KÆBELEDSARTROPATI. hos hest HEST. Smerter i relation til kæbeleddene

Transkript

1 KÆBELEDSARTROPATI hos hest Smerter i relation til kæbeleddene hos hest er kun sparsomt beskrevet i litteraturen og primært beskrevet i relation til forudgående traume eller septisk artritis. Ikke desto mindre får kæbeleddene tiltagende opmærksomhed både i fagpubliceringer og blandt praktiserende hestedyrlæger TEKST SUSANNE ALBÆK KOLDING / FAGDYRLÆGE VEDR. SYGDOMME HOS HESTE, ISELP CERTIFICERET, DIPL. ACVSMR, FAGLIG SKRIBENT FOTO COLOURBOX Fra naturens side æder hesten 16 timer i døgnet. Kæbeleddets anatomi Kæbeleddet (temporomandibularleddet) er et synovialled dannet ventralt af den mandibulære kondyl og dorsalt af basis af processus zygomaticus på os temporale. Ledfladerne er dækket af fibrøst brusk og ikke hyalinbrusk som i andre synovialled 8. Mellem ledfladerne er placeret en disk pga. leddets inkongruens. Disken har en aflang afrundet form, og den opdeler leddet i to separate ledafdelinger, hvor den dorsale ledafdeling er større end den ventrale 4. Begge ledafdelinger har en rostral og en kaudal udposning 31, men der er diskrepans omkring, hvorledes kommunikationen er imellem de forskellige ledud- > DVT

2 posninger samt antallet af dem 25,29,31,34. Leddet er lateralt afgrænset af henholdsvis et lateralt og et kaudalt ledbånd og er delvist dækket af glandula parotis. Den kaudale ledudposning ligger tæt på tungebensapparatet 31,33,34 og er i nær kontakt med n. facialis og n. auriculotemporale 31,33 og det kaudale kollaterale ligament har på dissektion vist sig at have direkte relation til mellemøret via ligamentets insertion 31,33. Kæbeleddene innerveres af den mandibulære gren af n. trigeminus 31. Palpatorisk identificeres kæbeleddet ved at tegne en imaginær linie mellem den laterale canthus af øjet og basis af øret. Herudfra kan cirka midt på linien palperes den artikulære tuberkulum på os temporale og nedenfor dette punkt kan palperes den mandibulære kondyl. Cirka 1-1½ cm dorsokaudalt herfor kan palperes den kaudale del af den dorsale ledudposning 33. Kæbeleddet er underlagt en meget intens og vedvarende belastning grundet hestens kontinuerlige ædeadfærd. Forskning viser da også, at hestens kæbeled adskiller sig fra andre synovialled ved at være mere resistent overfor smerte og inflammation. Dette er fundet ved induktion af inflammation med lipopolysaccharider i henholdsvis kæbe- og kodeled på heste 6. Forskellen menes at være relateret til en afvigelse i cytokinresponset ved inflammation. Under forsøget sås, at heste formåede at opretholde normal tyggefunktion efter induceret inflammation, hvorimod kodeleddet udviste tydelig halthed i skridt og reduceret bevægelighed 6. Forekomst og mulig ætiologi Smerter i kæbeleddet hos hest er kun sporadisk beskrevet. Der spekuleres i, hvorvidt denne lave frekvens kan tillægges det vanskelige aspekt i at stille diagnosen»temporomandibular disease«(tmd), og at diagnosen i flere tilfælde overses 24,32,40. En undersøgelse fra 2017 (n = 201) 9 baseret på CT-scanning af heste uden identificerbare kliniske symptomer på TMD så en frekvens af patologiske fund i kæbeleddene på 36 % og fandt, at heste med billeddiagnostiske fund i kæbeleddene var ældre end heste med normale kæbeled. Alder fandtes ligeledes at være den eneste risikofaktor for forkalkninger i disken i kæbeleddene, hvilket forfatterne foreslår, er et aldersbetinget fund i højere grad end relateret til underliggende patologi. I forhold til orale lidelser fandtes, at heste med periodontale sygdomme havde mindre tendens til at have billeddiagnostiske fund i kæbeleddene i forhold til heste uden orale fund samt at heste med infundibulær patologi havde større tendens til at have billeddiagnostiske fund i kæbeleddene 9. Forfatterne finder