Projektbeskrivelse vedr. etablering af ambulant akutteam i N7, Frederikshavn

Transkript

1 Ansøgning om økonomisk tilskud fra satspuljen Projektbeskrivelse vedr. etablering af ambulant akutteam i N7, Frederikshavn 1. Lokalisation og organisatorisk forankring Projektet forankres i voksenpsykiatrien i Klinik Nord, Psykiatrien Region Nordjylland, i det åbne sengeafsnit N7, der er fysisk beliggende i Frederikshavn. På N7 varetages der udredning og behandling på hovedfunktionsniveau af borgere fra Frederikshavn og Læsø kommuner, hvilket svarer til et optageområde med et samlet befolkningsgrundlag på ca indbyggere. Sengeafsnittet N7 er normeret til 16 åbne sengepladser. Den ambulante funktion i området varetages af Psykiatrisk Ambulatorium, Frederikshavn. Akut indlæggelse foregår via Modtagelsen på lukket afsnit N6 i Klinik Nord i Brønderslev. Den daglige ledelse af projektet varetages af afsnitsledende sygeplejerske samt overlægen på N7. 2. Formål med projektet Udbygning af det nære, regionale psykiatriske behandlingstilbud i Frederikshavn medfører, at voksenpsykiatriske patienter, der udskrives fra indlæggelse i N7 kan modtage en udgående akut/subakut ambulant indsats i en midlertidig periode med formålet at: o Sikre stabilisering af patienter, der har været indlagt o Forebygge/undgå (gen)indlæggelse o Afkorte indlæggelsestiden o Sikre patientens fastholdelse/tilknytning til dagligdag og nærmiljø o Øge tilgængeligheden til psykiatrisk behandling for borgere i Frederikshavn Kommune Som følge af projektet, sker der en styrkelse af den psykiatriske behandlingsindsats i udskrivningsperioden, hvor patienten udsluses til eget hjem, herunder socialpsykiatrisk boform eller akutplads i regi af den kommunale socialpsykiatri. Det er vigtigt, og der er behov for styrkelse af indsatsen i udskrivningsfasen, idet undersøgelser viser, at risikoen for selvmord hos psykiatriske patienter er markant højere umiddelbart efter udskrivning. Med dette projekt skabes der mulighed for at styrke recovery ved at tilbyde patienter en intensiv subakut indsats i nærmiljøet gennem samarbejde med kommunen og skabe mulighed for, at patienten kan fastholdes i eventuelt uddannelsesforløb eller arbejde. Projektet vil endvidere understøtte den dynamiske organiserings- og arbejdsform Patientens Team, der aktuelt implementeres i Psykiatrien, Region Nordjylland med formålet at sikre et sammenhængende og effektivt patientforløb, ligesom projektet vil styrke samarbejdet mellem behandlingspsykiatrien og socialpsykiatrien i Frederikshavn Kommune. 3. Målgruppe 1

2 Projektets målgruppe er voksne almen psykiatriske patienter med komplekse problemstillinger i alderen år, herunder: Patienter med behov for en tæt opfølgning i en ambulant udslusningsperiode i en midlertidig/kortvarig periode efter indlæggelse på N7 for at opnå bedring og stabilisering af sygdommen og dermed afkorte eller undgå genindlæggelse. Patienter i ambulant gruppeforløb i N7, hvor der opstår en akut sygdomsforværring, der kan medføre genindlæggelse, hvilket vil medføre skift i relationen og kontinuiteten i behandlingsforløbet. 4. Projektets udgangspunkt I Psykiatrien, Region Nordjylland er der afprøvet og etableret modeller for interventionsteam. I perioden september 2012 til februar 2013 gennemførte Psykiatrien, Region Nordjylland et pilotprojekt med en psykiatrisk udrykningstjeneste i form af psykiatrisk bistand ved tvangsindlæggelser for borgere i Aalborg Kommune. Evalueringen af pilotprojektet viste, at kun få patienter kunne omfattes af projektet, men at de patienter, der fik tilbuddet samt medarbejdere og politi var tilfredse med ordningen. Videreførsel af indsatsen i hele eller dele af regionene indgår i forbindelse med budgetdrøftelserne 2015 i Region Nordjylland. Der er endvidere i Psykiatrien, Region