REHABILITERINGSFORLØB GRUNDLAGET FOR DET FAGLIGE ARBEJDE I ÆHF

Transkript

1 REHABILITERINGSFORLØB GRUNDLAGET FOR DET FAGLIGE ARBEJDE I ÆHF

2 INDHOLD SIDE 4 SIDE 5 SIDE 7 INDLEDNING DE 10 BUD FORMÅLET MED REHABILITERINGSFORLØBENE SIDE 12 SIDE 13 REHABILITERINGSFORLØBETS FIRE FASER REHABILITERINGSINDSATSER, METODER OG MÅL ÆNDRES LØBENDE I TAKT MED BORGERENS UDVIKLING SIDE 8 SIDE 9 SIDE 10 MÅLET MED ET REHABILITERINGSFORLØB SAMARBEJDET MED BORGEREN ER DET CENTRALE SAMARBEJDE MED BORGEREN UD FRA MESTRING AF REHABILITERINGSFORLØBET SIDE 14 SIDE 16 SIDE 18 SIDE 21 SIDE 22 NØDVENDIG UDREDNING HELHEDSORIENTERET FAGLIG/ TVÆRFAGLIG UDREDNING PLAN INDSATS EVALUERING SIDE 23 AFSLUTNING SIDE 24 DE 12 REHABILITERINGSFORLØB SIDE 26 INDSATSDIAGRAM SOM DÆKKER INDSATSER FOR ALLE REHABILITERINGSFORLØB Ældre- og Handicapforvaltningen Marts

3 HVIS DU VIL BYGGE ET SKIB, SKAL DU IKKE KALDE FOLK SAMMEN FOR AT TILVEJEBRINGE TØMMER ELLER TILVIRKE REDSKABER. DU SKAL IKKE UDDELEGERE OPGAVER TIL DEM ELLER FORDELE ARBEJDET, MEN DU SKAL VÆKKE DERES LÆNGSEL EFTER DET STORE ÅBNE HAV. (Antoine de Saint-Exupery ) 3

4 INDLEDNING Ældre- og Handicapudvalget i Odense Kommune har besluttet, at rehabilitering skal være grundlaget for samarbejdet med alle borgere, der henvender sig til ÆHF. Rehabilitering er beskrevet i Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet ( der giver den teoretiske baggrund for rehabilitering og definerer rehabilitering som vist i boksen nederst på siden. Rehabiliteringsforløbene vil naturligvis variere afhængig af: den enkelte borgers nedsatte funktionsevne om borgerens situation er overskuelig eller sammensat om borgeren selv kan styre sit rehabiliteringsforløb Forløbene i ÆHF skal altid følge lovgivningen og følge De 10 bud, der beskrives mere detaljeret på næste side. Denne folder beskriver grundlaget for arbejdet med rehabilitering i ÆHF. Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og medarbejdere. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. 4

5 DE 10 BUD 1. Efterspørg og følg altid borgerens meninger og vurderinger. 2. Sørg for, at kommunikationen med borgeren er optimal og giv borgeren den rådgivning, som han/hun ønsker og har brug for, herunder kontaktmuligheder døgnet rundt. 3. Udred, beskriv og vurder borgerens situation i samarbejde med borgeren og evt. andre specialister. Herunder indgår aspekter som sundhed, aktivitet, deltagelse, relationer, netværk og omsorg samt borgerens (og eventuelt netværkets) belastning og ressourcer psykisk, fysisk og socialt. 4. Udarbejd i samarbejde med borgeren en plan, hvor borgerens håb/drømme er det retningsgivende mål (borgerens mål), og hvor delmålene og tilhørende konkrete indsatser angiver, hvad der skal til for at nå drømmen. 5. Iværksæt indsatser beskrevet i planen. Indsatserne koordineres med kolleger i et tværfagligt samarbejde og med borgeren. Borgeren styrer forløbet i den udstrækning, han/hun kan og/eller ønsker det. 6. Evaluer, juster og tilpas plan og indsatser undervejs i overensstemmelse med borgerens ønsker, vurderinger og situation. 7. Sørg hele tiden for, at borgeren er tryg, oplever meningsfuldhed, har forståelse og overblik over rehabiliteringsforløbet og føler sig som en velinformeret samarbejdspartner. 8. Evaluer møder, delmål og indsatser sammen med borgeren undervejs i rehabiliteringsforløbet. 9. Følg op på borgerens retningsgivende mål og delmål. Afslut forløbet i samarbejde med borgeren. 10. Brug evalueringen til at forbedre og justere den enkelte borgers forløb samt udviklingen af rehabiliteringsforløbene som helhed. 5