dog ikke, at der med denne undersøgelse er bragt lys over sammenhængen mellem oral patologi og TMD, hvilket der også fortsat sås tvivl om humant 9. Forfatterne kan heller ikke forklare sammenhængen mellem infundibulær patologi og kæbeledspatologi, idet infundibulum er blottet for nerveforsyning og ikke burde påvirke kæbeleddene. En ældre undersøgelse fra 2006 fandt ingen sammenhæng mellem koncentrationen af proinflammatoriske cytokiner i kæbeleddene og tilstedeværelsen af patologi i mundhulen 7, hvorimod en tysk ældre undersøgelse fandt potentiel sammenhæng mellem patologi i fortænderne og smerter i kæbeleddene 26. Det er således endnu ikke til fulde klarlagt, hvorvidt tandlidelser forårsager smerter i kæbeleddene. Forfatterne foreslår desuden, at man bør være åben overfor, at de patologiske fund i kæbeleddene eventuelt kan være normale fund 9. Dette indikeres også af en undersøgelse fra 2016 gående på CT-scanning (n = 1018) af heste uden kliniske fund relateret til kæbeleddene, hvor man fandt, at 40 % af hestene og 29 % af kæbeleddene havde billeddiagnostiske fund relateret til kæbeleddene 8. Undersøgelsen konkluderede således, at billeddiagnostiske fund relateret til kæbeleddene var hyppigt forekommende hos FOTO SUSANNE ALBÆK KOLDING både unge og ældre heste, men den kliniske signifikans heraf var uklar. En svaghed ved studiet er definitionen på»raske«kæbeled, idet en del information omkring hver enkelt hest ikke foreligger - såsom mundhuleundersøgelse, observation af tyggefunktion, hestens præstation under rytter etc. 8. Humant er i en ældre undersøgelse fundet en lignende frekvens på 44 % ved røntgenundersøgelse af patienter uden kliniske symptomer relateret til kæbeleddene 15. Denne frekvens kan eventuelt tænkes at være højere, såfremt der blev anvendt CT-scanning fremfor røntgen. Humant indtager kæbeledssmerter andenpladsen som hyppigste årsag til smerter i mund og ansigt 13. Tilbage i 1930'erne blev foreslået, at humane kæbeledssmerter var relateret til tændernes okklusion, men denne tese er siden afvist 13, og i dag defineres kæbeledssmerter af»the American Association of Orofacial Pain«som:»en samlet betegnelse for en række kliniske problemer, der 24 DVT

3 Billede 1. CT-scanning stående hest. involverer tyggemuskulaturen, kæbeleddene og de dertil relaterede strukturer«12,13. Nogle af de kroniske tilfælde af kæbeledssmerter findes relateret til trigeminus neuralgi og det limbiske system 13. Prævalensen af kæbeledssmerter humant er endnu ikke kortlagt, men findes at øges med alderen op til midt i 40'erne og at være stærkt forbundet til hovedpine og kropssmerter. Smerterne beskrives ofte i begge kæbeled kombineret med smerter i tyggemuskulaturen 13. Ætiologien bag humane kæbeledssmerter foreslås at være multifaktoriel, og det man humant kalder biopsykosocial, hvilket inkluderer biologiske, psykiske og sociale faktorer 13. Humant findes de kliniske symptomer at inkludere smerter i kæbeleddene eller tyggemusklerne, som kan stråle ud til andre strukturer,»klik«- og»pop«-lyde samt krepitation relateret til kæbeleddene og eventuelt låsning af kæbeleddene, hovedpine samt smerter i ører og tinnitus. Der ses generelt en ringe korrelation mellem patientens oplevelse af graden af smerter og graden af erkendelig patologi i leddene 13. Humant ses kroniske kæbeledssmerter ofte sammen med somatisering, det vil sige tilstedeværelsen af kliniske symptomer uden påviselig årsag samt depression, hvor der er usikkerhed omkring, hvad der er»hønen og ægget«12. I 2016 så en forskergruppe på påvirkningen af kæbeleddene i forbindelse med brug af mundspærrer på hest (n = 12) 29. Hestene blev opdelt i 2 grupper, hvor den ene stod med en lukket mundspærrer på i 60 minutter (kontrolgruppen), og den anden gruppe stod med en mundspærrer i