Nordjylland etableret 3 opsøgende psykoseteam, der tilsammen dækker hele regionen samt et OPUS-team, der aktuelt dækker optageområdet for den voksenpsykiatriske Klinik Syd (kommunerne syd for Limfjorden). Herudover er der etableret et udgående team i Retspsykiatrien. Videreførelse af OPUS til at dække hele regionen indgår i budgetdrøftelserne for På baggrund af gode erfaringer med akutteam på Psykiatrisk Center Frederiksberg samt et igangværende forsøgsprojekt mellem behandlingspsykiatrien i Thisted og Thisted Kommune 1, hvor der ydes akut og intensiveret ambulant behandling i en midlertidig periode med formålet at reducere indlæggelsestiden og genindlæggelser, ønskes der afprøvet en model med akutteam i Frederikshavn. Med projektet udvides Thisted-modellen, idet der ved behov er mulighed for akutbesøg i patientens eget hjem alle døgnets timer. Som følge af øget pres på sengeafsnittet N7 i Frederikshavn, har der i en længere periode været overbelægning på sengeafsnittet, hvilket bl.a. kan begrundes med usikkerhed om, hvorvidt nogle patienter vil kunne klare sig i hjemmet uden daglig/tæt kontakt med behandlerne. Projektet giver mulighed for at afprøve en ambulant akut indsats i et geografisk yderkantsområde, hvor der udover en større by er stor geografisk spredning i befolkningen samt 65 km. fra Frederikshavn og 105 km. fra Skagen til Den Psykiatriske Skadestue på Aalborg Psykiatriske Sygehus. 5. Tilrettelæggelse af tilbuddet Akutteamet vil være kendetegnet ved let tilgængeligt i akutte situationer og funktionens indsats er baseret på høj faglig kvalitet. Akuttemaet kan yde en indsats samme dag eller senest dagen efter visitering. Indsatsen kan gives i op til 4 uger og i særlige tilfælde forlænges kortvarigt. 1 Jf. satspuljen , Puljen til styrkelse af den nære psykiatri. 2

3 Når patienten afsluttes fra akutteamet vil eventuel opfølgning ske der, hvor patienten er afsluttet/henvist til. Indsatsen retter sig mod både patienten og dennes private og/eller professionelle netværk. Hvis patienten herefter ikke er i stand til at klare sig selv med hjælp og støtte fra sit netværk, skal der findes anden løsning. Efter det tætte opfølgende behandlingsforløb kan patienten fortsætte i anden ambulant behandling i Psykiatrien, såfremt der er behov for det - ellers afsluttes patienten til videre behandling hos praktiserende læge. Patienten afsluttes ikke uden en plan for den videre indsats. Jf. afsnit 3 vil der som følge af projektet ske en styrkelse af følgende: Ansættelse af personaleressourcer i et akutteam, der fysisk tilknyttes det voksenpsykiatriske sengeafsnit N7 i Frederikshavn, hvormed personalet har mulighed for at få et godt kendskab til de patienter, der visiteres til akutteamet. Etablering af en akut/subakut udgående ambulant indsats for patienter, der udskrives og kan udsluses fra indlæggelse med formålet at forebygge genindlæggelse samt sikre stabilisering af patienter, der har været indlagt. Mulighed for kontakt til N7 hele døgnet og ved behov for besøg i patientens hjem alle døgnets timer Lette patientens overgang fra indlæggelse til eventuel ambulant behandling eller udskrivning til eget hjem uden fortsat behandling i den ambulante psykiatri. Styrkelse af samarbejdet mellem det private og det professionelle netværk, herunder o Vejledning og supervision fra behandlingspsykiatrien til netværket omkring patienten, herunder pårørende og relevante medarbejdere i socialpsykiatrien, hjemmepleje og Jobcenteret i Frederikshavn Kommune o Vidensdeling/brobygning mellem den psykiatriske og kommunale indsats, hvor akutteamet sammen med relevante netværksarbejdere fra det professionelle netværk eks. hjemmepleje, mentor, sagsbehandlere og støttekontaktpersoner opsøger patienten ved akut behov Der er mulighed for fleksibel og individuel tilrettelæggelse