6 6

7 FORMÅLET MED REHABILITERINGSFORLØBENE Rehabilitering som helhed, samt hver eneste indsats og metode i rehabiliteringsforløbet, skal sigte mod at bevare, genskabe og udvikle borgerens inklusion i samfundet (følelsen af at være en ligeværdig og respekteret samfundsborger) ved: Oplevelse af selvstændighed og frihed Sikkerhed Tryghed Udførelse af aktiviteter Social deltagelse Dagligdagens roller Håb om et godt liv Mestring af hverdagslivet Mulighed for at forebygge social isolation Mulighed for at forebygge tab af sundhed og helbred Medarbejdere i rehabiliteringsforløbene skal altid spørge borgeren og sig selv, om den aktuelle indsats, og måden den tilrettelægges på, medvirker til ovenstående. Mestring af eget rehabiliteringsforløb Borgeren er bevidst om egne behov og kan gøre rede for dem. Kan selv kontakte de rette samarbejdspartnere, planlægge og koordinere. Nedsat mestring af eget rehabiliteringsforløb Borgeren har vanskeligt ved at erkende egne behov og gøre rede for dem. Borgeren har vanskeligt ved at kontakte de rette samarbejdspartnere, planlægge og koordinere. 7

8 MÅLET MED ET REHABILITERINGS FORLØB Målet med et rehabiliteringsforløb er for borgeren at komme tilbage til det liv, som er hans/hendes ved at kunne anvende meningsfulde mestringsstrategier for sit nye liv. Målet for kommunen er, at borgeren bliver så selvstændig som mulig med mindst mulig behov for støtte. Medarbejdere i rehabiliteringsforløbene skal altid spørge borgeren og sig selv, om den aktuelle indsats og måden, den tilrettelægges på, medvirker til dette. Selvstændig Selvstændig betyder, at borgeren selv har kontrol over sin hverdag, selv kan beslutte hvornår, i hvilket omfang og hvordan han/hun vil udføre sine aktiviteter. 8

9 SAMARBEJDET MED BORGEREN ER DET CENTRALE Grundlæggende for hele rehabiliteringsforløbet, samt for alle metoder og samarbejdsformer, er, at borgeren og borgerens netværk føler, at deres synspunkter anerkendes og respekteres, samt at deres drømme, håb og motivation bevares, og at deres forståelse af et meningsfuldt liv og sammenhæng i dagligdagen er ledesnor for rehabiliteringen. Dette opnås ved at: 1. Der kan kommunikeres med borgeren (evt. ved udredning af borgerens kommunikationsmuligheder via specialist på kommunikationsområdet), og at der kommunikeres på borgerens præmisser både med hensyn til dialog, information og dagligt samarbejde i forhold til form, omfang, indhold, rammer og evaluering af samtaler og forløb. 2. Skabe tryghed og tillid hos borgeren og støtte ham/hende i at nå sit mål. Dette opnås bl.a. ved forventningsafstemning og en fordomsfri, fleksibel og individuel tilgang til borgerens situation. 3. Borgeren modtager den nødvendige rådgivning til at foretage valg og prioriteringer i forhold til sin rehabiliteringsproces. 4. Der sammen med borgeren udarbejdes en helhedsorienteret plan med borgerens retningsgivende mål og delmål samt tidsrammer for de enkelte mål. 5. Borgeren kan overskue forløbet og se fremgang, når der evalueres på tid og mål, således, at planen løbende kan justeres, så den altid er i harmoni med borgerens ønsker og behov. 6. Der samarbejdes om borgerens mål, og at borgeren selv styrer så meget som muligt også med hensyn til planlægning, indsatser, evalueringer m.m. set i relation til egne ønsker og ressourcer. 7. Borger og involverede medarbejdere koordinerer indsatserne, så rehabiliteringsforløbet opleves sammenhængende og meningsfuldt for borgeren. Derfor koordineres der også mellem forskellige medarbejderes indsatser, internt mellem forvaltningens afdelinger og i samarbejdet med andre forvaltninger eller sektorer. 8. Medarbejderne har forståelse for, at der er en positiv og gensidig respektfuld relation mellem borger og medarbejder; dette er grundlæggende for, at der opnås et optimalt resultat. Medarbejderne i rehabiliteringsforløbene skal altid spørge sig selv og borgeren, om rehabiliteringsindsatserne og metoderne er i overensstemmelse med borgerens ønsker og prioriteringer, og om borgeren oplever at have fået fyldestgørende information om muligheder, indsatser, planer og tidsrammer samt metoder. 9