yderste position i 60 minutter. Hestene blev før og 6 timer efter forsøget undersøgt via palpation af kæbeleddene, via termografi og via udtagelse af synovie fra kæbeleddene. Forfatterne fandt, at der var smerte ved palpation, øget hudtemperatur samt en stigning i hvide blodlegemer og %-delen af neutrofile granulocytter i forsøgsgruppen sammenlignet med 0-værdierne. Undersøgelsen indikerer således, at kæbeleddene udsættes for en belastning ved brug af mundspærrer. Kliniske symptomer De kliniske symptomer på kæbeledssmerter hos hest inkluderer problemer med at tygge, dysfagi, dannelse af foderboller, tab af foder, problemer under rytter i forhold til accept af bid, problemer med at få hesten til at gå til biddet og headshaking 2,10,11,22,24,27, I mere kroniske tilfælde kan ses atrofi af m. masseter, osseøs forstørrelse af kæbeleddet, vægttab og malokklusion 1,28. En case (18 år) med kæbeledssmerter udviste symptomerne intermitterende kolik, vægttab, ridemæssige problemer i form af modstand på biddet, headshaking, hypersensitivitet på højre side af hovedet, en klikkende lyd, når hesten tyggede samt tab af foderet og dannelse af foderboller 37. Det pointeres dog fra forfatternes side, at det ikke er videnskabeligt bevist, at der er sammenhæng mellem TMD og kolik, headshaking og tandsygdomme. En anden case (11 år) fandtes at have kliniske fund i form af ømhed ved palpation af kæbeleddene samt ridemæssige problemer med modstand på biddet, hvilket var ejers egentlige henvendelsesårsag 22. Diagnostik Humant anvendes et specielt spørgeskema til patienter med ansigtssmerter, som findes at have 99 % sensitivitet og 98 % specificitet i forhold til identifikation af kæbeledssmerter 13. En sådan er selvsagt svært anvendelig i hestepraksis. På hest stilles diagnosen via en grundig klinisk undersøgelse, ledblokade og billeddiagnostik, hvor de to sidstnævnte primært giver brugbar diagnostisk information 37. Anvendelse af diagnostisk ledblokade forudsætter dog, at symptomerne er stabile, således at blokadens effekt kan vurderes med bedst mulig sikkerhed 37. En svaghed i forbindelse med anlæggelse af blokader i kæbeleddene ligger i, at det ikke er muligt at vurdere effekten af blokaden objektivt, og at denne ofte vil medinddrage rytterens og dennes subjektive vurdering af blokaden 5. Yderligere svaghed opstår såfremt positiv billeddiagnostik foreligger inden anlæggelse af blokaden, hvormed evalueringen også for dyrlægen bliver biased 5. Røntgen Humant findes røntgen ikke anvendelig til diagnosticering af kæbeledspatologi 12. Røntgen af kæbeled på hest har ligeledes begrænset anvendelighed, idet billederne er særdeles vanskelige at tolke grundet den høje grad af strukturelle overlap i regionen 3,16,40. Specialprojektioner af kæbeleddet har dog gjort, at specielt den subchondrale knogle og dermed subchondrale cyster samt periartikulær remodellering bedre kan identificeres, men disse projektioner kræver en meget høj grad af præcision og dermed megen øvelse for opnåelse af god diagnostisk kvalitet 14,30,32,38. Ultralydsscanning Ultralydsscanning af kæbeled foretages > DVT

4 på hest, og en case rapport fra med svær kæbeledsartropati fandt ultralydsscanning diagnostisk overlegen i forhold til både røntgen og scintigrafi. Anatomiske ultralydsstudier fra henholdsvis 1999 og ,41 anbefaler anvendelse af en 7½-11 MHz lineær probe og 3 transverse laterale ultralydssnit. Ultralydsscanning giver mulighed for at diagnosticere ledeffusion, eksostosedannelse i relation til den laterale ledmargin, ændringer i disken samt en eventuel intra-artikulær masse 21. Ultralydsscanning er dog begrænset til den laterale del af leddets overfladiske strukturer og kræver praktisk rutine. Scintigrafi Scintigrafi kan lokalisere kæbeledspatologi, såfremt der er