af indsatsen, idet akutteamet kan besøge patienten i eget hjem og skabe mulighed for at inddrage pårørende. Patienten kan desuden komme til ambulant samtale i N7 enten planlagt, akut eller sub-akut evt. sammen med pårørende. De patienter, der indgår i projektet, er i ambulant behandling og har dermed de samme rettigheder som øvrige ambulante patienter i behandlingspsykiatrien, herunder uvisiteret adgang til vurdering af en speciallæge i psykiatri ved henvendelse til Den Psykiatriske Skadestue i Aalborg Telepsykiatri For at sikre en styrkelse af den psykiatriske behandlingsindsats i udskrivningsperioden for patienter i yderkantsområder, vil der i projektperioden vurderes mulighed for afprøvning af mulighed for telepsykiatri for patienter på Læsø og i Skagensområdet Opgavevaretagelse Dag- og aftentimer Til varetagelse af indsatsen etableres der et akutteam, der består af psykiatrisk sundhedspersonale (sygeplejerske og/eller social- og sundhedsassistent), der fungerer i dag- og aftentid på hverdage. Herudover er der tilknyttet følgende ressourcer til akutteamet: Projektledelse, speciallæge, socialrådgiver, fysio, og ergoterapeut samt sekretær. 3

4 Akutteamet skal fungere som en selvstændig enhed med et tæt samarbejde med sengeafsnittet. Det forventes at akutteamet deltager i få relevante møder som en del af patientens team. Det kan være tværfaglige planlægningsmøder, udskrivningskonference etc. Den særlige udslusningsperiode kan gives i op til 4 uger og eventuelt forlænges kortvarigt. Patienter i målgruppen (jf. afsnit 4) har mulighed for at få udvidet støtte dagligt på hverdage indenfor tidsrummet kl Mødetiden for det udgående akutteam forventes at være dagligt på hverdage fra kl , med en vis fleksibilitet, da der i arbejdstiden skal være mulighed for at møde både det professionelle og private netværk omkring patienten. Patienter der er tilknyttet akuttemaet samt samarbejdspartnere tilbydes telefonisk rådgivning/vejledning og/eller kan træffe aftale om et subakut besøg dagen efter fra akutteamet. Der vil også være mulighed for en akut samtale i sengeafsnittet med fast personale. Weekend og nattetimer Patienter der er tilknyttet akutteamet har mulighed for at kontakte sengeafsnittet N7 i nattetimerne på alle ugens dage. Ved behov for akut indsats kan der iværksættes følgende: a) Patienten kommer ind til N7, hvor plejepersonalet kan tale med patienten og ved behov kan patienten vurderes af den lægelige forvagt, der har mulighed for at konferere med den lægelige bagvagt b) Personale kører ud til patienten i eget hjem (akut tilkaldevagt) Det er aftalt med Frederikshavn Kommune, at der ved projektets opstart kan indgås en samarbejdsaftale med henblik på, at patienter, der er tilknyttet akutteamet, hvor det vurderes relevant, i en afgrænset periode via visitationen kan visiteres til tryghedsbesøg. Visitationen vurderer om det er hjemmeplejen eller socialpsykiatrien, der leverer ydelsen. Akutteamets opgaver Akutteamet varetager følgende opgaver: Tilbyder akut vurdering og behandling uden ventetid på alle hverdage Overtager behandlingen, når der skønnes behov for en særlig akut indsats ved forvarsel om forværring af tilstanden Tilbyder en individuelt tilrettelagt indsats ud fra patientens behov, herunder støtte patienten i fastholdelse af behandlingen Behovsorienteret kontakt med patienten minimum én gang ugentligt eller hyppigere Deltager i afklaring af, hvilke behandlingstilbud og sociale tilbud, der er de rette for patienten, når patienten afsluttes, og sammen med patienten og dennes netværk at planlægge det videre forløb efter indsatsen i teamet Sikre inddragelse af patientens netværk i varetagelsen af kontakten til patienten Arbejder aktivt med at etablere og udvikle patientens netværk (familie, arbejds- og fritidskontakter m.v.) Arbejder målrettet med rehabilitering i patientens eget hjem. Sygeplejerskens/social- og sundhedsassistentens opgave/ansvar: Etablere kontakt til visiterede patienter under indlæggelsen og deltage i udskrivningsmøder Vurdere patientens fortsatte pleje- og behandlingsbehov og iværksætte initiativer, der afhjælper patientens problemstillinger i den kritiske periode efter udskrivelse fra N7 Suicidalrisikovurdering 4

