andel af kronikerindsatser i primærsektor Kommunerne kan satse på at udvide kronikerindsatserne, udover og i forlængelse af det hidtidige arbejde med rehabiliteringsforløb og forebyggende aktiviteter i relation til borgere med kronisk sygdom. En sådan satsning kunne fokusere på at sikre, at egentlige udrednings- og behandlingsindsatser for borgere med kronisk sygdom i videst muligt omfang, og i større omfang end nu, varetages via primærsektoren. Der vil med en sådan satsning være behov for, at de praktiserende læger og/eller kommunalt ansatte læger sammen med specialiserede sygeplejersker m.v. udgør en form for samlet, koordinerbar kapacitet, der dels kan forbedre de sygdomsspecifikke dele af kommunernes rehabiliteringsforløb, dels kan udføre sygdomsspecifikke indsatser, herunder kontrolbesøg, der i dag varetages i sygehusregi. I de fleste kommuner henvises borgere med kronisk sygdom til de kommunale tilbud af egen læge, og i hovedparten af kommuner, hvor borgerne kan henvende sig efter eget ønske, forudsættes kontakt til egen læge inden opstart af kronikerforløb. Ligeledes har størstedelen af kommunerne en fast procedure, hvor almen praksis informeres om borgere i forløb. Det har mange steder vist sig vanskeligt at få de praktiserende læger til at henvise til forløbene. Nogle steder synes der at have været tale om en tilvænningsproces, således at de praktiserende læger henviser i større omfang efter en opstartsfase. I andre kommuner er der stadig lang tid efter implementering af forskellige forløb problemer med henvisninger fra almen praksis. Evalueringer har vist, at der i noget omfang synes at være en manglende tillid til de kommunale tilbuds kvalitet blandt praktiserende læger. Baseret på gennemførte interviews med udvalgte ressourcepersoner. I det omfang praksislægerne skal medvirke i varetagelsen af denne udvidede opgaveløsning for primærsektoren, når det gælder kronisk sygdom, vil et langt mere gensidigt forpligtende og systematisk og planlagt samarbejde mellem praksislægerne og kommunerne være helt Fra interview med ressourceperson fra Region Midtjylland afgørende. Ansættelse af kommunale læger kan være et alternativ, såfremt gensidigt forpligtende samarbejdsformer mellem kommuner og praksislæger viser sig vanskelige at gennemføre. Men ansættelse af kommunale læger kan netop også være den faktor, der skaber større legitimitet for et forpligtende arbejdsfællesskab mellem praktiserende læger og kommuner. 7

8 Og som (jf. også tekstboks umiddelbart ovenfor) kan skabe legitimitet omkring de kommunale rehabiliteringsforløb og kronikerindsatser i øvrigt. Praksislægerne bør simpelthen ikke være autonome. Vi overlader alt for meget til de incitamenter, der præger den måde, praksislægerne arbejder på, og så bliver det hele ustyrbart. I forvejen er det besværligt nok at finde veje gennem de forskellige interesser og incitamenter, der præger kommunernes og sygehusenes indsatser og samspil. Fra interview med ressourceperson fra Region Midtjylland Tilknytning af praktiserende speciallæger, med specialer indenfor eksempelvis endokrinologi, lungemedicin og hjerte-kar, kan være del af en udvidet opgavevaretagelse, hvor dele af den nuværende ambulante aktivitet i sygehusregi kan overgå til primærsektorielt regi. Igen vil der med et sådant perspektiv være behov for gensidigt forpligtende former for samarbejde, her i tilknytning til praktiserende speciallæger. Ansættelse af kommunale speciallæger kan (igen) være et alternativ, men en sådan linje vil i mange fleste tilfælde kræve gensidigt forpligtende samarbejdskonstruktioner mellem et antal kommuner fordi hensynet til volumener og kapacitetsudnyttelse her spiller afgørende ind. Som indikeret ovenfor vil en udvidet kommunal opgavevaretagelse, selv med de anførte former for gensidigt forpligtende samarbejde med alment praktiserende læger og/eller praktiserende speciallæger, formentlig også kræve øgede specialiserede sygeplejerskekompetencer. Behovet for at skabe øget sammenhæng mellem praksislæger og kommunernes sundhedsindsatser forstærkes af det ovenfor (i afsnit 4) anførte: At indsatserne overfor kronisk sygdom udvides, fordi der også er stigende behov i forhold til borgere, der overlever alvorlig sygdom, eller borgere der rammes af eksempelvis degenerative lidelser. I bl.a. Norge og Skotland er der eksempler på etablering af såkaldte storbruger enheder, hvor borgere med kronisk