knogleaktivitet involveret 40. Scintigrafi kan som ved de fleste andre lidelser ikke give videre indblik i selve patologien. CT-scanning Humant anses MRI som»golden standard«indenfor billeddiagnostik af kæbeled, men MRI er ikke tilgængelig til hestehoveder. Hermed bliver CT-scanning den foretrukne billeddiagnostik i relation til kæbeledspatologi på hest, hvor CT-scanning findes overlegen i forhold til anden billeddiagnostik. I en case rapport fra 2017 omhandlende en hest med OA i begge kæbeled fandtes ingen billeddiagnostiske fund på hverken røntgen eller ultralydsscanning, men på CT-scanning kunne identificeres ostefytdannelse medialt på de mandibulære kondyler i relation til insertionen af m. pterygoideus lateralis, forkalkning af disken, subchondral knoglesklerosering og ostefytdannelse lateralt på processus zygomaticus på os temporalis 37. En undersøgelse fra 2016 gående på formodede raske kæbeled (n = 1018) fandt, at de hyppigste billeddiagnostiske fund relateret til kæbeleddene (23 %) var subchondrale knoglecyster og fokal knoglenekrose, hvilket var uafhængigt af alder 8. Med øget alder fandtes forkalkninger i disken hos 15 %, hvilket indikerer en aldersbetinget degeneration dette ses også humant 8. Med øget alder fandtes yderligere en øget densitet i mandiblens kondyler samt en markant uregelmæssig kontur af det mediale aspekt af mandiblens kondyler, hvilket forfatterne tolker som enthesiofytter i relation til insertionen af m. pterygoideus lateralis og dermed ikke som osteoartrotiske forandringer 8. CT-scanning har en begrænsning i relation til visualisering af bløddele i hovedregionen. Ved CT-scanning af lemmer foretages rutinemæssigt arteriel kontrastscanning til netop visualisering af patologi i bløddele, hvilket kræver fuld narkose i hovedregionen, der ellers uden kontrast kan foretages på stående hest (se billede 1). Terapi Humant er der stor fokus på behandling af TMD via»self management«bestående af guidelines i forhold til livsstil og øvelser samt på fysioterapi, akupunktur, kognitiv adfærdsterapi samt anvendelse af tandskinner i tilfælde af tænderskæren 13. Derudover anvendes medicinsk smertebehandling samt injektion i tyggemusklerne med Botulinum toxin 13. Irreversibel korrektion af tænderne frarådes, med mindre der er klare specifikke indikationer 13. Kirurgisk indgriben anvendes ved intra-artikulær patologi 13. På hest vil konservativ behandling typisk bestå af ledbehandling med steroid, NSAIDs og eventuel korrektion af afvigende tandsæt 21. Såfremt der er tale om svær OA i kæbeleddene eller konservativ behandling ikke har effekt, foreslår noget af litteraturen kirurgisk indgriben i form af en mandibulær kondylektomi, hvor mandiblens kondyl fjernes, og der dannes en pseudoartrose med deraf følgende øget bevægelighed og mindsket smerte 21,35. Et mindre indgreb er artroskopi af kæbeleddene 4. Tidligere omtalte case med OA i begge kæbeled blev ledbehandlet med Depo-Medrol, hvilket fjernede hestens headshaking, den klikkende lyd fra kæbeleddene, dannelsen af foderboller samt tilfældene af kolik 37. Alle symptomer undtagen headshaking recidiverede dog efter 10 måneder, hvorefter endnu en ledbehandling blev givet, hvilket fandtes at have 4 måneders effekt, hvorefter hesten gik fra foderet og slutteligt blev aflivet 37. Den anden tidligere beskrevne case blev behandlet i begge kæbeled med triamcinolon og hyaluronsyre og responderede særdeles positivt, derhen at de ridemæssige problemer ophørte allerede 10 dage efter behandlingen og fortsat udeblev ved opfølgning 1 år senere 22. Humant er fundet op til % placeborespons ved behandling af patienter med kæbeledssmerter 17-20,23,36, hvilket dog er baseret på ældre studier fra 1970'erne. Konklusion Hestens kæbeled udsættes for stor og meget vedvarende