5 Støtte og formidling via dialog og psykoedukation til patienten og dennes private netværk Kontakt til praktiserende læge, socialpsykiatri eller andre relevante foranstaltninger i Frederikshavn Kommune Supervision og faglig sparring til relevant personale i Frederikshavn Kommune Kontakt til speciallæge og socialrådgiver i N7, såfremt der skal findes nye pleje- og behandlingstiltag ud over det tilbud på 4 uger som det akutte mobilteam kan tilbyde Forebygge genindlæggelse Socialrådgiverens opgave/ansvar: Socialrådgiveren sikrer tæt opfølgning, hvor der er socialfaglige problemstillinger. Formålet er at patienten bliver velintegreret i det kommunale område, så den relevante indsats, der er igangsat kan videreføres og/eller afholde møde med relevant sagsbehandler. Det drejer sig primært om Jobcentrets afdelinger vedr. sygedagpenge, kontanthjælp, aktivering og Center for Unge, Familieafdelingen og Center for Social og Sundhedsmyndighed. Fysio- og ergoterapeutens opgaver: Fysioterapien har til formål at udrede og eventuelt behandle patientens kropslige problemstillinger, som kan være opstået på baggrund af psykisk lidelse, livshistorien og den aktuelle livssituation. Behandling kan være af støttende og afgrænsende karakter - men kan også have fokus rettet mod uhensigtsmæssige kropslige være- og reaktionsmåder og reaktionsmønstre. Ergoterapeutens opgave er at udrede og beskrive patientens aktuelle ADL-evne til at klare sig i eget hjem og omgivende samfund. Det ergoterapeutiske tilbud vil bestå af primært 4 kontakter enten hjemmebesøg eller aftaler på afsnittet bestående af en samtale, 2 x observationer af ADLevne samt opfølgende samtale med målsætning. Speciallægens opgave/ansvar: Speciallægen har behandlingsansvaret for patienten og udarbejder en behandlingsplan for forløbet. Patienter der er visiteret til akutteamet kan ved behov blive vurderet af en læge hele døgnet. Medarbejderne i akutteamet kan i dagtiden på hverdage kontakte den behandlingsansvarlige speciallæge i N7, mens den vagthavende læge kan kontaktes udenfor almindelig åbningstid (kl samt i weekender). Kontakten til vagthavende læge foregår telefonisk eller via videokonference. Den vagthavende læge har mulighed for kontakt til bagvagten. 6. Visitation Visitationen til akutteamet foretages af psykiatrisk speciallæge. Der er følgende visitationskriterier: Patienter med en almenvoksenpsykiatrisk problemstilling Patienter, der er stabiliseret under indlæggelse og vurderes at profitere af en intensiveret ambulant indsats for at hindre, at der opstår akutte situationer og sygdomsforværring. Patienter med behov for opfølgning som følge af øget suidalrisiko Patienter i ambulant gruppeforløb i N7, hvor der opstår en akut sygdomsforværring der kan medføre genindlæggelse Det skal kunne afklares indenfor ca. 4 uger, hvilken fortsat hjælp patienten skal modtage efter udskrivning/endelig udslusning. 7. Personaleressourcer Ved etablering af projektet, er det behov for følgende personaleressourcer: 5