10 10 SAMARBEJDE MED BORGEREN UD FRA MESTRING AF REHABILITERINGSFORLØBET

11 ESSENTIELLE OPMÆRKSOMHEDSPUNKTER Samarbejdet med borgeren afhænger af borgerens evne til at mestre rehabiliteringsforløbet. SAMARBEJDE MED BORGERE, DER KAN STYRE/MESTRE DERES REHABILITERINGSFORLØB Karakteristika: Borgeren skal have nødvendig rådgivning og/eller undervisning og handler selv på baggrund af denne. Borgeren involverer selv de pårørende. Borgeren modtager navn og kontaktoplysninger på den centrale fagperson. Borgeren og fagpersonen planlægger løbende udredning. Borgeren koordinerer det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde. Borgeren kan midlertidigt have behov for støtte til overblik over sin situation (f.eks. i stress- og krisesituationer). Central fagperson: En central fagperson udpeges i de rehabiliteringsforløb, hvor borgeren selv kan styre/mestre sit forløb. Den centrale fagperson har sammen med borgeren ansvaret for gennemførsel af de fire faser i rehabiliteringsforløbet. Den centrale fagperson er en medarbejder fra det tværfaglige team for den aktuelle målgruppe. SAMARBEJDE MED BORGERE, DER HAR NEDSAT MESTRING AF DERES REHABILITERINGSFORLØB Karakteristika: Medarbejderne har selvstændigt ansvar for koordinering af egne aktiviteter i forhold til det samlede rehabiliteringsforløb. Medarbejderne skal være opmærksomme på, at der for borgeren og eventuelt netværk er den rette belastning i dagligdagen. Medarbejderne støtter borgeren i at bevare kontakt til netværket og bevare social deltagelse samt undgå isolation. Koordinator: Borgeren, der har vanskeligt ved selv at styre sit rehabiliteringsforløb, har brug for koordination. Koordinering er en indsats, der i det omfang, det er nødvendigt, gives til borgeren med henblik på, at borgeren kan styre og koordinere sit eget rehabiliteringsforløb. Koordinatoren, som er en fagperson, der har kompe tencer inden for borgerens problemstillinger, koordinerer de samlede aktiviteter i faserne udredning, plan, indsats og evalueringer uden at overtage funktioner, som borgeren eller de pårørende ønsker at klare selv. Koordinatoren er en medarbejder fra det tværfaglige team for den aktuelle målgruppe. 11

12 REHABILITERINGSFORLØBETS FIRE FASER Afslutning/nyt forløb Evaluering Udredning Nødvendig udredning Indsats Plan 12

13 REHABILITERINGSINDSATSER, METODER OG MÅL ÆNDRES LØBENDE I TAKT MED BORGERENS UDVIKLING Modellen på side 12 viser et rehabiliteringsforløb. Det starter med udredning med henblik på løsning af presserende behov, som går over i mere helhedsorienteret faglig/tværfaglig udredning, der foretages sammen med iværksættelsen af de tidlige indsatser og fortsætter løbende i planlægning, indsatser og evaluering. Modellen viser en overlapning mellem de forskellige faser i rehabiliteringsforløbet. Dette angiver dels, at de enkelte faser ikke er afgrænsede men altid mere eller mindre overlappende, og dels at forløbet med udredning, plan, indsatser og evaluering kan være en gentaget cirkulær proces, indtil borgerens endelige retningsgivende mål (borgerens mål) er nået. De enkelte faser i rehabiliteringsforløbet beskrives kort i det følgende. 13