belastning, idet hesten fra naturens side æder 16 timer i døgnet. Studier indikerer, at hestens kæbeled undergår en grad af aldersbetinget degeneration på lige fod med andre led, men studier indikerer også, at hestens kæbeled er mere resistente overfor inflammation og smerte og formår at udøve en højere grad af regeneration end hestens andre synovialled. Diagnosticering af kæbeledssmerter på hest er vanskelig, idet symptomerne kan være både beskedne og uspecifikke. CT-scanning og ultralydsscanning er de to foretrukne billeddiagnostiske hjælpemidler, men det er endnu ikke til fulde kortlagt, hvordan forskellige billeddiagnostiske fund skal tolkes, og hvor meget de skal vægtes klinisk. Adskillige forfattere er dog enige om, at grunden til, at kæbeledssmerter uden traumatisk og septisk ætiologi er så sparsomt beskrevet i litteraturen, kan være det vanskelige aspekt i at diagnosticere lidelsen. En undersøgelse indikerer, at brug af mundspærrer i maksimal åben position over længere tid potentielt belaster hestens kæbeled, hvilket maner til forsigtighed i brugen heraf. 26 DVT

5 Referencer 1 G. J. Baker,»Equine temporomandibular joints (TMJ) morphology, function, and clinical disease«, Proc. Am. Assoc. Eq. Pract. 48, 442 (2002). 2 T. P. Barnett, et al.,»partial mandibular condylectomy and temporal bone resection for chronic, destructive, septic arthritis of the temporomandibular joint in a horse«, Eq. Vet. Edu 26(2), 59 (2014). 3 M. F. Barrett and J. T. Easley,»Acquisition and interpretation of radiographs of the equine skull«, Eq. Vet. Edu 25(12), 643 (2013). 4 K. J. Boening,»Temporomandibular Joint Disorders«, in Equine Surgery, Fourth ed. edited by J. R. Auer and J. A. Stick (Elsevier, 2012), pp J. L. Carmalt,»Equine temporomandibular joint (TMJ) disease: Professional polarity and caregiver bias«, Eq. Vet. Edu 27(3), 131 (2015). 6 J. L. Carmalt, et al.,»comparison of the response to experimentally induced short-term inflammation in the temporomandibular and metacarpophalangeal joints of horses«, Am. J. Vet. Res. 72(12), 1586 (2011). 7 J. L. Carmalt, J. R. Gordon, and A. L. Allen,»Temporomandibular joint cytokine profiles in the horse«, J. Vet. Dent. 23(2), 83 (2006). 8 J. L. Carmalt, et al.,»computed Tomographic Appearance of the Temporomandibular joint in 1018 Asymptomatic Horses: A Multi-Institution Study«, Vet. Radiol. Ultrasound 57(3), 237 (2016). 9 J. L. Carmalt, et al.,»the association between oral examination findings and computed tomographic appearance of the equine temporomandibular joint«, Equine Vet. J. 49(6), 780 (2017). 10 J. L. Carmalt and D. G. Wilson,»Arthroscopic treatment of temporomandibular joint sepsis in a horse«, Vet. Surg. 34(1), 55 (2005). 11 D. V. Devine, H. D. Moll, and R. J. Bahr,»Fracture, luxation, and chronic septic arthritis of the temporomandibular joint in a juvenile horse«, J. Vet. Dent. 22(2), 96 (2005). 12 J. Durham,»Temporomandibular disorders (TMD): an overview«, 1(2), 60 (2008). 13 J. Durham, T. R. Newton-John, and J. M. Zakrzewska,»Temporomandibular disorders«, BMJ 350, h1154 (2015). 14 A. J. Ebling, et al.,»a complementary radiographic projection of the equine temporomandibular joint«, Vet. Radiol. Ultrasound 50(4), 385 (2009). 15 S. Ericson and M. Lundberg,»Structural changes in the finger, wrist and temporomandiblar joints. A comparative radiologic study«, Acta Odontol. Scand. 26(2), 111 (1968). 16 C. Gibbs and J. G. Lane,»Radiographic examination of the facial, nasal and paranasal sinus regions of the horse. II. Radiological findings«, Equine Vet. J. 19(5), 474 (1987). 17 P. Goodman, C. S. Greene, and D. M. Laskin,»Response of patients with myofascial pain-dysfunction syndrome to mock equilibration«, J. Am. Dent. Assoc. 92(4), 755 (1976). 