sygdom og borgere med behov for monitorering efter langvarig sygdom håndteres samlet i kommunale eller lokale enheder med lægelige kompetencer, der i mange tilfælde udgøres af kombinationer af praktiserende læger og kommunalt eller lokalt ansatte læger. Den sammenhængskraft mellem kommunale indsatser og praksislægers (samt praktiserende speciallægers) indsatser, der med en væsentligt udvidet primærsektoriel og herunder kommunal indsats på kronikerområdet vil være brug for, kan principielt sikres på mange måder idet det samtidig må anerkendes, at en realisering af sådanne arbejdsfællesskaber vil være udtryk for ikke alene en innovativ linje, men også en linje, der kan være vanskelig at realisere med de aktuelle finansierings- og incitamentsformer. I planlægningsindsatserne vedrørende enkelte af de store, kommende sundhedshuse eller sundheds- og akuthuse, forudsættes en fysisk samplacering af praktiserende læger og praktiserende speciallæger samt kommunal sundhedskapacitet, herunder også vedrørende patientuddannelse og kronikerforløb. Alene den fysiske samplacering kan give grundlag for udvikling i retning af de omhandlede arbejdsfællesskaber, men intensiteten i sådanne fællesskaber kan udvides eksempelvis gennem kommunalt ansatte sygeplejerskers medvirken i forbindelse med praktiserende lægers arbejde med kroniske patienter eller gennem mulighed for indsatser fra praktiserende læger i en kommunal kronikermodtagelse. De lokale svenske Vårdcentraler vil ofte fungere præcis på denne måde, hvor sygeplejerskebetjente kronikermodtagelser og kronikerindsatser efter behov kan suppleres af lægelig bistand. Vårdcentralerne omfatter netop praktiserende læger, der dog er ansat. 8

9 5.4 Hjemmemonitorering og telemedicinske løsninger Kronikerområdet vurderes generelt som et af de felter, hvor hjemmemonitoreringsløsninger og telemedicinske løsninger kan have størst effekt og hvor løsninger med kobling af egenomsorg, patientuddannelse og regelmæssige kontroller samt monitoreringsindsatser fra sundhedspersonale gennem telemedicinske former kan sikre omkostningsmæssigt effektive former. Principielt kan løsningskoncepter som de omhandlede være forankret forskellige steder i praksissystemet, i sygehussystemet, i det kommunale system, ligesom eventuelle former for lægelig betjening principielt kan være forankret også i kommunalt regi. Referencegruppen bemærkede, at det kan tydeliggøres, at mange af de eksisterende erfaringer overvejende er hentet fra egen-/hjemmebehandling forankret i sygehusregi og skal overføres til anvendelse i regi af almen praksis og kommuner. Samtidig kan fremhæves de eksisterende erfaringer kommuner og almen praksis har fx i forbindelse med sårbehandling og selvtræning. Referat fra 6. møde i Referencegruppen for kronisk sygdom, Sundhedsstyrelsen, november 2011 Der er gennem de senere år udarbejdet business cases, der indikerer, at anvendelse af hjemmemonitorering og telemedicin kan være hensigtsmæssige og samfundsøkonomisk optimale løsninger. Den positive effekt er ikke en mulig profit, men enten en budgetmæssig besparelse, en generel samfundsøkonomisk fordel eller en kvalitativ forbedring. Det faktum, at praksissektoren består af private virksomheder, er irrelevant for business casen, da den udelukkende fokuserer på den offentlige sektors målsætning for og udgifter til sundhedsvæsenet. Fra Rambøll business case ad KOL (for MedCom) Der er samtidig også gennemført en række projektforløb eller pilotforsøg med telemedicinske løsninger. Omfanget af sådanne forløb/forsøg kan imidlertid være en hæmsko i sig selv. Alene i Region Midtjylland er der optalt ca. 50 telemedicinske forløb/forsøg og der er ikke indtil nu gennemført storskalaprojekter, hvor direkte erfaringer kan udledes i relation til drift vedrørende store, sammensatte kronikergrupper, på tværs af KOL, diabetes, hjerte-kar mv. kan udledes. Behovet for mere målrettede og systematisk planlagte løsninger synes på dette felt at være udpræget. Samtidig må det afklares, om hjemmemonitorering og telemedicinske løsninger kræver forankring i sygehusregi, eller om kommuner (eventuelt med lægekapacitet) og almen praksis kan være ankerpunkter for hjemmemonitorering og telemedicin. Kommunernes investeringer og indsatser på dette felt bør formentlig, for mange kommuners vedkommende, ske indenfor rammerne af kommunale fællesskaber, hvis der skal være rentabilitet og omkostningseffektivitet. Herunder kan én kommune godt investere i opbygning af kapacitet og teknologi i forbindelse med hjemmemonitorering og telemedicinske løsninger og efterfølgende servicere andre kommuner. Et større sundhedshus eller sundheds- og akuthus kunne være fysisk og kompetence-mæssigt ankerpunkt for hjemmemonitoreringsløsninger og telemedicin. Jf. ovenfor kunne der med en sådan løsning, hvis sundhedshuset eller sundheds- og akuthuset også omfattede et 9