14 NØDVENDIG UDREDNING FORMÅL ESSENTIELLE OPMÆRKSOMHEDSPUNKTER At borgeren kommer til orde om sin situation, sine ønsker og aktuelle behov At iværksætte nødvendige indsatser, så borgeren oplever succes, fordi hans/hendes presserende ønsker/behov varetages hurtigt. Nødvendig udredning er den udredning, der foretages i første møde med borgeren. Udredningen foretages enten af en rehabiliteringsrådgiver, en central fagperson eller en koordinator. Samtalen har fokus på borgerens oplevelse af sin situation og presserende behov. Nødvendig udredning indeholder, som ordet siger, den udredning, som er nødvendig, og som danner grundlaget for samarbejdsprocessen mellem borger, evt. netværk og medarbejdere. Her beskrives de essentielle opmærksomhedspunkter i den nødvendige udredning. 1. Kommunikation Formålet er, at vi kan kommunikere med borgeren, da det er en forudsætning for rehabilitering. Eventuelle kommunikative funktionsnedsættelser afhjælpes. Kommunikationsformer og metoder aftales mellem borger/netværk og koordinator/central medarbejder. 2. SF-12 Formålet er at give et overblik over borgerens oplevelse af sin samlede situation (fysisk, psykisk, socialt). SF-12 er et væsentligt udredningsværkstøj, der efterfølges af dialog med borgeren. SF-12 spørgeskema om selvvurderet helbredstilstand gennemføres. I den efterfølgende samtale følges der op på borgerens svar i SF Årsag til henvendelsen Formålet er at afklare årsagen til, at borgeren henvender sig, og hvad der er på spil for borgeren. 14 Hvad ligger til grund for henvendelsen og bor-

15 RESULTATET gerens aktuelle situation? (hændelse, diagnose, langsomt tab af funktion osv.). Hvor er borgeren henvist fra? (F.eks. sygehus, anden forvaltning, læge, netværk eller har selv henvendt sig). 4. Borgerens mål (retningsgivende mål) Formålet med, at borgeren selv formulerer sit retningsgivende mål, er, at borgeren er motiveret og engageret i sit eget rehabiliteringsforløb. Resultatet af nødvendig udredning er en hurtig varetagelse af borgerens højst prioriterede og aktuelle behov, så passivitet, frustration og nederlagsfølelse hos borgeren undgås, og at kommunen fra start mindsker ressourceforbruget ved at handle hurtigt og relevant i forhold til borgerens situation uden indkaldelse af en større visitationsgruppe eller mange møder. Det retningsgivende mål afspejler borgerens håb/ drøm/ønske for fremtiden. 5. Samarbejde med borgerens netværk Formålet er at afklare, om der er netværk, og hvordan borgeren ønsker, at det skal inddrages. 6. Borgerens behov for rådgivning Formålet er, at borgeren får den rådgivning, som borgeren ønsker, og som vurderes faglig nødvendig. Rådgivningen gives i den form, som er relevant for den aktuelle borger. 7. Evaluering af samarbejdet/ samtalen Formålet med at efterspørge borgerens vurdering af det første møde er, at denne viden kan bruges i det videre forløb. Hvordan oplevede du dette møde? I hvilken grad har det hjulpet dig? 15

16 HELHEDSORIENTERET FAGLIG/TVÆRFAGLIG UDREDNING FORMÅL Formålet er at få et fagligt overblik over, hvad der er på spil, så den rigtige indsats i forhold til borgerens ressourcer og behov iværksættes. Denne faglige/tværfaglige udredning er løbende, grundig og helhedsorienteret og er en fortsættelse af den nødvendige udredning. Den helhedsorienterede faglige/tværfaglige udredning foregår som et samarbejde mellem borgeren, evt. netværk og involverede medarbejdere. Borgerens helbred, daglige aktiviteter og nærmiljø er i fokus. Begrebsrammen i ICF anvendes til at sikre helheden og dokumentation. ESSENTIELLE OPMÆRKSOMHEDSPUNKTER Her beskrives de essentielle opmærksomhedspunkter i den helhedsorienterede faglige/tværfaglige udredning. 1. Borgerens kommunikationsevner Udredning af: Kommunikations- og rådgivningsformer, indhold og omfang Helbred og sundhedsmæssige forhold Udredning af: Det aktuelle sygdomsforløb. Problemer med kroppens funktioner. Sorg, krise, smerte, træthed mm. og KRAMS (kost, rygning, alkohol, motion, sociale forhold). Behandling og kontakter med sundhedsvæsenet. 3. Borgerens aktiviteter i hverdagslivet udredes Udredning af: Prioriterede aktiviteter i dagligdagen. Livshistorie og ressourcer, som har betydning for den aktuelle situation. 4. Deltagelsesaspekter Udredning af: Ensomhed og isolation. Interesser og hobbyer. Netværkets betydning og samarbejdet med dette. Deltagelse i civilsamfund. Fysisk, psykisk og social belastning, som kan hindre borgerens deltagelse. Hos en borger, som stadig har tilknytning til uddannelse eller arbejdsmarked, skal der være en tidlig inddragelse af arbejdspladsen eller uddannelsesinstitutionen. Hos en borger, der er uden for arbejdsmarkedet, skal der være fokus på fastholdelse af fritidsaktiviteter og socialt liv.