18 C. S. Greene and D. M. Laskin,»Meprobamate therapy for the myofascial pain-dysfunction (MPD) syndrome: a double-blind evaluation«, J. Am. Dent. Assoc. 82(3), 587 (1971). 19 C. S. Greene and D. M. Laskin,»Splint therapy for the myofascial pain--dysfunction (MPD) syndrome: a comparative study«, J. Am. Dent. Assoc. 84(3), 624 (1972). 20 C. S. Greene and D. M. Laskin,»Long-term evaluation of conservative treatment for myofascial pain-dysfunction syndrome«, J. Am. Dent. Assoc. 89(6), 1365 (1974). 21 J. F. Hawkins,»Osteoarthritis of the temporomandibular joint and what is possible with standing surgery of the horse?«, Eq. Vet. Edu 26(12), 629 (2014). 22 E. Jørgensen, et al.,»does temporomandibular joint pathology affect performance in an equine athlete?«, Eq. Vet. Edu 27(3), 126 (2015). 23 D. M. Laskin and C. S. Greene,»Influence of the doctor-patient relationship on placebo therapy for patients with myofascial pain-dysfunction (MPD) syndrome«, J. Am. Dent. Assoc. 85(4), 892 (1972). 24 B. May, S. Saha, and M. Saltzman,»A three-dimensional mathematical model of temporomandibular joint loading«, Clin. Biomech. (Bristol., Avon. ) 16(6), 489 (2001). 25 K. A. May, et al.,»arthroscopic anatomy of the equine temporomandibular joint«, Vet. Surg. 30(6), 564 (2001). 26 K. J. May,»Incisor problems that may result in inflammation of the temporomandibular joint«, 12, 716 (1996). 27 D. H. Moll and K. A. May,»A review of conditions of the equine temporomandibular joint«, Proc. Am. Assoc. Eq. Pract. 48, 240 (2002). 28 A. D. Nagy and H. Simhofer,»Mandibular condylectomy and meniscectomy for the treatment of septic temporomandibular joint arthritis in a horse«, Vet. Surg. 35(7), 663 (2006). 29 T. P. Pereira, et al.,»effects of the Oral Examination on the Equine Temporomandibular Joint«, Eq. Vet. Sci. 43, 48 (16 A.D.). 30 P. H. Ramzan, et al.,»novel oblique radiographic projection of the temporomandibular articulation of horses«, Vet. Rec. 162(22), 714 (2008). 31 M. J. Rodriguez, et al.,»anatomy of the equine temporomandibular joint: study by gross dissection, vascular injection and section«, Equine Vet. J. 38(2), 143 (2006). 32 M. J. Rodriguez, et al.,»magnetic resonance imaging of the equine temporomandibular joint anatomy«, Equine Vet. J. 42(3), 200 (2010). 33 M. J. Rodriguez, et al.,»ultrasonographic anatomy of the temporomandibular joint in healthy pure-bred Spanish horses«, Vet. Radiol. Ultrasound 48(2), 149 (2007). 34 D. S. Rosenstein, et al.,»arthrocentesis of the temporomandibular joint in adult horses«, Am. J. Vet. Res. 62(5), 729 (2001). 35 R. E. Sanders, et al.,»mandibular condylectomy in a standing horse for treatment for osteoarthritis of the temporomandibular joint«, Eq. Vet. Edu 26(12), 624 (2014). 36 W. G. Shipman, C. S. Greene, and D. M. Laskin,»Correlation of placebo responses and personality characteristics in myofascial pain-dysfunction (MPD) patients«, J. Psychosom. Res. 18(6), 475 (1974). 37 T. Smyth, J. L. Carmalt, and A. L. Allen,»Clinically significant, nontraumatic, degenerative joint disease of the temporomandibular joints in a horse«, Eq. Vet. Edu 29(2), 72 (2017). 38 N. B. Townsend, J. C. Cotton, and S. Z. Barakzai,»A tangential radiographic projection for investigation of the equine temporomandibular joint«, Vet. Surg. 38(5), 601 (2009). 39 E. P. Warmerdam, W. R. Klein, and B. P. van Herpen,»Infectious temporomandibular joint disease in the horse: computed tomographic diagnosis and treatment of two cases«, Vet. Rec. 141(7), 172 (1997). 40 R. Weller, et al.,»comparison of radiography, scintigraphy and ultrasonography in the diagnosis of a case of temporomandibular joint arthropathy in a horse«, Vet. Rec. 144(14), 377 (1999). 41 R. Weller, et al.,»ultrasonographic anatomy of the equine temporomandibular joint«, Equine Vet. J. 31(6), 529 (1999). DVT