10 lægehus, være tale om fælles kapacitet, som også praksislægerne havde adgang til at benytte. 5.5 Uddannelse og anvendelse af personale og kapacitet på tværs af sektorer Samlede uddannelsesforløb på tværs af sektorer af personale, der har at gøre med patienter/borgere med kronisk sygdom, har været anvendt i en række forskellige sammenhænge og formen kan udbygges yderligere. Når det gælder de oplevede effekter af sådanne fælles former for uddannelse, så har der tilsyneladende udover de kompetencemæssige opgraderinger for den enkelte, som disse forløb har medført været tale om markant øget forståelse af hinandens arbejdsvilkår, ansvar og opgaveløsninger, på tværs af kommunalt personale og sygehuspersonale. Der er dermed også skabt et fundament for mere præcise former for opgave- og arbejdsdeling og for nødvendig kommunikation og information i tilknytning til aktiviteterne i kroniske forløb med såvel sygehusindsatser som kommunale indsatser. I det hele taget kunne der være effekt af, at personale fra sygehuse og kommuner i højere grad arbejder hos hinanden eksempelvis med kommunale sygeplejersker i sygehusambulatorier, der varetager kroniske patienter, eller med sygehuslæger, der arbejder i kommunale kronikermodtagelser. Sygehussystemet kunne herunder have ejermæssig andel i de i afsnit 5.1 omtalte kronikermodtagelser (i eksempelvis et større sundhedshus eller sundheds- og akuthus) og eventuelt gennemføre ambulante besøg for særligt udsatte eller komplekse kroniske patienter i det nære samfund og fysisk uden for sygehusregi. Det kan være et problem med de aktuelle finansieringssystemer og -incitamenter, der ikke umiddelbart forekommer at understøtte fælles ejerskab af fysik/kapacitet og/eller fælles anvendelse af personale på tværs af sektorer. 5.6 IT og kommunikation Sammenhængen i indsatserne overfor kronikere og dermed kvaliteten af den samlede indsats, beror i vid udstrækning på, at kommunikationen mellem de forskellige aktører (kommunerne, almen praksis, sygehusene) fungerer effektivt. Den omhandlede problematik og målsætningen om fælles videndeling og adgang til relevante kronikerdata har længe stået på dagsordenen, især på nationalt og regionalt niveau. I dag mangler der dog langt de fleste steder fortsat brugbare IT løsninger, som kan understøtte kommunikation og koordination mellem sundhedsaktørerne i tilknytning til kronikerindsatserne. Flere initiativer er på vej for at etablere IT understøttelse af kommunikationen. Det gælder for eksempel arbejdet med et fælles kronikerdatasæt. Det er her tanken, at der med De kliniske informationssystemer, der anvendes i sundhedsvæsenet, bør videreudvikles til at fungere som platform for videndeling mellem alle de parter i sundhedsvæsenet, der er involveret i forløbet af kroniske sygdomme. Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund Sundhedsstyrelsen, 2005 udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens generiske forløbsprogrammer, skal sikres mulighed for en systematisk og tværsektoriel udveksling af relevante data og informationer, idet der her baseres på eksisterende IT systemer og nye kronikerløsninger, der planlægges indført i regioner, kommuner og almen praksis samt på nationalt niveau. Datasættet skal understøtte en sammenhængende kronikerindsats ved benyttelse af flere forskellige IT systemer, f.eks. som en del af Sundhedsjournalen og som kronikermoduler i 10