17 5. Omgivelser Udredning af: Boligens egnethed ift. situationen. Nærmiljøets muligheder. Netværkets betydning og rolle. 6. Mestring og behov for koordination Udredning af: Borgerens tidligere, nuværende og fremtidige mestringsstrategier. 7. Faglig analyse og konklusion i samarbejde med borgeren Medarbejdernes samlede, faglige vurdering på baggrund af udredningen. 8. Rådgivning Borgeren får den rådgivning, som han/hun ønsker, og som vurderes faglig nødvendig. Rådgivningen gives i den form, som er relevant for den aktuelle borger. RESULTATET Resultat af den helhedsorienterede faglige/tværfaglige udredning er, at borgeren oplever sig hørt, set og forstået som en ligeværdig samarbejdspartner, og at borgerens ressourcer og ønsker anerkendes og anvendes i den videre planlægning af rehabiliteringsforløbet. Resultatet skal også være, at borgeren har tillid til, at rehabiliteringsprocessen bliver meningsfuld, forståelig og overskuelig, og at borgeren derfor også er motiveret og fuld af håb. Desuden er udredningens resultat, at kommunen får et dækkende grundlag til at igangsætte en målrettet og relevant rehabiliteringsproces, der rummer de nødvendige indsatser, som kan give et optimalt resultat og minimere fejltagelser og unødvendig ressourceforbrug. 9. Samlede evaluering af mødet Er det hjælpsomt for borgeren? Kan noget gøres på en bedre måde? 17

18 PLAN FORMÅL ESSENTIELLE OPMÆRKSOMHEDSPUNKTER Planen tager afsæt i udredningens analyse og konklusion og sigter mod borgerens retningsgivende mål (borgerens mål). Planen indeholder delmål, indsatser, tidsramme og ansvarlig medarbejder for de enkelte indsatser. Planen skal understøtte, at borgeren oplever rehabiliteringsforløbet som: Sammenhængende, koordineret, forståeligt og meningsfuldt. Planen skal give både borgeren og de involverede medarbejdere overblik over det samlede rehabiliteringsforløb. Her beskrives de essentielle op mærksomhedspunkter ved udarbejdelsen af planen. 1. Retningsgivende mål (borgerens mål) Skaber energi og motivation i forhold til fremtiden. Det retningsgivende mål (borgerens mål) deles op i konkrete delmål med tidrammer, så der kan resultatevalueres. 2. Indsatser Beskrivelse af de enkelte indsatser tidsmæssigt og indholdsmæssigt, herunder ansvarsfordeling fx i forhold til indsats fra borgeren, netværk og medarbejdere. Hvem gør hvad - hvornår? Beskrivelse af justering og koordinering af de forskellige indsatser (hvornår og hvordan). Herunder evt. supervision/støtte til netværk, beskrivelse af indsatser herunder også forebyggelse eller yderligere udredning. 18

19 3. Samarbejde Beskrivelse af hvilke faggrupper, der samarbejder i rehabiliteringsforløbet. Deres specifikke indsatser og aktiviteter. Angivelse af brug af nærmiljøet, velfærdsteknologiske løsninger og civilsamfundet. 4. Fremtid Planen bør indeholde indsatser, som skal medtænke prognose og fremtidsperspektiver. 5. Evaluering Planen indeholder en oversigt over og tidsrammer for evaluering af rehabiliteringsforløbet. Planlægningsarbejdet afsluttes med, at borgeren/ netværk bedes udtrykke deres oplevelse af deltagelse i planlægningen. RESULTATET Resultat af udarbejdelsen af en plan skal være, at alle involverede personer i rehabiliteringsforløbet kan arbejde koordineret mod samme retningsgivende mål (borgerens mål) og konkrete delmål inden for fælles kendte tidsrammer, så fremgang hele tiden kan måles, og så forløbet bevidst justeres, så ressourcer bruges optimalt og unyttige indsatser afsluttes hurtigt. Resultatet er også, at borgeren oplever, at det er hans/hendes plan, som er meningsfuld, overskuelig og forståelig. Spørg borgeren om dette. 19