6 Projektledelse svarende til ca. 3 timer ugentligt 2,00 sygeplejerske/ social- og sundhedsassistent Speciallægeressourcer svarende til ca. 3 timer ugentligt Socialrådgiverressourcer svarende til ca. 3 timer ugentligt Fysioterapiressourcer svarende til ca. 1½ timer ugentligt Ergoterapiressourcer svarende til ca. 2 timer ugentligt Lægesekretærressourcer svarende til ca. 10 timer ugentligt 8. Samarbejdspartnere Der vil i projektet være samarbejde med følgende parter: Andre psykiatriske tilbud (ambulante og stationære funktioner på hovedfunktions- og regionsfunktionsniveau) Tværfaglig personalegruppe i N7 Patientens private netværk Den kommunale socialpsykiatri, herunder støttekontaktpersoner og medarbejdere tilknyttet boformer og de kommunale aflastnings-/akutpladser m.v. Kommunale sagsbehandlere Praktiserende læger Relevante uddannelsesinstitutioner Relevante arbejdsgivere Somatiske sygehusafdelinger Samarbejdet mellem N7 og Frederikshavn Kommune forventes at have følgende effekt: Udbygning af samarbejdet med Socialenheden herunder socialpsykiatrien (via støtte og vejledning fra akutteamet til kommunale støttekontaktpersoner) Styrkelse af samarbejdet vedr. patienter, der er sygemeldte fra job og uddannelse - Jobcentret (sygedagpenge, kontanthjælp) og Ungeenheden i Frederikshavn Kommune Øget samarbejde med sagsbehandlere, der varetager ressourceforløb (Jobcentret). Klar retningslinje vedr. visitationen til akutbolig/midlertidig bolig i socialpsykiatrien 9. Projektets mål og succeskriterier Som tidligere nævnt, et det overordnede formål med projektet at udbygge det nære, regionale behandlingstilbud i Frederikshavn således, at voksenpsykiatriske patienter, der udskrives fra indlæggelse i N7 kan modtage en intensiveret ambulant indsats i en udslusningsperiode med formålet at forebygge sygdomsforværring og (gen)indlæggelse samt sikre stabilisering af patienter, der har været indlagt. Målet med projektet er: Skabe øget tilgængelighed til psykiatrien for patienter, pårørende og fagprofessionelle Medvirke til at patienter og pårørende får en positiv oplevelse af udskrivningsforløbet Tæt opfølgning og subakut behandling til forventeligt ca. 100 patienter årligt (ca. halvdelen af det antal patienter, der årligt udskrives fra N7) svarende til forventeligt ca besøg årligt. Reducering af den gennemsnitlige indlæggelsestid i N7. I 2013 var den gennemsnitlige indlæggelsestid 34 dage. Det samlede antal akutte genindlæggelser (indenfor 30 dage) for patienter fra Frederikshavn og Læsø Kommune holdes stabilt eller reduceres i løbet af projektperioden. I 6

7 2013 var der 57 akutte genindlæggelser svarende til 17 % af alle indlæggelser i Klinik Nord for patienter fra Frederikshavn og Læsø Kommuner. 10. Dokumentation af indsatsen Aktiviteten i projektet dokumenteres via løbende registrering i og udtræk fra Psykiatriens patientregistreringssystem. De kvalitative mål i projektet vil blive vurderet på baggrund af en spørgeskemaundersøgelse blandt patienter indenfor målgruppen samt pårørende. Der vil i projektperioden ske en dokumentation af anvendelsen af akutteamet ved registrering af følgende: - Antal indskrivninger - Antal afslutninger - Indskrivningsperioden - Antal ambulante besøg - Antallet af genindlæggelser Den elektroniske kommunikation mellem socialpsykiatrien og behandlingspsykiatrien understøttes via tværsektorielle meddelelser (TSM) som foregår mellem omsorgssystemet i Frederikshavn Kommune og behandlingspsykiatrien, herunder N7. Ved projektets opstart vil der blive nedsat en styregruppe for projektet med repræsentanter fra Klinik Nord, herunder N7, relevante afdelinger/områder i Frederikshavn Kommune samt mulighed for ad hoc deltagelse af relevant bruger- og pårørendeforening. Styregruppen mødes 2 gange årligt med formålet at følge, formidle, koordinere og implementere indsatsen i projektet, herunder løbende opfølgning på aktiviteten i projektet. 11. Projektets forankring efter projektperiodens ophør Psykiatrien, Region Nordjylland vil følge erfaringerne, herunder anvendelse af telepsykiatri og tilkaldevagt med henblik på vurdering af, hvordan projektet kan/skal videreføres efter projektperiodens ophør og indgå i budgetforhandlinger. 7