11 eksisterende journalsystemer i kommuner, hos alment praktiserende læger samt på sygehuse. Den optimale kommunikation er dog langt fra sikret med IT understøttelse. Der er behov for mere præcis fastlæggelse af den rette mængde og karakter af informationer, som bør kunne udveksles mellem aktørerne i forbindelse med kronikerforløb og kronikerindsatser. De forskellige aktører i et kronikerforløb har således ofte forskellige informationsbehov. Kommunerne kan fremover (i samspil med de praktiserende læger) spille den helt centrale rolle i sundhedsvæsenet for langt den største del af borgere og patienter, herunder i sammenhæng med indsatserne overfor borgere med kronisk sygdom. De kommunale sundhedsaktørers informationsbehov fra sygehuse og almen praksis vil kun stige i takt med denne udvikling ligesom kommunerne meget vel kan blive den væsentligste leverandør af informationer til de øvrige aktører, i takt med at langt større andele af sundhedskontakter til borgerne sker i kommunerne. 5.7 Opsøgende virksomhed Kommunerne kan som del af en udvidet opgavevaretagelse på kronikerområdet intensivere den opsøgende virksomhed, både kompetencemæssigt og i henseende til indsatser, således at eksempelvis hjemmeplejen i højere grad end i dag formår at identificere forværringer under opsejling, og således at der gennem indsatser tæt på borgeren kan dæmmes op overfor sådanne forværringer under opsejling. Bl.a. i relation til den ældre medicinske patient eller i tilknytning til ældre borgere med kronisk sygdom kan der være behov for mere offensive og tidlige indsatser, der kan reducere behovet for sygehusinvolvering. Men også mere generelt kan kommunerne (i højere grad end nu) udnytte, at man er i kontakt med borgerne i en række forskellige sammenhænge: Via børnehaver og skoler, i relation til arbejdsmarkedet, på ældreområdet, på det sociale område osv. Og at der dermed er mange konkrete udgangspunkter for opsøgende arbejde, der ikke alene handler om identifikation af forværringer, men også om identifikation af risici for kronisk sygdom og opsporing af borgere med behov for bistand. I det omfang, der (jvf. afsnit 5.3 oven for) satses på udvidet varetagelse i primærsektoren af en meget væsentlig andel af de samlede kronikerindsatser, og herunder satses på mere fast tilkoblet lægelig bistand (via praksislæger og/eller kommunalt ansatte læger) kan hurtig identifikation af forværringer under opsejling også udredes og sygehuskontakter dermed undgås. 5.8 Population og prioritering Som omtalt oven for, er det er en af de væsentligste udfordringer for de kommunale rehabiliteringsforløb, at almen praksis henviser for få borgere til forløbene. Dette betyder, at mange borgere med behov for tilbud, ikke får det. Der mangler endvidere viden om, hvad der sker med borgere, der ikke henvises til eller ikke ønsker de kommunale tilbud. De eksisterende tilbud i kommunerne synes i nogen udstrækning også at blive brugt af ressourcestærke borgere, der måske kunne mestre deres sygdom og leve sundt også uden hjælp fra kommunen. En del borgere med kronisk sygdom er velfungerende både fysisk og socialt og kan klare sig selv, eventuelt med hjælp fra egen læge. 11

12 Samtidig er der borgere med mange og måske også sammensatte problemer (sociale og beskæftigelsesmæssige, udover det egentligt sygdomsmæssige), hvoraf en del vil være ressourcesvage borgere eller del af ressourcesvage miljøer/familier. Kommunerne kan udnytte deres kendskab til borgerne og den heraf følgende mulighed for stratificering til tilbud ud fra ikke blot sværhedsgrad af sygdom, men også ud fra funktionsevne og sociale indikatorer. En sådan linje kan medvirke til at sikre, at tilbud gives til kronikere med særlige behov. Ved social stratificering til tilbuddene og dermed prioritering af indsatsen i retning af de ressourcesvage borgere har kommunerne måske mulighed for at sikre stor effekt af tilbuddene og samtidig bidrage til reduktion af den sociale ulighed i sundhed. Det anførte afspejler, hvordan udvidede kronikerindsatser i primærsektoren, i et samarbejde mellem kommuner og praktiserende læger, må være orienteret også mod sundhedsprofiler og population. Ingen af sundhedsaktørerne (sygehuse, praktiserende læger og kommuner) har i dag andet end hvert sit delbillede af omfang og karakter af kronisk sygdom. Sygehussystemet ser typisk kroniske patienter med akutte forværringer og de mest komplekse og sammensatte kroniske sygdomme, mens praksislægerne og kommunerne ser andele af kronisk syge borgere. Et samlet overblik over kronikergrupperne som helhed eksisterer ikke. Sammen kan kommuner og praktiserende læger arbejde populationsorienteret. Viden om kronisk sygdom og risikoprofiler for kronisk sygdom i lokalsamfundene er et helt afgørende grundlag for prioritering af indsatser herunder indsatser vedrørende eksempelvis tidlig opsporing samt identifikation af de borgere med kronisk sygdom eller med risiko for kronisk sygdom. 12