20 20

21 INDSATS FORMÅL I denne fase arbejder de involverede fagpersoner koordineret sammen mod borgerens retningsgivende mål (borgerens mål). Indsatserne skal gennemføres på en måde, så borgerens mestringsstrategier understøttes dvs. i dialog og med lydhørhed og accept for borgerens synspunkter og holdninger. ESSENTIELLE OPMÆRKSOMHEDSPUNKTER Her beskrives de essentielle opmærksomhedspunkter i forbindelse med gennemførelsen af indsatserne. Der samarbejdes med borger og netværk i alle beslutninger. Medarbejderne følger planen, og indsatserne vurderes løbende ift. borgerens situation og mål for at skabe bedst mulig effekt. Ved vedvarende ændringer i indsatserne tilpasses planen. Den måde, indsatserne udføres på, tilpasses løbende borgerens situation - både ved udvikling i positiv og negativ retning. Borgerens og netværkets behov for rådgivning/ viden vurderes løbende. Måden, rådgivningen gives på, tilpasses den enkelte borger. Borgerens helbreds- og sundhedstilstand vurderes løbende med henblik på forebyggelse. Der skal løbende være fokus på koordination mellem alle involverede parter i udførelsen af indsatserne. For at kvalitetssikre og justere indsatserne undervejs spørges borgeren ved hvert møde, om borgerens vurdering af forløbet/mødet. RESULTATET Resultatet af indsatsen for borger og kommune er, at borgeren trods sin funktionsevnenedsættelse oplever at være selvstændig og i kontrol over, det der sker i rehabiliteringsforløbet. At borgeren oplever, at kommunen er fleksibel og hurtigt handlende og anser borgeren som en ligeværdig samarbejdspartner. 21

22 EVALUERING FORMÅL Formålet med evaluering er: At måle effekt af rehabiliteringsforløbet for borgeren og brug af ressourcer. Løbende at kunne udvikle og justere rehabiliteringsindsatsen. ESSENTIELLE OPMÆRKSOMHEDSPUNKTER Her beskrives de essentielle opmærksomhedspunkter i evalueringen af borgerens mål og delmål. SF-12 Udføres som ved den nødvendige udredning. Evalueringen med SF-12 kan bidrage til at vurdere forandring efter et rehabiliteringsforløb. Målopfyldelse I hvilket omfang oplever borgeren, at det retningsgivende mål (borgerens mål) er nået? I hvilket omfang oplever borgeren at have nået sine delmål? Borgerens oplevelse I hvilket omfang oplever borgeren at have deltaget i beslutninger, planlægning og udførelse af rehabiliteringsprocessen? Samarbejde I hvilket omfang oplever borger og netværk sig hørt og inddraget? Fremtid I hvilket omfang føler borgeren sig tryg og rolig ved at gå sin fremtid i møde? Ressourcer Hvor mange timer og indsatstyper er der brugt til rehabiliteringsforløbet? Hvilke faggrupper har været involveret? I hvor stort omfang er civilsamfundet blevet inddraget? RESULTATET Resultatet af evalueringen er at sikre en individuel god rehabiliteringsproces for den enkelte borger og samtidig give kommunen mulighed for at indsamle data og erfaringer, der som helhed kan forbedre rehabiliteringsforløbene. Evalueringen skal således bidrage til både udvikling af mestring hos borgeren, kompetenceudvikling hos de involverede fagpersoner og kvalitetsudvikling af forvaltningens rehabiliteringsforløb og indsatser som helhed, samt levere logistiske data til ressourceoptimering. 22

23 AFSLUTNING Hvis borgeren har nået sine mål, situationen er stabil, og vedkommende ikke oplever at have brug for yderligere indsatser, afsluttes forløbet. Resultatet af afslutning er en borger, der føler sig hjemme i sit liv, og som kan mestre hverdagen og føler sig inkluderet i samfundet. Resultatet for kommunen er en borger, der i så stort et omfang som muligt kan fungere selvstændigt og dermed bruger de minimalt nødvendige ressourcer. Desuden har kommunen data, der kan optimere rehabiliteringsforløbene yderligere og sikre nødvendig udvikling og innovation både for borger og kommune. 23

