Udvikling af systematiske rehabiliteringsforløb i Odense kommune, ÆHF

Transkript

1 Udvikling af systematiske rehabiliteringsforløb i Odense kommune, ÆHF Rehabiliteringskonference 30. oktober 2013 på Nyborg Strand V. Specialkonsulent Puk-Maria Holmgaard, Odense kommune, ÆHF 1

2 Ældre- og handicapforvaltningen, konteksten Vision Vi skal, med brugeren og borgeren i centrum, være med til at skabe løsninger til det næste velfærdssamfund 5 overordnede strategier 1. Rehabiliteringsstrategi 2. Nærværdsstrategi 3. Innovationsstrategi 4. Økonomisk strategi 5. Velfærdsteknologi & frivillighedsstrategi

3 Vi gør det gennem 4 systematiske borgerforløb Formål med de systematiske forløb: at bevare, genskabe eller udvikle borgerens inklusion i samfundet og oplevelsen af selvstændighed

4 Målgrupper for systematiske rehabiliteringsforløb Målgrupperne er inddelt dels efter borgerens muligheder for i større eller mindre grad selvstændigt at kunne mestre et rehabiliteringsforløb og dels ift. nødvendigheden af specielle faglige kompetencer og indsatser, som skal være til stede i rehabiliteringsforløbet. Herved kan rehabiliteringsprocesserne målrettes, og ressourcerne anvendes optimalt. Borgere, der er mentalt velfungerende, kan trods fysiske funktionsnedsættelser ofte mestre deres egen rehabiliteringsproces og kan selvstændigt fx drage nytte af civilsamfundets tilbud. Borgere med mentale funktionsnedsættelser forudsætter ofte særlige kommunikationsformer og metoder, som skal iværksættes for at optimere rehabiliteringsforløbet og dermed resultatet. ICF er brugt som grundlag for udarbejdelsen. Overs kueligt Længerevare nde/vedvare nde funktionsned sættelser Oversk ueligt Sammen sat Kortvarig med ophør af funktionsneds ættelser 1) Mestring Borgeren kan mestre sit eget rehabiliteringsforløb. Borgeren har en overvejende somatisk funktionsnedsættels e, mental velfungerende. Samm ensat Målgrupp er for systematiske rehabilit e- ringsforl øb Overskuelig t Overs kuelig t Medfødt/ tidlig erhvervet Funktionsnedsættelser inden for bl.a. tænkning, intellektuelle, følelsesmæssige funktioner 2) Nedsat mestring Borgeren kan have vanskeligt ved at mestre sit eget rehabiliteringsforløb, kan have svært ved at bevare kontrollen og oplever ikke sammenhæng i sit hverdagsliv. Borgeren har både fysiske, intellektuelle, sociale og/eller psykiske funktionsnedsættelser. Mentale funktionsnedsætt elser forårsaget af psykisk sygdom Sammens at Erhvervet Sammen sat Overs kuelig t Sammens at Overskueli gt Fremadskride nde funktionsned -sættelser Sammens at

5 Sammen -sat Overskuelig 4 forskellige tilgange til borgeren Mestring Nedsat mestring

6 Faste elementer i systematikken Udredning Evaluering Justering Afslutning Plan Indsats

7 Sammen sat Overskuelig 4 forskellige tilgange til borgeren Mestring Nedsat mestring

8 Borgerne kan mestre sit rehabiliteringsforløb overskueligt forløb Udredning Myndighed indhenter viden om borgeren og visiterer til Indsatser relevant målgruppe Civilsamfundsindsatser Klinik Tidlig udredning af en Hjælpemidler fagperson Mit mål i driften. er Plan Evaluering Teletræning/telesygepleje Borgeren Hvordan lægger synes en plan Rådgivning/information Hurtigt du, i gang. forløbet er sammen gået? med den centrale fagperson Opfølgning i driften. Borgeren på borgerens kan selv egne mestre sit mål rehabiliteringsforløb. Borgeren Tage henvender læring Borgeren til videreudvikling sig selv, koordinerer af selv. hvis der forløb er behov for ændringer i planen.

9 Borgerne har svært ved at mestre sit rehabiliteringsforløb sammensat forløb Indsatser f.eks. Plan Evaluering Dagligdagens roller du, forløbet er gået? ForebyggelseUdredning og Forløbskoordinatoren fokus påhvordan KRAMS syneslægger Myndighed indhenter viden om Følelse af at være ligeværdig ogmed respekteret borger i en en plan sammen foretager tidlig/hurtig samfundet, håbborgeren, om et godt liv,relevante inklusion, anvendelse af Opfølgning på borgerens egne mål borgeren og velfærds-teknologi udredning pårørende. og visiterer til relevant Kognitiv udredning (BIF) målgruppe. Opfølgning på effektmål Gruppeforløb Mit liv og min historie Forløbskoordinatoren Mit mål er Individual Placement and Support (IPS) Forløbskoordinator i foretager af Tagesammen læring driften til videreudvikling koordinerer med Motivationsskabende samtaler den løbende udredning. borgeren og pårørende Indhente information om forløb livshistorie fra alle borger, pårørende, indsatser uden at overtage netværk Kommunikationsformen Narrativ coaching funktioner, som borgerenaftales. eller Opbygge tillid og via relationsarbejde (man er dealliance pårørende ønsker at klare hjælpsom i forhold til, hvad inddrages borgeren gerne Pårørende fra vil have, at man selv. skal gøre) begyndelsen. Arbejde med de barrierer, der er i borgerens liv Borgeren skal ofte lære at Udredning/behandling for angst, misbrug Det er og vigtigt, at der er fokus på de forstå leve med Netværkssamtaler/Åben dialog, familieterapeutisk samtale pårørendes belastning og ønsker. sammensatte Koordinering af alle indsatser (somatik, job, beskæftigelse, funktionsnedsættelser. psykiatri og behandling) Løbende risikovurdering med henblik på proaktive indsatser, dvs. stoppe udvikling i sygdom. Indretning af omgivelser

10 Undervejs.. I projektforløbet har vi - Inddraget medarbejderne fra praksis fordi de er eksperterne, de kender problemstillingerne, udfordringerne og vores borgere - Inddraget medarbejderne mhp at få kvalificeret de forslag/produkter vi har fået udarbejdet under vejs - Inddraget ledere på forskelligt niveau og forskellige steder fra forvaltningens driftområder mhp kvalificering og sparring ifht gruppens arbejde og opgave Og det fortsætter vi med at inddrage medarbejdere mhp kvalificering og sparring

11 De næste skridt. Vi er i gang med at beskrive indsatserne niveau? Vi skal se på typer af koordineringsopgaver: hvad og hvordan løses? Koble effektmål og incitament struktur på forløb hvordan? Implementering Og - alt det, som kommer, men som vi ikke ved endnu..

12 Tak for opmærksomheden