24 DE 12 REHABILITERINGSFORLØB Overskueligt forløb Sammensat forløb Forløb fysisk funktions nedsættelse vedvarer Ingen mentale funktions nedsættelser, mestring af eget rehabiliteringsforløb Borgeren har alene fysiske funktionsnedsættelser og kan selv mestre sit rehabiliteringsforløb. Målgrupper De 12 rehabiliteringsforløb Forløb fysisk funktions nedsættelse ophører Overskueligt forløb Sammensat forløb 24

25 Overskueligt forløb Sammensat forløb Overskueligt forløb Sammensat forløb Forløb medfødt hjerneskade Forløb erhvervet hjerneskade Funktionsnedsættelser inden for bl.a. tænkning, intellektuelle og følelsesmæssige funktioner Mentale funktions nedsættelser, nedsat mestring af eget rehabiliteringsforløb Borgeren kan have svært ved at bevare kontrollen og oplever ofte ikke sammenhæng i sit hverdagsliv. Borgeren kan have både fysiske, intellektuelle, sociale og/eller mentale funktionsnedsættelser. Forløb vedvarende sygdomsudvikling Overskueligt forløb Sammensat forløb Forløb sindslidelse Overskueligt forløb Sammensat forløb 25

26 INDSATSDIAGRAM SOM DÆKKER INDSATSER FOR ALLE REHABILITERINGSFORLØB Tilpasse: Kommunikationsformer og -medier, så de bliver let tilgængelige og lette at bruge. Boligen Fysiske og sociale omgivelser i lokalmiljøet Skabe: Håb, energi og motivation Håb, energi og motivation skabes blandt andet gennem gode relationer, værdsættelse, anerkendelse, positive forventninger og stimulerende omgivelser. Styrke og udvikle: Borgerens egne mestringsstrategier Borgerens nyorienterings- og tilpasningsstrategier Borgerens ejerskab til mål og plan Borgerens sociale ressourcer og netværk Borgerens mulighed for at skabe en passende belastningsbalance i sin hverdag. Tryghed og sikkerhed Tilpasse omgivelserne Styrke og udvikle mestringsrate Skabe energi, håb, motivation Indsats ÆHF rehabiliterin 26 Kompenserende støtte: Personlig pleje Mad og måltid Praktiske opgaver Pædagogisk støtte Hjælpemidler/ velfærdsteknologi Transport Boligtilbud Boligindretning Aktivitets-, samværs- og værkstedstilbud Madlevering Ledsagelse Økonomi Kompenserende støtte til hverdagslivet inden for hjem, fritid, arbejde og uddannelse Forebyggelse Forebygge: Livsstilsygdomme Tab af hverdagsaktiviteter Isolation og ensomhed Forværring af sygdom og funktionsevne Bivirkninger af medicineringen Over- og undervægt og mangeltilstande Overbelastning og understimulering psykisk og socialt Immobilisering og inaktivitet Tab af roller: familier, uddannelse, arbejde og fritid Observation for KRAMS-faktorer Overforbrug af alkohol, stoffer etc.

27 Individuelt tilpasset rådgivning til borger og eventuelt netværk om: Sundhed, symptomer, sygdom, behandling, prognose og fremtid. Indsatser inden for kroppens funktioner, aktivitet, deltagelse og omgivelser. Indsatser i sundhedsvæsenet, civilsamfundet og i kommunalt regi. Kommunalt serviceniveau. Kommunale arbejdsgange/procedurer Selvhjælpskurser og patientuddannelse er i s gsforløb Rådgivning Bevare kroppens funktioner Koordinering af rehabiliteringsprocessen Skabe træningsmuligheder Koordinering: Kompetent samordning af de faglige indsatser, både indholdsmæssigt og tidsmæssigt, i forhold til det overordnede rehabiliteringsmål, og både internt i kommunen, på tværs af forvaltninger og på tværs af sektorer med henblik på sikring af borgerens bio psyko - sociale udviklingsbehov. Skabe mulighed for at træne og udvikle: Hverdagsaktiviteter o Personlig pleje o Praktiske opgaver Kroppens funktioner Mentale/psykiske/kognitive funktioner Kommunikation Deltagelsesaspekter/ socialt liv Bevare: Mentale funktioner Bevægeapparatet Respiration/cirkulation Hud og slimhinder Ernæring Udskillelse af affaldsstoffer Sanser og smerter Seksualitet Søvn og hvile Medicinadministration Psykosocial støtte Palliation 27

28